PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE

(PTI)

Pablo LagrottaHospital Prof. A. Posadas

Sección de Hematología y Oncología PediátricaMayo 2014

Definición:

La PTI es un desorden adquirido mediado por la inmunidad que se caracteriza por presentar trombocitopenia, definida por:

Recuento plaquetario en sangre periférica

< 100.000/mm3

Ausencia de enfermedad infecciosa aguda

concomitante y/o patología sistémica de base.

Características:

• Síndrome purpúrico equimótico o petequial

• Ausencia de hepatoesplenomegalia

• Trombocitopenia aislada (< 100.000/mm3)

• Megacariocitos normales o aumentados en médula ósea

• Antecedente de infección viral previa o inmunización

Incidencia:

• La PTI es la enfermedad hemorrágica más común de la infancia.

• Por lo general es benigna y autolimitada

• 3 a 5 casos /100.000 menores de 15 años/ año

• 15 a 20% evolucionan a la cronicidad

Solo el 3% de los niños con PTI tienen síntomas como epistaxis grave o sangrado gastrointestinal (evidencia 2 - 3).

El sangrado severo es más probable en niños con recuentos plaquetarios menores a 10.000/mm3

(evidencia 3).

La incidencia de hemorragia intracraneana (HIC) en niños con PTI es de 0,1 a 0,5% (evidencia 3)

Clasificación: Aguda Persistente (3-12m) Crónica (> 12 m)

PTI aguda PTI crónica

Frecuencia 80-85% 15-20%

Incidencia edad

2-5 años > 10 años

Sexo Indiferente > Femenino 3:1

Factores predisp.

Inf. Virales, inmunización

Indiferente

Fisiopatología (Cines DB, Blanchette VS. NEJM 2002; 346: 995-1008)

PTI Secundarias

• LES

• Inmunodeficiencias

• Síndromes Linfoproliferativos (esp. LLC)

• Infecciones (Virus: HIV, HCV, EBV, etc.)

• Drogas (heparina, quinidina, etc., etc.)

• Otras enfermedades autoinmunes (hipotiroidismo)

No existe una prueba “gold standard” que establezca un diagnóstico de certeza.

Diagnóstico:

El 60% tiene antecedentes de infección previa o vacunación con la vacuna triple viral.

Historia clínica, examen físico, laboratorio y frotis no sugieren otra etiología.

La respuesta al tratamiento especifico de la PTI, apoyan el diagnóstico, pero no excluye la causas secundaria de PTI.

Examen Físico:

• El examen físico suele ser normal fuera de los signos de sangrado.

• En pacientes jóvenes puede encontrarse esplenomegalia.

• La esplenomegalia masiva hace pensar en diagnósticos alternativos.

• Síntomas constitucionales como fiebre, pérdida de peso, hepatomegalia y adenopatías deben hacen pensar en otros diagnósticos como HIV, LES o enfermedades linfoproliferativas.

¿ QUE LE PEDIMOS ?

1. Hemograma c/Frotis

2. Coagulagrama

3. PAMO?

4. PCD

5. Función Renal

6. Proteinograma c/IEF

7. Hepatograma

8. Antic. Enf. Celiaca

9. Colagenograma

10. Serologías

11. Orina

12. Dosaje Hormonal

Frotis de sangre periférica:

Examen de médula ósea:

En la PTI el frotis no muestra anormalidades

• Otras citopenias asociadas

• Signos anormales

• Síntomas sistémicos

• En algunos casos en los cuales es considerada

la esplenectomía o el tratamiento con corticoides.

Conducta expectante:

La mayoría de los pacientes con diagnóstico reciente de

PTI carecen de sangrados significativos y podrían ser

manejados sin tratamiento, el mismo debería ser

considerado por el hematólogo y el paciente (evidencia

2-4).

Hospitalización:

La internación debe reservarse para aquellos que tengan

sangrados significativos y/o < 10000/mm3

Considerar: - Problemática psicosocial

- Accesibilidad a centros de salud

- Suspender Actividad Física competitiva

- Advertir del uso de fibrinolíticos (AAS)

o anticonceptivos orales

Cuándo tratar niños?

No tratar con recuento de plaquetas >30.000/mm3

Tratar con <20.000/mm3 y hemorragia mucocutánea

Tratar con <10.000/mm3

Tratamiento de primera línea en niños

IG 0,8 a 1 g/k/d por 1-2 días

80% Rápida, muchos

responden en 24 hs.

Típicamente 2-4 días

Cefaleas Neutropenia transitoria Insuficiencia renal Meningitis aséptica TrombosisFiebreNauseas

IV anti-D 50-75 um/kg

50 - 80%

> 50% responden en las primeras 24 hs

Anemia hemolítica Fiebre y escalofríosRaro: hemólisis intravascular, CID, falla renal

Tratamiento de primera línea en niños

Prednisona 1-2mg/k/d por un tiempo máximo

de 14 días

O

4mg/k/d por 4 días

70% 2 a 7 días

Aumento de pesoInsomnio

Facies cushingoideDiabetes

Retencion de liquidos Osteoporosis

AlopeciaHTA

Gastritis y úlcerasNecrosis avascular

Infecciones oportunistas

Tratamiento en la urgencia

Medidas generalesCese de drogas que reducen la función plaquetariaControl de la presión arterialInhibición de la menstruaciónEsfuerzos por minimizar el trauma.

• Transfusión de plaquetas • Corticoides + Gammaglobulina G

(ev)

Ninguno de los pacientes estudiados mostró mejoría con el pasaje de plasma (Evidencia 3)

Mecanismo de acción de terapias para la PTI

(Cines DB, Blanchette VS. NEJM 2002; 346:995-1008)

Medidas generales en pacientes con PTI crónica y persistente

• Muchos niños alcanzan niveles plaquetarios adecuados (rango 20-30.000/mm3) y no presentan síntomas

• La remisión espontánea puede ocurrir con el tiempo, y la conducta expectante puede continuar dependiendo del riesgo de sangrado y el grado de actividad del niño.

PTI CRONICA

• Remisión completa (RC) > 100.000/mm3

RESPUESTA FAVORABLE

• Remisión parcial (RP) 50.000 - 100.000/mm3

• Falta de respuesta (FR) < 30.000/mm3

• Dexametasona: De 30 a 40 mg/m2/día ha sido recomendada como uno de los tratamientos en pacientes con PTI crónica

(60 -80% de los pacientes presentaron plaquetas >50.000/mm3 con una duración media de 26 meses) Evidencia 2. Sin embargo los efectos adversos son muy frecuentes.

• Altas dosis de Metilprednisolona: 30 mg/kg/día x 7 dias

• Rituximab (antiCD20)

• Agonista de los receptores de la Trombopoyetina (TPO)

Opciones de tratamiento para niños con PTI persistente o crónica

Rituximab

Trabajos sugieren que el 60% de los pacientes responden, aproximadamente el 40% alcanzan remisión completa.

La respuesta se alcanza después de 1 a 8 semanas, y dura de 2 meses a más de 5 años en el 15 a 20% del total de los pacientes tratados al inicio.

MECANISMO DE ACCION DEL RITUXIMAB

La unión de el anticuerpo monoclonal a las células B produce su lisis por 3

tipos de mecanismos:

1. Citotoxicidad y destrucción de las células B mediada por complemento: se activa la cadena del complemento produciéndose lisis de Células B mediadas por C3 y C3b.

2. Lisis directa de las células B mediado por las células NK

3. Fagocitosis del complejo célula B + rituximab por los macrófagos del bazo.

La unión de el anticuerpo monoclonal a las células B produce su lisis por 3

tipos de mecanismos:

1. Citotoxicidad y destrucción de las células B mediada por complemento: se activa la cadena del complemento produciéndose lisis de Células B mediadas por C3 y C3b.

2. Lisis directa de las células B mediado por las células NK

3. Fagocitosis del complejo célula B + rituximab por los macrófagos del bazo.

Rituximab

La mayoría de los pacientes con una respuesta completa duradera responderá al repetir el tratamiento en caso de recidiva.

Dosis: 375 mg/m2/dosis x 4 dosis

Se ha informado alta tasa de respuesta combinando rituximab con altas dosis de dexametasona como terapia inicial.

Esplenectomía

El 80% de los pacientes responden a la esplenectomía, y la respuesta es sostenida en el 66% sin ninguna otra terapia por lo menos durante 5 años. (Invest Clin 2009; 50(1): 95-108)

Recordar: 1. M. Ósea

2. Centellograma

3. Vacunación

4. Profilaxis antibiótica

5. Edad de esplenectomía

Experiencia del servicio en los últimos 6 años

Pacientes Totales. 159 (31 por año)

Edad Promedio: 4 años 9 meses (rango de 1 mes a 16 años)

Masc.51%

Fem.49%

Experiencia del servicio en los últimos 6 años

Crónicas13%

Agudas87%

75 % mujeres85 % > 10 años de edad

Experiencia del servicio con RITUXIMAB

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50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

0 dias 15 días 30 días 45 días 60 días