PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE EN PEDIATRIA

PURPURA TROMBOCITOPENICA

INMUNE EN PEDIATRIA

Dr. Luis Aversa

Jefe Unidad de Hematología

Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”

Buenos Aires - Argentina

IV CONGRESO PARAGUAYO DE HEMATOLOGIA Y IV CONGRESO PARAGUAYO DE HEMATOLOGIA Y MEDICINA TRANSFUSIONALMEDICINA TRANSFUSIONAL

Asunción, 7 - 9 julio 2011Asunción, 7 - 9 julio 2011

Enfermedad inmune caracterizada incremento

destrucción periférica plaquetaria

PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE PEDIATRIA

Plaquetopenia

Diátesis hemorrágica

Enfermedad hemorragípara adquirida frecuente

Enfermedad benigna Curso agudo - autolimitado Resolución espontánea 80-90% - 6 meses Antecedentes previos 50-80% (1-4 sem). Virosis Niño sano. Edad: 1-10 a (5 a) Sexo: fem = masc Síndrome purpúrico: seco 70% - húmedo 30% < 1 año: vacunación No visceromegalias - adenopatías - alt. óseas Resto hemograma normal

Mortalidad < 1% - hemorragia SNCMortalidad < 1% - hemorragia SNCMortalidad < 1% - hemorragia SNCMortalidad < 1% - hemorragia SNC


Prevalencia: 6-8 casos /10Prevalencia: 6-8 casos /1055/año/añoPrevalencia: 6-8 casos /10Prevalencia: 6-8 casos /1055/año/año

PTI AGUDA

• Anticuerpo Anti-plaquetario secundario antígeno viral

Anticuerpos reacción cruzada contraAnticuerpos reacción cruzada contra

antígenos específicos plaquetariosantígenos específicos plaquetarios

Anticuerpos reacción cruzada contraAnticuerpos reacción cruzada contra

antígenos específicos plaquetariosantígenos específicos plaquetarios

Unión antígeno viral - anticuerpo específico Unión antígeno viral - anticuerpo específico

complejo inmune - receptor Fc plaquetariocomplejo inmune - receptor Fc plaquetario

Unión antígeno viral - anticuerpo específico Unión antígeno viral - anticuerpo específico

complejo inmune - receptor Fc plaquetariocomplejo inmune - receptor Fc plaquetario


PTI CRONICA• Origen autoanticuerpo enfermedad autoinmune - autoanticuerpos

GP membrana plaquetaria

Interacción vWf, (GP) Ib-IX-VInteracción vWf, (GP) Ib-IX-VInteracción vWf, (GP) Ib-IX-VInteracción vWf, (GP) Ib-IX-V

Interacción Fibrinógeno GP IIb/IIIa intervieneInteracción Fibrinógeno GP IIb/IIIa interviene

agregación - adhesión plaquetariaagregación - adhesión plaquetaria

Interacción Fibrinógeno GP IIb/IIIa intervieneInteracción Fibrinógeno GP IIb/IIIa interviene

agregación - adhesión plaquetariaagregación - adhesión plaquetaria

Alteración función plaquetariaAlteración función plaquetariaAlteración función plaquetariaAlteración función plaquetaria


1.- Anticuerpos antiplaquetarios - destrucción plaquetaria: anticuerpos

antiplaquetarios contra GPIIb/IIIa y GPIb/IX/V (70%)

2.- Rol células T: ausencia autoanticuerpos 30-40% pacientes. Presencia

mecanismo adicional responsable destrucción plaquetaria: citotoxicidad

directa células T

3.- Supresión producción plaquetaria: daño megacariocitos - disfunción

Infecciones agudas gatillo inicialInfecciones agudas gatillo inicial

Perpetúa alteración inmunológica establecidaPerpetúa alteración inmunológica establecida

Infecciones agudas gatillo inicialInfecciones agudas gatillo inicial

Perpetúa alteración inmunológica establecidaPerpetúa alteración inmunológica establecida

MECANISMOS PRODUCCION


PTI AGUDA

Anticuerpos GPIIb/IIIa -

GPIb/IX/V 50-70%

Anticuerpos opsonizanplaquetas - clearence

SRE (bazo)

Clearence aumentado: sobrevida

50-230´ vs 7-10 d

No autoanticuerpo30-40% - mecanismo

adicional

Citotoxicidad directa cel. T megacariocitos - plaquetas

SUPRESION PRODUCCION PLAQUETARIA

Evidencia producción plaquetaria disminuida

Daño megacariocitos - disfunción 1) Citotoxicidad anticuerpos2) Disregulación inmune - citoquinas

TPO normal

Megacariocitopoyesis Trombopoyesis

ALTERACION

PTI CRONICA

Estímulo autoinmune - Interacción APC - linfocitos T

Activación LT - LB productores anticuerpos mecanismo

mediado citoquinas

Liberación citoquinas (IL-2 - IFNγ - IL-10) 60% PTI crónica vs 9%

PTI aguda

Activación inmune↑IL-2 IL10

Activación LB

LTh1 - LTh2 etiología PTI crónica

PTI CRONICA

Producción autoanticuerpos PTI crónica

Expert Reviews in Molecular Medicine 2004.

PTI CRONICA

Citotoxicidad mediada células PTI crónica

Expert Reviews in Molecular Medicine 2004.

Fundación ICIS Consenso Vicenza

NUEVOS AVANCES TROMBOCITOPENIA INMUNE PEDIATRIA

1997 2007 2008-2010

Nuevas estrategiasNuevas estrategiasterapéuticasterapéuticas

REGISTROS GUIAS - CONSENSOS

GRUPO COOPERATIVO ESTUDIO INTERNACIONAL PTI

1997: International Cooperative ITP Study Group = ICIS1997: International Cooperative ITP Study Group = ICIS1997: International Cooperative ITP Study Group = ICIS1997: International Cooperative ITP Study Group = ICIS

Más 60 países - Más 4300 pacientes registradosMás 60 países - Más 4300 pacientes registradosMás 60 países - Más 4300 pacientes registradosMás 60 países - Más 4300 pacientes registrados

Duración proyecto

Pacientes (n)

Investigadores (n)

Instituciones (n)

Países (n)

Registro 1 1997-2000 2.786 228 153 41

Registro 2 2002-2004 1.186 96 69 42

Registro Esplenectomía

Desde 1998

157 70 57 26

* PARC PTI Desde 2004

494 56 51 22

GRUPO COOPERATIVO ESTUDIO INTERNACIONAL PTI

* PARC = Pediatric and Adult Registry on Chronic ITP

Registro pacientes esplenectomizados - PTI crónica

Abiertos

Historia natural PTICerrado año 2000

Evaluación síntomas sangrado diagnóstico - durante seguimiento 2 años. Cerrado año 2004

Fundación ICIS Consenso Vicenza

NUEVOS AVANCES TROMBOCITOPENIA INMUNE PEDIATRIA

1997 2007 2008-2010

Nuevas estrategiasNuevas estrategiasterapéuticasterapéuticas

GUIAS - CONSENSOS

PROBLEMATICA TROMBOCITOPENIA INMUNE INFANTIL

Diagnóstico - manejo dependiente experiencia clínica - Diagnóstico - manejo dependiente experiencia clínica -

observaciones -observaciones - evidencia trabajos clínicos evidencia trabajos clínicos

Diagnóstico - manejo dependiente experiencia clínica - Diagnóstico - manejo dependiente experiencia clínica -

observaciones -observaciones - evidencia trabajos clínicos evidencia trabajos clínicos

Problema: falta consenso - estandarización terminología - Problema: falta consenso - estandarización terminología - definiciones - criterios respuestadefiniciones - criterios respuesta

Problema: falta consenso - estandarización terminología - Problema: falta consenso - estandarización terminología - definiciones - criterios respuestadefiniciones - criterios respuesta

SecundariasSecundarias

InmuneInmune

CRONICACRONICA

PTIPTI

AGUDAAGUDA

IdiopáticaIdiopática

Cortico-Cortico-

dependientedependiente

RecidivanteRecidivante

12 meses12 meses

6 meses6 meses

PrimariasPrimarias

GUIASIdiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 1996; 88: 3-40.

Update on the management of immune thrombocytopenic purpura in children. Curr Opin Hematol 2007; 14: 526-534.

International consensus report on the investigation and management of primary

immune thrombocytopenia. Blood 2010; 115: 168-86.

Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic

purpura in adults, children and in pregnancy. Br J Haematol 2003; 120: 574- 596.

Consensus guideline for diagnosis and treatment of childhood idiopathic

thrombocytopenic purpura. Int J Hematol 2006; 83:29-38.

Púrpura trombocitopénica inmunitaria. Guía de diagnóstico y tratamiento.

Arch Argent Pediatr 2010; 108: 173-178.

PTIPTIIDIOPATICAIDIOPATICA

PTIPTIINMUNEINMUNE

PTIPTIPRIMARIAPRIMARIA

PTIPTISECUNDARIASECUNDARIA

asociadaasociada

CONSENSO VICENZA

Blood 2009; 113: 2386-2393.

CAMBIOSCAMBIOSCAMBIOSCAMBIOS

Enfatiza mecanismo producción

Formas clínicas: primaria - secundaria

PTI

Blood 2009; 113: 2386-2393.

CONSENSO VICENZA

150.000 mm150.000 mm33 100.000mm100.000mm33

PTIPTIPRIMARIAPRIMARIA

Púrpura término inapropiado

Mayor proporción pacientes escasos - ausentes

síntomas sangrado

Umbral recuento plaquetas diagnóstico 100.000mm3

Blood 2009; 113: 2386-2393.

CONSENSO VICENZA

Respuesta tratamiento

RespuestaRespuestabuenabuena

Recuento >Recuento >100.000mm100.000mm33

>30.000>30.000 <100.000mm<100.000mm33

RespuestaRespuestaparcialparcial

Ausencia enfermedad

infecciosa aguda concomitante

TrombocitopeniaRP< 100.000 mm3

Megacariocitos norrmales - aumentados MO. RC espontánea - inducida

IgG - EV Pacientes no MO

Ausenciapatología sistémica

PTI Primaria

MononucleosisMononucleosisHepatitisHepatitis

LESLESSIDASIDA

LinfomaLinfoma

PTI PTI SecundariaSecundaria

AsociadaAsociadapatología - PTI patología - PTI

secundariasecundaria

DEFINICIONES PTI PRIMARIA REQUISITOS

• PTI Aguda• PTI Crónica• PTI Recidivante• Cortico-dependiente

• Reciente diagnóstico• Persistente• Crónica• Recidivante

Blood 2009; 113: 2386-2393.

CONSENSO VICENZA

PTI FORMAS CLINICAS

PTI

aguda

PTI

crónica

PTI Recidivante

PTI Cortico-dependiente

Frecuencia 70-80% 10-20% 3-6% 3-6%

Evolución Benigna autolimitada resolución

espontánea 6m

Persistencia plaquetopenia (<150.000/mm3)

> 6m

Benigna aguda, autolimitada

resolución espontánea

Normalización RPL dosis corticoides

> incidencia Colagenopatías

Etiología Post infecciosa

Post vacunación

Autoanticuerpos Post infecciosa

Post vacunación

Variante PTI crónica

Autoanticuerpos

FORMAS CLINICAS TROMBOCITOPENIA INMUNE

Reciente diagnóstico

Persistente Crónica Recidivante

Frecuencia 50% 30% 20% 2-4%

Evolución Benigna autolimitada resolución

espontánea 3m

Persistencia

plaquetopenia

(<100x109/L)

3-12 m

Persistencia

plaquetopenia (< 100x109/L)

>12 m

RPL (<100x109/L)

RC: Benigna aguda -

autolimitada - resolución

espontánea

Etiología Post infecciosa

Post vacunación

Post infecciosa Autoanticuerpos Post infecciosa

CONSENSO VICENZA

PTI AGUDA PEDIATRIA

CONTROVERSIAS

TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO

NO TRATAMIENTONO TRATAMIENTONO TRATAMIENTONO TRATAMIENTO

VS

DISCUSION

NATURALEZA BENIGNA - AUTOLIMITADA

ALGUNOS CENTROS ENFATIZAN

Tiempo Plaquetopenia

severa (<20.000 mm3)

Recuperación

espontánea

Altos costos medicación

vs

baja frecuencia

complicaciones

Tratamiento selectivo - Sangrados húmedos

30%

Baja frecuencia

hemorragia

SNC (0.4-0.9%)

Riesgo potencial hemorragia SNC

Objetivo primario

Mantener RPL 1º mes

>20.000mm3

Menor riesgo

Mayor riesgo

1º mes diagnóstico

RPL <20.000mm3

Aspirina

Traumatismos

Tratamiento RPL <20.000 mm3

80%

Frecuencia

0.4-0.9%

Alta mortalidad

Enfermedad “Benigna”

DISCUSION

ALGUNOS CENTROS ENFATIZAN

Altos costos - Bajo % complicaciones

Resolución espontánea

Autolimitada

Enf. benigna

Altos costos - Secuelas

Alta mortalidad - Secuelas

Durante 1º mes

Hemorragia SNC

Enf. Benigna

No TratamientoNo TratamientoNo TratamientoNo Tratamiento TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento

Tratamiento 1er mes diagnóstico

Tratamiento 1er mes diagnóstico

TRATAMIENTO - NO TRATAMIENTO

HEMORRAGIA SNC

N

paciente

Rec. plaquetario Hemorragia SNC Sobrevida

(%)

Medeiros

1996

56

?

<20x109/L=100%

<10x109/L=73%

<1m: 51%

>1m: 35%

54

Lilleyman

1994

34

0.2%

x 2 sem 50

George

1996

16

0.9%

<15 x 09/L=70% x 2 sem 18.8

Registro II

2002-2004

1

0.08

<20x109/L=100% < 1 mes ?

HNRG Bs.As.

2010

7

0,7%

<20x109/L=100% x 2 sem 57

59

8279

9794

0

20

40

60

80

100

120

A B C D E

Prop

orci

ón d

e pa

c. (%

)

9183

6068

9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

A B C D E

Prop

orci

ón d

e pa

c. (%

)

RTO. PLAQ. >20x109 /L RTO. PLAQ. >50 x109 /L

PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNEESTUDIOS RANDOMIZADOS

Respuesta RPL 72 hs comienzo tratamiento

199 pacientes - RPL 20x109/L. Estudios: 2 (Canadá) A) IgG EV 1g/kg x2

B) IgG EV 0.8g/kg x1

C) Prednisona oral 4mg/Kg/d

D) Anti-D EV 75 µg x2

E) No tratamiento

38

83 83

8

42

65

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

24h. 48h. 7 días

Tiempo transcurrido desde el comienzo del tratamiento

Pro

po

rció

n d

e p

ac. (

%)

TRATAMIENTO CORTICOIDESALTAS DOSIS VIA ORAL - 4mg/kg/d x 4d

PTI AGUDA PEDIATRIA

INDICACIONES TRATAMIENTO

Niños PTI aguda RPL < 20x 109 /L (alto riesgo HIC) recibirán mínima terapia Rápido incremento RPL niveles hemostáticos: >20 x 109/L - >50 x 109/L

Mayor proporción pacientes - sangrados menoresMayor proporción pacientes - sangrados menores(epistaxis - petequias - hematomas)(epistaxis - petequias - hematomas)

Eventos hemorrágicos severosEventos hemorrágicos severos(HIC - Hematuria - GI)(HIC - Hematuria - GI)

justifican objetivos tratamientojustifican objetivos tratamiento

Mayor proporción pacientes - sangrados menoresMayor proporción pacientes - sangrados menores(epistaxis - petequias - hematomas)(epistaxis - petequias - hematomas)

Eventos hemorrágicos severosEventos hemorrágicos severos(HIC - Hematuria - GI)(HIC - Hematuria - GI)

justifican objetivos tratamientojustifican objetivos tratamiento

PTI AGUDATRATAMIENTO PRIMERA LINEA

Estrategiarecomendada

Porcentajerespuesta

Tiempo promediorecuperación RPL

Toxicidad Respuesta sostenida

Anti D IV 50-75 µg/kg

Efectividad 50-77% 50% responde24 hs

Cefalea - Fiebre -Escalofríos.

Hemólisis - Fallorenal raros

1/3 pacientespresentan recaídas

RPL 2-6 sem

IVIg única dosis0.8-1 g/kg

Efectividad 80% 1-2 días Cefalea - Fiebre

Prednisona4mg/kg/día x 4d

Efectividad 75% 2-7 días Cambios estadoánimo - Gastritis -Ganancia peso

Esperar - Observar 2/3 pacientesrecuperan RPL

6 m

Días - 6 m Remisiónespontánea

duradera

10-20% PTI crónica - respuesta parcial - ausente

combinaciones terapéuticas PTI crónica refractaria


10-20% persiste RPL <100.000mm10-20% persiste RPL <100.000mm33 más 12 m más 12 m PTI crónica PTI crónica10-20% persiste RPL <100.000mm10-20% persiste RPL <100.000mm33 más 12 m más 12 m PTI crónica PTI crónica

PTI CRONICA TRATAMIENTO

EstrategiaTratamiento

Respuestatratamiento

Tiemporespuesta

Toxicidad Respuesta sostenida

IgG EV 1gr/Kg 1- 2d Pulsos 1gr/Kg RPL

<50.000mm3

80% 15-21dModulación

No 40-50%

Esplenectomía 70-90% 24 horas Sepsis 80%4 años

PTI CRONICA

Descartar

otras causas

Estudios

sugeridos

Colagenopatías - LES

Sindorme Antifosfolipídico

Inmunodeficiencia común variable

SMD - SFMA

Búsqueda H. pyloriBúsqueda H. pylori

Serologías - RT-PCRSerologías - RT-PCR(virus)(virus)

22% H. pylori positivo - no clínica GI

Antígenos H. pylori (CagA) estimulanproducción anticuerpos reactividad cruzadaGP plaquetarias Presencia anticuerpos antiplaquetarios -

depuración SRE

Activación plaquetas - aumento clearence -presentación antígenos - producción anticuerpos

Presencia - mutación anticuerpos segunda -tercera generación - reactividad epitopes bacterias - plaquetas

PTI CRONICA REFRACTARIA

AGENTE DOSIS (vía EV)

Metilprednisolona 30 mg/kg (dosis máxima 1g) x2-3 días

IgG EV 1 g/kg

Anti D 75 µg/kg

Vincristina 0.02 mg/kg (máxima 2mg) x 3

Vinblastina 0.1 mg/kg (máxima 10mg) x 3

Danazol VO 2-3 mg/kg/d

Azatioprina VO 2.5 mg/kg/d

CSA VO 2.5mg/kg/12 hs

Rituximab 375 mg/m2 x 4 ciclos

Anti CD 52 (Alemtuzumab): Efectivo clearence LB

Anti CD 154 (IDEC-131/E6040) Bloqueo señal CD40/CD154 LT

Interferón α2a 3x106U/m2/dosis

Ciclofosfamida 1.5 g/m2/dosis/4sem x 2-4

TMO Autólogo ?

RITUXIMABMECANISMO ACCION

Citotoxicidad - destrucción LB por

complemento - activación cadena

Complemento - lisis LB C3 - C3b

Lisis directa LB - células NK

Fagocitosis complejo LB + Rituximab SRE

Unión Linfocitos B - Lisis 3 mecanismos

AGENTES ESTIMULANTES TROMBOPOYESIS

CARACTERISTICAS

Droga Estructura - mecanismo acción

Ruta Estudios clínicos Comentarios

TPO humanaRecombinante

Estimulaciónreceptor TPO

EV ↑ RPL pacientesquimioterapia

Suspendidos ACreactividad cruzada -

TPO endógena

Factor crecimientoMegacariocítico

humanorecombinante

pegilado

Unión receptor TPO SC Aumenta RPLquimioterapia

PTI

Suspendidos ACreactividad cruzada

TPO endógena

AMG 531(Romiplostin)

Unión receptor TPO -porción Fc IgG - aumenta

vida media

SC Eficacia - estudiosFase 1 - 2 adultos

Buena toleranciaNo efectos adversos

largo plazo

Eltrombopag (SB-497115.GR)

Unión receptor TPO -región transmembrana VO

Eficacia estudiosfase 2 - 3

No efectos adversoslargo plazo

AKR-501 Unión receptor TPOregión transmembrana

VO Aumento RPLvoluntarios sanos

Estudios PTI

No efectos adversoslargo plazo

CARACTERISTICAS AGENTES

ESTIMULANTES TROMBOPOYESIS

Promueven proliferación - diferenciación megacariocitopoyética -Promueven proliferación - diferenciación megacariocitopoyética -producción plaquetaria - inducción fosforilación JAK2 - STAT5producción plaquetaria - inducción fosforilación JAK2 - STAT5

Promueven proliferación - diferenciación megacariocitopoyética -Promueven proliferación - diferenciación megacariocitopoyética -producción plaquetaria - inducción fosforilación JAK2 - STAT5producción plaquetaria - inducción fosforilación JAK2 - STAT5

Ambos agentes: buena tolerancia Ambos agentes: buena tolerancia Ambos agentes: buena tolerancia Ambos agentes: buena tolerancia

Dos pacientes Romiplostin - aumento reticulina MO reversible -Dos pacientes Romiplostin - aumento reticulina MO reversible - suspensión tratamientosuspensión tratamiento

Dos pacientes Romiplostin - aumento reticulina MO reversible -Dos pacientes Romiplostin - aumento reticulina MO reversible - suspensión tratamientosuspensión tratamiento

PTI PEDIATRIAPTI PEDIATRIA

EXPERIENCIA

27 AÑOS HNRG

EXPERIENCIA

27 AÑOS HNRG

RECIENTE DIAGNOSTICO

553 62%

PERSISTENTE 187 21%

CRONICA 119 13.3%

RECIDIVANTE 33 3.7%

TOTAL 892 100%

Hospital de Niños “R. Gutiérrez”: 1980-2007

PTI - PACIENTES

Resolución espontánea 3m

Persistencia plaquetopenia(<100.000/mm3) 3-12m

Persistencia plaquetopenia (<100.000/mm3) >12m

Recuento plaquetario (<100.000/mm3) posterior alcanzar

remisión

RECIENTE DIAGNOSTICO

553 62%

PERSISTENTE 187 21%

CRONICA 119 13.3%

RECIDIVANTE 33 3.7%

TOTAL 892 100%


PTI - PACIENTES

Resolución espontánea 3m

Persistencia plaquetopenia(<100.000/mm3) 3-12m

Persistencia plaquetopenia (<100.000/mm3) más12m

Recuento plaquetario (<100.000/mm3) posterior alcanzar

remisión

N pacientes 553 (62%)

Masc/Fem 279/274

Edad x 61.8 m

(r:2m-160m)

Hb x 10.50gr/dl

GB x 7.500 mm3

Plaquetas x 15.200 mm3

N pacientes 187 (21%)

Masc/Fem 90/97

Edad x 78.9 m

(r:2m-160m)

Hb x 10.30gr/dl

GB x 6.200 mm3

Plaquetas x 17.800 mm3

• No predominio sexo• Anemia secundaria • < RPL diagnóstico

• x seguimiento 13.4 años no colagenopatías

RECIENTE DIAGNOSTICO PERSISTENTE


PTI RECIENTE DIAGNOSTICO

PRIMARIAS N pac 740

553 + 187

VIROSIS RESPIRATORIA

78%

VACUNAS 12%

SIN ANTECEDENTES 10%

PTI AGUDAPRIMARIAS vs SECUNDARIAS


SECUNDARIAS N pac 93

VARICELA 23 %

MONONUCLEOSIS INF. 6.4 %

RUBEOLA 6.4 %

HEPATITIS A PAROTIDITIS

5.3 %

HIV 13.9 %

INMUNODEFICIENCIAS 7.5 %

LES 30 %

SARAMPION 7.5 %

HEMORRAGIA SNC

N pacientes 7

Frecuencia 0.7%

Diagnósticox 17.5 días

Meprednisona 2 mg/kg

Evolución 3 muertes

Esquemas 4x4 - IgG EV No

Plaquetas x sangrado 13.200 mm³

Hospital de Niños “R. Gutiérrez”: 1980-2007Hospital de Niños “R. Gutiérrez”: 1980-2007

N pacientes 119 (13.3%)

Masc/Fem 44/75

Edad x 10.4a (r:3m-16a)

Hb x 12.56 gr/dl

GB x 8.900 mm³

Plaquetas x 23.793 mm³

PTI Crónica Predominio Fem

Mayor edad

> RPL diagnóstico

PTI CRONICA DIAGNOSTICO


Antecedentes infecciosos

(10%)

Sin antecedentes infecciosos

(90%)

Formas clínicas

Seca Húmeda

88%

22%

Hemorragia SNC 1 (0.9)

Colagenopatías 6 (5%)

x seguimiento (r: años) 10.2 (1-22)

PTI Crónica Ausencia antecedentes

infecciosos

Mayor incidencia

Colagenopatias (LES)

PTI CRONICA


N pacientes 33 (3.7%)

Masc - fem 20 - 13

Edad x (r meses) 57.9

(5-108)

Antecedentes infecciosos

90%

Sin antecedentes 10%

x recidivas 3.5 (r: 1-6)

Tratamiento Corticoides- IgG

Respuesta 100%

x seguimiento

(r: años)

12.2

(1.4-20)

PTI RECIDIVANTE DIAGNOSTICO


N pacientes740

MO: Si%

Hemorragia SNC

Sin tratamiento 192 (26%) 93 0

CorticoidesN:372 (67.8%)

2 mg/kg 30 d(n: 220: 59.1%)

100 7

4 mg/kg 4 d (n: 152: 40.9%)

100 0

IgG evN: 176 (32.2%)

800 mg/kg 1d(34%)

8 0

1 g/kg 1-2 d(66%)

11 0

PTI Reciente DiagnósticoPTI Reciente Diagnóstico

TRATAMIENTO

Corticoides 100% MOIgG EV 10% MO


TRATAMIENTO

Conducta n: Dosis RB RP

RN

RB sostenida

Mortalidad

No tratamiento n:37 (31%) NO

Corticoides

2 mg/kg 30 días(n: 20)

0% 0% n:20(100%)

0 HIC 1 pac

IgG ev

1 gr/kg 2 días + pulsos mantenimiento

1 gr/kg (n:62)

34(54.8%)

2 (3.2%)

26(42%)

27(43.5%)

NO

Esplenectomía n: 55 4480%

23.6%

916.3%

41(93.1%)

NO

PTI Crónica N: 119PTI Crónica N: 119


PTI REFRACTARIA

Drogas RB RP

RN

RB sostenida

Muerte

Citostáticos

ATC monoc

Alcaloides Vinca (n:7)Ciclofosfamida (n: 8)Azatioprina (n: 3)Anti CD20 (n: 5)

00

1 (33%)2 (40%)

000

1 (20%)

7 (100%)8 (100%)2 (66%)2 (40%)

000

1 (20%)

NO


DEFINICIONES• Idiopático - Inmune• Formas Primaria - Secundaria• Trombocitopenia Inmune - PTI• Umbral 100.000 plaquetas/mm3

Desorden plaquetario mediado anticuerpos

Indicación Tratamiento RP <20.000/mm3

SANGRADO MAYOR

Nueva terminología• Reciente diagnóstico• Persistente• Crónica• Recidivante

PTIPTITROMBOCITOPENIATROMBOCITOPENIAINMUNE PRIMARIAINMUNE PRIMARIA

CONCLUSIONES

Bloqueo del SMM:

Esteroides: Metilprednisolona >10 mg/kg/d -

Prednisona: 4x4 - Prednisona 2 mg/kg/d 28 d

IgG EV: 800 mg/kg dosis única

1gr/kg dosis única - 1gr/kg 2 d

2 gr/kg/dosis única

Anti D: 75 microgramos/kg dosis única

PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE CONCLUSIONES

Reciente diagnóstico: Reciente diagnóstico: 70-80% niños tratamiento70-80% niños tratamientoReciente diagnóstico: Reciente diagnóstico: 70-80% niños tratamiento70-80% niños tratamiento

TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO NO TRATAMIENTONO TRATAMIENTONO TRATAMIENTONO TRATAMIENTOVS

ENFERMEDAD BENIGNAENFERMEDAD BENIGNAENFERMEDAD BENIGNAENFERMEDAD BENIGNA

DISCUSIONDISCUSIONDISCUSIONDISCUSION

LA FINAL!!LA FINAL!!

PURPURA TROMBOCITOPENICA

INMUNE EN PEDIATRIA

Dr. Luis Aversa

Jefe Unidad de Hematología

Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”

Buenos Aires - Argentina

IV CONGRESO PARAGUAYO DE HEMATOLOGIA Y IV CONGRESO PARAGUAYO DE HEMATOLOGIA Y MEDICINA TRANSFUSIONALMEDICINA TRANSFUSIONAL

Asunción, 7 - 9 julio 2011Asunción, 7 - 9 julio 2011

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PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE EN PEDIATRIA