Púrpura Trombocitopénico Inmune

Definición

Enfermedad caracterizada por presentar un síndrome purpúrico debido a trombo- citopenia periférica , en niños que carecen de antecedentes u otra patología que explique dicha citopenia .

Definición

• Recuento plaquetario <100.000 x mm3

• Aparición aguda

• Sin otra causa

CLASIFICACIÓN

• PTI de diagnóstico reciente : de menos de tres meses

• PTI persistente : entre los tres y los doce meses

• PTI crónica : cuando dura mas de doce meses

Epidemiología• Tras las anemias carenciales es la alteración

hematológica más frecuente en la edad pediátrica

• Incidencia anual:– EEUU: 5 en 100.000

– España: 10 en 100.000

– México: 4-8 en 100.000

Epidemiología

• Edad– Mayoría 1 a 10 años

– Peak 2 a 5 años

– Si la edad de presentación es menor de 1 año o mayor de 10 años se considera atípico y requiere estudios adicionales para descartar otras causas antes de catalogar como PTI

Epidemiología• Sexo:

Leve predominio masculino, especialmente en niños menoresGeneral: 1.2:1. Lactantes: 1.7:1

• Estacionalidad:Se ha reportado cierta estacionalidad, pero los hallazgos no son consistentes en diversos estudiosSería mayor en invierno y primavera

Etiología• Desconocida

• Hipótesis:

- Infección viral 1-3 semanas antes podría desencadenar la producción de anticuerpos que posteriormente se fijan a la membrana plaquetaria

- Verdadera enfermedad autoinmune con producción de autoanticuerpos (IgG) dirigidos contra antígenos de la membrana plaquetaria

- Se han descrito casos de PTI tras infección por virus EB, VZ, CMV, rubeola, hepatitis, parvovirus e incluso tras administración de vacunas con virus vivos atenuados

Fisiopatología • Los factores que inician la

producción de autoanticuerpos es desconocida.

• Las plaquetas recubiertas de Ac (tipo IgG) se unen a los macrófagos a través de sus receptores Fcy, siendo internalizadas y degradadas.

• La presentación de epítopes derivados de GP IIB/IIIa amplifican la respuesta inmune.

Clínica • Clásicamente en un niño sano aparece súbitamente un Sd. Purpúrico, con

presencia de:

– Púrpura cutánea: petequias diseminadas y equímosis

– Puede ir acompañada de hemorragia mucosas:GingivorragiaEpistaxisMetrorragiaSangramiento digestivo (raro)Hematuria (rara)

– La hemorragia intreacraneana es mortal, pero poco frecuente (0,5 a 1%).

67,3

55,8

25,0

13,5

9,8

7,7

3,8

1,9

0 10 20 30 40 50 60 70 80

EQIMOSIS

PETEQUIAS

EPISTAXIS

GINGIVORRAGIA

HEMORRAGIADIGESTIVA

HEMATURIA

METRORRAGIA

SHOCKHIPOVOLEMICO

%

MANIFESTACIONES CLINICAS AL DEBUTMANIFESTACIONES CLINICAS AL DEBUT

46% con sangramiento (24/52)Sin relación con recuento plaquetario <20.000 x mm3 (p=0,76)

Características Clínicas y Epidemiológicas del Púrpura Trombocitopénico Inmune: Características Clínicas y Epidemiológicas del Púrpura Trombocitopénico Inmune: Revisión de Cinco Años; Revisión de Cinco Años; Unidad de Hematología, Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna;Diciembre 2003

Clínica

• Los niños con TPI en general NO PRESENTAN SINTOMAS SISTEMICOS ni otras ATERACIONES AL EXAMEN FISICO.

• La presencia de síntomas como fiebre, anorexia, dolor oseo o articular, pérdida de peso y de signos como adenopatías o hepatoesplenomegalia obliga a descartar otras causas de trombocitopenia

Laboratorio• Hemograma:

- trombocitopenia- serie roja y blanca normal (anemia leve en caso de sangramiento importante)

• Frotis: las plaquetas pueden estar aumentadas de tamaño, no debe existir alteración morfológica de leucocitos no eritrocitos

• Cualquier alteración no compatible con PTI es indicación de completar estudio

Laboratorio Mielograma

Pruebas de coagulación (en PTI son normales, salvo tiempo de sangría)

Anticuerpos antinucleares

Serología viral (CMV, EB, VIH, parvovirus, etc)

Inmunidad celular y humoral

Laboratorio

¿Cuándo se realiza un MIELOGRAMA?

– Cuando se decida dar tratamiento con corticoides– Duda diagnóstica– Esplenomegalia, neutropenia o anemia concomitante– Presencia de adenopatías sospechosas– Trombocitopenia persistente más allá de 6 a 12 meses.– Falta de respuesta a tto en 6 meses

Mielograma

AUMENTO DE MEGACARIOCITOS EN LA MEDULA OSEA

Se observan componenteshematpoyéticos y granulopoyéticos normales.

Número normal o aumentado de megacariocitos de aspecto inmaduro

Laboratorio

• Test de anticuerpos antiplaquetarios:

Existen variados test para la detección de anticuerpos antiplaquetarios, muchos de ellos con alta sensibilidad, sin embargo, por su baja especificidad no están recomendados como parte del estudio del TPI

Manejo

Medidas generales:

• Restricción de la actividad física

• Evitar el uso de fármacos que alteran la actividad plaquetaria (AAS, AINES)

• Evitar punciones, especialmente intramusculares

Número de Plaquetas

Más de 100000 Sin riesgo

50000 - 100000 Sin riesgo de sangramiento espontaneoPueden ocurrir sangramientos ante traumas mayores y cirugía

20000 - 50000 Pueden ocurrir sangramientos leves de forma espontanea Sangramientos graves sólo ante traumas mayores y cirugías

10000 - 20000 Pueden ocurrir sangramientos leves y graves de forma espontanea

5000 – 10000 y menos Alto riesgo de sangramientos con riesgo vital

Recuento de plaquetas y riesgo de hemorragia

• El objetivo de tratar es lograr un recuento plaquetario hemostáticamente seguro, más que una corrección del recuento plaquetario.

• Se debe hospitalizar aquellos pacientes que al diagnóstico tengan menos de 20 000 plaquetas y/o presencia de sangramiento.

Tratamiento Farmacológico

Controversial

Conducta no intervencionista (guía Británica):• 70-80% de los niños con TPI se recuperan a los pocos meses de evolución con o sin

tratamiento• La mayoría de los pacientes no presentan sangramientos importantes, incluso

aquellos con recuentos plaquetarios menores de 10.000 /uL• La principal complicación, HIC, es de muy baja incidencia• No reduce el riesgo de desarrollar TPI crónico

Conducta intervencionista (guía Americana):• Evidencia que con las terapias disponibles aumenta el recuento plaquetario más

rápido que sin tratamiento • Se sugiere el uso de fármacos en pacientes con sangramientos importantes o con

alto riesgo de sangramiento importante

Tratamiento FarmacológicoFármacos

• Corticoides:

– Reducen la producción de anticuerpos– Reducen la fagocitosis de las plaquetas con anticuerpos en el

sistema retículoendotelial– Mejoran la integridad vascular

Prednisona — 1 a 2 mg/kg/día (max dosis 60 mg) dividido en 3 dosis por 14 dias seguido de una semana de retiro gradual

— 4 mg/kg/día dividido en 3 dosis por 4 diasMetilprednisolona — 30 mg/kg/día intravenoso por 3 dias

500 mg/mt2/dia iv por 3 dias

Tratamiento FarmacológicoFármacos

• Inmunoglobulina IV

– Inhibición competitiva de la adsorción de los autoanticuerpos por las plaquetas

– Prevención de la captación de las plaquetas opsonizadas a nivel del SRE a través de un bloqueo del receptor Fc de los macrófagos

– Interacción de los autoanticuerpos con anticuerpos anti-idiotipo de la Ig

• Ha demostrado mejores resultados en cuanto al incremento del recuento plaquetario que los corticoides.

• Con esta se logra respuesta en más de un 80% de los pacientes, siendo más rápido que los corticoides.

• 50% de los pacientes alcanza recuentos plaquetarios normales.• Las dosis utilizadas son de 0,8 a 1 gr/kg/d EV, repitiendo la dosis a las 24

horas en ausencia de respuesta.

Tratamiento Farmacológico

Fármacos

• Ig Anti-Rho(D)

• Si bien es descrito como terapia en la literatura, en Chile no está disponible y sus efectos adversos son mayores que los otros fármacos.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

• Espercil : 30 a 50 mg/kg/dia dividido en tres dosis o en infusión continua

Tratamiento FarmacológicoTransfusión de Plaquetas:

• Su única indicación sería hemorragia de riesgo vital, como HIC (hemorragia intracraneana)

• Se requieren dosis mayores, ya que la dosis habitual es inefectiva dado la rápida destrucción plaquetaria (transfusión continua 1U/hr)

Tratamiento de emergencias

Tratamiento de emergencias

Tratamiento de emergencias

Tratamiento de emergencias

Evolución

• 70-90% de los niños con PTI se recuperan sin mediar tratamiento.– 50-70% durante el primer mes– 70-85% dentro de seis meses– 90 antes de los 12 meses

• No existen elementos clínicos ni de laboratorio que predigan la evolución del niño.

• Mortalidad inferior al 0,5 %

PTI crónico• 10% aprox.

• Mantención de la trombocitopenia por más de 12 meses

• Deben ser evaluados para excluir otras causas

• El tratamiento debe estar enfocado en evitar el riesgo de sangramiento

PTI crónico• Los fármacos se utilizan cuando presentan sangramientos

significativos o requieren cirugía o extracción dental

• Las adolescentes pueden presentar metrorragias que requiran tratamiento farmacológico

• Las opciones terapeuticas son similares a las utilizadas en la fase aguda

Esplenectomía

• La esplenectomía es la última opción terapéutica y se deberá diferir el mayor tiempo posible, se podría plantear frente a situaciones de extrema urgencia con riesgo vital inmediato que no responden a terapia de primera línea (Inmunoglobulina EV y Metilprednisolona EV) y en que persista sangramiento activo.

• La esplenectomía no se debería realizar antes de los 5 años por el mayor riesgo de sepsis y antes de decidir realizar una esplenectomía, se recomienda presentarlo en comité multidisciplinario.

Rituximab• Anticuerpo monoclonal anti CD20

• Es útil en el tratamiento del PTI refractario tanto en fase aguda como crónica , pero sólo produce remision del cuadro en un

20% de los pacientes

• Puede tener efectos adversos serios como enfermedad del suero y aplasia medular

• Se requieren mayores estudios para determinar la eficacia, seguridad y dosis de rituximab en el tratamiento del TPI

OTROS TRATAMIENTOS

• AZT (Azatioprina) : Sola o combinada con dosis bajas de prednisona. Dosis de 2 a 3 mg/kg/dia , logra hasta un 30% de remisión ,puede provocar neutropenia.

• Ciclosporina : Dosis de 5 mg/kg/día dividido en dos dosis . Logra una respuesta de hasta un 40 % . Sus RAMs son nefrotoxicidad , HTA , inmunosupresión severa .

OTROS TRATAMIENTOS

• TPO recombinante (Etrombopag)• Actualmente no existe evidencia que avale su

uso en pediatría.

FIN