Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Meredam WabahPemerintah dan Aspek Ekonomi

Pengawasan terhadap Tembakau

SERI PELAKSANAAN

P E M B A N G U N A N

Meredam WabahPemerintah dan Aspek Ekonomi

Pengawasan terhadap Tembakau

B A N K D U N I AWASHINGTON D.C.

@ The International Bank of Reconstruction

and Development/THE WORLD BANK

1818 H Street, N.W.

Washington, D.C. 20433

Hak Cipta dilindungi

Dicetak di Indonesia

Cetakan pertama Oktober 2000

Penemuan, interpretasi dan kesimpulan yang disampaikan dalam buku ini adalah seluruhnya berasal

dari penulis dan tidak dapat dianggap sebagai hasil dari Bank Dunia (The World Bank), atau dari

organisasi organisasi yang berafiliasi dengannya atau dari anggota Dewan Eksekutif atau dari negara-

negara yang diwakilinya. Bank Dunia tidak menjamin ketelitian data yang dimuat dalam buku ini

dan tidak bertanggungjawab atas akibat-akibat penggunaan data tersebut.

Bahan dalam buku ini memiliki hak cipta. Bank Dunia mendorong penyebaran publikasinya dan

umumnya segera memberikan izin untuk memperbanyak bagian-bagian dari buku itu.

Izin untuk memfotokopi artikel untuk keperluan internal atau pribadi, untuk keperluan internal atau

pribadi dari klien khusus, atau untuk keperluan mengajar di kelas diberikan oleh Bank Dunia, sepanjang

ongkos yang sebenarnya dibayar langsung kepada Copyright Clearance Center, Inc., 222 Rosewood

Drive, Danvers, MA 01923, USA.; telpon 978-750-8400, fax 978-750-4470. Harap menghubungi

Copyright Clearance Center sebelum membuat fotokopi.

Untuk memperoleh izin membuat reprint masing-masing artikel atau bab secara tersendiri, silahkan

kirim fax permintaan dengan informasi lengkap kepada Republication Department, Copyright Clear-

ance Center, fax: 978-750-4470.

Lain-lain pertanyaan mengenai hak cipta dan perizinan hendaknya dialamatkan kepada Office of the

Publisher, World Bank di alamat tersebut di atas atau fax ke nomor 202-522-2422.

Foto kulit buku: Dr. Joe Losos, Health Canada

ISBN 0-8213-4856-6

Katalog dalam Terbitan

[Jha, Prabhat, 1965-]

Meredam wabah: Pemerintah dan aspek ekonomi

pengawasan terhadap tembakau /Prabhat Jha, Frank J. Chaloupka:

terjemahan Sri Moertiningsih Adioetomo.

... hal, ; ... Cm. (seri Pelaksanaan Pembangunan)

Judul asli: Curbing the epidemic : governments and the economics

of tobacco control.

Termasuk bibliografi

ISBN 0-8213-4856-6

1. Tembakau – aspek sosial 2. Rokok – aspek kesehatan I. Judul

II.. Chaloupka, Frank J. III. Adioetomo, Sri Moertiningsih.

III. Seri Pelaksanaan Pembangunan

363.4-dc21

Buku ini pada mulanya diterbitkan tahun 1999 oleh Bank Dunia dalam bahasa

Inggris dengan judul Curbing the Epidemic: Governments and the Economics of

Tobacco Control, kemudian diterjemahkan dan diterbitkan dalam bahasa Indo-

nesia atas izin Bank Dunia. Edisi ini dicetak dengan mendapat bantuan cukup

dari US Center for Disease Control and Prevention, Office on Smoking and Health.

Terjemahan ke dalam bahasa Indonesia dilaksanakan oleh Tim yang

dikoordinasikan oleh Dr. Sri Moertiningsih Adioetomo, Kepala Lembaga

Demografi Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia. Buku ini bukanlah

terjemahan resmi Bank Dunia. Dalam hal ini Bank Dunia tidak menjamin

ketelitian terjemahan dan tidak bertanggung jawab atas konsekuensi penafsiran

atau penggunaannya dalam bentuk apa pun.

Daftar Isi

PENDAHULUAN xi

KATA PENGANTAR xiv

RINGKASAN 1

1 Kecenderungan Global Konsumsi Tembakau 15

Peningkatan konsumsi tembakau di negara-negara

berpendapatan rendah dan menengah 15

Pola regional perilaku merokok 17

Hubungan merokok dengan status sosial ekonomi 18

Umur saat pertama kali merokok 20

Pola global berhenti merokok 21

2 Konsekuensi Kesehatan Perilaku Merokok 23

Sifat kecanduan merokok tembakau 23

Beban penyakit 24

Jangka waktu panjang antara mulai terpapar terhadap

risiko merokok dan timbulnya penyakit 25

Bagaimana merokok menyebabkan kematian 26

Wabah berbeda menurut tempat dan juga waktu 27

Merokok dan kerugian kesehatan bagi orang miskin 28

Risiko didapat dari asap rokok orang lain 29

Berhenti itu berguna 30

3 Apakah Perokok Tahu Risiko-Risikonya dan Menanggung

Biayanya ? 33

Kesadaran akan risiko-risiko merokok 34

VII

Remaja, kecanduan dan kemampuan untuk mengambil

keputusan yang sehat 35

Biaya yang dibebankan kepada orang lain 37

Tanggapan yang sepatutnya bagi pemerintah 40

Menangani kecanduan merokok 41

4 Langkah-Langkah Mengurangi Permintaan terhadap

Tembakau 43

Menaikkan pajak rokok 43

Langkah-langkah nonharga untuk mengurangi permintaan:

informasi untuk konsumen, pelarangan iklan dan promosi serta

pembatasan merokok 52

Terapi pengganti nikotin (NRT) dan intervensi lainnya

untuk penghentian merokok 61

5 Langkah-Langkah Mengurangi Penawaran Tembakau 65

Efektivitas terbatas sebagian besar intervensi dari sisi penawaran 65

Tindakan tegas terhadap penyelundupan 72

6 Biaya dan Konsekuensi Pengawasan terhadap Tembakau 75

Apakah pengawasan terhadap tembakau merusak ekonomi? 75

Apakah pengawasan terhadap tembakau pantas dibiayai 86

7 Sebuah Agenda untuk Bertindak 89

Mengatasi hambatan politis terhadap perubahan 91

Prioritas penelitian 92

Rekomendasi 93

LAMPIRAN A PAJAK TEMBAKAU: SEBUAH PANDANGAN DARI

INTERNATIONAL MONETARY FUND 97

LAMPIRAN B MAKALAH LATAR BELAKANG 99

LAMPIRAN C UCAPAN TERIMA KASIH 101

LAMPIRAN D NEGARA-NEGARA DI DUNIA MENURUT PENDAPATAN DAN

WILAYAH REGIONAL (PENGELOMPOKKAN MENURUT

KLASIFIKASI BANK DUNIA) 105

CATATAN BIBLIOGRAFIS 111

BIBLIOGRAFI 115

VIII

INDEKS 128

GAMBAR

1.1 Konsumsi rokok meningkat di negara-negara berkembang 16

1.2 Merokok umum di antara orang berpendidikan rendah 19

1.3 Merokok dimulai pada usia muda 20

2.1 Tingkat nikotin cepat bertambah pada perokok muda 24

2.2 Pendidikan dan risiko kematian akibat merokok 28

2.3 Merokok dan melebarnya kesenjangan kesehatan antara yang kaya

dan yang miskin 30

4.1 Rata-rata harga, pajak dan persentase pajak sigaret per bungkus,

menurut kelompok pendapatan Bank Dunia 45

4.2 Harga dan konsumsi rokok sigaret dalam tren berlawanan 47

4.2a Harga riil rokok sigaret dan konsumsi sigaret per kapita di Kanada,

1989-1995 47

4.2b Harga riil rokok sigaret dan konsumsi sigaret tahunan per orang dewasa

(umur 15 tahun ke atas), Afrika Selatan, 1970-1989 47

4.3 Label peringatan yang sangat keras 54

4.4 Larangan menyeluruh untuk iklan menurunkan konsumsi sigaret 58

5.1 Penyelundupan tembakau cenderung meningkat sejalan dengan tingkat

korupsi 73

6.1 Dengan naiknya pajak tembakau pendapatan negara meningkat juga 82

7.1 Kecuali perokok saat ini berhenti merokok, kematian akibat merokok akan

meningkat secara dramatis dalam 50 tahun mendatang. 90

TABEL

1.1 Pola-pola regional merokok 17

2.1 Kematian akibat tembakau saat ini dan perkiraan di masa depan 26

4.1 Jumlah perokok potensial yang diimbau berhenti merokok dan

jiwa terselamatkan dengan kenaikan harga 10% 49

4.2 Jumlah perokok potensial diimbau berhenti merokok dan jiwa

terselamatkan menurut paket tindakan nonharga 62

4.3 Efektivitas berbagai pendekatan untuk penghentian [merokok] 63

5.1 Tiga puluh negara utama penghasil tembakau mentah 67

6.1 Studi dampak pengurangan atau penghapusan konsumsi

tembakau pada lapangan kerja 79

6.2 Keefektivan biaya langkah-langkah pengawasan terhadap tembakau 87

KOTAK

1.1 Berapa jumlah orang muda yang mulai menjadi perokok setiap hari? 22

4.1 Estimasi dampak langkah-langkah pengawasan terhadap konsumsi

tembakau secara global: variabel dalam model 50

4.2 Larangan promosi dan iklan tembakau di Uni Eropa 60

DAFTAR ISI IX

6.1 Bantuan kepada petani termiskin 80

7.1 World Health Organization (WHO) dan Framework Convention for

Tobacco Control 94

7.2 Kebijakan Bank Dunia mengenai tembakau 96

X

Pendahuluan

DENGAN pola-pola [kebiasaan] merokok yang terjadi seperti saat ini,sekitar 500 juta orang yang kini masih hidup pada akhirnya akan mati karenamengkonsumsi tembakau. Lebih dari separo angka ini adalah anak-anak danremaja. Pada tahun 2030, tembakau diperkirakan menjadi satu-satunya penyebabterbesar kematian di seluruh dunia, yang mengakibatkan sekitar 10 juta kematianper tahun. Peningkatan aksi-aksi untuk mengurangi beban ini menjadi prioritasOrganisasi Kesehatan Sedunia (WHO) maupun Bank Dunia (WB) sebagai bagiandari misi mereka untuk meningkatkan kesehatan dan mengurangi kemiskinan.Dengan dimungkinkannya upaya-upaya untuk mengidentifikasi dan melaksanakankebijakan pengawasan terhadap tembakau secara efektif, terutama kepada anak-anak, dua organisasi ini akan memenuhi misi mereka dan membantu mengurangipenderitaan dan beban biaya akibat wabah merokok ini.

Tembakau mempunyai aspek yang berbeda dari banyak tantangan kesehatanlainnya. Rokok diminati banyak konsumen dan menjadi salah satu bentukkebiasaan umum di banyak masyarakat. Rokok diperdagangkan secara luas danmenjadi komoditi yang dapat menguntungkan, yang produksi dan konsumsinyamempunyai dampak pada sumber-sumber daya sosial dan ekonomi baik di negaramaju maupun di negera berkembang. Oleh karena itu aspek-aspek ekonomipenggunaan tembakau menjadi masalah kritis dalam perdebatan tentangpengawasan terhadap rokok. Meskipun demikian, sampai saat ini aspek-aspektersebut hanya mendapatkan sedikit perhatian global.

Laporan ini bertujuan untuk mengisi kekosongan tersebut denganmengetengahkan isu-isu kunci yang dihadapi banyak masyarakat dan pembuatkebijakan di saat mereka berpikir tentang tembakau atau pengawasannya. Laporanini menjadi bagian penting dari kerjasama antara WHO dan Bank Dunia. WHO,sebuah lembaga utama internasional yang menangani isu kesehatan, telah menjadipelopor dalam menanggapi wabah itu dengan proyek Insiatif Bebas Tembakau-nya (Tobacco Free Initiative). Tujuan Bank Dunia bekerjasama dengan lembagainternasional ini dibuktikan dengan menawarkan sumber-sumber khusus untukanalisis di bidang ekonomi. Sejak 1991, Bank Dunia telah memiliki kebijakan

XI

formal tentang tembakau, yang mengakui bahwa, sejalan dengan keyakinannya,tembakau membahayakan kesehatan. Kebijakan tersebut mencegah Bank Duniamemberikan pinjaman untuk kegiatan yang berkaitan dengan tembakau danbahkan mendorong upaya-upaya pengawasannya.

Laporan ini juga keluar tepat pada waktunya. Mengingat makin

meningkatnya jumlah korban meninggal akibat tembakau, banyak pemerintah,

lembaga nonpemerintah, dan lembaga-lembaga dalam lingkungan PBB, seperti

UNICEF, FAO, dan IMF mencoba mengkaji kembali kebijakan mereka sendiri

tentang pengawasan terhadap tembakau. Laporan ini adalah hasil kerjasama yang

produktif tentang kajian-kajian dari berbagai pihak, baik pada tingkat nasional

maupun internasional.

Laporan ini dimaksudkan terutama untuk mengungkapkan kekhawatiran para

pembuat kebijakan tentang pengaruh kebijakan pengawasan terhadap tembakau

pada perekonomian. Keuntungan kebijakan pengawasan terhadap tembakau untuk

kesehatan, khususnya untuk anak-anak, memang sudah sangat jelas. Namun,

diperlukan biaya untuk kegiatan pengawasan terhadap tembakau ini dan para

pembuat kebijakan perlu mempertimbangkan masalah ini secara hati-hati. Apabila

kebijakan pengawasan terhadap tembakau membebani kelompok warga termiskin

di masyarakat, pemerintah negara-negara bersangkutan bertanggung jawab untuk

membantu mengurangi beban biaya-biaya itu, misalnya dengan membuat skema

transisi untuk para petani tembakau yang miskin.

Tembakau merupakan satu di antara kasus penyebab kematian terbesar dan

penyebab kematian dini dalam sejarah manusia yang sesungguhnya dapat dicegah.

Meskipun demikian, kebijakan yang relatif sederhana dan dengan biaya yang

efektif (cost-effective) telah tersedia, serta mampu menurunkan dampak

menghancurkan itu. Bagi pemerintah yang berniat meningkatkan kesehatan dalam

kerangka kebijakan ekonomi yang sehat, tindakan pengawasan terhadap tembakau

merupakan suatu pilihan yang teramat menarik.

Tim penulis laporan: Laporan ini dipersiapkan oleh suatu tim yang dipimpin

oleh Prabhat Jha, dengan anggota Frank J. Chaloupka (wakil ketua) Phyllida

Brown, Son Nguyen, Jocelyn Severino-Marquez, Rowena van der Merwe, dan

Ayda Yurekli. William Jack, Nicole Klingen, Maureen Law, Philip Musgrove,

Thomas E. Novotny, Mead Over, Kent Ranson, Michael Walton, dan Abdo

David de Ferranti

Wakil Presiden

Jaringan Pengembangan Manusia

(Human Development Network)

Bank Dunia

Jie Chen

Direktur Eksekutif

Penyakit tidak Menular

Organisasi Kesehatan Sedunia

XII

PENDAHULUAN

Yazbeck memberikan masukan dan nasihat yang berharga. Laporan ini

memanfaatkan hasil studi mengenai tembakau yang dilakukan Bank Dunia

sebelumnya dan dikerjakan oleh Howard Barnum. Masukan dari Organisasi

Kesehatan Dunia (WHO) dipersiapkan oleh Derek Yach, dan masukan dari Cen-

ter for Disease Control and Prevention Amerika Serikat dipersiapkan oleh Michael

Eriksen. Laporan ini dikerjakan berdasarkan pengarahan umum dari Helen

Saxenian, Christopher Lovelace, dan David de Ferranti. Richard Feachem amat

berjasa dalam memprakarsai laporan ini. Namun, kesalahan-kesalahan yang ada

dalam laporan ini tetap menjadi tanggung jawab tim penulis.

Staf produksi laporan ini adalah Dan Kagan, Don Reisman, dan Brenda

Mejia.

Laporan ini telah mendapat banyak masukan dari berbagai konsultasi dengan

banyak pihak (lihat ucapan terima kasih di Lampiran C). Dukungan untuk laporan

ini datang dari Human Development Network, Bank Dunia, Institute of Social

and Preventive Medicine, Universitas Lausanne, dan Office on Smoking and

Health pada Center for Disease Control and Prevention, Amerika Serikat. Atas

bantuan mereka diucapkan banyak terima kasih.

XIII

Kata Pengantar

Laporan ini berawal dari upaya-upaya mempertemukan pendapat yang

dilakukan beberapa teman kerja yang peduli untuk mengatasi masalah bersama:

yaitu relatif terabaikannya kontribusi ekonomi dalam diskusi tentang pengawasan

terhadap tembakau. Pada Konferensi Dunia ke-10 tentang Tembakau di Beijing,

Cina, tahun 1997, Bank Dunia telah mengorganisasikan satu sesi konsultasi

tentang aspek ekonomi pengawasan terhadap tembakau. Pertemuan ini merupakan

bagian dari upaya pengkajian yang sedang dilakukan Bank Dunia atas kebijakan-

kebijakannya. Dalam pertemuan ini dengan tegas diakui bahwa perhatian global

sangat kurang memadai terhadap segi ekonomi wabah merokok itu. Peserta

pertemuan juga mengakui bahwa disiplin ilmu ekonomi tidak diaplikasikan dalam

kebijakan pengawasan terhadap tembakau di banyak negara, dan bahkan jika

pendekatan ekonomi digunakan, metodologinya mempunyai kualitas bervariasi.

Pada saat yang sama, ketika Bank Dunia mulai meninjau kembali

kebijakannya, para ekonom dari Universitas Cape Town, Afrika Selatan, memulai

suatu proyek mengenai aspek ekonomi pengawasan terhadap tembakau di Afrika

Selatan. Prakarsa-prakarsa ini kemudian dilakukan secara bersama-sama, dalam

suatu kerjasama dengan para ekonom dari Universitas Lausanne, Swiss, dan

juga dengan pakar lain, untuk membuat analisis yang lebih luas. Upaya ini

mencapai puncaknya pada konferensi di Cape Town pada bulan Februari 1998.

Prosiding konferensi tersebut telah dipublikasikan secara terpisah. Kerjasama

ini menghasilkan analisis yang lebih luas mengenai aspek ekonomi pengawasan

terhadap tembakau, yang melibatkan para ekonom dan pakar lainnya dari berbagai

negara dan lembaga. Beberapa penelitian yang dihasilkan dari analisis ini telah

diterbitkan dalam buku berjudul Tobacco Control in Developing Countries.

Laporan ini merupakan ringkasan temuan-temuan yang relevan dari penelitian

tersebut untuk para pembuat kebijakan.

XV

Catatan:

1. Abedian, Iraj, R. van der Merwe, N. Wikins, and P. Jha. Eds. 1998. The Economics of Tobacco

Control: Towards an Optimal Policy Mix. University of Cape Town, South Africa.

2. Jha, Prabhat and F. Chaloupka Eds 2000, Tobacco Control Policies in Developing Countries.

Oxford University Press for the World Bank and WHO, Oxford.

XVI

1

Ringkasan

MEROKOK telah membunuh satu di antara 10 orang dewasa di

seluruh dunia. Pada tahun 2030, atau barangkali sedikit lebih cepat lagi,

proporsinya akan menjadi satu di antara enam orang dewasa, atau 10 juta kematian

per tahun— suatu jumlah yang lebih besar dari penyebab tunggal kematian lainnya.

Walaupun sementara ini, wabah penyakit kronis dan kematian dini [karena

merokok] terutama menghantui negara kaya, namun sekarang dengan sangat cepat

wabah ini berpindah ke negara berkembang. Pada tahun 2020, tujuh dari 10 or-

ang yang mati karena merokok diperkirakan akan terjadi di negara-negara

berpendapatan rendah dan menengah.

Mengapa laporan ini dibuat ?

Saat ini, tidak banyak orang yang membantah kenyataan bahwa merokok dapat

merusak kesehatan manusia dalam skala global. Akan tetapi, banyak pemerintah

negara yang menghindar melakukan aksi pengawasan terhadap rokok—seperti

misalnya mengenakan pajak yang lebih tinggi, larangan iklan dan promosi secara

menyeluruh, atau larangan merokok di tempat umum—karena takut bahwa

intervensi yang dilakukan itu akan membawa konsekuensi yang buruk pada

perekonomian. Misalnya, beberapa pembuat kebijakan takut bahwa penurunan

penjualan rokok akan menghilangkan ribuan pekerjaan secara permanen; bahwa

pengenaan pajak yang tinggi pada tembakau akan mengakibatkan rendahnya

pendapatan pemerintah; dan penetapan harga tinggi untuk rokok akan mendorong

penyelundupan rokok secara besar-besaran.

1

2 MEREDAM WABAH

Laporan ini membahas masalah-masalah ekonomi yang harus diperhatikan

oleh para pembuat kebijakan bila akan mengadakan tindakan pengawasan terhadap

tembakau. Laporan ini mengungkapkan pertanyaan apakah perokok sadar akan

risiko dan beban biaya yang harus dipikul akibat pilihan konsumsinya, dan

menelaah pilihan-pilihan bagi pemerintah apabila mereka memutuskan bahwa

intervensi itu dapat dibenarkan. Laporan ini menjajagi konsekuensi kebijakan

pengawasan terhadap tembakau yang diperkirakan akan berakibat pada kesehatan,

ekonomi, dan individu. Laporan ini juga menunjukkan bahwa ketakutan atas

dampak perekonomian yang menjadi kendala pembuat kebijakan untuk melakukan

intervensi, pada umumnya tidak berdasar. Kebijakan yang mengakibatkan

penurunan permintaan tembakau, seperti keputusan meningkatkan pajak

tembakau, tidak akan menyebabkan hilangnya pekerjaan dalam jangka panjang

di banyak negara. Penetapan cukai rokok yang tinggi juga tidak akan menurunkan

pendapatan dari pajak; bahkan pendapatan akan semakin meningkat dalam jangka

menengah. Kesimpulannya, kebijakan-kebijakan tersebut bahkan dapat

memberikan keuntungan pada kesehatan yang belum pernah terjadi sebelumnya,

tanpa mengganggu perekonomian.

Kecenderungan-kecenderungan merokok saat ini

Saat ini sekitar 1.1 miliar orang merokok di seluruh dunia. Pada tahun 2025,

jumlah ini akan meningkat menjadi lebih dari 1.6 miliar. Di negara berpendapatan

tinggi, kebiasaan merokok pada umumnya menurun selama beberapa dekade

terakhir, meskipun terus meningkat untuk beberapa kelompok penduduk.

Sebaliknya, di negara berpendapatan rendah dan menengah, konsumsi rokok terus

meningkat. Perdagangan rokok yang lebih bebas memberikan kontribusi pada

peningkatan konsumsi rokok di negara-negara berpendapatan rendah dan

menengah pada tahun-tahun terakhir ini.

Banyak perokok mulai merokok sejak usia muda. Di negara berpendapatan

tinggi, sekitar delapan dari 10 perokok mulai merokok sejak mereka masih berusia

belasan tahun. Sementara banyak perokok di negara berpendapatan rendah dan

menengah mulai merokok pada awal umur duapuluhan, tetapi umur puncak awal

merokok ini makin menurun. Di banyak negara saat ini, lebih banyak terdapat

perokok di kalangan orang miskin daripada di kalangan orang kaya.

Konsekuensi-konsekuensi pada kesehatan

Ada dua konsekuensi kesehatan akibat merokok. Pertama, perokok dengan cepat

ketagihan nikotin. Sifat-sifat kecanduan nikotin telah terdokumentasikan dengan

baik tetapi seringkali diremehkan konsumen [perokok]. Di Amerika Serikat,

penelitian yang dilakukan terhadap siswa sekolah menengah atas tahun terakhir

menemukan bahwa ternyata lebih sedikit dari dua di antara lima perokok yang

percaya bahwa mereka mampu berhenti merokok dalam lima tahun, benar- benar

3

telah berhasil berhenti merokok. Sekitar tujuh dari 10 remaja perokok di negara

berpendapatan tinggi mengatakan bahwa mereka menyesal telah memulai

kebiasaan itu dan menyatakan ingin berhenti. Setelah melalui beberapa dekade

dan akibat meningkatnya pengetahuan tentang akibat merokok, negara-negara

berpendapatan tinggi telah memiliki sejumlah besar mantan perokok yang telah

sukses menghentikan konsumsi rokoknya. Akan tetapi, upaya-upaya perorangan

untuk berhenti merokok menunjukkan angka keberhasilan yang rendah: dari

mereka yang mencoba berhenti merokok tanpa bantuan program penghentian

merokok, sekitar 98 persen di antaranya akan mulai merokok lagi dalam setahun.

Di negara berpendapatan rendah dan menengah, kasus berhenti merokok dapat

dikatakan jarang.

Merokok dapat mengakibatkan penyakit serta kecacatan yang fatal, dan bila

dibandingkan dengan perilaku berisiko lainnya, risiko kematian dini akibat

merokok adalah luar biasa tingginya. Separo dari perokok jangka panjang pada

akhirnya akan meninggal karena tembakau, dan di antara mereka, separonya akan

mati dalam usia yang masih produktif, menyia-nyiakan 20-25 tahun sisa hidupnya.

Penyakit yang berhubungan dengan rokok telah terdokumentasikan dengan baik,

termasuk kanker paru-paru dan organ lainnya, penyakit jantung ischemic dan

penyakit yang berhubungan dengan peredaran darah, penyakit pernapasan seperti

emfisema (emphisema). Di daerah-daerah dimana TBC berkembang, risiko

terkena TBC bagi para perokok lebih besar dibandingkan mereka yang tidak

merokok.

Karena kemungkinan lebih banyak warga miskin merokok dibandingkan

warga yang kaya, risiko penyakit yang berhubungan dengan rokok dan kematian

dini juga lebih besar di kalangan warga miskin. Di negara berpendapatan tinggi

dan menengah, kemungkinan mati pada usia setengah baya bagi laki-laki dari

kelompok sosial ekonomi terendah adalah dua kali lebih besar dibandingkan laki-

laki dari kelompok sosial ekonomi tertinggi, dan merokok minimal menyumbang

separo dari risiko kematian tersebut.

Merokok juga mempengaruhi kesehatan orang yang tidak merokok. Bayi-

bayi dari ibu perokok lahir dengan berat badan yang rendah, menghadapi risiko

tinggi terjangkit penyakit pernapasan, dan menghadapi risiko “sindrom bayi

meninggal secara mendadak” (sudden death syndrome) yang lebih tinggi

dibandingkan dengan bayi-bayi yang lahir dari ibu bukan perokok. Orang dewasa

bukan perokok menghadapi risiko kecil, tetapi risiko untuk mendapat penyakit

dan kecacatan yang fatal terus meningkat karena berhadapan dengan orang lain

yang merokok.

Apakah perokok mengetahui risiko dan beban biaya yang harus

dipikul?

Teori ekonomi modern berpandangan bahwa konsumen biasanya memiliki

penilaian yang terbaik bagaimana mengatur pengeluaran uang mereka untuk

RINGKASAN

4 MEREDAM WABAH

barang dan jasa. Prinsip hak konsumen ini didasarkan beberapa asumsi tertentu:

pertama, bahwa konsumen membuat pilihan yang rasional dan berdasarkan

informasi setelah mempertimbangkan biaya dan manfaat pembeliannya; kedua,

bahwa konsumen memikul semua biaya yang dikeluarkan. Apabila semua

konsumen menggunakan hak-hak mereka dengan cara seperti ini — mengetahui

risiko dan beban biaya yang akan mereka tanggung — maka menurut teori, sumber

daya masyarakat sejauh mungkin akan teralokasikan secara efisien. Laporan ini

menyelidiki insentif konsumen untuk merokok, menanyakan apakah pilihan yang

mereka lakukan itu sama seperti pilihan untuk konsumsi barang lain, dan apakah

hal itu menyebabkan alokasi efisien dari sumber daya masyarakat, sebelum

mendiskusikan implikasinya bagi pemerintah.

Perokok dengan jelas merasakan keuntungan merokok, seperti perasaan

nikmat dan perasaan terbebas dari tekanan, dan mencoba membandingkan

keuntungan-keuntungan ini dengan biaya yang dikeluarkan secara pribadi atas

pilihan mereka. Dengan rumusan ini, keuntungan akan dirasakan melebihi biaya

yang diperkirakan, karena jika tidak demikian, perokok tidak akan mau

mengeluarkan uang untuk merokok. Meskipun begitu, ternyata bahwa pilihan

untuk membeli rokok mungkin berbeda dengan pilihan untuk membeli barang

konsumsi lain, yang dapat diterangkan dalam tiga cara khusus.

Pertama, ada bukti bahwa banyak perokok tidak sepenuhnya sadar akan

risiko penyakit dan kematian dini akibat pilihan mereka itu. Di negara

berpendapatan rendah dan menengah, banyak perokok sama sekali tidak

mengetahui bahaya-bahaya akibat merokok. Pada tahun 1996, di Cina, misalnya,

61 persen perokok yang disurvai mengatakan risiko merokok bagi mereka “kecil

dan tidak berbahaya”. Di negara berpendapatan tinggi, perokok mengetahui bahwa

risiko yang mereka hadapi akan meningkat, tetapi mereka menilai bahwa besaran

risiko ini lebih rendah dan lebih tidak pasti dibandingkan dengan yang dihadapi

orang yang bukan perokok. Mereka juga berusaha untuk meminimalkan relevansi

risiko-risiko tersebut terhadap dirinya.

Kedua, merokok biasanya dimulai sejak remaja atau menjelang dewasa.

Bahkan meskipun kepada mereka telah diberikan informasi, remaja tidak selalu

mempunyai kemampuan untuk memanfaatkan informasi itu dalam arti untuk

membuat suatu keputusan (untuk tidak merokok). Remaja mungkin kurang

menyadari tentang risiko kesehatan yang dihadapi akibat merokok dibandingkan

dengan orang dewasa. Banyak orang yang baru mulai merokok dan para calon

perokok meremehkan risiko menjadi kecanduan nikotin. Sebagai akibat kondisi

ini, mereka sangat meremehkan biaya-biaya yang akan dihabiskan untuk rokok,

yaitu biaya yang harus dipikul dimasa tua nanti [biaya perawatan kesehatan dan

kehilangan kesempatan yang lain] akibat tidak mampu mengubah keputusan

merokok yang diambil di waktu muda. Masyarakat secara umum mengakui bahwa

remaja memiliki kemampuan terbatas untuk membuat keputusan, dan membatasi

kebebasan orang muda untuk membuat keputusan tertentu, misalnya, dengan

meniadakan hak mereka untuk memilih atau menikah sampai umur tertentu.

5

Demikian juga, masyarakat mungkin dapat mempertimbangkan bahwa membatasi

kebebasan orang muda dalam hal pilihan untuk menjadi pecandu rokok adalah

sah, karena perilaku itu membawa risiko kematian yang lebih besar dibandingkan

aktivitas berisiko lainnya yang biasa dilakukan para anak muda.

Ketiga, merokok memberi beban biaya pada orang yang tidak merokok.

Dengan membebankan sebagian biaya kepada orang lain, para perokok mungkin

akan terdorong untuk merokok lebih banyak lagi dibandingkan jika mereka harus

memikul sendiri semua biaya itu. Untuk mereka yang bukan perokok jelas biaya-

biaya itu termasuk terganggunya kesehatan, ketidaknyamanan serta iritasi yang

disebabkan tersebarnya kepulan asap rokok di lingkungan sekitarnya. Tambahan

pula, perokok dapat membebankan biaya finansial kepada orang lain. Biaya-

biaya semacam itu lebih sulit diidentifikasi dan dihitung secara kuantitas, lagipula

bervariasi menurut tempat dan waktu. Oleh karenanya masih belum

memungkinkan untuk menentukan bagaimana hal-hal tersebut dapat dijadikan

dis-insentif terhadap keinginan perorangan untuk memilih antara merokok sedikit

atau merokok banyak. Meskipun begitu, ada dua biaya yang secara singkat dapat

didiskusikan, yaitu untuk pelayanan kesehatan dan pensiun.

Di negara berpendapatan tinggi, pelayanan kesehatan yang berhubungan

dengan merokok menggunakan antara 6 sampai 15 persen dari semua biaya

pelayanan kesehatan selama setahun. Angka-angka ini belum tentu terdapat di

negara-negara berpendapatan rendah dan menengah yang wabah penyakit

berkaitan dengan merokok masih berada pada tingkat-tingkat awal dan mungkin

ada perbedaan-perbedaan lain yang bersifat kualitatif. Biaya tahunan sangat

penting bagi pemerintah, tetapi untuk konsumen-konsumen perorangan,

pertanyaan kuncinya adalah seberapa besar biaya yang harus mereka pikul sendiri

atau oleh orang lain.

Dalam tahun manapun, biaya pelayanan kesehatan untuk perokok rata-rata

melebihi biaya pelayanan kesehatan bagi yang bukan perokok. Bila biaya

pelayanan kesehatan pada tingkat tertentu dibayar dengan pajak umum, mereka

yang bukan perokok akan terbebani sebagian dari biaya untuk penduduk yang

merokok. Namun, sebagian peneliti berpendapat bahwa karena perokok cenderung

meninggal lebih cepat dibandingkan mereka yang bukan perokok, biaya

pelayanan kesehatan mereka seumur hidup mungkin tidak terlalu besar, dan

bahkan mungkin lebih kecil dibandingkan untuk yang bukan perokok. Isu ini

kontroversial, tetapi tinjauan akhir-akhir ini di negara berpendapatan tinggi

menyatakan bahwa pada akhirnya biaya seumur hidup perokok, ternyata memang

lebih tinggi dibanding dengan yang tidak merokok, meskipun umur perokok lebih

pendek. Berapa pun biayanya, apakah lebih tinggi atau lebih rendah, sejauh mana

perokok membebankan biaya-biaya tersebut kepada orang lain, tergantung pada

banyak faktor seperti tingkat pajak rokok yang ada, dan berapa banyak pelayanan

kesehatan yang disediakan untuk sektor publik. Sementara itu, di negara

berpendapatan rendah dan menengah, belum pernah ada penelitian yang cukup

dapat dipercaya mengenai isu-isu semacam ini.

RINGKASAN

6 MEREDAM WABAH

Pertanyaan menyangkut skema pensiun juga sama kompleksnya. Beberapa

peneliti di negara berpenghasilan tinggi berkesimpulan bahwa perokok

”membayar sendiri” dengan menyumbang pada skema pensiun publik karena

kemudian rata-rata mereka meninggal lebih cepat dibandingkan orang-orang

yang bukan perokok. Akan tetapi, pertanyaan ini tidak relevan untuk negara-

negara berpendapatan rendah dan menengah, dimana umumnya para perokok

tinggal, sebab skema pensiun publik di negara-negara itu masih rendah.

Pendeknya, jelas bahwa perokok membebankan beberapa biaya fisik

(nonfinansial), termasuk kerusakan kesehatan, berbagai gangguan dan iritasi,

terhadap orang yang bukan perokok. Mereka juga membebankan biaya finansial,

tetapi lingkup masalah ini masih belum jelas benar.

Tanggapan-tanggapan yang tepat

Tampaknya sebagian besar perokok ternyata tidak tahu betul baik risiko

yang dihadapi karena merokok maupun beban biaya yang harus mereka pikul

akibat pilihan mereka. Oleh karena itu pemerintah dapat mempertimbangkan

bahwa intervensi merupakan suatu yang dapat dibenarkan, terutama untuk

menghindarkan keinginan merokok anak-anak dan remaja serta melindungi or-

ang yang tidak merokok. Selain itu pemerintah juga harus memberikan semua

informasi yang dibutuhkan oleh orang dewasa agar pilihan yang mereka putuskan

berdasarkan informasi yang benar.

Idealnya, intervensi pemerintah hendaknya dapat memperbaiki setiap

masalah yang teridentifikasi secara khusus. Misalnya, pertimbangan anak-anak

yang kurang sempurna tentang dampak merokok pada kesehatan perlu ditangani

secara khusus dengan memperbaiki pendidikan anak-anak dan juga orangtuanya,

atau dengan membatasi akses anak-anak terhadap rokok. Akan tetapi, tanggapan

remaja terhadap pendidikan kesehatan umumnya sangat kurang, sedangkan

orangtua yang benar-benar mampu membimbing anak-anaknya agar menjauhi

perilaku merokok sangat jarang. Pada kenyataannya bentuk-bentuk pembatasan

penjualan rokok untuk anak-anak tidak berjalan sebagaimana mestinya, bahkan

di negara-negara berpendapatan tinggi sekalipun. Cara yang paling efektif untuk

menghindarkan anak-anak menjadi perokok adalah dengan meningkatkan pajak

tembakau. Harga yang tinggi akan mencegah anak dan remaja mulai merokok

dan mendorong perokok untuk mengurangi konsumsi rokok mereka.

Bagaimanapun, pajak merupakan instrumen yang berdampak langsung,

karena jika pajak rokok ditingkatkan, perokok dewasa akan cenderung mengurangi

konsumsi rokoknya karena terpaksa harus membayar harga lebih mahal untuk

membeli rokok. Untuk mencapai tujuan melindungi anak dan remaja, pajak juga

harus membebankan biaya-biaya pada perokok dewasa. Biaya-biaya ini mungkin

dapat diterima, tergantung pada berapa besar masyarakat menilai upaya mengatasi

konsumsi rokok pada anak-anak. Bagaimanapun juga, suatu usaha penurunan

konsumsi rokok pada orang dewasa dalam jangka panjang akan menurunkan

7

hasrat anak-anak dan remaja untuk merokok.

Masalah kecanduan nikotin juga perlu ditangani. Bagi pecandu rokok yang

ingin berhenti, pengorbanan yang dilakukan untuk menghentikan kebiasaan

merokok sangat besar. Pemerintah mungkin dapat mengadakan intervensi-

intervensi untuk membantu mengurangi pengorbanan tersebut sebagai bagian

dari paket pengawasan terhadap tembakau secara keseluruhan.

Langkah-langkah menurunkan permintaan terhadap tembakau

Diskusi selanjutnya membahas langkah-langkah pengawasan terhadap

tembakau, kemudian mengevaluasi masing-masing langkah.

Menaikkan pajak

Bukti dari negara-negara dengan berbagai tingkat pendapatan menunjukkan

bahwa menaikkan harga rokok sangat efektif untuk menurunkan permintaan

terhadap rokok. Pajak yang lebih tinggi mendorong sebagian perokok untuk

berhenti merokok dan mencegah orang lain untuk mulai merokok. Pajak yang

tinggi juga akan mencegah sejumlah mantan perokok kembali merokok dan

menurunkan besarnya konsumsi rokok bagi orang-orang yang masih merokok.

Rata-rata peningkatan 10 persen harga per bungkus rokok diharapkan dapat

menurunkan permintaan rokok sekitar empat persen di negara-negara

berpendapatan tinggi dan sekitar delapan persen di negara-negara berpendapatan

rendah dan menengah, dimana pendapatan rendah cenderung membuat orang

lebih sensitif terhadap perubahan harga. Anak-anak dan remaja lebih sensitif

terhadap kenaikan harga dibandingkan orang dewasa, sehingga intervensi seperti

ini akan memiliki dampak yang berarti bagi anak-anak dan remaja.

Model-model dalam laporan ini menunjukkan bahwa peningkatan pajak yang

akan menaikkan harga riil rokok sekitar 10 persen, menyebabkan 40 juta perokok

yang hidup pada tahun 1995 berhenti merokok, dan mencegah minimal 10 juta

kematian yang diakibatkan oleh hal-hal yang berkaitan dengan tembakau.

Kenaikan harga akan menghalangi atau mencegah orang lain untuk menjadi

perokok. Asumsi-asumsi yang menjadi dasar model ini sengaja dibuat konservatif,

dan karena itu angka-angka ini dapat dianggap sebagai estimasi minimum.

Seperti disadari oleh banyak pembuat keputusan, pertanyaan mengenai

berapa besarnya pajak yang tepat adalah suatu pertanyaan yang kompleks.

Besarnya pajak secara rinci tergantung pada fakta empiris yang mungkin saja

belum tersedia, seperti skala biaya yang harus ditanggung oleh nonperokok dan

tingkat pendapatan yang berbeda-beda. Hal ini juga tergantung pada variasi nilai

masyarakat, seperti sejauh mana anak-anak harus dilindungi, dan harapan apa

yang ingin dicapai oleh masyarakat melalui pajak, seperti misalnya keuntungan

khusus dari pendapatan pajak atau penurunan khusus pada biaya beban penyakit

yang diderita. Laporan ini menyimpulkan bahwa untuk saat ini, para pembuat

RINGKASAN

8 MEREDAM WABAH

kebijakan yang berupaya menurunkan konsumsi rokok, dapat menggunakannya

sebagai tolok ukur tingkat pajak yang diterapkan oleh negara-negara dimana

konsumsi rokok telah menurun, sebagai bagian dari kebijakan pengawasan

terhadap tembakau secara menyeluruh. Di negara-negara tersebut, komponen

pajak dalam harga sebungkus rokok adalah antara dua per tiga dan empat per

lima dari harga ecerannya. Di negara berpendapatan tinggi, dewasa ini pajak

rokok rata-rata 2/3 atau lebih dari harga eceran sebungkus sigaret. Sementara di

negara berpendapatan rendah, jumlah pajak tidak lebih dari separo harga eceran

sebungkus rokok.

Langkah-langkah lain yang nonharga untuk menurunkan permintaan

Di luar kebijakan menaikkan harga rokok, pemerintah juga dapat mengambil

langkah-langkah efektif lainnya. Langkah-langkah ini termasuk larangan yang

menyeluruh pada iklan dan promosi rokok; ketentuan-ketentuan mengenai

informasi seperti misalnya informasi tandingan melawan iklan rokok di media

masa, label peringatan kesehatan yang menonjol, publikasi dan penyebarluasan

hasil penelitian yang berhubungan dengan konsekuensi kesehatan akibat merokok

dan juga pembatasan atau larangan merokok di tempat kerja dan di tempat umum.

Laporan ini memaparkan bukti-bukti bahwa masing-masing langkah ini dapat

menurunkan permintaan terhadap rokok. Misalnya, “kejutan-kejutan informasi”

seperti publikasi hasil penelitian yang mengemukakan penemuan baru yang

signifikan mengenai dampak merokok pada kesehatan ternyata menurunkan

permintaan terhadap rokok. Pengaruh terbesar dari informasi dengan cara seperti

ini terutama terdapat pada penduduk yang relatif telah mempunyai sedikit

kesadaran tentang dampak merokok terhadap kesehatan. Larangan pada iklan

dan promosi rokok secara menyeluruh, dapat menurunkan permintaan sekitar 7

persen, seperti yang ditemukan dalam penelitian yang menggunakan pendekatan

ekonometri di negara-negara berpendapatan tinggi. Pembatasan-pembatasan

merokok jelas menguntungkan orang yang bukan perokok, dan ditemukan juga

beberapa bukti bahwa pembatasan dapat menurunkan prevalensi merokok.

Model-model yang dikembangkan untuk laporan ini menemukan bahwa,

dengan menerapkannya sebagai seperangkat paket, langkah-langkah nonharga

yang digunakan secara global, akan dapat meyakinkan sekitar 23 juta perokok

yang hidup pada tahun 1995 untuk berhenti merokok dan dengan demikian

mencegah 5 juta kematian di antara mereka akibat merokok. Seperti yang

diterapkan untuk mengestimasi dampak peningkatan pajak, estimasi ini juga

bersifat konservatif.

Terapi pengganti nikotin dan terapi-terapi penghentian lainnya

Intervensi ketiga adalah untuk membantu orang-orang yang ingin berhenti

dengan cara memberikan kemudahan untuk mendapatkan terapi pengganti nikotin

9

(Nicotine Replacement Therapy—NRT) dan intervensi-intervensi penghentian

lainnya. NRT secara menyolok meningkatkan keefektivan upaya-upaya

penghentian merokok dan juga mengurangi pengorbanan/biaya untuk

menghentikan merokok secara perorangan. Namun, di banyak negara, NRT sangat

sulit didapat. Model-model dalam studi ini mengemukakan bahwa ketersediaan

NRT yang dibuat seluas mungkin akan dapat membantu menurunkan permintaan

secara substansial.

Dampak dari kombinasi berbagai langkah untuk menurunkan permintaan

rokok ini belum diketahui, karena perokok di banyak negara yang menerapkan

kebijakan pengawasan terhadap tembakau, terpapar pada semua kebijakan tersebut

dan tak satu pun yang dapat dikaji secara murni terpisah. Namun, ada bukti bahwa

penerapan satu intervensi mendukung kesuksesan intervensi yang lain, dan

menekankan betapa pentingnya berbagai langkah pelaksanaan pengawasan

terhadap tembakau diterapkan sebagai satu paket. Kesimpulannya, langkah-

langkah intervensi yang diterapkan secara bersama-sama dapat mencegah jutaan

manusia dari kematian.

Langkah-langkah menurunkan penawaran tembakau

Jika intervensi-intervensi untuk menurunkan permintaan terhadap tembakau

sedikit berhasil, maka langkah-langkah untuk menurunkan penawarannya tampak

kurang memberi harapan. Hal ini terjadi karena jika satu orang pemasok dihentikan

maka pemasok alternatif lainnya akan mendapat kesempatan besar untuk

memasuki pasar.

Langkah pelarangan tembakau yang paling ekstrim sekalipun, secara ilmu

ekonomi adalah tidak dapat dijamin keberhasilannya, juga tidak realistik dan

mungkin sekali gagal. Tanaman pengganti tembakau sering diusulkan untuk

menurunkan penawaran tembakau, tetapi hampir tidak ada bukti yang

menunjukkan adanya penurunan konsumsi, karena insentif bagi para petani untuk

menanam tembakau belakangan ini lebih besar dibandingkan jenis tanaman

lainnya. Selagi tanaman pengganti tembakau masih dianggap kurang efektif

sebagai cara menurunkan konsumsi rokok, tetapi itu mungkin dapat merupakan

strategi yang bermanfaat untuk membantu petani tembakau termiskin dalam

transisi peralihan ke mata pencaharian lain, sebagai bagian dari program

diversifikasi yang lebih luas.

Demikian juga selama ini terbukti bahwa pembatasan-pembatasan

perdagangan seperti larangan impor, dampaknya kecil pada konsumsi rokok di

seluruh dunia. Sebaliknya negara-negara mungkin akan lebih berhasil

menanggulangi konsumsi rokok dengan mengadopsi langkah-langkah yang secara

efektif dapat menurunkan permintaan serta menerapkan langkah-langkah tersebut

secara simetris terhadap rokok impor dan rokok yang diproduksi di dalam negeri.

Demikian juga, dalam kerangka kebijakan perdagangan dan pertanian, subsidi

terhadap produksi tembakau yang terutama banyak ditemukan di negara-negara

RINGKASAN

10 MEREDAM WABAH

berpendapatan tinggi, tidak membawa manfaat yang berarti. Dalam beberapa

kasus, penghapusannya akan kecil dampaknya pada harga eceran secara

keseluruhan.

Namun demikian, ada satu perangkat dari sisi penawaran yang dapat menjadi

kunci strategi pengawasan terhadap tembakau yang efektif, yaitu tindakan-

tindakan melawan maraknya penyelundupan. Tindakan-tindakan efektif tersebut

termasuk mengenakan cukai yang tinggi serta pencantuman peringatan bahaya

merokok pada bungkus rokok dengan menggunakan bahasa lokal dan juga

menerapkan hukuman keras yang agresif dan konsisten untuk mencegah para

penyelundup. Pengawasan terhadap penyelundupan secara ketat dapat

meningkatkan penerimaan pemerintah dari kenaikan pajak rokok.

Biaya dan konsekuensi pengawasan terhadap tembakau

Para pembuat keputusan biasanya mempertimbangkan beberapa

kekhawatiran sebelum melaksanakan tindakan pengawasan terhadap tembakau.

Kekhawatiran pertama adalah bahwa pengawasan terhadap tembakau akan

menghilangkan kesempatan kerja secara permanen dalam suatu perekonomian.

Akan tetapi, penurunan permintaan terhadap tembakau tidak berarti menurunnya

tingkat kesempatan kerja secara menyeluruh dalam suatu negara. Uang perokok

yang tadinya dikeluarkan untuk membeli rokok, akan digunakan untuk membeli

barang dan jasa lain. Ini berarti menciptakan pekerjaan-pekerjaan lain yang dapat

mengisi kembali pekerjaan yang hilang dari industri rokok. Studi yang dibuat

untuk laporan ini menunjukkan bahwa hampir semua negara tidak memperlihatkan

mengalami penurunan kesempatan kerja neto dan beberapa mendapat keuntungan

neto karena konsumsi tembakau berkurang.

Memang ada beberapa negara, terutama di Afrika Sub-Sahara, yang

perekonomian negaranya sangat bergantung pada perkebunan tembakau. Untuk

negara-negara seperti itu, walaupun upaya menurunkan permintaan dalam negeri

akan berdampak juga, tetapi penurunan permintaan secara global akan membuat

banyak pekerjaan hilang. Kebijakan-kebijakan untuk membantu penyesuaian

dalam keadaan tersebut akan sangat diperlukan. Namun, perlu ditekankan bahwa

walaupun permintaan turun secara signifikan, penurunannya akan terjadi dengan

lambat sekali, yang memerlukan waktu satu generasi atau lebih.

Kekhawatiran kedua adalah anggapan bahwa pengenaan pajak tinggi akan

menurunkan penerimaan pemerintah. Pada kenyataannya, bukti empiris

menunjukkan bahwa dengan peningkatan pajak tembakau akan dapat

menghasilkan penerimaan negara lebih besar [atas pajak tembakau]. Hal ini

sebagian disebabkan proporsi penurunan permintaan tidak sebanding dengan

proporsi peningkatan pajak, karena konsumen yang sudah kecanduan rokok

merespons kenaikan harga relatif lambat. Model yang dikembangkan dalam

laporan ini menyimpulkan bahwa peningkatan secara moderat pengenaan pajak

sebesar 10 persen di seluruh dunia akan meningkatkan penerimaan dari pajak

11

tembakau sekitar 7 persen secara keseluruhan, dengan dampak-dampak yang

bervariasi pada beberapa negara.

Kekhawatiran ketiga adalah bahwa pengenaan pajak yang tinggi

menyebabkan peningkatan penyelundupan besar-besaran, dengan demikian

membiarkan konsumsi rokok tetap tinggi tetapi menurunkan penerimaan

pemerintah. Penyelundupan memang suatu masalah yang sangat serius, tetapi

laporan ini menyimpulkan bahwa, di negara yang tingkat penyelundupannya

tinggi sekalipun, peningkatan pajak memberikan pemasukan yang lebih besar

dan menurunkan konsumsi. Oleh karena itu, daripada menunda peningkatan pajak,

diperlukan respons yang tepat terhadap penyelundupan dengan mengambil

tindakan tegas terhadap aktivitas kriminal.

Kekhawatiran keempat adalah peningkatan pajak rokok akan mempunyai

dampak yang tidak proporsional pada konsumen miskin. Pajak tembakau yang

sekarang berlaku memang menyerap bagian lebih besar dari pendapatan konsumen

miskin dibandingkan pendapatan konsumen kaya. Akan tetapi, perhatian utama

pembuat kebijakan hendaknya ditujukan pada dampak distribusi seluruh pajak

dan sistem pengeluaran, dan bukannya mengenai satu pajak secara terpisah. Hal

yang penting dicatat adalah konsumen miskin biasanya lebih sensitif terhadap

kenaikan harga dibandingkan konsumen kaya, sehingga konsumsi rokok mereka

akan turun lebih tajam mengikuti peningkatan pajak, dan sejalan dengan itu

beban finansial yang mereka tanggung akan menurun pula. Namun demikian,

hilangnya manfaat yang mereka dapatkan dari merokok mungkin dirasakan lebih

besar dibandingkan dengan yang dirasakan konsumen kaya.

Apakah pengawasan terhadap tembakau ada gunanya?

Bagi pemerintah yang berniat untuk mengadakan intervensi, pertimbangan

penting lebih lanjut adalah keefektivan biaya (cost-effectiveness) pengawasan

terhadap tembakau relatif dibandingkan dengan biaya intervensi kesehatan

lainnya. Untuk laporan ini telah dilakukan estimasi pendahuluan tentang biaya

publik (public cost) untuk pelaksanaan program pengawasan terhadap tembakau

dibandingkan dengan potensi jumlah tahun-tahun kehidupan sehat yang

terselamatkan. Ternyata hasilnya konsisten dengan studi-studi terdahulu yang

mengatakan bahwa keefektivan biaya pengawasan terhadap tembakau sangat

tinggi sebagai bagian dari suatu paket pelayanan kesehatan umum di negara-

negara berpendapatan rendah dan menengah.

Jika dihitung dengan biaya per tahun penyelamatan hidup sehat, maka

peningkatan pajak adalah berbiaya-efektif. Tergantung dari berbagai asumsi,

instrumen peningkatan pajak ini membutuhkan antara US$5 dan US$171 per

tahun untuk biaya penyelamatan hidup sehat di negara-negara berpendapatan

rendah dan menengah. Perbandingan ini sangat cocok dengan banyak intervensi

kesehatan yang biasa dibiayai pemerintah, seperti program imunisasi terhadap

anak. Langkah-langkah nonharga dalam berbagai keadaan juga bersifat biaya-

RINGKASAN

12 MEREDAM WABAH

efektif. Langkah-langkah untuk meliberalisasikan akses pada NRT, misalnya,

dengan cara mengubah kondisi penjualannya, biayanya mungkin juga akan

bersifat efektif dalam berbagai situasi. Namun demikian, suatu negara harus

mengadakan penjajagan secara teliti sebelum memutuskan memberi subsidi pada

NRT dan lain-lain intervensi penghentian bagi para perokok miskin.

Potensi unik pajak tembakau untuk menaikkan pendapatan pemerintah tidak

dapat diabaikan. Di Cina, misalnya, dengan estimasi konservatif, ditemukan bahwa

peningkatan pajak rokok 10 persen menurunkan konsumsi rokok sebesar 5 persen,

dan meningkatkan pendapatan sebesar ± 5 persen, dan peningkatan ini akan cukup

besar untuk membiayai paket pelayanan kesehatan yang esensial untuk sepertiga

dari 100 juta warga miskin Cina.

Sebuah agenda untuk bertindak

Setiap masyarakat membuat keputusan sendiri mengenai kebijakan yang

menyangkut pilihan-pilihan individu. Pada kenyataannya, lebih banyak kebijakan

diambil berdasarkan gabungan dari beberapa kriteria, dan tidak hanya berdasarkan

pada pertimbangan ekonomi saja. Banyak masyarakat yang ingin mengurangi

beban penderitaan dan kerugian-kerugian emosional yang tidak dapat diukur

dengan angka disebabkan oleh penyakit dan kematian dini akibat merokok. Bagi

para pembuat kebijakan yang berusaha untuk meningkatkan kesehatan masyarakat

juga mengatakan bahwa pengawasan terhadap tembakau adalah pilihan yang

menarik. Bahkan dengan sedikit penurunan terhadap beban penyakit dalam skala

yang besar akan merupakan keberhasilan yang signifikan dalam upaya pelayanan

kesehatan.

Beberapa pembuat kebijakan berpendapat bahwa alasan-alasan terkuat

mengadakan intervensi adalah untuk mencegah anak-anak dari kebiasaan

merokok. Padahal, suatu strategi yang semata-mata bertujuan mencegah anak-

anak untuk menjadi perokok adalah tidak praktis dan tidak memberikan

keuntungan yang signifikan pada kesehatan masyarakat dalam beberapa dekade.

Sebagian besar kematian yang diakibatkan oleh perilaku merokok yang

diproyeksikan akan terjadi setelah 50 tahun mendatang adalah terjadi pada para

perokok saat ini. Pemerintah yang hanya memfokuskan pada keuntungan

kesehatan dalam jangka menengah karenanya dapat mempertimbangkan untuk

mengambil tindakan-tindakan yang lebih luas sehingga juga akan membantu

perokok dewasa berhenti merokok.

Laporan ini merekomendasikan dua hal:

1. Jika pemerintah memutuskan untuk mengadakan aksi keras mengatasi wabah

tembakau, strategi atau langkah-langkah yang mencakup banyak aspek harus

dilaksanakan. Strategi beraspek banyak ini antara lain mencegah anak-anak

menjadi perokok, melindungi orang-orang yang bukan perokok, dan

menyediakan untuk semua perokok informasi tentang dampak merokok pada

13

kesehatan. Strategi yang disesuaikan dengan kebutuhan negara yang

bersangkutan, hendaknya mencakup: (1) peningkatan pajak, dengan

menggunakan sebagai ukuran, angka yang diadopsi negara-negara yang

melaksanakan program pengawasan terhadap rokok secara menyeluruh dan

menyebabkan konsumsi rokoknya menurun. Di negara-negara tersebut,

besarnya pajak rokok adalah 2/3 sampai 4/5 harga eceran rokok; (2)

menerbitkan dan menyebarluaskan hasil-hasil penelitian tentang dampak

merokok pada kesehatan, menambah label peringatan bahaya merokok yang

menyolok, mengadakan larangan-larangan iklan dan promosi rokok yang

menyeluruh, dan membatasi orang merokok di tempat kerja dan tempat-

tempat umum; dan (3) memperluas akses pada terapi pengganti nikotin (NRT)

dan terapi-terapi penghentian lainnya.

2. Organisasi internasional seperti lembaga-lembaga PBB harus meninjau

kembali program-program dan kebijakan-kebijakan mereka untuk

memastikan bahwa pengawasan terhadap tembakau mendapat perhatian yang

semestinya; mereka harus mensponsori penelitian yang berhubungan dengan

sebab-musabab, konsekuensi, dan biaya merokok, serta keefektifan biaya

(cost-effectiveness) intervensi pada tingkat lokal; dan mereka harus

memperhatikan isu-isu pengawasan terhadap tembakau lintas batas, termasuk

bekerja sama dengan WHO yang mempunyai program Framework Conven-

tion for Tobacco Control. Bidang-bidang penting untuk aksi ini termasuk

memfasilitasi antara lain perjanjian internasional mengenai pengawasan

terhadap penyelundupan, diskusi tentang harmonisasi pajak untuk

mengurangi rangsangan terhadap penyelundupan, dan larangan iklan dan

promosi rokok yang melibatkan media komunikasi global.

Ancaman perilaku merokok pada kesehatan global memang belum pernah

terjadi, demikian juga halnya dengan potensi untuk menurunkan kematian akibat

rokok dengan kebijakan yang berbiaya efektif. Laporan ini menunjukkan skala

yang mungkin dapat dicapai: aksi yang moderat mungkin dapat memberikan

keuntungan kesehatan secara substansial dalam abad ke-21 ini.

Catatan:

1. Semua kurs dollar yang digunakan berdasarkan kurs dollar terakhir ketika laporan ini ditulis

RINGKASAN

14 MEREDAM WABAH

15

B A B 1

Kecenderungan Global Konsumsi Tembakau

MESKIPUN sudah berabad-abad lamanya orang mengkonsumsitembakau, namun rokok sigaret belum menjadi industri besar-besaran sampaiabad ke 19. Sejak itu, perilaku merokok sigaret telah menyebar ke seluruh duniadalam skala yang luar biasa. Saat ini, sekitar satu di antara tiga orang dewasaatau 1.1 miliar orang merokok. Dari angka ini, sekitar 80 persen di antaranyatinggal di negara-negara berpendapatan rendah dan sedang. Angka ini sebagianterjadi karena pertumbuhan penduduk dewasa, dan sebagian lagi karenapeningkatan konsumsi, sehingga total jumlah perokok diperkirakan akan mencapai1.6 miliar pada tahun 2025.

Dahulu tembakau sering dikunyah atau diisap dengan menggunakan berbagaibentuk pipa. Cara-cara seperti itu masih dilakukan, meskipun prevalensinya terusberkurang. Rokok buatan pabrik dan berbagai jenis rokok gulung seperti bidis –yang umum terdapat di Asia Tenggara dan India—sekarang jumlahnya mencapai80 persen dari seluruh konsumsi tembakau di seluruh dunia. Tampaknya merokoksigaret menimbulkan bahaya kesehatan yang lebih besar daripada bentuk awalpenggunaan tembakau. Karena itulah, laporan ini memfokuskan pada rokok hasilpabrik dan bidis.

Peningkatan konsumsi rokok di negara-negara berpendapatanrendah dan menengah

Penduduk negara-negara berpendapatan rendah dan sedang telahmeningkatkan konsumsi rokoknya sejak tahun 1970 (lihat Gambar 1.1). Konsumsiper kapita negara-negara ini terus-menerus meningkat antara tahun 1970 sampaitahun 1990, meskipun kecenderungan peningkatannya mulai sedikit menurun

15

16 MEREDAM WABAH

sejak awal tahun 1990-an.Ketika perilaku merokok sudah menjadi kebiasaan di antara para pria di

negara-negara berpendapatan rendah dan menengah, dalam periode yang samadi negara berpendapatan tinggi, kebiasaan seperti itu secara keseluruhanmengalami penurunan di antara para pria. Misalnya, lebih dari 55 persen pria diAmerika Serikat berada pada puncak konsumsi pada pertengahan abad 20, tapiproporsi itu telah mengalami penurunan sampai 28 persen pada pertengahan tahun1990-an. Konsumsi per kapita penduduk di negara-negara berpendapatan tinggisecara keseluruhan juga mengalami penurunan. Namun, ada beberapa kelompoktertentu di negara-negara itu, seperti kelompok remaja dan wanita muda, dimanaproporsi mereka yang merokok mengalami pertumbuhan pada tahun 1990-an.Secara keseluruhan, kemudian, wabah merokok telah dengan pesat beralih darifokusnya yang asli, yaitu dari para pria di negara-negara berpendapatan tinggikepada para wanita di negara berpendapatan tinggi dan para pria di negara-negara berpendapatan rendah.

Dalam tahun-tahun terakhir ini, perjanjian perdagangan internasional telahmemungkinkan perdagangan global yang bebas untuk berbagai barang dan jasa.Tidak terkecuali dengan perdagangan rokok. Dengan hilangnya hambatan-hambatan perdagangan, timbul kecenderungan kompetisi pasar yang lebih tinggiyang menyebabkan antara lain harga-harga menjadi turun, adanya promosi dan

500

1000

1500

2000

2500

3000

1970-72 1980-82 1990-92

Tahun

Kon

sum

si r

okok

sig

aret

per

tahu

nor

ang

dew

asa

negara maju

negara berkembang

dunia

GAMBAR 1.1 KONSUMSI ROKOK MENINGKAT DI NEGARA-NEGARA BERKEMBANG.Kecenderungan konsumsi rokok per kapita pada orang dewasa

Sumber: World Health Organization, 1997. Tobacco or Health: a Global Status Report.

Geneva, Switzerland.

17

iklan yang lebih luas, dan aktivitas-aktivitas lain yang merangsang permintaan.Satu studi menyimpulkan bahwa di empat negara ekonomi Asia – Jepang, KoreaSelatan, Taiwan dan Thailand — yang membuka pasar mereka sebagai responsterhadap tekanan perdagangan Amerika Serikat dalam tahun 1980-an, konsumsirokok per orang hampir 10 persen lebih tinggi pada tahun 1991 daripada tingkatyang seharusnya jika pasar mereka masih tetap tertutup. Satu model ekonometrikayang dikembangkan dalam laporan ini menyimpulkan bahwa peningkatanliberalisasi perdagangan memberikan kontribusi signifikan pada peningkatankonsumsi rokok, terutama di negara-negara berpendapatan rendah dan menengah.

Pola regional perilaku merokok

Data jumlah perokok di setiap wilayah regional telah dikumpulkan WHOdengan menggunakan lebih dari 80 studi yang terpisah. Untuk keperluan laporanini, data-data tersebut telah digunakan untuk mengestimasi prevalensi merokokdi setiap kelompok negara dari tujuh pengelompokan regional yang dibuat olehBank Dunia.1 Seperti ditampilkan pada Tabel 1.1, terdapat variasi besar antar-regional, dan terutama dilihat pada prevalensi merokok para wanita di wilayahregional yang berbeda itu. Misalnya, di negara-negara Eropa Timur dan Asia

TABEL 1.1 POLA-POLA REGIONAL MEROKOKEstimasi prevalensi merokok berdasarkan jender dan jumlah perokok pada penduduk

berumur 15 tahun ke atas, berdasarkan wilayah regional Bank Dunia, 1995

Catatan : angka telah dibulatkanSumber : Perhitungan penulis berdasarkan laporan World Health Organization,1997. Tobaccoor Health Status Report. Geneva, Switzerland.

Wilayah regional

Bank Dunia

Prevalensi merokok (%)

Laki-laki Perempuan Seluruhnya

Jumlah perokok

Asia Timur dan Pasifik 59 4 32 401 35

Eropa Timur dan Asia Tengah 59 26 41 148 13

Timur Tengah dan Afrika Utara 40 21 30 95 8

Amerika Latin dan wilayah Karibia 44 5 25 40 3

Asia Selatan (Sigaret) 20 1 11 86 8

Asia Selatan (bidis) 20 3 12 96 8

Afrika Sub Sahara 33 10 21 67 6

Negara berpendapatan rendah/sedang 49 9 29 933 82

Negara berpendapatan tinggi 39 22 30 209 18

Dunia 47 12 29 1,142 100

KECENDERUNGAN GLOBAL KONSUMSI TEMBAKAU

(% dr jmlperokok)(Juta)

18 MEREDAM WABAH

Tengah (terutama di negara-negara bekas ekonomi sosialis), 59 persen laki-lakidan 26 persen perempuan merokok pada tahun 1995, lebih tinggi dari wilayahregional lainnya. Namun di Asia Timur dan Pasifik, dimana kebiasaan merokoklaki-laki sama-sama tinggi yaitu 59 persen, perokok perempuan hanya ada 4persen.

Hubungan merokok dengan status sosial ekonomi

Berdasarkan sejarah, dengan meningkatnya pendapatan para pendudukjumlah orang yang merokok juga meningkat. Dalam beberapa dekade awalterjadinya wabah merokok di negara berpendapatan tinggi, perokok cenderunglebih banyak terdiri dari orang kaya daripada orang miskin. Tetapi dalam tigaatau empat dekade terakhir, pola ini menjadi terbalik, sekurang-kurangnya diantara para pria, dimana data untuk itu tersedia secara luas.2 Saat ini para priaberkecukupan di negara berpendapatan tinggi yang meninggalkan perilakumerokok meningkat dengan pesat sedangkan pria dari kelas ekonomi rendah belummelakukan hal yang serupa. Misalnya, di Norwegia, persentase laki-laki perokokyang berpenghasilan tinggi yang merokok telah menurun dari 75 persen padatahun 1955 menjadi hanya 28 persen pada tahun 1990. Pada periode yang sama,proporsi laki-laki berpendapatan rendah yang merokok kurang mengalamipenurunan secara tajam, dari 60 persen pada tahun 1955 menjadi hanya 48 persenpada tahun 1990. Saat ini, di banyak negara berpendapatan tinggi, terdapatperbedaan yang signifikan dalam prevalensi merokok di antara kelompok sosialekonomi yang berbeda. Di Inggris, misalnya, hanya 10 persen wanita dan 12persen laki-laki dari kelompok sosial ekonomi yang paling tinggi adalah perokok.Di kelompok sosial ekonomi terendah persentase yang merokok tiga kali lebihbesar: 35 persen dan 40 persen. Hubungan terbalik yang sama juga ditemukanantara tingkat pendidikan—sebagai tanda status sosial ekonomi—denganmerokok. Secara umum, orang-orang yang mendapat sedikit pendidikan atautidak berpendidikan sama sekali, mempunyai kecenderungan yang lebih besaruntuk merokok dibandingkan mereka yang lebih tinggi pendidikannya.

Sebelumnya orang berpendapat bahwa situasinya berbeda di negara-negaraberpendapatan rendah dan sedang. Penelitian terakhir menyimpulkan bahwa dinegara-negara itu pun, laki-laki dengan status sosial ekonomi rendah lebih besarkemungkinannya untuk merokok dibandingkan dengan laki-laki dengan statussosial ekonomi tinggi. Tingkat pendidikan jelas merupakan faktor penentumerokok di Chennai, India (Gambar 1.2). Studi-studi di Brasil, Cina, AfrikaSelatan, Vietnam, dan beberapa negara Amerika Tengah juga telahmengkonfirmasikan adanya pola seperti itu.

Walaupun sudah jelas bahwa di seluruh dunia prevalensi merokok lebihbanyak terdapat di antara mereka yang miskin dan berpendidikan rendah, namuntidak banyak ditemukan data tentang jumlah batang rokok yang diisap setiaphari oleh kelompok-kelompok status sosial ekonomi yang berbeda. Di negara-

19

negara berpendapatan tinggi, dengan beberapa pengecualian, laki-laki miskinyang berpendidikan rendah mengisap lebih banyak batang rokok per haridibandingkan laki-laki kaya yang berpendidikan lebih tinggi. Walaupun mungkindapat diharapkan bahwa laki-laki miskin di negara-negara berpendapatan rendahdan sedang akan mengkonsumsi lebih sedikit batang rokok daripada laki-lakikaya, data yang tersedia mengindikasikan bahwa secara umum perokok dengantingkat pendidikan rendah mengkonsumsi sama atau sedikit lebih banyak batangrokok daripada mereka yang berpendidikan lebih tinggi. Suatu pengecualianpenting adalah India, — bukan sesuatu yang mengherankan — dimana perokokdengan tingkat pendidikan universitas atau akademi, cenderung mengkonsumsilebih banyak sigaret, yang harganya relatif lebih mahal, sementara perokok denganstatus pendidikan rendah mengkonsumsi lebih banyak rokok bidis yang lebihmurah.

GAMBAR 1.2 MEROKOK UMUM DI ANTARA ORANG BERPENDIDIKAN RENDAHKebiasaan merokok di antara laki-laki di Chennai (India) berdasarkan tingkat pendidikan.

64%

58%

42%

21%

0%

20%

40%

60%

Buta huruf <6 tahun 6-12tahun

>12tahun

Lama Pendidikan

Pre

vale

nsi m

erok

ok

Sumber: Gajalakshmi, C.K. P. Jha, S. Nguyen, dan A. Yurekli. Patterns of Tobacco Use, and

Health Cosequences. Makalah pendukung.

KECENDERUNGAN GLOBAL KONSUMSI TEMBAKAU

20 MEREDAM WABAH

Umur saat pertama kali merokok

Rasanya tidak mungkin bahwa orang yang menghindari merokok pada masaremaja atau menjelang dewasa di kemudian hari akan menjadi perokok. Sampaisaat ini, mayoritas perokok memulainya sebelum umur 25 tahun, seringkali bahkansejak masa anak-anak atau masa akil balik (lihat Kotak 1.1 dan Gambar 1.3). Dinegara berpendapatan tinggi delapan dari 10 perokok memulainya sejak mereka

Amerika Serikat (laki-laki &perempuan, lahir antara 1952-61)

0

20

40

60

80

100

15 20 25Umur

Per

sent

ase

umur

mul

ai m

erok

ok s

ecar

a ku

mul

atif

Cina (laki-laki, 1996)

Amerika Serikat (laki-laki &perempuan, lahir 1910-14)

India (laki-laki, 1995)

GAMBAR 1.3 MEROKOK DIMULAI PADA USIA MUDADistribusi kumulatif mulai merokok di Cina, India dan Amerika Serikat.

Sumber : Chinese Academy of Preventive Medicine. 1997. Smoking in China: 1996. National

Prevalence Survey of Smoking Pattern. Beijing. Science and Technology Press; Gupta P.C.,

1996. “Survey of Sociodemograpic Characteristics of Tobacco Use Among 99,598 Individuals in

Bombay, India, Using Handheld Computers.” Tobacco Control 5: 114-20 and U.S. Surgeon Gen-

eral Report, 1989 and 1994.

21KECENDERUNGAN GLOBAL KONSUMSI TEMBAKAU

Individu yang mulai merokok pada

umur muda besar kemungkinannya akan

menjadi perokok berat, dan juga mengalami

peningkatan risiko kematian dari penyakit

yang berkaitan dengan merokok di masa

tuanya. Karena itu sangat penting untuk

diketahui berapa banyak anak-anak dan or-

ang muda yang mengisap rokok setiap hari.

Studi ini mencoba menjawab pertanyaan

tersebut.

Data yang digunakan adalah (1) data

Bank Dunia tentang jumlah anak-anak dan

remaja, pria dan wanita, yang mencapai

umur 20 tahun pada tahun 1995 untuk setiap

wilayah regional Bank Dunia, dan (2) data

WHO tentang kebiasaan merokok pada

setiap kelompok umur sampai umur 30 tahun

di setiap wilayah regional tersebut. Untuk

skenario estimasi lebih tinggi, digunakan

asumsi bahwa jumlah orang muda yang

merokok setiap hari adalah produk dari 1*2

per wilayah regional, untuk setiap jender.

Untuk estimasi lebih rendah, angka tersebut

diturunkan berdasarkan estimasi khusus

wilayah bersangkutan untuk jumlah perokok

yang memulai merokok setelah umur 30

tahun.

Kemudian dibuat tiga asumsi

konservatif: pertama, bahwa selama itu ada

perubahan minimal dalam rata-rata umur

saat merokok pertama kali. Akhir-akhir ini

ada kecenderungan menurun dalam umur

merokok pertama kali pada laki-laki muda

Cina. Tetapi asumsi perubahan minimal

tersebut mempunyai konsekuensi bahwa,

angka-angka yang terestimasi itu menjadi

terlalu rendah. Kedua, estimasi difokuskan

pada perokok secara teratur, jadi tidak

termasuk sejumlah besar anak-anak yang

ingin mencoba merokok tapi tidak menjadi

perokok tetap yang teratur. Ketiga, di-

asumsikan bahwa orang muda yang men-

jadi perokok tetap jarang berhenti merokok

sebelum mencapai usia dewasa.

Sementara jumlah remaja perokok

tetap yang berhenti merokok secara total

jumlahnya besar di negara berpendapatan

tinggi, di negara-negara berpendapatan

rendah dan menengah saat terakhir ini

jumlah tersebut sangat rendah.

Dengan asumsi ini, dikalkulasikan

bahwa setiap hari terdapat jumlah anak-anak

dan orang muda mulai menjadi perokok

berkisar antara 14.000 hingga 15.000 orang

di negara berpendapatan tinggi secara

keseluruhan. Untuk negara-negara

berpendapatan menengah dan rendah,

diperkirakan jumlahnya berkisar antara

68.000 hingga 84000 orang per hari. Ini

berarti bahwa setiap hari di seluruh dunia

terdapat antara 82000 dan 99000 orang-or-

ang muda yang mulai menjadi perokok dan

berisiko sangat cepat mengalami kecanduan

nikotin. Angka-angka ini konsisten dengan

perkiraan yang ada pada setiap negara

berpendapatan tinggi.

KOTAK 1.1 BERAPA JUMLAH ORANG MUDA YANG MULAI MENJADIPEROKOK SETIAP HARI?

22 MEREDAM WABAH

berusia belasan tahun. Di negara berpendapatan rendah dan sedang dengan datayang tersedia, kelihatan bahwa sebagian besar perokok mulai merokok pada awalumur 20-an, tetapi kecenderungannya mengarah pada umur yang lebih muda.Sebagai contoh, di Cina antara tahun 1984 dan 1996, ada peningkatan yangsignifikan pada jumlah laki-laki muda yang mulai merokok pada umur antara 15dan 19 tahun. Penurunan umur saat merokok pertama kali juga teramati di negara-negara berpendapatan tinggi.

Pola global berhenti merokok

Sementara bukti-bukti menunjukkan bahwa di seluruh dunia perilakumerokok sudah dimulai sejak muda, proporsi perokok yang berhenti merokok(quit smoking) menampakkan variasi yang tajam antara negara berpendapatantinggi dan negara lainnya di dunia, setidak-tidaknya untuk saat ini. Dalamlingkungan dimana pengetahuan mengenai dampak rokok pada kesehatan terusmeningkat, prevalensi merokok lambat laun menurun dan jumlah mantan perokoksecara signifikan telah terakumulasi dalam beberapa dekade ini. Di sebagian besarnegara berpendapatan tinggi, sekitar 30 persen penduduk laki-laki adalah mantanperokok. Sebaliknya, hanya 2 persen laki-laki di Cina yang berhenti merokokpada tahun 1993, hanya 5 persen laki-laki di India pada tahun yang sama, danhanya 10 persen laki-laki Vietnam yang berhenti merokok pada tahun 1997.

Catatan :

1. Pengelompokan ini secara rinci ditampilkan dalam Lampiran D. Secara ringkas, negara-

negara ini dikelompokkan seperti berikut; (1) Asia Timur dan Pasifik, (2) Eropa Timur dan

Asia Tengah (termasuk juga dalam kelompok ini hampir semua bekas negara ekonomi sosialis),

(3) Timur tengah dan Afrika Utara, (4) Amerika Latin dan wilayah Karibia, (5) Asia Selatan,

(6) Sub-Sahara Afrika, dan (7) negara berpendapatan tinggi, yang umumnya sama dengan negara-

negara anggota OECD (Organization for Economic Cooperation and Development).

2. Penelitian yang mengungkapkan pola-pola merokok wanita sangat terbatas. Bagi para wanita

sudah merokok selama puluhan tahun, hubungan antara status sosial ekonomi dan perilaku

merokok sama dengan yang terlihat pada laki-laki. Di bagian lain, informasi yang layak dipercaya

lebih banyak lagi dibutuhkan sebelum kesimpulan dapat diambil.

23

B A B 2

Konsekuensi Kesehatan Perilaku Merokok

PENGARUH tembakau pada kesehatan telah terdokumentasi secaraluas. Laporan ini tidak bermaksud mengulangi informasi tersebut secara rincimelainkan hanya untuk memberikan fakta-fakta yang ringkas saja. Bab ini dibagidalam dua bagian yaitu: pertama, diskusi ringkas tentang kecanduan nikotin; dankedua, deskripsi tentang beban penyakit yang dikaitkan dengan perilaku merokok.

Sifat kecanduan merokok tembakau

Tembakau berisi nikotin, suatu zat yang telah diakui oleh organisasikedokteran internasional sebagai pembawa sifat kecanduan. Ketergantungan padatembakau telah tercatat dalam Klasifikasi Penyakit Internasional (InternationalClassification of Diseases). Nikotin memenuhi kriteria kunci penyebab kecanduanatau ketergantungan, seperti: dorongan penggunaan yang kuat, meskipun adahasrat dan upaya berulang-ulang untuk berhenti; pengaruh-pengaruh psikoaktifakibat bekerjanya zat-zat itu pada otak; dan perilaku-perilaku yang dimotivasioleh efek-efek “penguatan” zat psikoaktif itu. Rokok sigaret, tidak sepertitembakau kunyahan, memungkinkan nikotin mencapai otak dengan cepat hanyadalam beberapa detik setelah menghirup asap rokok, dan selanjutnya perokokdapat mengatur dosisnya kepulan demi kepulan.

Kecanduan nikotin terjadi secara cepat. Pada anak remaja yang baru mulaimerokok, konsentrasi kotinin dalam saliva (ludah), sebuah produk nikotin yangbersifat merusak, terus meningkat secara tajam sampai mencapai tingkat yangterdapat pada perokok tetap (Gambar 2.1). Tingkat rata-rata nikotin yang dihirupcukup untuk memberikan efek farmakologis dan memainkan perannya untuk

23

24 MEREDAM WABAH

merangsang perilaku merokok. Namun banyak perokok muda meremehkan risikokecanduan merokok ini. Antara separo dan tiga perempat jumlah perokok mudadi Amerika Serikat mengatakan bahwa mereka telah mencoba untuk berhentisekurang-kurangnya sekali tetapi gagal. Hasil beberapa survai di negaraberpendapatan tinggi menyatakan bahwa suatu proporsi substansial perokok yangsemuda 16 tahun mengatakan menyesal telah mengisap rokok namun merasatidak mampu untuk berhenti.

Sesungguhnya ada kemungkinan perokok melepaskan diri [dari merokok]secara permanen sebagaimana halnya dengan zat-zat kecanduan lainnya. Namun,tanpa intervensi penghentian [dari pemerintah atau badan non-pemerintahlainnya], angka keberhasilan secara perorangan akan rendah. Hasil temuanpenelitian terbaru menyimpulkan bahwa dari perokok tetap yang mencoba berhentitanpa bantuan, 98 persen di antaranya akan mulai merokok lagi dalam setahun.

Beban penyakit

Pada tahun mendatang, tembakau diperkirakan akan menyebabkan kematian

0

50

100

150

200

250

1985 1986 1987tahun

Kot

inin

dal

am s

aliv

a (m

g/m

l) perokok tahun1985

bukan perokoktahun 1985,menjadi perokoktahun 1986-1987

GAMBAR 2.1 TINGKAT NIKOTIN CEPAT BERTAMBAH PADA PEROKOK MUDAKonsentrasi kotinin dalam ludah sekelompok gadis remaja di Inggris

Sumber: McNeill, A.D 1989. “Nicotine Intake in Young Smokers: Longitudinal Study of Saliva

Cotinine Concentrations. “American Journal of Public Health 79(2): 172-75

25

sekitar 4 juta orang di seluruh dunia. Saat ini tembakau sudah menjadi penyebabsatu dari 10 kematian orang dewasa; pada tahun 2030 perbandingannyadiperkirakan akan menjadi satu di antara enam kematian, atau 10 juta kematianper tahun—lebih besar dari penyebab kematian lainnya dan lebih banyak dariangka kematian yang diproyeksikan akibat penyakit radang paru-paru, penyakitdiare, TBC, dan komplikasi kelahiran yang dijumlahkan untuk tahun itu. Jikakecenderungan terakhir ini berlanjut maka sekitar 500 juta orang yang saat inimasih hidup pada akhirnya akan terbunuh oleh tembakau, separo dari merekamasih dalam usia setengah baya yang produktif, dan menyia-nyiakan 20-25 tahundari hidup mereka.

Kematian akibat merokok, yang semula hanya dialami sebagian besar laki-laki di negara berpendapatan tinggi, sekarang meluas ke kelompok perempuandi negara berpendapatan tinggi dan kelompok laki-laki di seluruh dunia (Tabel2.1). Pada tahun 1990 dua dari tiga kematian akibat merokok terjadi di negaraberpendapatan tinggi atau di bekas negara-negara sosialis di Eropa Timur danAsia Tengah, dan pada tahun 2030, tujuh dari 10 kematian akibat merokok akanterjadi di negara perpendapatan sedang dan rendah. Dari setengah miliar kematianyang diperkirakan terjadi pada orang yang hidup saat ini, sekitar 100 juta akanterjadi pada laki-laki Cina.

Jangka waktu panjang antara mulai terpapar terhadap risikomerokok dan timbulnya penyakit

Meskipun begitu, korban kematian dan kecacatan akibat merokok di luarnegara-negara berpendapatan tinggi masih belum banyak dirasakan. Hal ini terjadikarena penyakit yang disebabkan karena merokok membutuhkan jangka waktupuluhan tahun untuk berkembang. Bahkan ketika merokok menjadi suatukebiasaan yang lumrah di suatu masyarakat, dampak negatifnya terhadapkesehatan mungkin masih belum kelihatan. Hal ini sangat jelas ditunjukkan olehkecenderungan penyakit kanker paru-paru di Amerika Serikat. Meskipun diAmerika Serikat terjadi pertumbuhan pesat pada konsumsi rokok antara tahun1915 dan 1950, angka prevalensi penyakit kanker paru-paru baru mulaimenunjukkan peningkatan yang tajam sekitar tahun 1945. Angka prevalensimenurut umur yang distandardisasi dari penyakit menjadi tiga kali lipat antaratahun 1930-an dan 1950-an, tetapi setelah tahun 1955 angkanya meningkat lebihbesar lagi: pada tahun 1980-an menjadi 11 kali lebih tinggi dari angka tahun1940.

Di Cina saat ini, dimana seperempat dari jumlah seluruh perokok di duniatinggal, konsumsi rokoknya sama tingginya dengan konsumsi rokok di AmerikaSerikat pada tahun 1950, yaitu ketika tingkat konsumsi rokok per kapita mencapaipuncaknya. Pada tingkat wabah di Amerika Serikat itu, rokok menjadi penyebabatas 12 persen dari semua kematian secara nasional pada penduduk usia setengahbaya. Empat puluh tahun kemudian, ketika konsumsi rokok di Amerika Serikat

KONSEKUENSI KESEHATAN PERILAKU MEROKOK

26 MEREDAM WABAH

telah menurun, tembakau bertanggungjawab atas sekitar sepertiga dari kematianorang-orang usia setengah baya dari bangsa itu. Saat ini, dengan terdengarnyagaung keras atas pengalaman Amerika Serikat tersebut, tembakau diperkirakansebagai penyebab sekitar 12 persen kematian laki-laki usia setengah baya di Cina.Para peneliti memperkirakan bahwa dalam beberapa dekade mendatang,proporsinya akan meningkat menjadi sekitar satu dalam tiga kematian,sebagaimana terjadi di Amerika Serikat. Sebaliknya, merokok di antara para wanitamuda Cina belum menunjukkan peningkatan yang menyolok dalam dua dekadeterakhir dan para perokok wanita kebanyakan di antaranya berumur lebih tua.Jadi, dengan pola merokok akhir-akhir ini, kematian akibat merokok pada wanitadi Cina mungkin turun secara nyata dari tingkat sekitar 2 persen dari total kematianmenjadi kurang dari 1 persen.

Bahkan di negara-negara berpendapatan tinggi yang penduduknya sudahterjangkit kebiasaan merokok selama beberapa dekade, gambaran yang jelasmengenai penyakit yang dikaitkan dengan perilaku merokok baru muncul mini-mal 40 tahun kemudian. Para peneliti menghitung kelebihan risiko (excess risk)kematian perokok melalui studi prospektif yang membandingkan risiko kesehatanyang dialami perokok dan bukan perokok. Setelah mengikuti selama 20 tahun,pada awal tahun 1970-an, peneliti percaya bahwa perokok menghadapi satu diantara empat risiko kematian akibat tembakau, tetapi sekarang, dengan adanyalebih banyak data, mereka percaya bahwa risikonya adalah satu di antara duakematian.

Bagaimana merokok menyebabkan kematian

Di negara berpendapatan tinggi, studi prospektif jangka panjang seperti studiSecond Cancer Prevention yang dilakukan oleh Masyarakat Peduli KankerAmerika (Cancer Society), yang mengikuti kehidupan lebih dari satu juta orangdewasa di Amerika Serikat, telah dapat memberikan bukti yang dapat dipercaya

TABEL 2.1 KEMATIAN AKIBAT TEMBAKAU SAAT INI DAN PERKIRAAN DI MASA DEPAN(dalam juta per tahun)

Negara:

Negara Maju 2 3Negara Berkembang 2 7

Jumlah kematian akibattembakau tahun 2000

Proyeksi kematian akibattembakau, 2030

Sumber: World Health Organization. 1999. Making a Difference. World Health Report. Geneva,

Switzerland

27

bagaimana merokok menyebabkan kematian. Perokok di Amerika Serikatmenghadapi 20 kali lebih besar kemungkinan mati akibat kanker paru-paru padaumur setengah baya dibandingkan mereka yang bukan perokok, dan tiga kalilebih besar kemungkinan mati pada umur tersebut karena penyakit pembuluhdarah, termasuk serangan jantung, stroke, dan penyakit urat nadi dan pembuluhdarah lainnya. Karena penyakit jantung ischemic sudah umum di negara-negaraberpendapatan tinggi, kelebihan risiko dari perokok dicerminkan ke dalam jumlahkematian yang tinggi, sehingga penyakit serangan jantung menjadi penyebabutama kematian yang dikaitkan dengan rokok yang terjadi pada negara-negaratersebut. Merokok juga menjadi penyebab utama radang tenggorokan kronis danemfisema. Hal ini kemudian dihubungkan dengan penyakit kanker pada beberapaorgan lain, termasuk kandung kemih, ginjal, saluran pernapasan, mulut, pankreas,dan perut.

Risiko terkena kanker paru-paru pada seorang perokok lebih banyakdisebabkan oleh lamanya menjadi perokok daripada banyaknya batang rokokyang dikonsumsi setiap hari. Dengan kata lain, tiga kali peningkatan waktulamanya menjadi perokok berarti sama dengan 100 kali risiko terkena kankerparu-paru, sementara peningkatan tiga kali jumlah rokok yang dikonsumsi setiapharinya menyebabkan hanya tiga kali risiko terkena kanker paru-paru. Jadi, merekayang memulai merokok pada umur belasan tahun dan terus melakukannya akanmenghadapi risiko paling besar terkena penyakit kanker paru-paru.

Untuk beberapa tahun, pabrik rokok telah memasarkan merek rokok tertentuyang disebutnya mempunyai “tar rendah” atau “nikotin rendah”, suatu modifikasiyang oleh banyak perokok dipercaya dapat membuat rokok menjadi lebih aman.Namun, perbedaan risiko kematian dini untuk perokok yang mengkonsumsi jenistar-rendah atau nikotin-rendah yang dibandingkan dengan perokok sigaret biasajauh lebih rendah daripada perbedaan risiko antara bukan perokok dengan perokok.

Wabah berbeda menurut tempat dan juga waktu

Oleh karena banyak studi jangka panjang telah dilakukan di negara-negaraberpendapatan tinggi, maka tidak banyak ditemukan data mengenai pengaruhtembakau pada kesehatan di tempat lain. Namun demikian, beberapa studi besaryang baru-baru ini dilakukan di Cina, dan studi yang sedang dilakukan di India,mengindikasikan bahwa walaupun semua risiko bagi orang yang terus-menerusmerokok hampir sebesar di negara-negara berpendapatan tinggi seperti AmerikaSerikat dan Inggris, namun pola penyakit yang dihubungkan dengan merokok dinegara-negara ini secara substansial berbeda. Data dari Cina menunjukkanproporsi kematian akibat penyakit jantung ischemic dari seluruh jumlah kematianakibat rokok, ternyata lebih kecil dibandingkan dengan yang terjadi di negara-negara di Barat, sementara di Cina penyakit pernapasan dan kanker tercatat sebagaipenyebab kematian terbesar. Yang sangat menarik adalah adanya anak muda yangjumlahnya cukup signifikan terkena penyakit TBC. Perbedaan lain muncul pada

KONSEKUENSI KESEHATAN PERILAKU MEROKOK

28 MEREDAM WABAH

penduduk-penduduk lainnya; misalnya, di Asia Selatan, polanya mungkindipengaruhi oleh tingginya prevalensi penyakit yang berkaitan dengan pembuluhdarah jantung (cardiovascular). Hasil-hasil ini menekankan pentingnyamemonitor wabah di semua wilayah. Namun demikian, meskipun ada pola yangberbeda mengenai penyakit yang berkaitan dengan perilaku merokok di berbagaimasyarakat yang berbeda, tampaknya secara keseluruhan proporsi orang yangpada akhirnya mati karena terus-menerus merokok sigaret, adalah rata-rata sekitarsatu dari dua kematian di banyak penduduk dunia.

Merokok dan kerugian kesehatan bagi orang miskin

Apabila konsumsi tembakau dikaitkan dengan kemiskinan dan status sosialekonomi rendah, demikian juga halnya dengan dampaknya yang merusak terhadapkesehatan. Analisis untuk laporan ini menunjukkan dampak merokok padakelangsungan hidup laki-laki dari kelompok sosial ekonomi yang berbeda (diukurberdasarkan pendapatan, kelas sosial, atau tingkat pendidikan) di empat negaradimana wabah merokok sudah lama berlangsung yaitu Kanada, Polandia, Inggris,dan Amerika Serikat.

GAMBAR 2.2 PENDIDIKAN DAN RISIKO KEMATIAN AKIBAT MEROKOKKematian laki-laki usia setengah baya dengan tingkat pendidikan berbeda, Polandia, 1996.

Catatan: angka dibulatkan

Sumber: Bobak, Martin, P. Jha, M. Jarvis, dan S. Nguyen. Poverty and Tobacco. Makalah

pendukung.

19%

21%22%

28%

9%5%

1%

4%

1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Pendidikanmenengah

Pendidikandasar

Tingkat Pendidikan

Ris

iko

kem

atia

n (%

)

Pendidikantinggi

Penyebab lain

Dihubungkan dengan merokok

tapi bagaimanapun mungkin telah

meninggal pada umur 35-69

Dihubungkan dengan merokok

29

Di Polandia pada tahun 1996, 26 persen laki-laki berpendidikan universitasberisiko mati pada umur setengah baya. Untuk laki-laki yang hanya berpendidikantingkat dasar, risiko kematiannya 52 persen, dua kali lipat lebih besar. Denganmenganalisis proporsi kematian akibat merokok pada setiap kelompok, parapeneliti memperkirakan bahwa tembakau menjadi penyebab sekitar dua per tigakelebihan risiko merokok (excess risk) pada kelompok yang hanya berpendidikantingkat dasar. Dengan kata lain, jika merokok dihapuskan, kesenjangankelangsungan hidup antara dua kelompok akan berkurang secara sangat tajam.Risiko kematian pada umur setengah baya akan turun sampai 28 persen padalelaki dengan hanya berpendidikan tingkat dasar dan 20 persen pada merekadengan pendidikan universitas (gambar 2.2). Hasil yang sama juga ditemukan dinegara-negara lain dalam studi ini, yang mengindikasikan bahwa tembakaumenjadi penyebab lebih dari separo perbedaan angka kematian laki-laki dewasaantara mereka yang status sosial ekonomi tertinggi dan terendah di negara-negaratersebut. Rokok juga besar kontribusinya dalam memperlebar kesenjangankelangsungan hidup selama ini antara laki-laki kaya dan laki-laki miskin di negara-negara tersebut (Gambar 2.3).

Risiko didapat dari asap rokok orang lain

Perokok tidak hanya mempengaruhi kesehatan perokok sendiri tetapi jugapada kesehatan orang lain yang ada disekitarnya. Wanita yang merokok selamahamil kemungkinan besar akan kehilangan janinnya karena keguguran spontan.Bayi dari ibu perokok di negara berpendapatan tinggi secara signifikan mempunyaikecenderungan yang lebih besar untuk lahir dengan berat badan rendah (BBLR)dibandingkan bayi yang lahir dari ibu bukan perokok, dan kecenderungannyamencapai 35 persen lebih tinggi untuk meninggal waktu masih bayi. Bayi-bayiitu juga menghadapi risiko tinggi terjangkit penyakit pernapasan. Penelitianterakhir menunjukkan bahwa carcinogen, yang hanya terdapat dalam asap rokok,ditemukan dalam air seni bayi yang baru lahir dari ibu perokok.

Merokok sigaret adalah penyebab banyak kerugian pada kesehatan bayi yanglahir dari wanita miskin. Di antara wanita kulit putih di Amerika Serikat, merokokditemukan sebagai satu-satunya penyebab dari 63 persen perbedaan berat badanantara bayi-bayi yang lahir dari wanita berpendidikan universitas dengan bayi-bayi yang lahir dari wanita berpendidikan menengah atau yang lebih rendah.

Orang dewasa yang secara terus-menerus terkena asap tembakau orang lainmempunyai risiko kecil tapi secara nyata mempunyai risiko terkena kanker paru-paru dan berisiko lebih tinggi terkena penyakit jantung (cardiovascular),sementara anak-anak dari orang-orang perokok akan menderita sederetan masalahkesehatan dan keterbatasan fungsi-fungsi organ (functional limitation).

Orang yang bukan perokok, termasuk anak-anak perokok dan pasanganperokok, terkena asap rokok terutama dalam rumah mereka sendiri. Juga sejumlahbesar orang bukan perokok yang bekerja dengan perokok, atau dalam lingkungan

KONSEKUENSI KESEHATAN PERILAKU MEROKOK

30 MEREDAM WABAH

penuh asap rokok, akan terkena asap rokok sepanjang waktu secara signifikan.

Berhenti itu berguna

Makin muda umur seorang mulai merokok, makin besar risiko mendapatpenyakit yang menyebabkan kecacatan. Di negara-negara berpendapatan tinggiberdasarkan data jangka waktu panjang, para peneliti telah menyimpulkan bahwaperokok yang mulai merokok pada umur muda dan melakukannya terus-menerussecara teratur mempunyai kemungkinan lebih besar terkena kanker paru-parudibandingkan perokok yang berhenti ketika masih muda. Di Inggris, dokter priayang berhenti merokok sebelum berumur 35 tahun dapat bertahan hidupsebagaimana mereka yang tidak pernah merokok. Mereka yang berhenti merokokantara umur 35 dan 44 tahun juga mendapatkan manfaat yang lumayan besar,dan juga ada manfaatnya bagi yang berhenti pada umur yang lebih tua.

0

5

10

15

20

25

1970-72 1980-82 1990-92

Tahun

Per

beda

an r

isik

o ke

mat

ian

pada

laki

-laki

um

urse

teng

ah b

aya

anta

ra S

SE

rend

ah d

an le

bih

tingg

i

Dihubungkan dengan merokok

Penyebab lain

GAMBAR 2.3 MEROKOK DAN MELEBARNYA KESENJANGAN KESEHATAN ANTARAYANG KAYA DAN YANG MISKINMerokok dan perbedaan risiko kematian laki-laki pada umur setengah baya antara yang berstatus

sosial ekonomi (SSE) tertinggi dan terendah di Inggris

Catatan: Di Inggris, status sosial ekonomi dikategorikan dalam lima kelompok dari I (tertinggi)

sampai V (terendah). Gambar ini memperlihatkan perbedaan risiko kematian di antara laki-

laki umur setengah baya di kelompok I dan II terhadap kelompok V selama waktu itu.

Sumber: Bobak, Martin, P. Jha, M. Jarvis, dan S. Nguyen, Proverty and Tobacco. Makalah

pendukung.

31

Kesimpulannya, wabah penyakit yang dikaitkan dengan merokokberkembang luas dari fokus aslinya pada pria di negara-negara berpendapatantinggi, kemudian beralih berakibat pada wanita di negara-negara berpendapatantinggi dan laki-laki di negara-negara berpendapatan rendah dan menengah.Perilaku merokok makin banyak dikaitkan dengan ketimpangan sosial,sebagaimana diukur dengan tingkat pendapatan dan tingkat pendidikan. Banyakperokok pemula menganggap remeh risiko menjadi ketergantungan nikotin;menjelang awal masa dewasa, mereka banyak yang menyesal karena telahmemulai merokok dan merasa tidak mungkin untuk berhenti. Separo dari perokokjangka panjang pada akhirnya akan terbunuh oleh tembakau, dan separo darimereka akan meninggal pada umur-umur setengah baya.

KONSEKUENSI KESEHATAN PERILAKU MEROKOK

32 MEREDAM WABAH

33

29

Kesimpulannya, wabah penyakit yang dikaitkan dengan merokokberkembang luas dari fokus aslinya pada pria di negara-negara berpendapatantinggi, kemudian beralih berakibat pada wanita di negara-negara berpendapatantinggi dan laki-laki di negara-negara berpendapatan rendah dan menengah.Perilaku merokok makin banyak dikaitkan dengan ketimpangan sosial,sebagaimana diukur dengan tingkat pendapatan dan tingkat pendidikan. Banyakperokok pemula menganggap remeh risiko menjadi ketergantungan nikotin;menjelang awal masa dewasa, mereka banyak yang menyesal karena telahmemulai merokok dan merasa tidak mungkin untuk berhenti. Separo dari perokokjangka panjang pada akhirnya akan terbunuh oleh tembakau, dan separo darimereka akan meninggal pada umur-umur setengah baya.

KONSEKUENSI KESEHATAN PERILAKU MEROKOK

30 MEREDAM WABAH

31

B A B 3

Apakah Perokok Tahu Risiko-Risikonyadan Menanggung Biayanya ?

DALAM bab ini, akan diteliti mengenai insentif yang membuat orang(gemar) merokok. Juga akan diperhatikan apakah merokok sama seperti pilihankonsumsi untuk barang-barang lainnya, dan apakah ini menghasilkan alokasisumber daya masyarakat yang efisien. Kemudian juga dibahas implikasinya bagipemerintah.

Teori ekonomi modern mengatakan bahwa konsumen individual adalah or-ang yang paling tepat untuk mempertimbangkan bagaimana membelanjakanuangnya untuk barang-barang seperti beras, pakaian, atau menonton bioskop.Prinsip-prinsip kedaulatan konsumen ini didasarkan pada asumsi tertentu: pertama,bahwa setiap konsumen membuat pilihan secara rasional dan berdasarkan berbagaiinformasi setelah mempertimbangkan biaya dan manfaat dari pembelian-pembelian itu. Kedua, bahwa konsumen sendiri menanggung semua biaya daripilihan tersebut. Jika semua konsumen melaksanakan kedaulatannya dengan caraseperti ini — mengetahui risiko dan beban biaya atas pilihan-pilihannya itu—maka sumber daya dari suatu masyarakat, secara teoretis, akan teralokasikandengan sangat efisien.

Perokok sudah pasti merasakan manfaat dari merokok; kalau tidak merekatidak akan mau mengeluarkan uang untuk melakukannya. Manfaat yang dirasakantermasuk merasakan kesenangan dan kepuasan, meningkatkan citra diri, dapatmengendalikan stres, dan bagi perokok yang sudah kecanduan, akan menghindaruntuk menghentikan kecanduan nikotin. Biaya-biaya pribadi yang dikeluarkanatau ditanggung akan dibandingkan dengan manfaatnya, termasuk uang yangdigunakan untuk membeli produk tembakau, kerusakan kesehatan, dan kecanduan

31

32 MEREDAM WABAH

nikotin. Dengan cara pemikiran seperti ini, manfaat yang dirasakan perokokmenjadi lebih besar daripada beban pengeluaran yang diperkirakan.

Akan tetapi ada tiga hal yang membedakan pilihan untuk membeli produktembakau dibandingkan dengan pilihan untuk membeli barang-barang lainnyayaitu:

■ Pertama, terdapat bukti bahwa banyak perokok yang sama sekali tidaksadar akan kemungkinan sangat besar terkena penyakit dan kematiandini akibat memilih untuk merokok. Ini merupakan biaya pribadi (pri-vate cost) akibat merokok yang paling besar.

■ Kedua, terdapat bukti bahwa anak-anak dan remaja mungkin tidakmempunyai kemampuan untuk secara tepat memahami berbagaiinformasi yang mereka miliki mengenai akibat merokok bagi kesehatan.Hal yang sama pentingnya, adalah terdapatnya bukti-bukti bahwaperokok pemula menganggap enteng biaya yang akan mereka tanggungdi masa depan (future cost) sebagai akibat kecanduan nikotin. Biayayang diperlukan di masa depan mungkin dianggap sebagai biaya bagipara perokok dewasa sebagai akibat dari ketidak-mampuan mengubahkeputusan merokok pada usia muda bahkan meskipun ada keinginanuntuk itu, karena sudah telanjur kecanduan.

■ Ketiga, terdapat bukti bahwa perokok membebankan biaya pada oranglain, baik langsung maupun tidak langsung. Para ahli ekonomi biasanyamengasumsikan bahwa orang-orang akan mempertimbangkan secaratepat biaya dan manfaat dari pilihan mereka hanya jika mereka sendirimemikul biayanya dan menikmati manfaatnya. Jika biaya ditanggungoleh orang lain, perokok akan merokok lebih banyak lagi sebagaimanayang mereka inginkan jika dibandingkan dengan bila mereka sendiriyang harus menanggung semua biayanya.

Berikut ini disajikan bukti-bukti dari masing-masing asumsi tersebut di atas.

Kesadaran akan risiko-risiko merokok

Pengetahuan masyarakat mengenai risiko merokok bagi kesehatantampaknya hanya sebagian saja, terutama di negara-negara berpendapatanmenengah dan rendah karena informasi mengenai bahaya ini sangat terbatas. DiCina, sebagai contoh, 61% perokok yang disurvai pada tahun 1996 percaya bahwarokok “tidak atau sedikit sekali merugikan mereka.”

Tidak diragukan lagi bahwa selama empat dekade terakhir, di negara-negaraberpendapatan tinggi, kesadaran umum mengenai dampak merokok bagikesehatan telah meningkat. Akan tetapi banyak terjadi kontroversi mengenaiseberapa akurat perokok di negara-negara berpendapatan tinggi melihat risikoakan terkena penyakit. Berbagai penelitian yang diadakan dalam dua dekadeterakhir ini menghasilkan bermacam-macam kesimpulan tentang keakuratanpersepsi seseorang mengenai risiko akibat merokok. Beberapa peneliti

33

menemukan bahwa sebagian masyarakat melebih-melebihkan risiko ini, sebagianyang lain menemukan bahwa masyarakat menganggap risiko itu tidak begitubesar, dan sisanya lagi menemukan bahwa persepsi masyarakat mengenai risikomerokok cukup memadai. Akan tetapi metodologi yang diterapkan padapenelitian-penelitian ini telah dikritik dengan berbagai alasan. Sebuah tinjauanliteratur penelitian akhir-akhir ini menyimpulkan bahwa perokok di negara-negaraberpendapatan tinggi umumnya sadar akan meningkatnya risiko mereka akibatmerokok, tetapi mereka menilai risikonya lebih kecil dan lebih kurang pastidibandingkan dengan penilaian orang bukan perokok. Lebih jauh diketahui,bahkan orang-orang yang mempunyai pandangan cukup akurat mengenai risikokesehatan yang dihadapi perokok (sebagai sebuah kelompok), mengecilkanrelevansi informasi ini terhadap diri sendiri, dan percaya bahwa risiko bagiperokok lain lebih besar daripada risiko bagi dirinya sendiri

Akhirnya, terdapat bukti dari berbagai negara bahwa sebagian perokoktampaknya mempunyai persepsi kacau mengenai risiko kesehatan akibat merokokdibandingkan dengan risiko kesehatan lainnya. Sebagai contoh, di Polandia padatahun 1995 para peneliti bertanya kepada responden dewasa untuk mengurutkan“faktor-faktor apa yang paling berpengaruh terhadap kesehatan manusia”. Faktoryang banyak dipilih adalah “lingkungan”, diikuti oleh “pola makan”, dan “ stresatau gaya hidup yang keliwat sibuk”. Merokok menempati urutan keempat dandinyatakan oleh hanya 27% responden dewasa. Pada kenyataannya, merokokmerupakan lebih dari sepertiga risiko kematian dini pada laki-laki berusia setengahbaya di Polandia, jauh lebih besar dari faktor risiko lainnya.

Remaja, kecanduan, dan kemampuan untuk mengambil keputusanyang sehat.

Seperti diuraikan dalam Bab 1, sebagian besar perokok mulai merokokpada usia muda dalam kehidupan mereka, dan anak-anak maupun para remajamungkin kurang memahami dampak rokok bagi kesehatan dibandingkan denganorang dewasa. Survai yang dilakukan baru-baru ini terhadap remaja umur 15 dan16 tahun di Moskow menemukan bahwa lebih dari separo remaja tidak mengetahuipenyakit yang berhubungan dengan merokok atau hanya mampu menyebutkansatu penyakit saja yaitu kanker paru-paru. Bahkan di Amerika, di mana remajadiharapkan memiliki lebih banyak informasi, hampir separo dari remaja umur 13tahun mengira bahwa menghabiskan satu bungkus rokok sehari tidak akanmenyebabkan gangguan kesehatan. Minimnya pengetahuan remaja mengenaiakibat merokok bagi kesehatan, menghadapkan mereka pada hambatan lebih besarlagi daripada orang dewasa dalam membuat pilihan berdasarkan informasi (in-formed choices).

Sama pentingnya adalah bahwa remaja menganggap enteng risiko menjadikecanduan nikotin dan karena itu nyata sekali mereka meremehkan biaya yangakan timbul di masa depan akibat merokok. Di antara siswa sekolah menengah

APAKAH PEROKOK TAHU RISIKO-RISIKONYA DAN MENANGGUNG BIAYANYA

34 MEREDAM WABAH

atas kelas terakhir di Amerika yang merokok dan percaya bahwa mereka akanmampu berhenti merokok dalam lima tahun, ternyata kurang dari 2 di antara 5siswa tersebut yang benar-benar berhenti merokok. Sisanya masih tetap merokokdalam lima tahun berikutnya. Di negara-negara yang berpendapatan tinggi sekitar7 dari 10 perokok dewasa menyatakan penyesalannya telah memilih menjadiperokok. Dengan menggunakan model ekonometri dan berdasarkan data dari ASpara peneliti menganalisis hubungan antara merokok sekarang dan merokok dimasa lalu. Mereka memperkirakan bahwa sedikitnya 60% dari kecanduan nikotindisebabkan karena mengkonsumsi rokok sigaret [dalam satu tahun] dan mungkinbisa mencapai sampai 95 % besarnya.

Bahkan para remaja yang telah diberi tahu mengenai risiko akibat merokokmungkin mempunyai kemampuan terbatas untuk menggunakan informasi tersebutsecara bijaksana. Bagi sebagian remaja mungkin sangat sulit membayangkandiri mereka pada umur 25 tahun, apalagi umur 55 tahun, sehingga peringatantentang kerusakan yang disebabkan oleh perilaku merokok terhadap kesehatanmereka di masa depan yang masih jauh, kemungkinan besar tidak akanmengurangi keinginan mereka untuk merokok. Kemungkinan bahwa remaja akanmembuat keputusan yang tidak bijaksana diakui oleh sebagian besar masyarakatdan bukan hanya menyangkut pilihan tentang keinginan merokok. Sebagian besarmasyarakat membatasi remaja dalam membuat keputusan tertentu, walaupun halini berbeda dari satu budaya ke budaya lainnya. Sebagai contoh, sebagian besarmasyarakat demokratis tidak mengijinkan remaja ikut pemilu sampai batas umurtertentu; beberapa masyarakat melaksanakan wajib belajar hingga usia tertentu,dan beberapa masyarakat lainnya melarang perkawinan sebelum mencapai usiadewasa. Inti kesepakatan masyarakat-masyarakat tersebut adalah bahwa beberapakeputusan sebaiknya ditunda hingga anak-anak remaja mencapai usia dewasa.Demikian juga, masyarakat mungkin perlu mempertimbangkan bahwa kebebasanremaja untuk memilih menjadi kecanduan [merokok] seharusnya dibatasi.

Mungkin dapat diperdebatkan bagaimana remaja umumnya tertarik padabanyak kegiatan yang mengandung risiko seperti kebut-kebutan dengan kendaraanbermotor atau pesta minum minuman keras, dan karenanya tidak ada yangistimewa tentang merokok. Akan tetapi, sesungguhnya terdapat beberapaperbedaan. Pertama, di sebagian besar negara di dunia, peraturan tentang merokokrelatif kurang dibandingkan dengan peraturan tentang perilaku berisiko lainnya.Pengemudi biasanya didenda jika mengendarai kendaraan melebihi bataskecepatan yang diijinkan dengan denda cukup berat atau malah bisa kehilanganijin mengemudi, dan ada hukuman untuk perilaku membahayakan yang berkaitandengan minuman keras, seperti mengemudi dalam keadaan mabuk. Kedua,merokok lebih berbahaya daripada kegiatan-kegiatan berisiko lainnya sepanjanghidup. Ekstrapolasi yang didasarkan pada data dari negara-negara yangberpendapatan tinggi menunjukkan dari 1.000 remaja laki-laki umur 15 tahunyang saat ini tinggal di negara-negara yang berpendapatan rendah dan sedang,125 di antaranya akan meninggal oleh rokok pada usia setengah baya jika mereka

35

terus merokok secara teratur, dengan tambahan ada 125 lagi meninggal padaumur tua. Sebagai perbandingan, sekitar 10 orang akan meninggal di usia setengahbaya karena kecelakaan di jalan, sekitar 10 orang akan meninggal pada usia yangsama karena kekerasan, dan 30 orang akan meninggal karena hal-hal yangberkaitan dengan minuman alkohol termasuk kecelakaan lalu lintas dan kematiandengan kekerasan. Ketiga, hanya sedikit perilaku berisiko lainnya membawa risikokecanduan yang tinggi seperti halnya perilaku merokok, oleh karena itukebanyakan perilaku berisiko itu lebih mudah menghentikannya dan memangkemudian ditinggalkan, karena kematangan berpikir.

Biaya yang dibebankan kepada orang lain

Perokok membebankan biaya fisik pada orang lain dan juga mungkin biayafinansial (financial cost). Secara teori, para perokok akan lebih sedikitmengkonsumsi rokok jika mereka memperhitungkan biaya-biaya tersebut. Secarasosial tingkat konsumsi optimal akan tercapai apabila semua biaya ditanggungoleh konsumen dan ini berarti sumberdaya terdistribusikan secara merata dalammasyarakat. Apabila ada sebagian biaya yang ditanggung oleh bukan perokok,maka konsumsi rokok mungkin lebih tinggi daripada tingkat optimal konsumsimasyarakat. Berikut ini akan dibahas berbagai jenis biaya yang dibebankan kepadaorang lain.

Pertama, perokok membebankan secara langsung biaya kesehatan kepadaorang lain yang bukan perokok. Dampak bagi kesehatan, seperti dijelaskan dalamBab 2, termasuk bayi lahir dengan berat badan rendah dan meningkatnya risikoberbagai macam penyakit pada bayi yang ibunya merokok, dan penyakit padaanak-anak dan orang dewasa yang terus-menerus terkena asap rokok orang lain.Biaya langsung lainnya termasuk iritasi dan kejengkelan atas asap rokok danbiaya untuk membersihkan pakaian dan mebel. Meskipun bukti-bukti yang adaberserakan, mungkin ada juga biaya yang harus ditanggung karena adanyakebakaran, degradasi lingkungan, dan pembabatan hutan (deforestation) sebagaiakibat penanaman dan pengolahan tembakau, dan sebagai konsekuensi merokok.

Dari data-data yang ada, biaya finansial yang dibebankan perokok kepadaorang lain sulit diidentifikasi dan dihitung. Laporan ini tidak berusaha untukmemberikan estimasi besarnya biaya-biaya ini, tapi hanya mengidentifikasikanbeberapa kemungkinan di mana biaya-biaya tersebut dapat muncul. Pertama akandibahas biaya perawatan kesehatan untuk para perokok, kemudian masalah-masalah yang berkaitan dengan pensiun.

Di negara-negara berpendapatan tinggi, biaya perawatan kesehatan secarakeseluruhan yang berkaitan dengan merokok diestimasikan besarnya antara 6%dan 15% dari biaya perawatan kesehatan secara keseluruhan. Di negara-negaraberpendapatan menengah dan rendah saat ini, biaya perawatan kesehatan tahunanyang berkaitan dengan tembakau lebih rendah daripada angka di atas, sebagiankarena wabah yang berkaitan dengan penyakit akibat tembakau masih pada tahap

APAKAH PEROKOK TAHU RISIKO-RISIKONYA DAN MENANGGUNG BIAYANYA

36 MEREDAM WABAH

awal, dan sebagian lagi karena faktor lain seperti jenis penyakit akibat konsumsitembakau yang sudah mewabah serta perawatan khusus yang mereka perlukan.Akan tetapi, negara-negara ini melihat kemungkinan meningkatnya biayaperawatan kesehatan di masa depan akan meningkat. Proyeksi yang dilakukanuntuk laporan ini, dengan menggunakan data dari Cina dan India, menunjukkanbahwa biaya perawatan kesehatan setiap tahun untuk penyakit yang berkaitandengan rokok akan meningkat dan menyerap persentase lebih besar dari ProdukDomestik Bruto (PDB) dibandingkan dengan saat ini.

Bagi para pembuat kebijakan, sangat penting untuk mengetahui biayaperawatan kesehatan tahunan ini dan bagian-bagian yang ditanggung olehmasyarakat, karena biaya ini merupakan sumber daya nyata yang tidak dapatdipergunakan untuk barang dan jasa lain. Sebaliknya, bagi konsumen peroranganmasalah utama adalah pada seberapa besar biaya akan ditanggung oleh merekasendiri atau oleh orang lain. Sekali lagi, jika beberapa bagian dari biaya itu akanditanggung oleh mereka yang bukan perokok, konsumen akan mendapat insentifuntuk merokok lebih banyak dibandingkan jika mereka harus menanggung sendirisemua biayanya. Akan tetapi, sebagai mana ditunjukkan dalam pembahasanberikut ini, perhitungan mengenai biaya-biaya ini sangat rumit, oleh karena itubelum bisa disimpulkan apa-apa mengenai bagaimana biaya-biaya tersebutmempengaruhi para perokok untuk menentukan pilihan konsumsinya.

Untuk sesuatu tahun tertentu secara rata-rata, biaya perawatan kesehatanuntuk seorang perokok mungkin lebih besar daripada biaya untuk bukan perokokpada umur dan jenis kelamin yang sama. Akan tetapi, karena perokok cenderungmeninggal lebih dulu daripada bukan perokok, total biaya perawatan kesehatanseumur hidup bagi perokok dan bukan perokok di negara-negara yangberpendapatan tinggi mungkin hampir sama. Tetapi penelitian yang mengukurbiaya perawatan kesehatan seumur hidup bagi perokok dan bukan perokok dinegara-negara berpendapatan tinggi menghasilkan kesimpulan yang salingbertentangan. Sebagai contoh, di Belanda dan Swiss, misalnya, perokok dan bukanperokok ditemukan memiliki biaya yang sama, sementara di Inggris dan diAmerika penelitian menyimpulkan bahwa biaya perawatan kesehatan seumurhidup bagi perokok lebih tinggi. Tinjauan terakhir yang menghitungperkembangan penyakit yang disebabkan oleh tembakau dan faktor-faktor lainnyamenyimpulkan bahwa, secara umum, biaya perawatan kesehatan seumur hidupbagi perokok di negara-negara berpendapatan tinggi agak lebih besar daripadabagi bukan perokok, walaupun perokok meninggal lebih awal. Sejauh ini belumada penelitian yang cukup dapat dipercaya (reliable) mengenai biaya perawatankesehatan seumur hidup di negara-negara berpendapatan sedang dan menengah.

Jadi jelaslah bahwa, untuk semua wilayah di seluruh dunia, perokok yangmenanggung seluruh biaya pelayanan medis tidak akan membebankan biaya-biaya itu kepada orang lain, betapapun lebih besarnya biaya itu dibandingkandengan biaya bagi orang-orang bukan perokok. Akan tetapi banyak perawatankesehatan, terutama yang berkaitan dengan perawatan di rumah sakit, dibiayai

37

dengan anggaran pemerintah atau melalui asuransi pribadi. Sejauh kontribusi-kontribusi kepada salah satu dari dua mekanisme pembiayaan ini —dalam bentukpajak atau premi asuransi–secara diferensial tidak lebih tinggi bagi perokok, makabiaya kesehatan masyarakat yang lebih tinggi yang diberikan kepada perokokpaling tidak akan ditanggung sebagian oleh bukan perokok.

Sebagai contoh, di negara-negara berpendapatan tinggi, pengeluaranpemerintah untuk kesehatan mencapai 65% dari seluruh pengeluaran kesehatan,atau kira-kira 6% dari PDB. Jadi, jika biaya bersih (net) perokok untuk perawatanseumur hidup lebih tinggi, maka orang-orang yang bukan perokok akanmensubsidi biaya perawatan kesehatan perokok. Besarnya kontribusi yang tepatadalah kompleks dan bervariasi, tergantung pada jenis cakupannya dan sumberpajak yang digunakan untuk membayar pengeluaran pemerintah. Sebagai contoh,jika biaya perawatan kesehatan yang dibiayai pemerintah hanya untuk merekayang berumur 65 tahun ke atas, maka penggunaan pendapatan masyarakat olehpara perokok secara neto mungkin kecil pada tingkat di mana banyak orangmemerlukan perawatan kesehatan yang berkaitan dengan rokok dan meninggalsebelum usia tersebut. Demikian pula sama halnya jika pengeluaran masyarakatdibiayai dari pajak konsumsi, termasuk pajak rokok, maka berarti perokok tidakmembebankan biaya pada orang lain. Sekali lagi, keadaannya berbeda padanegara-negara berpendapatan rendah dan sedang, di mana komponen pemerintahdari total pengeluaran perawatan kesehatan adalah rata-rata lebih rendah daripadanegara-negara berpendapatan tinggi di mana persentasenya mencapai 44% daritotal pengeluaran atau 2% dari PDB. Akan tetapi, semakin tinggi pengeluaranpemerintah untuk kesehatan, maka bagian pengeluaran total yang dibiayai dengankeuangan negara juga cenderung meningkat.

Sementara penilaian biaya-biaya relatif perawatan kesehatan perokok danbukan perokok masih merupakan isu yang kompleks, permasalahan tentangpensiun ternyata juga menimbulkan perdebatan. Beberapa peneliti berpendapatbahwa sumbangan para perokok di negara-negara berpendapatan tinggi kepadaprogram pensiun masyarakat adalah lebih besar daripada bukan perokok, karenamereka membayar dana pensiun hingga mencapai sekitar umur pensiun tetapimeninggal sebelum mereka dapat meng-klaim sejumlah manfaat penting yangseharusnya diterima1 . Akan tetapi, seperempat dari perokok terbunuh olehtembakau di usia setengah baya, dan karena itu meninggal sebelum merekamembayar iuran pensiun secara penuh. Pada saat ini, tidak diketahui apakah,secara keseluruhan, para perokok di negara-negara berpendapatan tinggimenyumbang lebih kecil atau lebih besar pada program pensiun masyarakatdibandingkan dengan yang bukan perokok. Meskipun begitu, saat ini masalahtersebut tidak relevan untuk negara-negara berpendapatan rendah dan sedang.Di negara-negara berpendapatan rendah hanya sekitar satu dari 10 orang dewasamemiliki program pensiun, dan di negara-negara berpendapatan menengahproporsinya antara seperempat hingga setengah dari jumlah penduduk, tergantungpada tingkat pendapatan masing-masing negara itu.

APAKAH PEROKOK TAHU RISIKO-RISIKONYA DAN MENANGGUNG BIAYANYA

38 MEREDAM WABAH

Jadi, para perokok secara jelas membebankan biaya langsung sepertikerusakan kesehatan pada bukan perokok. Mungkin juga ada biaya finansial,misalnya untuk perawatan kesehatan, meskipun biaya-biaya itu sulit diidentifikasidan dihitung.

Tanggapan yang sepatutnya bagi pemerintah

Berdasarkan tiga permasalahan yang telah diidentifikasi tersebut, tampaknyatidak mungkin bahwa sebagian besar perokok tahu segala risiko akibat merokokatau menanggung semua biaya atas pilihan mereka untuk merokok. Jadi, pilihan-pilihan konsumsi mereka dapat menyebabkan alokasi sumber daya yang tidakefisien. Oleh karena itu pemerintah dapat dibenarkan untuk melakukan campurtangan guna menyesuaikan insentif untuk konsumen sehingga mereka mengurangikonsumsi rokok.

Masyarakat mungkin dapat menerima bahwa alasan kuat pemerintahmengadakan campur tangan adalah untuk menghalangi anak-anak dan remajauntuk menjadi perokok, mengingat adanya berbagai permasalahan kekuranganakses terhadap informasi mengenai tembakau, risiko untuk mereka menjadikecanduan, dan terbatasnya kemampuan mereka untuk membuat keputusan yangmasuk akal. Pemerintah juga mempunyai alasan untuk campur tangan mencegahperokok membebankan biaya fisik langsung kepada bukan perokok. Sedangkanalasan-alasan untuk melindungi orang lain dari biaya keuangan yang diakibatkanoleh perokok, masih terasa kurang kuat, karena sifat dari biaya itu sendiri masihkurang jelas. Akhirnya, beberapa masyarakat akan mempertimbangkan bahwaadalah menjadi tugas pemerintah untuk menyediakan semua informasi yangdibutuhkan oleh orang dewasa agar mereka dapat menentukan pilihan konsumsimereka berdasarkan pengetahuan yang benar.

Idealnya, pemerintah mengadakan intervensi secara khusus pada setiapmasalah yang diidentifikasi. Akan tetapi, hal ini tidak selalu dapat dilaksanakandan beberapa intervensi mungkin memiliki dampak yang lebih luas. Sebagaicontoh, penilaian yang tidak sempurna dari anak-anak dan remaja mengenaidampak rokok bagi kesehatan haruslah secara khusus ditangani denganmeningkatkan pengetahuan mereka mengenai akibat-akibat merokok dan denganmeningkatkan pendidikan orang tua mereka. Akan tetapi dalam kenyataannya,anak-anak menanggapi pendidikan kesehatan secara negatif dan orang tuabukanlah “agen” yang sempurna dan tidak selalu bertindak demi kebaikananaknya. Dalam kenyataannya, perpajakan —walaupun merupakan instrumenyang tumpul — adalah metode yang paling efektif dan praktis dalam mencegahanak-anak dan remaja untuk merokok. Bukti-bukti dari hasil beberapa penelitianmenunjukkan bahwa anak-anak dan remaja cenderung lebih kecilkemungkinannya mengkonsumsi rokok dan bahwa teman sebaya merekakemungkinan besar akan berhenti merokok, jika harga rokok naik.

Langkah-langkah khusus untuk melindungi orang yang tidak merokok adalah

39

dengan menerapkan larangan merokok di tempat-tempat yang mungkin dipakaiuntuk merokok. Walaupun ini akan melindungi orang yang bukan perokok ditempat umum, tapi hal ini tidak akan mengurangi keterpaparan (exposure) merekaterhadap asap rokok di rumah. Jadi pajak merupakan cara lain untuk membuatperokok menanggung biaya yang telah mereka bebankan kepada orang-orangbukan perokok.

Untuk membicarakan permasalahan biaya keuangan yang membebani bukanperokok, seperti kelebihan biaya perawatan kesehatan bagi perokok, mekanismeyang paling langsung adalah membuat sistem pembiayaan perawatan kesehatanyang mencerminkan perilaku merokok secara individual. Sebagai contoh, perokokseharusnya membayar premi lebih tinggi daripada bukan perokok, atau merekadiminta membuat tabungan perawatan kesehatan yang mencerminkankemungkinan biaya mereka yang lebih tinggi. Dalam praktek, cara mudah untukmembuat para perokok menyumbang lebih banyak adalah dengan menetapkanpajak tembakau.

Dalam teori, jika pajak rokok digunakan untuk mencegah anak-anak danremaja agar tidak merokok, maka pajak untuk anak-anak seharusnya lebih tinggidaripada pajak untuk orang dewasa. Namun, penetapan pajak yang berbeda itusebenarnya sangat mustahil dilaksanakan. Di lain pihak penetapan tingkat pajakseragam untuk anak-anak dan dewasa, yang merupakan pilihan lebih praktis,akan memberi beban kepada orang dewasa. Meskipun begitu, masyarakat mungkindapat membenarkan cara pemberian beban [pajak] kepada orang dewasa dengantujuan untuk melindungi anak-anak. Lagi pula jika orang dewasa mengurangikonsumsi rokok, anak-anak mungkin juga akan merokok lebih sedikit, berdasarkanbukti-bukti bahwa kecenderungan anak-anak untuk merokok dipengaruhi olehapakah orang tua atau idola mereka merokok.

Salah satu jalan untuk menerapkan sistem pajak yang berbeda (differentialtax system) untuk anak-anak dan dewasa adalah dengan melarang akses anak-anak pada rokok. Menurut teori, pelarangan itu akan meningkatkan secara efektifharga yang harus dibayar oleh anak-anak untuk rokok, tanpa mempengaruhi hargayang dibayar orang dewasa. Dalam kenyataannya, hanya ada sedikit bukti bahwapelarangan yang berlaku dapat berjalan di negara-negara berpendapatan tinggi.Di negara-negara berpendapatan menengah dan rendah, di mana kemampuanuntuk mengatur dan melaksanakan larangan semacam itu kemungkinan besarsangat kecil, larangan itu sangat sulit untuk dilaksanakan. Karena itu, untukmenghalangi anak-anak merokok, instrumen terbaik kedua yang lebih disukaiadalah pajak yang lebih tinggi.

Menangani kecanduan merokok

Selain perlu mengoreksi ketidak-efisienan yang muncul karena pilihankonsumsi rokok dari para perokok, perlu juga membahas masalah kecanduan.Karena kecanduan, para perokok dihadapkan pada biaya tinggi jika mereka ingin

APAKAH PEROKOK TAHU RISIKO-RISIKONYA DAN MENANGGUNG BIAYANYA

40 MEREDAM WABAH

mengubah kebiasaan itu yang sebagian besar dibuat pada waktu muda itu.Masyarakat mungkin akan memilih pemberian intervensi yang akan membantupara calon perokok berhenti merokok dalam rangka menurunkan biaya-biayatersebut. Intervensi ini termasuk meningkatkan akses kepada informasi yangmemperingatkan perokok tentang biaya-biaya yang akan terjadi bila terus-menerusmerokok dan manfaatnya bila berhenti merokok, dan akses yang lebih besarterhadap terapi penghentian merokok untuk menurunkan biaya-biaya dalam prosesberhenti merokok. Jelaslah bahwa, kenaikan pajak akan mendorong para perokokberhenti merokok, tetapi hal ini juga akan membebankan berbagai biaya kepadamereka. Biaya-biaya ini adalah kehilangan manfaat merokok yang mereka rasakanselama ini dan biaya fisik tambahan yang berkaitan dengan upaya melepaskandiri dari kecanduan. Pembuat kebijakan dapat mengurangi biaya-biaya tersebutdengan memperluas akses perokok atas terapi penghentian merokok. DalamBab 6 akan dibahas lebih lanjut mengenai biaya-biaya untuk upaya melepaskandiri dari kecanduan (withdrawal costs). Sementara itu, untuk anak-anak yangbelum kecanduan nikotin, pengenaan pajak akan mejadi strategi yang efektifkarena tidak akan ada biaya penghentian yang berkaitan dengan keputusan untuktidak merokok.

Selanjutnya akan dibicarakan mengenai berbagai intervensi yang telahdiadopsi oleh beberapa pemerintah untuk mengendalikan rokok. Masing-masingintervensi tersebut akan dievaluasi secara bergantian. Pada Bab 4, dibahas langkah-langkah yang dimaksudkan untuk mengurangi permintaan rokok, dan Bab 5membahas tentang evaluasi tindakan untuk mengurangi pasokan tembakau.

Catatan

1. Walaupun perokok akan mengurangi biaya bersih yang dikenakan pada orang lain karenameninggal di umur muda, adalah sangat menyesatkan untuk mengatakan bahwa masyarakatakan menjadi lebih baik dengan adanya kematian dini itu. Dengan mengatakan demikian,berarti sama dengan menerima anggapan bahwa masyarakat akan lebih baik tanpapenduduk lansia.

41

B A B 4

Langkah-Langkah Mengurangi Permintaanterhadap Tembakau

NEGARA-NEGARA yang berhasil dalam kebijakan pengawasanterhadap tembakau menerapkan kebijakan yang beragam. Berikut ini didiskusikanbeberapa ringkasan bukti-bukti yang menunjukkan efektivitas kebijakan tersebut.

Menaikkan pajak rokok

Selama berabad-abad, tembakau dianggap sebagai barang kebutuhan yangpantas dikenakan pajak; tembakau bukan kebutuhan pokok, tetapi dikonsumsisecara luas dan permintaan terhadap tembakau secara relatif bersifat inelastis,karena itu sangat masuk akal untuk dikenakan pajak dan menjadi sumberpemasukan pemerintah yang mudah diatur. Adam Smith, yang menulis dalamWealth of Nations pada tahun 1776, menyebutkan bahwa pajak seperti itu mungkinakan membebaskan penduduk miskin dari beberapa pajak yang paling berat; mulaidari pajak yang dibebankan pada kebutuhan hidup atau pada bahan-bahan hasilpabrik.” Pajak tembakau, menurut Smith, akan memberi kesempatan pendudukmiskin “untuk hidup lebih baik, bekerja lebih mudah dan mengirim barangnyadengan lebih murah ke pasar.”1 Permintaan terhadap tenaga mereka akanmeningkat, yang pada gilirannya menaikkan pendapatan penduduk miskin danmemberi keuntungan bagi perekonomian secara keseluruhan.

Dua abad kemudian, hampir semua pemerintah mengenakan pajak tembakau,yang kadang-kadang cukup tinggi, yang bervariasi menurut cara pengenaan pajak.Tujuan pemerintah-pemerintah tersebut hampir semua sama, yaitu bagaimana

41

42 MEREDAM WABAH

meningkatkan pendapatan pemerintah. Akan tetapi dalam tahun-tahun terakhirini pajak juga merefleksikan perhatian pemerintah yang semakin besar terhadappentingnya meminimalkan gangguan kesehatan akibat merokok.

Bagian ini akan mengadakan tinjauan tentang bukti-bukti mengenaibagaimana kenaikan pajak mempengaruhi permintaan terhadap rokok dan produktembakau lainnya. Disimpulkan bahwa kenaikan pajak sangat mengurangikonsumsi rokok. Hal yang penting lagi adalah bahwa dampak kenaikan pajakyang tinggi cenderung paling besar pada orang muda, yang lebih tanggap terhadapkenaikan harga daripada penduduk dewasa. Hal yang sama pentingnya,pembahasan ini menyimpulkan bahwa pengenaan pajak tinggi akan mengurangipermintaan rokok secara tajam di negara-negara berpendapatan menengah danrendah yang para perokoknya lebih tanggap terhadap kenaikan harga daripadaperokok di negara-negara berpendapatan tinggi. Walaupun ada penurunanpermintaan, tetapi pendapatan pemerintah tidak akan terganggu. Sebagaimanaterlihat dalam Bab 8, pajak yang lebih tinggi berarti akan menghasilkanpenerimaan yang secara substansial lebih tinggi dalam jangka pendek dan jangkamenengah.

Dalam Bab ini akan dijelaskan secara ringkas jenis-jenis pajak tembakauyang digunakan oleh sebagian besar pemerintah dan memperkirakan bagaimanakenaikan harga mempengaruhi permintaan. Juga dibandingkan bukti-bukti darinegara-negara berpendapatan rendah dan menengah dengan negara-negaraberpendapatan tinggi. Implikasi kebijakan akan dibahas pula dalam Bab ini.

Jenis-jenis pajak tembakau

Pajak tembakau dapat dibedakan menjadi berbagai macam. Pajak-pajaktembakau khusus, yakni suatu jumlah yang tetap (fixed amount) yang ditambahkanpada harga rokok, akan memberikan keleluasan tertinggi dan memungkinkanpemerintah menaikkan pajak dengan risiko kecil bahwa industri rokok akanmenanggapinya dengan tindakan yang menyebabkan jumlah pajak riil yangdikenakan pada rokok tetap rendah. Pajak ad valorem, seperti pajak pertambahannilai atau pajak penjualan, adalah persentase harga dasar dan diterapkan olehhampir semua negara—sering kali di samping mengenakan cukai khusus. Pajakad valorem diterapkan pada tempat-tempat penjualan, atau seperti di banyaknegara Afrika, pada harga grosir. Pajak dapat bervariasi sesuai dengan tempatpabrik memproduksi atau jenis produk, misalnya, beberapa negara mengenakanpajak lebih tinggi pada rokok yang diproduksi di luar negeri daripada yangdiproduksi di dalam negeri, atau pada rokok yang tar-nya tinggi dibandingkandengan yang tar-nya rendah. Saat ini banyak negara mengenakan pajak rokokyang tinggi sebagai kampanye antimerokok dan kegiatan khusus lainnya.Misalnya salah satu kota terbesar di Cina, Chongqning, dan beberapa negarabagian di Amerika Serikat menetapkan penggunaan sebagian dari pendapatanpajak rokok untuk tujuan pendidikan tentang dampak negatif rokok, iklan

43

antimerokok, dan kegiatan-kegiatan pengawasan lainnya. Negara-negara lainnyamenggunakan pajak rokok untuk mendukung pelayanan kesehatan.

Jumlah pajak yang dikenakan terhadap rokok berbeda-beda antarnegara(Gambar 4.1). Di negara-negara berpendapatan tinggi, besarnya pajak rokokbernilai dua pertiga atau lebih dari harga eceran sebungkus rokok. Sebagai kontras,di negara-negara berpendapatan rendah, pajak rokok nilainya kurang dari setengahharga eceran sebungkus rokok.

0.00

0.50

1.00

1.50

2.00

2.50

3.00

3.50

Tinggi Menengah atas Menengah bawah Rendah

Negara menurut pendapatan

Har

ga r

ata-

rata

ata

u pa

jak

per

bung

kus

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Paj

ak s

ebag

ai p

erse

ntas

e ha

rga

Harga rata-rata dalam $ AS

Pajak rata-rata dalam $ AS

Pajak sebagai persentase harga

GAMBAR 4.1 RATA-RATA HARGA, PAJAK DAN PERSENTASE PAJAK SIGARETPER BUNGKUS, MENURUT KELOMPOK PENDAPATAN BANK DUNIA, 1996

Sumber: Hasil kalkulasi penulis

Dampak kenaikan pajak terhadap konsumsi rokok

Hukum dasar ekonomi menyatakan bahwa jika harga suatu komoditas naik,permintaan akan komoditas tersebut akan turun. Di masa lalu, para penelitiberpendapat bahwa sifat kecanduan tembakau menyebabkan hukum ekonomiini tidak berlaku: mereka yang sudah kecanduan rokok akan membayar berapapun harga sebungkus rokok dan akan terus merokok dengan jumlah yang samauntuk memenuhi kebutuhannya. Akan tetapi, makin banyak penelitianmenemukan bahwa pendapat ini salah dan bahwa permintaan rokok oleh perokok,walaupun tembakau termasuk barang tidak elastik, sangat dipengaruhi oleh

LANGKAH-LANGKAH MENGURANGI PERMINTAAN TERHADAP ROKOK

44 MEREDAM WABAH

harganya. Sebagai contoh, kenaikan pajak di Kanada antara tahun 1982 hinggatahun 1992 menyebabkan kenaikan cukup tajam pada harga riil dan menyebabkanpenurunan permintaan terhadap rokok yang cukup besar (Gambar 4.2a). Halyang serupa dalam penurunan konsumsi rokok sebagai akibat peningkatan pajakterlihat di Inggris dan sejumlah negara lain. Sebaliknya, pajak yang lebih rendahmeningkatkan konsumsi rokok di Afrika Selatan antara tahun 1979 dan 1989(Gambar 4.2b). Para peneliti secara konsisten menemukan bahwa kenaikan hargamendorong masyarakat untuk berhenti merokok, mencegah orang lain untuk mulaimerokok, dan menurunkan jumlah mantan perokok yang ingin memulai lagikebiasaan merokok.

Bagaimana kecanduan rokok mempengaruhi tanggapan terhadapkenaikan harga

Beberapa model [kuantitatif] yang berusaha menjajagi dampak kecanduannikotin atas kenaikan harga menerapkan berbagai asumsi yang berbeda mengenaiapakah perokok memikirkan akibat dari merokok atau tidak. Akan tetapi, semuamodel yang dicoba menemukan bahwa dalam hubungannya dengan zat adiktif[zat yang menyebabkan kecanduan] seperti nikotin, tingkat konsumsiperseorangan saat ini ditentukan oleh tingkat konsumsinya pada masa lampaudan harga barang saat ini. Hubungan antara konsumsi masa lampau dan konsumsisaat ini memiliki implikasi yang penting dalam pembuatan model kuantitatifmengenai dampak kenaikan harga pada permintaan tembakau. Jika perokok telahkecanduan, mereka akan menanggapi kenaikan harga secara relatif lambat, tetapitanggapan ini akan lebih besar dalam jangka panjang. Literatur ekonomimenyebutkan bahwa kenaikan harga permanen dan nyata akan memiliki dampakkira-kira dua kali lebih besar pada jangka panjang daripada jangka pendek.

Perbedaan tanggapan mengenai kenaikan harga di negara-negaraberpendapatan rendah dan tinggi

Jika harga suatu barang naik, masyarakat berpendapatan rendah akan lebihbanyak mengurangi konsumsi barang tersebut dibandingkan dengan masyarakatberpendapatan tinggi. Sebaliknya, jika harga turun, mereka mempunyaikecenderungan lebih besar untuk meningkatkan konsumsinya. Keadaan tentangsejauh mana permintaan konsumen terhadap suatu barang akan berubah sebagaiakibat atas perubahan harga barang tersebut, disebut sebagai elastisitas hargaterhadap permintaan. Sebagai contoh, jika harga naik 10% menyebabkan jumlahyang diminta turun sebanyak 5%, elastisitas permintaan adalah –0,5. Makintanggap konsumen terhadap harga, makin besar elastisitas permintaan.

Estimasi elastisitas harga berbeda antara satu penelitian dengan penelitianlainnya, tetapi ada bukti-bukti yang masuk akal bahwa di negara-negaraberpendapatan menengah dan rendah, elastisitas harga terhadap permintaan lebih

45

Penurunan pajak dalam upayamelawan penyelundupan

0

1

2

3

4

5

6

7

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995

Har

ga r

iil p

er b

ungk

us (

$AS

)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Kom

sum

si s

igar

et ta

huna

n pe

r ka

pita

(dal

am b

ungk

us)

Harga Riil Konsumsi

0.05

0.06

0.07

0.08

0.09

1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988Tahun

Kon

sum

si s

igar

et p

er o

rang

dew

asa

(dal

am b

ungk

us)

0.7

0.8

0.9

1

1.1

1.2

1.3

Har

ga r

iilKonsumsi per orang dewasa

Harga riil

GAMBAR 4.2 HARGA DAN KONSUMSI ROKOK SIGARET DALAM TRENBERLAWANAN4.2a Harga riil rokok sigaret dan konsumsi sigaret per kapita di Kanada, 1989-1995

4.2b Harga riil rokok sigaret dan konsumsi sigaret tahunan per orang dewasa (umur 15

tahun ke atas, Afrika Selatan, 1970-1989

Catatan: Angka konsumsi diambil dari data penjualan.Sumber: 4.2a: Kalkulasi penulis. 4.2b: Saloojee, Yussuf. 1995. “Price and Income Elasticityof Demand for Cigarettes in South Africa.”. In Slama, K. ed. Tobacco and Health. New York,NY: Plenum Press; and Townsend, Joy. 1998. “The Role of Taxation Policy in TobaccoControl.” In Abedian, I., and others., eds. The Economics of Tobacco Control. Cape Town,South Africa: Applied Fiscal Research Centre, University of Cape Town

LANGKAH-LANGKAH MENGURANGI PERMINTAAN TERHADAP ROKOK

46 MEREDAM WABAH

besar dibandingkan di negara-negara berpendapatan tinggi. Di Amerika Serikat,misalnya, para peneliti telah menemukan bahwa kenaikan harga 10% untuk satubungkus rokok menurunkan permintaan sebanyak 4% (berarti elastisitasnya –0,4). Penelitian di Cina menyimpulkan bahwa kenaikan harga 10% menurunkanpermintaan dalam persentase lebih besar dibandingkan di negara-negaraberpendapatan tinggi. Tergantung pada penelitiannya, estimasi elastisitas berkisarantara –0,6 dan –0,1. Penelitian di Brasil dan Afrika Selatan menunjukkan hasildengan rentang yang sama. Untuk negara-negara berpendapatan sedang danmenengah secara keseluruhan, estimasi yang masuk akal dari rata-rata elastisitaspermintaan adalah –0,8 berdasarkan data terakhir.

Ada alasan-alasan lain mengapa masyarakat di negara-negara berpendapatanrendah akan lebih menanggapi kenaikan harga rokok daripada masyarakat dinegara-negara berpendapatan tinggi. Struktur usia penduduk di sebagian besarnegara bependapatan rendah umumnya lebih muda dan penelitian di negara-negaraberpendapatan tinggi menunjukkan bahwa, secara keseluruhan, penduduk usiamuda lebih tanggap terhadap perubahan harga daripada penduduk usia dewasa.Hal ini sebagian dikarenakan penduduk usia muda memiliki pendapatan lebihrendah untuk pengeluaran mereka, sebagian karena pengaruh nikotin rokok belumterlalu parah, sebagian karena perilaku mereka yang lebih berorientasi pada masakini, dan sebagian lagi karena mereka lebih mudah dipengaruhi oleh teman-temansebaya mereka. Jadi jika seorang anak muda berhenti merokok karena dia tidakmampu membeli lagi, besar kemungkinan teman-temannya akan mengikutitindakannya dibandingkan dengan mereka dari kelompok usia dewasa. Suatupenelitian yang dilakukan oleh US Centers for Disease Control and Preventionmenemukan bahwa elastisitas permintaan di kalangan penduduk muda usia 18-24 tahun di Amerika Serikat adalah –0,6 lebih tinggi daripada perokok secarakeseluruhan. Para peneliti menyimpulkan bahwa jika rokok harganya tinggi,tidak hanya para perokok muda yang berhenti, tetapi juga lebih sedikit [calon]perokok muda potensial yang akan mengikuti kebiasaan ini.

Berdasarkan bukti-bukti yang ada saat ini, maka ada dua hal yang dapatdisimpulkan. Pertama bahwa kenaikan pajak sangat efektif untuk mengurangikonsumsi tembakau di negara-negara berpendapatan rendah dan menengah,tempat sebagian besar perokok saat ini tinggal; dan kedua, bahwa dampakkenaikan pajak akan lebih dirasakan di negara-negara ini daripada di negara-negara berpendapatan tinggi.

Potensi dampak kenaikan pajak pada permintaan global terhadaptembakau

Untuk tujuan penulisan laporan ini, para peneliti telah membuat modelpotensi dampak serangkaian kenaikan pajak pada permintaan rokok di seluruhdunia. Disain model dan masukannya digambarkan di Kotak 4.1. Asumsi yangditerapkan pada model itu menyangkut elastisitas harga, dampak kesehatan, dan

47

variabel lainnya yang sangat konservatif. Jadi, hasilnya mungkin merupakanestimasi lebih rendah (underestimate) terhadap potensi itu. Model tersebutmenunjukkan bahwa kenaikan harga yang kecil pun dapat berdampak luar biasapada prevalensi merokok dan jumlah kematian dini akibat rokok pada orang-orang yang hidup pada tahun 1995. Para peneliti menghitung bahwa jika adakenaikan harga 10% yang secara terus menerus dari harga estimasi rata-rata disetiap wilayah, 40 juta penduduk dunia akan berhenti merokok dan lebih banyaklagi orang yang semula ingin mulai merokok akan mengurungkan niatnya.Berdasarkan kenyataan bahwa tidak semua perokok yang berhenti merokok akanterhindar dari kematian, jumlah kematian dini yang akan terhindar masih tetapbesar diukur dengan standar mana pun —10 juta atau 3% dari semua kematianakibat rokok— hasil dari kenaikan harga saja. Sembilan juta kematian dini yangterselamatkan terdapat di negara-negara berkembang, di mana 4 juta di antaranyaberada di Asia Timur dan Pasifik (Tabel 4.1).

TABEL 4.1 JUMLAH PEROKOK POTENSIAL YANG DIIMBAU BERHENTI MEROKOKDAN JIWA TERSELAMATKAN DENGAN KENAIKAN HARGA 10%.Dampak pada perokok yang hidup tahun 1995, menurut wilayah regional Bank Dunia

Catatan: Angka dibulatkan

Sumber: Ranson, Kent, P. Jha, F. Chaloupka, and A. Yurekli. Effectiveness and Cost effective-

ness of Price Increases and Other Tobacco Control Policy Interventions. Makalah latar belakang.

Asia Timur dan Pasifik -16 -4

Eropa Timur dan Asia Tengah -6 -1.5

Amerika Latin dan wilayah Karibia -4 -1.0

Timur Tengah dan Afrika Utara -2 -0.4

Asia Selatan (Sigaret) -3 -0.7

Asia Selatan (bidis) -2 -0.4

Afrika Sub Sahara -3 -0.7

Berpendapatan rendah/sedang -36 -9

Berpendapatan tinggi -4 -1

Dunia -40 -10

Wilayah Perubahan dalamjumlah perokok

Perubahan dalamjumlah kematian

LANGKAH-LANGKAH MENGURANGI PERMINTAAN TERHADAP ROKOK

48 MEREDAM WABAH

Pertama, para peneliti mengestimasijumlah penduduk di setiap wilayah re-gional menurut kelompok umur danjenis kelamin, dengan menggunakanstandar Proyeksi Penduduk dari BankDunia untuk tujuh wilayah regionalBank Dunia (lihat Lampiran D).Kedua, mereka membuat estimasiprevalensi merokok menurut jeniskelamin untuk masing-masing daritujuh wilayah regional Bank Dunia,dengan menggunakan sekumpulan da-ta berasal lebih dari 80 penelitian dariberbagai negara yang digunakan olehOrganisasi Kesehatan Dunia (WHO)(data ditunjukkan di Bab 1, Tabel 1.1) .Untuk India, bidis (sejenis rokoklintingan) tersebar luas sebagaipengganti rokok sigaret, prevalensimerokok dari 2 jenis rokok tersebutdiambil dari penelitian lokal. Ketiga,dengan menggunakan data yangtersedia, tim peneliti mengestimasiprofil usia perokok di setiap wilayah re-gional, membuat ekstrapolasi dari pe-nelitian-penelitian skala besar dimasing-masing negara, danmengestimasi rasio perokok dewasaterhadap perokok muda. Keempat,jumlah total perokok dan jumlah ke-matian yang diperkirakan akibat rokokdiestimasi berdasarkan wilayah re-gional, jenis kelamin, dan umur. Dalamtahap ini para peneliti berasumsibahwa hanya satu dari tiga perokok dinegara maju akhirnya akan meninggal

karena kebiasaan merokok. Asumsi inisangat konservatif, berdasarkan hasilpenelitian-penelitian dari Inggris,Amerika dan negara-negara lain yangmenunjukkan bahwa angka yang lebihtepat adalah satu di antara dua, se-hingga hasil studi dalam laporan inimungkin dibawah perkiraan (underes-timated), karena penelitian terakhir diCina menunjukkan bahwa proporsiperokok yang meninggal akan segeramencapai tingkatnya yang samadengan yang ditemukan di Barat.Selanjutnya, para peneliti membuat es-timasi jumlah rokok atau bidis yangdikonsumsi setiap hari oleh setiapperokok di setiap wilayah, denganmenggunakan angka WHO dan ber-bagai penelitian epidemiologi yangtelah diterbitkan. Mereka jugamembuat estimasi jumlah rokok/bidisyang dikonsumsi oleh orang dewasadan anak muda di setiap wilayah untukmemperoleh rasio tingkat merokokharian orang dewasa terhadap anakmuda.Para peneliti lalu mencoba mengukurelastisitas harga dari permintaan rokokdi setiap wilayah denganmenggunakan data lebih dari 60penelitian. Apabila telah dilakukan lebihdari satu penelitian di satu negaratertentu, angkanya dibuat rata-rata.Peneliti lalu menggabungkan angka-angka itu untuk mendapat hasil rata-

KOTAK 4.1 ESTIMASI DAMPAK LANGKAH-LANGKAH PENGAWASANTERHADAP KONSUMSI TEMBAKAU SECARA GLOBAL: VARIABEL DALAM

MODEL

bersambung pada halaman berikutnya

49

Kesulitan menghitung tingkat pajak rokok yang optimal

Berbagai upaya telah dilakukan untuk menetapkan seberapa besar seharusnyatingkat pajak rokok “yang dianggap tepat.” Untuk menentukan tingkat tersebut,pembuat kebijakan memerlukan fakta-fakta empiris, yang beberapa di antaranyamungkin belum tersedia, seperti misalnya skala biaya yang ditanggung oleh bukanperokok. Besarnya pajak rokok itu juga tergantung pada pendapatan dan asumsi-asumsi atas dasar nilai-nilai yang berbeda antara satu masyarakat dan masyarakatlainnya. Sebagai contoh, beberapa masyarakat akan lebih mementingkankebutuhan untuk melindungi anak daripada yang lainnya.

Dalam istilah ekonomi, pajak optimal terjadi apabila biaya sosial marjinal(marginal social cost) dari rokok terakhir yang dikonsumsi sama dengan manfaatsosial marjinal (marginal social benefit). Akan tetapi, seperti kita lihat dalamBab sebelumnya, besaran biaya dan manfaat sosial tersebut tidak diketahui secarapasti dan hampir tidak mungkin untuk diukur, dan ini menjadi masalah yangmenimbulkan kontroversi berkelanjutan. Beberapa orang meragukan bahwaperokok membebankan biaya fisik pada bukan perokok yang terpaksa menghirup

rata untuk wilayah-wilayah berpenda-patan tinggi dan rendah. Angka-angkaini juga ditimbang (weighted) menurutumur, karena penduduk usia mudalebih tanggap terhadap perubahanharga dibandingkan penduduk dewa-sa. Elastisitas harga jangka pendekuntuk negara berpendapatan tinggidihitung dengan hasil relatif lebihrendah, yaitu –0.4, sedangkan untuknegara-negara berpendapatan rendahelastisitasnya lebih tinggi, yaitu –0.8.Para peneliti mengasumsikan bahwa,sesuai dengan salah satu penelitianutama, setengah dari dampakkenaikan harga akan berpengaruhpada jumlah perokok dan setengahnyalagi akan berpengaruh pada jumlahrokok yang diisap oleh mereka yangmeneruskan merokok. Juga, sesuaidengan bukti-bukti penelitian lainnya,para peneliti mengasumsikan bahwa

mereka yang berhenti merokok padausia yang lebih muda kemungkinanbesar akan terhindar dari kematian aki-bat merokok dibandingkan merekayang berhenti pada usia yang lebih tua,dan bahwa risiko kematian akibat rokoktetap ada pada mereka yang terusmerokok meskipun sudah mengurangijumlah batang rokok yang diisap.Semua variabel dalam model dapatdianalisis sensitivitasnya untukmempertimbangkan ketidakpastiannya(uncertainty) dengan kisaran antara75% hingga 125% dari nilai dasarperhitungan (baseline values) yang di-gunakan dalam perhitungan-perhitungan tersebut. Ditekankan disini bahwa asumsi yang digunakandalam model ini didasarkan padaasumsi yang konservatif sehinggahasilnya mungkin merupakan estimasirendah, bukan estimasi tinggi.

LANGKAH-LANGKAH MENGURANGI PERMINTAAN TERHADAP ROKOK

50 MEREDAM WABAH

asap rokok dengan beban terbesar perokok pasif ditanggung oleh anak-anak danpasangan si perokok. Beberapa ahli ekonomi berpendapat bahwa keluarga adalahunit pembuat keputusan yang paling dasar dalam masyarakat dan merekamenganggap bahwa keterpaparan anak-anak serta pasangan perokok pada asaprokok sebagai suatu biaya internal yang sudah diperhitungkan dalam keputusankeluarga mengenai rokok dan bukannya biaya eksternal yang dibebankan olehperokok kepada orang bukan perokok. Sementara itu, skala biaya lainnya, sepertiperawatan kesehatan yang dibiayai oleh pemerintah untuk merawat pasien denganpenyakit yang berkaitan dengan tembakau, seperti kita lihat, sangat sulit untukdinilai. Penelitian di Amerika Serikat menunjukkan bahwa upaya untukmenghitung pajak optimal yang ekonomis menghasilkan serangkaian estimasidari beberapa sen hingga beberapa dolar.

Pendekatan lain untuk menetapkan besarnya pajak adalah dengan memilihsesuatu angka (rate) yang akan menghasilkan penurunan khusus dalam konsumsirokok, oleh karenanya memenuhi sasaran khusus kesehatan masyarakat , daripadamenentukan angka yang akan mencakup biaya sosial akibat merokok. Tujuanlain adalah menetapkan tingkat pajak untuk memaksimalkan pendapatan yangdihasilkan dari pajak-pajak yang relatif efisien ini.

Daripada berupaya untuk menyarankan tingkat pajak yang optimal, laporanini mengusulkan pendekatan yang lebih pragmatis, yaitu mengamati tingkat pajakyang diadopsi oleh negara-negara yang memiliki kebijakan pengawasan terhadaptembakau yang komprehensif dan efektif. Di negara-negara tersebut komponenpajak dalam harga satu bungkus rokok adalah antara dua pertiga dan empat perlimadari harga eceran. Tingkat-tingkat ini dapat digunakan sebagai ukuran untukmenyesuaikan kenaikan harga di mana-mana2 .

Langkah-langkah nonharga untuk mengurangi permintaan:informasi untuk konsumen, pelarangan iklandan promosi, serta pembatasan merokok

Terdapat bukti-bukti yang luas di negara-negara berpendapatan tinggi bahwapemberian informasi kepada konsumen dewasa mengenai sifat kecanduantembakau dan beban penyakit fatal dan yang menyebabkan kecacatan, dapatmengurangi konsumsi rokok. Dalam bagian ini akan dijelaskan apa yang diketahuitentang efektivitas berbagai jenis informasi, termasuk penerbitan hasil penelitiantentang konsekuensi kesehatan karena merokok, peringatan kesehatan padabungkus rokok dan iklan rokok, serta usaha-usaha untuk membalas iklan rokok.Juga akan disajikan ringkasan mengenai dampak kegiatan iklan rokok dan kegiatanpromosi lainnya serta apa yang terjadi jika kegiatan ini dilarang. Karenabermacam-macam jenis informasi sering tersedia bagi konsumen pada saat yangsama, sangat sulit untuk memisahkan dampak masing-masing jenis kegiatantersebut, tetapi makin meningkat jumlah penelitian yang dilakukan dan

51

berkembangnya pengalaman di negara-negara berpendapatan tinggi menunjukkanbahwa masing-masing jenis informasi itu dapat menimbulkan dampak yangsignifikan. Hal yang penting pula, bahwa dampak tersebut muncul secara berbeda-beda di setiap kelompok sosial. Secara umum, penduduk usia muda ternyatakurang tanggap terhadap informasi mengenai dampak tembakau bagi kesehatandibandingkan dengan penduduk dewasa dan penduduk yang lebih berpendidikanyang menanggapi informasi baru lebih cepat daripada mereka yang berpendidikanminimal atau tidak berpendidikan sama sekali. Kesadaran atas adanya perbedaan-perbedaan ini adalah masukan penting bagi para pembuat keputusan gunamerencanakan suatu intervensi gabungan yang disusun sesuai dengan kebutuhantertentu negara mereka.

Penerbitan hasil-hasil penelitian mengenai dampak merokok terhadapkesehatan

Tren menurunnya prevalensi merokok dalam jangka panjang di kebanyakannegara berpendapatan tinggi selama tiga dekade terakhir ini sejalan denganterjadinya tren meningkatnya pengetahuan masyarakat mengenai dampak yangmembahayakan dari merokok. Pada tahun 1950, di Amerika Serikat hanya 45%orang dewasa yang mengatakan bahwa merokok adalah penyebab kanker paru-paru. Pada tahun 1990, persentasenya menjadi 95%. Kira-kira pada periode yangsama proporsi penduduk Amerika Serikat yang merokok telah menurun dari lebih40% menjadi sekitar 25%.

Dalam berbagai kesempatan di negara-negara berpendapatan tinggi,masyarakat diberi “kejutan informasi” mengenai dampak merokok bagi kesehatanseperti publikasi laporan resmi dan diliput oleh media massa secara luas. Dampakpemberian informasi tersebut telah diteliti di berbagai negara seperti Finlandia,Yunani, Swiss, Turki, Inggris, Amerika Serikat, dan Afrika Selatan. Secara umumdampaknya adalah terbesar dan berkelanjutan pada masyarakat yang berada padatahap relatif awal dari wabah penyakit yang berkaitan dengan tembakau, danketika kesadaran masyarakat tentang bahaya merokok bagi kesehatan secaraumum masih rendah. Jika pengetahuan masyarakat sudah meningkat, kejutaninformasi baru menjadi kurang efektif.

Sebuah analisis yang dilakukan di Amerika Serikat yang didasarkan padasejumlah data time series antara tahun 1930-an dan akhir tahun 1970-anmenunjukkan bahwa tiga kejutan informasi, termasuk laporan Surgeon Generalyang berpengaruh pada tahun 1964, telah mengurangi konsumsi rokok sebanyak30% selama periode tersebut. Dalam beberapa dekade terakhir ini, penelitiandari berbagai negara berpendapatan tinggi menyimpulkan bahwa publikasiinformasi mengenai dampak tembakau terhadap kesehatan telah menyebabkanpenurunan konsumsi rokok yang berkelanjutan. Sebagai contoh, antara tahun1960 dan 1994 di Amerika Serikat, para orang tua yang memiliki anak telahmenurunkan konsumsi rokok mereka jauh lebih cepat daripada orang dewasa

LANGKAH-LANGKAH MENGURANGI PERMINTAAN TERHADAP ROKOK

52 MEREDAM WABAH

tunggal yang tidak memiliki anak. Para peneliti menyimpulkan bahwa kesadaranorang tua terhadap bahaya merokok pasif bagi anak-anak mereka telah mendorongmereka untuk berhenti merokok.

Di negara-negara berpendapatan rendah dan menengah hingga saat ini hanyaada sedikit penelitian untuk memantau dampak kejutan informasi seperti itu. Akantetapi, kecenderungan merokok di Cina sedang dipantau setelah adanya publikasihasil penelitian-penelitian utama tentang dampak merokok bagi kesehatan dinegara itu. Jelasnya, prasyarat untuk menerbitkan data yang menggambarkankonsekuensi-konsekuensi merokok bagi kesehatan adalah mengumpulkan data-data tersebut terlebih dulu. Di Afrika Selatan dan di India akhir-akhir ini dilakukan“penghitungan kematian akibat rokok” melalui metode yang tidak mahal, yaitumencatat status merokok/tidak merokok pada kartu kematian seseorang. Caraini akan membantu menyediakan data yang dibutuhkan untuk menggambarkanbentuk dan ukuran epidemi tembakau di setiap wilayah.

Peringatan Otoritas Kesehatan Mengenai Kanker Paru-paru.

Asap rokok mengandung banyak bahan kimia penyebabkanker, Jika asap rokok diisap, akan membahayakan paru-parudan dapat menyebabkan kanker. Kanker paru-paru biasanyatumbuh dan menyebar tanpa ada tanda-tanda sebelumnya.Dalam banyak kasus, kanker ini dapat menyebabkan kematianyang cepat.Merokok berdampak buruk pada paru-paru serta jantung, dansetelah beberapa tahun dapat menyebabkan penyakit seriusseperti penyakit jantung, stroke, emphysema, juga kanker paru-paru. Jika anda merokok sepanjang hidup anda kemungkinanasap rokok membunuh Anda lebih awal, akan lebih tinggi dari 1banding 4. Makin muda Anda mulai merokok, makin banyakAnda merokok, makin lama Anda merokok makin besarbahayanya.Orang lain yang mengisap asap rokok Anda juga mendapatbahaya. Asap rokok Anda dapat meningkatkan risiko merekaterhadap penyakit di dada, kanker dan penyakit jantung.Merokok pada saat hamil membahayakan bayi yangdikandung.Merokok menyebabkan kecanduan karena adanya zat nikotindalam rokok. Kecanduan nikotin berat menyulitkan untukberhenti.Berhenti pada usia berapa pun akan membantu kesehatanAnda dan mengurangi resiko terhadap penyakit-penyakit serius.Untuk informasi atau bantuan berhenti merokok:Hubungi : Quit Line pada 008 11538

Merokok menyebabkan

Kanker Paru-paru

Peringatan Otoritas Kesehatan

30 SIGARET

EKSTRA RINGAN

GAMBAR 4.3 LABEL PERINGATAN YANG SANGAT KERASBentuk usulan prototipe label peringatan pada bungkus rokok di Australia

Sumber: Institute of Medicine: Growing Up Tobacco Free: Preventing Nicotine Addiction in Children

and Youths. 1994. National Academy Press. Washington, D.C.

53

Label-label peringatan

Bahkan negara-negara yang konsumennya telah cukup memiliki aksesinformasi mengenai dampak merokok bagi kesehatan pun masih terdapat bukti-bukti bahwa adanya kesalah pengertian yang luas mengenai dampak-dampaktersebut sebagian di antaranya disebabkan oleh cara membungkus sertamelabelnya. Sebagai contoh, dalam dua dekade terakhir ini banyak perusahaantelah memberi label tertentu pada bungkus rokok seperti “mengandung tar rendah”dan “mengandung nikotin rendah”. Banyak perokok di negara-negaraberpendapatan tinggi percaya bahwa rokok dengan label itu lebih aman daripadarokok lainnya, meskipun literatur penelitian menyimpulkan tidak ada rokok yangaman bagi kesehatan. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa banyak konsumenkurang paham mengenai unsur pokok dalam asap tembakau dan bahwa kemasanrokok tidak cukup memberikan informasi mengenai produk yang mereka beli.

Sejak tahun 1960-an makin banyak pemerintah yang meminta kepadaperusahaan rokok untuk memasang label peringatan pada produk mereka. Padatahun 1991, sebanyak 77 negara telah menginstrusikan untuk mencantumkanperingatan itu, meskipun hanya sedikit negara yang menuntut peringatan kerasdengan pesan yang berganti-ganti, seperti terlihat pada Gambar 4.3

Salah satu penelitian di Turki menunjukkan bahwa label peringatan kesehatanmenyebabkan konsumsi rokok turun 8% selama lebih dari enam tahun. Di AfrikaSelatan, ketika label peringatan serius diperkenalkan pada tahun 1994, adapenurunan konsumsi yang cukup signifikan. Lebih dari separo (58%) perokokyang ditanyai mengenai label itu mengatakan bahwa mereka berhenti ataumengurangi merokok karena termotivasi oleh adanya label peringatan tersebut.Akan tetapi, salah satu kelemahan label peringatan tersebut adalah bahwaperingatan itu tidak sampai kepada penduduk miskin, terutama anak-anak danremaja di negara-negara yang berpendapatan rendah. Karena di antara konsumenini biasa membeli rokok batangan dan bukan dalam bungkusan.

Seringkali diperdebatkan bahwa pada penduduk yang telah banyak menerimainformasi di mana kebiasaan merokok telah menyebar luas dalam beberapadekade, prevalensi merokok cenderung tidak turun lebih rendah akibat adanyalabel peringatan. Akan tetapi, bukti-bukti dari Australia, Kanada, dan Polandiamenunjukkan bahwa label peringatan itu masih cukup efektif, sepanjangcakupannya luas, tulisannya mencolok, dan memberikan informasi yang tegasserta nyata. Di Polandia pada akhir tahun 1990-an, label peringatan baru yangmenempati 30% dari dua halaman sisi terbesar bungkus rokok diketahuiberhubungan erat dengan keputusan perokok untuk berhenti atau mengurangijumlah rokok yang diisap. Di antara perokok laki-laki Polandia, sebanyak 3%mengatakan telah berhenti merokok setelah dipasangnya label peringatan padabungkus rokok tersebut, 16% mengatakan mereka mencoba untuk berhentimerokok, dan 14% mengatakan memahami lebih baik dampak rokok bagikesehatan setelah membaca peringatan itu. Di antara para perempuan, dampaknya

LANGKAH-LANGKAH MENGURANGI PERMINTAAN TERHADAP ROKOK

54 MEREDAM WABAH

hampir sama. Di Australia label peringatan diperkeras pada tahun 1995.Dampaknya kelihatan lebih kuat dalam mendorong para perokok untuk berhentimerokok dibandingkan dengan peringatan sebelumnya, yang kata-katanya kurangtegas. Survai yang diadakan di Kanada pada tahun 1996 menunjukkan bahwaseparo dari perokok yang bermaksud berhenti atau mengurangi konsumsinyatermotivasi oleh apa yang mereka baca sebagai peringatan pada bungkus rokokitu.

Iklan antimerokok di media massa

Terdapat banyak penelitian yang menganalisis dampak pesan-pesan negatifmengenai konsumsi rokok. Pesan-pesan negatif ini atau kampanye antimerokokdisebarluaskan oleh pemerintah maupun badan-badan promosi kesehatan danditemukan bahwa secara konsisten terdapat penurunan konsumsi secaramenyeluruh, sebagaimana ditunjukkan oleh penelitian-penelitian di tingkatnasional maupun lokal di Amerika Utara, Australia, Eropa, dan Israel. Peneliti-peneliti Swiss menyimpulkan bahwa dari penelitian konsumsi rokok orang dewasayang dilakukan pada tahun 1954 dan 1981, publikasi antimerokok di media massasecara permanen mengurangi konsumsi sebanyak 11% selama periode tersebut.Di Finlandia dan Turki kampanye antimerokok juga telah menyumbang penurunankonsumsi rokok.

Program pendidikan antimerokok di sekolah

Program pendidikan antimerokok di sekolah sudah tersebar luas, terutamadi negara-negara berpendapatan tinggi. Namun, tampaknya upaya ini kurangefektif dibandingkan dengan jenis-jenis penyebarluasan informasi yang lain.Bahkan, program yang pada awalnya mengurangi kebiasaan merokokkelihatannya hanya berdampak sementara; program itu hanya mampu menundasedikit untuk memulai merokok dan bukan mencegah siswa untuk merokok.Kelemahan yang nyata dari program antimerokok di sekolah ini bukan padasifatnya, tetapi lebih pada pendengar yang menjadi sasarannya. Seperti diketahui,remaja menanggapi informasi mengenai dampak jangka panjang tidak samadengan tanggapan orang dewasa mengenai informasi yang sama. Hal ini sebagiandisebabkan perilaku remaja yang umumnya lebih berorientasi pada masa sekarangdan sebagian karena remaja cenderung untuk menentang nasihat orang dewasa.

Promosi dan iklan rokok

Para pembuat kebijakan yang tertarik pada pengawasan terhadap tembakauperlu mengetahui apakah iklan dan promosi rokok mempengaruhi konsumsirokok. Jawabannya adalah hampir pasti ya, walaupun datanya tidak langsungmenyatakan begitu. Kesimpulan utama adalah pelarangan iklan dan promosi

55

rokok terbukti efektif, tetapi hanya jika pelarangan itu komprehensif sifatnya,mencakup semua media dan bentuk merek serta logo. Berikut ini diuraikan secarasingkat bukti-bukti tersebut.

Telah terjadi perdebatan sengit mengenai dampak iklan rokok padakonsumen. Di satu pihak, para penyuluh kesehatan masyarakat berpendapatbahwa iklan rokok itu meningkatkan konsumsi rokok. Sebaliknya, industri rokokberpendapat bahwa iklan rokok tidak merekrut perokok baru tetapi hanyamendorong para perokok untuk tetap merokok atau beralih kepada merk rokoktertentu. Berkaitan dengan hal tersebut, penelitian empiris mengenai hubunganiklan dengan penjualan cenderung menyimpulkan bahwa iklan tidak berdampakpositif pada konsumsi atau hanya menunjukkan dampak positif yang sangatkecil. Namun, penelitian ini mungkin menyesatkan karena alasan berikut.Pertama, menurut teori ekonomi, iklan mempunyai dampak marjinal yangmenurun pada permintaan, yang berarti bahwa jika iklan dari suatu barangmeningkat, tanggapan konsumen terhadap penambahan iklan secara perlahan-lahan akan berkurang dan pada akhirnya, meningkatkan iklan tidak akanberdampak sama sekali bagi konsumen. Persentase iklan dalam industri rokokrelatif lebih tinggi sekitar 6% dari nilai penjualan, kira-kira 50% lebih tinggidaripada rata-rata berbagai industri. Jadi kenaikan konsumsi sebagai akibat darimeningkatnya iklan mungkin sangat kecil dan sulit untuk ditelusuri. Hal initidak berarti bahwa konsumsi dalam situasi tiadanya iklan, akan menjadi setinggiseperti dengan adanya iklan—hanya saja kenaikan marjinal akibat iklan itu teramatkecil. Kedua, data yang mencatat dampak iklan pada penjualan biasanyadikumpulkan untuk jangka waktu yang relatif lama, untuk semua pengiklan, didalam semua media, dan sering meliputi populasi yang besar jumlahnya.

Setiap perubahan tipis yang mungkin hanya terlihat pada tingkat analisisyang lebih disagregatif, dan karenanya, memberikan gambaran yang kabur. Dalampenelitian yang menggunakan data yang tidak agregatif, para peneliti menemukanlebih banyak bukti tentang dampak positif iklan terhadap konsumsi rokok, tetapipenelitian semacam itu mahal biayanya dan membutuhkan waktu lama, karenanyajarang dilakukan.

Dengan adanya masalah-masalah yang berkaitan dengan pendekatan-pendekatan ini, para peneliti beralih ke penelitian mengenai apa yang terjadi jikaiklan dan promosi rokok dilarang, sebagai cara tidak langsung untuk mengukurdampaknya pada konsumsi rokok.

Dampak pelarangan iklan

Apabila pemerintah melarang iklan rokok di satu media, seperti televisi,industri rokok akan dapat menggunakan media lain dengan sedikit atau tanpamempengaruhi pengeluaran pemasaran secara keseluruhan. Oleh sebab itu,berbagai penelitian yang meneliti dampak pelarangan iklan rokok secara parsialtidak menemukan atau sedikit sekali dampaknya pada perilaku merokok.

LANGKAH-LANGKAH MENGURANGI PERMINTAAN TERHADAP ROKOK

56 MEREDAM WABAH

Larangan beriklan di semua media massa dan di kegiatan promosi, relatifmenciutkan alternatif untuk beriklan bagi industri rokok. Sejak tahun 1972,negara-negara berpendapatan tinggi telah mengeluarkan larangan yang lebih keraskepada lebih banyak jenis media dan segala bentuk sponsor kegiatan. Penelitianterakhir dari 22 negara berpendapatan tinggi berdasarkan data dari tahun 1970hingga tahun 1992 menyimpulkan bahwa pelarangan yang menyeluruh terhadappromosi dan iklan rokok dapat mengurangi kebiasaan merokok, tetapi pelaranganyang parsial (sebagian media saja) dampaknya hanya sedikit atau tidak ada samasekali. Jika pelarangan iklan rokok dilakukan secara menyeluruh, penelitianmenyimpulkan konsumsi rokok akan turun lebih dari 6% di negara-negaraberpendapatan tinggi. Model yang dibuat berdasarkan estimasi ini menunjukkanbahwa larangan negara-negara Uni Eropa terhadap iklan rokok dapat mengurangi

1450

1500

1550

1600

1650

1700

1750

1981 1991Tahun

Kon

sum

si s

igar

et t

ahun

an p

er k

apita

Dengan larangan

Tanpa larangan

GAMBAR 4.4 LARANGAN MENYELURUH UNTUK IKLAN MENURUNKAN KONSUMSISIGARETTren dalam perbandingan konsumsi sigaret per kapita di negara-negara dengan pelarangan

menyeluruh dan yang tidak ada larangan menyeluruh.

Catatan: Analisa ini meliputi 102 negara, dengan atau tanpa larangan menyeluruh terhadap

iklan tembakau, dalam kaitannya dengan perubahan-perubahan data konsumsi sigaret per orang

dewasa umur 15 sampai 64 tahun, dibandingkan dengan jumlah penduduk, antara 1980-82 dan

1990-92. Negara-negara dengan larangan menyeluruh mulai dengan tingkat konsumsi lebih

tinggi dibandingkan dengan kelompok tanpa larangan, tetapi mengakhiri periode dengan tingkat

konsumsi yang lebih rendah. Perubahan ini disebabkan tingkat penurunan konsumsi lebih tinggi

pada kelompok dengan larangan dibandingkan dengan yang tanpa larangan.

Sumber: Saffer, Henry. The Control of Tobacco Advertising and Promotion. Makalah latar belakang.

57

konsumsi rokok di Uni Eropa sebesar 7% (Kotak 4.2). Penelitian lain dari 100negara membandingkan trend konsumsi dari waktu ke waktu di negara-negarayang memiliki program pelarangan promosi dan iklan rokok yang relatifmenyeluruh dengan negara-negara yang tidak memiliki program pelarangan samasekali. Di negara-negara yang memiliki program pelarangan iklan dan promosiyang hampir lengkap, tren penurunan konsumsi terlihat lebih tajam (Gambar4.4). Penting untuk dicatat bahwa, dalam penelitian ini, terdapat faktor-faktorlain yang juga menyumbang pada penurunan konsumsi rokok di berbagai negara.

Sementara itu, di luar literatur ekonomi, ada jenis penelitian lain, sepertisurvai mengenai daya ingat anak-anak terhadap pesan-pesan iklan, yangmenyimpulkan bahwa promosi dan iklan memang mempengaruhi permintaanrokok dan menarik perokok baru. Anak-anak tertarik pada iklan tersebut danmereka mengingat pesan-pesan yang disampaikan. Terdapat makin banyak buktiyang menunjukkan bahwa industri-industri rokok sedang meningkatkan aktivitasiklan dan promosi ke pangsa pasar yang diperkirakan akan berkembang ataupotensial untuk berkembang, termasuk pasar kelompok remaja dan kelompokminoritas khusus yang sebelumnya tidak terbiasa merokok. Lembaga penelitiannonekonomi ini mungkin dapat menarik perhatian para pembuat keputusan yangpeduli pada kecenderungan merokok kelompok tertentu di dalam masyarakat.

Pembatasan merokok di tempat umum dan di tempat kerja

Negara yang saat ini sedang menerapkan pembatasan merokok di tempatumum seperti di restoran dan fasilitas transportasi, jumlahnya makin banyak. Dibeberapa negara, seperti di Amerika Serikat, beberapa tempat kerja juga terkenapembatasan umum untuk merokok. Dengan adanya pembatasan ini, jelas yangdiuntungkan adalah mereka yang bukan perokok, yang menjadi terbebas daririsiko kesehatan dan gangguan dari lingkungan asap rokok. Namun, orang-orang yang tidak merokok terkena asap rokok oleh perokok bukan di tempatumum atau di tempat kerja tetapi di rumah. Oleh karena itu, pembatasan inihanya merupakan sebagian dari cara-cara untuk memenuhi kebutuhan orang yangbukan perokok.

Dampak kedua dari larangan merokok adalah keberhasilan mengurangikonsumsi rokok dari sejumlah perokok dan mendorong sejumlah perokok lainnyauntuk berhenti merokok. Menurut berbagai estimasi, di Amerika Serikatpembatasan tersebut telah mengurangi konsumsi rokok sekitar 4%-10%. Agarpembatasan itu dapat berfungsi, tampaknya harus ada dukungan dari seluruhmasyarakat dan kesadaran akan akibat dari lingkungan yang tercemar asap rokokpada kesehatan. Selain di Amerika Serikat, hanya sedikit data yang dapatdiperbandingkan mengenai efektivitas larangan merokok di dalam ruangan.

Dampak potensial tindakan-tindakan nonharga pada permintaan rokoksecara global

LANGKAH-LANGKAH MENGURANGI PERMINTAAN TERHADAP ROKOK

58 MEREDAM WABAH

Pada tahun 1989, sebagai bagian dariprakarasa yang lebih luas melawan kanker,Komisi Eropa mengajukan ketentuan untukmembatasi iklan produk-produk tembakaudi media cetak dan yang menggunakanpapan iklan serta poster-poster. Pada tahun1990 Parlemen Eropa mengubah usulanKomisi Eropa tersebut dan memilih untukmelarang iklan [tembakau].

Komisi Eropa mengamati bahwausulan itu hanya dapat menghasilkanperjanjian untuk pelarangan parsial padasatu saat saja, dan menambahkan sebuahusulan baru yang mungkin dapat dipakaiuntuk mengajukan pelarangan totalterhadap iklan rokok, tergantung padakemajuan yang dicapai oleh masing-masing negara anggota Uni Eropa. Padabulan Juni 1991 Komisi Eropa mengajukanketentuan tentang pelarangan iklantembakau yang telah mengalamiperubahan.

Dalam periode antara tahun 1992 dan1996 tidak ada kemajuan mengenaipenerapan usulan itu karena sekurangnyaada tiga negara yang menentang yaituJerman, Belanda, dan Inggris. Namun,partai oposisi di Inggris mengalamikekalahan pada tahun 1997, ketika PartaiBuruh Inggris menang dalam pemilu danmenyampaikan pernyataan komitmen(pemerintah) untuk memberlakukanlarangan iklan tembakau. Teks mengenaiketentuan pelarangan akhirnya diadopsioleh Komisi Eropa pada bulan Juni 1998.Ketentuan pelarangan itu menyebutkanbahwa iklan produk-produk tembakau baikyang langsung maupun tidak langsung(termasuk iklan sponsor) dilarang di Uni

Eropa, dan akan memberlakukan seluruhketentuannya secara penuh dan finaldalam Oktober 2006. Ketentuan-ketentuanpenting dalam larangan itu adalah sebagaiberikut:

Semua anggota negara-negara UniEropa harus memberlakukanperaturan di tingkat nasional palinglambat pada tanggal 30 Juli 2001.Semua iklan di media cetak harusdihentikan dalam waktu satu tahunberikut.Pemberian sponsor (kecuali untukacara atau kegiatan yangdiselenggarakan pada tingkat dunia)harus dihentikan dalam dua tahunberikutnya lagi.Dukungan sponsor tembakau dalamkegiatan tingkat dunia, seperti FormulaSatu dalam balap mobil, bolehdilanjutkan untuk tiga tahun lagi, tetapiharus diakhiri pada tanggal 1 Oktober2006. Dalam periode menjelangpenghentian itu, dukungan sponsorharus dikurangi secara keseluruhan,demikian juga harus ada kemauansukarela untuk tidak menyebarkaniklan rokok di seputar kegiatan itu.Informasi tentang produk (tembakau)diizinkan penyebarannya di tempat-tempat penjualan.Publikasi mengenai perdagangantembakau boleh memuat iklantembakau.Publikasi negara ketiga, yang tidaksecara khusus ditujukan untuk pasarUni Eropa, tidak terkena larangan ini.

Ketentuan tersebut saat ini sudahditerapkan.

KOTAK 4.2LARANGAN PROMOSI DAN IKLAN TEMBAKAU DI UNI EROPA

59

Sebelumnya telah dijelaskan tentang efektivitas sejumlah tindakan nonhargatermasuk informasi untuk konsumen, diseminasi laporan dan penelitian ilmiah,label peringatan, iklan antimerokok, larangan promosi dan iklan secaramenyeluruh, dan pembatasan merokok. Sebagai latar belakang laporan ini, modelyang digambarkan di Kotak 4.1 digunakan untuk menilai dampak potensial darisatu paket tindakan nonharga yang menyeluruh terhadap konsumsi rokok ditingkat dunia. Karena sampai sekarang hanya ada sedikit upaya untukmengestimasi keseluruhan dampak dari tindakan-tindakan ini, model tersebutdisusun berdasarkan asumsi yang konservatif. Diasumsikan, bahwa berdasarkanukuran efektivitas yang ada untuk masing-masing tindakan nonharga, dampakgabungannya mendorong 2% hingga 10% perokok untuk berhenti merokok.Secara konservatif, model itu mengasumsikan bahwa langkah-langkah itu tidakakan berdampak pada jumlah rokok yang dikonsumsi setiap hari oleh merekayang tidak berhenti merokok.

Berdasarkan pada asumsi ini, satu paket tindakan nonharga dapat mengurangijumlah perokok yang hidup pada tahun 1995 sebanyak 23 juta orang di seluruhdunia, bahkan, pada estimasi yang paling rendah, yakni jika paket ini diterapkandi seluruh dunia akan mengurangi jumlah konsumen perokok hanya sebesar 2%(lihat Tabel 4.2). Dengan menggunakan asumsi sebelumnya mengenai jumlahperokok yang berhenti dan akan terhindar dari kematian, model tersebutmenunjukkan bahwa 5 juta nyawa dapat terselamatkan.

Terapi pengganti nikotin (NRT) dan intervensi lainnya untukpenghentian merokok

Selain pajak yang tinggi dan tindakan nonharga, masih ada seperangkattindakan ketiga yang dapat membantu mengurangi konsumsi tembakau.Rangkaian tindakan itu adalah perawatan untuk yang berhenti merokok danberbagai jenis program, termasuk latihan perorangan, perawatan rumah sakit,program penyuluhan, dan berkembangnya berbagai produk farmasi yangdiperuntukkan membantu penghentian merokok seperti Terapi Pengganti Nikotin(NRT—Nicotine Replacement Therapy) dan obat anti stres dengan nama generikbupropion. Produk NRT dalam bentuk plester kecil-kecil, permen karet, spray,dan dalam bentuk barang yang diisap, berisi kandungan nikotin dosis rendahtanpa mengandung bahan-bahan berbahaya lainnya seperti terdapat dalam asaprokok. Apabila digunakan secara tepat, NRT dianggap aman dan efektif olehsebagian besar organisasi kesehatan di negara-negara berpendapatan tinggi.Sebuah lembaga penelitian besar menyimpulkan bahwa keberhasilan NRTmencapai dua kali lipat dibandingkan dengan upaya lain untuk penghentianmerokok, dengan atau tanpa intervensi lain yang dijalankan bersamaan (Tabel4.3). Bupropion juga menunjukkan efektivitasnya dalam percobaan di AmerikaSerikat. Kunci utama keunggulan NRT adalah bahwa terapi ini dapat dilakukan

LANGKAH-LANGKAH MENGURANGI PERMINTAAN TERHADAP ROKOK

60 MEREDAM WABAH

sendiri oleh perokok. Cara ini paling praktis bagi perokok yang ingin berhenti dinegara-negara yang memiliki sumberdaya terbatas terutama keberadaan tenagakesehatan profesional yang diperlukan untuk memberi dukungan intensif.

NRT ditujukan hanya untuk menangani gejala-gejala ketagihan nikotin padaperokok dalam usahanya untuk berhenti merokok. Sampai saat ini produk NRTtidak dihubungkan dengan penyakit kardiovaskular atau penyakit pernapasan,dan terdapat konsensus bahwa produk-produk NRT lebih aman sebagai sumbernikotin daripada rokok. Nikotin, tentu saja menghasilkan efek psikologi termasukpeningkatan tekanan darah. Akan tetapi dibandingkan dengan rokok, dosis nikotinyang dikandung dalam produk NRT lebih kecil dan dikeluarkan secara perlahan-lahan. NRT adalah cara mengurangi biaya pengorbanan karena berhenti merokok.

Ketersediaan NRT berbeda-beda dari satu negara ke negara lainnya. Dibeberapa negara berpendapatan tinggi, produk NRT dijual bebas, sementara di

TABEL 4.2 JUMLAH PEROKOK POTENSIAL DIIMBAU BERHENTI MEROKOK, DAN JIWATERSELAMATKAN MENURUT PAKET TINDAKAN NONHARGA (dalam juta)Untuk perokok yang hidup dalam tahun 1995

Catatan: Angka dibulatkan

Sumber: Ranson, Kent, P. Jha, F. Chaloupka, and A. Yurekli. Effectiveness and Cost effective-

ness of Price Increases and Other Tobacco Control Policy Interventions. Makalah latar belakang.

Asia Timur dan Pasifik -8 -40 -2 -10

Eropa Timur dan Asia Tengah -3 -15 -0.7 -3

Amerika Latin dan wilayah Karibia -2 -10 -0.5 -2

Timur Tengah dan Afrika Utara -0.8 -4 -0.2 -1

Asia Selatan (Sigaret) -2 -9 -0.3 -2

Asia Selatan (bidis) -2 -10 -0.4 -2

Afrika Sub Sahara -1 -7 -0.4 --2

Berpendapatan rendah/sedang -19 -93 -4 -22

Berpendapatan tinggi -4 -21 -1 -5

Dunia -23 -114 -5 -27

Wilayah Regional

Perubahan jumlah perokok bilapaket menurunkan prevalensi

merokok dengan:

Perubahan jumlah kematianbila paket menurunkan

prevalensi merokok dengan:

2 persen 10 persen 2 persen 10 persen

61

negara lain produk itu tersedia melalui resep dokter. Berbagai model yangdidasarkan pada data di Amerika Serikat menunjukkan bahwa jika NRT dijualsecara bebas, lebih banyak penduduk yang akan berhenti merokok dan lebihbanyak nyawa yang bisa diselamatkan dibandingkan jika NRT hanya tersedialewat resep dokter. Dengan model tersebut diramalkan bahwa dalam lebih darilima tahun, hampir 3000 nyawa dapat diselamatkan di Amerika Serikat saja.Ada juga bukti bahwa perokok menginginkan jenis bantuan ini: di AmerikaSerikat, penjualan NRT meningkat 150% antara tahun 1996 dan 1998, ketikaproduk itu pertama kali dijual secara bebas.

Di luar negara-negara berpendapatan tinggi, ketersediaan NRT dalam bentukapapun tidak merata; sebagai contoh, produk NRT dijual di Argentina, Brasil,Indonesia, Malaysia, Mexico, Filipina, Afrika Selatan, dan Thailand, tetapi diantara negara-negara ini pasokan NRT hanya terbatas di beberapa kota-kotabesar. Di beberapa negara berpendapatan menengah dan di banyak negaraberpendapatan rendah produk NRT tidak tersedia sama sekali. Biaya penyediaanproduk NRT untuk keperluan sehari kira-kira hampir sama dengan rata-rata hargadosis rokok sehari, tetapi karena produk NRT dijual dalam paket besar, diperlukanpembayaran yang relatif besar untuk sekali pesan. Dibandingkan dengan rokok,penjualan produk NRT sangat ketat peraturannya.

Berdasarkan kenyataan tersebut, para pembuat kebijakan mungkin dapatmempertimbangkan untuk memperluas akses mendapatkan NRT sebagai sebuahkomponen penting dalam upaya pengawasan terhadap rokok. Salah satu pilihanadalah mengurangi ketatnya peraturan mengenai penjualan produk-produk sepertiini, misalnya dengan meningkatkan jumlah tempat penjualan dan memperpanjangwaktu penjualan NRT, serta mengurangi pembatasan-pembatasan mengenaikemasannya.

TABEL 4.3 EFEKTIVITAS BERBAGAI PENDEKATAN UNTUK PENGHENTIAN[MEROKOK]

Peningkatan persentase perokok berhenti merokok

selama 6 bulan atau lebih

2 sampai 3

6

8

Intervensi dan perbandingan

Nasihat singkat untuk berhenti (3-10 menit) olehpetugas klinik versus tanpa nasihat

Nasihat singkat tambah NRT versus nasihat singkatsaja atau nasihat singkat plus placebo

Bantuan intensif (misalnya, klinik perokok) plus NRTversus bantuan intensive atau bantuan intensif plusplacebo

Sumber: Raw, Martin, and others. 1999. Data dari Agency for Health Care Policy and Research,

dan perpustakaan Cochrane.

LANGKAH-LANGKAH MENGURANGI PERMINTAAN TERHADAP ROKOK

62 MEREDAM WABAH

Dengan adanya bukti bahwa NRT akan membantu mengurangi biaya untukberhenti merokok, pilihan lain yang perlu dipertimbangkan adalah ketersediaan NRTdengan harga yang disubsidi atau secara cuma-cuma untuk periode tertentu bagiperokok berpenghasilan rendah yang ingin berhenti merokok. Pendekatan ini telahdicoba dilaksanakan di beberapa negara. Di Inggris, misalnya, ada usulan agar perokokyang miskin dapat menerima pasokan NRT secara cuma-cuma jika merekamemutuskan untuk berhenti merokok. Sasaran bantuan NRT kepada penduduk miskinmerupakan tantangan bagi semua negara.

Kini sudah jelas bahwa setiap keputusan apa pun untuk memperluas akses NRTharus dipertimbangkan dengan hati-hati. Sebagian besar masyarakat ingin agar anak-anak mereka terhindar dari promosi produk-produk yang membuat anak-anak tersebutkecanduan. Akan tetapi, ahli kesehatan di negara-negara berpendapatan tinggi sepakatbahwa NRT, bila digunakan secara efektif akan sangat menguntungkan dan seharusnyapara perokok dewasa yang ingin berhenti didorong untuk menggunakannya. Analisiskeefektivan biaya (cost effectiveness) dari penggunaan NRT belum diteliti secaraluas, terutama di negara-negara berpendapatan sedang dan rendah tempat sebagianbesar perokok tinggal. Jelaslah bahwa adanya lebih banyak informasi mengenaianalisis manfaat-biaya akan sangat berguna bagi pembuat kebijakan di tingkat daerah,baik untuk menentukan cara penggunaan dana pemerintah yang terbatas maupununtuk memberikan dasar yang kuat bagi pembuat kebijakan untuk bertindak.

Sebagai latar belakang laporan ini, potensi dampak ketersediaan NRT yanglebih luas dibuat sesuai model dengan metode yang sama seperti di atas. Secarakonservatif, diasumsikan bahwa efektivitas terapi mungkin lebih rendah dibandingkandengan yang ditemukan dalam penelitian-penelitian di negara-negara berpendapatantinggi. Dengan asumsi yang konservatif angka rata-rata orang yang berhenti merokokdi antara para pemakai NRT akan menjadi dua kali lipat dibandingkan yang tidakmemakainya, dan hanya 6% dari perokok yang menggunakan NRT untuk berhentimerokok, maka diestimasikan bahwa 6 juta perokok yang hidup pada tahun 1995mampu untuk berhenti merokok dan 1 juta kematian akan dapat dicegah. Sebaliknya,jika 25% perokok menggunakan NRT, ditemukan bahwa 29 juta perokok yang hiduppada tahun 1995 akan mampu berhenti merokok dan 7 juta kematian dapat dicegah.

Catatan:

1. Smith, Adam. Wealth of Nations, 1776. Version edited by Edwin Canaan, 1976. University of

Chicago Press, Chicago.

2. Sebagai contoh, jika pajak dihitung empat perlima dari harga eceran, hal ini menyebabkan

kenaikan harga 4 kali harga pabrik per bungkus (sebelum pajak). Misalnya, jika harga sebelum

pajak setara dengan $0.5, maka tingkat (rate) pajak adalah $2 (0.5 x 4= 2). Harga eceran akan

menjadi setara dengan $2 (pajak) + $0.5 (harga pabrik) = $2.5. Dampaknya terhadap harga

eceran tentu saja berbeda-beda untuk tiap negara, tergantung faktor-faktor eceran seperti harga

grosir, tetapi secara umum kenaikan semacam ini akan meningkatkan harga yang tertimbang

menurut penduduk antara 80 hingga 100% di negara-negara berpendapatan rendah dan menengah.

63

B A B 5

Langkah-Langkah Mengurangi PenawaranTembakau

WALAUPUN terdapat banyak bukti bahwa permintaan tembakaudapat diturunkan, tetapi bukti mengenai keberhasilan menurunkan penawarannyajauh lebih sedikit. Pada bab ini akan dibahas secara singkat pengalaman beberapanegara dalam usaha mereka mengurangi akses dan penawaran tembakau melaluipembatasan perdagangan atau kebijakan pertanian. Bagian kedua bab inimenguraikan suatu cara penting yang dapat digunakan pemerintah untukmengurangi penawaran tembakau, yaitu dengan mengawasi penyelundupan.

Efektivitas terbatas sebagian besar intervensi dari sisi penawaran

Pengamatan dasar pada pasar menunjukkan bahwa jika seorang pemasoksebuah komoditas dicegah beroperasi, pemasok lain akan segera munculmenggantikannya selama ada insentif kuat untuk melakukan hal tersebut. Padasaat ini terdapat insentif kuat untuk memasok tembakau, seperti diuraikan dibawah ini.

Pelarangan tembakau

Mengingat tidak ada bukti-bukti sebelumnya bahwa tembakau mampumerusak kesehatan, beberapa penyuluh kesehatan masyarakat menyerukan untukmelarangnya dengan alasan bahwa masalah tembakau tidak pada konsumsinyatetapi pada produksinya. Seruan untuk mengadakan larangan terhadap tembakaumengacu pada menurunnya secara nyata jumlah penyakit yang berhubungandengan alkohol ketika di abad ke-20 penawaran alkohol dibatasi. Misalnya, ketikapenawaran alkohol dibatasi di Paris, Prancis, konsumsi alkohol turun sekitar 80

63

64 MEREDAM WABAH

persen per kapita selama Perang Dunia II. Kematian yang disebabkan radanghati pada para pria berkurang sampai menjadi setengahnya selama satu tahundan empat perlimanya setelah lima tahun. Setelah perang berakhir dan alkoholdapat diperoleh dengan bebas, jumlah kematian karena radang hati kembali ketingkat sebelum perang.

Akan tetapi, berdasarkan beberapa alasan, pelarangan atas tembakau bukanhanya tidak mungkin tetapi juga tidak efektif. Pertama, meskipun bahan-bahannyadilarang, rokok tetap dikonsumsi secara luas, seperti kasus mengenai banyakobat-obat terlarang. Kedua, pelarangan akan menciptakan masalahnya sendiriseperti: kemungkinan akan meningkatkan aktivitas kriminal sehingga berbuntutpada pengerahan polisi dengan biaya mahal. Ketiga, dari perspektif ekonomi,konsumsi optimal tembakau tidaklah nol (zero). Keempat, pelarangan atastembakau secara politis mungkin tidak bisa diterima di banyak negara. Baru-baru ini di India, usaha melarang sejenis tembakau kunyah yang dikenal dengannama gutka telah gagal, sebagian besar disebabkan reaksi politis terhadappelarangan tersebut.

Pembatasan akses para remaja terhadap tembakau

Di negara-negara berpendapatan tinggi, banyak usaha telah dilakukan untukmengadakan pembatasan penjualan rokok kepada para anak remaja. Dalambentuknya seperti sekarang, pembatasan seperti itu tampaknya tidak banyakberhasil. Pada umumnya, pembatasan terhadap remaja sukar diterapkan, karenakenyataannya mereka biasanya mendapat rokok dari teman-teman mereka yanglebih tua dan kadang-kadang dari orang tua mereka sendiri. Tambahan pula, dinegara berpendapatan rendah di mana konsumsi tembakau meningkat, sistem,prasarana, dan dana yang diperlukan untuk menerapkan pembatasan itu sertamemaksa mereka mematuhinya, adalah sangat kurang dibandingkan dengan dinegara-negara berpendapatan tinggi.

Tanaman pengganti dan diversifikasi produk pertanian

Lebih dari 100 negara menanam tembakau dan sekitar 80 dari jumlah tersebutadalah negara-negara berkembang. Empat negara merupakan penghasil dari duapertiga jumlah total produksi: di tahun 1977, Cina menghasilkan 42 persen dariseluruh tembakau yang ditanam, sedangkan Amerika Serikat, India, dan Brasilbersama-sama menghasilkan sekitar 24 persen. Pada Tabel 5.1 terlihat 20 negarapertama menghasilkan lebih dari 90 persen total hasil tembakau. Setelah lebihdari dua dekade, sumbangan produksi global dari negara berpendapatan tinggimenurun dari 30 persen menjadi 15 persen, sedangkan produksi di negara-negaraTimur Tengah dan Asia meningkat dari 40 persen menjadi 60 persen. Sumbangannegara-negara Afrika meningkat dari 4 persen menjadi 6 persen, sedangkanproduksi di wilayah lain tidak banyak berubah.

65LANGKAH-LANGKAH MENGURANGI PENAWARAN TEMBAKAU

TA

BE

L 5.

1 T

IGA

PU

LUH

NE

GA

RA

UTA

MA

PE

NG

HA

SIL

TE

MB

AK

AU

ME

NTA

Hda

ta ta

hun

1997

, diu

rut b

erda

sark

an ju

mla

h pr

oduk

si

Neg

ara

Pro

duks

i

(100

0

met

rik

ton)

Per

ubah

an

Pro

duks

i te

rhad

ap

nila

i ta

hun

1984

Lua

s la

han

(100

0 he

ktar

)

Tota

l ju

mla

h

pro

duk

duni

a

(per

sent

ase)

Ras

io e

kspo

ra

(per

sent

ase)

Ras

io i

mpo

rb

(per

sent

ase)

Pen

dapa

tan

dari

eks

por

tem

baka

u (p

erse

ntas

e da

ri

tota

l ek

spor

199

5)

Tota

l ju

mla

h

pro

duk

duni

a

(per

sent

ase)

Cin

a3

.39

0,0

51

,54

2,1

21

.88

0,0

38

,42

,94

,70

,68

Am

erik

a S

erik

at7

46

,44

.09

,27

32

8,4

6,7

35

,57

,40

,55

Ind

ia6

23

,71

8,1

7,7

54

20

,28

,62

3,2

c0

,44

Bra

sil

57

6,6

30

,57

,16

32

9,5

6,7

77

,00

,22

,55

Tu

rki

29

6,0

57

,73

,68

32

3,0

6,6

89

,30

,51

,17

Zim

bab

we

19

2,1

8,0

2,3

99

9,3

2,0

10

9,7

c2

3,0

5

Ind

on

esia

18

4,3

15

,22

,29

21

7,5

4,4

10

,22

7,6

0,4

2

Mal

awi

15

8,6

61

,71

,97

12

2,3

2,5

74

,2c

60

,64

Yu

nan

i1

32

,5-2

,21

,65

67

,31

,47

4,5

12

,82

,05

Ital

ia1

31

,40

,31

,63

47

,51

,07

8,7

18

,30

,04

Arg

enti

na

12

3,2

50

,31

,53

71

,01

,56

0,6

5,1

0,5

9

Pak

ista

n8

6,3

-14

,01

,07

45

,90

,91

,6c

0,0

8

Bu

lgar

ia7

8,2

12

4,3

0,9

74

8,5

1,0

53

,55

8,3

5,4

0

Kan

ada

71

,1-0

,50

,88

28

,50

,62

4,0

12

,60

,04

Th

aila

nd

69

,31

7,4

0,8

64

7,0

1,0

48

,51

5,3

0,1

1

Jep

ang

68

,5-1

3,8

0,8

52

5,6

0,5

0,5

14

5,4

0,0

4

Fil

ipin

a6

0,9

8,7

0,7

62

9,4

0,6

17

,21

8,3

0,1

7

Ko

rea

Sel

atan

54

,4-4

4,8

0,6

82

7,2

0,6

8,4

26

,20

,02

Mek

sik

o4

4,3

-35

,10

,55

25

,40

,53

1,8

8,3

0,1

1

Ban

gla

des

h4

4,0

-26

,70

,55

50

,31

,0c

16

,10

,03

Sp

any

ol

42

,30

,10

,53

13

,30

,35

3,9

12

6,7

0,0

6(b

ersa

mbu

ng k

e ha

lam

an b

erik

utny

a)

66 MEREDAM WABAH

Po

lan

dia

41

,7-3

,30

,52

19

,00

,46

,96

6,4

0,1

2

Ku

ba

37

,011

7,6

0,4

65

9,0

1,2

13

,50

,8n

.a

Mo

ldo

va

35

,8-1

5,8

0,4

51

7,2

0,4

61

,46

,76

,90

Vie

tnam

32

,0n

.a0

,40

36

,00

,7n

.an

.a0

,04

Rep

ub

lik

Do

min

ika

30

,34

1,7

0,3

82

1,2

0,4

58

,12

,25

,26

Mas

edo

nia

30

,0n

.a0

,37

22

,00

,4n

.an

.a5

,44

Kir

gis

tan

30

,0-3

3,3

0,3

71

2,0

0,2

76

,73

,36

,96

Afr

ika

Sel

atan

29

,0-1

,40

,34

14

,90

,34

1,5

55

,50

,31

Tan

zan

ia2

5,1

15

,10

,31

n.a

n.a

55

,8c

4,5

3

To

tal

selu

ruh

du

nia

8.0

48

,42

5,9

10

0,0

4.8

93

,81

00

,02

5,3

24

,4-

Pro

duks

i

(100

0

met

rik

ton)

Per

ubah

an

Pro

duks

i te

rhad

ap

nila

i ta

hun

1984

Lua

s la

han

(100

0 he

ktar

)

Tota

l ju

mla

h

pro

duk

duni

a

(per

sent

ase)

Ras

io e

kspo

ra

(per

sent

ase)

Ras

io i

mpo

rb

(per

sent

ase)

Pen

dapa

tan

dari

eks

por

tem

baka

u (p

erse

ntas

e da

ri

tota

l ek

spor

199

5)

Tota

l ju

mla

h

pro

duk

duni

a

(per

sent

ase)

Neg

ara

a. R

asio

ek

spo

r te

rhad

ap p

rod

uk

do

mes

tik

b.

Ras

io i

mp

or

terh

adap

pro

du

k d

om

esti

k

c. K

ura

ng

dar

i 0

,1 p

erse

n

n.a

: t

idak

ad

a d

ata

Su

mb

er:

Van

der

Mer

we,

Ro

wen

a, a

nd

oth

ers.

Th

e S

up

ply

-sid

e E

ffet

s o

f To

ba

cco

Co

ntr

ol

Po

lici

es.

Mak

alah

lat

ar b

elak

ang

(D

ata

dih

imp

un

dar

i D

epar

tem

en

Per

tan

ian

Am

erik

a S

erik

at,

FA

O d

an l

ain

-lai

n s

um

ber

).

TA

BE

L 5.

1 (s

ambu

ngan

)

67

Sementara negara Cina memasarkan tembakaunya di dalam negeri, negarapenghasil yang lain mengekspor sebagian besar produksinya. Brasil, Turki,Zimbabwe, Malawi, Yunani, dan Italia mengekspor lebih dari tujuh persepuluhproduksi mereka. Di seluruh dunia hanya ada dua negara yang secara signifikantergantung pada tembakau mentah untuk memperoleh devisa dari ekspor —Zimbabwe, dengan 23 persen dari pendapatan ekspornya, dan Malawi, 61persen. Beberapa negara lain — Bulgaria, Moldova, Republik Dominika,Macedonia, Kirgistan dan Tanzania — sangat bergantung pada tembakau sebagaisumber devisa mereka, meskipun sumbangan mereka terhadap pasar tembakauglobal adalah kecil. Tembakau merupakan sumber pendapatan penting bagibeberapa negara berbasis ekonomi pertanian, termasuk Malawi, Zimbabwe,India, dan Turki.

Sepanjang sejarah, tembakau merupakan produk pertanian yang sangatmenarik bagi para petani, karena memberikan penghasilan per unit tanah lebihtinggi dibandingkan dengan kebanyakan hasil pertanian untuk pasar (cash crops)lainnya dan secara substansial lebih besar lagi dibandingkan penghasilan daritanaman pangan. Daerah-daerah di Zimbabwe, di mana tembakau tumbuhdengan sangat baik, misalnya, tanaman tersebut hampir 6,5 kali lebihmenguntungkan daripada tanaman alternatif terbaik berikutnya. Para petanijuga menganggap bahwa tembakau merupakan tanaman yang menarik, lebihbanyak karena alasan-alasan praktis. Pertama, harga tembakau di pasaran duniarelatif lebih stabil dibandingkan dengan hasil pertanian lainnya. Kestabilan inimemungkinkan para petani menyusun rencana ke depan dan dapat memperolehkredit untuk usaha lain maupun untuk menanam tembakau. Kedua, industrirokok biasanya menyediakan bantuan cukup besar dalam bentuk bahan kepadapetani, termasuk kebutuhan pertanian dan konsultasi. Ketiga, industri rokoksering memberi pinjaman kepada para petani. Keempat, tanaman lain mungkinmenimbulkan masalah bagi para petani dalam hal penyimpanan, pengumpulandan pengiriman hasilnya. Tembakau tidak cepat rusak dibandingkan denganbanyak tanaman lain dan industri dapat membantu dalam hal pengiriman ataupengumpulannya; sebaliknya, kelambatan pengumpulan, kelambatanpembayaran serta fluktuasi harga dapat merusak hasil tanaman lainnya.

Telah banyak rencana percobaan yang dilakukan untuk mengganti tanamantembakau dengan tanaman lain. Akan tetapi, kecuali dengan Kanada yang masihdipertanyakan, tidak ada bukti kuat bahwa rencana-rencana itu berhasil sebagaisuatu cara mengurangi konsumsi tembakau, karena kurangnya motivasi parapetani untuk berpartisipasi [dalam rencana substitusi tembakau itu] sementaraharga tembakau tetap sama dan adanya kesiapan para pemasok lainmenggantikan mereka. Meskipun demikian, tanaman pengganti kadang-kadangberhasil dalam program-program diversifikasi yang lebih luas, yaitu apabilatanaman itu dapat membantu petani tembakau miskin dalam transisi memasukimata pencarian lain. Hal ini akan diuraikan lebih rinci di bab berikutnya.

LANGKAH-LANGKAH MENGURANGI PENAWARAN TEMBAKAU

68 MEREDAM WABAH

Bantuan harga dan subsidi terhadap produksi tembakau

Sementara negara-negara berkembang cenderung mengenakan pajak padapenghasilan ekspor tembakau/rokok, negara-negara berpendapatan tinggi sepertiAmerika Serikat dan negara anggota Uni Eropa serta Cina, secara tradisimemberikan bantuan harga dan lain-lain subsidi kepada petani-petani yangmenanam tembakau. Motivasi pemberian subsidi pada produksi tembakautermasuk menjaga agar harga tetap tinggi dan stabil, membantu pertanian keluargayang kecil, mengawasi impor tembakau dari luar negeri untuk menjaga devisa,dan untuk mendapat dukungan politik. Sering semua bantuan tersebut dijalankanbersama-sama dengan pembatasan impor.

Dengan kebijakan bantuan-harga bagi para produsen, pemerintah negara-negara berpendapatan tinggi secara artifisial menaikkan harga tembakau duniadan produknya. Para pakar ekonomi berpendapat bahwa, bilamana hargadinaikkan dengan cara ini, para perokok mungkin menanggapi dengan caramengurangi konsumsinya. Akan tetapi, bukti menunjukkan bahwa kalaupun adaefeknya terhadap konsumsi rokok, hasilnya sangat kecil. Di hampir semua negaraberpenghasilan tinggi seperti Amerika Serikat, harga daun tembakau dari produsenhanya merupakan bagian kecil dari harga rokok. Ditambah lagi, impor tembakauharga rendah menjadi meningkat. Dengan demikian bantuan harga dan subsiditersebut hanya membuat perbedaan yang tidak ada artinya bagi harga sebungkusrokok. Suatu analisis baru-baru ini mengindikasikan bahwa program-programini meningkatkan harga sekitar satu persen di Amerika Serikat. Peningkatansebesar itu hampir tidak mempunyai pengaruh terhadap konsumsi. Oleh karenaitu, penghapusan subsidi tidak akan meningkatan konsumsi rokok secarasignifikan.

Namun, belum jelas bagaimana penghapusan bantuan harga dan subsidi iniakan berdampak pada produksi global. Harga-harga dalam negeri yang lebih tinggidi Amerika Serikat mungkin dapat membantu menaikkan harga daun tembakaumentah di dunia, dengan demikian dapat menaikkan pendapatan para petanitembakau di negara-negara berpendapatan rendah. Sebaliknya, akan terjadidampak yang beragam terhadap petani di negara-negara berpendapatan rendahapabila subsidi-subsidi maupun pembatasan-pembatasan perdagangandihapuskan. Seandainya di Amerika Serikat harga tembakau yang dihasilkandalam negeri turun karena subsidi dihapuskan, industri rokok mungkin lebihbanyak menggunakan tembakau dalam negeri; dan mereka akan mengurangiimpor mereka terhadap tembakau bermutu rendah dari negara berpendapatanrendah. Di lain pihak, pada saat yang sama, perdagangan bebas menyebabkanimpor tembakau jenis itu mungkin dapat meningkat.

Terlepas dari dampak minimal terhadap konsumsi [tembakau], bantuan hargadan subsidi semacam itu kurang masuk akal dalam kerangka kebijakan-kebijakanpertanian dan perdagangan yang sehat. Fungsinya yang paling utama mungkinbersifat politis, yaitu menambah jumlah orang yang mempunyai kepentingan

69LANGKAH-LANGKAH MENGURANGI PENAWARAN TEMBAKAU

pribadi (vested interest) dalam produksi tembakau.

Pembatasan terhadap perdagangan internasional

Perdagangan bebas telah terbukti meningkatkan pilihan konsumen danmembuat produksi lebih efisien. Sejumlah studi memperlihatkan bahwa hal itumenyebabkan peningkatan pertumbuhan ekonomi di negara-negara berpendapatanrendah dan menengah. Meskipun kemudian pendapat yang mendukungperdagangan bebas pada umumnya sangat kuat, perdagangan tembakau (secarainternasional) jelas lebih merusak kesehatan dibandingkan dengan sebagian besarbarang lain yang diperdagangkan. Isu pokok bagi para pembuat kebijakan adalahmemutuskan bagaimana mengawasi perdagangan tembakau tanpa mengacaukankonsekuensi-konsekuensi yang seharusnya menguntungkan dari perdaganganbebas. Seperti diuraikan dalam bab 1, liberalisasi perdagangan mengakibatkanpeningkatan konsumsi tembakau di negara-negara berpendapatan rendah danmenengah. Oleh karena itu, tampak masuk akal bahwa pembatasan perdaganganakan dapat menekan peningkatan konsumsi tersebut. Akan tetapi, ada beberapaalasan mengapa pembatasan seperti itu akan membawa konsekuensi-konsekuensiyang tidak diinginkan. Salah satu alasan penting adalah bahwa pembatasan-pembatasan demikian mungkin akan menyebabkan timbulnya tindakan-tindakanpembalasan yang cepat sehingga dapat menurunkan pertumbuhan ekonomi danpendapatan. Sementara itu, liberalisasi perdagangan mengundang tanggapaninternasional melalui General Agreement on Tariffs and Trade (GATT) yangmemberikan hak kepada negara-negara di dunia untuk menetapkan danmenerapkan langkah-langkah guna melindungi kesehatan masyarakat. Syaratuntuk langkah-langkah semacam itu adalah bahwa penerapannya harus dilakukanbaik terhadap produk dalam negeri maupun produk impor. Pasal XX dalam GATTsecara jelas menyatakan bahwa langkah-langkah yang diperlukan untukmelindungi kesehatan manusia tidak akan terhalang oleh adanya syarat-syaratperdagangan bebas.

Pada tahun 1990, Thailand mencoba mengadakan larangan impor rokokdan pemasangan iklan, suatu gerakan yang segera memunculkan tantangan dariperusahaan-perusahaan rokok Amerika Serikat. Sebuah panel GATT mengadakaninvestigasi mengenai situasi tersebut dan menentukan bahwa Thailand tidak dapatmelarang impor rokok, tetapi boleh mengenakan pajak, melarang iklan, sertamelakukan pembatasan harga; dan negara ini dapat meminta semua perusahaanyang produknya dipasarkan di Thailand agar memasang label peringatan yangkeras serta mencantumkan ramuan bahan yang digunakan untuk produk mereka.Bahkan, peraturan panel GATT telah ditafsirkan sebagai menyatakan bahwaThailand boleh melarang penjualan semua produk tembakau yang beredar didalam negeri, sepanjang larangan tersebut diterapkan juga secara simetris terhadaprokok buatan dalam dan luar negeri. Thailand telah mengimplementasikan dengantegas langkah-langkah untuk menurunkan permintaan, termasuk larangan

70 MEREDAM WABAH

menyeluruh terhadap iklan dan promosi [rokok] serta memasang label peringatankeras pada bungkus rokok. Keputusan penting ini serta tanggapan yang cepatdan tegas dari Thailand menjadikannya suatu contoh bagi banyak negara untukmelakukan intervensi guna mengurangi permintaan rokok demi kesehatanmasyarakat dengan tetap memegang prinsip-prinsip perdagangan bebas.

Tindakan tegas terhadap penyelundupan

Penyelundupan rokok merupakan masalah serius. Para penelitimemperkirakan bahwa sekitar 30 persen ekspor rokok internasional, atau sekitar355 miliar batang rokok diselundupkan. Persentase ini jauh lebih tinggidibandingkan dengan persentase kebanyakan barang konsumsi lainnya yangdiperdagangkan secara internasional. Masalahnya menjadi pelik, karena adanyaperbedaan besar dalam pengenaan pajak antarnegara bagian atau antarnegarabertetangga, karena korupsi meluas dan karena penjualan barang-barangselundupan ditolerir. Di sini akan diuraikan secara singkat betapa luasnya masalahpenyelundupan dan akan dibahas beberapa pilihan untuk pengawasannya.Keuntungan dari pengawasan terhadap penyelundupan bukanlah terutama karenaakan mengurangi penawaran, tetapi pada implementasi peningkatan harga yangefektif yang dapat mengurangi permintaan.

Perbedaan-perbedaan harga di antara negara-negara atau antarnegara bagianjelas akan meningkatkan insentif terhadap penyelundupan rokok. Akan tetapi,determinan penyelundupan tampaknya bukan karena harga semata. Sebuah studiyang dipersiapkan untuk laporan ini meneliti sejauh mana faktor-faktor lain, sepertitingkat korupsi pada umumnya di sebuah negara, memberikan kontribusi terhadapbesarnya masalah penyelundupan. Dengan menggunakan indikator standar tingkatkorupsi berdasarkan Transparency International’s Index of Countries, studitersebut menyimpulkan bahwa, dengan beberapa pengecualian penting, tingkatpenyelundupan rokok cenderung naik sejalan dengan kenaikan tingkat korupsisuatu negara (Gambar 5.1).

Penyelundupan rokok dalam skala besar tergantung pada organisasi-organisasi kejahatan, sistem yang secara komparatif canggih untukmendistribusikan rokok selundupan di negara tujuan, dan kurangnya pengawasanterhadap lalu-lintas rokok secara internasional. Kebanyakan rokok yangdiselundupkan adalah dari merek internasional yang terkenal. Sejumlah besaruang terlibat di sini: penyelundup yang terorganisasi mampu membeli satu petikemas berisi 10 juta batang rokok dengan harga $200.000, tanpa mereka harusmembayar pajak. Di Uni Eropa, nilai fiskal rokok sejumlah itu paling sedikitsebesar $1 juta dengan menghitung cukai, pajak pertambahan nilai (VAT =Value Added Tax) serta pajak impor. Keuntungan para penyelundup dengandemikian sangat tinggi sehingga mereka dapat membiayai perjalanan jarak jauh.

Rokok biasanya diselundupkan dalam perjalanan transit antara negara asaldan negara tujuan yang resmi. Untuk mendorong perdagangan antarnegara,

71

diterapkan apa yang dinamakan sistem transit yang menunda untuk sementarapembayaran bea masuk, PPN (VAT) yang dikenakan terhadap komoditas berasaldari negara A dan dikirim ke negara B, sedangkan harus melakukan transit dinegara C, D, dan seterusnya. Akan tetapi, banyak rokok gagal sampai ke tempattujuan, karena telah dibeli atau dijual oleh pedagang tidak resmi. Bentuk lainpenyelundupan adalah apa yang disebut “round-tripping” dimana terdapatperbedaan harga relatif besar antara negara-negara tetangga. Rokok-rokok yangdiekspor dari Kanada, Brasil, dan Afrika Selatan, misalnya, telah tercatat masukke negara tetangga dan kemudian muncul kembali di negara asal dengan tingkatharga dibanting dan tanpa pajak.

Keberhasilan penyelundupan terletak pada banyak kali terjadinyaperpindahan kepemilikan dalam waktu singkat, membuatnya hampir tidakmungkin untuk ditelusur kembali geraknya. Ditambah pula lemahnya penerapanhukum terhadap penjualan ilegal dan sukarnya memisahkan antara penjualanlegal dan ilegal menyebabkan berkurangnya risiko bagi para penyelundup.Misalnya, di Rusia dan di banyak negara berpendapatan rendah, sebagian besar

LANGKAH-LANGKAH MENGURANGI PENAWARAN TEMBAKAU

Brasil

Pakistan

Kamboja

Pen

yelu

ndup

an s

ebag

ai b

agia

n ko

nsum

si (

%)

Indonesia

Swedia

Austria

y = - 0.02x + 0.2174R2 = 0.2723

0.00

0.05

0.10

0.15

0.20

0.25

0.30

0.35

0.40

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Indeks Transparansi untuk negara

GAMBAR 5.1 PENYELUNDUPAN TEMBAKAU CENDERUNG MENINGKAT SEJALANDENGAN TINGKAT KORUPSIPenyelundupan sebagai fungsi indeks transparansi

Sumber: Merriman, David, A. Yurekli, dan F. Chaloupka. “How Big is the WorldwideCigarette Smuggling Problem?. NBER Working Paper. Cambridge, Mass. : NationalBureau of Economic Research.

72 MEREDAM WABAH

rokok dijual di jalan-jalan.Menurut teori ekonomi, industri rokok sendiri akan mendapat keuntungan

dari adanya penyelundupan. Studi mengenai dampak penyelundupanmemperlihatkan bahwa apabila penjualan rokok selundupan mencapai persentasetinggi dari seluruh penjualan maka harga rata-rata semua jenis rokok, baik yangkena pajak atau tidak, akan jatuh, sehingga akibatnya meningkatkan penjualan rokoksecara keseluruhan. Adanya rokok hasil penyelundupan di pasar yang selama itutertutup terhadap merek-merek rokok impor, akan meningkatkan permintaanterhadap rokok merek-merek tersebut dan pada akhirnya menaikkan pangsa pasarmereka. Hal itu juga mempengaruhi pemerintah untuk tetap mengenakan pajakyang rendah.

Pengalaman dan penelitian mengenai efektivitas berbagai tindakan antipenyelundupan masih sangat sedikit. Akan tetapi, para pembuat kebijakan dapatmempertimbangkan beberapa pilihan. Pertama, agar cepat diketahui oleh pembelidan penarik pajak apakah bungkusan-bungkusan rokok itu legal atau tidak, dapatdilakukan misalnya dengan membubuhkan pita cukai yang sangat jelas — yangsukar dipalsukan — pada kemasan yang telah membayar pajak serta membuatkemasan khusus untuk rokok yang bebas-pajak. Label larangan yang keras danbervariasi dalam bahasa lokal juga dapat membantu membedakan penjualan yanglegal dari yang ilegal. Kedua, hukuman bagi penyelundup hendaknya dibuat cukupberat untuk menghalangi mereka yang saat ini menganggap kecil risiko terkenahukuman itu. Ketiga, semua pihak dalam matarantai antara perusahaan dengankonsumen dapat diharuskan mempunyai izin. Cara seperti ini sudah diterapkan diPrancis dan Singapura. Keempat, perusahaan dapat diminta untuk memberi stempelnomor seri pada setiap kemasan rokok agar dapat ditelusuri. Dengan teknologiyang semakin canggih, stempel itu bahkan dapat memuat informasi tentang dis-tributor, grosir, dan pengekspor. Kelima, perusahaan dapat diminta bertanggung-jawab atas pembuatan laporan yang baik untuk memastikan tujuan akhir produkmereka sebagaimana dimaksudkan secara resmi. Sistem pengawasanterkomputerisasi akan mempermudah pemerintah menelusuri setiap pengirimanbarang serta dapat setiap saat memeriksa kemajuannya. Sistem ini sudah dijalankandi Hong Kong dan Cina. Keenam, pengekspor dapat diminta memberi label padakemasan dengan nama negara tujuan akhir dan menempelkan label peringatankesehatan dalam bahasa negara tersebut. Apabila perusahaan internasionalmemproduksi rokok di negara setempat, hal tersebut juga harus dituliskan dikemasan untuk membantu mendeteksi dan meningkatkan kesadaran adanya rokokselundupan. Sejumlah negara mulai meningkatkan tindakan antipenyelundupanmereka. Misalnya, Kerajaan Inggris belum lama ini mengumumkan suatu paketbernilai lebih dari $55 juta untuk membasmi penyelundupan tembakau danalkohol, termasuk menambah jabatan-jabatan baru untuk tenaga yang berdedikasi.Dengan bertambahnya pengalaman, prospek-prospek untuk mengadakanpengawasan yang lebih baik di semua negara yang mempunyai masalahpenyelundupan tampaknya akan meningkat.

73

73

73

74 MEREDAM WABAH

75

B A B 6

Biaya dan Konsekuensi Pengawasan terhadap

Tembakau

WALAUPUN jelas-jelas terdapat ancaman tembakau terhadapkesehatan global, namun banyak pemerintah, terutama dari negara-negaraberpendapatan rendah dan menengah, belum mengambil tindakan cukupsignifikan untuk mengurangi jumlah korbannya. Dalam beberapa kasus, hal inidisebabkan karena mereka menganggap kecil skala ancaman itu, atau karenakeliru beranggapan bahwa tidak banyak yang dapat dilakukan untuk mengurangikonsumsinya. Akan tetapi, banyak pemerintah ragu-ragu untuk bertindak karenakhawatir pengawasan terhadap tembakau akan mengakibatkan konsekuensiekonomi yang tidak diinginkan. Dalam bab ini akan dibahas beberapakekhawatiran umum tentang konsekuensi pengawasan terhadap tembakau atasperekonomian serta perorangan dan kemudian menjajagi efektivitas biaya sebuahintervensi.

Apakah pengawasan terhadap tembakau merusak ekonomi?

Di bawah ini akan dibahas secara singkat beberapa kekhawatiran yangmenjadi masalah bersama, yaitu dalam bentuk jawaban atas beberapa pertanyaanyang sering dikemukakan.

75

76 MEREDAM WABAH

Jika permintaan terhadap tembakau menurun, apakah banyak pekerjaanakan hilang?

Alasan utama pemerintah untuk tidak bertindak terhadap tembakau adalahkarena mereka takut akan terjadi pengangguran. Ketakutan ini terutamadisebabkan oleh argumentasi yang diajukan industri tembakau, yang mengatakanbahwa langkah-langkah pengawasan akan mengakibatkan jutaan pekerjaan hilangdi seluruh dunia. Namun, dengan mempelajari secara lebih saksama argumenmereka serta data yang mereka gunakan, dapat diketahui bahwa akibat negatifpengawasan terhadap tembakau pada pekerjaan merupakan pernyataan yangsangat berlebihan. Produksi tembakau merupakan bagian kecil dari perekonomiansebagian besar negara. Dari semua negara agraris, hanya beberapa negara yangsangat tergantung pada hasil pertanian tembakau. Karenanya, tidak akan adapekerjaan yang hilang secara netto, bahkan mungkin pekerjaan akan bertambahjika konsumsi tembakau secara global menurun. Hal ini disebabkan uang yangsemula dibelanjakan untuk tembakau akan digunakan untuk membeli barang danjasa lain, yang pada akhirnya dapat menciptakan lebih banyak lagi pekerjaan.Bahkan, beberapa negara yang perekonomiannya tergantung pada tembakau akanmemiliki pasar yang cukup besar untuk menjamin pekerjaan mereka selama tahun-tahun mendatang, walaupun menghadapi permintaan yang secara gradualmenurun.

Industri tembakau memperkirakan bahwa di seluruh dunia terdapat 33 jutaorang yang terlibat dalam pertanian tembakau. Jumlah ini meliputi pekerjamusiman, pekerja paro-waktu, dan anggota keluarga petani tembakau. Jugatermasuk para petani yang menanam tanaman lain di samping tembakau. Darijumlah keseluruhannya, sekitar 15 juta orang berada di Cina dan 3,5 juta lainnyadi India. Zimbabwe memiliki sekitar 100.000 pekerja pertanian tembakau. Jumlahyang relatif kecil tetapi cukup signifikan adalah petani tembakau di negaraberpendapatan tinggi: di Amerika Serikat, misalnya, terdapat 120.000 usaha tanitembakau dan Uni Eropa memiliki 135.000 usaha tani tembakau — kebanyakankecil lahannya — juga di Yunani, Italia, Spanyol, dan Prancis. Dari segimanufaktur, industri tembakau merupakan sumber pekerjaan yang kecil, karenabersifat mekanik canggih. Di hampir semua negara jumlah pekerjaan di pabriktembakau hanya sebanyak satu persen dari seluruh pekerjaan manufaktur. Namun,terdapat beberapa pengecualian penting dalam pola ini, yaitu Indonesia tergantungpada industri tembakau sebesar 8 (delapan) persen dari keseluruhan output industri,sedangkan Turki, Bangladesh, Mesir, Filipina, dan Thailand bersandar padaindustri ini di antara 2,5 dan 5 persen dari seluruh industri mereka. Jadi jelaslahbahwa pada umumnya produksi tembakau merupakan bagian kecil dari sebagianbesar perekonomian.

Pernyataan bahwa pengawasan terhadap tembakau akan membuat hilangnyapekerjaan secara besar-besaran biasanya berdasarkan studi yang dibiayai olehindustri tembakau yang menghitung jumlah pekerjaan terkait pada tembakau di

77

setiap sektor, pendapatan yang dihubungkan dengan pekerjaan tersebut, pajakpenghasilan yang didapat dari penjualan tembakau, dan sumbangan tembakaupada neraca perdagangan negara tersebut di mana pun dirasakan relevansinya.Studi tersebut juga memperkirakan efek ganda (mutiplier effect) dari uang yangdiperoleh dari pertanian tembakau dan industrinya dalam menstimulasi aktivitaslainnya di bidang ekonomi. Akan tetapi, metode yang digunakan dalam studi-studi tersebut mendapat kecaman. Pertama, mereka menghitung sumbangan kasar(gross) tembakau kepada kesempatan kerja dan perekonomian. Jarang sekali,kalau pun pernah ada, mereka mempertimbangkan kenyataan bahwa jika orang-orang berhenti membelanjakan uangnya untuk tembakau, sebagai gantinya merekabiasanya membelanjakan uangnya untuk barang lain, dengan demikian akanmenghasilkan pekerjaan-pekerjaan alternatif sebagai kompensasinya. Kedua,metode mereka membesar-besarkan dampak setiap intervensi yang menyebabkanpenurunan permintaan, karena perkiraan mereka mengenai variabel-variabeltertentu, seperti kecenderungan merokok dan kecenderungan mekanisasi produksirokok, condong bersifat statis.

Berbagai studi independen tentang dampak tembakau terhadap beberapaperekonomian masing-masing mencapai kesimpulan yang berbeda. Studiindependen itu bukannya menghitung sumbangan ekonomi bruto tembakauterhadap perekonomian, melainkan menilai kontribusi neto, yaitu keuntunganterhadap perekonomian yang diperoleh dari semua aktivitas yang berhubungandengan tembakau, sesudah memperhitungkan efek kompensasi dari pekerjaanalternatif yang akan tumbuh disebabkan oleh uang yang tidak digunakan untukmembeli tembakau. Kesimpulan studi-studi tersebut adalah bahwa kebijakanpengawasan terhadap tembakau mungkin mempunyai sedikit atau tidak adadampak negatif atas keseluruhan kesempatan kerja, kecuali di sedikit sekali negarayang memproduksi tembakau.

Sebuah studi di Inggris menemukan bahwa di tahun 1990 jumlah pekerjaanakan dapat meningkat sekitar lebih dari 100.000 pekerjaan penuh waktu, jikapara mantan perokok menggunakan uang mereka untuk membeli barang mewahdan jika setiap penurunan pendapatan pajak yang disebabkan oleh langkah-langkahnon-pajak untuk menurunkan permintaan terhadap rokok diimbangi denganmengenakan pajak pada barang dan jasa lain. Sebuah studi di Amerika Serikatmenemukan bahwa sejumlah pekerjaan akan meningkat sekitar 20.000 buah antaratahun 1993 dan 2000 jika semua konsumsi [rokok] domestik dihilangkan.Meskipun di Amerika Serikat akan terjadi kehilangan pekerjaan neto di wilayahpertanian tembakaunya, tetapi secara nasional keseluruhannya akan meningkatkarena uang tidak lagi untuk membeli tembakau tetapi digunakan untuk bidanglain dalam perekonomian. Tentu saja, transisi industri akan menimbulkan kesulitandan dapat melahirkan masalah sosial dan politik dalam jangka pendek. Akantetapi berbagai perekonomian telah melewati banyak transisi seperti itu dan yangini tidak terkecuali.

Penemuan-penemuan tersebut tidak hanya terbatas pada negara-negara

BIAYA DAN KONSEKUENSI PENGAWASAN TERHADAP TEMBAKAU

78 MEREDAM WABAH

berpendapatan tinggi. Memang, beberapa negara berpendapatan rendah mungkinmengalami keuntungan luar biasa. Misalnya, sehubungan dengan studi yangdilakukan untuk latar belakang laporan ini. Bangladesh, yang rokoknya hampirsemuanya diimpor, akan memperoleh manfaat besar jika semua konsumsidomestiknya terhapuskan. Di sektor formal dalam perekonomiannya, Bangladeshakan mendapat keuntungan bersih tambahan pekerjaan sekitar 18 persen jikapara perokok membelanjakan uang mereka untuk barang dan jasa lain.

Dampak terhadap perekonomian akibat jatuhnya konsumsi tembakau secaraglobal akan bervariasi, tergantung pada jenis ekonomi suatu negara. Negara-negaradapat dikelompokkan dalam tiga kategori. Kategori pertama meliputi negara-negara yang menghasilkan lebih banyak tembakau mentah dibandingkan denganyang dikonsumsi mereka, yaitu para pengekspor neto. Sebagai contoh adalahBrasil, Kenya, dan Zimbabwe. Kategori kedua meliputi negara-negara yangmengkonsumsi sebanyak yang mereka hasilkan, apa yang disebut ekonomitembakau berimbang (“balanced” tobacco economy). Kategori ketiga adalahnegara-negara yang mengkonsumsi lebih banyak dari yang mereka hasilkan,berarti pengimpor neto penuh. Kategori terakhir meliputi jauh lebih banyak negara,termasuk Indonesia, Nepal, dan Vietnam.

Untuk kelompok negara terbesar, pengimpor neto penuh, sebagian besardampak dari pengawasan terhadap tembakau akan dipikul oleh konsumen danlebih banyak pekerjaan yang tercipta daripada yang hilang (Tabel 6.1). Akantetapi, sebagian kecil negara agraris yang sangat tergantung pada tembakau akankehilangan pekerjaan neto secara nasional. Di antara negara-negara produsenyang akan mengalami pengaruh paling parah adalah yang mengekspor sebagianbesar hasil panen mereka, seperti Malawi dan Zimbabwe. Satu model mengatakanbahwa, jika semua pertanian tembakau di Zimbabwe berhenti besok, negaratersebut akan kehilangan 12 persen neto dari jumlah pekerjaan mereka. Akantetapi, perlu diingatkan bahwa skenario yang demikian ekstrem adalah tidakmungkin terjadi.

Pada tingkat rumah tangga dan masyarakat kecil pedesaan, penyesuaianseperti itu akan berarti kehilangan penghasilan, timbulnya pergolakan, dankemungkinan relokasi. Selanjutnya, banyak pemerintah negara akanmempertimbangkan pentingnya membantu mempermudah proses transisitersebut. (Kotak 6.1).

Apakah pajak tembakau yang lebih tinggi akan mengurangi pendapatanpemerintah?

Para pembuat kebijakan berkali-kali menyatakan penolakannya terhadapkenaikan pajak tembakau atas dasar pemikiran bahwa hasil penurunan permintaanitu akan mengorbankan pendapatan vital pemerintah. Sesungguhnya, halsebaliknya akan terjadi dalam jangka pendek sampai jangka menengah, meskipununtuk jangka waktu yang sangat panjang situasinya kurang pasti. Pendapatan

79

dari pajak dapat diharapkan meningkat dalam jangka pendek dan jangkamenengah, karena, meskipun harga yang lebih tinggi jelas mengurangi konsumsi,permintaan terhadap rokok sifatnya inelastic. Jadi, konsumsi rokok akanberkurang, tetapi dengan proporsi yang lebih kecil dibandingkan dengan kenaikanharganya. Di Inggris, misalnya, pajak rokok telah dinaikan berulang-ulang selamatiga dekade terakhir ini. Sebagian disebabkan oleh kenaikan-kenaikan itu, dansebagian karena terus meningkatnya kesadaran akan konsekuensi kesehatan akibat

Penghapusan semua pengeluaran

konsumsi domestik sehubungan dengan

pola “rata-rata” pengeluaran

Penghapusan semua pengeluaran

konsumsi domestik sehubungan dengan

pola “rata-rata” pengeluaran

Pengurangan pengeluaran konsumsi

tembakau sekitar 40%, pengeluaran

sehubungan dengan pola pengeluaran

“yang berhenti saat ini” (recent stopper)

Penghapusan semua konsumsi dan

produksi tembakau domestik,

didistribusikan kembali menurut pola

“rata-rata” input-output

Penghapusan semua pengeluaran

konsumsi tembakau domestik,

pengeluaran sehubungan dengan pola

pengeluaran “yang berhenti saat ini”.

Penghapusan semua pengeluaran

konsumsi tembakau domestik,

pengeluaran sehubungan dengan pola

“rata-rata” pengeluaran.

Penghapusan semua pengeluaran

konsumsi tembakau domestik sehubungan

dengan pola “rata-rata” pengeluaran.

Penghapusan semua pengeluaran

konsumsi tembakau domestik sehubungan

dengan pola “rata-rata” pengeluaran.

TABEL 6.1 STUDI DAMPAK PENGURANGAN ATAU PENGHAPUSAN KONSUMSITEMBAKAU PADA LAPANGAN KERJA

Jenis/Nama Negara

dan tahun

Perubahan neto lapangan kerja

sebagai persentase dari seluruh

ekonomi berdasarkan tahun tertentu

Asumsi

Pengekspor Neto:

Kanada (1992) 0,1 %

Amerika Serikat (1993) 0 %

Inggris (1990) +0,5 %

Zimbabwe (1980) -12,4 %

Afrika Selatan (1995) +0.4%

Inggris (1989) +0.3%

Amerika Serikat (1992) +0.1%

Bangladesh +18,7%

Pengimpor neto

Ekonomi tembakau berimbang

Sumber: Buck, David, and others., 1995; Irvine, I.J. and W.A. Sims, 1997; Mc Nicoll, I. H.dan S. Boyle, 1992; van der Merwe, Rowena, and others. (makalah latar belakang ); Warner,K.E. dan G.A. Fulton, 1994; Warner K.E. and others., 1996.

BIAYA DAN KONSEKUENSI PENGAWASAN TERHADAP TEMBAKAU

80 MEREDAM WABAH

KOTAK 6.1 BANTUAN KEPADA PETANI TERMISKIN

Prospeknya sangat kecil bahwa produksi tembakau akan turun tajam dan mendadak.Seperti ditunjukkan pada bab sebelumnya, kebijakan-kebijakan sisi penawaranproduksi tembakau, sangat tidak mungkin dapat dipraktekkan atau diterima secarapolitis oleh banyak negara. Sementara itu, jika permintaan terhadap tembakau turunmaka penurunannya itu akan lambat, sehingga memungkinkan mereka yanglangsung terkena dampak penurunan itu untuk mengadakan penyesuaian secaraperlahan-lahan pula.

Penjajagan akurat mengenai bagaimana penurunan permintaan secara bertahapakan mempengaruhi masyarakat petani tembakau, jelas merupakan hal sangatpenting bagi para pembuat kebijakan. Studi di banyak negara berpendapatan tinggimemperlihatkan bahwa ekonomi daerah-daerah penanaman tembakau di negara-negara tersebut secara perlahan-lahan telah dapat melakukan diversifikasi. Dinegara berpendapatan tinggi, petani tembakau sudah sejak beberapa dekademelakukan penyesuaian-penyesuaian secara ekonomi dan banyak masyarakatpetani tembakau saat ini dapat mengambil lebih banyak keuntungan ekonomishasil diversifikasi dibandingkan di masa lalu. Minat terhadap diversifikasi lebih lanjutmerupakan hal yang umum. Survai terakhir tentang petani tembakau di AmerikaSerikat menunjukkan, misalnya, bahwa separo dari mereka yang ditanya palingtidak menyadari tentang adanya pertanian alternatif yang menguntungkan, yangkini diikuti oleh para petani tembakau di wilayah mereka sendiri. Petani yang lebihmuda dan lebih berpendidikan dibandingkan dengan mereka yang lebih tua ternyatalebih berminat pada diversifikasi tersebut dan lebih melihat diversifikasi sebagaisesuatu yang mungkin. Demikian juga, sejumlah kecil petani minoritas yang ditanyapada survai itu menyadari prospek perubahan, tetapi mengakui bahwa hal itu akanberjalan lamban. Meskipun lebih dari delapan di antara sepuluh petani mengatakanbahwa mereka secara pribadi berharap tetap bertanam tembakau, tetapi satu daritiga petani mengatakan akan menasehati anak mereka untuk tidak berbisnis dalamtanaman yang sama.

Meskipun demikian, terdapat beberapa alasan mengapa pemerintah inginmemberikan bantuan kepada petani paling miskin untuk biaya transisi. Bertanimerupakan sumber utama pekerjaan di pedesaan dan secara sosial sering dianggapsangat penting oleh banyak kalangan. Tambahan pula, para petani dapat menjadioposisi politik yang penting mengenai pengawasan terhadap tembakau. Tindakanpemerintah yang sesuai termasuk sejumlah upaya yang berbeda, seperti mendorongkebijakan yang sehat dalam pertanian dan perdagangan, mengadakan programpembangunan pedesaan yang luas, memberikan bantuan untuk diversifikasitanaman, pelatihan pedesaan, dan sistem jaring pengaman yang lain. Beberapapemerintah mengusulkan bahwa bantuan semacam itu mungkin dapat dibiayai daripajak tembakau. Pemerintah boleh juga belajar dari keberhasilan upaya-upayasetempat. Di Amerika Serikat, misalnya, beberapa masyarakat pedesaan yangsecara tradisional tergantung pada tembakau, telah membentuk koalisi denganpejabat-pejabat kesehatan masyarakat untuk menyetujui prinsip-prinsip dasar bagikebijakan yang akan menurunkan konsumsi tembakau dan juga mempromosikanpembangunan masyarakat pedesaan yang berkesinambungan.

81

merokok, maka konsumsi rokok menurun tajam dalam waktu yang sama, denganjumlah rokok per tahun yang terjual turun dari 138 milyar menjadi 80 milyarbatang rokok selama tiga dekade. Meskipun begitu pendapatan negara tetapmeningkat. Di Inggris, untuk setiap kenaikan pajak satu persen, pendapatanpemerintah naik sekitar 0,6 dan 0,9 persen (Gambar 6.1). Melalui sebuah modelyang dikembangkan dalam studi ini disimpulkan bahwa kenaikan sederhana cukairokok sebesar 10 persen di seluruh dunia akan menaikkan pendapatan dari pajaktembakau sekitar 7 (tujuh) persen secara keseluruhan, dengan dampak yangbervariasi untuk setiap negara.

Beberapa tindakan nonharga, seperti larangan iklan dan promosi, [pemuatan]informasi di media massa, dan [pemasangan] label peringatan diperkirakan akanmengurangi pendapatan. Intervensi yang lebih memberi kebebasan pada terapipengganti nikotin dan usaha penangkal yang lain juga akan mengurangi konsumsi,demikian juga akan mengurangi pendapatan. Akan tetapi setiap bentuk pengaruhterhadap pendapatan akan bersifat bertahap dan sebuah paket pengawasankomprehensif yang mencakup peningkatan pajak, bagaimanapun, mungkin akanmembawa kepada peningkatan pendapatan bersih.

Memang perlu diketahui bahwa apabila tujuan akhir pengawasan terhadaptembakau adalah demi kepentingan kesehatan manusia, maka secara ideal parapembuat kebijakan akan berharap dapat melihat konsumsi tembakau merosot ketingkat yang paling rendah, sehingga akhirnya pendapatan dari pajak tembakauakan menurun juga. Kehilangan pendapatan yang besar dapat diartikan sebagailangkah sukses pengawasan tembakau – atau sebagai kemauan masyarakat untukmembayar demi memperoleh manfaat kesehatan akibat mengurangi konsumsirokok. Tetapi ini lebih merupakan kemungkinan teoretis daripada skenario yangdapat dijalankan. Berdasarkan pola dewasa ini, jumlah perokok diperkirakanmeningkat di negara berpendapatan rendah dalam tiga dekade mendatang. Yangjuga sama pentingnya, adalah bahwa pemerintah dapat bebas memperkenalkanpajak pendapatan atau pajak konsumsi alternatif yang akan menggantikanpendapatan dari hasil perolehan pajak tembakau.

Apakah kenaikan pajak tembakau akan meningkatkan penyelundupansecara besar-besaran?

Sudah sejak lama menjadi perdebatan bahwa pajak yang lebih tinggi akanmenyebabkan meningkatnya penyelundupan rokok dan aktivitas kriminal yangterkait. Menurut skenario ini, konsumsi rokok akan tetap tinggi dan pendapatanpajak akan merosot. Akan tetapi, secara ekonometrik dan analisis lain sebagaihasil pengalaman banyak negara berpendapatan tinggi menunjukkan bahwa,walaupun menghadapi angka penyelundupan yang tinggi, peningkatan pajak tetapmenghasilkan kenaikan pendapatan dan menurunkan konsumsi rokok. Oleh karenaitu, walaupun penyelundupan tidak diragukan lagi sebagai masalah serius, danmeskipun perbedaan tingkat pajak tembakau yang menyolok di antara negara-

BIAYA DAN KONSEKUENSI PENGAWASAN TERHADAP TEMBAKAU

82 MEREDAM WABAH

negara dapat menjadi insentif bagi para penyelundup, tetapi tanggapan yang sesuaiuntuk masalah penyelundupan bukan dengan cara mengurangi tingkat pajak ataumembatalkan kenaikan pajak. Sebaliknya, tindakan yang tepat adalah memerangikejahatan itu. Kesimpulan logis kedua adalah harmonisasi tingkat pajak rokok diantara negara-negara tetangga akan membantu turunnya insentif untukmenyelundup.

Pengalaman Kanada memberikan gambaran yang jelas tentang hal di atas.Pada permulaan tahun 1980-an dan 1990-an, Kanada menaikkan pajak rokokcukup tinggi sehingga harga rokok meningkat secara signifikan. Antara tahun1979 dan 1991 jumlah remaja yang merokok mengalami penurunan hampir duapertiganya, perokok dewasa menurun, dan pendapatan pajak dari rokok meningkatsecara substansial. Akan tetapi, karena khawatir akan makin meningkatnyapenyelundupan, pemerintah memotong pajak rokok secara tajam. Akibatnya,prevalensi perokok remaja meningkat, demikian juga terjadi kenaikan perokokdi antara penduduk secara keseluruhan. Sementara itu pendapatan negara federalatas pajak tembakau menurun lebih dua kali lipat dari yang diperkirakan.

Pengalaman negara Afrika Selatan juga menarik. Selama tahun 1990-an

1971 1974 1977 1980 1983 1986 1989 1992 1995Tahun

Pen

dapa

tan

dari

paja

k(d

alam

juta

pou

nd s

terli

ng)

£ 1.40

£ 1.60

£ 1.80

£ 2.00

£ 2.20

£ 2.40

£ 2.60

£ 2.80

£ 3.00

Har

ga (

dala

m p

ound

ste

rling

tahu

n 19

94)

Pendapatandari pajak

Harga

6000

6500

7000

7500

8000

8500

9000

GAMBAR 6.1 DENGAN NAIKNYA PAJAK TEMBAKAU PENDAPATAN NEGARAMENINGKATJUGAHarga riil dan pendapatan dari pajak tembakau di Inggris, 1971-95

Sumber: Townsend, Joy “The Role of Taxation Policy in Tobacco Control.” dalam Abedian I., and

others.. eds. The Economic of Tobacco Control. Cape Town South Africa: Applied Fiscal Re-

search Centre, University of Cape Town.

83

Afrika Selatan menaikkan cukai rokok secara tajam dengan lebih dari 450 persen.Sebagai persentase harga penjualan, pajak meningkat 38 sampai 50 persen. Tidakmengherankan kalau penyelundupan meningkat juga, dari nol menjadi kira-kira6 persen dari seluruh pasar secara rata-rata global. Penjualan pun menurun denganlebih dari 20 persen, dan ini menunjukkan penurunan konsumsi neto yang berarti,sekalipun dengan penyelundupan yang meningkat. Sementara itu, secara riilpendapatan total pajak lebih dari dua kali lipat.

Sebuah studi ekonometrik menilai dampak potensial berbagai skenario pajakterhadap insentif penyebab penyelundupan rokok antarnegara di Eropa. Analisistersebut menyimpulkan bahwa meskipun tingkat penyelundupan beberapa kalilebih tinggi dibandingkan yang dilaporkan di Eropa, pengenaan pajak yang lebihtinggi akan tetap menghasilkan pendapatan yang lebih besar secara keseluruhan.Studi tersebut menyimpulkan bahwa penyelundupan yang didorong oleh tingginyaharga rokok mungkin menjadi masalah besar di negara-negara yang rokoknyatelah dihargai tinggi. Penyelundupan ke negara-negara yang harga rokoknya relatifmurah, secara relatif tidak akan terpengaruh oleh kenaikan-kenaikan harga.

Apakah konsumen miskin akan menanggung beban finansial terberat?

Dalam banyak masyarakat terdapat konsesus bahwa sistem perpajakanharuslah adil dalam arti mereka yang memiliki kemampuan membayar palingbesar harus dikenai pajak paling tinggi. Konsesus ini tercermin, misalnya, dalamsistem pajak penghasilan progresif, yaitu angka marjinal pajak akan naik bilapenghasilan meningkat. Akan tetapi, pajak tembakau merupakan pajak regresif,yaitu seperti halnya pajak atas barang-barang konsumsi lain, pajak-pajak ini secaratidak proporsional memberi beban finansial yang berat kepada mereka yangberpenghasilan rendah. Sifat regresif ini kemudian menjadi meningkat sesuaikenyataan bahwa merokok merupakan hal yang lebih lumrah pada keluarga miskindaripada keluarga kaya, sehingga perokok miskin menggunakan lebih banyakpenghasilannya untuk membayar pajak rokok daripada perokok kaya.

Timbul kekhawatiran bahwa kalau pajak dinaikkan, konsumen miskinakan menggunakan makin banyak penghasilannya untuk membeli rokok, yangakhirnya dapat menimbulkan kesulitan rumah tangga. Bahkan, dengan permintaanyang makin kecil sekalipun, bila konsumen yang miskin terus mengkonsumsilebih banyak tembakau dibandingkan konsumen yang kaya, mereka juga akanmembayar pajak lebih banyak. Akan tetapi, banyak sekali studi membuktikanbahwa penduduk dengan penghasilan lebih rendah jauh lebih tanggap terhadapperubahan harga dibandingkan penduduk berpenghasilan tinggi. Ketika konsumsimereka menurun tajam, beban pajak relatif mereka akan menurun puladibandingkan dengan beban pajak konsumen yang lebih kaya, meskipunpembayaran pajak absolut mereka tetap lebih besar. Dua studi dari Inggris danAmerika Serikat mendukung gagasan peningkatan pajak tembakau menjadiprogresif, meskipun pajak tembakau itu sendiri regresif. Studi lebih lanjut perlu

BIAYA DAN KONSEKUENSI PENGAWASAN TERHADAP TEMBAKAU

84 MEREDAM WABAH

dilakukan di negara-negara berpendapatan rendah dan menengah untukmengkonfirmasi temuan ini. Tentu saja semua perokok individual harusmelupakan manfaat yang dirasakan dari merokok serta menanggung biaya untukmelepaskan diri dari merokok, dan semua kehilangan itu secara komparatif akandirasakan lebih berat oleh konsumen miskin.

Seperti halnya dengan bentuk pajak tunggal lainnya, pengenaan pajaktembakau harus dengan tujuan yang memastikan bahwa seluruh sistem pajakdan pengeluaran bersifat proporsional atau progresif. Dewasa ini, sistemperpajakan di banyak negara merupakan campuran beberapa jenis pajak yangberbeda, yang tujuan keseluruhannya adalah progresif atau proporsional, meskipunmungkin ada pajak-pajak individual atau unsur-unsur dalam sistem pajak yangsifatnya regresif. Untuk mengimbangi sifat regresif pajak tembakau, pemerintahdapat memperkenalkan lebih banyak pajak progresif atau program transfer yanglain. Pengadaan pelayanan sosial yang ditargetkan dengan baik, seperti programpendidikan dan kesehatan, akan cenderung menahan regresivitas pajak tembakau.

Walaupun pada prinsipnya kepentingan umum harus dibiayai dari hasil pajaksecara umum, kemampuan unik perpajakan tembakau dalam meningkatkanpendapatan tidak dapat diabaikan. Di Cina, diperkirakan 10 persen kenaikan pajakrokok akan menghasilkan penurunan konsumsi rokok sekitar 5 persen danmenaikkan pendapatan dari pajak sekitar 5 persen juga, dengan demikian membuatpeningkatan ini cukup untuk membiayai paket pelayanan kesehatan esensial bagisepertiga dari 100 juta penduduk termiskin di Cina.

Apakah pengawasan terhadap tembakau membebankan biaya padaperorangan?

Dengan mengurangi konsumsi rokok, langkah-langkah pengawasan terhadaptembakau akan mengurangi kepuasan atau keuntungan-keuntungan para perokok– sama halnya seperti pengurangan barang konsumsi lainnya akan mengurangikesejahteraan konsumen. Perokok reguler harus meninggalkan kenikmatanmerokok atau menanggung biaya untuk lepas dari rokok, atau keduanya. Inimerupakan hilangnya surplus konsumen dan harus diperbandingkan dengankeuntungan-keuntungan pengawasan terhadap tembakau.

Akan tetapi, seperti terlihat sebelumnya, tembakau bukanlah barangkonsumsi khas dengan keuntungan yang khas pula karena adanya masalahkecanduan dan informasi. Bagi perokok yang sudah kecanduan yang menyesaltelah merokok dan menyatakan keinginannya untuk berhenti merokok, keuntunganmerokok mungkin termasuk penghindaran dari penghentian merokok. Bilalangkah-langkah pengawasan terhadap tembakau mengurangi konsumsi paraperokok perorangan, perokok-perokok itu akan menghadapi biaya penghentianmerokok yang signifikan.

Mengingat bahwa sebagian besar perokok yang menyatakan keinginan untukberhenti merokok sangat sedikit yang berhasil atas biaya sendiri, hal itu mungkin

85

menunjukkan bahwa biaya untuk berhenti merokok dirasakan lebih besar daripadabiaya bila terus merokok, seperti biaya karena rusaknya kesehatan. Denganmembuat biaya untuk terus merokok lebih besar daripada biaya penghentianmerokok, pajak yang lebih besar dapat mendorong sejumlah perokok untukberhenti merokok. Akan tetapi, para perokok ini masih tetap akan menghadapibiaya penghentian merokok. Dengan memberikan informasi tentang konsekuensikesehatan akibat merokok, akan meningkatkan biaya yang dirasakan bila terusmerokok, serta mengingatkan perokok akan manfaat penghentian merokok. Aksesyang diperluas untuk memperoleh terapi pengganti nikotin (Nicotine Replace-ment Therapy= NRT) dan lain-lain intervensi pencegahan, dapat membantumengurangi biaya penghentian merokok.

Mungkin saja diperdebatkan bahwa langkah-langkah pengawasan terhadaptembakau akan membebankan biaya lebih besar kepada orang-orang miskindaripada kepada mereka yang berpendapatan lebih tinggi. Akan tetapi, jikabenar demikian keadaannya untuk tembakau, hal itu tentu bukan sesuatu yangunik dilihat dari segi kesehatan. Untuk mendapatkan berbagai intervensikesehatan, seperti imunisasi anak atau keluarga berencana, biayanya seringlebih mahal bagi rumahtangga yang miskin. Misalnya, keluarga miskin harusberjalan lebih jauh untuk pergi ke klinik daripada keluarga kaya, dan selamaitu mereka bisa kehilangan penghasilan. Namun, biasanya tenaga kesehatantidak ragu-ragu mengatakan bahwa manfaat sebagian besar intervensi bagikesehatan, seperti misalnya imunisasi, adalah seimbang dengan biaya yangdikeluarkan, sepanjang biaya itu tidak meningkat sedemikian tinggi sehinggaorang-orang yang lebih miskin menjadi tidak bergairah memanfaatkan pelayanantersebut.

Dalam mempertimbangkan hilangnya surplus konsumen terhadap perokok,penting dibedakan antara perokok reguler dan yang lain. Untuk anak-anak danremaja, yaitu mereka yang pemula atau hanya perokok potensial, biaya untukmenghindari tembakau mungkin tidak mahal, karena mereka belum sampaikecanduan dan oleh karenanya biaya untuk melepaskan diri dari rokok tentunyaminimal. Kerugian lain dapat berupa, misalnya kurang diterima oleh kelompokmereka, kurang merasakan kepuasan memberontak terhadap orang tua, danpengebirian kenikmatan lainnya yang diperoleh dari perilaku merokok.

Pembatasan merokok di tempat-tempat umum dan tempat kerja pribadi jugamerupakan beban bagi perokok karena memaksa mereka merokok di luar ruanganatau terpaksa mengurangi kesempatan untuk merokok. Intervensi-intervensi iniakan secara tepat menggeser biaya merokok dari bukan perokok kepada perokok.Sekali lagi, bagi sebagian perokok, peningkatan biaya ini akan menyebabkanmereka mengubah pola merokok mereka dan akan membebani mereka denganbiaya. Akan tetapi bagi orang-orang bukan perokok, kebijakan pengawasanterhadap tembakau akan memberikan keuntungan berupa kesejahteraan. Jadijelaslah bahwa kesejahteraan yang hilang dapat lebih diminimalkan jika intervensipengawasan diterapkan sebagai satu paket.

BIAYA DAN KONSEKUENSI PENGAWASAN TERHADAP TEMBAKAU

86 MEREDAM WABAH

Apakah pengawasan terhadap tembakau pantas dibiayai ?

Sekarang pertanyaannya apakah pengawasan terhadap tembakau itu efektifsecara biaya relatif dibandingkan dengan biaya intervensi-intervensi kesehatanyang lain. Bagi pemerintah yang mempertimbangkan untuk melakukan intervensi,informasi semacam itu akan merupakan faktor penting untuk menetapkanbagaimana melaksanakan intervensi itu.

Keefektifan biaya berbagai intervensi kesehatan dapat dievaluasi denganmemperkirakan keuntungan-keuntungan yang dapat diharapkan dalam tahun-tahun hidup sehat (years of healthy life) dari masing-masing orang sebagai imbalandari dana masyarakat yang dipergunakan untuk menerapkan intervensi tersebut.Sesuai dengan laporan Bank Dunia dalam 1993 World Development Report: In-vesting in Health, kebijakan pengawasan terhadap tembakau dianggap sebagaiefektif biayanya dan karenanya pantas dimasukkan dalam paket minimalperawatan kesehatan. Studi-studi yang ada menyatakan bahwa biaya program-program berdasar kebijakan adalah sekitar $20 sampai $80 per discounted yearof healthy life saved (one disability-adjusted life year atau DALY).1

Untuk studi ini, dibuat perkiraan mengenai analisis keefektivan biaya darisetiap intervensi untuk menurunkan permintaan sebagaimana diuraikan dalamBab 4: peningkatan pajak, paket langkah-langkah nonharga termasuk laranganiklan dan promosi, informasi kesehatan yang lebih luas, pembatasan merokok ditempat umum, dan NRT . Penemuan ini mungkin memiliki nilai khusus baginegara berpendapatan rendah dan menengah untuk dapat menentukan penekanan-penekanan intervensi spesifik yang mungkin lebih sesuai bagi keperluan mereka.

Perkiraan dibuat dalam kerangka model seperti diuraikan dalam Kotak 4.1.Asumsi model dan variabelnya diuraikan secara lengkap dalam makalah latarbelakang laporan ini. Beberapa intervensi, seperti meningkatkan pajak ataumelarang iklan dan promosi rokok, memerlukan biaya nol atau sangat minimal,karena langkah-langkah tersebut merupakan intervensi dengan hanyamenggoreskan pena (stroke-of-the-pen). Secara konservatif, model tersebutbanyak memasukkan biaya implementasi dan administrasi [kebijakan], di sampingbiaya obat-obatan untuk NRT. Akan tetapi, biaya tersebut tidak memperhitungkanbiaya yang mungkin ditanggung oleh perorangan. Hasilnya (Tabel 6.2)menyatakan bahwa meningkatkan pajak merupakan intervensi yang paling efektifbiayanya (cost-effective) jauh lebih baik dan merupakan sesuatu yang lebihberhasil jika dibandingkan dengan intervensi kesehatan lainnya. Tergantung padaasumsi-asumsi yang dibuat tentang biaya administrasi untuk peningkatan danpemantauan pajak tembakau yang lebih tinggi, biaya untukmengimplementasikan kenaikan pajak sebesar 10 persen dapat lebih kecil dari$5 per DALY (dan mungkin tidak lebih tinggi dari $17 per DALY) di negaraberpendapatan rendah dan sedang. Hal ini memperlihatkan bahwa keefektifanbiaya mempunyai nilai yang sepadan dengan banyak intervensi kesehatan yang

87

Catatan: Untuk semua perhitungan ini telah ditentukan 3% diskon dan keuntungan telahdiproyeksikan di atas 30 tahun; untuk intervensi nonharga, biayanya telah diproyeksikanuntuk jangka waktu 30 tahun. Dengan membuat beberapa jenis biaya pelaksanaan, intervensihasilnya berkisar antara 0.005% sampai 0.02% dari HKN (GNP) per tahunSumber: Ranson, Kent, P. Jha, F. Chaloupka, and A. Yurekli. Effectiveness and Cost-effec-tiveness of Price Increases and Other Tobacco Control Policy Interventions. Makalah latarbelakang.

dibiayai oleh pemerintah, seperti imunisasi anak. Langkah-langkah nonhargamungkin dapat menyebabkan keefektifan biaya yang tinggi bagi negara-negaraberpendapatan rendah dan menengah. Tergantung pada asumsi yang menjadi dasarestimasi, sebuah paket dapat dijalankan dengan biaya sebanyak-banyaknya $68per DALY. Tingkat manfaat-biaya ini cukup sebanding dengan beberapa intervensikesehatan masyarakat yang telah berjalan, seperti paket pengelolaan terpaduuntuk anak sakit, yang di negara-negara berpendapatan rendah diperkirakanbiayanya sekitar $30 sampai $50 per DALY dan antara $50 sampai $100 di negara-negara berpendapatan sedang.

Asia Timur & Pasifik 3 s/d 13 53 s/d 212 338 s/d 355

Eopa Timur & Asia Tengah 4 s/d 15 64 s/d 257 227 s/d 247

Amerika Latin & Karibia 10 s/d 42 173 s/d 690 241 s/d 295

Timur Tengah & Afrika Utara 7 s/d 28 120 s/d 482 223 s/d 260

Asia Selatan 3 s/d 10 32 s/d 127 289 s/d 298

Afrika Sub-Sahara 2 s/d 8 34 s/d 136 195 s/d 206

Berpendapatan rendah/sedang 4 s/d 17 68 s/d 272 276 s/d 297

Berpendapatan tinggi 161 s/d 645 1,347 s/d 5.388 746 s/d 1.160

TABEL 6.2 KEEFEKTIVAN BIAYA LANGKAH-LANGKAH PENGAWASAN TERHADAPTEMBAKAUNilai berbagai Intervensi Pengawasan terhadap Tembakau (US$ per DALY terselamatkan)

menurut Wilayah

Kenaikanharga 10%

Tindakan nonhargadengan

keefektifan 5%

NRT (disediakanuntuk umum)

dengan peliputan 25%

Wilayah

Studi ini juga mempelajari keefektivan biaya yang mungkin terjadi dalamperluasan akses untuk memperoleh NRT. Untuk perkiraan itu, diasumsikan bahwabiaya NRT akan terpenuhi dari dana masyarakat. Hasil studi menyarankan bahwapemerintah harus secara hati-hati membuat analisis keefektivan biaya setempatsebelum mempertimbangkan penyediaan terapi-terapi baru itu langsung kepadaumum. Penting dicatat bahwa hanya dengan membebaskan akses [kepada NRT]saja sudah lebih mungkin menjadi efektif dari segi biaya dan dengan meningkatnyaefektivitas serta jumlah orang dewasa yang ingin berhenti merokok, maka manfaat-biaya NRT pun akan menjadi semakin baik.

BIAYA DAN KONSEKUENSI PENGAWASAN TERHADAP TEMBAKAU

88 MEREDAM WABAH

Sudah jelas bahwa diperlukan banyak penelitian untuk mengidentifikasiefektivitas paket semacam itu, bagaimana kemungkinan efektivitas-biayanya dinegara-negara dengan tingkat penghasilan yang berbeda, dan berapa besarbiayanya untuk perorangan.

Yang ada sekarang baru suatu estimasi yang kurang sempurna tentang biayauntuk mengimplementasikan program pengawasan terhadap tembakau secarakomprehensif. Bukti yang diperoleh dari negara berpendapatan tinggimemperlihatkan bahwa dengan dana yang kecil pun, program-programkomprehensif semacam itu dapat dilaksanakan. Negara berpendapatan tinggidengan program yang sangat komprehensif menghabiskan dana antara 50 sendolar sampai $2.50 per kapita per tahun. Dalam hubungan ini, pengawasanterhadap tembakau di negara berpendapatan rendah dan sedang mungkin dapatdibiayai, bahkan demikian pula di negara-negara dimana pengeluaran per kapitamasyarakat untuk kesehatan sangat rendah. Dalam laporannya: 1993 World De-velopment Report, Investing in Health, Bank Dunia memperkirakan bahwa untukmenyelenggarakan paket intervensi kesehatan masyarakat yang esensialdimasukkan pula program pengawasan terhadap tembakau. Untuk itu pemerintahhanya perlu mengeluarkan uang $4 per kapita di negara berpendapatan rendahdan $7 di negara berpendapatan sedang. Karena merupakan bagian kecil daribiaya keseluruhan, biaya pengawasan terhadap tembakau menjadi sangat kecil.

Catatan

1. Disability-adjusted life year (DALY) adalah ukuran berdasarkan waktu yang memungkinkan

ahli epidemiologi mengetahui dalam satu indikator tahun-tahun yang hilang karena kematian

dini dan tahun-tahun ia hidup dengan kecacatan akibat penyakit dan lamanya menderita

(kematian dini itu didefinisikan sebagai sesuatu yang terjadi pada usia sebelum orang yang

mati itu menjalani tahun-tahun yang diharapkan ia masih hidup, seandainya ia menjadi anggota

model penduduk standar dengan angka harapan hidup sama dengan yang hidup terlama di

dunia, yaitu di Jepang). Satu DALY adalah satu tahun hidup yang hilang.

89

B A B 7

Sebuah Agenda untuk Bertindak

HANYA ada dua penyebab kematian yang tinggi tingkatnya danmerambah ke dunia luas: HIV dan tembakau. Walaupun sebagian besar negarasedikitnya telah menanggapi adanya HIV itu, tanggapan terhadap wabah tembakausecara global sebegitu jauh masih terbatas dan terasa tidak beraturan (patchy).Dalam bab ini akan dibahas beberapa faktor yang mungkin dapat mempengaruhikeputusan-keputusan pemerintah untuk bertindak dan mengajukan suatu rencanatindakan yang efektif.

Semua pemerintah mengakui bahwa dalam menyusun kebijakan, harusmemperhitungkan banyak faktor dan bukan hanya faktor ekonomi saja. Kebijakanpengawasan terhadap tembakau tidak merupakan pengecualian. Sebagian besarmasyarakat sangat memperhatikan perlindungan terhadap anak-anak, walaupuntingginya tingkat perhatian itu bervariasi dari satu budaya ke budaya lainnya.Sebagian besar masyarakat mengharapkan agar lebih banyak diusahakan untukmengurangi penderitaan dan kerugian emosional yang diakibatkan oleh tembakauyang membawa penyakit dan kematian dini itu. Studi ekonomi sampai saat inibelum menemukan suatu konsensus bagaimana menilai beban ini. Bagi seorangpembuat kebijakan yang berusaha memperbaiki kesehatan masyarakat,pengawasan terhadap tembakau merupakan suatu pilihan yang menarik. Dengansedikit saja mengurangi beban penyakit berskala demikian besar, sudah akanmemberikan perbaikan kesehatan yang cukup signifikan. Konsensus yang munculdi antara berbagai masyarakat yang menyatakan bahwa perlu ada perbaikankesehatan, tercermin dalam kebijakan-kebijakan mengenai rokok dan tindakan-tindakan World Health Organization serta organisasi-organisasi internasionallainnya. (Lihat Gambar 7.1 dan 7.2 serta Lampiran A).

89

90 MEREDAM WABAH

Mungkin banyak masyarakat beranggapan bahwa alasan terkuat mengadakanpengawasan terhadap tembakau adalah untuk menghalangi anak-anak dan remajamengisap rokok. Akan tetapi, sebagaimana dijelaskan dalam Bab 3, intervensiyang secara khusus hanya ditujukan kepada konsumen termuda itu tidak akanmemberikan dampak yang diharapkan, sedangkan intervensi yang benar-benarefektif — terutama perpajakan — akan juga berdampak pada orang dewasa.Demikian pula, intervensi yang ditujukan khusus untuk melindungi orang-orang

70

520

340

500

220

190

0

100

200

300

400

500

1950 2000 2025 2050Tahun

Kem

atia

n ak

ibat

tem

baka

u(d

alam

juta

)

Baseline

Apabila setengah dari proporsi orang muda

dewasa mulai merokok pada tahun 2020

Apabila konsumsi orang dewasa menjadi

setengah pada tahun 2020

GAMBAR 7.1 KECUALI PEROKOK SEKARANG INI BERHENTI, KEMATIAN AKIBATTEMBAKAU SECARA DRAMATIS AKAN MENINGKAT DALAM 50 TAHUN MENDATANGKematian kumulatif akibat tembakau yang diperkirakan terjadi tahun 1950-2050 dengan strategi

intervensi berbeda.

Catatan: Peto dan kawan-kawan mengestimasi 60 juta kematian akibat tembakau di negara-negara maju antara tahun 1950-2000. Penulis mengestimasi tambahan 10 juta (kematian)antara tahun 1990-2000 di negara-negara berkembang. Penulis mengasumsikan bahwa tidakada kematian akibat tembakau sebelum 1990 di negara-negara berkembang dan kematianakibat tembakau di seluruh dunia sangat minimal sebelum 1950. Proyeksi-proyeksi jumlahkematian dari tahun 2000 didasarkan atas [informasi dari] Peto (komunikasi pribadi (1998)Sumber: Peto, Richards, and others, 1994. Mortality from Smoking in Developed Countries1950-2000. Oxford University Press, dan komunikasi pribadi dengan Richard Peto.

91

yang tidak merokok akan gagal melindungi sebagian besar dari mereka dankarenanya, sekali lagi, pajak adalah opsi yang paling efektif. Dalam kontekspembuatan kebijakan yang sesungguhnya, banyak masyarakat akanmempertimbangkan untuk menerima dampak yang lebih luas dari kebijakan-kebijakan itu, yang dalam istilah pragmatis, bahkan lebih diharapkan.Bagaimanapun, setiap kebijakan pengawasan terhadap tembakau yang efeknyahanya untuk menahan anak-anak agar tidak memulai merokok, dalam dekade-dekade berikut tidak akan mempunyai dampak pada kematian secara globalsebagai akibat merokok, sebab sebagian besar kematian yang diperkirakan terjadidalam paro pertama abad berikut ini adalah para perokok yang memang sudahlama ada (Gambar 7.1). Oleh karena itu, pemerintah yang ingin memperolehkemajuan dalam masalah kesehatan dalam jangka waktu menengah akanberkeinginan mengajak orang-orang dewasa untuk juga berhenti merokok.

Mengatasi hambatan politis terhadap perubahan

Untuk membuat [suatu kebijakan itu] efektif, setiap pemerintah yangmemutuskan untuk melaksanakan pengawasan terhadap tembakau harusmelakukannya dalam konteks bahwa keputusan tersebut mendapatkan dukunganluas. Walaupun tampaknya para perokok akan menentang keras pengawasanterhadap tembakau itu, namun dalam kenyataan agak berbeda. Dalam berbagaistudi di negara-negara berpendapatan tinggi yang memiliki program-programpengawasan terhadap tembakau, kebanyakan perokok dewasa ternyatamendukung paling tidak sebagian program pengawasan tersebut, misalnyatersedianya informasi yang bisa diperoleh secara mudah. Pemerintah tidak akanberhasil mengerjakannya sendiri tanpa melibatkan masyarakat sipil, sektor swasta,dan kelompok-kelompok peduli. Program-program itu mungkin akan lebihberhasil apabila terdapat suatu persetujuan kolektif dan rasa memiliki melaluikerja sama luas antara berbagai kepentingan masyarakat dengan penguasa untukmelaksanakan dan mempertahankan perubahan itu.

Berbagai upaya telah dilakukan untuk mengukur dampak terpadu darigabungan intervensi-intervensi itu. Seperti dilukiskan dalam Bab 4, setiapintervensi mampu mencegah jutaan kematian, tetapi apakah suatu paket tindakanakan mampu lebih banyak lagi menyelamatkan kehidupan dibandingkan denganjumlah dari hasil semua intervensi individual itu, sampai kini belum diketahui.Dalam melaksanakan suatu paket [tindakan], setiap negara tampaknya akanmemberikan tekanan berbeda pada bermacam-macam intervensi, tergantung padakondisi negara tersebut. Misalnya, sebuah negara yang tingkat pajak rokoknyalebih rendah daripada yang dikenakan di negara-negara tetangganya, akanmendapatkan bahwa kenaikan pajak akan memberi dampak yang istimewakuatnya terhadap konsumsi rokok. Demikian pula halnya dengan penduduk yangrelatif terpelajar dan mampu akan kurang terpengaruh pada harga, tetapi lebihmemperhatikan informasi baru jika dibandingkan dengan penduduk yang kurang

SEBUAH AGENDA UNTUK BERTINDAK

92 MEREDAM WABAH

berpendidikan dan lebih miskin. Faktor-faktor budaya, misalnya, adanya suatukekuasaan totaliter, mungkin dapat mempengaruhi penerimaan suatu peraturanmisalnya, larangan merokok di tempat-tempat umum. Generalisasi ini tampaknyasuatu penyederhanaan, namun para pembuat kebijakan mungkin perlumemperhatikan bila bermaksud memulainya.

Banyak pemerintah yang merencanakan suatu perubahan dengan tindakanpengawasan terhadap tembakau, menghadapi halangan politis yang besar. Namun,dengan mengidentifikasi pihak-pihak berkepentingan [stakeholders] di suatunegara, baik dari pihak penyedia maupun dari pihak pemakai, para pembuatkebijakan akan dapat mengetahui situasi masing-masing pihak, apakah tersebaratau terkonsentrasi dan lain-lain faktor yang akan dapat mempengaruhi tanggapanpihak-pihak tersebut terhadap suatu perubahan. Sebagai contoh, pembuatkebijakan mungkin mengetahui bahwa para “pemenang”, yaitu mereka yang tidakmerokok mungkin adalah kelompok yang bertebaran dan berjauhan; sedangkanmereka yang kalah, seperti petani tembakau mungkin mempunyai pengaruh politikdan emosional yang kuat. Oleh karena itu, suatu perencanaan dan pemetaanpolitik yang teliti sangat diperlukan agar dapat mencapai transisi yang mulusdari ketergantungan sampai menjadi bebas dari tembakau, betapa pun sifatekonomi dan bentuk kerangka politik nasionalnya. Pemetaan semacam itu telahdilakukan, misalnya di Vietnam.

Prioritas penelitian

Langkah-langkah untuk menekan permintaan seperti pajak lebih tinggi danlarangan iklan serta promosi sudah tampak hasilnya di negara-negaraberpendapatan tinggi dan sudah cukup diketahui pentingnya untuk melaksanakanketentuan-ketentuan tersebut tanpa ditunda-tunda lagi. Namun, sejalan denganitu diperlukan suatu agenda penelitian, baik di bidang epidemiologi maupunekonomi, untuk membantu pemerintah menyesuaikan paket-paket intervensimereka sehingga mampu mencapai keberhasilan besar. Di bawah ini diberikanbeberapa bidang penelitian penting.

Penelitian terhadap penyebab, konsekuensi, serta biaya merokok padatingkat nasional dan regional

Suatu penelitian diperlukan pada tingkat nasional maupun regional untuk“menghitung kematian akibat tembakau” dan menggolong-golongkan kematianberdasarkan penyebabnya. Suatu cara mudah dan murah adalah menuliskanketerangan mengenai perilaku merokok [seseorang] di masa lalu pada sertifikatkematiannya, dan dengan demikian dapat mengadakan perbandingan kelebihanmerokok di antara kematian yang disebabkan oleh tembakau atau oleh sebablain. Keuntungan penelitian semacam itu melebihi nilai praktisnya sebagai suatuinformasi bagi pemerintah tentang status wabah tembakau atau sekedar suatu

93

informasi dasar (baseline) yang dapat digunakan untuk memantau dampak usaha-usaha pengawasan selanjutnya. Hasil-hasil penelitian tersebut akan meningkatkantanggapan terhadap suatu kebijakan dan dapat memberikan dampak signifikanpada konsumsi tembakau.

Walaupun penelitian tentang epidemiologi konsekuensi merokok sedikitnyatelah mulai menyebar di luar negara-negara berpendapatan tinggi, namunpenelitian terhadap penyebab merokok, sifat kecanduan penggunaan tembakau,dan faktor-faktor perilaku dihubungkan dengan umur mulai merokok masihbanyak mengacu pada Amerika Utara dan Eropa Barat. Sementara intervensi-intervensi pengawasan sedang dilaksanakan, aktivitas penelitian yang paraleldengan masalah ini akan dapat membantu mempermudah penentuan sasaranintervensi, misalnya seperti yang dirancang untuk memperbaiki informasikesehatan bagi penduduk miskin demi memperoleh efek yang besar.

Bagi para ahli ekonomi, penelitian mengenai keefektifan biaya setiapintervensi pada tingkat nasional merupakan suatu prioritas juga. Selanjutnya,data tentang elastisitas harga di negara-negara berpendapatan rendah danmenengah akan sangat berguna karena akan dapat dipakai untuk mengestimasibiaya sosial dan perawatan kesehatan akibat penggunaan tembakau di negara-negara tersebut.

Sesungguhnya, penelitian mengenai pengawasan terhadap tembakaumemperoleh dana kurang dari yang diharapkan jika dilihat dari besarnya bebanpenyakit akibat merokok. Selama awal tahun 1990-an, suatu periode waktu terbaruyang datanya dapat diperoleh, investasi untuk penelitian dan pengembanganpengawasan terhadap rokok berjumlah $50 per 1990 kematian (seluruhnyaberjumlah $148-$164 juta). Sebaliknya penelitian dan pengembangan mengenaiHIV mendapat dana $3,000 per 1990 kematian (total berjumlah $919 - $985juta). Pengeluaran untuk kedua penyakit itu terutama terkonsentrasi di negara-negara berpendapatan tinggi.

Rekomendasi

Laporan ini mengajukan dua rekomendasi:1. Bila pemerintah memutuskan untuk mengambil tindakan keras untuk

meredam wabah tembakau, perlu disusun suatu strategi multi-aspek.Tujuannya adalah untuk menghindarkan anak-anak dari perilaku merokok,melindungi mereka yang tidak merokok, dan memberikan informasitentang dampak merokok terhadap kesehatan kepada semua perokok.Strategi yang perlu disusun sesuai dengan keperluan masing-masing negarameliputi: (1) meningkatkan pajak dengan menggunakan ukuran kenaikanyang digunakan oleh negara-negara yang melaksanakan kebijakanpengawasan terhadap tembakau secara komprehensif dan menyebabkankonsumsinya menjadi jauh berkurang. Di negara-negara tersebut besarnyapajak adalah dua pertiga atau empat perlima dari harga eceran rokok; (2)

SEBUAH AGENDA UNTUK BERTINDAK

94 MEREDAM WABAH

menerbitkan dan menyebar-luaskan hasil-hasil penelitian tentang efektembakau pada kesehatan, menambahkan label peringatan keras padarokok, melarang iklan dan promosi [rokok] secara menyeluruh, danmembatasi kegiatan merokok di tempat-tempat kerja atau tempat-tempatumum; dan (3) memperluas akses pada pengganti nikotin (NRT) dan terapi-terapi penyembuhan ketagihan yang lain.

2. Organisasi-organisasi internasional seperti badan-badan PBB harusmeninjau kembali program dan semua kebijakan mereka yang ada untukmemastikan bahwa pengawasan terhadap tembakau mendapat perhatianbesar. Mereka harus mensponsori penelitian mengenai penyebab,konsekuensi, dan biaya merokok serta keefektifan biaya suatu intervensiyang dilakukan pada tingkat lokal. Mereka harus memperhatikan isupengawasan terhadap tembakau yang melampaui batas-batas negara,termasuk bekerja sama dalam usulan WHO tentang Framework Conven-tion for Tobacco Control. Bidang-bidang utama untuk suatu tindakantermasuk memfasilitasi perjanjian internasional mengenai pengawasanterhadap penyelundupan, mengadakan diskusi tentang penyesuaian pajakguna mengurangi insentif bagi penyelundup serta melarang iklan danpromosi yang melibatkan media komunikasi global.

Ancaman yang disebabkan oleh merokok terhadap kesehatan global memangtidak ada sebelumnya, demikian pula halnya dengan potensi untuk mengurangikematian akibat rokok dengan kebijakan yang bermakna efektif-biaya. Laporanini menunjukkan skala keberhasilan yang mungkin dapat dicapai: tindakan yangmoderat dapat menjanjikan keberhasilan kesehatan secara substansial bagi abadke-21.

Dalam Sidang Kesehatan Dunia bulan

Mei 1996, negara-negara anggota WHO

telah menetapkan suatu resolusi yang

meminta Direktur Jenderal WHO

memprakarsai pengembangan suatu

konvensi kerangka pengawasan terhadap

tembakau. WHO di bawah kepemimpinan

Direktur Jenderal Gro Harlem Brundtland,

telah menetapkan prioritas untuk

meningkatkan kembali tugas pengawasan

KOTAK 7.1 WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO) DAN FRAMEWORKCONVENTION FOR TOBACCO CONTROL

terhadap rokok dan telah menetapkan

sebuah proyek baru yaitu Tobacco Free

Initiative (TFI) - Prakarsa Bebas Tembakau.

Sebagai landasan tugas TFI adalah WHO-

Framework Convention for Tobacco Con-

trol (FCTC).

WHO-FCTC akan menjadi suatu

instrumen hukum internasional yang

dirancang guna membatasi perkembangan

wabah global disebabkan oleh tembakau

bersambung ke halaman berikutnya

95

terutama di negara-negara berkembang.

Bila [instrumen ini] diterapkan, konvensi ini

merupakan yang pertama bagi WHO dan

juga yang pertama di dunia. Ini adalah

pertama kalinya 191 anggota WHO

menggunakan wewenang konstitusional

mereka sebagai landasan pengembangan

sebuah konvensi. Di samping itu, ini adalah

konvensi multilateral yang pertama yang

secara khusus memfokuskan pada masalah

kesehatan masyarakat. Pengembangan

WHO FCTC akan banyak terbantu oleh

pengetahuan tentang kualitas kecanduan

dan yang mematikan akibat penggunaan

tembakau, digabungkan dengan

kepentingan banyak negara untuk

memperbaiki peraturan mengenai

tembakau melalui perangkat-perangkat

internasional.

Strategi pengaturan internasional

yang digunakan untuk memajukan

persetujuan dan tindakan multilateral

mengenai pengawasan terhadap tembakau

adalah dengan pendekatan protokol

kerangka konvensi. Strategi ini

memantapkan konsensus global dalam

tahap-tahap yang meningkat dengan jalan

mengadakan negosiasi-negosiasi secara

terpisah perihal berbagai masalah sehingga

menghasilkan persetujuan-persetujuan

tersendiri :

Pertama negara-negara

menerima sebuah kerangka

konvensi yang memerlukan suatu

kerja sama untuk mencapai

tujuan-tujuan yang dinyatakan

secara garis besar serta

membangun institusi-institusi

dasar dengan struktur multilateral

yang legal.

Adanya persetujuan-persetujuan

protokol terpisah yang memuat

ketentuan-ketentuan spesifik

dimaksudkan untuk menerapkan

tujuan-tujuan umum yang

diperlukan oleh kerangka

konvensi.

Pendekatan dengan kerangka

konvensi-protokol telah digunakan untuk

menangani berbagai masalah global,

misalnya Konvensi Wina untuk Melindungi

Lapisan Ozon dan Protokol Montreal.

Negosiasi dan implementasi WHO

FCTC akan mampu membantu mengatasi

penggunaan tembakau dengan jalan

memobilisasi kesadaran nasional dan

internasional maupun sumber-sumber

teknis dan finansial demi langkah-langkah

pengawasan nasional yang efektif terhadap

tembakau. Konvensi tersebut juga akan

memperkuat kerja sama global mengenai

aspek-aspek pengawasan terhadap

tembakau yang melampaui batas-batas

negara, termasuk pemasaran dan promosi

produk-produk tembakau secara global

maupun dalam mengawasi penyelundupan.

Walaupun negosiasi setiap perjanjian itu

unik sifatnya dan tergantung pada kemauan

politis dari negara-negara bersangkutan,

namun WHO FCTC Accelerated Work Plan

(Rencana Kerja Dipercepat)

memperkirakan persetujuan mengenai

konvensi itu akan dapat dicapai selambat-

lambatnya bulan Mei 2003.

KOTAK 7.1 (SAMBUNGAN)

SEBUAH AGENDA UNTUK BERTINDAK

96 MEREDAM WABAH

Sejak tahun 1991 Bank Dunia telah

mempunyai kebijakan mengenai tembakau

karena menyadari bahayanya bagi

kesehatan. Kebijakan itu memuat lima butir

utama. Pertama, aktivitas Bank di sektor

kesehatan, seperti mengadakan dialog

tentang kebijakan dan peminjaman [dana]

dan [bagaimana] menghalangi keinginan

menggunakan produk-produk tembakau.

Kedua, Bank tidak langsung meminjamkan

dana untuk, atau melakukan investasi dalam,

atau menjamin investasi atau pinjaman untuk

produksi, pemrosesan atau pemasaran

tembakau. Akan tetapi, di beberapa negara

agraris yang sangat tergantung pada

tembakau sebagai sumber pendapatan dan

perolehan devisa, Bank bertujuan

menangani isu itu dengan cara menanggapi

secara efektif kebutuhan-kebutuhan

pembangunan [nasional] negara-negara

tersebut. Bank bertujuan membantu negera-

negara itu melakukan diversifikasi pertanian

selain tembakau. Ketiga, Bank juga tidak

meminjamkan secara tidak langsung kepada

kegiatan-kegiatan berkaitan dengan produksi

tembakau, sejauh hal ini dapat dijalankan.

Keempat, tembakau dan mesin pemrosesan

serta alat-alatnya tidak dapat dimasukkan

sebagai barang impor yang dibiayai dengan

pinjaman [dari Bank]. Kelima, impor

tembakau dan barang-barang impor

berkaitan dengan tembakau mungkin

dikecualikan dalam perjanjian antara

nasabah dengan Bank untuk

membebaskan perdagangan dan

menurunkan tarif.

Kebijakan Bank ini konsisten dengan

alasan-alasan untuk mengakhiri subsidi

seperti diuraikan dalam laporan ini. Akan

tetapi, langkah-langkah yang menekankan

pada tindakan terhadap segi penawaran

belum berhasil mengurangi konsumsi

tembakau dalam ukuran apa pun sejak

1991 hingga kini. Dalam laporan

sementaranya, tugas Bank mengenai pe-

ngawasan terhadap rokok yang meliputi

kurang lebih 14 negara dengan total biaya

proyek lebih dari US$100 juta adalah

sebagian besar di bidang promosi dan

informasi kesehatan. Pekerjaan ini

diperluas dengan memfokuskan pada

harga dan peraturan, yang pada dasarnya

telah mendapat dukungan sebagaimana

diuraikan dalam Sector Strategy Paper

1997 dari Bank. Laporan itu mengkonfir-

masikan betapa pentingnya memfokuskan

pada harga sebagai satu cara efektif untuk

mengurangi permintaan.

KOTAK 7.2 KEBIJAKAN BANK DUNIA MENGENAI TEMBAKAU

97

LAMPIRAN A

Pajak Tembakau : Sebuah Pandangan dari

International Monetary Fund

MENAIKKAN besarnya cukai tembakau sering dimasukkan sebagaikomponen program stabilisasi yang didukung IMF untuk negara-negara yangperlu memobilisasi tambahan pendapatan dari pajak sebagai upaya mengurangidefisit anggaran. Walaupun cukai terhadap produk-produk tembakau mungkinditingkatkan terutama untuk menaikkan pendapatan negara, namun ada jugakeuntungannya dilihat dari segi kesehatan sebagai akibat menurunnya konsumsirokok.

Dalam menentukan besarnya pajak tembakau, pemerintah perlumempertimbangkan beberapa faktor, termasuk dampak penyelundupan,perdagangan lintas batas negara serta perdagangan bebas pajak di atas kapal danpesawat terbang. Adalah untuk kepentingan pemerintah mengurangipenyelundupan rokok bukan saja guna meningkatkan pendapatan dari cukai tetapijuga untuk membatasi kehilangan pendapatan dari pajak-pajak lain, seperti pajakpendapatan dan pajak pertambahan nilai sebagai akibat transaksi gelap yangmenggantikan transaksi legal. Pada akhirnya, besarnya cukai tembakau harusmencerminkan daya beli konsumen lokal, tingkat harga di negara-negara tetanggadan terutama sekali kemampuan dan kesediaan para pejabat pajak untukmenerapkan peraturan secara luwes.

Dalam kaitannya dengan cukai tembakau, negara seharusnya mengenakanpajak pada semua jenis rokok: sigaret, cerutu, tembakau pipa, tembakau isapatau kunyah dan rokok linting. Suatu praktek internasional yang terbaik adalahmengenakan cukai berdasarkan tujuan barang dengan mengenakan pajak padabarang yang diimpor sedangkan yang diekspor dibebaskan dari pajak.

Cukai itu dapat berupa pajak khusus (berdasarkan kuantitas) atau ad valo-rem (berdasarkan nilai). Apabila tujuan pertama pengenaan cukai itu adalah untukmengurangi konsumsi, hal itu dapat menjadi alasan kuat guna menetapkan cukaikhusus untuk setiap batang rokok. Pajak-pajak khusus akan lebih mudah

97

98 MEREDAM WABAH

mengaturnya, sebab hanya diperlukan penentuan jumlah fisik suatu produk yangakan dikenai pajak dan tidak perlu menetapkan nilai produk tersebut. Namun,pajak-pajak ad valorem akan lebih dapat disesuaikan dengan tingkat inflasidibandingkan dengan pajak khusus, walaupun untuk pajak khusus yang sudahcukup sering disesuaikan.

Pengaturan cukai tembakau domestik memerlukan suatu strategi terpaduuntuk pendaftaran pembayar pajak; pengajuan (filing) dan pembayaran;pemungutan pajak tertunggak; audit; dan layanan pada pembayar pajak. Negara-negara berkembang dan negara-negara dalam transisi mungkin perlu mengaturfasilitas-fasilitas produksi tembakau sebagai suatu ekstrateritorial dan menerapkancukai sama seperti menerapkan bea pabean. Petugas pajak harus mengawasipengiriman-pengiriman ke dalam dan ke luar suatu wilayah produksi.

Pita cukai dapat membantu memastikan pembayaran cukai dan untuk barang-barang yang telah dikenai cukai untuk suatu [wilayah] jurisdiksi, tidak akandikirim ke tempat lain. Namun, penerapan pita cukai akan menyangkut biayayang cukup besar di pihak produsen barang-barang kena cukai. Selanjutnya, pitacukai akan kurang artinya sebagai suatu bentuk pengawasan kecuali kalaupenggunaannya pada tingkat eceran terus menerus dipantau.

99

LAMPIRAN B

Makalah Latar Belakang

BEBERAPA dari makalah latar belakang di bawah ini telah diterbitkanoleh Oxford University Press dalam buku berjudul Tobacco Control Policies inDeveloping Countries yang diedit oleh Prabhat Jha dan Frank J. Chaloupka.

Bobak, Martin, Prabhat Jha, Son Nguyen, and Martin Jarvis. Poverty and To-bacco.

Chaloupka, Frank, Tei-Wei Hu, Kenneth E. Warner, Rowena van der Merwe, andAyda Yurekli. Taxation of Tobacco Products.

Gajalakshmi, C.K., Prabhat Jha, Son Nguyen, and Ayda Yurekli. Patterns of To-bacco Use and Health Consequences.

Jha, Prabhat, Phillip Musgrove, and Frank Chaloupka. Is There a Rationale forGovernment Intervention?

Jha, Prabhat, Fred Paccaud, Ayda Yurekli, and Son Nguyen. Strategic Prioritiesfor Governments and Development Agencies in Tobacco Control.

Joossens, Luk, David Merriman, Ayda Yurekli, and Frank Chaloupka. Issues inTobacco Smuggling.

Kenkel, Donald, Likwang Chen, Teh-Wei Hu, and Lisa Bero. Consumer Infor-mation and Tobacco Use.

Lightwood, James, David Collins, Helen Lapsley, Thomas Novotny, Helmut Geist,and Rowena van der Merwe. Counting the Costs of Tobacco Use.

Merriman, David, Ayda Yurekli, and Frank Chaloupka. How Big Is the World-wide Cigarette Smuggling Problem?

99

100 MEREDAM WABAH

Novotny, Thomas E., Jillian C. Cohen, and David Sweanor. Smoking Cessation,Nicotine Replacement Therapy, and the Role of Government in SupportingCessation.

Peck, Richard, Frank Chaloupka, Prabhat Jha, and James Lightwood. Cost Ben-efit Analysis of Tobacco Consumption.

Ranson, Kent, Prabhat Jha, Frank Chaloupka, and Ayda Yurekli. Effectivenessand Cost-effectiveness of Price Increases and Other Tobacco Control PolicyInterventions.

Saffer, Henry. The Control of Tobacco Advertising and Promotion.Sunley, Emil M., Ayda Yurekli, and Frank Chaloupka. The Design, Administra-

tion, and Potential Revenue of Tobacco Excises: A Guide for Developing andTransition Countries.

Taylor, Allyn L., Frank Chaloupka, Emmanuel Guindon, and Michaelyn Corbett.Trade Liberalization and Tobacco Consumption.

Van der Merwe, Rowena, Fred Gale, Thomas Capehart, and Ping Zhang. TheSupply-side Effects of Tobacco Control Policies.

Woollery, Trevor, Samira Asma, Frank Chaloupka, and Thomas E. Novotny. OtherMeasures to Reduce the Demand for Tobacco Products.

Yurekli, Ayda, Son Nguyen, Frank Chaloupka, and Prabhat Jha. Statistical An-nex

101

LAMPIRAN C

Ucapan Terima Kasih

LAPORAN ini banyak memanfaatkan gagasan dan masukan teknismaupun tanggapan kritis dari sejumlah orang dan lembaga. Sumbangan-sumbangan terhadap bab-bab tertentu dapat dilihat dalam Catatan Bibliografi.Para pembahas makalah-makalah latar belakang atau ringkasan laporandicantumkan di bawah ini. Di samping itu masukan yang penting telah diperolehmelalui serangkaian konsultasi.

A. Pembahas makalah-makalah latar belakang dan ringkasan laporan

Iraj Abedian, Samira Asma, Peter Anderson, Enis Baris, Howard Barnum, EdithBrown-Weiss, Neil Collishaw, Michael Ericksen, Christine Godfrey, RobertGoodland, Ramesh Govindaraj, Vernor Griese, Jack Henningfield, Chee-RueyHsieh, The-Wei Hu, Gregory Ingram, Paul Isenman, Steven Jaffee, Dean Jamison,Michael Linddal, Alan Lopez, Dorsati Madani, Will Manning, Jacob Meerman,Cyril Muller, Philip Musgrove, Richard Peck, Richard Peto, Markku Pekurinen,John Ryan, David Sweanor, John Tauras, Joy Townsend, Adam Wagstaff, Ken-neth Warner, Trevor Woollery, Russell Wilkins, Witold Zatonski, Barbara Zolty,dan Mitch Zeller.

B. Konsultasi

1. Penelaahan Garis Besar Laporan Buram (draft) dan Isu-isu EkonomiUtama

Pada Konferensi Dunia ke-10 tentang Tembakau dan Kesehatan yang diadakandi Beijing, Cina pada tanggal 27 Agustus 1997. Didukung oleh Bank Dunia.

101

102 MEREDAM WABAH

Ketua: Thomas Novotny

Peserta: Iraj Abedian, Frank Chaloupka, Simon Chapman, Kishore Chaudry,Neil Collishaw, Vera Luisa da Costa y Silva, Prakash Gupta, Laksmiati Hanafiah,Natasha Herrera, Teh-Wei Hu, Desmond Johns, Prabhat Jha, Luk Joossens, KenKyle, Eric LeGresley, Michelle Lobo, Judith Mackay, Patrick Masobe, KathleenMcCormally, Zofia Mielecka-Kubien, Rafael Olganov, Alex Papilaya, TerryPechacek, Milton Roemer, Ruth Roemer, Lu Rushan, Cecilia Sepulveda, DavidSimpson, Paramita Sudharto, Joy Townsend, Sharad Vaidya, Rowena Van DerMerwe, Kenneth Warner, Shaw Watanabe, David Zaridze, dan Witold Zatonski.

2. Pembahasan Awal mengenai Garis Besar dan Isi Makalah-Makalah LatarBelakang

Tanggal 20 Februari 1998 pada konferensi di Universitas Cape Town tentang“Ekonomi Rokok: Menuju suatu Rumusan Kebijakan yang Optimal,” Cape Town,Afrika Selatan. Didukung oleh Institute of Social and Preventive Medicine Uni-versitas Lausanne dan Universitas Cape Town.

Ketua: Paul Isenman

Peserta: Iraj Abedian, Judith Bale, Enis Baris, Frank Chaloupka, David Collins,Neil Collishaw, Brian Easton, Helmut Geist, Chee-Ruey Hsieh, Teh-Wei Hu,Prabhat Jha, Luk Joossens, Kamal Nayan Kabra, Pamphil Kweyuh, Helen Lapsley,Judith Mackay, Eddie Maravanyika, Sergiusz Matusia, Thomas Novotny, FredPaccaud, Richard Peck, Krzysztof Przewozniak, Yussuf Saloojee, ConradShamlaye, Timothy Stamps, Krisela Steyn, Frances Stillman, David Sweanor,Joy Townsend, Rowena Van Der Merwe, Kenneth Warner, dan Derek Yach.

3. Rapat Pembahasan Teknis Para Pakar Ekonomi

Pada tanggal 22-24 November 1998 di Lausanne, Swiss. Disponsori oleh Insti-tute of Social and Preventive Medicine Universitas Lausanne dan Bank Dunia.

Ketua bersama: Felix Gutzwiller dan Fred Paccaud

Peserta: Iraj Abedian, Nisha Arunatilleke, Martin Bobak, Phyllida Brown, FrankChaloupka, David Collins, Jacques Cornuz, Christina Czart, Nishan De Mel,Jean-Pierre Gervasoni, Peter Heller, Tomasz Hermanowski, Alberto Holly, Teh-Wei Hu, Paul Isenman, Dean Jamison, Prabhat Jha, Luk Joossens, Jim Lightwood,Helen Lapsley, David Merriman, Phillip Musgrove, Son Nguyen, Richard Peck,Markku Pekurinen, Thomson Prentice, Kent Ranson, Marie-France Raynault,John Ryan, Henry Saffer, David Sweanor, John Tauras, Allyn Taylor, Joy

103

Townsend, Rowena van der Merwe, Kenneth Warner, Trevor Woollery, dan AydaYurekli.

4. Pembahasan oleh Pakar-Pakar Eksternal

Pada tanggal 17 Maret 1999, di Washington, D.C. Disponsori oleh Office onSmoking and Health, US Centers for Disease Control and Prevention.

Ketua: Michael Ericksen

Peserta: Iraj Abedian, Samira Asma, Judith Bale, Enis Baris, Phyllida Brown,Frank Chaloupka, Peter Heller, Paul Isenman, Prabhat Jha, Nancy Kaufman,Thomas Loftus, Judith Mackay, Caryn Miller, Rose Nathan, Son Nguyen, FredPaccaud, Anthony So, Roberta Walburn, Kenneth Warner, Trevor Woollery, DerekYach, dan Ayda Yurekli.

LAMPIRAN C

104 MEREDAM WABAH

105

Ber

pen

da

pa

tan

ren

da

h

LA

MP

IRA

N D

Neg

ara

-Neg

ara

di

du

nia

men

uru

t p

end

ap

ata

n d

an

wil

ayah

reg

ion

al

(Pen

gel

om

pok

an

men

uru

t k

lasi

fik

asi

Ban

k D

un

ia)

Kam

bo

ja

Cin

a

Lao

s

Mo

ng

oli

a

My

anm

ar

Vie

tnam

An

go

la

Ben

in

Bu

rkin

a F

aso

Bu

run

di

Kam

eru

n

Rep

. A

frik

a T

eng

ah

Ch

ad

Rep

. D

emo

. K

om

oro

Rep

. D

emo

. K

on

go

Rep

. K

on

go

Pan

tai

Gad

ing

Gu

inea

Ek

uat

ori

al

Eri

trea

Eth

iop

ia

Gam

bia

Gh

ana

Gu

inea

Gu

inea

-Bis

sau

Arm

enia

Aze

rbai

jan

Bo

snia

dan

H

erze

go

vin

a

Kir

gh

izia

Mo

ldav

ia

Taj

ikis

tan

Rep

. Y

emen

Afg

anis

tan

Ban

gla

des

h

Bh

uta

n

Ind

ia

Nep

al

Pak

ista

n

Sri

Lan

ka

Gu

yan

a

Hai

ti

Ho

nd

ura

s

Nik

arag

ua

bers

ambu

ng k

e ha

lam

an b

erik

utny

a

Ero

pa

da

n

Asi

a Te

ngah

Am

erik

a L

atin

dan

Kar

ibia

Asi

a Se

lata

nT

imu

r Te

ng

ah

dan

Afr

ika

Uta

ra

Asi

a Ti

mur

dan

Pas

ifik

Afr

ika

Sub-

Saha

ra

Neg

ara

OE

CD

berp

enda

pata

n ti

nggi

Lai

n ne

gara

ber

pend

apat

an ti

nggi

105

106 MEREDAM WABAH

Ber

pend

apat

an r

enda

h (s

ambu

ngan

)

Fij

i

Ind

on

esia

Ber

pend

apat

an m

enen

gah

ke b

awah

Alb

ania

Bel

aru

s

Bel

ize

Bo

liv

ia

Alj

azai

r

Ara

b M

esir

Mal

adew

aB

ots

wan

a

Tan

jun

g V

erd

e

Neg

ara-

neg

ara

di

du

nia

men

uru

t p

end

apat

an d

anil

ayah

egio

nal

(P

eng

elo

mp

ok

an m

enu

rut

kla

sifi

kas

i B

ank

Du

nia

) - sambungan

Ero

pa

da

n

Asi

a Te

ngah

Am

erik

a L

atin

dan

Kar

ibia

Asi

a Se

lata

nT

imu

r Te

ng

ah

dan

Afr

ika

Uta

ra

Asi

a Ti

mur

dan

Pas

ifik

Afr

ika

Sub-

Saha

ra

Neg

ara

OE

CD

berp

enda

pata

n ti

nggi

Lai

n ne

gara

ber

pend

apat

an ti

nggi

Ken

ya

Les

oth

o

Lib

eria

Mad

agas

kar

Mal

awi

Mal

i

Mau

rita

nia

Mo

zam

biq

ue

Nig

er

Nig

eria

Rw

and

a

Sao

To

me

dan

Pri

nci

pe

Sen

egal

Sie

rra

Leo

ne

So

mal

ia

Su

dan

Tan

zan

ia

To

go

Ug

and

a

Zam

bia

Zim

bab

we

107

Kir

ibat

i

Ko

rea

Uta

ra

Kep

. M

arsh

all

Neg

. F

ed

M

ikro

nes

ia

Pap

ua

Nu

gin

i

Fil

ipin

a

Sam

oa

Kep

. S

olo

mo

n

Th

aila

nd

To

ng

a

Van

uat

u

Ber

pend

apat

an m

enen

gah

atas

Bu

lgar

ia

Est

on

ia

Geo

rgia

Kaz

akst

an

Lat

via

Lit

hu

ania

Mac

edo

nia

FY

R

Ru

man

ia

Fed

. R

usi

a

Tu

rki

Tu

rmen

ista

n

Uk

rain

a

Uzb

ekiz

tan

Rep

. F

ed.

Yu

go

slav

ia

Ko

lom

bia

Ko

sta

Rik

a

Ku

ba

Do

min

ika

Rep

. D

om

inik

a

Ek

uad

or

El

Sav

ado

r

Gre

nad

a

Gu

atem

ala

Jam

aik

a

Pan

ama

Par

agu

ay

Per

u

St.

Vin

cen

t d

an

G

ren

adin

es

Su

rin

ame

Ven

ezu

ela

Rep

. Is

lam

Ira

n

Irak

Yo

rdan

ia

Leb

ano

n

Mar

ok

o

Rep

. Ara

b

Su

riah

Tu

nis

ia

Tep

i B

arat

dan

G

aza

Mal

div

esJi

bu

ti

Nam

ibia

Sw

azil

and

Sam

oa

A

mer

ika

Mal

aysi

a

Pal

au

Kro

asia

Rep

. C

eko

Ho

ng

aria

Pu

lau

Man

Mal

ta

Po

lan

dia

An

tig

ua

dan

B

arb

ud

a

Arg

enti

na

Bar

bad

os

Bra

sil

Cil

e

Bah

rain

Lib

ia

Om

an

Ara

b S

aud

i

Gab

on

Mau

riti

us

May

ott

e

Sey

chel

les

Afr

ika

Sel

atan

DUNIA MENURUT PENDAPATAN DAN WILAYAH REGIONAL

bers

ambu

ng k

e ha

lam

an b

erik

utny

a

108 MEREDAM WABAH

Ero

pa

da

n

Asi

a Te

ngah

Am

erik

a L

atin

dan

Kar

ibia

Asi

a Se

lata

nT

imu

r Te

ng

ah

dan

Afr

ika

Uta

ra

Asi

a Ti

mur

dan

Pas

ifik

Afr

ika

Sub-

Saha

ra

OE

CD

ber

pend

apat

an

ting

gi

Lai

n ne

gara

ber

pend

apat

an ti

nggi

Ber

pen

da

pa

tan

men

eng

ah

ata

s (s

am

bu

ng

an

)

Rep

. S

low

akia

Slo

ven

ia

Gu

adel

ou

pe

Mek

sik

o

Pu

erto

Rik

o

St.

Kit

ts &

Nev

is

San

ta L

usi

a

Tri

nid

ad d

an

T

ob

ago

Uru

gu

ay

Neg

ara-

neg

ara

di

du

nia

Men

uru

t P

end

apat

an d

an W

ilay

ah R

egio

nal

(P

eng

elo

mp

ok

an m

enu

rut

kla

sifi

kas

i B

ank

Du

nia

) - sambungan

Ber

pen

da

pa

tan

tin

gg

i

An

do

ra

Aru

ba

Bah

ama

Ber

mu

da

Bru

nei

Kep

. C

aym

an

Kep

. C

han

nel

Sip

rus

Au

stra

lia

Au

stri

a

Bel

gia

Kan

ada

Den

mar

k

Fin

lan

dia

Per

anci

s

Jerm

an

109

Kep

. F

aero

e

Gu

yan

a P

ran

cis

Po

lin

esia

Pra

nci

s

Gre

enla

nd

Gu

am

Ho

ng

ko

ng

C

ina

Isra

el

Ku

wai

t

Lie

chte

nst

ein

Mak

ao

Mar

tin

ik

Mo

nac

o

An

till

a B

elan

da

Kal

edo

nia

Bar

u

Kep

. M

aria

na

U

tara

Qat

ar

Reu

nio

n

Sin

gap

ura

Un

i E

mir

at A

rab

Kep

. V

irg

in (

AS

)

Yu

nan

i

Esl

and

ia

Irla

nd

ia

Ital

ia

Jep

ang

Ko

rea

Sel

atan

Lu

xem

bo

urg

Bel

and

a

Sel

and

ia B

aru

No

rweg

ia

Po

rtu

gal

Sp

any

ol

Sw

edia

Sw

iss

Ing

gri

s

Am

erik

a S

erik

at

Su

mb

er :

Ban

k D

un

ia,

19

98

DUNIA MENURUT PENDAPATAN DAN WILAYAH REGIONAL

110 MEREDAM WABAH

111

Catatan Bibliografis

Bab 1. Kecenderungan Global Konsumsi Tembakau

Pembahasan tentang konsumsi dan epidemiologi diambil dari tulisan-tulisan yangdibuat oleh Gajalakshmi dan kawan-kawan, makalah latar belakang; Lund dankawan-kawan, 1995; Ranson dan kawan-kawan, makalah latar belakang ; Walddan Hackshaw, 1996, dan WHO, 1997. Seksi mengenai status sosio-ekonomidiambil dari makalah latar belakang Bobak dan kawan-kawan; Chinese Acad-emy of Preventive Medicine, 1997; Gupta, 1996; Jenkins dan kawan-kawan, 1997;Obot, 1990; Hill dan kawan-kawan, 1998; Laporan US Surgeon General, 1989dan 1994; Pemerintah Inggris, 1998; Wersall dan Eklund, 1998; serta White danScollo, 1998. Uraian tentang liberalisasi perdagangan diambil dari Chaloupkadan Laixuthai, 1996; dan makalah latar belakang dari Taylor serta kawan-kawan.

Bab 2. Konsekuensi Kesehatan Perilaku Merokok

Pembahasan mengenai kecanduan nikotin diambil dari tulisan Charlton, 1996;Foulds, 1996; Lynch dan Bonnie, 1994; Kessler, 1995; McNeill, 1989; danLaporan-laporan US Surgeon General 1988, 1989, dan 1994. Uraian tentangbeban penyakit disebabkan oleh rokok diambil dari makalah latar belakang Bobakdan kawan-kawan; Doll dan Peto, 1981; Doll dan kawan-kawan, 1994; Environ-mental Protection Agency, 1992; makalah latar belakang Gajalakshmi dan kawan-kawan; Gupta,1989; Jha dan kawan-kawan, akan terbit; Liu dan kawan-kawan,1998; Meara, akan terbit; Niu dan kawan-kawan, 1998; Parish dan kawan-kawan,1995; Peto dan kawan-kawan, 1994; Peto, Chen, dan Boreham, 1999; dan RoyalCollege of Physicians, 1992.

Bab 3. Apakah Perokok Tahu Risikonya dan Menanggung Biayanya?

111

112 MEREDAM WABAH

Uraian tentang kesadaran mengenai risiko kesehatan diambil dari Ayanian danCleary, 1999; Barnum, 1994; Chaloupka dan Warner, dari pers; Chinese Acad-emy of Preventive Medicine, 1997; Johnston dan kawan-kawan; 1998; Kenkeldan kawan-kawan, ; makalah latar belakang; Kessler, 1995; Levshin danDroggachih, 1999; Schoenbaum, 1997; Viscusi, 1990,1991 dan 1992; Weinstein,1998 dan Zatonski, 1996. Diskusi mengenai Biaya dibebankan pada orang laindiambil dari Lightwood dan kawan-kawan, makalah latar belakang, Manningdan kawan-kawan, 1991; Pekurinen, 1992; Viscusi, 1995; Warner dan kawan-kawan, dalam pers; dan Bank Dunia 1994b.

Bab 4. Langkah-Langkah Mengurangi Permintaan terhadapTembakau

Bab ini diambil dari Abedian dan kawan-kawan, 1998; Chaloupka dan kawan-kawan, makalah latar belakang; Chaloupka dan Warner, dalam pers; Townsend,1996; Jha dan kawan-kawan, makalah latar belakang; Kenkel dan kawan-kawan,makalah latar belakang; Laugesen dan Meads, 1991; Novotny dan kawan-kawan,makalah latar belakang; Pekurinen, 1992; Ranson dan kawan-kawan, makalahlatar belakang; Raw dan kawan-kawan, 1999; Reid, 1996; Saffer dan Chaloupka,1999; Saffer dan kawan-kawan, makalah latar belakang; Tansel, 1993; Townsend,1998; UK Department of Health, 1998; Laporan US Surgeon General 1989;Warner dan kawan-kawan, 1997; dan Zatonski dan kawan-kawan, 1999.

Bab 5. Langkah-Langkah Mengurangi Penawaran Tembakau

Bab ini diambil dari Altman dan kawan-kawan, 1998; Berkelman dan Buehler,1990; Chaloupka dan Warner, dalam pers; Crescenti, 1992; Food and ArgicultureOrganization, 1998; Ginsberg, 1999; IEC, 1998; Joossens dan kawan-kawan,makalah latar belakang; Maravanyika, 1998; Merriman dan kawan-kawan,makalah latar belakang; Reuter, 1992; Taylor dan kawan-kawan, makalah latarbelakang; Thursby dan Thursby, 1994; US Department of Agriculture 1998; Vander Merwe, makalah latar belakang; Warner, 1988; Warner dan Fulton, 1994;Warner dan kawan-kawan, 1996; dan Zang dan Husten, 1998.

Bab 6. Biaya dan Konsekuensi Pengawasan terhadap Tembakau

Bab ini diambil dari Altman dan kawan-kawan, 1998; Buck dan kawan-kawan,1995; Centers for Disease Control and Prevention, 1998; Chaloupka dan kawan-kawan, makalah latar belakang; Doll dan Crofton, 1996; Efroymson dan kawan-kawan, 1996; Irvine dan Sims, 1997; Jones, 1999; Joossens dan kawan-kawan,makalah latar belakang; McNicoll dan Boyle, 1992; Murray dan Lopez, 1996;Orphanides dan Zervos, 1995; Suranovic dan kawan-kawan, 1999; Townsend,1998; Van der Merwe, 1998; Van der Merwe dan kawan-kawan, makalah latar

113

belakang; Warner 1987; Warner dan Fulton, 1994; Warner dan kawan-kawan,1996; Bank Dunia, 1993.

Bab 7. Sebuah Agenda untuk Bertindak

Bab ini diambil dari Jha dan kawan-kawan, makalah latar belakang; Abedian dankawan-kawan, 1998; WHO, 1996a; US Surgeon General 1999, dan Samet dankawan-kawan, 1997.

CATATAN BIBLIOGRAFIS

114 MEREDAM WABAH

115

Bibliografi

Abedian, Iraj, Rowena van der Merwe, Nick Wilkins, and Prabhat Jha, eds. 1998.The Economics of Tobacco Control. Towards an Optimal Policy Mix. CapeTown, South Africa: Applied Fiscal Research Centre, University of Cape Town.

Agro-economic Services, Ltd, and Tabacosmos, Ltd. 1987. The Employment,Tax Revenue and Wealth that the Tobacco Industry Creates.

Altman, D. G., D. J. Zaccaro, D. W. Levine, D. Austin, C. Woodell, B. Bailey, M.Sligh, G. Cohn, and J. Dunn. 1998. “Predictors of Crop Diversification: ASurvey of Tobacco Farmers in North Carolina.” Tobacco Control 7(4):376-82.

American Economics Group, Inc. 1996. Economic Impact in the States of Pro-posed FDA Regulations Regarding the Advertising, Labeling and Sale of To-bacco Products. Washington, D.C.

Atkinson, A. B., and J. L. Skegg. 1973. “Anti-Smoking Publicity and the De-mand for Tobacco in the UK.” The Manchester School of Economic and So-cial Studies 41:265-82.

Atkinson, A. B., J. Gomulka, and N. Stern. 1984. Household Expenditure onTobacco 1970-1980. Evidence from the Family Expenditure Survey. London:London School of Economics.

Ayanian, J., and P. Cleary. 1999. “Perceived Risks of Heart Disease and CancerAmong Cigarette Smokers.” Journal of the American Medical Association281 (11): 1019-21.

115

116 MEREDAM WABAH

Barendregt, J. J., L. Bonneux, and P. J. van der Maas. 1997. “The Health CareCosts of Smoking.” New England Journal of Medicine 337(15): 1052-7.

Barnum, Howard. 1994. “The Economic Burden of the Global Trade in Tobacco.”Tobacco Control 3:358-61.

Barnum, Howard, and R. E. Greenberg. 1993. “Cancers.” In Jamison, D. T, H. WMosley, A. R. Measham, and J. L. Bobadilla, eds., Disease Control Prioritiesin Developing Countries. New York: Oxford Medical Publications.

Becker, G. S., M. Grossman, and K. M. Murphy. 1991. “Rational Addiction andthe Effect of Price on Consumption.” American Economic Review 81:237 41.—— .1994. “An Empirical Analysis of Cigarette Addiction.” AmericanEconomic Review 84:396-418.

Berkelman, R. L., and J. W. Buehler. 1990. “Public Health Surveillance of Non-Infectious Chronic Diseases: the Potential to Detect Rapid Changes in Dis-ease Burden.” International Journal of Epidemiology 19(3):628-35.

Booth, Martin. 1998. Opium: A History. New York: St. Martin’s Press.British American Tobacco. 1994. Tobacco Taxation Guide: A Guide to Alterna-

tive Methods of Taxing Cigarettes and Other Tobacco Products. Woking, U.K.:Optichrome The Printing Group.

Buck, David, C. Godfrey, M. Raw, and M. Sutton. 1995. Tobacco and Jobs.York, U.K.: Society for the Study of Addiction and the Centre for HealthEconomics, University of York.

Capehart, T. 1997. “The Tobacco Program—A Summary and Update.” TobaccoSituation & Outlook Report. U.S. Department of Agriculture, Economic Re-search Service, TBS-238.

Chaloupka, F. J. 1990. Men, Women, and Addiction: The Case of Cigarette Smok-ing. NBER Working Paper No. 3267. Cambridge, Mass.: National Bureau ofEconomic Research.

———.1991. “Rational Addictive Behavior and Cigarette Smoking.” Journal ofPolitical Economy 99(4):722 42.

———.1998. The Impact of Proposed Cigarette Price Increases. Policy Analy-sis No. 9, Health Sciences Analysis Project. Washington D.C.: Advocacy In-stitute.

Chaloupka, F. J., and A. Laixuthai.1996. US Trade Policy and Cigarette Smok-ing in Asia, NBER Working Paper No. 5543. Cambridge, Mass.: NationalBureau of Economic Research.

Chaloupka, F. J., and H. Saffer. 1992. “Clean Indoor Air Laws and the Demandfor Cigarettes.” Contemporary Policy Issues 10(2):72-83.

Chaloupka, F. J., and H. Wechsler. 1997. “Price, Tobacco Control Policies andSmoking Among Young Adults.” Journal of Health Economics 16(3):359-73.

Chaloupka, F. J., and K. E. Warner. In press. “The Economics of Smoking.” InNewhouse, J., and A. Culyer, eds., The Handbook of Health Economics.Amsterdam: North Holland.

117

Chaloupka, F. J., and M. Grossman. 1996. Price, Tobacco Control Policies andYouth Smoking. NBER Working Paper No. 5740. Cambridge, Mass.: NationalBureau of Economic Research.

Chaloupka, F. J., and R. L. Pacula. 1998. An Examination of Gender and RaceDifferences in Youth Smoking Responsiveness to Price and Tobacco ControlPolicies. NBER Working Paper No. 6541. Cambridge, Mass.: National Bu-reau of Economic Research.

Chalton, A. 1996. “Children and Smoking: The Family Circle.” British MedicalBulletin, 52(1):90-107.

Chase Econometrics. 1985. The Economic Impact of the Tobacco Industry on theUnited States Economy in 1983. Bala Cynwyd, Penn.: Chase Econometrics.

Chinese Academy of Preventive Medicine. 1997. Smoking in China: 1996 Na-tional Prevalence Survey of Smoking Pattern. Beijing: China Science andTechnology Press.

Coalition on Smoking or Health. 1994. Saving Lives and Raising Revenue. TheCase for a $2 Federal Tobacco Tax Increase. Washington D.C.

Collins, D. J., and H. M. Lapsley. 1997. The Economic Impact of Tobacco Smok-ing in Pacific Islands. Wahroonga, NSW, Australia: Pacific Tobacco and HealthProject.

Collishaw, Neil. 1996. “An International Framework Convention for TobaccoControl.” Heart Beat 2: 11.

Crescenti, M. G. 1992. “No Alternative to Tobacco.” Tobacco Journal Interna-tional 6, November-December 14.

Doll, Richard, and R. Peto. 1981. The Causes of Cancer. New York: OxfordUniversity Press.

Doll, Richard, R. Peto, K. Wheatley, R. Gray, and I. Sutherland. 1994. “Mortal-ity in Relation to Smoking: 40 Years’ Observations on Male British Doctors.”British Medical Journal, 309(6959):901-11.

Doll, Richard, and John Crofton, eds. 1996. “Tobacco and Health.” British MedicalBulletin Vol. 52, No. 1.

Douglas, S. 1998. “The Duration of the Smoking Habit.” Economic Inquiry36(1):49-64.

Duffy, M. 1996. “Econometric Studies of Advertising, Advertising Restrictions,and Cigarette Demand: A Survey.” International Journal of Advertising 15:1-23.

The Economist. 1995. “An Anti-Smoking Wheeze: Washington Needs a Sen-sible All-Drugs Policy, Not a “War’ on Teenage Smoking.” 19 August, pp.14-15.

———. 1997. “Tobacco and Tolerance.” 20 December, pp. 59-61.Efroymson, D., D. T. Phuong, T. T. Huong, T. Tuan, N. Q. Trang, V. P. N. Thanh,

and T Stone. Decision Mapping for Tobacco Control in Vietnam: Report tothe International Tobacco Initiative. PATH Canada Project 94-0200-01/02214.

Ensor, T. 1992 “Regulating Tobacco Consumption in Developing Countries.”

BIBLIOGRAFI

118 MEREDAM WABAH

Health Policy and Planning, 7:375-81.EPA (Environmental Protection Agency). 1992. Respiratory Health Effects of

Passive Smoking: Lung Cancer and Other Disorders. EPA, Office of Re-search and Development, Of fice of Air and Radiation. EPA/600/6-90/006F.

Evans, W. N., and L. X. Huang. 1998. Cigarette Taxes and Teen Smoking: NewEvidence from Panels of Repeated Cross-Sections. Working paper. Depart-ment of Economics. University of Maryland.

Evans, W. N. and M. C. Farrelly.1998. “The Compensating Behavior of Smok-ers: Taxes, Tar and Nicotine.” RAND Journal of Economics 29(3):578-95.

Evans, W. N., M. C. Farrelly, and E. Montgomery. 1996. Do Workplace SmokingBans Reduce Smoking? NBER Working Paper No. 5567. Cambridge, Mass.:National Bureau of Economic Research.

FAO (Food and Agriculture Organization). 1998. Food and Agriculture Organi-zation of the United Nations Database (http://apps.fao.org).

Federal Trade Commission. 1995. “Cigarette Advertising and Promotion in theUnited Sates, 1993: A Report of the Federal Trade Commission.” TobaccoControl 4:310-13.

Foulds, J. “Strategies for Smoking Cessation.” British Medical Bulletin 52(1):157-73.

Gajalakshmi, C. K., and R. Peto. Studies on Tobacco in Chennai, India. In Lu,R., J. Mackay, S. Niu, and R. Peto, eds. The Growing Epidemic, proceedingsof the Tenth World Conference on Tobacco or Health, Beijing, 24-28 August1997. Singapore: Springer-Verlag (in press).

Gale, F.1997. “Tobacco Dollars and Jobs.” Tobacco Situation & Outlook. U.S.Department of Agriculture, Economic Research Service, TBS 239(Septem-ber):37-43

———. 1998. “Economic Structure of Tobacco-Growing Regions.” TobaccoSituation & Outlook. U.S. Department of Agriculture, Economic ResearchService, TBS 241(April): 40-47.

General Accounting Office.1989. Teenage Smoking: Higher Excise Tax ShouldSignificantly Reduce the Number of Smokers. Washington D.C.

Ginsberg, S. “Tobacco Farmers Feel the Heat.” Washington Post January 2, 1999.Glantz, S. A., and W. W. Parmley. 1995. “Passive Smoking and Heart Disease:

Mechanisms and Risk.” Journal of the American Medical Association 73(13):1047-53.

Gong,Y. L., J. P. Koplan, W. Feng, C. H. Chen, P. Zheng, and J. R. Harris. 1995.“Cigarette Smoking in China: Prevalence, Characteristics, and Attitudes inMinhang District.” Journal of the American Association of Medicine274(15):1232-34.

Goto, K., and S. Watanabe. 1995. “Social Cost of Smoking for the 21st Century.”Journal of Epidemiology, 5(3): 113-15.

Gray, Mike.1998. Drug Crazy: How We Got Into This Mess And How We CanGet Out. New York: Random House.

119

Grise, V. N. 1995. Tobacco: Background for 1995 Farm Legislation. Agricul-tural Economic Report No.709. Washington: U.S. Department of Agricul-ture, Economic Research Service.

Gupta, P. C. 1989. “An Assessment of Morbidity and Mortality Caused by To-bacco Usage in India.” In Sanghvi, L. D. and P. Notani, eds., Tobacco andHealth: the Indian Scene. Bombay: International Union Against Cancer andTata Memorial Center.

———. l996 “Survey of Sociodemographic Characteristics of Tobacco UseAmong 99,598 Individuals in Bombay, India, Using Handheld Computers.”Tobacco Control 5: 114-20.

Hackshaw, A. K., M. R. Law, and N. J. Wald. 1997. “The Accumulated Evidenceof Lung Cancer and Environmental Tobacco Smoke.” British Medical Jour-nal 315(7114):980-88.

Harris and Associates. 1989. Prevention in America. Steps People Take—or Failto Take—For Better Health, cited in U.S. Department of Health and HumanServices. 1989. Reducing the Health Consequences of Smoking: 25 Years ofProgress: a Report of the Surgeon General, DHHS Publication No. (CDC)89-8411, Office on Smoking and Health, Center for Chronic Disease Preven-tion and Health Promotion, Centers for Disease Control, Public Health Ser-vice, Washington, D.C.: U.S. Department of Human and Health Services.

Harris, J. E. 1987. “The 1983 Increase in the Federal Cigarette Excise Tax.” InSummers L. H., ed., Tax Policy and the Economy. Vol. I . Cambridge, Mass.:MIT Press.

———. 1994. A Working Model for Predicting the Consumption and RevenueImpacts of Large Increases in the U.S. Federal Cigarette Excise Tax. NBERWorking Paper No.4803. Cambridge, Mass.: National Bureau of EconomicResearch.

Hill, D. J., V. M. White, and M. M. Scollo. 1998. “Smoking Behaviours of Aus-tralian Adults in 1995: Trends and Concerns.” Medical Journal of Australia168 (5):209-13.

Hodgson, T. A. 1998. “The Health Care Costs of Smoking.” New England Jour-nal of Medicine 338(7):470.

Hodgson, T. A., and M. R. Meiners. 1982. “Cost-of-Illness Methodology: A Guideto Current Practices and Procedures.” Milbank Memorial Fund Quarterly60:429-62.

Hsieh, C. R., and T. W. Hu. 1997. The Demand for Cigarettes in Taiwan: Domes-tic Versus Imported Cigarettes. Discussion Paper No. 9701. Nankang (Taipei):The Institute of Economics, Academia Sinica.

Hu, T. W., H. Y. Sung, and T. E. Keeler. 1995a. “Reducing Cigarette Consump-tion in California: Tobacco Taxes vs. an Anti-Smoking Media Campaign.”American Journal of Public Health 85(9):1218-22.

———.1995b. “The State Antismoking Campaign and the Industry Response:the Effects of Advertising on Cigarette Consumption in California.” Ameri-

BIBLIOGRAFI

120 MEREDAM WABAH

can Economic Review 85(2):85-90.Hu, T. W., H. Y. Sung, and T. E. Keeler, M. Marcinia, A. Keith, and R. Manning.

Forthcoming. “Cigarette Consumption and Sales of Nicotine ReplacementProducts.”

Hu, T. W., J. Bai, T. E. Keeler, P. G. Barnett, and H. Y. Sung. 1994. “The Impactof California Proposition 99, A Major Anti-Cigarette Law, on Cigarette Con-sumption.” Journal of Public Health Policy 15(1):26-36.

Hu, T. W., T. E. Keeler, H. Y. Sung, and P. G. Barnett. 1995. “Impact of Califor-nia Anti-Smoking Legislation on Cigarette Sales, Consumption, and Prices.”Tobacco Control 4(suppl):S34-S38.

IEC. 1998. IEC Foreign Trade Statistics, World Bank Economic and Social Da-tabase, Washington D.C.: The World Bank.

Irvine, I. J., and W. A. Sims.1997. “Tobacco Control Legislation and ResourceAllocation Effects.” Canadian Public Policy 23(3): 259-73.

Jenkins, C. N., P. X. Dai, D. H. Ngoc, H. V. Kinh, T. T. Hoang, S. Bales, S.Stewart, and S. J. McPhee. 19~7. “Tobacco Use in Vietnam: Prevalence, Pre-dictors, and the Role of the Transnational Tobacco Corporations.” Journal ofthe American Medical Association 277(21):1726-31.

Jha, P., O. Bangoura, and K. Ranson 1998. “The Cost-Effectiveness of FortyHealth Interventions in Guinea.” Health Policy and Planning 13(3): 249-62.

Jha, P., R. Peto, A. Lopez, W. Zatonski, J. Boreham, and M. Jarvis. Forthcoming.“Tobacco-Attributable Mortality by Socioeconomic Status.”

Johnston, L. D., P. M. O’Malley, and J. G. Bachman. 1998. Smoking AmongAmerican Teens Declines Some. Monitoring the Future Study. University ofMichigan Institute for Social Research. Press release. December 18. Wash-ington D.C.

Jones, A. M. 1999. “Adjustment Costs, Withdrawal Effects, and Cigarette Ad-diction.” Journal of Health Economics 18: 125-37.

Joossens, L., and M. Raw. 1995. “Smuggling and Cross-Border Shopping ofTobacco in Europe.” British Medical Journal 310(6991):1393-97.

Jorenby, D. E., S. J. Leischow, M. A. Nides, S. I. Rennard, J. A. Johnston, A. R.Hughes, S. S. Smith, M. L. Muramoto, D. M. Daughton, K. Doan, M. C.Fiore and T. B. Baker “A Controlled Trial of Sustained-Release Bupropion, aNicotine Patch, or Both for Smoking Cessation.” New England Journal ofMedicine 340(9):685-91.

Keeler, T: E., M. Marciniak, and T. W. Hu. Forthcoming. “Rational Addictionand Smoking Cessation: An Empirical Study.” Journal of Socio-Economics.

Keeler, T. E., T. W. Hu, P. G. Barnett, and W. G. Manning. 1993. “Taxation,Regulation and Addiction: A Demand Function for Cigarettes Based on Time-Series Evidence.” Journal of Health Economics 12(1): 1-18.

Kenkel, D. S. 1991. “Health Behavior, Health Knowledge, and Schooling.” Jour-nal of Political Economy 99(2):287-305.

Kessler, D .A.1995. “Nicotine Addiction in Young People.” New England Jour-

121

nal of Medicine 333(3):186-89.Laugesen, M., and C. Meads. 1991. “Tobacco Advertising Restrictions, Price,

Income and Tobacco Consumption in OECD Countries, 1960-1986.” BritishJournal of Addiction 86(10):1343-54.

Leu, R. E., and T. Schaub. 1983. “Does Smoking Increase Medical Expendi-tures?” Social Science & Medicine 17(23): 1907-14.

Levshin, V., and V. Droggachih. 1999. “Knowledge and Education RegardingSmoking Among Moscow Teenagers.” Paper presented at the workshop on“Tobacco Control in Central and Eastern Europe.” Las Palmas de GranCanaria. February 26, 1999.

Lewit, E. M., and D. Coate. 1982. “The Potential for Using Excise Taxes toReduce Smoking.” Journal of Health Economics 1(2):121 45.

Liu, B. Q., R. Peto, Z. M. Chen, J. Boreham, Y. P. Wu, J. Y. Li, T. C. Campbell,and J. S. Chen. 1998. “Emerging Tobacco Hazards in China. I. RetrospectiveProportional Mortality Study of One Million Deaths.” British Medical Jour-nal 317(7170): 1,411 -22.

Longfield, J. 1994. Tobacco Taxes in the European Union: How to Make ThemWork for Health. London: UICC and Health Education Authority.

Lu, R., J. Mackay, S. Niu, and R. Peto, eds. The Growing Epidemic, proceedingsof the Tenth World Conference on Tobacco or Health, Beijing, 24-28 August1997. Singapore: Springer-Verlag (in press).

Lund, K. E., A. Roenneberg, and A. Hafstad. 1995. “The Social and DemographicDiffusion of the Tobacco Epidemic in Norway.” In Slama, K., ed., Tobaccoand Health. New York: Plenum Press.

Lynch, B. S., and R. J. Bonnie, eds. Growing Up Tobacco Free: Preventing Nico-tine Addiction in Children and Youths. Washington D.C.: National AcademyPress.

Mackay, Judith, and J. Crofton. 1996. “Tobacco and the Developing World.”British Medical Bulletin 52(1):206-21.

Mahood, G. 1995. “Canadian Tobacco Package Warning System.” Tobacco Con-trol 4:10-14.

Manning, W. G., E. B. Keeler, J. P. Newhouse, E. M. Sloss, and J. Wasserman.1991. The Costs of Poor Health Habits. Cambridge, Mass.: Harvard Univer-sity Press.

———. 1989. “The Taxes of Sin: Do Smokers and Drinkers Pay Their Way?”Journal of the American Medical Association 261 ( I I ): 1604-09.

Maravanyika, Edward. 1998. “Tobacco Production and the Search for Alterna-tives for Zimbabwe.” In Abedian, I., and others, eds., The Economics of To-bacco Control. Cape Town, South Africa: Applied Fiscal Research Centre,University of Cape Town.

Massing, Michael. 1998. The Fix. New York: Simon & Schuster.McNeill, A. D., and others. 1989. “Nicotine Intake in Young Smokers: Longitu-

dinal Study of Saliva Cotinine Concentrations.” American Journal of Public

BIBLIOGRAFI

122 MEREDAM WABAH

Health 79(2): 172-75.McNicoll, I. H., and S. Boyle, 1992. “Regional Economic Impact of a Reduction

of Resident Expenditure on Cigarettes: A Case Study of Glasgow.” AppliedEconomics 24:291-96.

Meara, E. “Why Is Health Related to Socioeconomic Status?” Ph.D. disserta-tion. Department of Economics. Harvard University, forthcoming.

Merriman, David, A. Yurekli, and F. Chaloupka. “How Big Is the WorldwideCigarette Smuggling Problem?” NBER Working Paper. Cambridge, Mass.:National Bureau of Economic Research, forthcoming.

Miller, V. P., C. Ernst, and F. Collin. 1999. “Smoking-Attributable Medical CareCost in the USA.” Social Science & Medicine 48:375-91.

Moore, M. J. 1996. “Death and Tobacco Taxes.” RAND Journal of Economics27(2):415-28.

Murray, C. J., and A. D. Lopez, eds. 1996. The Global Burden of Disease. AComprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, Inju-ries, and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020. Cambridge, Mass.:Harvard School of Public Health.

Musgrove, Philip. 1996. Public and Private Roles in Health. Discussion PaperNo. 339, Washington, D.C.: The World Bank.

National Cancer Policy Board. 1998. Taking Action to Reduce Tobacco Use. Wash-ington, D.C.: National Academy Press.

Niu, S. R., G. H Yang, Z. M. Chen, J. L. Wang, G. H Wang, X. Z. He, H. Schoepff,J. Boreham, H. C. Pan, and R. Peto. 1998. “Emerging Tobacco Hazards inChina 2. Early Mortality Results from a Prospective Study.” British MedicalJournal 317(7170):1423-24.

Non-Smokers’ Rights Association/Smoking and Health Action Foundation. 1994.The Smuggling of Tobacco Products. Lessons from Canada. Ottawa: NSRA/SHAF.

Obot, I. S. 1990. “The Use of Tobacco Products Among Nigerian Adults: A Gen-eral Population Survey.” Drug Alcohol Dependence 26(2):203-08.

Orphanides, A., and D. Zerv~)s. 1995. “Rational Addiction with Learning andRegret.” Journal of Political Economy 103(4):739-58.

Parish, S., R. Collins, R. Peto, L. Youngman, J Barton, K. Jayne, R. Clarke, P.Appleby, V. Lyon, S. Cederholm-Williams, and others. 1995..”Cigarette Smok-ing, TarYields, and Non-Fatal Myocardial Infarction:14,000 Cases and 32,000Controls in the United Kingdom. The International Studies of Infarct Sur-vival (ISIS) Collaborators.” British Medical Journal 311 (7003):471 -77.

Pearl, R. 1938. “Tobacco Smoking and Longevity.” Science 87:216-7.Pekurinen, Markku. 1991. Economic Aspects of Smoking: Is There a Case for

Government Intervention in Finland? Helsinki: Vapk-Publishing.Peto, Richard, A. D. Lopez, and L. Boqi. “Global Tobacco Mortality: Monitor-

ing the Growing Epidemic.” In Lu R., J. Mackay S. Niu, and R. Peto, eds.,The Growing Epidemic. Singapore: Springer-Verlag (in press).

123

Peto, Richard, A. D. Lopez, J. Boreham, M. Thun, and C. Heath, Jr. .1994. Mor-tality from Smoking in Developed Countries 1950-2000. Oxford: OxfordUniversity Press.

Peto, Richard, Z. M. Chen, and J. Boreham. l999. “Tobacco: the Growing Epi-demic.” Nature Medicine 5 ( l ): l 5- l 7.

Price Waterhouse. 1992. The Economic Impact of the Tobacco Industry on theUnited States Economy. Arlington, Virginia.

Raw, Martin, A. McNeill, and R. West. 1999. “Smoking Cessation: EvidenceBased Recommendations for the Healthcare System.” British Medical Jour-nal 318(7177): 182-85.

Reid, D. 1994. “Effect of Health Publicity on Prevalence of Smoking.” BritishMedical Journal 309(6966): 1441.

———. 1996. “Tobacco Control: Overview.” British Medical Bulletin 52( l ): l08-20.

Reuter, P. 1992. The Limits and Consequences of U.S. Foreign Drug ControlEfforts. RAND Cooperation Publication No. RP-135.

Rice, D. P., T. A. Hodgson, P. Sinsheimer, W. Browner, and A. N. Kopstein.1986. “The Economic Costs of the Health Effects of Smoking, 1984.” MilbankQuarterly 64(4):489-547.

Rigotti, N. A., J. R. DiFranza, Y. C. Chang, and others. 1997. “The Effect ofEnforcing Tobacco-Sales Laws on Adolescents’ Access to Tobacco and Smok-ing Behavior.” New England Journal of Medicine 337(15): 1044-51.

Roberts, M. J., and L. Samuelson. 1988. “An Empirical Analysis of Dynamic,Nonprice Competition in an Oligopolistic Industry.” RAND Journal of Eco-nomics 19(2):200-20.

Robson, L., and E. Single.1995. Literature Review of Studies of the EconomicCosts of Substance Abuse. Ottawa: Canadian Center on Substance Abuse.

Roemer, R. 1993. Legislative Action to Combat the World Tobacco Epidemic.2nd ed. Geneva: World Health Organization.

Royal College of Physicians. 1962. Smoking and Health. Summary and Reportof the Royal College of Physicians of London on Smoking in Relation to Can-cer of the Lung and Other Diseases. New York: Pitman Publishing Co. 1992.Smoking and the Young. London.

Rydell, C. P., and S. S. Everingham. 1994. Controlling Cocaine: Supply VersusDemand Programs. RAND Cooperation Publication No. MR-331-ONDCP/A/DPRC.

Rydell, C. P., J. P. Caulkins, and S. S. Everingham. 1996. “Enforcement or Treat-ment? Modeling the Relative Efficacy of Alternatives for Controlling Co-caine.” Operations Research 44(5):687-95.

Saffer, Henry, and F. Chaloupka. l 999. Tobacco Advertising: Economic Theoryand International Evidence. NBER Working Paper No. 6958. Cambridge,Mass.: National Bureau of Economic Research.

Saffer, Henry. 1995. “Alcohol Advertising and Alcohol Consumption: Econo-

BIBLIOGRAFI

124 MEREDAM WABAH

metric Studies.” In Martin, S. E., ed., The Effects of the Mass Media on theUse and Abuse of Alcohol. Bethesda: National Institute on Alcohol Abuseand Alcoholism.

Saloojee, Yussuf. 1995. “Price and Income Elasticity of Demand for Cigarettesin South Africa.” In Slama, K., ed., Tobacco and Health. New York, NY:Plenum Press.

Samet, J. M., D. Yach, C. Taylor, and K. Becker. 1998. Research for effectiveglobal tobacco control in the 21 st century working group convened duringthe 10th World Conference on Tobacco or Health. Tobacco Control; 7(1):72-7.

Schelling, T. C. 1986. “Economics and Cigarettes.” Preventive Medicine15(5):549-60.

Schoenbaum, M. 1997. “Do Smokers Understand the Mortality Effects of Smok-ing? Evidence from the Health and Retirement Survey.” American Journal ofPublic Health 87(5):755-59.

Scitovsky, T.1976. The Joyless Economy: An Inquiry into Consumer Satisfactionand Human Dissatisfaction. Oxford: Oxford University Press.

Silagy, C., D. Mant, G. Fowler, and M. Lodge. 1994. “Meta-Analysis on Effi-cacy of Nicotine Replacement Therapies in Smoking Cessation.” Lancet343(8890): 139-42.

Single, E., D. Collins, B. Easton, H. Harwood, H. Lapsley, and A. Maynard.1996. 1nternational Guidelines for Estimating the Costs of Substance Abuse.Ottawa: Canadian Center on Substance Abuse.

Slama, K., ed. 1995. Tobacco and Health. New York, NY: Plenum Press.Smith, Adam.1776. Wealth of Nations. Edition edited by Canaan, Edwin, 1976.

University of Chicago Press. Chicago.Stavrinos, V. G. 1987. “The Effects of an Anti-Smoking Campaign on Cigarette

Consumption: Empirical Evidence from Greece.” Applied Economics19(3):323-29.

Stigler, G., and G. S. Becker. 1977. “De Gustibus Non Est Disputandum.” Ameri-can Economic Review 67:76-90.

Stiglitz, J. 1989. “On the Economic Role of the State.” In A. Heertje, ed., TheEconomic Role of the State. Cambridge, Mass.: Basil Blackwell in associa-tion with Bank Insinger de Beauford NV.

Sullum, J. 1998. For Your Own Good: The Anti-Smoking Crusade and the Tyr-anny of Public Health. New York: The Free Press.

Suranovic, S. M., R. S. Goldfarb, and T. C. Leonard. 1999. “An Economic Theoryof Cigarette Addiction.” Journal of Health Economics 18: 1 -29.

Sweanor, D. T., and L. R. Martial. 1994. The Smuggling of Tobacco Products:Lessons from Canada. Ottawa (Canada): Non-Smokers’ Rights Association/Smoking and Health Action Foundation.

Tansel, A. 1993. “Cigarette Demand, Health Scares and Education in Turkey.”Applied Economics 25(4):521-29.

125

Thursby, J. G., and M. C. Thursby. 1994. Interstate Cigarette Bootlegging: Ex-tent, Revenue Losses, and Effects of Federal Intervention. NBER WorkingPaper No. 4763. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research.

Tobacco Institute. 1996. The Tax Burden on Tobacco. Historical Compilation1995. Vol. 30. Washington D.C.

Townsend, Joy. 1987. “Cigarette Tax, Economic Welfare, and Social Class Pat-terns of Smoking.” Applied Economics 19:355-65.

———. 1988. Price, Tax and Smoking in Europe. Copenhagen: World HealthOrganization.

———. 1993. “Policies to Halve Smoking Deaths.” Addiction 88(1):37-46.———. 1996. “Price and Consumption of Tobacco.” British Medical Bulletin

52(1): 132-42.———. 1998. “The Role of Taxation Policy in Tobacco Control.” In Abedian, I.,

and others, eds., The Economics of Tobacco Control. Cape Town, South Af-rica: Applied Fiscal Research Centre, University of Cape Town.

Townsend, Joy, P. Roderick, and J. Cooper. 1994. “Cigarette Smoking by Socio-economic Group, Sex, and Age: Effects of Price, Income, and Health Public-ity.” British Medical Journal 309(6959):923-27.

Treyz, G. 1. 1993. Regional Economic Modeling: A Systematic Approach to Eco-nomic Forecasting and Policy Analysis. Boston, Mass.: Kluwer AcademicPublishers.

Tye, J. B., K. E. Warner, and S. A. Glantz. 1987. “Tobacco Advertising and Con-sumption: Evidence of a Causal Relationship.” Journal of Public Health Policy8:492-508.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention. 1994. “Medical-Care Expen-ditures Attributable to Cigarette Smoking—United States, 1993.” Morbidityand Mortality Weekly Report 43(26):469-72.

———. 1998. “Response to Increases in Cigarette Prices by Race/Ethnicity, In-come, and Age Groups—United States,1976- 1993.” Morbidity and Mortal-ity Weekly Report 47(29):605-9.

U.K. Department of Health. 1998. Smoking Kills: A White Paper on Tobacco.London: The Stationary Office. (http://www.official-documents.co.uk/docu-ment/cm41/4177/ contents.htm).

U.S. Department of Health and Human Services. 1988. The Health Consequencesof Smoking: Nicotine Addiction. A Report of the Surgeon General. Rockville,Maryland: U.S. Department of Health and Human Services, Public HealthService, Centers for Disease Control, Center for Health Promotion and Dis-ease Prevention, Office on Smoking and Health. DHHS PublicationNo.(CDC)88-8406.

———. 1989. Reducing the Health Consequences of Smoking: 25 Years ofProgress. A Report of the Surgeon General. Rockville, Maryland: U.S’ De-partment of Health and Human Services, Public Health Service, Centers forDisease Control, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promo-

BIBLIOGRAFI

126 MEREDAM WABAH

tion, Office on Smoking and Health. DHHS Publication No.(CDC)89-8411. ———. 1990. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Sur-

geon General. Rockville, Maryland: U.S. Department of Health and HumanServices, Public Health Service, Centers for Disease Control, Center forChronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking andHealth. DHHS Publication No. (CDC) 90-8416.

———. 1994. Preventing Tobacco Use Among Young People. A Report of theSurgeon General. Atlanta, Georgia: U.S. Department of Health and HumanServices, Public Health Service, Centers for Disease Control, Center forChronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking andHealth.

USDA (U.S. Department of Agriculture). 1998. Economic Research ServiceDatabase. (http://www.econ.ag.gov/prodsrvs/dataprod.htm).

Van der Merwe, Rowena. 1998. “Employment and Output Effects for BangladeshFollowing a Decline in Tobacco Consumption.” Population, Health and Nu-trition Department. The World Bank.

Viscusi, W. K.1990. “Do Smokers Underestimate Risks?” Journal of PoliticalEconomy 98(6):1253-69.

———. 1991. “Age Variations in Risk Perceptions and Smoking Decisions.”Review of Economics and Statistics 73(4):577-88.

———. 1992. Smoking: Making the Risky Decision. New York: Oxford Univer-sity Press.

———. 1995. “Cigarette Taxation and the Social Consequences of Smoking.”In Poterba, J. M., ed., Tax Policy and the Economy. Cambridge, Mass.: MITPress.

Wald, N. J., and A. K. Hackshaw. 1996. “Cigarette Smoking: An Epidemiologi-cal Overview.” British Medical Bulletin, 52(1):3-11.

Warner, K. E. 1986. “Smoking and Health Implications of a Change in the Fed-eral Cigarette Excise Tax.” Journal of the American Medical Association255(8):1028-32.

———. 1987. Health and Economic Implications of a Tobacco-Free Society.”Journal of the American Medical Association 258(15):2080-6.

———. 1988. “The Tobacco Subsidy: Does it Matter?” Journal of the NationalCancer Institute 80(2) 81-83.

———. 1989. “Effects of the Antismoking Campaign: An Update.” AmericanJournal of Public Health 79(2): 144-51.

———.1990. “Tobacco Taxation as Health Policy in the Third World.” Ameri-can Journal of Public Health 80(5):529-31.

———.1997. “Cost-Effectiveness of Smoking Cessation Therapies: Interpreta-tion of the Evidence and Implications for Coverage.” PharmacoEconomics ll :538-49.

Warner, K. E., and G. A. Fulton. 1994. “The Economic Implications of TobaccoProduct Sales in a Non-tobacco State.” Journal of the American Medical As-

127

sociation 271(10):771-6.Warner, K. E., and others. The Medical Costs of Smoking in the United States.

Estimates, Their Validity and Their Implications, forthcoming.Warner, K. E., F. J. Chaloupka, P. J. Cook, and others. 1995. “Criteria for Deter-

mining an Optimal Cigarette Tax: the Economist’s Perspective.” TobaccoControl 4:380-86.

Warner, K. E., G. A. Fulton, P. Nicolas, and D. R. Grimes. 1996. “EmploymentImplications of Declining robacco Product Sales for the Regional Economiesof the United States.” Journal of the American Medical Association275(16):1241-6.

Warner, K. E., J. Slade, and D. T. Sweanor. 1997. “The Emerging Market forLong-term Nicotine Maintenance.” Journal of the American Medical Asso-ciation 278(13):1087-92.

Warner, K. E., T. A. Hodgson, and C. E. Carroll. 1999. The Medical Costs ofSmoking in the United States: Estimates, Their Validity and Implications.Ann Arbor, MI: University of Michigan, School of Public Health. Depart-ment of Health Management and Policy. Working Paper.

Watkins, B. G. III. 1990. “The Tobacco Program: An Econometric Analysis ofIts Benefits to Farmers.” American Economist 34(1):45-53.

Weinstein, N. D. 1998. “Accuracy of Smokers’ Risk Perceptions.” Annals ofBehavioral Medicine 20(2): 135-40.

Wersall, J. P., and G. Eklund.1998. “The Decline of Smoking Among SwedishMen.” International Journal of Epidemiology 27(1):20-6.

WHO (World Health Organization). 1996a. Investing in Health Research andDevelopment, Report of the Ad Hoc Committee on Health Research Relatingto Future Intervention Options (Document TDR/Gen/96.1.), Geneva, Swit-zerland.

———.1996b. Tobacco Alert Special Issue: the Tobacco Epidemic: a GlobalPublic Health Emergency. Geneva, Switzerland.

———. 1997. Tobacco or Health: a Global Status Report. Geneva, Switzerland.———. 1999. Making a Difference. World Health Report. Geneva, Switzerland.World Bank. 1990. Brazil: the New Challenge of Adult Health. Washington, D.C.———.1992. China: Long-term Issues and Options in the Health Transition.

Washington, D.C.———.1993. The World Development Report 1993: Investing in Health. New

York: Oxford University Press.———.1994a. Chile: the New Adult Health Policy Challenge. Washington, D.C.———.1994b. Averting the Old Age Crisis. Washington, D.C.———.1996. China: Issues and Options in Health Financing. Report No. 15278-

CHA, Washington, D.C.———.1997. Confronting AIDS: Public Priorities in a Global Epidemic. World

Bank Policy Report. Washington, D.C.———. 1998. World Development Indicators. Washington, D.C.

BIBLIOGRAFI

128 MEREDAM WABAH

Zatonski, W. l996. Evolution of Health in Poland Since 1988. Warsaw: MarieSkeodowska-Curie Cancer Center and Institute of Oncology, Department ofEpidemiology and Cancer Prevention.

Zatonski, W., K. Przewozniak, and M. Porebski. l999. The Impact of EnlargedPack Health Warnings on Smoking Behavior and Attitudes in Poland. Paperpresented at the workshop on “Tobacco Control in Central and Eastern Eu-rope.” Las Palmas de Gran Canaria. February 26, l 999.

Zhang, Ping, and C. Husten. 1998. “The Impact of the Tobacco Price SupportProgram on Tobacco Control in the United States.” Tobacco Control 7(2):176-82.

Zhang, Ping, C. Husten, and G. Giovino. 1997. The Impact of the Price SupportProgram on Cigarette Consumption in the United States. Atlanta: Office onSmoking and Health, Centers for Disease Control and Prevention.

129

A

Afrika Selatan

label, 55

pajak, 46, 47, 82-83

Amerika Serikat

anak belasan tahun, 34-35

biaya perawatan kesehatan, 37-38

kejutan informasi, 54

kenaikan harga, 48, 49, 50-51

pekerja, 76, 77

remaja, 23-24

terpapar penyakit, tertunda, 25-26

anak-anak

dari perokok, 28

iklan, 50

pendidikan kesehatan, 40

risiko, 34, 35-36

antimerokok, program sekolah, 56

Asia Selatan

morbiditas, 28

B

Bank Dunia, kebijakan

mengenai tembakau, 96

bantuan harga, 70

bayi, kesehatan, 29

beban penyakit, 24-26

Belanda

biaya perawatan, 38

berat badan waktu lahir, 29

berhenti (quitting), 30-31, 42, 84

efektivitas, 61-62

pola global, 20-22

biaya perawatan kesehatan, 37-40

pembiayaan, 40

seumur hidup, 38

biaya, 3-6, 34, 37-39, 92-93

beban pada orang lain, 37-39

NRT, 61

perawatan kesehatan, 3-4

bidis, 50

Brundtland, Gro Harlem, 94

Indeks

130 MEREDAM WABAH

bukan perokok terpapar asap

rokok, 29, 49-50, 51

bupropion, 61

C

Cina, 21, 22

cukai, 97-98

morbiditas, 27

kenaikan harga, 46,48-49

pajak, 84

pekerja, 76

produksi tembakau, 66

terpapar penyakit,

tertunda 25-26

lihat juga: pajak

cukai, pita, 98

E

ekonomi tembakau berimbang, 78

eksportir, 73-74

epidemiologi, 92

F

Framework Convention for Tobacco

Control, 13, 95

G

General Agreement on Tariffs and

Trade (GATT), 71

H

halangan, 40-41

hambatan politis untuk perubahan, 91-

92

harga,

kecanduan dan tanggapan, 46,

48, 49, 50-51

penyelundupan, 72

hasil penelitian, penerbitan, 53, 94

I

iklan tandingan, media masa, 57

iklan, 56-57

larangan, 57-58

informasi, 52-53

kejutan, 8, 54

Inggris, 18

biaya perawatan kesehatan, 37-38

kenaikan harga, 50-51

pajak, 46

pekerja, 76-77

remaja, 24

insentif

lihat: manfaat

internasional, badan, 13

International Monetary Fund, 97

pajak, 97-98

intervensi

dari sisi penawaran, 65-72

individual, 91

J

jumlah rokok diisap, 18

K

Kanada

label, 54-55

pajak, 43, 45, 78, 81-82

tanaman pengganti, 66

kanker paru-paru, 27, 30

kardiovaskular, penyakit, 62

kebijakan, 12-13, 80-91, 94-96, 97-98

biaya perawatan kesehatan, 37

kecanduan, 23, 41

kehamilan, 29

keluarga, 51-52

kerangka konvensi-pendekatan

protokol, 95

konsekuensi kesehatan, 2-3, 24-29

konsumen miskin, 11-12, 27-28

perpajakan, 83-84

konsumsi, tingkat, 48

L

label, peringatan, 54-55

langkah nonharga menurunkan

131

permintaan, 8, 78-79

permintaan global, 59, 61

lapangan kerja, 76

pengawasan tembakau dan, 75-78

larangan

lihat: pembatasan

M

Malawi, produksi tembakau, 69

manfaat, 4, 33

pengawasan tembakau dan, 85-86

menghindarkan, 6-9

intervensi pemerintah, 40-41

morbiditas, 27

mortalitas, 25, 90

N

negara berkembang, 16

produksi tembakau, 66

negara berpendapatan rendah, 15-17

biaya perawatan kesehatan, 37-38

kenaikan harga, 46-48

mortalitas, 25

umur, 20-21, 22

negara berpendapatan sedang, 15-17

biaya perawatan kesehatan, 37-38

mortalitas, 25

umur, 20-21, 22

negara berpendapatan tinggi, 16, 18,

34

biaya perawatan kesehatan, 37-38,

40

kenaikan harga, 46-48

larangan iklan, 57

mortalitas, 25

NRT, 61-62

pajak, 48, 51, 52

pajak dan pendapatan pemerintah,

82

penerbitan hasil penelitian, 53

terpapar penyakit, tertunda, 25-26

negara produsen, pekerja, 77-78

nikotin

kecanduan, 2, 6, 7, 23-24

pemutusan (withdrawal), 62

nikotin rendah, 27

label, 54

Norwegia, 18

P

pajak, 6, 7, 41-42, 43-44, 94

ad valorem, 44

cukai, 97-98

dampak pada konsumsi, 45-46

harmonisasi, 82

International Monetary Fund, 92-98

jenis, 44

konsumen miskin, 83-84

manfaat biaya, 11-12

pendapatan pemerintah, 10-11, 78-

79, 81,82

penetapan tingkat, 97

penyelundupan, 81-83

permintaan global, 48, 49

persamaan, 83-84

sistem yang berbeda, 41

tingkat optimal, 51-52

pajak tembakau khusus, 44

pembatasan, 40, 41, 59, 65-66, 85

pembatasan perdagangan, 9, 16

internasional, 71

pemerintah, 13

intervensi,40-41

pendapatan, 78, 81

pemuda, pembatasan akses, 66

penawaran, langkah penurunan, 65-74

pendidikan, 19, 20, 28

pendidikan kesehatan, 40

penerbitan, hasil penelitian, 53,94

pengawasan tembakau, 9-13

biaya, 10-11, 75-88

biaya implementasi, 88

biaya untuk individu, 85-86

konsekuensi, 75-88

manfaat-biaya, 11-12, 86-88

pengawasan, perkiraan dampak, 50

INDEKS

132 MEREDAM WABAH

pengeluaran, 76-78

pengusaha pabrik, 74

penyakit jantung, 26, 27-28

penyakit jantung dan pembuluh darah

lihat: kardiovaskular, penyakit

penyelundupan, 10, 11, 72-74

industri tembakau dan, 74

pajak dan, 81-83

permintaan

langkah-langkah nonharga

penurunan,

52-60

langkah-langkah penurunan, 43-64

perokok

jumlah potensial diimbau berhenti

merokok, 62

reguler, 85

perokok pasif

lihat: bukan perokok

petani, bantuan, 80

pihak-pihak berkepentingan, 92

pita pajak, 74

pita cukai, 98

pola regional, 17

Polandia, 29

label, 54

pendidikan, 29

risiko, 34-35

preservasi, 89-90

prevalensi, 18

prioritas penelitian, 92-93

promosi

lihat: iklan

R

rekomendasi, 93-94

remaja, 4-5, 19, 20-21, 35

saliva, 23-24

remaja, risiko, 34, 35-36

Rencana Kerja Dipercepat, 95

risiko, 3-5, 33-35

S

saliva, 23-24

Sector Strategy Paper (1997), 96

sekolah, program antimerokok, 56

stakeholders

lihat: pihak-pihak berkepentingan

status sosio-ekonomi, 18-19, 30

subsidi, 70

Surgeon General, laporan 1964, 53

Swiss

biaya perawatan kesehatan, 38

T

tanaman pengganti dan diversifikasi,

9-10, 66-70

tar rendah, 17

label, 54

tempat kerja, 59

tempat-tempat umum, 59

terapi pengganti nikotin (NRT), 7,

61-64

manfaat-biaya, 87-88

terpapar pada kematian, tertunda, 25-

26

Thailand, larangan, 71

Tobacco Free Initiative (TFI), 94-95

tren, 2, 15-22

Turki, label, 54-55

U

umur, 21-22

tingkat penyakit, 24-25

lihat juga: remaja, 166

Uni Eropa, larangan iklan, 58,60

V

Vietnam, 21

W

WHO, Framework Convention for

Tobacco Control, 13, 94-95

133

withdrawal cost, 42

Z

Zimbabwe

pekerja, 76

produksi tembakau, 69

tanaman pengganti dan diversifikasi,

9-10, 66-70

tar rendah, 17

label, 54

tempat kerja, 59

tempat-tempat umum, 59

terapi pengganti nikotin (NRT), 7,

61-64

manfaat-biaya, 87-88

terpapar pada kematian, tertunda, 25-

26

Thailand, larangan, 71

Tobacco Free Initiative (TFI), 94-95

tren, 2, 15-22

Turki, label, 54-55

Tembakau akan membunuh 4 juta orang dalam duabelas bulan mendatang. Pada tahun 2030 tembakau

akan membunuh 10 juta orang dalam setahun, suatu jumlah yang lebih besar dari kematian yang disebabkan

salah satu penyakit apa pun, dan 7 juta dari jumlah kematian tersebut akan terjadi di negara-negara

berpendapatan rendah dan sedang, dimana sebelumnya rokok itu merupakan barang langka. Kalau or-

ang-orang berpendidikan dan kaya meninggalkan kebiasaan merokok, kegemaran ini menjadi makin

meningkat terkonsentrasi pada orang-orang miskin di sebagian besar masyarakat. Paling tidak di negara-

negara kaya, terlihat dampak merokok yang merugikan kesehatan berupa kesehatan memburuk dan

kematian dini yang dialami orang-orang miskin. Namun banyak pemerintah ragu-ragu mengambil tindakan

pengawasan terhadap tembakau karena khawatir akan dampak ekonomi dari tindakan tersebut. Misalnya,

banyak pembuat keputusan takut bahwa dengan mengurangi konsumsi tembakau akan menghilangkan

lapangan kerja secara permanen.

Kini untuk pertama kalinya aspek ekonomi pengawasan terhadap tembakau dibahas dalam laporan tunggal

yang ringkas yang meninjau pengalaman-pengalaman berbagai negara. Laporan ini menyimpulkan bahwa

dengan menaikkan pajak rokok akan dapat diselamatkan jutaan nyawa, sementara itu pendapatan negara

akan meningkat dalam jangka menengah, dan bahwa lain-lain tindakan nonharga seperti melarang iklan

dan promosi rokok secara menyeluruh, akan dapat juga menurunkan konsumsi rokok secara signifikan.

Studi ini juga mempelajari efek pengawasan tembakau terhadap lapangan kerja dan menemukan bahwa

sebagian besar negara tidak akan mengalami kehilangan lapangan kerja secara permanen.

Laporan ini juga mempelajari biaya yang diperlukan untuk kebijakan pengawasan dan menyarankan

suatu agenda kepada para pemerintah negara untuk bertindak, termasuk memberi bantuan kepada petani

tembakau miskin. Selain itu laporan ini juga mengungkapkan peranan lembaga-lembaga internasional

dalam menurunkan jumlah korban yang dapat dihindarkan dari kematian dini dan kecacatan disebabkan

oleh rokok

“Rokok adalah pembunuh dahsyat di seluruh dunia dan masuknya ke Dunia Ketiga akan membunuh

lebih banyak penduduk di masa yang akan datang. Laporan ini memberikan pengertian tentang sifat dan

gawatnya masalah ini dan bagaimana cara mengatasinya. Suatu karya yang memberi informasi cukup

berimbang serta rencana tindakan tepat pada waktunya.” Profesor Amartya Sen, Penerima Hadiah Nobel

bidang Ekonomi, 1998.

“Rokok adalah pembunuh utama di seluruh dunia. Harga yang paling mahal yang harus dibayar karena

rokok, adalah korban yang diakibatkannya berupa penyakit, penderitaan dan kekalutan dalam keluarga.

Masalah kesehatan, dan bukannya ekonomi, yang menjadi alasan untuk mengawasi konsumsi rokok.

Akan tetapi alasan ekonomi dikemukakan sebagai hambatan pada kebijakan pengawasan terhadap

rokok. Laporan ini menyampaikan penyelidikan yang sangat berguna dan tepat waktu tentang tuntutan-

tuntutan yang sering menyebabkan pemerintah negara terhambat tindakannya dalam mengatasi pembunuh

global ini.”

Dr. Gro Harlem Brundtland

Direktur Jenderal Organisasi Kesehatan Dunia (WHO).

The World Bank1818 H Street, N.W.

Washington, D.C. 20433, USA

Telpon : (202) 477-1234

Facsimile : (202) 477-6391

Telex : MCI 64145 WORLDBANK

MCI 248423 WORLDBANK

World Wide Web : http://www.worldbank.org/

E-Mail : books@worldbank.org

PUBLIKASIBANK DUNIA

MEREDAM WABAH

SERI PELAKSANAAN PEMBANGUNAN

Pemerintah dan Aspek Ekonomi

Pengawasan terhadap Tembakau

ISBN 0-8213-4856-6

Meredam

Wabah

Bank D

unia