1

TERAPI UNTUK BERHENTIMEROKOK DAN INTERAKSI OBAT

Modul 3

Tobacco Education Program

“Peran apoteker dalam pengendalian tembakau”

Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada

This presentation was adapted from Rx for change with permission

2

TUJUAN PEMBELAJARAN

Apoteker dan calon apoteker diharapkan mampu untuk:

• Mendeskripsikan jenis pengobatan yang tersedia untuk berhenti merokok dan aplikasinya

• Mempraktekkan teknik konseling untuk tiap-tiap jenis terapi (ditekankan untuk Varenicline)

• Menyebutkan keuntungan dan kerugian masing masing jenis obat untuk berhenti merokok

• Mendeskripsikan prinsip interaksi obat dengan merokok

• Mendeskripsikan pengaruh berhenti merokok denganpengobatan pasien

3

ISI PRESENTASI• Jenis terapi berhenti merokok: metode non farmakologi

dan farmakologi

• Metode farmakologi: terapi lini pertama dan lini kedua

• Terapi lini pertama (NRT, Bupropion, Varenicline)

• Terapi lini kedua (Nortriptyline and Clonidine)

• Terapi kombinasi

• Interaksi obat dengan merokok

• Interaksi obat di level farmakokinetik

• Interaksi obat di lebel farmakodinamik

• Rangkuman

This presentation was adapted from Rx for change with permission

4

METODE NON FARMAKOLOGI

Program berhenti merokok

• Self-help program

• Konseling individu

• Konseling kelompok

• Konseling via telefon

• Konseling Web-based• w w w .q u itto b acc o i n d o n e s i a.c o m

• w w w . stopme r okok .com by Pfizer

Terapi alternatif dankomplementer

• Akupuntur

• Hipnoterapi

• Terapi pijat

5

METODE FARMAKOLOGI :

Terapi lini pertama:

• Nicotine replacement therapy (NRT) Nikotin gum, patch, lozenge, nasal spray, inhaler

• Jenis obat psikotropik Bupropion

• Agonis parsial nicotinic reseptor Varenicline

Terapi lini kedua:

• Nortriptyline

• Clonidine

Di Indonesia, hanyavarenicline yang tersedia untuk

terapi lini pertama

6

NRT: PRODUK

• Polacrilex gum• Lozenge• Transdermal patch• Nasal spray• Inhaler

Pasien harus berhenti merokok ketika sedang memulai pengobatan dengan NRT

7

NRT: PERINGATAN

Pasien dengan penyakit kardiovaskuler• Infark miokardial (dalam 2 minggu terakhir)

• Aritmia parah

• Angina yang memburuk

Produk NRT boleh digunakan untuk pasien diatas,

tetapi harus dalam pengawasan dokter

8

NIKOTIN GUM: DOSIS

Dosis didasarkan pada “pertama kali merokok di pagi hari” sebagai indikator ketergantungan nikotin

Untuk 2 mg gum:

Jika pasien merokok pertama dalam waktu ≥ 30 menit setelah bangun tidur

Untuk 4 mg gum:

Jika pasien merokok pertama dalam waktu < 30 menit setelah bangun tidur

9

NIKOTIN GUM: DOSIS (CONT’D)

Jadwal penggunaan nikotin gum

Minggu 1–6 Minggu 7–9 Minggu 10–12

1 gum tiap 1–

2 jam

1 gum tiap 2–

4 jam

1 gum tiap 4–

8 jam

Jangan lebih dari 24 gum per hari.

10

NIKOTIN GUM: TEKNIK KONSELING

• Jangan makan/minum dalam 15 menit sebelum menggunakan gum

• Kunyah gum pelan pelan, sampai terasa aroma kuat, dan letakkan di antara pipi gusi. Ulangi sampai rasa mulai hilang

• Jangan gunakan lebih dari 1 gum di satuwaktu.

1

s

1

NIKOTIN LOZENGENICORETTE LOZENGE AND NICORETTEMINI LOZENGE (GLAXOSMITHKLINE);GENERICS

Formulasi nikotin polacrilex

• menghantarkan ~25% nikotin lebih banyak dibanding dengan bentuk gum

• sugar-free mint, cherry flavor

• Berisi agen buffer untuk meningkatkan absorpsi nikotin

• Tersedia : 2 mg, 4 mg

12

NIKOTIN LOZENGE:TEKNIK KONSELING

• Nikotin lozenge harus dikonsumsi seperti permen biasa atau lozenge lain

• Letakkan lozenge di atas lidah, sampai melarut.Jangan dikunyah atau ditelan

• Gunakan lidah untuk menggerakkan lozenge kesisi kiri dan kanan mulut

• Biasanya membutuhkan waktu 20 sd 30 menituntuk melarut. Jangan ditelan dulu!

13

TRANSDERMAL NICOTINE PATCHNICODERM CQ (GLAXOSMITHKLINE);GENERIC

• Nikotin diabsorpsi baik melalui kulit, untuk menghindari first pass metabolism

• Kadar nikotin plasma lebih rendah dan berfluktuasi, dibandingkan dengan merokok

14

TRANSDERMAL NICOTINE PATCH:DOSIS

Perokok ringan Perokok berat

10 batang

rokok/hari Step 2 (14

mg, 6 minggu) Step 3

(7 mg, 2 minggu)

>10 batang

rokok/hari Step 1 (21

mg, 6 minggu) Step 2

(14 mg, 2 minggu)

Step 3 (7 mg, 2

minggu)Dikonsumsi 1x sehari

15

NIKOTIN TRANSDERMAL:TEKNIK KONSELING

• Nikotin Patch harus diaplikasikan di area yang bersih, kering, dan tanpa bulu,misalnya di pangkal atas kaki, lengan bagian dalam, atau dada.

• Jangan diaplikasikan di kulit yang luka,merah, atau teriritasi

• Pemilihan lokasi penempelan harus bervariasi setiap hari

• Lepaskan patch setelah 16 jam (biasanya menjelang tidur).

16

BUPROPION SRZYBAN (GLAXOSMITHKLINE); GENERIC

• Dikategorikan sbgnon-nicotine agent

• Jenis antidepresansustained-release

• Bentuk tablet(oral)

17

BUPROPION:MEKANISME AKSI

• Jenis antidepresan, bekerja di neurotransmitter otak:

• Dopamine

• Norepinephrine

• Antagonis dari nicotinic acetylcholine receptor

• Efek klinis

• hasrat merokok

• gejala withdrawal

18

BUPROPION: KONTRAINDIKASI

• Pasien dengan seizure disorder

• Pasien yang sedang menggunakan obat:

• Wellbutrin, Wellbutrin SR, Wellbutrin XL

• MAO inhibitor sejak 14 hari

• Pasien dengan sejarah anoreksia dan bulimia nervosa

• Pasien yang sedang dalam proses berhenti minum alkohol atau obat sedatif (termasuk benzodiazepine)

19

BUPROPION:PERHATIAN DAN PERINGATAN

Gejala neuropsychiatic dan risiko bunuh diri

• Perubahan mood (depresi atau stimulasi)

• Psychosis/halusinasi/paranoid/delusi

• Cemas/panik/agitasi

• Keinginan bunuh diri

• Usaha bunuh diri

• Bunuh diri

Pasien harus menghentikan bupropion dan menghubungi apoteker jika terjadi hal-hal diatas

20

BUPROPION:PERHATIAN DAN PERINGATAN(CONT’D)

Bupropion harus digunakan dengan hati-hati pada pasien:

• Pasien dengan sejarah seizure

• Pasien dengan sejarah cranial trauma

• Pasien yang menggunakan antipsychotics, antidepressants, theophylline, systemic steroids

• Pasien dengan hepatic cirrhosis parah

• Pasien dengan gangguan depresi dan psikiatrik

21

BUPROPION SR: DOSISPasien harus memulai terapi 1-2 minggu sebelum

jadwal berhenti merokok (quit date) untuk memastikan kadar

plasma bupropion mencapai level terapetik

Terapi inisial 150 mg tiap pagi selama 3 hari

Selanjutnya… 150 mg 2x sehari Durasi 7–12 minggu

22

BUPROPION: ADVERSE EFFECTS

Efek samping yang sering terjadi:

• Insomnia (saran: hindari minum obat menjelang tidur)

• Mulut kering

Efek samping yang jarang:

• Tremor

• Skin rash

BUPROPION SR: RINGKASAN

KEUNTUNGAN

Bentuk tablet shgmudah digunakan

2x sehari, potensi lupa rendah

Menghambat kenaikan

berat badan

Bupropion menguntungkan bagi pasien yang

terindikasi depresi

23

KERUGIAN

• Risiko sizure meningkat

• Banyak kontraindikasi pada

beberapa pasien

24

VARENICLINE: CHAMPIX (PFIZER)®

• Dikategorikan non-nicotine agent

• Agonis parsial nicotinic receptor

• Bentuk tablet

Starter Pack Maintenance Pack

Source: PT Pfizer Indonesia, 201325

26

VARENICLINE:MEKANISME AKSI

Terikat dengan afinitas tinggi dan selektif di reseptor 42neuronal nicotinic acetylcholine

• Menstimulasi aktivitas sebagai agonis level rendah

• Secara kompetitif menghambat ikatan nikotin

Efek klinik

• gejala withdrawal

• Mem-blok stimulasi dopaminergik yang berperan dalam dorongan dan keinginan merokok

CARA KERJA VARENICLINE TARTRATE

membantu mengurangi CRAVING yg hebat yg terjadi karena berhenti merokok (rasa konsentrasi yg turun, bad mood, pusing, tidak nyaman, rasa ketagihan)

membantu menghilangkan rasa nikmat, yg diperoleh dari rokok

Source:PT Pfizer Indonesia, 2013

28

VARENICLINE:PERHATIAN DAN PERINGATAN

Neuropsychiatric Symptoms and Suicidality

• Perubahan mood (depresi dan stimulasi)

• Psychosis/halusinasi/paranoid/delusi

• Agitasi/cemas/panik

• Keinginan bunuh diri

• Usaha bunuh diri

• Bunuh diri

Pasien harus menghentikan varenicline dan menghubungi apoteker jika terjadi efek semping diatas

29

VARENICLINE:PERHATIAN DAN PERINGATAN (CONT’D)

• Efek samping kardiovaskuler terutama pada pasien yang sudah mempunyai penyakit CVD

• Reaksi hipersensitivitas

• Reaksi kulit parah

• Mual, adalah efek samping yang sering terjadi (30%). Pengurangan dosis dianjurkan jika mual terjadi

Terapi pada hari ke- Dosis

Hari 1 sd hari 3 0,5 mg 4x sehari

Hari 4 sd hari 7 0,5 mg 2x sehari

Hari 8 sd sakhir terapi*1 mg 2xsehari

30

VARENICLINE: DOSIS

Pasien harus memulai terapi 1 minggu sebelum jadwal berhenti merokok (quit date). Dosis

dinaikkan bertahap untuk me ngura ngi mua l dan

insomnia

Titrasi dosisinisial

* Sampai 12 minggu

31

VARENICLINE:ADVERSE EFFECTS

Sering terjadi ( ≥ 5% dan 2x lebih sering dibanding plasebo)

• Mual

• Gangguan tidur (insomnia, mimpi aneh)

• Konstipasi

• Flatulen

• Muntah

32

VARENICLINE: RINGKASAN

KEUNTUNGAN

Mudah digunakan krnbentuk tablet

2x sehari mengurangi potensi lupa.

Mekanisme kerja obat baru, bagus digunakan pada kondisi pasien gagal

menggunakan NRT

KERUGIAN

• Menginduksi mual, hingga

1/3 pasien mengalami

• Hasil survei post-marketing menunjukkan potensi neuropsychiatric symptoms.

33

METODE FARMAKOLOGI : TERAPI LINI KEDUA

• Nortriptyline (Pamelor oral)

• Clonidine (Catapres transdermal or oral)

34

NORTRIPTYLINE

• Secara umum diresepkan untuk pengobatan depresi;

• nortriptyline banyak digunakan untuk terapi berhenti merokok jika terapi lini pertama gagal

Safety of nortriptyline at equivalent therapeutic doses for smokingcessation, A systematic review and meta-analysis. Drug Saf. 2011.

35

NORTRIPTYLINE:MEKANISME AKSI

• Dikategorikan sebagai norepineprine re- uptake blocker

• Menstimulasi efek neurotransmitternoradrenergic dari nikotin di otak

Terapi hari ke- Dosis

Hari 1 25 mg 1x sehari

Dosis pemeliharaan (hari 2-7)

75-100 mg 1xsehari

Hari 8 sd minggu 1275-100 mg 1xsehari

36

NORTRIPTYLINE: DOSIS

Pasien harus memulai terapi 10-28 hari sebelum jadwal berhenti merokok (quit date). Dosis secara bertahap dinaikkan

untuk meminimalkan ADR

Titrasi dosis inisial

37

NORTRIPTYLINE:ADVERSE EFFECTS

• Ngantuk (drowsiness)

• Mulut kering

• Berkunang-kunang

• Pandangan kabur

• Retensi urin

• Tremor

Peringatan dan perhatian untuk

nortriptyline sama dengan bupropion

CLONIDINE

38

• Secara luas digunakan untuk terapiantihipertensi

• Clonidine bekerja dengan mengurangi gejala withdrawal, dan digunakan jika terapi lini pertama tidak berhasil.

39

CLONIDINE:MEKANISME AKSI

• Kategori agonis α2-adrenergic receptor

• Berperan di otak utamanya mengurangisympathetic neural outflow

• Keuntungan Clonidine sebgai terapi berhenti merokok berkaitan dengan efeknya yang menenangkan dan efek anxiolytic nya

• Berguna untuk pasien yang mengalami pengalaman kecemasan yang tinggi dalam usahanya berhenti merokok.

CLONIDINE:

40

Treatment step Dosis

Initial0.1 mg 2x sehari peroral atau

0.1 mg sehari transdermal

Maintenance

0.15-0.75 mg sehari peroral atau

0.1-0.3 mg sehari transdermal

Dosis dinaikkan 0,10 mg sehari setiap minggutergantung respon pasien

41

CLONIDINE:ADVERSE EFFECTS

• Mulut kering

• mengantuk

• Dizziness

• Sedasi

• Konstipasi

42

TERAPI KOMBINASI

Regimen yang direkomendasikan:

• Kombinasi NRT

Formulasi long-acting (patch)

• Menghasilkan kadar nikotin yang konstan

PLUS

Formulasi short-acting (gum, inhaler, nasal spray)

• Fleksibel dalam titrasi dosis jika diperlukan, untuk mencegahgejala withdrawal

• Bupropion SR + Nikotin Patch

43

INTERAKSI OBAT DANMEROKOK

44

HAL HAL PENTING :

• Hidrokarbon polisiklik aromatik (PAH) adalah partikel karsinogen paru yang ditemukan dalam asap rokok

• PAH potensial menginduksi sitokrom P-450 (CYP) di hepar, isozim 1A1, 1A2, dan juga2E1

• Setelah pasien berhenti merokok, hal penting yang perlu diperhatikan adalah berhentinya induksi enzim CYP1A2

INTERAKSI FARMAKOKINETIKDENGAN MEROKOK

Obat yang efeknya menurun karena induksi CYP1A2:

Bendamustine Olanzapine

Caffeine Ropinirole

Clozapine Tacrine

Erlotinib Theophylline

Fluvoxamine Inhaled corticosteroid Irinotecan

Perokok membutuhkan dosis yang lebih tinggi untuk obat-obat diatas

Efek berkebalikan terjadi jika pasien berhenti merokok

INTERAKSI FARMAKOKINETIK DENGAN MEROKOKCONT’D

Obat yang efeknya meningkat karena induksiCYP1A2:

Clopidogrel

Karena Clopidogrel adalah pro-drug

Efek berkebalikan terjadi jika pasien berhenti merokok

47

INTERAKSI FARMAKODINAMIK DENGAN MEROKOK

• Perokok yang menggunakan kontrasepsi hormonalmeningkatkan risiko efek samping kardiovaskuler sbb :

• Stroke

• Myocardial infarction

• Thromboembolism

• Interaksi ini tidak menurunkan efikasi kontrasepsi hormonal

• Merokok bukan kontraindikasi untuk kontrasepsi emergensi atau kontrasepsi progestin

48

INTERAKSI OBAT DENGANMEROKOK: RANGKUMAN

Apoteker harus memperhatikan statusmerokok pasien karena :

• Interaksi klinis terjadi karena asap rokok, bukan dari nikotin

• Komponen dalam asap rokok (hidrokarbon polisiklik aromatik PAH) meningkatkan metabolisme obat lain, menghasilkan perubahan efek farmakologi

• Merokok menyebabkan outcome terapi pengobatan menjadi tidak maksimal

• Interaksi obat dengan merokok harus menjadi perhatian ketika: pasien mulai merokok, berhenti merokok, atau mengubah pola kebiasaan merokoknya