5/17/16  

1  

SEROZNI MENINGITIS (SM) Katarina Vincek

5/17/16  

2  

POVZETEK PREDAVANJA

! Definicija

! Etiologija

! Patogeneza

! Preiskave

! Naši podatki

! Najpogotejši povzročitelji

! Zdravljenje

! Zaključek

DEFINICIJA: akutni serozni meningitis

! Nenaden začetek bolezni z jasno izraženimi znaki meningealnega draženja

! Pleocitoza v likvorju

! Negativna bakteriološka kultura likvorja

! Kratko trajanje in blag potek bolezni

! Odsotnost lokalnih parameningealnih okužb (otitis, meningitis)

Wallgren, 1925

5/17/16  

3  

ZGODOVINA

! Prvič opisan leta 1925 – samoomejujoča okužba centralnega živčnega sistema

Poliomielitis, mumps

1925 1935

Limfocitni horiomeningitis

1948

Coxackie virusi

1952

HSV, leptospira

1958

Echovirusi

Virusi, ki jih prenašajo insekti

Enterovirusi

adenovirusi

danes

VZROKI:

! Infekcijski (virusi, bakterije, paraziti, glive)

! Neinfekcijski (zdravila, zastrupitve, onkološke bolezni, imunske bolezni)

5/17/16  

4  

Povzročitelji – ŠTEVILNI!! !   VIRUSI: - NAJPOGOSTEJŠI POVZROČITELJ •  Adenovirusi (1, 2, 3, 5, 7, 12, 14, 32) •  Arbovirusi (KMEV, WNV, SL, California, Colorado tick fever, Easteren equine

virus, Western equine virus, Venezuelan equine virus, Powasan virus) •  Coronavirusi •  CMV •  Encephalomyokarditis •  Enterovirusi (ehovirusi, coxackievirus A in B, poliovirus, enterovirus) •  EBV •  Hendra in Nipah •  HSV 1, 2, VZV •  HHV – 6, HHV – 7 •  HIV – 1, 2 •  HTLV -1 •  Gripa A in B, parainfluenza •  Limfocitni horiomeningitis •  Ošpice, mumps, rdečke •  Parechovirusi •  Rinovirus, parvo B 19 •  rotavirusi

5/17/16  

5  

Povzročitelji

!   BAKTERIJSKI

•  ATIPIČNE MIKOBAKTERIJE

•  Bartonela •  Borelija •  Brucela •  Leptospira •  TBC •  Nocardia •  Sifilis •  Delno zdravljen gnojni mgt

MIKOPLAZMA: KLAMIDIJA UREAPLAZMA RIKECIJE •  Anaplazma •  Coxiella brunetii •  Rickettsia rickettsii (Rocky

mountain spotted fever) •  Rickettsia prowazekii (tifus)

GLIVE PARAZITI

Povzročitelji

!   CEPLJENJA •  Ošpice •  Mumps •  Polio •  Steklina •  Vaccinia

!   IMUNSKE BOLEZNI •  Behcet •  SLE •  Sarkoidoza

PARAMENINGEALNE OKUŽBE •  Tumorji (OŽS, levkemije)

DRUGO: •  Antibiotiki (TMP-SMX) •  Epidermoidne, dermoidne, druge ciste •  Zastrupitev s težkimi kovinami •  Intratekalna aplikacija zdravil •  Kawasaki •  NSAID •  Druga zdravila

5/17/16  

6  

PATOGENEZA

! Podobna pri vseh infekcijskih povzročiteljih

! Žariščna okužba - kolonizacija mukoznih membran in razmnoževanje

! Primarna viremija

! Razsoj v druge organe (OŽS, jetra, pljuča, srce) – razmnoževanje

! Sekundarna viremija

!   OŽS – različne poti

5/17/16  

7  

KLINIČNA SLIKA:

! Akutni nastanek - Povišana telesna temperatura - Glavobol - Slabost in bruhanje - Fotofobija - Otrplost tilnika

! Dvofazni potek

! Dojenčki – nespecifična klinična slika (razdražljivost, letargija, splošna bolečnost, napeta mečava)

DIAGNOSTIKA:

! Vnetni parametri – CRP, hemogram, DKS, bariera, serologija + kultura na BB, ev. serologija na KME

!   LP: rutina, bariera, serologija in kultura na BB (serologija na KME)

5/17/16  

8  

KRVNE PREISKAVE - razlaga

!   CRP – običajno nizek

! Levkociti

- enterovirusi

-  KME

LUMBALNA PUNKCIJA - razlaga

LP LEVKOCITI - CELICE BIOKEMIJA

NEVTROFILCI (x 106/L)

LIMFOCITI (x 106/L)

PROTEINI g/L

GLUKOZA

razmerje OŽS: kri

Normalni izvidi 0 ≤ 5 < 0,4 ≥ 0,6 (ali ≥ 2,5 mmol/L)

Donošen novorojenček

0 < 20 < 0,45 ≥ 0,6 (ali ≥ 2,5 mmol/L)

BAKTERIJSKI 100 – 10,000 (lahko normalno)

Običajno < 100 > 0,45 (lahko normalno)

< 0,4 (lahko normalno)

VIRUSNI Običajno < 100 10 – 1000 (lahko normalno)

0,45 – 1 (lahko normalno)

Običajno normalno

TB MGT Običajno < 100 50 – 1000 (lahko normalno)

0,45 – 5 (lahko normalno)

< 0,3 (lahko normalno)

5/17/16  

9  

NAŠI PODATKI

!   2011: 14 ( 93 % dečki, 7 % deklice)

!   2012: 27 (74 % dečki, 26 % deklice)

!   2009 97 ( 63% (61) M, 37% (37) Ž)

! Povprečna starost v obeh skupinah 7,5 let

Pojavnost:

0

5

10

15

20

25

30

35

januar februar april junij julij avgust september oktober

Razporeditev po mesecih

5/17/16  

10  

Klinična slika ob sprejemu: ! Povišana telesna temperatura: povprečno 1,5 dni (0 – 8 dni)

- 34 (35 %) brez pov. TT, 63 (65%) do 40 st. C

- pod 39 st. C 79 (81%)

! Glavobol: 2,3 dni (0 – 30 dni);

- 7 – 30 dni (vsi LB)

- brez LB (povprečno 1,7 dni (od 0 – 5)

! Bruhanje: 1,7 dni (0 – 4)

! Meningealni znaki: 100% pozitivni

Preiskave ob sprejemu:

!   CRP: 3 – 157 (povprečje 18) – 82% do 30

!   L: 4,8 – 22,8 (povprečje 7,0) 81% do 15

! Lumbalna punkcija: •  Celice: 6 – 2134 (povprečje 252)

•  Prevalenca celic – 53% limfocitov, 47% nevtrofilcev)

•  Proteini: do 0,45 69 (73%), do 1,0 90 (95%), nad 1 3 (5%)

•  Glukoza: 100% normalna

5/17/16  

11  

Etiologija:

0

10

20

30

40

50

60

70

enterovirusi LB enterovirusi + LB neznani

Povzročitelji

Enterovirusi:

!   Rod Picornaviride, majhni RNA virusi

  Coxackie virusi

  Poliovirus

  Enterovirusi

  Ehovirusi

-  Poleti in jeseni -  > 70% vzrokov za SM

5/17/16  

12  

Asimptomatski – 60 – 80 % Nespecifično vročinsko obolenje

Respiratorni sistem: Prehlad, faringitis, tonzilofaringitis, herpangina, stomatitis, parotitis, krup, bronhiolitis, astma, pljučnica, plevrodinija

Gastrointestinalni sistem: Bruhanje, enteritis, pankreatitis

Oči: akutni hemoragični konjuktivitis, fotofobija

Srce: prikarditis, miokarditis, dilatativna kardiomiopatija

Genitourinarni trakt: orhitis, epididimitis, nefritis Mišice in sklepi: artritis,

miozitis

Koža: makulopapularni, petehielen, vezikularen izpuščaj, urtikarielen, bolezen dlani, podplatov in ust,

OŽS: aseptični meningitis, encefalitis, paraliza, cerebelarna ataksija, fibromialgija

Klinična slika:

! Povišana telesna temperatura (38 – 40 st.C)

! Glavobol (frontalno ali generaliziran)

! Slabost, bruhanje

! Fotofobija (pogosto)

!   V statusu: pozitivni meningealni znaki

! Lahko tudi:

! Bolečine v trebuhu, bolečne pri požiranju, izpuščaj, vezikule po nebnih lokih

5/17/16  

13  

Potek:

! Lahko dvofazni (SM v drugi fazi)

!   TT normalna v 4 – 7 dneh

! Nevrološke težave izginejo v 1 – 2 tednih

! Kasne posledice: Slabše razumevanje govora?

Laboratorijski izvidi:

! Vnetni parametri – običajno nizki

!   LP:

•  celice – običajno med 100 in 500 (lahko tudi nad 1000 )

•  Proteini – rahlo zvišani

•  Glukoza – običajno normalna

5/17/16  

14  

Dokazovanje:

! Osamitev virusov na celični kulturi

! Molekularna diagnostika (RT-PCR)

!   DIF – določanje vrste ali serotipa ??

! Serologija je neuporabna (4-kratni porast titra IgG v 4 tednih)

!   VZORCI:

-  SM: Likvor

-  Žrelo, blato??

Poliomielitis

-  Prvi zapis – egipčanska 18. dinastija (1403 – 1365 BC)

-  1789 – prvi medicinski zapis Michael Underwood London

-  Veliko zapisov (in izbruhov bolezni) v 19. stoletju

-  1860 – 1870 – ugotovili, da je problem v hrbtenjači

-  1908 – prvič izoliran – od takrat lažje ugotavljali klinične obraze poliomielitisa

5/17/16  

15  

Poliomielitis

!   Neučakani??

Parehovirusi

-  Novejši hit :D

-  Družina Picornaviride

-  HPeV tip 3: 5 – 7% vzrokov za SM

-  Klinična slika, laboratorijski izvidi podobni enterovirusom

-  Dokaz: PCR iz likvorja

5/17/16  

16  

SLOVENIJA:

0

2

4

6

8

10

12

MAJ JUNIJ JULIJ AVGUST

enterovirusni meningitisi 2009

simptomi

0

1

2

3

4

5

6

M M M M M M M M ž Ž Ž Ž

6 5 5 8 6 8 4 5 5 0,2 4 11

VROČINA

GLAVOBOL

BRUHANJE

5/17/16  

17  

Laboratorijski in mikrobiološki izvidi:

! Nizek CRP

! Levkociti do 20

!   LP celice povprečno 322 (6 – 2134)

!   PCR – likvor (dokaz povzročitelja v žrelu, blatu)

SM - Bolezni, ki jih prenašajo klopi

•  Lymska borelioza (LB) •  Klopni meningoencefalitis (KME)

5/17/16  

18  

LB

!   zgodnja lokalizirana !   solitarni erythema migrans !   borelijski limfocitom

!   zgodnja razsejana !   multipli erythema migrans !   periferna okvara obraznega živca !   lymski meningitis !   lymski artritis !   lymski karditis

!   pozna ali “kronična”

Zgodnja razsejana nevroborelioza:

! Simptomi nekaj tednov do mesecev po okužbi

! Okvara obraznega živca po perifernem tipu: -  V 56 % LB (april do december – vrh julij, več deklice, 8 L)

-  Sočasni EM v 7 %

5/17/16  

19  

Zgodnja razsejana nevroborelioza:

!   Meningitis: -  SM - v 34 % LB, 5 % sočasno LB in KME

-  Pogosteje dečki

-  Do sprejema traja bolezen 7 dni

-  Več kot polovica – anamnestično vbod klopa

-  Klinična slika: povišana telesna temperatura (61%), glavobol (88%), bruhanje (61%), meningealni znaki (85%), fotofobija (20%)

-  Mikrobiološke preiskave: osamitev BB (likvor - 41%, kri – 22%), serološke preiskave – v 39% serokoverzija

Zgodnja razsejana nevroborelioza:

! Potrjena: -  Meningitis

-  in osamitev BB iz likvorja ali krvi

-  in/ali dokazana intratekalna tvorba specifičnih protiteles

-  Serokonverzija specifičnih protiteles

! Verjetna: -  Meningitis in pozitivni serološki testi na BB

5/17/16  

20  

Mikrobiološka diagnostika LB

!   Serološke preiskave (dokaz specifičnih protiteles) !   številni Ag, počasen imunski odgovor (Ab) !   raznolik imunski odziv !   IFT/ELISA/imunoblot v krvi, likvorju ali sklepni tekočini

!   Dokaz molekule DNA (PCR) !   hitrejša od kultivacije !   kužnina: koža, kri, likvor, sklepna tekočina !   pomembna količina kužnine (vsaj 2 ml)

!   Izolacija B. burgdorferi (kultura) !   zahtevna (do 12 tednov)

Serološka diagnostika

!   najpogosteje ni potrebna !   značilna klinična slika erythema migrans -> diagnostična !   nespecifični simptomi brez epidemiološke anamneze = D-dimer ! nevroborelioza: napotitev na KIBVS (LP: pleocitoza, intratekalna

tvorba protiteles, kultivacija, PCR) !   artritis/ACA: izolacija?

!   IFT !   ob nizki predtestni verjetnosti !   terapevtski poizkus ob pozitivni serologiji

! Liaison !   visoko specifični antigeni (OspC, VIsE) !   ob višji predtestni verjetnosti, krajši anamnezi ! IgM popolnoma nespecifični

!   kontrola čez 3 - 6 mesecev – pregled titrov?

5/17/16  

21  

In kaj potem?

!   vrednotenje seroloških preiskav s klinično sliko in epidemiološkimi podatki

!   protitelesa lahko odsotna prve tedne/mesece ali pri zgodnji antibiotični terapiji

!   pozitiven test ne loči med akutno in preteklo okužbo

!   pomembna dinamika seroloških testov

KME

!   5 – 13 % vseh KME otroci

! Lažja bolezen z dobro prognozo

!   Le posamezni primeri s težko obliko bolezni

!   V literaturi so opisani le posamzni primeri otrok s trajnimi okvarami po preboleli bolezni

! Sezonsko pojavljanje (julij)

5/17/16  

22  

KME

! Flavivirus

!   V Sloveniji – evropski podtip virusa

! Sibirski tip

! Prenos preko vboda okuženega klopa

!   1 % okužb je posledica uživanja nepasteriziranega mleka ali mlečnih izdelkov

! Najpogostejši vzrok za akutni meningoencefalitis ter vročinskega stanja po vbodu klopa

KME

! Srednja starost otrok 9 let (3 – 14)

! Dečki pogosteje kot delice

!   ¾ bolnikov navaja predhodni vbod klopa

! Inkubacijska doba: 12 dni (1 – 55)

! Bolezen poteka v dveh obdobjih

5/17/16  

23  

KME – klinična slika

! Brezsimptomna okužba

!   Meningitis, encefalitis, mielitis

! Abortivna oblika

! Kronična napredujoča oblika

! Postencefalitisni sindrom

KME

!   1. obdobje:

•  Flu like simptomi

•  Laboratorijske preiskave: bicitopenija, nizek CRP, povečana koncentracija jetrnih encimov, LP normalna

•  Specifičnih serumskih protiteles še ni

•  Srednje trajanje 5 dni (1 – 14)

•  Neposreden dokaz virusa v krvi

5/17/16  

24  

KME

!   2. obdobje:

!   5 – 30 % otrok s prvim obdobjem

! Posledica vdora virusa v OŽS

!   72 % meningitis, 26 % meningoencefalitis, 3 % meningoencefalomielitis

!   CRP nizek, običajno levkocitoza

!   V krvi in možganski tekočini – protitelesa proti virusu KME

Mollaretov meningitis

! Ponavljajoči se serozni meningitisi

! Napadi trajajo nekaj dni

! Vmesna obdobja – tedni ali meseci

! Povzročitelj HSV -2

!   LP: velike mononuklearne celice (Mollaretove)

5/17/16  

25  

ZDRAVLJENJE SM

!   SIMPTOMATSKO - virusne okužbe (enterovirusi, KMEV) -  Počitek

-  Protibolečinska in antipiretična zdravila

-  Nadomeščanje tekočin in elektrolitov

-  Zmanjševanja znotrajlobanjskega pritiska

!   CEFTRIAKSON – LB

Zapleti in izid bolezni

! Enterovirusni – 1 – 2 tedna, brez zapletov

! Pomanjkanje humoralne imunosti – kronični meningitis (trajanje pleocitoze več kot 4 tedne) ali kot kronični meningoencefalitis (lahko smrten)

! Novorojenci + vertikalen prenos– smrtnost 10 %

! Pomanjkanje celične imunosti – kronični meningitis (CMV, VZV, adenovirusi, ošpice)

5/17/16  

26  

PREPREČEVANJE

! Cepljenje (OMR, polio, KME, VZV)

! Kemoprofilaksa (HSV – 2)

Zaključek

! Pogosti povzročitelji: -  Enterovirusi -  Arbovirusi -  HSV -2 -  B. burgdorferi

! Redkejši povzročitelji -  mumps, HHV-6, LCM -  HIV -  M. tuberculosis -  Leptospira spp -  M. pneumoniae -  Cryptococcus

neoformans -  Kawasakijeva bolezen

! Redki povzročitelji -  HSV -1 -  VZV -  CMV -  Influenza A, B -  Brucella spp -  Toxoplasma -  Mb. Behcet -  Zdravila (sulfonamidi,

IVIG, NSAR, citozin arabinozid)

-  Maligne bolezni

5/17/16  

27  

Piškotki za domov

! Najpogostejši povzročitelj SM – enterovirusi

- pri nas še vedno večina etiološko nepojasnjenih

! Značilna klinična slika

!   LP: pleocitoza (lahko tudi nad 1000 celic), lahko povišani proteini, normalna glukoza

!   Ne pozabi na LB (bariera, serologija + kultura) -  Pri nespecifičnih simptomih – IFT

-  IgM LIASON popolnoma nespecifičen

!   KME – dvofazni potek

HVALA

5/17/16  

28  

And off we go :D