Asist. dr. Aleš Koren

POJAVNOST

TU CŽS No. 2 za levkemijo

Incidenca <2 let : supratentorijalni

2-10 let : infratentorijalni

>10 let : supra / infra

RAZDELITEV : možganovina

Infratentorijalni : 65% intraparenhimski

○ pilocitni astrocitom : 50% vseh TU

○ meduloblastom (PNET)

○ gliom debla

ekstraaksialni & intraventrikularni○ ependimom

○ dermoid / epidermoid

○ švanom & meningeom

( NF2)

Supratentorijalni : 45% intraparenhimski

○ astrocitomi

○ DNET

○ gangliogliom / gangliocitom

○ DIG

○ teratom

○ PNET

○ ATRT

selarni & supraselarni○ kraniofaringeom

○ germinom

○ adenom hipofize & Rathkejeva cista

○ hamartom hipotalamusa

○ astrocitom

ekstraaksialni & intraventrikularni○ papilom / karcinom horodinega pleteža

○ dermoid / epidermoid

○ metastaze

RADIOLOŠKE ZNAČILNOSTI

PRED ZDRAVLJENJEM PO ZDRAVLJENJU

+ spr. signala po KS razmejenost TU

spr. okolna možganovina

+ celularnost DWI

○ restrikcija

+ vaskulariziranost & krvavitve perfuzijsko slikanje

○ +rCBV

+SWI

+ infiltracija KS v okolni možganovini

+rCBV v okolici

ADC

DTI : traktusi

MRS : +Cho, -NAA, +Lip, +Lac○ specialni mtb : Tau, Glx, mI

+ vazogeni edemFLAIR, DWI : edem

- signal solidnega dela KS

- celularnosti manj restrikcije

- patološkega žilja

zmanjšanje hiperperfuzije : -rBF

+DTI

spr. MRS

-Cho, -Lip, -Lac

- vazogenega edema

KONTRASTNO SREDSTVO

Gd : paramagnetno sredstvo skrajša T1 relaksacijski čas

porušena BBB

razmejitev TU

prikaz solidnega dela

infiltracija v okolne strukture

preraščanje & vraščanje v žilje tromboza venskih sinusov

satelitske metastaze razoj po meningah

T1 SE ali TSE / MT TRA, SAG

možg. meninge, MŽ

medula in spinalne meninge

3D GRE 2mm rekonstrukcije

RECON 3 ravnine !

venski sinusi

SWI ! DD : žilje / HIC

KONTRASTNO SREDSTVO

razmejitev TU

prikaz solidnega dela

infiltracija v okolne strukture

satelitske metastaze razoj po meningah

Difuzijsko poudarjeno slikanje = DWI EPI način

hitra GRE

bistvo : 3 inverzni gradienti na vsaki strani 180° pulza mirujoče molekule : RF pulz-protoni iz faze, RF pulz-protoni v fazi - intenziven signal

gibajoče molekule : RF pulz-iz faze,….. - šibkejši signal

za razlikovanje hitrosti gibanja protonov če ni gibanja (restrikcija) - vpliv obeh gradientov na proton - intenziven signal

če se gibajo - ni vpliva obeh gradientov na isti proton - šibkejši signal

ADC mapa : grafčini (“pixel-to-pixel”) prikaz vrednosti difuzijskih gradientov

DIFUZIJSKO POUDARJENO

SLIKANJE (DWI)

restrikcija normalno

DIFUZIJSKO POUDARJENO

SLIKANJE (DWI) celularnost TU

-ADC

infiltracija v okolno možganovino DWI v okolici

DD TU

med post RTH / recidiv

DWI & DTI principi

DTI = TRAKTOGRAFIJA

na podlagi DWI prikaže smer difuzije molekul vode prikaže traktuse v BM in odnos

traktus – TU○ barvno kodiranje

○ 3D prikaz

parametri : FA & SD

difuzivnost & SD

planiranje pred krg posegom

ocena načina rasti TU preraščanje / odrivanje

traktusov

ocena po TH

SWI

t=4 min pri paralelnem slikanju na 3T

3D GE zaporedje magnitudna slika

fazna slika : angiografije, IR zaporedja

○ fitrirana !

izkorišča razlike v “magnetic susceptibility” med tkivi s paramagnetnimi snovmi in okolnim tkivom -I signala

razlika v fazi protonov

DG info vsaka vrsta slik posebej

skupaj : SWI

MIP : osnovne / procesirane

indikacije : paramagnetne snovi krvavitve, koagulopatije & levkemija

poškodbe

vaskulitisi

venska tromboza

žilne malformacije

CVI

kalcinacije & nevrodegnerativne spremembe

OSNOVNA FAZNA - filtrirana SWI - po obdelavi

Haacke E et al. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:19-30

MIP - osnovni MIP - SWI

SWI

krvavitve : DAI, hematocefalus, SAK, vaskulopatije, malformacije, venska tromboza 3-6 x bolj senzitiven od T2* GE

○ deblo, BG

subkortikalne krvavitve

TU feritin/transferin Rp – mlg TU

natančnejši prikaz drobnega intraTU žilja

DD

○ SWI : vene / krvavitev

○ SWI po KS : vene / krvavitev vene +KS

○ SWI : ostanek TU / post KRG spremembe nekroza +I

solidni del –I

○ SWI : kalcinacije / krvavitev kri = paramgnetna

- -I na fazni sliki

kalcij = diamagneten

- +I na fazni sliki

FLAIR učinek SWI :

○ DD : edem / likvor likvor -I

Mittal S et al. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:232-252

SWI po KS

PERFUZIJSKO SLIKANJE

pri otrocih MR in ne CT perfuzija ni sevanja

različni parametri pretoka : najpomembnejši rCBV

T2* DSC : aplikacija KS EPI tehnika

po prehodu KS pride do znižanja signala v arterijah in okolnem tkivu zaradi vplivov na T2* relaksacijo

ocena permeabilnosti (rCBV)

posredna ocena pretoka

ASL : brez KS ekscitacija protonov vode v

arterijski krvi z RF pulzom -subtrakcija označene in neoznačene slike

direktna ocena pretoka (rCBF)○ neodvisna od permeabilnosti

razlikovanje med nizko in visoko mlg TU mlg : patološka angiogeneza –

večja permeabilnost kapilar -+rCBV

○ koeficient prehoda kontrasta Ktrans

iskanje bolj mlg komponent TU

DD po TH : ostanek / nekroza

PERFUZIJSKO SLIKANJE

Cha S AJNR Am J Neuroradiol 2006;27:475-487

WHO II WHO III WHO IV

"resonančna frekvenca" je odvisna od vezi med protoni in ostalimi elementi v posamezni kemični skupini sprememba resonančne

frekvence zaradi kemičnih lastnosti spojine : “kemični premik”

ista snov ima več kemičnih skupin – več vrhov pri različnih resonančnih frekvencah

MRS = “kemični odtis” snovi

MRS

MRS

MV ali SV MRS MV : CSI

odraža metabolno stanje tkiva Cho : membrane & mielin

Cr : energija & mtb

NAA : nevroni

Lac : anaerobni pogoji○ nekroza / hipoksija

Lip : membrane & mielin

Glx : nevrotransmiterji

mI : glia (astrociti), osmoza

Tau : apoptoza

korelacije pozit. : +Cho / +rCBV

negat. : +Cho / - ADC

ocena stopnje mlg : razmerja med mtb Cho, NAA / Cr

Lip

sledenje & progres

uspeh zdravljenja

DD : ostanek TU / nekroza

zaznavanje možganske aktivnosti indirektno s pomočjo spremembe T2* relaksacije, ki jo povzroči sprememba v razmerju oksiHb / deoksiHb

T2* poudarjeno slikanje

GE - EPI tehnika

paralel imaging dobra časovna resolucija

nevronska aktivnost -spremembe v pretoku preko aktiviranih področij (“neurovascular coupling”) povečana potreba po kisiku

povečan lokalni pretok

fMRI

BOLD deoksiHb ima paramagnetni

učinek - znižanje signalana T2*

BOLD (Blood Oxygenation Level Dependent ) učinek : relativno zmanjšanje vsebnosti deoksiHb v aktiviranih področjih -prehodno manjši paramagnetni učinek -prehodno (manjše znižanje oz.) povišanje signala

ASL metoda○ princip enak kot pri perfuziji

○ boljša za počasne paradigme

○ manjši VOI

fMRI

za oceno

elokventnih področij

možganovine

pred krg

po TH : prognoza

desničnost

govor,...

PILOCITNI ASTROCITOM

50% vseh TU CŽS predšolski otroci & šolarji

WHO I 80%

○ 90% preživetje

večina infratentorijalno

DG cističen

redko kalcinacije & krvavitve ?○ SWI

muralni nodus○ +KS : intenzivno in homogeno

○ malo +rCBV

○ SWI

MRS : -Cr, +Lac

DD hemangioblastom : ++rCBV

Tong K et al. AJNR Am J Neuroradiol 2008;29:9-17

Panigrahy A et al. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27:560-572

MEDULOBLASTOM (PNET)

15% otroških TU CŽS starost : predšolski otroci & šolarji

○ pogosteje dečki !

TH : KRG + RTH○ brez razsoja : do 70% preživetje

○ razsoj : 36%

WHO III-IV 1/3 vseh TU metastazira po SAP

○ “drop” meta po spinalnem kanalu v 40%

infratentorijalno intraventrikularno iz strehe 4. ventrikla

mediano (centralno)

DG pretežno soliden

○ -ADC

po KS +/-○ razsoj +KS mening in MŽ

redko kalcinacije & krvavitve ?○ SWI

MRS : ○ +Tau

○ +LipPanigrahy A et al. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27:560-572

EPENDIMOM

8% vseh TU predšolski otroci

○ pogosteje dečki

iz ependimalnih c. v ventriklih najpogosteje 4. ventrikel

○ najslabša prognoza

redko razsoj po meningah○ KS

WHO II anaplastični WHO III

DG Kalcinacije, krvavitve

○ SWI

Zmerna celularnost○ +/- DWI

○ malo -ADC

++rCBV

MRS : zmerno +Cho, -NAA

MENINGEOM

Pogosteje agresivni & atipični 20% : rabdoidni tip

○ WHO III ?

Infratentorijalno

DG solidni

+KS

MRS : +Ala, -/0 NAA

EPIDERMOID

prirojen ekstraaksialni bng TU APC 50%

srednja kotanja 15%

adolescenti

iz embironalnih epidermalnih c. “off-midline”

NI dermalnih elem. : -T1

4x pogosteje kot dermoid

DG 0/+ T1

+/- FLAIR

-KS

+DWI, -ADC : non EPI DWI

NI rCBV

+Lip

DD arahnoidna cista

druge ciste

ŠVANOM

WHO I

iz švanovih c. najpogosteje

vestibularni

bilater. pri NF2○ miSME

DG solidni

○ veliki lahko cistični

+T2

+KS

GLIOM MOŽGANSKEGA DEBLA

15% otroških TU CŽS

WHO II – IV histo različna

○ difuzni astrocitom v 50%

tectum & tegmentum : PA○ eksofitičen

○ boljša prognoza

pons & mezencefalon : difuzniastrocitom ○ infitrativen

○ slabša prognoza

DG +/-KS

+T2, FLAIR

DD Encefalitis, demielinizacija,...

ASTROCITOMI

najpogostejši parenhimski supratentorijalni TU 60% vseh intrakranilanih TU

Nizko mlg so pogostejši Pilocitni astrocitom (PA)

Difuzni astrocitom (DA)

Pleomorfni ksantoastrocitom (PXA)

Subependimalni velikocelični astrocitom (SEGA) pri TS

ASTROCITOMI

Difuzni astrocitom No 2. astrocitom pri otrocih

WHO II

soliden infiltrativni TU v BM 2/3 supratentorijalno

infratentorijalno v možg. deblu○ otroci

lahko progres v AA & GBM

v povezavi z gliomatozo

DG +FLAIR homogeno

-edema

-KS

0 ADC

malo +rCBV

MRS : +mI

DD drugi astrocitomi

ASTROCITOMI

Pleomorfni ksantoastrocitom WHO II

1% vseh astrocitomov

pogosti recidivi

pogosteje mlg transformirajo

adolescenti

periferno /kortikalno temporalno, frontalno

DG delno cističen

+KS nodusa

+/- KS mening○ dural tail

lahko spremembe na kalvariji

DD PA, DNET, gangliogliom

meningeom

ASTROCITOMI

Anaplastični astrocitom WHO III

25% vseh gliomov

75% : progres iz nizko mlg astrocitomov

periferno + ekspanzija korteksa fontalno, temporalno

v globini

DG +/-KS

-krvavitev, nekroze

+rCBV

MRS : -mI○ mI z mlg pada !

ASTROCITOMI

GBM WHO IV

8% vseh Tu CŽS

globina / periventrikularno

pri otrocih : pons !

preraščanje korpus kalozum

cističen

DG +KS heterogeno

nekroze, krvavitve

++rCBV

MRS : -NAA, +Cho, +Lip, +Lac

Mittal S et al. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:232-252

OLIGODENDROGLIOM

6% TU CŽS pri otrocih

zajeta BM in korteks

frontalno / temporalno

ni ekspanzije

DG

kalcinacije v 40%

○ bolj pogoste pri odraslih !

-/+ KS

+rCBV tudi pri manj mlg !

Mittal S et al. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:232-252

Cha S AJNR Am J Neuroradiol 2006;27:475-487

PNET - supratentorijalno

1% TU

predšolski otroci < 5 let

supratentorijalno

mlg : iz nediferenciranihnevroepitelijskih celic hipercelularen

agresiven

širjenje po SAP in meningah

DG kalcinacije v 70%

nekroze, krvavitve

+/- edema

+KS solidnega dela

-ADC

+rCBV

MRS : +Tau,+Cho

DNET

WHO I

redek

supratentorijalno v korteksu frontalno, temporalno

v povezavi s FKD

pogosteje pri dečkih

najstniki

DG +/-KS

multicističen (“bubbly”)

klinaste oblike

+I rob na FLAIR

-edema

+ADC

-rCBV

MRS : +Lac

DD PXA, gangliogliom,

nevroepitelijska cista

GANGLIOGLIOM

WHO I

4% vseh TU epileptični napadi

mešane strukture iz nevronov in glia celic kortikalno

temporalno / parietalno

DG muralni nodus v 40%

kalcinacije v 30%

delno cističen○ pogosteje pri otrocih

-edema

stanjšanje kalvarije

+KS nehomogeno

+rCBV !

DD DNET : multicističen

PXA : se dotika mening

PA : ne v korteksu

nizko mlg astrocitomi : -KS

ependimom : +KS

DEZMOPLASTIČNI GANGLIOGLIOM

pri dojenčkih (DIG) WHO I

izrazita dezmoplastična reakcija dojenčki do 1 leta

pogosteje dečki

frontalno, parietalno

DG kortikalno / periferno

heterogen, delno cističen

edem neizrazit

soliden nodus -T2

+KS solidnega dela & dure○ v stiku s korteksom

+rCBV

DD PNET, PA, PXA, ependimom,…

PINEALNI TU

3-8% intrakranialnih TU WHO I-IV

HISTO pinealni parenhim

pineocitom / pinealni TU

pinealoblastom

germinalne c. ○ 40% germinomi

○ 13% teratomi maščoba !

kalcinacije

astrociti

lipociti

meninge

PINEALOBLASTOM

WHO IV adolescenti

15% vseh TU pinealne žleze v povezavi z bilateralnimi

retinoblastomi

PNET v pinealki heterogeni

○ hipercelularni

infiltrativni

DG periferne kalcinacije

centralna nekroza

+KS

-ADC

++rCBV

GERMINOM

adolescenti pinelano pogosteje pri moških

ugodna prognoza TH : RTH

iz germinalnih c. mediani položaj : pinealna +

selarna regija

DG +KS homogeno

-ADC

MRS : +Tau, +Gua

DD teratom, Ca, PNET, ATRT,

pinealoblastom

astrocitom

drugi selarni TU

Panigrahy A et al. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27:560-572

TERATOM

supratentorijalno mediano pinealka / supraselarno

zreli-manj mlg

iz c. 3 kličnih listov !

DG nehomogeni & lobulirani

kalcinacije & kost : -SWI

maščoba : +T1○ FAT SAT

delno cistični

+KS solidni del

MRS : +Lip

DD kraniofaringeom

dermoid : -KS

germinom

PNET, astrocitom

TU HOROIDNEGA PLETEŽA

0.5 % vseh TU

pogosteje pri

dojenčkih

papilomi v 80%

stranski ventrikli

PAPILOM HOROIDNEGA PLETEŽA

WHO I

Lobuliran & vaskulariziran iz epitelijskih c. pleteža

homogena struktura

ni preraščanja

85% supratentorijalno pri otrocih intraventrikularno

○ trigonum str. ventriklov 70%

DG hidrocefalus

“flow voids”

+/- kalcinacije

+KS intenzivno & homogeno

+rCBV

MRS : +mI, -Cr, ni NAA

DD cista, lipom, hiperplazija pleteža

ependimom, meduloblastom

karcinom

○ infitrativne značilnosti

○ krvavitve, nekroze

Panigrahy A et al. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27:560-572

Tong K et al. AJNR Am J Neuroradiol 2008;29:9-17

DD & ZAKLJUČEK+ spr. signala po KS

razmejenost TU

spr. okolna možganovina

+ celularnost DWI

○ restrikcija

+ vaskulariziranost & krvavitve perfuzijsko slikanje

○ +rCBV

+SWI

+ infiltracija po perivaskularnih prostorih KS v okolni možganovini

+rCBV v okolici

-ADC

DTI : traktusi

MRS : +Cho, -NAA, +Lip, +Lac○ specialni mtb : Tau, Glx, mI

+ vazogeni edemFLAIR, DWI : edem

DWI + ADC

SWI fazne & magnitudne slike

MIP

perfuzija

MRS

fMRI

DTI