5/8/16

1

Akutna motnja zavesti (pri otroku)

M Perković Benedik Klinični oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo PEDIATRIČNA KLINIKA PTON III

Zavest

•  je spontano stanje, ko se zavedamo sebe in svoje okolice

•  je sestavljena iz: ▫  budnosti (elementarna ali groba zavest) ▫  vsebine (časovna/ krajevna orientiranost,

zaznavanje, inteligentnost, spomin, čustvovanje)

• Otrok, pri katerem zavest ni motena, se primerno svoji starosti in stopnji razvoja odziva na dražljaje iz okolja.

5/8/16

2

Consciousness •  Is determined by two separate functions:

CONSCIOUSNESS

AWARENESS content of

consciousness

AROUSAL

level of consciousness

Zavest • Opisana delitev zavesti ima

tudi svojo fiziološko osnovo

•  elementarna zavest - odvisna od mrežaste strukture (retikularni aktivacijski sistem-RAS) možganskega debla

•  vsebino zavesti oblikuje možganska skorja

5/8/16

3

Motnja zavesti • Motnja zavesti lahko

nastane na obeh nivojih:

• RAS – dovolj že majhne lezije

• Možganska skorja – potrebne ekstenzivne lezije (presnovne, encefalitisi)

Vrste motenj zavesti

•  KVANTITATIVNE

•  Somnolenca

•  Stupor

•  Koma

•  KVALITATIVNE

•  Zmedenost

•  Zamračenost

•  Delirantno skaljena zavest

5/8/16

4

Disorders of consciousness in childhood/adolescence •  Transient loss of

consciousness (with spontaneous

recovery)

syncope

•  Coma •  is a state of altered consciousness

(loss of wakefulness/awareness) •  characterized by a state of

sustained, pathological unresponsiveness

•  absence of sleep-wake cycles •  must last for 1 h. (Kirkham F, Ashwal S. Handb Clin Neurol,

2013) -  GCS (somnolence, stupor, coma)

Vzroki za motnjo zavesti pri otroku

•  So zelo raznoliki:

Motena oksigenacija krvi

Motnje krvno-žilnega sistema

Presnovne motnje (npr. DM,

predoziranje,..) Motnje v delovanju osrednjega živčevja

Vzroki motnje zavesti

5/8/16

5

Vzroki za motnjo zavesti pri otroku okužbe/vnetje   lezije/motnje osrednjega

živčevja  presnovni , p rehransk i , toksični vzroki  

OKUŽBE  meningitis (bakterijski)  encefalitisi   VNETJE  encefalopatija ob sepsi  vaskulitisi, vezivno tkivne bolezeni  demielinizacije (ADEM)  

POŠKODBE  pretres, obtolčenine možganov  epiduralni, intracerebralni hematom  difuzna aksonska okvara  trpinčen otrok (shaken baby sindrom)   MOŽGANSKI TUMORJI   MOŽGANSKO-ŽILNE BOLEZNI  ishemična možganska kap  sinovenska tromboza  znotraj lobanjske krvavitve  poškodbe arterij vratu   EPILEPTIČNI STATUS   ŽARIŠČNE OKUŽBE  absces, cerebritis   HIDROCEFALUS  

HIPOKSIČNO ISHEMIČNE ENCEFALOPATIJE  šokovno stanje  srčna /dihalna odpoved  zastrupitve (ogljikov monoksid)    PRESNOVNE BOOLEZNI  hipoglikemija,tekočinsko/elektrolitno neravnovesje  z acidozo: diabetična ketoacidoza, aminoacidemije, organske acidurije  z hiperamoniemijo: hepatična encefalopatija, motnje v urea ciklu, motnje v presnovi maščobnih kislin, Reyev sindrom  mitohodrijske bolezni   PREHRANSKI VZROKI  B12, folatno pomanjkanje in drugo  TOKSIČNI VZROKI  alkoholna intoksikacija, zloraba drog    

Pristop k otroku z motnjo zavesti

Otrok z motnjo zavesti (GCS <15)

ABC D postopki - dodatek O2 - intubacija - i.v. pristop, ev. bolus tekočin

določitev KS

- monitoring: srčna frekvenca, fr.dihanja, O2 sat., RR, temp, EKG

- ponovno določanje GCS

5/8/16

6

Glasgowska lestvica kome -otrok

Pristop k otroku z motnjo zavesti

oskrba osnovnih življenjskih funkcij

in priprava na transport

ANAMNEZA staršev, očividcev KLINIČNI

PREGLED

NEVROLOŠKI PREGLED

5/8/16

7

ANAMNEZA •  okoliščine nastanka motnje zavesti (24 ur) •  zaporedje znakov in simptomov pred izgubo

zavesti

•  nedavna poškodba, poškodba kot vzrok

• kronična bolezen: ▫  nevrološka: nevrodegenerativna , epilepsija ▫  ledvična, srčna, sladkorna bolezen ▫  presnovna bolezen (glikogenoza-hipoglikemija),

pri otroku, v družini

ANAMNEZA • Povsem zdrav otrok: ▫  nenaden nastop nezavesti (kome): - epileptičen napad, - možganskožilni dogodek: ishemičen,

znotrajlobanjska krvavitev!

▫  v nekaj urah (uri) postopno od somnolence do komatoznega stanja: zastrupitev z zdravili in drugimi toksini

▫  postopen razvoj + glavoboli: hidrocefalus, ↑ ZLT

5/8/16

8

ANAMNEZA • Drugi pomebni podatki ▫  vročina –okužba ▫  nedavno prebolevanje okužbe   ± bruhanje: presnovna encefalopatija

(mitohondrijske bolezni, bolezni urea cikla, org. acidurije,..)

  ADEM

▫  neprepričljiva, nenavadna anamneza (trpinčen otrok)

KLINIČEN PREGLED •  Telesna temperatura: ▫  Zvišana: sončarica, okužba, ADEM, zastrupitev:

antiholinergiki, simpatikomimetiki, maligni nevroleptični sindrom, krvavitev v hipotalamus

• Bradikardija: ↑ ZLT • Hipertenzija: ↑ ZLT , možganska kap,

hipertenzivna encefalopatija • Koža: izpuščaj, znaki za nevrokutani sindrom modrice, opekline-trpinčen otrok Vrat: meningizem- SAK, meningitis + ostali somatski status

5/8/16

9

NEVROLOŠKI PREGLED •  1) OCENA STOPNJE MOTENE ZAVESTI

(Glasgowska lestvica, AVPU)

•  2) MOŽGANSKI ŽIVCI •  zenice: velikost, simetričnost, reakcija na

osvetlitev •  pregled fundov (papiledem, retinalne krvavitve) •  oftalmoplegija, položaj zrkel

pregled zenic

•  normalna velikost/ reakcija zenic:   izolirane lezije možganske skorje

• majhni zenici, še reaktivni

▫  presnovne motnje, zdravila ▫  lezija diencefalona

•  Fiksirani zenici, srednja pozicija ▫  lezija mesencefalona (rostralno) ▫  )

5/8/16

10

pregled zenic

•  ozki, za bucino glavo veliki zenici (pinpoint) ▫  lezije ponsa ▫  presnovne motnje ▫  intoksikacie: narkotiki, organofosf.

•  enostransko dilatirana zenica ▫  tentorialna herniacija ▫  poškodba n.III ▫  epileptični napad

5/8/16

11

pregled zenic

•  široki, fiksirani zenici ▫  lezija mezencefalona (tektalno)

▫  huda hipoksija ▫  med/po epiletičnem napadu ▫  antiholinergična zdravila

NEVROLOŠKI PREGLED • MOTORIČNI SISTEM • Opazovanje lege telesa, spontane motorike/odzivov na dražljaje: ▫  asimetrija gibov, tonusa, odziva na dražljaje – strukturna lezija v OŽS (HEMIPAREZA)

• Obrat glave/ zrkel - stran od hemipareze – hemisferna lezija

• Obrat glave/zrkel - k hemiparezi –lezija v možganskem deblu (pons), epileptični napad

Bateman DE, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001

5/8/16

12

NEVROLOŠKI PREGLED • DEKORTIKACIJSKA drža

▫  okvara možganske skorje in globljih področij možganskih polobel z ohranjenimi funkcijami možganskega debla.

• DECEREBRACIJSKA drža ▫  presnovno – toksičnih motnjah ▫  pri okvarah mesencefalona ▫  in zgornjega dela ponsa

NEVROLOŠKI PREGLED • HERNIACIJSKI SINDROMI •  Transtentorialna herniacija (herniacija unkusa) ▫  ipsilateralna dilatacija zenice in ▫  eksterna oftalmoplegija, ▫  hemipareza ▫  ↓motnja zavesti

•  slikovna diagnostika, protiedematozna th, vzročno zdravljenje

Merck Manual, 2010

5/8/16

13

NEVROLOŠKI PREGLED • Centralna herniacija •  z napredovanjem ↑ ZLT ↓ (dekortikacijska drža) •  pomik diencefalona navzdol, •  pritisk/ishemija možg.debla od mesencefalona do ↓) (decerebracijska drža) •  podaljšane hrbtenjače→ ▫  odsotnost zeničnih reakcij, flakcidna paraliza,

ataktično dihanje, odsotnost okulocefalnega/okulovestibularnega refleksa

5/8/16

14

NEVROLOŠKI PREGLED • OKULOCEFALNI REFLEKS

 merilo za integriteto spodnjega dela možganskega debla

  odsoten pri leziji možganskega debla (asimetrije), presnovnih motnja/zastrupitvah, psihogene motnje

NEVROLOŠKI PREGLED • OKULOVESTIBULARNI REFLEKS

  asimetričen odgovor pri lezijah možganskega debla   odsoten- presnovno/toksične motnje, strukturne

lezije

5/8/16

15

Vzorci dihanja

Cheyne-Stokesovo dihanje

centralna hiperventilacija apnevstično dihanje ataktično dihanje

Diagnostični postopki, ukrepi ABC postopki (kritični vzorec, glukoza)

↑ZLT, znaki herniacije, GCS 8-10: - bolus manitola 0,25 g/kgTT-15 min -intubacija, ventilacija, pCO2 4-4,5kPa

-položaj glave-naravnost, dvig 20° -dexamethason 0,5 mg/kg TT

Transport v bolnišnico

5/8/16

16

preiskave • KS, elektroliti, sečnina, kreatinin, hemogram,

parametri vnetja, jetrni testi, amonijev ion, laktat, shraniti vzorec plazme in seruma –zmrznjeni vzorci (kritičen vzorec)

• Urin, zmrznjen vzorec urina • Mikrobiološke preiskave, odvzem kužnin

• CT glave/MRI glave – po potrebi dodatne slikovne preiskave

•  LP • EEG nekonvulzivni status, CFM

Primer

•  14 letni deček z akutno motnjo zavetsti.

5/8/16

17

Case

•  a 14 years old boy experienced sudden speech and gait difficulties followed by loss of consciousness while attending school.

• On admission to a local hospital he was unresponsive and had a GCS score of 7 without focal neurological signs

•  flumazenil and naloxone –without effects

Case – diagnostic workup

•  afebrile, no signs of infections •  blood, biochemistry- normal

•  CT was performed (2-3 h after the onset)

•  normal

5/8/16

18

Case – diagnostic workup

•  In next week: extensive evaluation of suspected intoxication was done but all tests came out negative

•  Patient: stuporous- comatose • Neurologist: stupor + stupor and upward gaze

palsy

7th day MRI

ischemic arterial stroke

5/8/16

19

ZAKLJUČEK

• Med /po opravljeni diagnostični obravnavi sledi poleg optimalnega podpornega zdravljenja, še vzročno.

•  pri dojenčkih in malčkih se bolezensko dogajanje v OŽS (encefalitis, možganska kap) kažejo s splošnimi bolezenskimi znaki: razdražljivost, somnolentnost, medtem ko lahko nevrološki znaki ostanejo odsotni ali le diskretni.