Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
5/8/16
1
Akutna motnja zavesti (pri otroku)
M Perković Benedik Klinični oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo PEDIATRIČNA KLINIKA PTON III
Zavest
• je spontano stanje, ko se zavedamo sebe in svoje okolice
• je sestavljena iz: ▫ budnosti (elementarna ali groba zavest) ▫ vsebine (časovna/ krajevna orientiranost,
zaznavanje, inteligentnost, spomin, čustvovanje)
• Otrok, pri katerem zavest ni motena, se primerno svoji starosti in stopnji razvoja odziva na dražljaje iz okolja.
5/8/16
2
Consciousness • Is determined by two separate functions:
CONSCIOUSNESS
AWARENESS content of
consciousness
AROUSAL
level of consciousness
Zavest • Opisana delitev zavesti ima
tudi svojo fiziološko osnovo
• elementarna zavest - odvisna od mrežaste strukture (retikularni aktivacijski sistem-RAS) možganskega debla
• vsebino zavesti oblikuje možganska skorja
5/8/16
3
Motnja zavesti • Motnja zavesti lahko
nastane na obeh nivojih:
• RAS – dovolj že majhne lezije
• Možganska skorja – potrebne ekstenzivne lezije (presnovne, encefalitisi)
Vrste motenj zavesti
• KVANTITATIVNE
• Somnolenca
• Stupor
• Koma
• KVALITATIVNE
• Zmedenost
• Zamračenost
• Delirantno skaljena zavest
5/8/16
4
Disorders of consciousness in childhood/adolescence • Transient loss of
consciousness (with spontaneous
recovery)
syncope
• Coma • is a state of altered consciousness
(loss of wakefulness/awareness) • characterized by a state of
sustained, pathological unresponsiveness
• absence of sleep-wake cycles • must last for 1 h. (Kirkham F, Ashwal S. Handb Clin Neurol,
2013) - GCS (somnolence, stupor, coma)
Vzroki za motnjo zavesti pri otroku
• So zelo raznoliki:
Motena oksigenacija krvi
Motnje krvno-žilnega sistema
Presnovne motnje (npr. DM,
predoziranje,..) Motnje v delovanju osrednjega živčevja
Vzroki motnje zavesti
5/8/16
5
Vzroki za motnjo zavesti pri otroku okužbe/vnetje lezije/motnje osrednjega
živčevja presnovni , p rehransk i , toksični vzroki
OKUŽBE meningitis (bakterijski) encefalitisi VNETJE encefalopatija ob sepsi vaskulitisi, vezivno tkivne bolezeni demielinizacije (ADEM)
POŠKODBE pretres, obtolčenine možganov epiduralni, intracerebralni hematom difuzna aksonska okvara trpinčen otrok (shaken baby sindrom) MOŽGANSKI TUMORJI MOŽGANSKO-ŽILNE BOLEZNI ishemična možganska kap sinovenska tromboza znotraj lobanjske krvavitve poškodbe arterij vratu EPILEPTIČNI STATUS ŽARIŠČNE OKUŽBE absces, cerebritis HIDROCEFALUS
HIPOKSIČNO ISHEMIČNE ENCEFALOPATIJE šokovno stanje srčna /dihalna odpoved zastrupitve (ogljikov monoksid) PRESNOVNE BOOLEZNI hipoglikemija,tekočinsko/elektrolitno neravnovesje z acidozo: diabetična ketoacidoza, aminoacidemije, organske acidurije z hiperamoniemijo: hepatična encefalopatija, motnje v urea ciklu, motnje v presnovi maščobnih kislin, Reyev sindrom mitohodrijske bolezni PREHRANSKI VZROKI B12, folatno pomanjkanje in drugo TOKSIČNI VZROKI alkoholna intoksikacija, zloraba drog
Pristop k otroku z motnjo zavesti
Otrok z motnjo zavesti (GCS <15)
ABC D postopki - dodatek O2 - intubacija - i.v. pristop, ev. bolus tekočin
določitev KS
- monitoring: srčna frekvenca, fr.dihanja, O2 sat., RR, temp, EKG
- ponovno določanje GCS
5/8/16
6
Glasgowska lestvica kome -otrok
Pristop k otroku z motnjo zavesti
oskrba osnovnih življenjskih funkcij
in priprava na transport
ANAMNEZA staršev, očividcev KLINIČNI
PREGLED
NEVROLOŠKI PREGLED
5/8/16
7
ANAMNEZA • okoliščine nastanka motnje zavesti (24 ur) • zaporedje znakov in simptomov pred izgubo
zavesti
• nedavna poškodba, poškodba kot vzrok
• kronična bolezen: ▫ nevrološka: nevrodegenerativna , epilepsija ▫ ledvična, srčna, sladkorna bolezen ▫ presnovna bolezen (glikogenoza-hipoglikemija),
pri otroku, v družini
ANAMNEZA • Povsem zdrav otrok: ▫ nenaden nastop nezavesti (kome): - epileptičen napad, - možganskožilni dogodek: ishemičen,
znotrajlobanjska krvavitev!
▫ v nekaj urah (uri) postopno od somnolence do komatoznega stanja: zastrupitev z zdravili in drugimi toksini
▫ postopen razvoj + glavoboli: hidrocefalus, ↑ ZLT
5/8/16
8
ANAMNEZA • Drugi pomebni podatki ▫ vročina –okužba ▫ nedavno prebolevanje okužbe ± bruhanje: presnovna encefalopatija
(mitohondrijske bolezni, bolezni urea cikla, org. acidurije,..)
ADEM
▫ neprepričljiva, nenavadna anamneza (trpinčen otrok)
KLINIČEN PREGLED • Telesna temperatura: ▫ Zvišana: sončarica, okužba, ADEM, zastrupitev:
antiholinergiki, simpatikomimetiki, maligni nevroleptični sindrom, krvavitev v hipotalamus
• Bradikardija: ↑ ZLT • Hipertenzija: ↑ ZLT , možganska kap,
hipertenzivna encefalopatija • Koža: izpuščaj, znaki za nevrokutani sindrom modrice, opekline-trpinčen otrok Vrat: meningizem- SAK, meningitis + ostali somatski status
5/8/16
9
NEVROLOŠKI PREGLED • 1) OCENA STOPNJE MOTENE ZAVESTI
(Glasgowska lestvica, AVPU)
• 2) MOŽGANSKI ŽIVCI • zenice: velikost, simetričnost, reakcija na
osvetlitev • pregled fundov (papiledem, retinalne krvavitve) • oftalmoplegija, položaj zrkel
pregled zenic
• normalna velikost/ reakcija zenic: izolirane lezije možganske skorje
• majhni zenici, še reaktivni
▫ presnovne motnje, zdravila ▫ lezija diencefalona
• Fiksirani zenici, srednja pozicija ▫ lezija mesencefalona (rostralno) ▫ )
5/8/16
10
pregled zenic
• ozki, za bucino glavo veliki zenici (pinpoint) ▫ lezije ponsa ▫ presnovne motnje ▫ intoksikacie: narkotiki, organofosf.
• enostransko dilatirana zenica ▫ tentorialna herniacija ▫ poškodba n.III ▫ epileptični napad
5/8/16
11
pregled zenic
• široki, fiksirani zenici ▫ lezija mezencefalona (tektalno)
▫ huda hipoksija ▫ med/po epiletičnem napadu ▫ antiholinergična zdravila
NEVROLOŠKI PREGLED • MOTORIČNI SISTEM • Opazovanje lege telesa, spontane motorike/odzivov na dražljaje: ▫ asimetrija gibov, tonusa, odziva na dražljaje – strukturna lezija v OŽS (HEMIPAREZA)
• Obrat glave/ zrkel - stran od hemipareze – hemisferna lezija
• Obrat glave/zrkel - k hemiparezi –lezija v možganskem deblu (pons), epileptični napad
Bateman DE, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001
5/8/16
12
NEVROLOŠKI PREGLED • DEKORTIKACIJSKA drža
▫ okvara možganske skorje in globljih področij možganskih polobel z ohranjenimi funkcijami možganskega debla.
• DECEREBRACIJSKA drža ▫ presnovno – toksičnih motnjah ▫ pri okvarah mesencefalona ▫ in zgornjega dela ponsa
NEVROLOŠKI PREGLED • HERNIACIJSKI SINDROMI • Transtentorialna herniacija (herniacija unkusa) ▫ ipsilateralna dilatacija zenice in ▫ eksterna oftalmoplegija, ▫ hemipareza ▫ ↓motnja zavesti
• slikovna diagnostika, protiedematozna th, vzročno zdravljenje
Merck Manual, 2010
5/8/16
13
NEVROLOŠKI PREGLED • Centralna herniacija • z napredovanjem ↑ ZLT ↓ (dekortikacijska drža) • pomik diencefalona navzdol, • pritisk/ishemija možg.debla od mesencefalona do ↓) (decerebracijska drža) • podaljšane hrbtenjače→ ▫ odsotnost zeničnih reakcij, flakcidna paraliza,
ataktično dihanje, odsotnost okulocefalnega/okulovestibularnega refleksa
5/8/16
14
NEVROLOŠKI PREGLED • OKULOCEFALNI REFLEKS
merilo za integriteto spodnjega dela možganskega debla
odsoten pri leziji možganskega debla (asimetrije), presnovnih motnja/zastrupitvah, psihogene motnje
NEVROLOŠKI PREGLED • OKULOVESTIBULARNI REFLEKS
asimetričen odgovor pri lezijah možganskega debla odsoten- presnovno/toksične motnje, strukturne
lezije
5/8/16
15
Vzorci dihanja
Cheyne-Stokesovo dihanje
centralna hiperventilacija apnevstično dihanje ataktično dihanje
Diagnostični postopki, ukrepi ABC postopki (kritični vzorec, glukoza)
↑ZLT, znaki herniacije, GCS 8-10: - bolus manitola 0,25 g/kgTT-15 min -intubacija, ventilacija, pCO2 4-4,5kPa
-položaj glave-naravnost, dvig 20° -dexamethason 0,5 mg/kg TT
Transport v bolnišnico
5/8/16
16
preiskave • KS, elektroliti, sečnina, kreatinin, hemogram,
parametri vnetja, jetrni testi, amonijev ion, laktat, shraniti vzorec plazme in seruma –zmrznjeni vzorci (kritičen vzorec)
• Urin, zmrznjen vzorec urina • Mikrobiološke preiskave, odvzem kužnin
• CT glave/MRI glave – po potrebi dodatne slikovne preiskave
• LP • EEG nekonvulzivni status, CFM
Primer
• 14 letni deček z akutno motnjo zavetsti.
5/8/16
17
Case
• a 14 years old boy experienced sudden speech and gait difficulties followed by loss of consciousness while attending school.
• On admission to a local hospital he was unresponsive and had a GCS score of 7 without focal neurological signs
• flumazenil and naloxone –without effects
Case – diagnostic workup
• afebrile, no signs of infections • blood, biochemistry- normal
• CT was performed (2-3 h after the onset)
• normal
5/8/16
18
Case – diagnostic workup
• In next week: extensive evaluation of suspected intoxication was done but all tests came out negative
• Patient: stuporous- comatose • Neurologist: stupor + stupor and upward gaze
palsy
7th day MRI
ischemic arterial stroke
5/8/16
19
ZAKLJUČEK
• Med /po opravljeni diagnostični obravnavi sledi poleg optimalnega podpornega zdravljenja, še vzročno.
• pri dojenčkih in malčkih se bolezensko dogajanje v OŽS (encefalitis, možganska kap) kažejo s splošnimi bolezenskimi znaki: razdražljivost, somnolentnost, medtem ko lahko nevrološki znaki ostanejo odsotni ali le diskretni.