Turk Noro§irurji Dergisi 8: 10 - 14, 1998 Kzratlt: Optik Sinir Kzltft Fenestrasyonu

Psodotiimor

Optik Sinir

Serebri Tedavisinde

Klhfl Fenestrasyonu

Fenestration in TheCerebri

Optic Nerve SheathManagement of Pseudotumor

HAYYAM KIRATLI, TOLAY KANSU, C;iGDEM F. DOGULU

Hacettepe Universitesi TIP Fakultesi Coz HastalIklan Anabilim DalI Orbita ve Okuler Onkoloji Birimi (HK),Noroloji Anabilim DalI Noro-oftalmoloji Birimi (TK, <;FD), Ankara

6 z et: Psodoti.imor serebrinin (idiyopatik kafai<;ihipertansiyon) tedavisi gunumuzde tartI~malI konumunukorumaktadlr. Klinigimizde, tarn tIbbi tedaviye ragmengorme i~levi giderek bozulan be~ hastanm altI gozuneoptik sinir kllIfI fenestrasyonu yapllml~tIr. Turn hastalardadiplopi ve ba~agnsl gibi semptomlarm hlzla geriledigigozlenmi~tir. Turn olgularda gorme keskinliginde artI~ vegorme alam kusurlannda azalma saptanml~tIr. Papilodemdaha yava~ olmakla beraber turn gozlerde kaybolmu~tur.Bir hasta dl~mda diger gozler de tek taraflI ameliyattanyarar gormu~lerdir. Hi<; bir hastada ameliyatmtekrarlanmasl gerekmemi~tir. AlInan bu sonu<;lar, optiksinir kllIfI fenestrasyonunun psodotumor serebrinin optiksinire olan olumsuz etkisini onleyebilecegi konusundakideneyimleri desteklemektedir. Aynca bu ameliyat ilehastalara semptomatik rahatlama da saglanmaktadlr.Anahtar Sozciikler: Optik sinir, papilodem, psodotiimorserebri

Abstract: The treatment of pseudotumor cerebri(idiopathic intracranial hypertension) still remainscontroversial. We performed optic nerve sheathfenestration in five patients (six eyes) who had continuingdeterioration of visual function despite maximum medicaltreatment. Symptoms including headache and diplopiaregressed rapidly in all cases. There were definitiveimprovements in visual field defects and visual acuity.Papilledema also disappeared gradually in all cases.Except for one patient, all fellow eyes also showedimprovement after unilateral operation. No eye was re­operated. Our results provide more evidence to the factthat optic nerve sheath fenestration can successfullyforestall the deleterious effects of pseudotumor cerebri onthe optic nerve and bring symptomatic relief.

Key Words: Optic nerve, papilledema, pseudotumorcerebri

GiRi~ olduguna dair yaygm bir kam bulunsa da hastalarm% 25 ila % 50'sinde ciddi ve kahcl gorme kaYlplan

Psodotiimor serebri (idiyopatik kafa i<;i meydana gelmektedir (6,11,21). Artml~ kafa i<;ihipertansiyon), kafa i<;indeyer i~galeden kitle,beyin basmcm optik sinir i~levlerinde yol a<;hglomurilik slvlsmda (BOS) sitolojikve biyokimyasalbir bozukluklarm onlenebilmesiamaClile kiloverilmesi,anormallik olmakslzm kafa i<;ibasmcm artmasl ve kortikosteroidler, karbonik anhidraz inhibitorleri ve<;oguzaman ventrikiillerin basllmasl ile seyreden bir diger diiiretikler gibi hbbi tedbirler uygulanmaktahastahkhr (5). Hastahgm smuh ve seli~-Ge~ell-8effil~iH'-elGe-effilmekteaH-BI-"l9'+).~----

--------------------------------------------------------

Turk Noro§irurji Dergisi 8: 10 - 14, 1998

Yak m zamanlarda, psodohimor serebritedavisinde optik sinir klhfl fenestrasyonu veyadekompresyonu ba~anh bir se<;enekolarak yenidengundeme gelmi~tir (16,19). Bu <;ah~mada,klinigimizde optik sinir klhfl fenestrasyonuuygulanan hastalar incelenmi~ ve bu cerrahi teknigingorme i~levine olan klsa donemdeki etkileridegerlendirilmi~tir.

HASTALAR VE YONTEM

Ekim 1995-0cak 1997 tarihleri arasmda, be~hastanm alh gozune optik sinir klhfl fenestrasyonumediyal transkonjonktival yakla~lm ileuygulanml~tlr. Turn hastalarda tarn norolojikmuayene ve lomber ponksiyon yapllml~tlr.Psodotiimor serebri tamsl, yuksek BOSbasmCl (>250mmH20), normal BOS sitoloji ve biyokimyadegerleri ve normal kraniyal ve orbita goruntiilemesonu<;larma dayandmlarak konmu~tur. Stand art gozmuayenesinde her gozun gorme keskinligi ayn aynol<;iilmu~, afferent pupil kusuru aranml~ veGoldmann perimetresi ile gorme alanlandegerlendirilmi~tir. Ameliyat oncesi ve sonrasmdakiher kontrolde renkli fundus fotograflan ile optikdisklerin durumu belgelenmi~, birer kez fundusfloreseyin anjiyografileri <;ekilmi~tir. Hastalara aitbilgiler Tablo I' de ozetlenmi~tir. Aglzdanasetozolamid ve kortikosteroid kullammma ragmenyuksek BOS basmCl ve bu duruma e~lik edenilerleyici gorme alam kaYlplan optik sinir klhfIfenestrasyonu i<;in endikasyon kabul edilmi~tir.Cerrahi giri~im daha az goren ve / veya gorme ala mkaYlplannm daha ileri duzeyde oldugu gozeuygulanml~hr.

Cerrahi Teknik

Ustten ba~layarak korneosklerallimbusun 2mm gerisinden konjonktiva mediyalden 27rJla<;llml~,

Kzrath: Optik Sinir Kzhft Fenestrasyonu

superior ve inferior rektus adelelerin altmdan 4-0ipek ile traksiyon diki~leri ge<;ilmi~tir.Mediyal rektuskasl aynlml~ ve 6-0 poliglaktin diki~lerle asklyaahnarak dezenserse edilmi~tir. Daha sonra ameliyatmikroskobu altmda goz kuresi 30 saniyelik surelerlelaterale deviye edilerek pamuk u<;lu aplikatorlerleTenon kapsulii altmdan arkaya dogru kuntdiseksiyon yapllml~ ve optik sinire ula~llml~hr. Optiksiniri ortaya <;lkarmada ve orbita yag dokusui<;erisinde yon bulmada iki vorteks yen ve mediyaluzun posteriyor siliyer arterden yararlamlml~hr.Optik sinir ve goz kuresi birle~im bolgesinden 3 mmgeriden ba~layarak optik sinir klhfmm damarslzbolgelerine, duraYl i<;erecek ~ekilde 3 ila 4 adetuzunlamasma kesi yapllml~hr. Bu i~lem i<;inu<;gentimpanik membran bl<;aklan kullamlml~tlr.Subaraknoid mesafeye girildigi basm<;h tarzda BOSgelmesiyle anla~llml~hr. Kesilerin altmdan adelekro~esi ge<;irilmek suretiyle sinir ile araknoid araSlolasl yapl~lkhk ve trabekulasyonlar a<;llmaya<;ah~llml~tlr. Sinir dekompresyonunu takibentraksiyonlar kaldmlml~ ve mediyal rektus adelesiinsersiyosuna dikilmi~tir.

Ameliyat Somasl izlem

Ameliyat sonrasmda hastalar her aydegerlendirilmi~ ve kontrollerde gorme keskinligi,optik diskin durumu ve goz hareketliligiincelenmi~tir. U<;ayda bir ise Goldmann perimetresiile gorme alam izlemi yapllml~hr.

SONU<;LAR

Optik sinir klhfl fenestrasyonu, dort hastada tektarafll, bir hastada ise iki tarafll olarak uygulandl.Ge<;meyen ba~agnsl, diplopi ve azalml~ gormekeskinligi hastalann ortak yakmmasl olarakbelirlendi. Ameliyat oncesinde turn hastalarda~iddetli papilodem ve ilerleyici gorme alam kaYlplan

Tablo I: Optik Sinir KihfI Fenestrasyonu Uygulanan Psodotiimor Serebrili Hastalann Ameliyat Oncesi ve SonraslVerileri

Hasta Ya~ Cinsiyet1\meliyatAmeliyathSon GormeIzlemDigerGozOncesi Gorme

Goz(Sag-Sol)(Ay)(Sag-Sol) 1

32E 20/50-20/60Sag20/20-20/2010Duzeldi

2

27K 20/200-20/800iki tarafll20/80-20/40020Ameliyat edildi3

26K 20/20-20/100Sol20/20-20/2020Duzeldi

4

35E 20/80-20/100Sol20/40-20/2013Duzeldi

5

42K 20/400-20/400Sag20/40-20/608Duzeldi

E: erkek, K: kadm.

Turk Noro§irurji Dergisi 8: 10 - 14, 1998

mevcut idi ($ekil 1). Kor noktada biiyiime vedegi~en oranlarda isopter daralmalan en slkkar~tla~tlan gorme alam bozukluklan olarakkaydedildi.

Optik sinir klhfl fenestrasyonu sonrasmdaba~agnsmm ilk hafta i<;erisinde kayboldugu, gormekeskinligi ve gorme alamndaki diizelmelerin ise ilkbir ay i<;erisinde belirgin hale geldigi gozlendi.Ba~langl<;taaglr gorme kaybl ve ileri gorme ala mkusurlan olan 2 numarah hastada ise diizelme <;oksmtrh oranda ger<;ekle~ti ($ekil 2). Ameliyatm tektarafh uygulandlgl olgularda diger gozde dee~zamanh olarak disk odeminde azalma vegormede arh~ kaydedildi. Papilodem en songerileyen bulgu olarak gozlendi. Bir hastada gormekeskinligi ve gorme alam normale dondiigii haldepapilodemin be~ ay daha sebat ettigi goriildii.Cerrahi suasmda ve sonrasmda komplikasyonsaptanmadl.

Kzrath: Optik Sinir Klhft Fenestrasyonu

TARTI$MA

Psodotiimor serebrili bir hastada, maksimumhbbi tedavi olan kontrollii kilo kaybl, aglzdandiiiretik ve kortikosteriodlere ragmen gormei~levinin ilerleyici kaybl cerrahi bir giri~im i<;inendikasyon olu~turmaktadlr (9). Ge<;mi~teuygulamaalam bulan iki tarafh subtemporal dekompresyon,ventrikiiloperitoneal ve sisternoperitoneal ~antyontemlerinin ba~ansl yiiksek komplikasyon oranlannedeniyle slmrh kalml~hr (2,20). Daha sonra, cerrahiteknik ve donammlardaki geli~melere paralel olaraklumboperitoneal ~ant ameliyatlan tercih edilirolmu~tur (8). Gorme kaybmm onlenmesinde etkilisonu<; vermelerine ragmen lumboperitoneal~ant1arda, yiiksek oranlarda hkanma, en onemlisorunu olu~turmaktadlr (9).Tek bir lumboperitoneal~ant ameliyatmdan sonra ortalama be~ revizyongerekli olabilmektedir (9,16). Diger taraftan, sonzamanlarda, optik sinir klhft fenestrasyonunun

-~.~ .•• 1'1/111'05

,-~

~ \ \

~i-

. ' .• '~'J:l0. ," .

••• 1 ••

..: ;;, ,,~:1:':::: Kalra 42\)700

b

-~." ,_/711/1'5

T_: P7C

$ekil1: tki numarah hastanm Goldmann perimetrisi degerlendirmesinde a) sag gozde gorme alam belirgin derecededaralml~tIr, b) sol gozde ise geriye yalmzca kiic;likbir temporal adaclk kalml~tIr.

a

__ S;~" .•• J2.I.sI'~

,-~

,~ .. ,,"'~I,-,·,~·I,','.,'31~ I

• I" I

I"o •'" .-

b

"'~

$ekil 2: tki numarah hastamn iki tarafh optik sinir klhfI fenestrasyonu yapllmasmdan 19 ay sonraki gorme alanlan; a) saggozde izopterlerde geni~leme ve b) temporal adaclkta az da olsa biiyiime izlenmektedir.

12

Turk Noro§irurji Dergisi 8: 10 - 14, 1998

psodotiimor serebri tamsl alan hastalarda papilodemve gorme i~levlerinde diizelmeler sagladlgl ve hattadiger gozde de yararh oldugu ancak BOS basmcliizerinde etkisinin <;ok smuh kaldlgml bildirir<;ah~malar yaymlanml~hr (3,13,16,19). Klinigimizinklsa donemdeki tecriibeleri de bu bulgulandesteklemektedir. Ba~agnsmm giderilemedigidurumlarda ise ~ant ameliyah onerilmektedir (1).

Optik sinir klhfl fenestrasyonunun etkimekanizmasl tam olarak anla~llabilmi~ degildir.Artml~ kafa i<;i basmcma ikincil olarak geli~enpapilodem sonucunda optik sinir kan aklmmmbozuldugu ve buna bagh olarak kronik iskemininortaya <;lkhgldii~iiniilmektedir (7). Bir teoriye gore,optik sinir kIhfI fenestrasyonu ile aksonlar iizerindekiBOS basmCl kaldmlmakta ve devam eden BOS

filtrasyonu sonucu papilodem gerilemektedir (10).Yakm zamanlarda, Doppler goriintiileme yontemi ileelde edilen bulgular, optik sinir klhfl fenestrasyonunoptik siniri de besleyen retrobiilber kan aklmml vedolaYlslyla aksonal perfiizyonu arthrdlgmlgostermektedir (14). Bu <;ah~malarda, psodotiimorserebride oftalmik, klsa posteriyor siliyer ve retinalarterlerde kan aklm hlzmm onemli ol<;iideazaldlglancak optik sinir klhfl fenestrasyonunu takiben arkasiliyer ve oftalmik arter diastolik akImlannda belirginartl~lar saglandlgl bulunmu~tur (14). Histopatolojikincelemelerde, ameliyattan klsa bir siire sonrafibroblastlann ve orbita yag dokusununfenestrasyonlan sardlgl belirlenmi~ ancak BOS'unfiltrasyon yolu ile fibrotik bir kabarcIktan aklmmlsiirdiirdiigii gosterilmi~tir (18).

Optik sinir kIhfl fenestrasyonunun uzun donemsonu<;lan bu ameliyat hakkmda ihtiyath biriyimserlige yol a<;maktadlr. Ellidort hastahk (75goz)biiyiik bir dizide gozlerin % 36'smda diizelmegoriilmii~, % 32' si sabit kahrken % 32' sinde gormei~levi daha da bozulmu~tur (17).Optik sinir klhflfenestrasyonunu takiben ba~anslz sonucun her an<;lkabilecegi ve bu sebepten dolaYl hastalarm <;okyakmdan izlenmesi geregi aym ara~tumadavurgulanmaktadu (17). Optik sinir klhfIfenestrasyonuna bagh olarak nadir de 01sa ge<;icipupiller i~lev bozukluklan, goz hareketliligindesorunlar ve daha ciddi olarak santral retinal arter ve

yen hkamkhklan komplikasyon olarakgoriilebilmektedir (15). Yeni tammlanan birkomplikasyon olan ameliyat somaSl enfeksiyoz optiknoropati, ani gorme kaybma sebep olmakta,zamamnda ba~lamldlgl takdirde parenteralantibiyotiklere hlzla cevap vermektedir (12). AzsaYlda hasta i<;eren grubumuzda saplan

Klratll: Optik Sinir KIIzft Fenestrasyonu

komplikasyonlar goriilmemi~tir. Psodotiimor serebriile birlikte gozde submakiiler skar, koryoretinalstriasyonlar, pigmenter degi~iklikler ve eksudasyonda goriilmektedir (4). Ameliyat sonrasmdabunlardan yalmzca eksuda kaybolmakta digerbulgular ise devam edebilmektedir (4). Bu durum,ameliyahn ba~anslz oldugu yoniindeyorumlanmamahdu (4).

Optik sinir kIhfI fenestrasyonun bir ba~kasonucu, ameliyat edilmemi~ diger gozde de diskodeminin kaybolmasl ve gorme i~levinindiizelmesidir (16,19). Bu etkinin, her hastada degi~ikoranlarda bulunan orbita ve kafa i<;isubaraknoidmesafedeki birbiri ile olan baglanh ve yapl~lkhklarabagh olabilecegi dii~iiniilmektedir (10). Tek tarafhoptik sinir kIhfI fenestrasyonu uygulanan darthastamlzda diger gozde de kahCl ve hissedilirdiizelmeler gozlenmi~tir.

Tlbbi tedaviye ragmen gorme i~levleri giderekbozulan psodotiimor serebrili hastalarda, optik sinirklhfl fenestrasyonu gormeyi korumaya yonelik basit,giivenli ve etkili bir cerrehi se<;enektir. Yaygm olarakkullamlan ancak tarh~mah olma ozelligini siirdiirenbu yontemin ger<;ek endikasyon ve yararlan, bukonudaki deneyim arthk<;a belirginle~ecektir.

Yazl~ma Adresi: Dr. Hayyam KIrathHacettepe Universitesi HastanesiG6z Hastahklan Anabilim Dah06100Slhhiye AnkaraTel. : (312)3104256Faks: (312)309 4101

KAYNAKLAR

1. Acheson JF, Green WT, Sanders: Optic nerve sheathdecompression for the treatment of visual failure inchronic raised intracranial pressure. J NeurolNeurosurg Psychiatry 57: 1426-1429,1994

2. BeattyRA:Cervical-peritoneal shunt in the treatmentof pseudotumor cerebri.J Neurosurg 57:853-855,1982

3. Brourman ND, Spoor TC, Ramocki JM: Optic nervesheath decompression for pseudotumor cerebri. ArchOphthalmo1106: 1378-1383,1988

4. Carter SR,SeiffSR:Macular changes in pseudotumorcerebribeforeand after optic nerve sheath fenestration.Ophthalmology 102:937-941,1995

5. Corbett JJ,Thompson S: The rational management ofidiopathic intracranial hypertension. Arch Neurol46:1049-1051,1989

6. Corbett JJ,Savino PJ,Thompson HS, Kansu T, SchatzNJ, Orr NS, Hopson D:Visual loss in pseudotumorcerebri:follow-up of 57patients from 5 to 41years and

13

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 8: 10 - 14, 1998

a profile of 14 patients with permanent severe visualloss. Arch Neuro139: 461-474, 1982

7. Hayreh SS: Pathogenesis of oedema of the optic disc.Doc Ophthalmo124:289-411, 1968

8. James HE, Tibbs PA: Diverse clinical applications ofpercutaneous lumbo-peritoneal shunt. Neurosurgery8: 39-42, 1981

9. Keltner JL: Optic nerve sheath decompression. Howdoes it work? Has its time come?Arch Ophthalmol106:1365-1369, 1988

10. Keltner JL, Albert DM, Lubow M, Fritsch E, Dovey LM:Optic nerve decompression. A clinical pathologicstudy. Arch Ophthalmo195: 97-104, 1977

11. Lysak WR, Svien HJ: Long-term follow-up on patientswith diagnosis of pseudotumor cerebri. J Neurosurg25: 284-287, 1966

12. Mauriello JA, Shaderowfsky P, Cizzi M, Frohman L:Management of visual loss after optic nerve sheathdecompression in patients with pseudotumor erebri.Ophthalmology 102: 941-945, 1995

13. Maus M, Sergott RC: Optic nerve sheathdecompression: a review. Int Ophthalmol Clin 32: 179­196, 1992

14. Mittra RA, Sergott RC, Flaharty PM, Lieb WE, SavinoPI, Bosley TM, Hedges TR: Optic nerve decompressionimproves hemodynamic parameters in papilledema.

Klratlt: Optik Sinir Klltft Fenestrasyonu

Ophthalmology 100: 987-997, 199315. Plotnik JL, Kosmorsky CS: Operative complications of

optic nerve sheath decompression. Ophthalmology100: 683-690, 1993

16. Sergott RC, Savino PJ, Bosley TM: Modified optic nervesheath decompression provides long-term visualimprovement in pseudotumor cerebri. ArchOphthalmol106: 1384-1390, 1988

17. Spoor TC, McHenry JC: Long-term effectiveness ofoptic nerve sheath decompression for pseudotumorcerebri. Arch Ophthalmol111: 632-635, 1993

18. Tsai JC, Petrovich MS, Sadun AA: Histopathologicaland ultrastructural examination of optic nerve sheathdecompression. Br] Ophthalmol 79: 182-185, 1995

19. Tse DT, Nerad JA, Anderson RL, Corbett JJ:Optic nervesheath fenestration in pseudotumor cerebri. A lateralorbitotomy approach. Arch Ophthalmol 106:1458-1462, 1988

20. Vander Ark CD, Kempe LC, Smith DR: Pseudotumorcerebri treated with lumbar-peritoneal shunt. JAMA217: 1832-1834, 1971

21. Wall M, Hart WM, Burde RM: Visual field defects inidiopathic intracranial hypertension (pseudotumorcerebri). Am J Ophthalmol 96: 654-668, 1983

Turk N6ro~irurji Dernegi

Spinal Cerrahi Grubu

Torakolomber Travmalar

Panel ve Kurs

17 Ekim 1998

GATA Haydarpa~a Egitim Hastanesi, istanbul

14