toksoplasmosis serebri

7/25/2019 toksoplasmosis serebri

1/16

I. PENDAHULUAN

Toksoplasmosis serebral adalah penyakit infeksi opportunistik biasanya menyerang

pasien-pasien dengan HIV-AIDS dan merupakan penyebab paling sering terhadap abses

serebral pada pasien-pasien ini. Toxoplasma gondii jugadapatmenimbulkanradang pada kulit

kelenjar getahbening jantung parumata dan selaput otak. Infeksi paling umum dapat

didapat dari kontak dengan ku!ing-ku!ing dan fe!es mereka atau daging mentah atau yang

kurang masak.

"enyakit ini bisa diobati dan bisa sembuh se!ara total namun jika tidak dira#at akan

berakhir dengan kematian. "enyakit ini disebabkan oleh parasit Toxoplasma gondii, yang

merupakan penyakit parasit pada he#an yang dapat ditularkan ke manusia. "arasit ini

merupakan golongan proto$oa yang bersifat parasit obligat intraseseluler yang menginfeksi

sebagian besar populasi dunia dan merupakan penyebab tersering penyakit-penyakit infeksi

otak pada pasien dengan HIV-AIDS. Infeksi toksoplasma gondii biasanya bersifat laten dan

dormant asimptomatik pada indi%idu baik dengan imunokompeten atau dengan HIV-AIDS.

&amun pasien dengan HIV lebih !enderung terkena toksoplasmosis akut karena proses

reakti%asi organisme ini apabila jumlah 'D( T sel mereka kurang di ba#ah )**sel+, atau

apabila jumlah 'D( T sel di ba#ah ** sel+, tetapi ada infeksi-infeksi oportunistik lainnya

atau malignansi. /eakti%asi toksoplasma gondii yang laten pada pasien HIV-AIDS umumnyaakan menyebabkan toksoplasmosis serebral dan bisa membahayakan ji#a jika diagnosis dan

terapi tidak tepat. "enyakit ini !ukup sulit didiagnosis dan diterapi terutama di negara-negara

berkembang di mana jumlah pasien HIV sangat tinggi.0)12aktor resiko untuk terkena infeksi

toksoplasma gondii pada pasien HIV termasuklah umur ras dan faktor demografik lainnya.

3erdasarkan gejala klinis dan terlibatnya organ sefal menyebabkan kasus ini menjadi lebih

serius dari toksoplasmosis ekstraserebral.45

Toksoplasma gondii dengan pe#arnaan H.A.


2/16

II. EPIDEMIOLOGI

"re%alensi $at anti T. gondii berbeda di berbagai daerah geografik seperti pada

ketinggian yang berbeda di daerah rendah pre%alensi $at anti lebih tinggi dibandingkan

dengan daerah yang tinggi. "re%alensi $at anti ini juga lebih tinggi di daerah tropik."ada

umumnya pre%alensi $at anti T. gondii yang positif meningkat sesuai dengan umur tidak ada

perbedaan antara pria dan #anita. Anjing sebagai sumber infeksi mendapatkan infeksi dari

makan tinja ku!ing atau bergulingan pada tanah yang mengandung tinja ku!ing yang

merupakan instrumen penyebaran se!ara mekanis dari infeksi T. gondii. alat dan ke!oa

se!ara praktis juga penting dalam penyebarannya.465

Di Indonesia pre%alensi $at anti T. gondii pada he#an adalah sebagai berikut7

ku!ing 89-:8 ;

babi ))-8< ;

kambing ))-


3/16

>ambar ) 7 Siklus Hidup Toxoplasmosis

Siklus Hidup dan ?orfologi Toxoplasmosis

Toxoplasma gondii terdapat dalam 8 bentuk yaitu bentuk trofo$oit kista dan @okista7

Ta!hy$oit berbentuk o%al dengan ukuran 8-: um dapat mengin%asi semua sel

mamalia yang memiliki inti sel.Dapat ditemukan dalam jaringan selama masa akut

dari infeksi. 3ila infeksi menjadi kronis ta!hy$oit dalam jaringan akan membelah

se!ara lambat dan disebut bradi$oit.4ambar 7 Ta!hy$oit


4/16

3entuk kedua adalah kista yang terdapat dalam jaringan dengan jumlah ribuan

berukuran )*-)** um. ista penting untuk transmisi dan paling banyak terdapat

dalam otot rangka otot jantung dan susunan syaraf pusat.4ambar 8 7 ista

3entuk yang ke tiga adalah bentuk @okista yang berukuran )*-) um. @okista

terbentuk di sel mukosa usus ku!ing dan dikeluarkan bersamaan dengan fe!es ku!ing.

Dalam epitel usus ku!ing berlangsung siklusaseksual atau s!hi$ogoni dan siklus atau

gametogenidan sporogoni. =ang menghasilkan ookista dan dikeluarkan bersama fe!es

ku!ing. u!ing yangmengandung toxoplasma gondii dalam sekali ekskresi akan

mengeluarkan jutaan ookista. 3ila ookista ini tertelan oleh pejamu perantara seperti

manusia sapi kambing atau ku!ing maka pada berbagai jaringan pejamu perantara

akan dibentuk kelompok-kelompok trofo$oit yang membelah se!ara aktif. "ada

pejamu perantara tidak dibentuk stadium seksual tetapi dibentuk stadium istirahat

yaitu kista. 3ila ku!ing makan tikus yang mengandung kista maka terbentuk kembali

stadium seksual di dalam usus halus ku!ing tersebut.4ambar(7@okista

IV. PATOFISIOLOGI


5/16

"enularanpadamanusia dimulai dengan tertelannya tissue !yst atau oo!yst diikuti oleh

terinfeksinya sel epitel usus halus oleh brady$oites atau sporo$oites se!ara berturut-turut.

Setelah bertransformasi menjadi ta!hy$oitesorganisme ini menyebar ke seluruh tubuh le#at

peredaran darah atau limfatik. "arasit ini berubah bentuk menjadi tissue !ysts begitumen!apai

jaringan perifer. 3entuk ini dapat bertahan sepanjang hidup pejamudan berpredileksi untuk

menetap pada otakmyo!ardium paru otot skeletal dan retina.

"ada manusia dengan imunitas tubuh yang rendah dapat terjadi reakti%asi dari infeksi

laten yang akan mengakibatkan timbulnya infeksi oportunistik dengan predileksi di otak.

Tissue !yst menjadi ruptur dan melepaskan in%asi%e tropo$oit 0taki$oit1. Takisoit ini akan

menghan!urkan sel dan menyebabkan fo!us nekrosis.4954B5

>ambar9 7"atogenesis Toxoplasmosis

"ada pasien yang terinfeksi HIV jumlah 'D( limfosit T dapat menjadi prediktor

kemungkinan adanya infeksi oportunistik. HIV se!ara signifikan berdampak pada kapasitas

fungsional dan kualitas kekebalan tubuh. HIV mempunyai target sel utama yaitu sel limfosit

T( yang mempunyai reseptor 'D(. 3eberapa sel lain yangjuga mempunyai reseptor 'D(

adalah 7 sel monosit selmakrofag sel folikular dendritik sel retina sel leher rahim dan sel

langerhans. Infeksi limfosit 'D( oleh HIV dimediasi oleh perlekatan %irus ke permukaan sel

reseptor 'D( yang menyebabkan kematian sel dengan meningkatkan tingkat apoptosis pada

Ookista (Daging

Tachyzoit (usus)

Immunocompromiz

ed

Imune Respon

Bradyzoit (otak,

skeletal, myocard,

Darah !im"e


6/16

sel yang terinfeksi. Selain menyerang sistem kekebalan tubuh infeksi HIV juga berdampak

pada sistem saraf dan dapat mengakibatkan kelainan pada saraf. Infeksi oportunistik dapat

terjadi akibat penurunan kekebalan tubuh pada penderita HIV+AIDS. Infeksi tersebuT dapat

menyerang sistem saraf yang membahayakan fungsi dan kesehatan sel saraf. ?ekanisme

bagaimana HIV menginduksi infeksi oportunistikseperti toxoplasmosissangat kompleks. Ini

meliputi deplesi dari sel T 'D(C kegagalan produksi I- I-) dan I2&-gammaC

kegagalanakti%itas imfosit T sitokin. Sel-sel dari pasien yang terinfeksi HIVmenunjukkan

penurunan produksi I-) dan I2&-gamma se!ara in%itro danpenurunan ekspresi dari 'D

)9( sebagai respon terhadap T gondii.4)*54)ambar9 7/esponImun

ekspresi #D$%&

'ktivasi #D& sel T

Tachyzoit

sel dendritik dan

makro"ag

I!$

*el TI+y

Respon


7/16

V. GAMBARAN KLINIS

>ejala toxoplasmosis !erebral tidak bersifat spesifik dan agak sulit untuk dibedakan

dengan penyakit lain seperti lymphoma tuber!ulosis dan infeksi HIV akut. Toksoplasmosis

dapatan tidak diketahui karena jarang menimbulkan gejala. >ejala yang ditemui pada de#asa

maupun anak-anak umumnya ringan.

Apabila menimbulkan gejala maka gejalanya tidak khas seperti demam nyeri otot

sakit tenggorokan nyeri dan ada pembesaran kelenjar limfe ser%ikalis posterior

suprakla%ikula dan suoksiput. "ada infeksi berat meskipun jarang dapat terjadi sefalgia

muntah depresi nyeri otot pneumonia hepatitis miokarditis ensefalitis delirium dan dapat

terjadi kejang.4(5

>ejala-gejala klinis pada toksoplasmosis pada umumnya sesuai dengan kelainan

patologi yang terjadi dapat digolongkan menjadi dua kelompok yaitu gejala-gejala klinis pada

toksoplasmosis !ongenital dan toksoplasmosis didapat.

>ejala !erebral toksoplasma atau dikenali sebagai toksoplasma otak termasuk

ensefalitis demam sakit kepala hebat yang tidak ada respon terhadap pengobatan lemah

pada satu sisi tubuh kejang kelesuan kebingungan meningkat masalah penglihatan %ertigo

afasia masalah berjalan muntah dan perubahan kepribadian. Tidak semua pasien

menunjukan tanda infeksi. "ada ensefalitis fokal ditemukan nyeri kepala dan rasa bingung

kerna adanya pembentukan abses akibat dari terjadinya infeksi toksoplasma. "asien dengan

sistem immunonya menurun gejala-gejala fokalnya !epat sekali berkembang dan penderita

mungkin akan mengalami kejang dan penurunan kesadaran.4(5

Toksoplasmosis serebral sering mun!ul dengan onset subakut dengan gejala fokal

nerologik. alaubagaimanapun terdapat juga onset yang tiba-tiba disertai kejang atau

pendarahan serebral. Hemiparesis dan gangguan per!akapan sering ditemui sebagai gejala

klinis a#al.

eterlibatan batang otak bisa menghasilkan lesi saraf !ranial dan pasien akan

mempamerkan disfungsi serebral seperti disorientasi kesadaran menurun lelah atau koma.

"engibatan medulla spinalis akan menghasilkan gangguan motorik dan sensorik bagi

beberapa anggota badan serta kantung kemih atau kesakitan fokal.4(5


8/16

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan serologi biopsi jaringan isolasi T

gondii dari !airan tubuh atau darah dan pemeriksaan D&A parasit."ada pasien dengan suspek

toxoplasmosis pemeriksaan serologi dan pen!itraan baik Computed Tomography0'T1 atau

Magnetic Resonance Imaging 0?/I1 biasanya digunakan untuk membuat diagnosis. Terapi

empirik untuk toxoplasmosis !erebral harus dipertimbangkan untuk pasien yang terinfeksi

HIV. 3iopsi di!adangkan untuk diagnosis pasti atau untuk pasien yang gagal dengan terapi

empirik.4)54)85

"ada pemeriksaan serologi didapatkan seropositif dari anti-T gondii Ig> dan Ig?.

"emeriksaan yang sudah menjadi standar emas untuk mendeteksi titer Ig> dan Ig? T gondii

yang biasa dilakukan adalah dengan Sabin-Feldman dye test tapi pemeriksaan ini tidak

tersedia di Indonesia. Deteksi antibodi juga dapat dilakukan dengan indirect fluorescent

antibody 0I2A1 agglutinasi atau enzyme lined immunosorbent assay 0EISA1. Titer Ig>

men!apai pun!ak dalam )- bulan setelah infeksi kemudian bertahan seumur hidup. Anti bodi

Ig? hilang dalam beberapa minggu setelah infeksi.4)854)95

"emeriksaan !airan serebrospinal jarang berguna dalam diagnosis toxoplasmosis

!erebral dan tidak dilakukan se!ara rutin karena resiko dapat meningkatkan tekanan

intrakranial dengan melakukan pungsi lumbal. Temuan dari pemeriksaan !airan

serebrospinalmenunjukkan adanya pleositosis ringan dari mononu!lear predominan dan

ele%asi protein.4)5

"emeriksaan !olymerase chain reaction 0"'/1 untuk mendeteksi D&A T gondii

dapat berguna untuk diagnosis toxoplasmosis. "'/ untuk T gondii dapat juga positif pada

!airan bronkoal%eolar dan !airan %itreus atau a"ueous humor dari penderita toxopasmosis

yang terinfeksi HIV. Adanya "'/ yang positif pada jaringan otak tidak berarti terdapat

infeksi aktif karena tissue cystdapt bertahan lama berada di otak setelah infeksi akut. "'/

pada darah mempunyai sensitifitas yang rendah untukdiagnosis pada penderita AIDS.4)54))5

Toxoplasmosis juga dapat didiagnosis dengan isolasi T gondii dari kultur !airan tubuh

atau spesimen biopsi jaringan tapi diperlukan #aktu lebih dari < minggu untuk mendapatkan

hasil kultur. Diagnosis pasti dari toxoplasmosis adalah dengan biopsi otak tapi karena

keterbatasan fasilitas #aktu dan dana sering biosi otak ini tidak dilakukan. Fpaya isolasi


9/16

parasit dapat dilakukan dengan inokulasi mouse atau inokulasi dalam jaringan kultur sel dari

hampir semua jaringan manusia atau !airan tubuh. "asien dengan toxoplasmosis !erebral

ditemukan histopatologita!hy$oitpadajaringanotak.4)54)95

"ada kebanyakan pasien imunodefisiensi dengan toxoplasmosis !erebral 'T s!an

menunjukkan gambaran beberapa lesi otak bilateral. Studi pen!itraan biasanya menunjukkan

beberapa lesi terletak di #ilayah korteks serebral !orti!omedullary jun!tion atau ganglia

basal. ?eskipun begitu lesi tunggal juga kadang-kadang mun!ul pada penderita

toxoplasmosis !erebral. arakteristik toxoplasmosis !erebral adalah asimetris yang memberi

gambarn abses !in!in dengan kedua 'T dan ?/I. 'T s!an tanpa kontras dapat

memperlihatkan lesi hipodens dalam otak yang mungkin keliru pada lesi otak fokal tipe lain

namun 'T S!an ulang dengan kontras akan memperlihatkan lesi otak dengan gambarankhas ring enhancement dan disertai edema %asogenik pada jaringan sekitarnya.4)(5"ada T) G

#eighted ?/I toxoplasma memprelihatkn lesi dengan intensitas sinyal rendah berhubung

dengan sisa dari jaringan otak . "ada T G #eighted ?/I lesi biasanya dengan intensitas

sinyal tinggi. ?/I adalah modalitas pilihan untuk mendiagnosis dan memantau respon

terhadap pengobatan toxoplasmosis karena lebih sensitif dari 'T untuk mendeteksi beberapa

lesi.4)54)95

##$ %uality Standards subcommittee 0)66B1 merekomendasikan penggunaan terapi

empirik pada pasien yang diduga toxoplasmosis !erebral selama minggu kemudian

dimonitor lagi setelah minggu bila ada perbaikan se!ara klinis maupun radiologik

diagnosis adanya toxoplasmosis !erebral dapat ditegakkan dan terapi ini dapat di

teruskan.ebih dari 6*; pasien menunjukkan perbaikan klinis dan radiologik setelah

diberikan terapi inisial selama )*-)( hari. ika tidak ada perbaikan lesi setelah minggu

diindikasikan untuk dilakukan biopsi otak.4)5

VII. PENATALAKSANAAN

Terapi utama pada toxoplasmosis serebral akut ialah pirimetamin0obat anti malaria1

dan sulfadia$ine. ombinasi antara pirimetamin dengan sulfadia$in 0antibiotik1 ini


10/16

menunjukkan akti%itas sinergis dalam mengeradikasi toxoplasma gondii karena dapat

menyebabkan inhibisi se!ara terus menerus terhadap jalur sintesis asam folat. eu!o%orin

haruslah ditambah untukmen!egah komplikasi pendarahan karena efek samping untuk

regimen kombinasi ini adalah penurunan jumlah trombosit atau trombositopenia. "engobatan

untuk ibu hamil yang terinfeksi toksoplasma gondii sama dengan indi%idu-indi%idu lain

tetapi para ibu haruslah diberi informasi bah#a sulfadia$ine bisa menyebabkan bayinya

hiperbilirubinemia dan kernikterus.4)5 Terdapat regimen alternatif untuk pasien yang

intoleransi terhadap sulfadia$in atau pirimetamin. ombinasi yang sering dipakai dalam

menangani kasus toksoplasma serebral selain pirimetamin dan sulfadia$in ialah trimetoprim

dengan sulfamethoxa$ole klindamisin dengan pirimetamin dan !laritromisin dengan

pirimetamin. lindamisin dengan pirimetamin diberikan pada pasien yang tidak bisa toleransi

terhadap sulfonamid.4)545

Ato%auone adalah bagian dari naftouinon yang unik dengan akti%itas antiproto$oa

yang spektrumnya luas . Ato%auone telah dibuktikan efektif terhadap taki$oit toksoplasma in

%itro dan akan membunuh bradi$oit dalam kista jika dalam konsentrasi yang tinggi.

Ato%aoune sering digunakan dalam kombinasi obat-obat lain. ?enurut penelitian

ato%aoune menjadi lebih efektif apabila dikombinasikan dengan obat lain seperti

pirimetamin sulfodia$in klindamisisn atau !laritromisin.45

Regimen terapi untu t!"!p#a"m!"i" "ere$ra# aut

Terapi pi#i%an &an #ama peng!$atan Regimen A#ternati'

"irimethamin 0**-mg oral dosis inisial

dilanjutkan dengan 9*G:9 mg+hari se!ara

oral1 sulfadia$ine 0)***G)9** mg

( kali+hari1 and leu!o%orin 0)*G* mg+hari1

ama pengobatan 7< minggu

"irimethamine 0**-mg oral dosis inisial

dilanjutkan dengan 9*G:9 mg+day se!ara

oral1 and klindamisin0


11/16

"irimethamin 09*G:9 mg+hari1 dan

leu!o%orin 0)*G* mg+hari1 L

a$ithromisin 06**G)** mg+hari oral1

Fntuk pasien yang sakit berat dan tidak bisatoleransi terhadap medikasi oral T?" 0)*

mg+kg+hari1 and S?J 09* mg+kg+hari1 IV.

T?" M trimethoprimC S?J M sulfamethoxa$ole.

KAto%auone harus diambil bersama makanan.

Regimen pr!'i#a"i"

Indikasi Terapi pilihan /egimen alternatif

"rofilaksis primer ) kekuatan-ganda dua T?"-

S?J 0)


12/16


13/16

pemeliharaan selama < minggu setelah terapi fase akut. /egimen terapi fase pemeliharaan

sama dengan terapi fase akut tetapi dosisnya minimal danmemberikan hasil yang efektif. 0)1

VIII. DIAGNOSA BANDING

Diagnosa banding untuk lesi bentuk !in!in 0ring-enhancing lesions1 di otak pada

pasien dengan HIV ialah seperti berikut7 4)5

o Toksoplasmosis serebral akut

o imfoma sistem saraf pusat primer

o Tumor otak primer

o ?etastasis otak

o "enyakit demielinasi 0misal7 sklerosis multipel1

o Infeksi 0misal 7 tuberkuloma1

o Infark multifokal

o ?alformasi %ena-arteri

"enyebab abnormalitas sistem saraf pusat pada pasien HIV yang sudah berat 0'D( T

sel N9* sel+,1 termasuklah toksoplasmosis serebral 0)6; dari semua pasien dengan gejala

lesi di otak1 limfoma sistem saraf pusat primer 0(;-:;1 leukoensefalopati multifokal

progresif HIV ensefalopati dan ensefalitis sitomegalo%irus. Infeksi-infeksi dari etiologi lainialah tuberkulosis stafilokokkus streptokokkus salmonella kriptokokkus histoplasmosis

dan meningo%askuler syphilis.4)5

I(. PEN)EGAHAN

&on farmakologi

"emeriksaan antitoksoplasma Ig> antibodi harus dilakukan sebaik mungkin pada

pasien yang didiagnosis dengan HIV-AIDS untuk melihat faktor-faktor resiko terjadinya

toksoplasmosis akut. "asien dengan hasil laboratorium seronegatif harus diperiksa ulang

apabila jumlah 'D( T sel menurun di ba#ah )** sel+, untuk melihat apakah telah terjadi

serokon%ersi. Semua pasien dengan infeksi HIV harus diberikan edukasi mengenai !ara


14/16

menjaga makanan karena penularan toxoplasma gondii bisa melalui makanan.adi makanan

yang dikonsumsi terutamadaging harus benar-benar masak 0pada suhu ))< derajat !el!ius1.

Tangan harus di!u!i sebelum dan setelah menyentuh makanan. 3uah-buahan dan sayur-

sayuran harus di!u!i bersih.4)5

Hindari menyentuh barang yang kemungkinan terkontaminasi dengan kotoran

ku!ing.ika ada kotoran ku!ing maka harusdibersihkan untuk menghindari maturasi sel-sel

telur toxoplasma gondii. Se#aktuberkebun harus memakai sarung tangan untuk menghindari

transmisi toxoplasma gondii yang ada di tanah ke tangan manusia.4)5

2armakologi

"ada pasien dengan seropositif profilaksis primer direkomendasikan pada pasien

dengan T gondii seropositif yang memiliki jumlah 'D( T-sel N)**+, dan pada pasien

dengan 'D( T-sel N**+, yang mempunyai infeksi oportunistik atau malignansi. "rofilaksis

dengan menggunakan regimen trimetoprim-sulfamethoxa$ole pada pasien dengan jumlah

'D( T sel N)**+, menunjukkan pengurangan risiko terinfeksi toksoplasmosis sebanyak

:8;."asien-pasien yang tidak mendapat terapi pemeliharaan selepas menjalani terapi fase

akut mempunyai kadar kekambuhan antara 9*;-B*;. ?ereka harus mendapat terapi

pemeliharaan selepas < minggu menjalani terapi fase akut. Insiden infeksi oportunistiktermasuk toksoplasma serebral sudah berkurangterutama di daerah di mana penggunaan

antiretro%iral terapi bisa didapatkan. Terapi HAA/T 0&ighly #cti'e #nti Retro 'iral1 berhasil

mengurangi kekambuhan dan berhasil memperbaiki kualitas hidup pada pasien-pasien HIV.

Hal ini dikarenakan terapi itu berhasil menekan replikasi %irus dan meningkatkan jumlah

'D(L limfosit yang mana akan turut memperbaiki sistem imunitas pasien. 4)5

(. PROGNOSIS

ika tidak didiagnosis dan diterapi dengan tepat toksoplasmosis serebral bisa

menyebabkan ke!a!atan bahkan kematian. Terapi profilaksis adalah kun!i men!egah

terjadinya onset penyakit. Dengan adanya terapi HAA/T 0&ighly #cti'e #nti Retro'iral

Terapi1 maka insiden kekambuhan infeksi toksoplasmosis serebral dapat dikurangi.4)5


15/16

DAFTAR PUSTAKA

). aya#ardena S Singh S 3ur$yantse%a @ 'larke H. 'erebral Toxoplasmosis in Adult

"atients #ith HIV Infe!tion.&ospital !hysician. **B7):-(.

. &issapatorn V. Toxoplasmosis in HIV+AIDS7 A i%ing ega!y. Southeast #sian (

Trop Med !ublic &ealth. **6C(*0


16/16

(. >aniem A/ Dian S Indriati A 'haidir isaksana / Sturm " et al. 'erebral

Toxoplasmosis ?imi!king Suba!ute ?eningitis in HIV-Infe!ted "atientsC a 'ohort

Study from Indonesia.!*)S $eglected Tropical +isease (. *)87)-I PT@J@"AS?A >@&DIIQ.

3agianesehataningkungan2akultasesehatan?asyarakat. Fni%ersitasn Sumatera

Ftara.

)*. =asuhiro Su$uki. Immunopathogenesis of 'erebral Toxoplasmosis. Department of

3iomedi!al S!ien!e and "athology Virginia. **.

)). "ereira-'hio!!ola/oberta S. &ogueira /oberto 2o!a!!ia and Vera u!ia@li%eira

AdriRn V. Hernande$ 2ran!is!o 3onasser-2ilho2abio A. 'olombo os E. Vidal

Augusto '. "enal%a de @li%eira. Diagnosis of 'erebral Toxoplasmosis in AIDS

"atients in 3ra$il7 Importan!e of ?ole!ular and Immunologi!al ?ethods Fsing

"eripheral 3lood Samples.(ournal of Clinical Microbiology0 **9.

). Sara ?athe# >eorge ?D 2/'"ath Ashok umar ?alik ?D 2/'"ath 2ayek Al

Hilli "hD. 'erebral Toxoplasmosis in an HIV "ositi%e "atient7 A 'ase /eport and

/e%ie# of"athogenesis and aboratory Diagnosis. 1ahrain Medical 1ulletin. une

**6.

)8. ose >. ?ontoya.The ournal of Infe!tious Diseases.aboratory Diagnosis of

Toxoplasma gondii Infe!tion and Toxoplasmosis Stanford Fni%ersity S!hool of

?edi!ine Stanford 'alifornia. **.

)(. Dalton Silaban iking/itar#an dan/usliDhanu. ?ajalahedokteran &usantara

Volume (). Departemen&eurologi 2akultasedokteran FSF+/SF" H. Adam ?alik

?edan. uni **B.)9. ?urat Hkelek ?D "hDC 'hief Editor7 3urke A 'unha ?D.

Toxoplasmosis orkup?eds!ape.Diunduh

dari7http7++emedi!ine.meds!ape.!om+arti!le+66

Documents

toksoplasmosis serebri