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Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
Portaria SAS/MS no 16, de 15 de janeiro de 2010.
Hiperplasia Adrenal Congênita
1 METODOLOGIADEBUSCADALITERATURAUtilizando-se como estratégia de busca no Medline/Pubmed os termos “Adrenal Hyperplasia,
Congenital”[Mesh]e“Diagnosis”[Mesh])e“Therapeutics”[Mesh]erestringindo-separaartigosemhumanospublicadosnosúltimos10anos,resultaram50artigos.Namesmabasededados,utilizando-seaestratégiadebusca“Adrenal Hyperplasia, Congenital”[Mesh]eClinical Trialserestringindo-separaartigosemhumanospublicadosnosúltimos10anos,foramencontradosoutros50artigos.Todosostrabalhosforamrevisados,eos22identificadoscomodeinteresseforamincluídosnoprotocolo.Tambémforamconsultadoslivros-textodeEndocrinologia.
2 INTRODUÇÃOAdenominaçãohiperplasiaadrenalcongênita(HAC)englobaumconjuntodesíndromestransmitidas
de formaautossômica recessiva1,2quesecaracterizampordiferentesdeficiênciasenzimáticasnasíntesedos esteroides adrenais.A incidência deHAC é variável entre diferentes populações, com incidência daformaperdedoradesalvariandode1:2803a1:42.000nascidosvivos4.NoBrasil,aincidênciadestaformapareceoscilarde1:7.5005a1:10.000nascidosvivos6.AsdeficiênciasenzimáticasmaiscomunsemHACsão:21-hidroxilase (CYP21A2),que respondeporcercade95%doscasos2,e11-beta-hidroxilase (CYP11B1),encontradaemaproximadamente5%doscasos.Ambasestãoenvolvidasnarotadesíntesedocortisoledaaldosterona.CasosmuitorarosdeHACpordeficiêncianasenzimas20,22-desmolase(CYP11A1),17-alfa-hidroxilase (CYP17), 3-beta-hidroxiesteroide-desidrogenase (HSD3B2), aldosterona sintase (CYP11B2) ehiperplasialipoide(StAR)podemocorrer.
As manifestações clínicas das HACs dependem da enzima envolvida e do grau de deficiênciaenzimática (total ou parcial). A apresentação clínica pode se expressar por insuficiência glicocorticoide(deficiêncianasíntesedecortisol),insuficiênciamineralocorticoide(deficiêncianasíntesedaaldosterona)ouporexcessodeandrógenos(desviodarotadesíntesehormonal,comaumentodesíntesedosprecursoresandrogênicos).EmcasosdeHACpordeficiênciadasenzimas11-beta-hidroxilasee17-alfa-hidroxilase,oacúmulodosprecursorespregnenolonaeprogesteronapodeocasionardesvionarotaeaumentonasíntesedomineralocorticoidedesoxicorticosterona,comconsequentehipertensãoehipopotassemia.AssíndromesclínicasmaisfrequentesdeHACpodemserdivididasem3formas:formaclássicaperdedoradesal,formaclássicanãoperdedoradesaleformanãoclássica.
FormaclássicaperdedoradesalConstitui a formamais comum deHAC clássica (60% dos casos). Nos recém-nascidos do sexo
feminino,hávirilizaçãodagenitáliaexterna(aumentodeclitóris,fusãolabialeformaçãodeseiourogenital),decorrentedoexcessodeandrógenosduranteavidaintrauterina.Nosrecém-nascidosdosexomasculinoenosdosexofemininonosquaisavirilizaçãodagenitáliaexternanãofoiidentificada,comohádeficiênciamineralocorticoide,aapresentaçãoocorrenosprimeirosdiasdevidacomcriseadrenal:depleçãodevolume,desidratação,hipotensão,hiponatremiaehiperpotassemia.
Consultores:JoséMiguelDora,ReginaHelenaElnecave,BárbaraCorrêaKrugeKarineMedeirosAmaralEditores:PauloDornellesPicon,MariaInezPordeusGadelhaeAlbertoBeltrameOsautoresdeclararamausênciadeconflitodeinteresses.
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Formaclássicanãoperdedoradesal(virilizantesimples)Nos recém-nascidosdosexo feminino,hávirilizaçãodagenitáliaexterna.Comonesta formanãohá
deficiênciamineralocorticoidecomrepercussãoclínica,osrecém-nascidosdosexomasculinosãofrequentementeidentificadosemidadetardiaporsinaisdehiperandrogenismo:velocidadedecrescimentoaumentada,maturaçãoósseaaceleradaoupubarcaprecoce.
Formanãoclássica(deiníciotardio)Esta formadeapresentaçãoécercade15vezesmais frequentedoquea formaclássicadeHAC7.
Ospacientesfrequentementesãoassintomáticosouasmanifestaçõesseapresentamtardiamentenainfânciaou adolescência. No sexo feminino, devido ao hiperandrogenismo decorrente da deficiência enzimática, aapresentaçãopodeserporaumentodeclitóris,pubarcaprecoce,ciclosmenstruaisirregularesehirsutismo.Nosexomasculino,oquadrocostumaserassintomático.
3 ClassiFiCaçãoEstatístiCaintErnaCionaldEdoEnçasEproblEmasrElaCionadosà saúdE(Cid-10)
• E25.0Transtornosadrenogenitaiscongênitosassociadosadeficiênciaenzimática
4 DIAGNÓSTICO
4.1ClíniCoEmrecém-nascidosdosexofeminino,odiagnósticodaformaclássicadeHACésuspeitadopelapresença
devirilizaçãodagenitáliaexterna.Jáemrecém-nascidosdosexomasculino,odiagnósticoclínicoédependentedograudedeficiênciamineralocorticoide.Aformaperdedoradesalapresenta-senosprimeirosdiasdevidacomdesidratação, hipotensão, taquicardia, vômitos, perda de peso, letargia, hiponatremia e hiperpotassemia.Nosexomasculino,aformanãoperdedoradesal(virilizantesimples)apresenta-semaistardiamente,compubarcaprecoce,velocidadedecrescimentoaumentadaoumaturaçãoósseaacelerada2.
OdiagnósticodeHACformanãoclássicadeveserconsideradoempacientesdosexofemininocomsintomasousinaisdehiperandrogenismo.OsdosexomasculinocomdiagnósticodeHACformanãoclássicasão geralmente assintomáticos. Entretanto, alguns deles, com tecido adrenal ectópico em testículo, podemapresentaraumentodovolumetesticulareoligospermia.
4.2laboratorialAs deficiências enzimáticas deHAC, na síntese do cortisol e da aldosterona, levamao acúmulo de
metabólitosprecursores,dentreosquais17-OH-progesterona.
FormaclássicaAdosagemde17-OH-progesteronaéutilizadacomoformaderastreamentoneonatalatravésdoteste
dopezinho8.Emneonatos,osvaloresdependemdaidadegestacionalaonascimento9,daidadedecoletadomaterialparaexame10,dopesoaonascimento10edosexo11.Ousodeglicocorticoideantenatalpelamãe,devidoasuapassagemtransplacentária,podesuprimiraproduçãode17-OH-progesteronanoneonato,ocasionandoresultadosfalso-negativos12.OsvaloresdereferênciaparapontodecortepararastreamentodeHACvariamde15a40ng/ml.
PacientescomrastreamentopositivoparaHACporpapelfiltrodevemconfirmaroresultadoatravésdedosagemde17-OH-progesteronaemsangueperiférico.Emneonatos,valoresde17-OH-progesterona<10ng/mlexcluemHAC.PacientescomHACgeralmenteapresentamdosagemde17-OH-progesterona>35ng/ml,sendoqueresultadosacimade100ng/ml,vistosnamaioriadospacientescomaformaclássica,confirmamodiagnóstico13.Quandoosresultadosde17-OH-progesteronabasaissãoindeterminados,testedeestímulocom250mg/mldeACTHoutestagemporbiologiamolecularsãoopçõesparacomplementaçãodaavaliação1.
FormanãoclássicaValoresde17-OH-progesterona>0,8ng/mlemcriançase>2ng/mlemmulheresadultas (dosados
duranteafasefoliculardociclomenstrual)sugeremodiagnóstico.Nestescasos,testedeestímulocom250mgdeACTH,comdosagemde17-OH-progesterona>10ng/ml,confirmaodiagnóstico14.
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5 CRITÉRIOSDEINCLUSÃO • parausodeglicocorticoides
SerãoincluídosnesteprotocolodetratamentoospacientescomdiagnósticodeHACclássicacom ou sem deficiência mineralocorticoide, feito através de dosagem de 17-OH-progesterona emamostradesangueperiféricocomvalores>100ng/ml(basalouapósestímulocom250mgdeACTH).
• parausodemineralocorticoideSerão incluídosnesteprotocolode tratamentoospacientes comdiagnósticodedeficiência
mineralocorticoide (forma perdedora de sal) que apresentarem, além da dosagem de 17-OH-progesterona em amostra de sangue periférico com valores > 100 ng/ml (basal ou após estímulocom250mgdeACTH),quadroclínicoedosagemdesódioepotássioséricosoureninaplasmáticaealdosteronacomosseguintesresultados:
−hiponatremia(sódio<135mEq/l)ehiperpotassemia(potássio>5,5mEq/l);−reninaplasmáticaacimadovalordereferênciaealdosteronaabaixodovalordereferência.
6 CRITÉRIOSDEEXCLUSÃOSerãoexcluídosdesteprotocolodetratamentoospacientesqueapresentaremumadas
condiçõesabaixo:• resultadodetestedopezinhocom17-OH-progesteronaelevada,semexameconfirmatório
emamostradesangue;• contraindicaçãoouintolerânciaaosmedicamentosespecificados.
7 CASOSESPECIAISPacientesdosexomasculinoassintomáticos comHAC formanãoclássicanãonecessitam
detratamento.ParapacientesdosexofemininodeveserseguidootratamentopropostonoProtocoloClínicoeDiretrizesTerapêuticasdaSíndromedosOváriosPolicísticoseHirsutismo.
8 COMITÊDEESPECIALISTAS/CENTRODEREFERÊNCIAPacientescomHACdevemseravaliadosperiodicamenteemrelaçãoàeficáciadotratamento
eaodesenvolvimentodetoxicidadeagudaoucrônica.Recomenda-seoatendimentoemCentrodeReferênciaporfacilitarotratamento,oajustedasdoseseocontroledeefeitosadversos.
9 TRATAMENTOO tratamento tem por objetivo suprir as deficiências de glicocorticoide emineralocorticoide
e remediar os sinais/sintomas da hiperandrogenemia. O tratamento com contraceptivos orais eantiandrogênicosdeveobedeceraopropostonoProtocoloClínicoeDiretrizesTerapêuticasdaSíndromedosOváriosPolicísticoseHirsutismo.Éfundamental,nocasodenecessidadedeatendimentomédicoemergencial,quetodopacientecomHACformaclássicaporteconsigoidentificação(pulseira,correnteoucartão)queinformesuacondiçãoequecontenhainstruçõesdemedidasaseremtomadas1.
9.1FÁrmaCosGlicocorticoides• Dexametasona:elixirde0,1mg/ml;comprimidode4mg;soluçãoinjetávelde4mg/ml• Prednisona:comprimidosde5e20mg• Prednisolona:soluçãooralde1,34mg/ml• Hidrocortisona:soluçãoinjetávelde100e500mg
mineralocorticoide• Fludrocortisona:comprimidode0,1mg
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
NaTabela1estãoindicadasaspotênciasbiológicasdosesteroidessintéticosemrelaçãoaocortisol.
tabela1-potênciasbiológicasdosEsteroidessintéticosemrelaçãoaoCortisolEsteroide Atividade
anti-inflamatória15Retençãosalina16 Supressãodoeixohipotálamo-hipófise15
Cortisol/hidrocortisona 1 1 1Fludrocortisona 12 125 12Prednisona 3 0,8 4Prednisolona 3 0,8 4Dexametasona 26 0 17*Empessoassemdeficiênciaenzimática,aproduçãodiáriadecortisoléestimadaem7-9mg/m2emneonatos17,em6-7mg/m2emcriançaseadolescentes18eem10-15mgemadultos19.
9.2EsQUEmasdEadministraçãoparaglicocorticoidesOtratamentocomglicocorticoidesdeveserfeitocomamenordosepossívelparamantercontrolados
os níveis de andrógenos. A tentativa de supressão extrema dos níveis de andrógenos leva a excesso deglicocorticoide, comdesenvolvimentoda síndromedeCushing iatrogênica1.Oexcesso tantodeandrógenos(subtratamento)comodeglicocorticoides(sobretratamento)temimpactonegativonocrescimentodecriançascomHAC20,21.Otratamentopodeserrealizadocomqualquerumdosglicocorticoideslistadosabaixo.
• Dexametasona:administradaporviaoral,intramuscularouintravenosa,emdoseúnicadiária Doseinicialemcrianças:0,27mg/m2/dia22 Doseinicialemadultos:0,25-0,75mg/dia
• Prednisona:administradaporviaoral,emdoseúnicadiária Doseinicialemcrianças:2,5-4mg/m2/dia23 Doseinicialemadultos:2,5-7,5mg/dia
• Prednisolona:administradaporviaoral,emdoseúnicadiária Doseinicialemcrianças:2-3mg/m2/dia23,24 Doseinicialemadultos:2,5-7,5mg/dia
• Hidrocortisona:administradaporviaintramuscularouintravenosa Doseinicialemcrianças:12-18mg/m2/dia(emestresse/criseadrenal:60-100mg/m2/dia)1 Doseinicialemadultos:20mg/dia(emcriseadrenal:200-300mg/dia)
EmgestantescomHAC,paraevitaraexposiçãofetalaoglicocorticoide,otratamentodeveserrealizadodepreferênciacomglicocorticoidemetabolizávelpelaplacenta(prednisona,prednisolonaouhidrocortisona). ATabela2apresentaosglicocorticoidesusadosnotratamentodaHAC.
tabela2-GlicocorticoidesUsadosnotratamentodaHaC
Esteroide Dose-equivalenteemcrianças(mg/m2/dia)23
Dose-equivalenteemadultos(mg/dia)15
Doseaodia
Meia-vida(horas)15
Viadeadministração
Hidrocortisona 10-18 20 2-4 12 IV,IMPrednisona 2,5-4 5 1 12-36 VOPrednisolona 2-3 5 1 12-36 VODexametasona 0,27 0,7 1 >48 IV,IM,VOIV:intravenoso;IM:intramuscular;VO:viaoral
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• paramineralocorticoideOtratamentocommineralocorticoide(fludrocortisona)deveserfeitonospacientescomHAC
formaperdedoradesal,comoobjetivodenormalizaravolemiaecorrigirosdistúrbiosdesódioepotássio.Emcrianças commenos de 6meses, devido amenor sensibilidade renal aosmineralocorticoides,pode ser necessário o uso de doses altas de fludrocortisona e administração de 1-3 g/dia de salsuplementar25.Apósos6-12mesesdevida,adosepodesergradualmentereduzidaatéseatingiradosedemanutenção,quenormalmenteéde0,1mg/dia.
• Fludrocortisona:administradaporviaoral,emdoseúnicadiária Doseemcrianças:0,1mg/dia(podendovariarde0,05-0,3mg/dia) Doseemadultos:0,1mg/dia(podendovariarde0,05-0,4mg/dia)
9.3tEmpodEtratamEntoO tratamentocomglicocorticoidesemineralocorticoidesdeveser feitoao longodavidaem
pacientescomHACformaclássica.
9.4bEnEFíCiosEspEradosOtratamentodaHACformaperdedoradesalcomfludrocortisonasalvaavidadepacientes
afetados.Apesardisso,nestespacientes,mesmocomotratamentoinstituído,quandoháproblemasdeentendimentodadoençaedeadesãoaotratamento,oriscodemorteporinsuficiênciaadrenalaguda(criseadrenal)permanecealto26.
OtratamentodaHACmelhoraopadrãodecrescimentosem,entretanto,normalizá-lo.PacientescomHACtratadosadequadamenteatingemalturafinalcercade1,5desvio-padrão(≈10cm)abaixodaalturaprevista27.
10 MONITORIZAÇÃOOacompanhamentodeveserfeitoacada3mesesatéoprimeiroanodevidae,emcrianças
comtratamentoadequado,acada4-6meses.Asdosagensde17-OH-progesterona,androstenedionaetestosteronatotalsãorealizadaspara
acompanhamentodareposiçãodeglicocorticoides,comoobjetivodemanterasdosagensde17-OH-progesteronaentre4-12ng/ml1 eandrostenedionae testosterona total emvalorespoucoacimadolimitesuperiordovalordereferência.Éimportantequeemtodasasconsultassejamavaliadossinaisclínicosdeexcessodeglicocorticoide,comofragilidadecapilar,presençadegiba,estriasvioláceas,fáciesdeluacheia,fraquezamuscularproximalehipertensão.Velocidadedecrescimentoematuraçãoósseamerecemespecialatenção,devendoamedidadaalturafazerpartedetodasasconsultasdeacompanhamento.AmaturaçãoósseaéacompanhadaatravésderealizaçãoanualderaioXdemãosepunhosparaestimativadaidadeóssea.
Paraacompanhamentodareposiçãodemineralocorticoide,éimportantedosarreninaplasmáticae sódio e potássio séricos.Osobjetivos do tratamento sãonormalizar o sódio (135-145mEq/l) e opotássio (3,5-5,5mEq/l)enãosuprimira renina,mantendoapressãoarterialnormal.Supressãodereninaouhipertensãopodemindicarexcessodemineralocorticoide,sendonecessáriarevisãodadosedefludrocortisona.
11 ACompanHamEntopÓs-tratamEntoOtratamentodevesercontínuoaolongodavidacomintervaloentreconsultas,levandoem
consideraçãoosdadosclínicos,ecomarealizaçãodeexameslaboratoriaisconformesugeridonoitemMonitorização.
12 REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃOPELOGESTORDevemser observadosos critérios de inclusãoe exclusãodepacientes neste protocolo, a
duraçãoeamonitorizaçãodotratamento,bemcomoaverificaçãoperiódicadasdosesprescritasedispensadaseaadequaçãodeusodosmedicamentos.
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
13 TERMODEESCLARECIMENTOERESPONSABILIDADE–TERÉobrigatóriaainformaçãoaopacienteouaseuresponsávellegaldospotenciaisriscos,benefíciose
efeitosadversosrelacionadosaousodosmedicamentospreconizadosnesteprotocolo.OTERéobrigatórioaoseprescrevermedicamentodoComponenteEspecializadodaAssistênciaFarmacêutica.
14 REFERÊNCIASBIBLIOGRÁFICAS1. MerkeDP,BornsteinSR.Congenitaladrenalhyperplasia.Lancet.2005;365(9477):2125-36.2. Merke DP, Bornstein SR, Avila NA, Chrousos GP. NIH conference. Future directions in the study and management of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Ann Intern Med. 2002;136(4):320-34.3. Pang S, Murphey W, Levine LS, Spence DA, Leon A, LaFranchi S, et al. A pilot newborn screening for congenitaladrenalhyperplasiainAlaska.JClinEndocrinolMetab.1982;55(3):413-20.4. Therrell BL Jr, Berenbaum SA, Manter-Kapanke V, Simmank J, Korman K, Prentice L, et al. Results of screening 1.9 million Texas newborns for 21-hydroxylase-deficient congenital adrenal hyperplasia. Pediatrics. 1998;101(4Pt1):583-90.5. Pang SY, Clark A. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase defieiency: newbom screening and itsrelationshiptothediagnosisandtreatmentofthedisorder.JMedScreen.1993;2:105-39.6. Silveira EL, dos Santos EP, Bachega TA, van der Linden Nader I, Gross JL, Elnecave RH. The actual incidence of congenital adrenal hyperplasia in Brazil may not be as high as inferred: an estimate based on a publicneonatalscreeningprograminthestateofGoiás.JPediatrEndocrinolMetab.2008;21(5):455-60.7. Labarta JI, Bello E, Ruiz-Echarri M, Rueda C, Martul P, Mayayo E, et al. Childhood-onset congenital adrenal hyperplasia: long-term outcome and optimization of therapy. J Pediatr Endocrinol Metab. 2004;17(Suppl 3):411-22.8. Speiser PW. Prenatal and neonatal diagnosis and treatment of congenital adrenal hyperplasia. Horm Res. 2007;68(Suppl5):90-2.Epub2007Dec10.9. van der Kamp HJ, Oudshoorn CG, Elvers BH, van Baarle M, Otten BJ, Wit JM, et al. Cutoff levels of 17-alpha- hydroxyprogesterone in neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia should be based on gestational ageratherthanonbirthweight.JClinEndocrinolMetab.2005;90(7):3904-7.Epub2005Mar29.10. Olgemöller B, Roscher AA, Liebl B, Fingerhut R. Screening for congenital adrenal hyperplasia: adjustment of 17-hydroxyprogesterone cut-off values to both age and birth weight markedly improves the predictive value.JClinEndocrinolMetab.2003;88(12):5790-4.11. Varness TS, Allen DB, Hoffman GL. Newborn screening for congenital adrenal hyperplasia has reduced sensitivityingirls.JPediatr.2005;147(4):493-8.12. Gatelais F, Berthelot J, Beringue F, Descamps P, Bonneau D, Limal JM, et al. Effect of single and multiple courses of prenatal corticosteroids on 17-hydroxyprogesterone levels: implication for neonatal screening of congenitaladrenalhyperplasia.PediatrRes.2004;56(5):701-5.Epub2004Sep15.13. SpeiserPW,WhitePC.Congenitaladrenalhyperplasia.NEnglJMed.2003;349(8):776-88.14. New MI, Lorenzen F, Lerner AJ, Kohn B, Oberfield SE, Pollack MS, et al. Genotyping steroid 21-hydroxylase deficiency:hormonalreferencedata.JClinEndocrinolMetab.1983;57(2):320-6.15. Trikudanathan S, McMahon GT. Optimum management of glucocorticoid-treated patients. Nat Clin Pract EndocrinolMetab.2008;4(5):262-71.Epub2008Mar18.16. Stewart PM. The Adrenal Cortex. In: Larsen PR, Kronenberg H, Melmed S, Polonsky K, eds. Williams TextbookofEndocrinology.11thedition.Philadelphia:Saunders(Elsevier);2008.p.491-551.17. Metzger DL, Wright NM, Veldhuis JD, Rogol AD, Kerrigan JR. Characterization of pulsatile secretion and clearance of plasma cortisol in premature and term neonates using deconvolution analysis. J Clin Endocrinol Metab.1993;77(2):458-63.18. Linder BL, Esteban NV, Yergey AL, Winterer JC, Loriaux DL, Cassorla F. Cortisol production rate in childhood andadolescence.JPediatr.1990;117(6):892-6.19. Esteban NV, Loughlin T, Yergey AL, Zawadzki JK, Booth JD, Winterer JC, et al. Daily cortisol production rate inmandeterminedbystableisotopedilution/massspectrometry.JClinEndocrinolMetab.1991;72(1):39-45.20. Elnecave RH, Kopacek C, Rigatto M, Brenner JK, de Castro JAS. Bone mineral density in girls with classical
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congenitaladrenalhyperplasiaduetoCYP21deficiency.JPediatrEndocrinolMetab.2008;21(12):1155-62.21. RasatR,EspinerEA,AbbottGD.Growthpatternsandoutcomesincongenitaladrenalhyperplasia;effectof chronictreatmentregimens.NZMedJ.1995;108(1005):311-4.22. RivkeesSA,CrawfordJD.Dexamethasonetreatmentofvirilizingcongenitaladrenalhyperplasia:theability toachievenormalgrowth.Pediatrics.2000;106(4):767-73.23. Kater CE. Hiperplasia adrenal congênita: como diagnosticar e tratar. In: Vilar L, Kater CE, Naves LA, Cavalcanti N, Lyra R, Moura E, et al., editores. Endocrinologia clínica. 3a ed. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan;2006.p.451-8.24. Punthakee Z, Legault L, Polychronakos C. Prednisolone in the treatment of adrenal insufficiency: are-evaluationofrelativepotency.JPediatr.2003;143(3):402-5.25. Joint LWPES/ESPE CAH Working Group. Consensus statement on 21-hydroxylase deficiency from the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and the European Society for Paediatric Endocrinology.JClinEndocrinolMetab.2002;87(9):4048-53.26. Swerdlow AJ, Higgins CD, Brook CG, Dunger DB, Hindmarsh PC, Price DA, et al. Mortality in patientswithcongenitaladrenalhyperplasia:acohortstudy.JPediatr.1998;133(4):516-20.27. Eugster EA, Dimeglio LA, Wright JC, Freidenberg GR, Seshadri R, Pescovitz OH. Height outcome in congenital adrenal hyperplasia caused by 21-hydroxylase deficiency: a meta-analysis. J Pediatr. 2001;138(1):26-32
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Eu,_____________________________________________________ (nome do(a) paciente), declaroter sido informado(a) claramente sobre benefícios, riscos, contraindicações e principais efeitos adversosrelacionadosaousodefludrocortisona,indicadaparaotratamentodehiperplasiaadrenalcongênita.
Os termos médicos foram explicados e todas as dúvidas foram resolvidas pelo médico_______________________________________________(nome do médico que prescreve).
Assim,declaroquefuiclaramenteinformado(a)dequeomedicamentoquepassoareceberpodetrazerasseguintesmelhoras:
• aumentodocrescimento;• paraaformaperdedoradesal,afludrocortisonasalvaavida.Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicações, potenciais efeitos
adversoseriscosdousodestemedicamento:• os riscos na gravidez ainda não são bem conhecidos; portanto, caso engravide, devo avisar
imediatamenteomédico;• pequenas quantidades domedicamento podem passar para o leitematerno; portanto, o uso de
fludrocortisonaduranteaamamentaçãonãoestáindicado;• efeitosadversosjárelatados–náuseas,vômitos,diarreia,dordecabeça,nervosismo,desorientação,
fraqueza,convulsões,ganhodepeso,inchaço,alteraçõesdopaladar,aumentodapressãoarterial,perdadepotássioeinsuficiênciacardíacacongestiva;
• contraindicadoemcasosdehipersensibilidade(alergia)conhecidaaomedicamento;• oriscodaocorrênciadeefeitosadversosaumentacomasuperdosagem.Estou ciente de que estemedicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a
devolvê-locasonãoqueiraounãopossautilizá-loouseotratamentoforinterrompido.Seitambémquecontinuareiaseratendido(a),inclusiveemcasodedesistirdeusaromedicamento.
AutorizooMinistériodaSaúdeeasSecretariasdeSaúdeafazeremusodeinformaçõesrelativasaomeutratamento,desdequeasseguradooanonimato.
Local:Data:Nomedopaciente:CartãoNacionaldeSaúde:Nomedoresponsávellegal:Documentodeidentificaçãodoresponsávellegal:
_____________________________________Assinaturadopacienteoudoresponsávellegal
Médicoresponsável: CRM: UF:
___________________________AssinaturaecarimbodomédicoData:____________________
observação: Este Termo é obrigatório ao se solicitar o fornecimento de medicamento do ComponenteEspecializadodeAssistênciaFarmacêutica(CEAF)edeveráserpreenchidoemduasvias:umaseráarquivadanafarmácia,eaoutra,entregueaousuárioouaseuresponsávellegal.
termodeEsclarecimentoeresponsabilidadeFludrocortisona
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
FluxogramadetratamentoHiperplasiaadrenalCongênita
Sim
Paciente com diagnóstico de hiperplasia adrenal congênita
Possui critérios de inclusão para tratamento?
Exclusão do PCDT Possui algum critério de
exclusão?
Não Sim
Exclusão do PCDT
Sim Não
Manter o esquema de tratamento. Reavaliar de 3-3 meses no 1º ano de vida e a
cada 4-6 meses após.
Houve resposta terapêutica?
Não
Critérios de exclusão:✓ teste do pezinho com 17-OH-P elevada, sem exame confirmatório em amostra de sangue comitante de ACTH✓ contraindição aos medicamentos
Tratamento com fludrocortisona e glicocorticoide
Exames de monitorização de reposição de
mineralocorticoide e pressão arterial estão
normais?
Sim
Revisar adesão ao tratamento e, se
necessário, ajustar a dose de fludrocortisona.
Não
Monitorização laboratorial:✓ sódio sérico entre 135-145 mEq/l,✓ potássio sérico entre 3,5-5,5 mEq/l ✓ renina não suprimida
Critérios de inclusão para mineralocorticoide:✓ 17-OH-P em amostra de sangue periférico > 100 ng/ml (basal ou após estímulo com 250 µg de ACTH)✓ hiponatremia (sódio < 135 mEq/l) e
hiperpotassemia (potássio > 5,5 mEq/l) ou renina acima do valor de referência e aldosterona abaixo do valor de referência
Há sinais de excesso de glicocorticoide ou de
andrógeno?
Manter o esquema de tratamento. Reavaliar de 3-3 meses no 1º ano de vida e a
cada 4-6 meses após.
Houve resposta terapêutica?
Ajustar a dose do glicocorticoide.
Não
SimNão
Sim
Excesso de glicocorticoide:✓ fragilidade capilar✓ presença de giba✓ estrias violáceas✓ fácies de lua cheia✓ fraqueza muscular proximal✓ hipertensão✓ redução da velocidade de
crescimento ✓ 17-OH-P < 4 ng/mlExcesso de andrógeno:✓ redução da velocidade de crescimento✓ avanço de idade óssea✓ 17-OH-P > 12 ng/ml✓ testosterona e
androstenediona muito acima do limite superior de referência
Ajuste da dose do glicocorticoide: Revisar adesão. Se excesso de glicocorticoide, reduzir a dose; se excesso de andrógeno, aumentar a dose.
Periodicidade dos exames de avaliação:sódio, potássio, renina, 17-OH-P, testosterona e androstenediona a cada 4-6 meses;raio X de mãos e punhos para idade óssea anualmente
Diagnóstico: laboratorial
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Hiperplasia Adrenal Congênita
FluxogramadedispensaçãodeFludrocortisonaHiperplasiaadrenalCongênita
Paciente solicita o medicamento.
Possui LME corretamente preenchido e demais
documentos exigidos?
Orientar o paciente.
CID-10, exames e doses estão de acordo com o preconizado
pelo PCDT?
Não Sim
Encaminhar o paciente ao médico
assistente.
Realizar entrevista farmacoterapêutica inicial
com o farmacêutico.
Não Sim
Processo deferido?
Não dispensar e justificar ao paciente.
Não
Orientar o paciente.
Sim
Dispensação a cada mês de tratamentoEntrevista
farmacoterapêutica de monitorização
Paciente apresentou alteração nos exames não compatível
com o curso do tratamento ou eventos adversos
significativos?
Dispensar e solicitar parecer do médico
assistente.Dispensar.
Sim Não
CID-10: E25.0Exames: ✓ 17-OH-progesterona✓ sódio e potássio séricosou ✓ 17-OH-progesterona✓ renina plasmática e aldosteronaDoses: Em adultos: 0,1 mg/dia (de 0,05-0,4 mg/dia) Em crianças: 0,1 mg/dia (de 0,05-0,3 mg/dia)
Exames necessários para monitorização:✓ sódio e potássio séricos e renina plasmáticaPeriodicidade: a cada 2-6 mesesObs.: Solicitar registros das medidas de pressão arterial feitas a cada 2 semanas.
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
1DADOSDOPACIENTENome: ___________________________________________________________________________________Cartão Nacional de Saúde: _______________________________ RG: ______________________________Nomedocuidador:_________________________________________________________________________Cartão Nacional de Saúde: _______________________________ RG: ______________________________Sexo:oMasculinooFemininoDN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________Endereço: ________________________________________________________________________________Telefones: ________________________________________________________________________________Médicoassistente:____________________________________________________CRM:________________Telefones: ________________________________________________________________________________
2AVALIAÇÃOFARMACOTERAPÊUTICA2.1Jáinternouporcrisedeinsuficiênciaadrenal? onãoosimgQuantasvezes?Quando?___________________________________________________
2.2Estágrávida? onão osimgPreferirtratamentocomprednisona,prednisolonaouhidrocortisona,comdosesumpoucomais elevadas de glicocorticoides (cerca de 7,5 mg/dia de prednisona ou prednisolona): se prescrição de dexametasonaoufludrocortisona,reavaliarasolicitação.
2.3Possuioutrasdoençasdiagnosticadas? onão osimgQuais?________________________________________________________________________
2.4Fazusodeoutrosmedicamentos?onãoosimgQuais?Nomecomercial Nomegenérico Dosetotal/diaevia Datadeinício Prescrito
onãoosimonãoosimonãoosimonãoosim
2.5Jáapresentoureaçõesalérgicasamedicamentos? onão osimgQuais?Aquemedicamentos?______________________________________________________
3MONITORIZAÇÃODOTRATAMENTO
ExameslaboratoriaisparaFludrocortisonaInicial 2omês 4omês 6omês 8omês 10omês 12omês
Dataprevista*DataReninaplasmáticaSódioséricoPotássiosérico*Aperiodicidadedosexamespodevariarde2-6meses.
FichaFarmacoterapêuticaHiperplasiaadrenalCongênita
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Hiperplasia Adrenal Congênita
3.1Encontram-seosníveisdesódio(135-145mEq/l)epotássio(3,5-5,5mEq/l)dentrodanormalidade? nãogDispensareencaminharopacienteaomédicoassistente simgDispensar
3.2Hásupressãodereninaouhipertensão? nãogDispensar simgDispensareencaminharopacienteaomédicoassistente(revisaradosedefludrocortisona, poispodeindicarexcessodemineralocorticoide)
ExameslaboratoriaisparaGlicocorticoides*Inicial 3omês 6omês 9omês 12omês 16omês 20omês
Dataprevista**Data17-OH-progesteronaAndrostenedionaTestosterona* Medicamentos não dispensados pelo Componente Especializado daAssistência Farmacêutica;
entretanto, por constituírem tratamento associado a fludrocortisona, podem ser solicitados osexamesafimdecomplementaroacompanhamentofarmacoterapêutico.
**Aperiodicidadeatéo1oanodavidaseráacada3meses;após,acada4-6meses.
3.3Encontram-seo17-OH-progesteronaentre4-12ng/mleaandrostenedionaeatestosteronatotalemvalorespoucoacimadolimitesuperiordovalordereferência? nãogDispensareencaminharopacienteaomédicoassistente simgDispensar
3.4ApresentouraioXanualdemãosepunhos? nãogDispensareencaminharopacienteaomédicoassistente(orientarsobreanecessidadedoexameparaestimativadaidadeóssea) simgDispensareencaminharopacienteaomédicoassistente(secrescimentoanormal)
3.5Apresentousintomasqueindiquemeventosadversos?(preencherTabeladeRegistrodeEventosAdversos) nãogDispensar simgPassarparaapergunta3.6
3.6Necessitadeavaliaçãodomédicoassistentecomrelaçãoaoeventoadverso? nãogDispensar simgDispensareencaminharopacienteaomédicoassistente
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
TABELADEREGISTRODEEVENTOSADVERSOS
Datadaentrevista Eventoadverso *Intensidade qConduta
principaisreaçõesadversasjárelatadas:Fludrocortisona:náuseas,vômitos,diarreia,dordecabeça,nervosismo,desorientação,fraqueza,convulsões,ganhodepeso,inchaço,alteraçõesdopaladar,aumentodapressãoarterial,faltadearGlicocorticoides:fragilidadecapilar,presençadegiba(corcunda),estriasvioláceas,fáciesdeluacheia,fraquezamuscularproximal,hipertensão*intensidade:(L)leve;(M)moderada;(A)acentuadaqConduta: (F) farmacológica (indicação demedicamento de venda livre); (NF) não farmacológica (nutrição,ingestãodeágua,exercício,outros);(EM)encaminhamentoaomédicoassistente;(OU)outro(descrever)
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Hiperplasia Adrenal Congênita
TABELADEREGISTRODADISPENSAÇÃO
1omês 2omês 3omês 4omês 5omês 6omêsDataNomecomercialLote/ValidadeDoseprescritaQuantidadedispensadaPróximadispensação(Necessitadeparecermédico:sim/não)Farmacêutico/CRFObservações
7omês 8omês 9omês 10omês 11omês 12omêsDataNomecomercialLote/ValidadeDoseprescritaQuantidadedispensadaPróximadispensação(Necessitadeparecermédico:sim/não)Farmacêutico/CRFObservações
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
este é um guia sobre o medicamento que você está recebendo gratuitamente pelo sus.seguindo suas orientações, você terá mais chance de se beneficiar com o tratamento.
o medicamento é utilizado no tratamento de hIPERPLASIAADRENALCONGÊNITA.
1 DOENÇA• Adoençaocorrequandoaglândulaadrenalnãoconsegueproduzircortisol,aldosteronaeandrógenos
deformaadequada.• Éumdefeitogenéticonaproduçãodeenzimasqueproduzemesseshormônios.• Ossintomasdadoençasãomuitovariados,comdiferençasdemanifestaçãoentreosexofemininoeo
masculino.Adoençapodeapareceraonascimentoounodecorrerdavida.Emalgunscasosquasenãohásintomas;emoutros,háumdesenvolvimentoaceleradoemasculinizado.
2 MEDICAMENTO• Estemedicamentomelhoraossintomasdadoençaeaqualidadedevidaereduzascomplicações.• Ocrescimentonãoéalcançadocompletamente,porémocorremelhoranaalturafinalatingida.
3 GUARDADOMEDICAMENTO• Guardeomedicamentoprotegidodocalor,ouseja,evitelugaresondeexistavariaçãodetemperatura
(cozinhaebanheiro).• Conserveoscomprimidosnaembalagemoriginal,bemfechada.
4 ADMINISTRAÇÃODOMEDICAMENTO• Tomeoscomprimidossemmastigar,comajudadeumlíquido.Tomeexatamenteadosequeomédico
indicou,estabelecendoummesmohoráriotodososdias.• Emcasodeesquecimentodeumadose,tome-aassimquelembrar.Nãotomeadoseemdobropara
compensaraquefoiesquecida.
5 REAÇÕESDESAGRADÁVEIS• Apesar dos benefícios que omedicamento pode trazer, é possível que apareçamalgumas reações
desagradáveis, tais como náuseas, vômitos, diarreia, dor de cabeça, nervosismo, desorientação,fraqueza,convulsões,ganhodepeso,inchaço,alteraçõesdopaladar,aumentodapressãoarterial,faltadear.
• Sehouveralgumdestesououtrossinais/sintomas,comunique-secomomédicooufarmacêutico.• MaioresinformaçõessobrereaçõesadversasconstamnoTermodeEsclarecimentoeResponsabilidade,
documentoassinadoporvocêoupeloresponsávellegalepelomédico.
6 OUTRASINFORMAÇÕESIMPORTANTES• Todopacientedeveterconsigoidentificação(pulseira,correnteoucartão)queinformeacondiçãode
saúdeecontenhainstruçõesdemedidasaseremtomadas.Istoéimportanteparaocasodenecessidadedeatendimentomédicoemergencial.
• Recomenda-sequepacientesefamiliarescomadoençaprocuremaconselhamentogenético.
7 USODEOUTROSMEDICAMENTOS• Nãofaçausodeoutrosmedicamentossemoconhecimentodomédicoouorientaçãodeumprofissional
desaúde.
GuiadeorientaçãoaopacienteFludrocortisona
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Hiperplasia Adrenal Congênita
Portaria SAS/MS n 389, de 19 de setembro de 2001.
FluxogramadedispensaçãodetoxinabotulínicadistoniasFocaiseEspasmoHemifacial
8 PARASEGUIRRECEBENDOOMEDICAMENTO • Retorneàfarmáciaacadamês,comosseguintesdocumentos: -Receitamédicaatual -CartãoNacionaldeSaúdeouRG -Exames:sódioepotássioséricosereninaplasmáticaacada2-6meses,conformeorientação médica
9 EMCASODEDÚVIDA• Sevocêtiverqualquerdúvidaquenãoestejaesclarecidanesteguia,antesdetomarqualquer
atitude,procureorientaçãocomomédicooufarmacêuticodoSUS.
10OUTRASINFORMAÇÕES
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se, por algum motivo, não usar o medicamento,devolva-o à farmácia do sus.
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Mauro Medeiros Borges MédicoHospital Alemão Oswaldo Cruz
Paulo Dornelles PiconMédicoConsultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Priscila Gebrim LoulyFarmacêuticaMinistério da Saúde
Rafael Selbach Scheffel MédicoConsultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Ricardo de March RonsoniFarmacêutico BioquímicoMinistério da Saúde
Roberto Eduardo SchneidersFarmacêutico BioquímicoMinistério da Saúde
Rodrigo Fernandes AlexandreFarmacêuticoMinistério da Saúde
Rodrigo Machado MundimFarmacêutico BioquímicoMinistério da Saúde
Vanessa Bruni Vilela BitencourtFarmacêutica BioquímicaMinistério da Saúde
Vania Cristina Canuto SantosEconomistaMinistério da Saúde
Ana Claudia Sayeg Freire Murahovschi Fisioterapeuta Ministério da Saúde
Bárbara Corrêa KrugFarmacêuticaConsultora do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Cláudio Maierovitch Pessanha Henriques MédicoMinistério da Saúde
Guilherme GeibMédicoConsultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
José Miguel do Nascimento JúniorFarmacêuticoMinistério da Saúde
José Miguel DoraMédicoConsultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Karine Medeiros AmaralFarmacêuticaConsultora do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Liliana Rodrigues do AmaralEnfermeiraHospital Alemão Oswaldo Cruz
Luana Regina Mendonça de AraújoFarmacêuticaMinistério da Saúde
Maria Inez Pordeus GadelhaMédicaMinistério da Saúde
Mariama Gaspar FalcãoFarmacêuticaMinistério da Saúde
GRUPO TÉCNICO