PROSTATA – aggiunte da registrazioni

Stretta correlazione tra anatomia e quadri patologici.

Limite superiore del peso della prostata è 20g.

Studio molto importante è quello di McNeal che divide la prostata in tre zone: periferica (65% dell’organo), centrale (intorno ai dotti eiaculatori), transizionale (intorno alla porzione prossimale dell’uretra). Oltre il 90% dei casi di carcinoma è nella zona periferica, mentre l’iperplasia è tipica della zona transizionale. [i clinici la chiamano ipertrofia, mentre i patologi iperplasia].

50% della ghiandola è fatto da stroma (muscolo liscio), poi abbiamo 25% di lumi di acini e dotti e 25% di epitelio. L’acino è formato da un epitelio a due strati: strato basale e strato di cellule acinari (cellule cilindriche che producono PSA).

Nelle prostatiti acute e croniche batteriche l’agente più comune e E.Coli. L’infezione avviene o per contiguità (da vescica o da uretra) o per via ematogena. Nelle forme acute c’è infiltrato di granulociti nello stroma e soprattutto nell’epitelio (con distruzione e fuoriuscita di secreto). Molto comune. Dolore e disturbi della minzione. All’esplorazione rettale c’è aumento del volume e consistenza molle. Rialzo del PSA.

Prostatiti granulomatose possono dare problemi di diagnosi differenziale con carcinoma (aumento di consistenza e forma irregolare all’esplorazione rettale). Varie cause: TBC (quando c’è disseminazione oltre il polmone la prostata è interessata nel 75%), pazienti con carcinoma vescicali trattati con BCG (viene instillato nella vescica ma può diffondersi alla prostata), come conseguenza di una prostatite cronica aspecifica (la distruzione dell’acino determina una fuoriuscita di secreto nello stroma che evoca una reazione infiammatoria linfocitomacrofagica con cellule epiteliodi e macrofagica), granuloma necrobiotico post agobiopsia o post TURP (in seguito a biopsia o resezione transuretrale), in associazione a malattie sistemiche come Wegener o Churg-Strauss (quadro analogo a quello polmonare). [Quella da TBC è anche detta granulomatosa specifica; le altre sono granulomatose aspecifiche].

La diagnosi di prostatite è una diagnosi clinica (eo, esame urine, esame ecografico) e non serve biopsia; poi si imposta trattamento e si segue nel tempo controllando PSA. Comunque se facessi biopsia: infiltrato infiammatorio misto, prevalentemente linfoplasmacellulare con un po’ di neutrofili (sia nello stroma che nell’epitelio). Nelle granulomatose aspecifiche i granulomi sono non necrotizzanti, fatti da cellule epitelioidi e giganti, mentre in quelle da TBC c’è un’area di necrosi caseosa centrale, con all’esterno cellule giganti di Langhans (nuclei in periferia) e epitelioidi e ancora più all’esterno linfociti. [interessamento renale e prostatico nella TBC è molto frequente!].

Iperplasia nodulare prostatica Terapia chirurgica indicata solo in una quota minima; prevale terapia farmacologica. Aumento simmetrico del volume prostatico soprattutto in zona periuretrale, ma a volta si può avere anche un’iperplasia asimmetrica del “terzo lobo” nella zona posteriore e che può protrudere a livello del collo vescicale (è la condizione che richiede più spesso trattamento chirurgico). Il termine nodulare fa riferimento alla formazione di micro e macro noduli nel contesto ghiandolare. Si parla di IPERPLASIA perché in realtà non c’è un incremento delle dimensioni delle cellule (ipertrofia), ma c’è un aumento numerico della cellularità sia della componente stromale che ghiandolare determinato dal diidrotestosterone. Quindi è un’iperplasia fibroleioghiandolare (fibrosi stromale, incremento del muscolo

liscio nello stroma e della quota ghiandolare). L’acino prostatico può diventare dilatato, cistico, festonato, con presenza di corpi amilacei e si può osservare un infiltrato infiammatorio sia nello stroma che nel epitelio (questo perché si verifica un ostruzione degli acini che predispone a un infezione da patogeni delle vie urinarie). La flogosi è un fenomeno frequente, praticamente c’è sempre. Se fosse però particolarmente evidente allora si parla di iperplasia associata a prostatite. Terapia più importante è quella farmacologica (Finasteride: che inibisce la conversione del testosterone in diidrotestosterone; Alfa litici: rilasciano la muscolatura del collo vescicale). Altrimenti si passa alla chirurgia (TURP o adenomectomia open se le dimensioni sono molto importanti). All’esame rettale si rileva ingrossamento, all’eco si nota incremento diffuso della prostata senza lesioni sospette, rialzo del PSA.

Carcinoma prostatico Nord America e Nord Europa (soprattutto Scandinavia) sono le zone con incidenza maggiore. Terzo per mortalità dopo polmone e colon. Età adulto avanzata (dopo i 50) ma sono in netto aumento in età più giovane (dopo i 40; anche per introduzione screening PSA). C’è una certa familiarità ma non è stato identificato un gene in particolare responsabile; spesso c’è mutazione di BRCA. 60% sintomatici; ma sempre più spesso si diagnostica asintomatico per rialzo del PSA. All’eco si vede come aree ipoecogene; e l’eco viene usata anche come guida per l’agobiopsia (transperineale o transrettale; non più singola sul nodulo ma da 16-18 a 24-48 frustoli di tessuto prelevati).

Il patologo quindi si trova a analizzare o un agobiopsia o una resezione transuretrale o un adenomectomia (enucleazione prostatica). In caso di diagnosi confermata l’intervento classico è la prostatectomia (rimozione completa della ghiandola insieme alle vescicole seminali; si può fare open o robotico [con minori rischi di incontinenza e disfunzione erettile]).

3 TIPI DI MANIFESTAZIONE CLINICA:

LATENTE; almeno 20% si presenta senza sintomi INCIDENTALE; 15-20% identificato in corso di procedura chirurgica per iperplasia nodulare MASIFESTO; disuria, ritenzione urinaria, scarsa potenza del mitto, aumento PSA sierico

Frustolo prelevato con agobiopsia è lungo 1-1,5cm. Poi il frammento deve essere inviato in maniera corretta al patologo; il frustolo deve rimanere integro (si usano delle spugnette all’interno delle cassette che vengono utilizzate per la spedizione) ed essendo molti è importante che non vengono mischiati (ogni frustolo deve essere inviato in una scatolina da solo). Più è valido il campione più è corretta la diagnosi. Sulla biopsia non basta dire se c’è il tumore o no; ci sono diverse informazioni da dare (vedi elenco sbob: biopsia prostatica)[rispetto a tutto quello che c’è scritto ha aggiunto un esempio di invasione locale, cioè trovi nella biopsia le vescichette seminali che sono infiltrate; più difficile il discorso relativo al grasso (se vedo tessuto adiposo con cellule tumorali potrei dire che il tumore ha invaso il grasso periprostatico, e spesso è cosi, ma a volte, in condizioni normali ci può essere del tessuto adiposo dentro alla prostata)].

Poi si passa agli istotipi (come sulle sbob). La differenza tra mucinoso e a cellule ad anello con castone è che entrambi producono muco (sono tumori colloidi) ma nel primo si accumula extracellulare (formando dei laghi) e nel secondo è invece un accumulo intracellulare. Inoltre quello a cellule con castone ha una prognosi peggiore.

ISTOLOGIA:

nel adenocarcinoma acinare, invece che avere il normale doppio strato, c’è un unico strato, manca lo strato basale; l’epitelio è cubico-cilindrico con cellule con caratteristiche di anfofilia (colorazione viola all’ematossilina-eosina del citoplasma), nucleo con cromatina dispersa e grosso nucleolo; le ghiandole più piccole, rotonde, con profilo del lume rigido, festonato.

Il carcinoma sarcomatoide è una proliferazione epiteliale a cellule fusate che esprimono marcatori di differenziazione epiteliale (citocheratine). Non ci sono strutture ghiandolari, il citoplasma è chiaro e non ci sono le caratteristiche del nucleo tipiche dell’adenocarcinoma.

Il carcinoma a piccole cellule è caratterizzato da cellule piccole, con nuclei picnotici, le cellule si modellano le una sulle altre. E’ a differenziazione neuroendocrina con marcatori specifici, come cromogranina e sinaptofisina. Generalmente ha una sopravvivenza inferiore a un anno (mentre per l’adenocarcinoma acinare se non si è esteso oltre la prostata ha una sopravvivenza a 5 anni superiore a 90%).

SCORE DI GLEASON: una caratteristica di questo tumore è la grande eterogeneità; nel contesto dello stesso tumore si possono avere delle aree diverse tra loro. Quindi si tiene conto dei 2 pattern più rappresentati (cosa che non si fa per altri tumori). Nel risultato si scrive comunque anche la somma (perché 4+3 è peggio che 3+4 anche se fa sempre 7, perché vuol dire che 4 è la più rappresentata). In genere nel grading dei tumori si valuta l’aspetto istologico e architetturale, mentre per la prostata conta essenzialmente l’architettura:

1. Lesione nodulare ben circoscritta, acini che ricordano quelli della ghiandola normale, l’unica differenza è l’assenza dello strato basale; pattern che non si vede praticamente mai (qualcuno dice che non esiste)

2. Meno circoscritto, ma le ghiandole sono regolari, tutte uguali, ben divise dallo stroma; si vede soprattutto nei tumori della zona di transizione (che sono i meno frequenti)

3. Uno dei più comuni a vedersi, maggiore variabilità nelle dimensione delle ghiandole, ma comunque ben distinte e separate tra di loro

4. Tendenza delle ghiandole a fondersi tra di loro e a tratti scompare lo stroma che suddivide le ghiandole; persistono i lumi ghiandolari, ma la morfologia delle ghiandole è meno definita con tendenza alla fusione; può essere anche caratterizzato da una proliferazione di cellule chiare con citoplasma vuoto, nucleo piuttosto regolare, rotondo con cromatina fine, con crescita a placca solida

5. Proliferazione solida che non descrive lumi ghiandolari, che può in certi casi cavitarsi al centro per la presenza di necrosi coagulativa, comedonica (come nella mammella). Necrosi sporca con detriti cellulari e intensa colorazione per gli eosinofili

Importante correlazione con la prognosi. Si identificano 4 gruppi: <6, 6, 7, 8-10. Ma questo score correla non solo con la prognosi ma anche con caratteristiche come: estensione extra prostatica, margini positivi, volume tumorale, invasione vescicole seminali, metastasi linfonodali. All’aumentare dello score aumenta anche la percentuale di questi parametri.

PROSTATECTOMIA RADICALE: comprende per definizione le vescichette seminali. Quando arriva un reperto del genere bisogna per prima cosa misurarlo nei 3 diametri (anteroposteriore, laterolaterale, craniocaudale) e pesarlo. Poi vanno inchiostrate le superfici della prostata e delle vescichette (si può

utilizzare un unico inchiostro o due inchiostri di colore diverso per distinguere la parte destra da quella sinistra); questo si fa per valutare i margini (per sapere se l’intervento è stato radicale o no). La prostata viene inclusa in toto perché, a differenza di altri tumori, la lesione non è riconoscibile macroscopicamente (non si distingue il tessuto normale dal tumore). Questo ci permette di fare un campionamento completo della ghiandola (sezioni coronali apicali, sezioni coronali della base, sezioni trasversali seriate del corpo). Si possono fare macrosezioni oppure utilizzare vetrini standard dividendo in due sezioni anteriori (dx e sx) e due posteriori. Si arriva a fare anche 60 preparati della stessa ghiandola per valutarla completamente (se c’è problema di costi si può ridurre le sezioni anteriori e limitarsi a quelle posteriori nella zona periferica perché è tipicamente li il tumore; comunque a Careggi si fa le 60 sezioni).

STAGING. Nuova classificazione del 2010. La p sta per patologico e T1 non ha la p davanti, perché è diagnosticato in maniera incidentale (intervento per iperplasia nodulare). T1a tumore <5% T1b >5%. Quindi la stadiazione patologica parte da T2, che è tumore intraprostatico (entro i confini anatomici della ghiandola). T3 ha superato i confini e interessa i tessuti fibroadiposi periprostatici (3a) e le vescichette seminali (3b): estensione extra prostatica (prima si diceva extra capsulare, ma la prostata non ha una capsula definita). T4 invade altri organi come per esempio il retto. [alla fine è uguale alle nostre sbob; unica differenza è che l’invasione microscopica del collo della vescica non è da considerare T4 ma T3 (se invece l’invasione è macroscopica è ovviamente T4).

I linfonodi loco regionali sono quelli della regione pelvica: gli iliaci e gli otturatori.

Le metastasi ossee sono addensanti (non litiche). Poi polmone, possibile anche nel encefalo. Nel caso di paziente molto anziano si può avere diffusione al testicolo.

fattori prognostici : I più importanti sono PSA sierico, score Gleason, stadio patologico, margini chirurgici. Altri (meno fondamentali) sono: istotipo (perché nel 90% è acinare), ploidia DNA, volume del tumore, invasione perineurale, apoptosi, differenziazione neuroendocrina, marker di proliferazione (Ki67), angiogenesi, alterazione di oncogeni e oncosoppressori.

Il concetto di margine è diverso da quello di molti altri organi (dove si misura la distanza tra margine e tumore) perché nel caso della prostata è positivo se il tumore è colorato dall’inchiostro (bastano poche cellule di stroma che dividono il tumore dall’inchiostro e il margine diviene negativo).

Precursori del carcinoma: neoplasia prostatica intraepiteliale Prima veniva chiamata displasia ora non più. E’ costituita da due strati: acinare e basale (come la ghiandola normale). Nel basso grado lo strato basale è sempre presente, nell’alto grado possono essere presenti delle discontinuità, ma comunque c’è. Quella di alto grado ha delle affinità morfologiche con il carcinoma (anfofilia e nuclei distintamente nucleolati), c’è pluristratificazione dello strato acinare. Nella PIN non c’è rialzo del PSA, e non può essere diagnosticata né con esplorazione rettale né con l’ecografia.

PIN di alto grado ha un 2-15% di evolvere a carcinoma acinare. Comunque non c’è indicazione a un intervento chirurgico ma bisogna fare un follow up (con biopsie di controllo per vedere se rimane tale). Oltre alla similitudine morfologica ci sono anche similitudini genetiche (inattivazione di oncosoppressori e attivazioni di oncogeni, angiogenesi).

La PIN di basso grado invece non ha rischi di evoluzione e non va riportata.