Program wczesnego wykrywaniaPrzewlekłej Choroby Nerek(PChN)

Jacek Różański

Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych PAM

1. Istota Przewlekłej Choroby Nerek (PChN) - podstawowe terminy - kontekst epidemiologiczny

- rokowanie

3

Definicja Przewlekłej Choroby Nerek (PChN)

Przewlekła Choroba Nerek PChN jest to

wieloobjawowy zespół chorobowy powstały w wyniku zmniejszenia ilości czynnych nefronów

niszczonych przez różnorodne procesy chorobowe

toczące się w miąższu nerek.

Wg NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002: Am J Kidney Dis 2002; 39 (2, Suppl 1): S17-S31

4

Zakres pojęcia Przewlekłej Choroby Nerek

Stadia Przewlekłej Choroby Nerek uszeregowane zostały

w oparciu o szacowany stopień filtracji kłębuszkowej (współczynnik eGFR - estimated Glomerular Filtration Rate)

PChN charakteryzuje się uszkodzeniem nerek,

niezależnie od ich wydolności, i jest pojęciem szerszym,

w skład którego wchodzi Przewlekła Niewydolność Nerek (PNN).

Wg NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002: Am J Kidney Dis 2002; 39 (2, Suppl 1): S17-S31

5

Stadia PChN w oparciu o eGFR

Wg NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002: Am J Kidney Dis 2002; 39 (2, Suppl 1): S17-S31

Stadium Opis eGFR(mL/min/1.73m2)

1•Uszkodzenie nerek*•prawidłowe lub eGFR

> 90

2 •Łagodne eGFR 60 - 89

3 •Umiarkowane eGFR 30 - 59

4 •Bardzo duże eGFR 15 - 29

5 •Niewydolność nerek < 15 lub dializa

* Uszkodzenie nerek definiowane jest przez NKF jako “patologiczne odchylenia lub markery uszkodzenia, włączając nieprawidłowe

wyniki badań krwi i moczu lub badań obrazowych”

6

Przyczyny PNN

Najczęstsze przyczyny niewydolności nerek:– Cukrzyca

– Kłębuszkowe zapalenia nerek

– Nadciśnienie tętnicze

– Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek

– Choroby tkanki łącznej (np. toczeń, RZS)

Parmar. BMJ 2002; 325:85-89

7Remuzzi and Weening. Lancet 2005; 365:556–557

Dializa to widoczna i najbardziej kosztowna część opieki nad chorymi z PChN . Pacjenci dializowani to zaledwie wierzchołek góry lodowej

400 mln osób na świecie choruje na PChN, a w Polsce jest to szacunkowo około 4 mln

Dializa – wierzchołek góry lodowej

8

Występowanie PChN w Polsce (w zależności od stadium)

eGFR Stadium PChNSzacunkowy %

populacjiSzacunkowa

liczba chorych

< 15 stadium 5 0,15 % 57 000

15 - 29 stadium 4 0,2 % 76 000

30 - 59 stadium 3 4,3 % 1 634 000

60 - 89 stadium 2 3 % 1 140 000

> 90 stadium 1 3,3 % 1 254 000

Wg Prof.. B.Rutkowskiego, w: Nefrologia

9

Rokowanie pogarsza się wraz z postępem PChN

Wg Go et al. NEJM 2004; 351:1296-1305

Wzr

ost

czę

sto

ści

zd

arze

ń

Spadek eGFR

Powikłania sercowo-naczynioweHospitalizacja

0

50

100

150

>6

0

30

-44

45

-59

15

-29

<1

5

Czę

sto

ść n

a 1

00

oso

bo

lat

eGFR (mL/min/1.73m2) eGFR (mL/min/1.73m2)

0

10

30

40

20>

60

30

-44

45

-59

15

-29

<1

5

Zgon

0

5

10

15

>6

0

30

-44

45

-59

15

-29

<1

5

eGFR (mL/min/1.73m2)

Temat 2. Problemy diagnostyczne PChN- przyczyny błędów diagnostycznych - jak unikać najczęściej popełnianych

11

Ocena stężenia kreatyniny w surowicy- najczęstsza przyczyna pomyłek w rozpoznawaniu PChN

We wczesnych stadiach Przewlekła Choroba Nerek jest utajona i zbyt rzadko rozpoznawana

Opóźniona diagnoza często wynika z błędnego przekonania,

że stężenie kreatyniny w surowicy (sCr) jest dobrym markerem czynności nerek

12

Stężenie kreatyniny w surowicyukrywa wczesne uszkodzenie nerek

sCr

(µm

ol/L

)

35 70 105 140

600

400

200

0

2345

Stadia PChN

1

eGFR (mL/min/1,73m2)

13

Wskaźniki czynności nerek

Stężenie kreatyniny w surowicy (sCr) jest łatwe do zmierzenia, jednak nie informuje o faktycznym stanie czynności nerek, bo na wynik wpływ mają także wiek, płeć, rasa, czy masa ciała

Dokładniejszą metodą oceny wydolności nerek jest pomiar GFR z wykorzystaniem takich markerów filtracji jak np. inulina, lecz jest to kosztowne i niewygodne w praktyce.

Prostą i wygodną metodą oceny wydolności nerek jest obliczenie stopnia filtracji kłębuszkowej eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate)

Reviewed by Agarwal. Am J Kidney Dis 2005; 45:610-613

14

Określanie czynności nerek na podstawie eGFR

eGFR można precyzyjnie oszacować na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy (sCr) uwzględniając takie zmienne jak:

wiek, płeć, rasa oraz masa ciała

eGFR jest lepszym wskaźnikiem funkcji nerek niż samo stężenie kreatyniny w surowicy

eGFR można łatwo ocenić w rutynowych badaniach Agarwal. Am J Kidney Dis 2005; 455:610-613

Wzory używane do obliczania eGFR:

Wzór Cockcrofta-Gaulta uwzględnia sCr, wiek, masę ciała i płeć

Wzór MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) w uproszczonej formie wykorzystuje sCr, wiek, płeć i rasę

15

Kalkulatory eGFR wykorzystują:

dane biochemiczne

- stężenie kreatyniny w surowicy

dane antropometryczne

- wiek, płeć, masa, rasa

Wykrywanie PChN

16

Optymalizacja wykrywania PChN w praktyce

Wprowadź dane chorego

– wiek

– płeć

– rasa

Wprowadź wyniki badań

– stężenie kreatyninyw surowicy

Opis przypadków:

Mężczyzna, lat 30, masa ciała 100 kg, wzrost 185 cm

Kobieta, lat 80, masa ciała 50 kg, wzrost 155 cm

Temat 3. Studium przypadku PChN - analiza z udziałem uczestników spotkania

18

Studium przypadku – ćwiczenia praktyczne (1)

Proszę obliczyć eGFR dla opisanych poniżej chorych,

wiedząc, że ich stężenie kreatyniny w surowicy krwi

wynosi 1,7 mg/dl (150 mmol/l)

A Mężczyzna, lat 30, masa ciała 100 kg,

B Kobieta, lat 80, masa ciała 50 kg,

Obliczanie eGFR wg. Wzoru Cocrofta – Gaulta:

(140 – wiek [lata] ) x masa ciała [kg]eGFR = ----------------------------------------------------------------- x 0,85 [dla kobiet]

72 x poziom kreatyniny w surowicy krwi [mg/dl ]

19

Studium przypadku – ćwiczenia praktyczne (2)

Stężenie kreatyniny w surowicy krwi - 1,7 mg/dl (150 mmol/l):

A Mężczyzna, lat 30, masa ciała 100 kg, wzrost 185 cm

B Kobieta, lat 80, masa ciała 50 kg, wzrost 155 cm

Obliczanie eGFR wg. Wzoru Cocrofta – Gaulta:

(140 – wiek [lata] ) x masa ciała [kg]eGFR = ----------------------------------------------------------------- x 0,85 [dla kobiet]

72 x poziom kreatyniny w surowicy krwi [mg/dl ]

20

Stężenie kreatyniny w surowicynie jest dobrym wskaźnikiem czynności nerek

120 mol/L 120 mol/LsCr130 mL/min30 mL/mineGFR

• Wiek

• Płeć

• Masa ciała

• Rasa

Dzi

ęki

up

rze

jmo

ści P

.E.

Ste

ven

s

21

Problemy diagnostyczne PChN w praktyce: podsumowanie

Wszyscy zagrożeni pacjenci

powinni być objęci badaniami przesiewowymi!

Podstawową metodą rozpoznawania PChN

jest obliczanie eGFR

4. Postępowanie lecznicze w PChN - znaczenie wczesnego wykrywania a postępy terapii

23

Etapy opieki nad pacjentem z przewlekłą chorobą nerek

dializoterapialeczenie zachowawcze

Stadium 5Stadium 4Stadium 3Stadium 2Stadium 1

eGFR* (mL/min/1,73m2)

>90+ uszkodzenie nerek

60-89 30-59 15-29 <15

Wg F Drüeke, WCN Presentation 2005

24

Optymalne podejście terapeutycznespowalnia postęp PChN

Postęp PChN można opóźnić eliminując czynniki ryzyka

Ważne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie PChN i otoczenie chorych właściwą opieką nefrologiczną

25

Ryzyko występowania PChN w praktyce diabetologicznej i kardiologicznej

Wg Levin et al. ISN, 2003; International survey of 20,000 patient charts in non-nephrology offices

0

20

40

60

80

100

kardiolodzy(n = 6.214)

diabetolodzy/ endokrynolodzy

(n = 3.834)

lekarzerodzinni(n = 6.112)

pacj

enci

(%

)

0123

liczba czynników ryzyka PChN

26

Czynniki ryzyka progresji PChN

1. utrzymująca się aktywność choroby podstawowej nerek

2. podwyższone ciśnienie tętnicze

3. utrzymujący się białkomocz

4. wysokobiałkowa dieta

5. hiperlipidemia

6. zaburzenia wapniowo-fosforanowe

7. niedokrwistość

8. choroby sercowo-naczyniowe

9. palenie tytoniu

Parmar. BMJ 2002; 325:85-89

27

Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN

ścisła kontrola ciśnienia tętniczego

nefroprotekcja farmakologiczna (inhibitory ACE, blokery receptora angiotensyny II (ARB)

rozpoczęcie leczenia niedokrwistości w odpowiednio wczesnym stadium PChN

korekta dyslipidemii (statyny)

ścisła kontrola glikemii

dieta niskobiałkowa

unikanie czynników nefrotoksycznych

modyfikacja stylu życia (zaprzestanie palenia)

Parmar. BMJ 2002; 325:85-89; NKF K/DOQI 2002. Am J Kidney Dis 2002; 39:S17-S31

28

Celem leczenia jest obniżenie ciśnienia tętniczego i spowolnienie progresji PChN, a także zredukowanie ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych

Ścisła kontrola ciśnienia krwi powinna doprowadzić do utrzymywania wartości na poziomie odpowiednich dla chorych z PChN, czyli <130/80 mmHg

Docelowa wartość ciśnienia tętniczego dla chorego z białkomoczem >1 g/dobę powinna wynosić <125/75 mmHg

Reviewed by Parmar. BMJ 2002; 325:85-89

Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN - nadciśnienie

29

celem leczenia jest redukcja wyjściowego białkomoczu co najmniej o 50% w ciągu pierwszych 6 miesięcy terapii

należy stosować maksymalnie tolerowane dawki inhibitora ACE, gdyż skuteczniej zmniejszają białkomocz

ARB należy stosować w przypadku nietolerancji inhibitorów ACE oraz dołączać je do ACE przy braku skuteczności monoterapii

De Zeeuw et al. Kidney Int 2004; 65:2309-2320; Reviewed by Parmar. BMJ 2002; 325:85-89

Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN - inhibitory ACE/ARB

30

optymalna kontrola glikemii:

– poziom hemoglobiny A1c <6.1%– glukoza na czczo 80-120 mg/dL– glukoza w godzinach nocnych 100-140 mg/dL

Parmar. BMJ 2002; 325:85-89

Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN - cukrzyca

31

leczenie zaburzeń gospodarki wapniowo – fosforanowej

odpowiednia dieta z ograniczoną podażą białka i tłuszczów

leczenie dyslipidemii

zaprzestanie palenia

leczenie niedokrwistości

Parmar. BMJ 2002; 325:85-89

Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN – inne czynniki

32

niedokrwistość jest częstym powikłaniem

nawet we wczesnych stadiach PChN

poziom hemoglobiny obniża się stopniowo

wraz z pogarszaniem się czynności nerek» Jungers. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:1621-1627

niedokrwistość towarzysząca PChN występuje wcześniej u pacjentów z cukrzycą

» Bosman et al. Diabetes Care 2001; 24:495-499; reviewed by Bilous.

Acta Diabetol 2002; 39:S15-S19

Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN – niedokrwistość

33

Leczenie niedokrwistości w PChNpoprawia rokowanie

wytyczne EBPG (European Best Practice Guidlines) zalecają leczenie erytropoetyną chorych z PChN w celu osiągnięcia i utrzymania poziomu Hb powyżej 11 g/dL

takie postępowanie pozwala na:– zwiększenie prawdopodobieństwa przeżycia

– zwolnienie tempa utraty czynności nerek

– ograniczenie niekorzystnego wpływu niedokrwistości na LK

– poprawienie jakości życia chorego

ERA-EDTA Nephrol Dial Transplant 2004; 19 (Suppl 2):ii6-ii15

5. Model współpracy w leczeniu PChN - istota podejścia interdyscyplinarnego - cele współdziałania

35

Wg Wauters et al. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:490-496

Wielu pacjentów zostaje objętych opieką nefrologiczną za późno

krajleczenie zintegrowane

(% pacjentów)

Belgia 34

Francja 52

Niemcy 49

Szwajcaria 41

UK 42

Znaczenie wczesnej zintegrowanej opieki nad chorymi z PChN

36

Optymalizacja opieki nad chorym z PChN

pacjenci z PChN mają złe rokowanie – 40% chorych osiąga schyłkową niewydolność nerek w ciągu 6 miesięcy od przejścia pod opiekę nefrologa

objęcie wczesną opieką nefrologiczną może spowolnić postęp niewydolności nerek, może opóźnić rozpoczęcie leczenia dializacyjnego i zmniejszyć ryzyko śmierci wskutek powikłań sercowo-naczyniowych

konieczna jest optymalizacja postępowania leczniczego w PChN

Jungers. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:371-375

37

wskazane jest podejście interdyscyplinarne

konieczna jest współpraca lekarzy rodzinnych, diabetologów, kardiologów, hipertensjologów i nefrologów

niezbędne jest zachęcanie do:– wczesnego i efektywnego diagnozowania PChN

– używanie eGFR zamiast stężenia kreatyniny

– regularnych spotkań lekarzy różnych specjalności

– rintegrowanego postępowania leczniczego

Istota podejścia interdyscyplinarnegow organizacji opieki nad chorymi z PChN

38

Optymalizacja leczenia PChN w praktycedalsze kroki

6. Podsumowanie spotkania

40

Podsumowanie

wczesna opieka nefrologiczna może opóźnić konieczność rozpoczęcia dializ i zmniejszyć ryzyko śmierci z powodu powikłań sercowo-naczyniowych

konieczna jest poprawa postępowania diagnostycznego i leczniczego w PChN:– wczesne rozpoznanie z użyciem eGFR, bez opierania diagnozy

jedynie na stężeniu kreatyniny w surowicy

– eliminowanie czynników ryzyka postępu PChN

model zintegrowanego leczenia pomaga znacznie obniżyć chorobowość i śmiertelność u pacjentów z PChN

41

Interdyscyplinarna inicjatywa

„pomoże zachować czynność nerek naszym pacjentom,

poprawić jakość ich życia oraz powstrzymać rozwój

śmiertelnych powikłań sercowo-naczyniowych”

Dr Donald O’Donoghue, Chair, ILIAD