Prof. Dr. Mocanu - Echilibrul Eritrocitar

FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI ERITROCITAR

Prof. Dr. Veronica MocanuDisciplina de Fiziopatologie

Universitatea de Medicina si Farmacie “Gr. T. Popa”, Iasi

Fiziopatologia anemiei

Definitie• Anemia este o scădere a concentraţiei în hemoglobină:

– sub 13 g/dl la bărbat– sub 12 g/dl la femeie si copil– sub 11 g/dl la femeia insarcinata si batran

• Reducerea hemoglobinei este în mod obişnuit însoţită de o reducere a numărului de globule roşii şi a hematocritului, dar acestea pot fi normale la unii pacienţi cu nivele scăzute de hemoglobină

Anemie = scaderea hemoglobinei

Mecanismele anemiilor

1. Scaderea producerii de eritrocite– Tulburarea proliferarii: anemie aplastica– Defect de maturare: anemie feripriva, anemie

megaloblastica

2. Cresterea pierderii de eritrocite- Hemoragie- Hemoliza

Clasificarea morfologica a anemiilor

• Microcitară (VEM<803)• Macrocitară (VEM>1003)• Normocitară (VEM=80-1003)

Clasificarea morfologica a anemiilor

Microcitară (VEM<803)– Tulburări ale metabolismului fierului

• Anemia feripriva• Anemia din bolile cronice

– Tulburări ale sintezei globinei– Tulburări ale sintezei porfirinei şi hemului

Macrocitară (VEM>1003)– Megaloblastică

• Deficit de vitamina B12• Deficit de acid folic

– NemegaloblasticăNormocitară (VEM=81-99 3)

– Anemii asociate cu creşterea producerii de eritrocite • Anemii posthemoragice• Anemii posthemolitice

– Anemii cu tulburarea răspunsului medular • anemia aplastica

Anemiile microcitare (VEM<803)

1. Tulburări ale metabolismului fierului:– anemia feriprivă– anemia din boli cronice

2. Tulburări ale sintezei globinei– talasemiile

3. Tulburări ale protoporfirinei şi sintezei hemului:

– anemiile sideroblastice

Anemia feripriva

Cauzele deficitului de fier1. Hemoragie cronica

– uterina– gastrointestinala (ex. varice esofagiene, hernie

hiatala, ulcer peptic, ingestie de aspirina, cancer al stomacului, cecului, colonului sau rectului)

2. Necesitati crescute– prematuritate, crestere sarcina, sarcina

3. Malabsorbtie– gastrectomie, boala celiaca

4. Malnutritie (factor complementar)

Anemia feripriva

Patogeneza anemiei feriprive1. tulburarea sintezei hemoglobinei

– Când saturarea transferinei este sub 16%, aportul de Fe la măduvă este inadecvat pentru a satisface necesarul pentru producţia de hemoglobină

– Fiecare eritrocit produs conţine mai puţină hemoglobină, ceea ce duce la microcitoză şi hipocromie

2. defect general de proliferare celulara– Fierul transferinic este esenţial pentru proliferarea

precursorilor eritrocitari

Anemia feripriva

Semne clinice• Sindrom anemic: astenie, paloare, dispnee de efort,

tahicardie • Modificarea fanerelor si mucoaselor: fragilitatea

unghiilor si parului, koilonichie, glosita, stomatita, cheilita angulara, disfagie

• Tulburarari neuropsihice: apatie, cefalee, iritabilitate, tulburari de concentrare, pica (geofagie, pagofagie)

• Susceptibilitate la infectii • Simptome legate de o sangerare (ulcer, varice

esofagiene)

Anemia feripriva

Semne de laborator• Fe seric • CTLF (capacitatea totala de legare a fierului) • Saturarea transferinei (Fe/CTLF) <10%• Feritina serica <12 mg/l• Absenta depozitelor de Fe in maduva

Anemia din bolile cronice si inflamatiile cronice

Cauze

Boli inflamatorii croniceInfectii ( ex. abces pulmonar, tuberculoza, osteomielita,

pneumonie, endocardita bacteriana)Non-infectioase (ex. artrita reumatoida, lupus eritematos

diseminat, sarcoidoza)Boli maligne (carcinoame, limfoame, sarcoame)


Patogeneza anemiilor din bolile cronice

1. tulburarea metabolismului fierului (scaderea eliberarii de fier din macrofage in plasma)

2. reducerea duratei de viata a eritrocitelor (mecanism extracorpuscular - activitatii fagocitare a macrofagelor)

3. tulburarea raspunsului medular ( eritropoietinei, raspunsului medular la eritropoietina)


Semne de laborator• Anemie normocitara (de obicei) sau

microcitara/hipocroma• Fe seric • CTLF (transferina in inflamatii)• Saturarea transferinei 10-20%• Feritina • Rezervele medulare de Fe • Semne de inflamatie: VSH , proteinele inflamatorii

(fibrinogenul, proteina C reactiva, haptoglobina)

Anemia sideroblastica

Clasificarea anemiilor sideroblastice• Ereditara: X-lincata• Dobandita

– Idiopatica– Secundara

• Medicamente (Cloramfenicol)• Alcool• Plumb• Nutritionala (deficit de piridoxina)

Anemia sideroblastica

Semne de laborator• Fe seric • CTLF • Feritină serică• Frotiu de sange periferic: microcitoza si hipocromie• Rezerve medulare de fier = prezente• Fe eritroblastic sub formă de inele

Anemia macrocitara (VEM>1003)

1. Megaloblastica (tulburarea sintezei ADN)– Deficit de vitamina B12– Deficit de acid folic

2. Nemegaloblastica (sinteza ADN netulburata)

– Alcoolism– Boli hepatice– Hemoliza

Anemia megaloblastica

Cauzele anemiei megaloblasticeDeficienta de vitamina B12• Deficit alimentar• Malabsorbtie• Lipsa factorului intrinsec

– anemie pernicioasa– chirurgie gastrica

• Necesitati crescute– sarcina

• Competitie biologica– hipercolonizarea bacteriana a intestinului subtire– boli parazitare


Cauzele anemiei megaloblasticeDeficienta de acid folic• Scaderea absorbtiei

– Sindroame de malabsorbtie• Cresterea nevoilor

– Crestere, sarcina• Cresterea pierderilor

– Hemodializa

Deficitul de vitamina B12

Vitamina B12 (ciancobalamina)• Surse:

– Produsa de microorganisme– Se găseşte predominant în alimente de origine

animală: ficat, peşte sau lactate– Aportul depaseste necesitatile– Rezerve: abundente in ficat, suficiente pentru 2 - 4

ani• Functii:

– Coenzima in 2 reactii majore (transfera o grupare metil de la metiltetrahidrofolat):

1. Acid propionic Acid succinic2. Homocisteina Metionina


Anemia pernicioasa (Biermer)Definitie: boală cronică rezultată din lipsa factorului

intrinsec din secreţiile gastriceClasificare:

– Ereditara: lipsa factorului intrinsec (IF) – Dobandita: atrofia gastrică

Patogeneza atrofiei gastrice: autoanticorpi– Anticelula parietala: 90% (putin specifici)– Anti factor intrinsec (IF): foarte specifici


Anemia pernicioasa (Biermer)Semne clinice• Sindrom anemic

– Paloare cu tenta subicterica– Oboseala

• Sindrom digestiv– Scaderea apetitului– Diaree– Glosita

• Sindrom neurologic– Parestezii– Semne de neuropatie: deficultate in mers, slabiciune musculara


Anemia pernicioasa (Biermer)Semne de laborator• VEM >100 3

• CHEM = Normal • Frotiu: macrocitoza, hipercromie (eritrocite ovale)• Hemoliza intramedulara datorita eritropoiezei ineficiente• Neutrofile hipersegmentate • Maduva: hiperplazie megaloblastica• Testul Schilling (absorbtia vitaminei B12)

Anemii normocitare VEM= 80-1003

1. Anemii asociate cu creşterea producerii de eritrocite (regenerative)

– Anemii posthemoragice– Anemii posthemolitice

2. Anemii cu tulburarea răspunsului medular (neregenerative)

– Boală medulară intrinsecă • Anemie aplastica• Infiltrarea măduvei osoase

– Scăderea secreţiei de eritropoietină • Boli renale• Anemiile din boli cronice

Anemia hemolitica

Clasificarea anemiilor hemolitice• Anemii hemolitice intraeritrocitare

1. defect de membrană • sferocitoză• eliptocitoză

2. defect enzimatic• deficit de G-6-PD• deficit de piruvatkinază

3. hemoglobinopatii• cantitative: talasemiile• calitative: anemie falciformă

Anemia hemolitica

Clasificarea anemiilor hemoliticeAnemii hemolitice extraeritrocitare

1. Imune• autoimune, izoimune, alergo-imune

2. Mecanice• valve cardiace, grefe vasculare• microangiopatice (purpură trombotică trombocitopenică)• hemoglobinurie ortostatică (de marş)

3. Infecţioase (malarie)4. Agenţi fizici şi chimici

• medicamente• substanţe industriale

5. Hemoglobinurie paroxistică nocturnă

Anemii hemolitice intraeritrocitareAnemii prin defect de membrana

• Sferocitoza ereditara– Cea mai frecventă anemie ereditară din Europa de Nord– Transmitere autozomal dominanta (cromozomul 8)– Tulburarea interactiunilor pe verticala a proteinelor, cel

mai frecvent prin tulburarea spectrinei– Deficitul poate fi in sinteza de spectrina sau prin

tulburarea atasarii citoscheletului de bistratul lipidic (deficit de ankyrina sau proteina 4.2)

Anemii hemolitice intraeritrocitareAnemii prin defect enzimatic

Deficit de G-6-PD• G-6-PD regenereaza NADPH, permitand regenerarea

glutationului redus (GSH)• Glutationul redus protejeaza impotriva stresului oxidativ


Deficit de G-6-PD

• Deficitul de G-6-PD este cea mai frecventa enzimopatie ereditara frecvent în zonele de endemie malarica (Africa, bazinul mediteranean)

• transmitere X-lincată


Deficit de G-6-PDSemne de laborator

– Schizocite– Corpi Heinz (coloraţii

intravitale)– Măsurarea G6PD

Anemii hemolitice intraeritrocitareHemoglobinopatii calitative

• Anemia falciforma (drepanocitoza)– mutaţie punctiformă antrenând substituţia acidului glutamic

hidrofil din poziţia 6 cu valina hidrofobă


• Anemia falciforma (drepanocitoza)– În stare redusă,

moleculele de Hb vor forma legaturi între ele şi astfel se produce polimerizarea Hb siclizare


Anemia falciforma (drepanocitoza)Semne clinice

– crize dureroase vaso-ocluzive (infarcte)

– crize infectii (infarcte splenice)

– complicatii cronice (postinfarcte)

• Semne de laborator– Testul de siclizare– Electroforeza Hb

Anemii hemolitice intraeritrocitareHemoglobinopatii cantitative

Talasemiile• Lanturile alfa sunt codate de gene situate pe

cromozomul 16– Sunt doua gene pe fiecare cromozom– Sunt patru gene in fiecare celula diploida– Deletia genelor conduce la alfa-talasemii

• Lanturile non-alfa sunt codate de gene situate pe cromozomul 11– Este o gena pe fiecare cromozom– Sunt doua gene in ficare celula diploida– Mutatii punctiforme conduc la beta-talsemii


Talasemiile• Absenta sau deficitul lanturilor globinice alfa sau beta

– α-talasemia = lantul alfa este afectat -talasemia = lantul beta este afectat

• Anemii microcitare si hipocrome cu hiperproductie compensatorie de lanturi globinice ceea ce conduce la incluzii

• Incluziile produc cresterea inlaturarii eritrocitelor la nivel splenic


Beta Talasemia• Frecventa in bazinul mediteranean, Africa si Asia de Sud-Est• Anemiile severe apar dupa varsta de 6-9 luni• Frotiu de sange: anizocitoza, microcitoza, hipocromie, celule in tinta• Scaderea sau absenta lanturilor (HbA1), cresterea compensatorie

a sintezei lanturilor (Hb F) si (Hb A2)• Excesul de lanturi alfa precipita producand hemoliza

precursorilor eritrocitari in maduva osoasa (eritropoieza ineficienta)

• In eritrocitele circulante, lanturile alfa in exces pot precipita, de asemnea, conducand la retinerea lor in splina si hemoliza cronica


Beta Talasemia Semne clinice

– Marcată expansiune a spaţiului medular şi modificări ale scheletului datorită creşterii eritropoiezei

– Indivizii netrataţi decedează prin insuficienţă cardiacă datorită hemocromatozei

Semne de laborator– Anemie microcitara, hipocroma, eritocite in tinta– Electroforeza Hb

• Cresterea Hb A2(22)• Cresterea Hb F(22)


Alfa-TalasemiaSemne clinice:

– Hidropsul fetal este incompatibil cu viata

Semne de laborator:– Frotiu de sange: microcitoza,

hipocromie, eritrocite in tinta, schizocite

– Reticulocitoza– Electroforeza: Hb H (4)

Anemii hemolitice extraeritrocitareAnemii hemolitice imune

• Alergo-imune– Induse de medicamente

• Izoimune– Reactii posttransfuzionale– Boala hemolitica a nou-nascutului

• Autoimune– Cu anticorpi la cald– Cu anticopri la rece

Anemii normocitare regenerativeAnemia posthemoragica

Primele 24 ore:• Hemoragia antreneaza o pierdere echivalenta de plasma

si elemente figurate, astfel ca parametrii hemogramei (Hb, Ht, numar de eritrocite) nu sunt modificati

Dupa 2-3 zile:• Aflux de lichide din compartimentul extravscular, ceea ce

produce o hemodilutie si modifica parametrii hemogramei

• Dupa cateva ore se constanta cresterea sintezei de eritropoietina cu reticulocitoza care culmineaza intre a 8-a si a 10-a zi de la hemoragie

Anemii normocitare regenerativeAnemia posthemoragica

Semnele clinice– Semne ale pierderii de sânge (hipovolemie)– Şoc hemoragic când pierderea depaseste 40% din volumul

de sângeSemne de laborator

– Cauza anemiei este de obicei evidentă şi nu necesită un diagnostic specific

– Anemie normocitară şi normocromă– Reticulocitoză

Anemii normocitare non-regenerative Anemia aplastica

Clasificarea anemiilor aplastice• Primare

– congenitale (Fanconi)– idiopatică

• Secundare – radiaţii ionizante– chimicale – benzen, insecticide– medicamente– busulfam, ciclofosfamida ( produc în mod obişnuit depresia

măduvei)– cloramfenicol, fenilbutazonă (care produc ocazional, sau rar,

depresia măduvei) – Infecţii: hepatite virale A, B si C, virusul Epstein-Barr


Patogeneza1. Mecanism direct

– chimicale (benzen), medicamente sau radiatii care afecteaza celulele stem pluripotente sau le impiedica sa se dividă şi să se diferenţieze suficient pentru a popula măduva osoasă

2. Mecanism imun– Limfocitele T citotoxice par sa medieze efectul

inhibitor asupra celulelor hematopoietice prin producerea de citokine cum ar fi interferonul si factorul de necroza tumorala


Semne clinice– Anemie– Infectii– Sindrom hemoragic: echimoze, ginginoragii, epistaxis şi

menoragiiSemne de laborator

– Frotiu de sange periferic: normocromie, normocitoza – Număr de reticulocite – Pancitopenie: anemie, leucopenie cu neutropenie,

trombocitopenie– Frotiu de maduva: hipoplazica cu pierderea ţesutului

hemopoietic şi înlocuire cu grăsime ce cuprinde peste 75% din măduvă.

Fiziopatologia poliglobuliilorDefinitie• Poliglobulia este definita ca o crestere a volumului globular total

– Hb > 18 g/dl la barbat şi > 16 g/dl la femeie– Ht > 50% la barbat si > 45% la femeie

Tipuri de poliglobulii• Poliglobulii false

Numarul de eritrocite, Ht, Hb, fără creşterea volumului globular total

• Hemoconcentraţie• Poliglobulii adevărate

Volumul globular total (>36 ml/kg la barbat şi >32 ml/kg la femeie)

• Poliglobulii primitive (boala Vaquez)• Poliglobulii secundare

Fiziopatologia poliglobuliilor Poliglobulia primitiva (boala Vaquez)

Semne clinice• Eritroza cutaneo-mucoasa• Semne de hipervascozitate sangvina: cefalee, ameteli, tinitus,

tulburari vizuale, parestezii ale extremitatilor• Prurit (in special la contactul cu apa calda)• Splenomegalie• TromboemboliiSemne de laborator• Semne ale cresterii producerii de eritrocite

Hb, Ht, numarul de eritrocite• Semne ale proliferarii altor linii celulare

– Trombocitoza– Leucocitoza

Documents

Prof. Dr. Mocanu - Echilibrul Eritrocitar