Primeras Guías Diagnósticas y Terapéuticas de .El apropiado tratamiento dependerá de un diagnóstico

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  • Guas FASEN 105Vol 50 N 2 Revista Argentina de Endocrinologa y MetabolismoCopyright 2013 por la Sociedad Argentina de Endocrinologa y Metabolismo

    Primeras Guas Diagnsticas y Teraputicas de FASEN

    Introduccin

    Oscar A. LevalleCoordinador General

    La Federacin Argentina de Sociedades de Endocrinologa (FASEN) en el ao 2006 decidi desarrollar reuniones de expertos con el fin de elaborar recomendaciones para los mdicos asistenciales en temas conflictivos de nuestra especialidad, en los aspectos diagnsticos, pronsticos y teraputicos de las enfermedades endocrinas.

    Ms all de los consensos y guas reconocidos y publicados a nivel internacional, la FASEN consider que la enorme extensin y variedad geogrfica de nuestro territorio, las diferencias tnicas, culturales y econmicas, justificaban plenamente establecer normas que contemplaran aquellas diversidades del pas.

    En el ao 2006, tuve el honor de ser designado por la Comisin Directiva como Coordinador General de las reuniones de Consensos. En esa primera etapa, el objetivo fue producir documentos sobre situaciones conflictivas, para lo cual se convocaron profesionales reconocidos por su trayectoria como Coordinadores de cada rea, con quienes a la vez se seleccionaron distinguidos Expertos de todo el pas. La culminacin de la labor desarrollada, fue su difusin a travs de la pgina web de FASEN y su publicacin en la Revista Argentina de Endocrinologa y Metabolismo en tres nmeros especiales, con las conclusiones alcanzadas por coordinadores y expertos luego de una intensa labor de preparacin y discusin de los respectivos documentos(1,2,3).

    En el ao 2011, esta coordinacin crey oportuno iniciar una etapa superadora donde las afirmaciones volcadas en los documentos no solo expresaran la opinin de los expertos sino que adems fueran sostenidas por evidencias clnicas obtenidas de la literatura nacional e internacional. Para ello, se elaboraron las primeras Guas Diagnsticas y Teraputicas de FASEN que se publican

    en el presente nmero de la Revista Argentina de Endocrinologa y Metabolismo. Para su ejecucin se han designado como Coordinadores a los Dres. Alicia Gauna (rea Tiroides), Ariel Snchez (rea Metabolismo Fosfoclcico) y Hugo Boquete (rea Endocrinologa Peditrica) quienes, a su vez, convocaron a un importante nmero de reconocidos colegas, los que han destinado desinteresadamente largas horas de trabajo para el anlisis, redaccin, discusin y preparacin de los manuscritos que aqu se presentan.

    Actualmente, se reconoce que las Guas tienen implicancias mdicas y an legales, por lo cual para el desarrollo de las mismas se sigui un procedimiento riguroso en la seleccin de la documentacin publicada as como en la elaboracin de las recomendaciones finales. En particular, se consider que las presentes Guas deban contar con un panel de miembros no solo lderes en sus respectivas reas por sus antecedentes acadmicos sino, adems, que no presentaran conflictos de inters. De esa forma, es la intencin del presente documento que los endocrinlogos asistenciales encuentren recomendaciones claras, basadas en la mejor evidencia aportada por las investigaciones y que establezcan ntidamente la calidad y fuerza de las recomendaciones.

    No obstante, se debe recordar que la medicina basada en la evidencia reconoce dos principios fundamentales: el primero consiste en establecer la jerarqua de los datos obtenidos, con lo cual hay menos posibilidad de desviaciones y de error por el azar. El segundo es que cualquier evidencia aislada nunca es suficiente para tomar una decisin clnica. Por ello, siempre se requiere la integracin del conocimiento clnico, las evidencias de las investigaciones aportadas por las Guas y la evaluacin de la circunstancia de un paciente en particular.

  • RAEM 2013. Vol 50 N 2106

    Para establecer los grados (fuerza de la recomendacin) y las categoras (calidad de la evidencia) en los ltimos aos se han establecido mltiples criterios, sin que exista unanimidad en cuanto a su fortaleza, por lo cual fueron adoptados por diferentes entidades acadmicas en todo el mundo. Se ha decidido basar este documento, con algunas modificaciones, en el criterio sostenido por el sistema GRADE, adoptado ms recientemente por mltiples entidades internacionales(4). Quiero agradecer en particular al Dr. Claudio Gonzlez quien desinteresadamente nos capacit y asesor para dar los pasos iniciales en esta tarea.

    Habiendo cumplido con la publicacin de este documento, he manifestado oportunamente a la Comisin Directiva de FASEN que es el momento del recambio en la coordinacin de esta actividad, permitiendo as que otros colegas continen y perfeccionen lo realizado a la fecha.

    Finalmente, debo hacer un explcito reconocimiento a los Coordinadores y Expertos quienes

    en estos largos aos de trabajo fueron los participantes fundamentales de todos los documentos y agradecer profundamente a la actual y previas Comisiones Directivas de FASEN quienes me han respaldado y han depositado su confianza para llevar a cabo esta tarea.

    Buenos Aires, mayo de 2013

    1. Primer Consenso Argentino sobre Patologas EnPrimer Consenso Argentino sobre Patologas Endocrinolgicas, Rev Argent Endocrinol Metab 43; 3:123173, 2006

    2. Segundo Consenso Argentino sobre Patologas Endocrinolgicas, Rev Argent Endocrinol Metab 44; 3:131200, 2007

    3. Tercer Consenso Argentino sobre Patologas Endocrinolgicas, Rev Argent Endocrinol Metab 46;4:474, 2009

    4. A Case for Clarity, Consistency, and Helpfulness: StateoftheArt Clinical Practice Guidelines in Endocrinology Using the Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation System. Swiglo B, Murad M, Schnemann H, Kunz R, Vigersky R, Guyatt G, Montori V. J Clin Endocrinol Metab 93:3:666673, 2008

  • Guas FASEN 107Vol 50 N 2 Revista Argentina de Endocrinologa y MetabolismoCopyright 2013 por la Sociedad Argentina de Endocrinologa y Metabolismo

    G U A P R C T I C A D E L A F E D E R A C I N A R G E N T I N A D E S O C I E D A D E S D E E N D O C R I N O L O G A

    Tratamiento del hipertiroidismo por Enfermedad de Graves en pacientes adultos no embarazadasCoordinadora: Alicia GaunaExpertos: Ana Fadel A, Silvia Gutirrez, Jorge Novelli, Ana M. Orlandi, Roberto Parma, Mara del Carmen Silva CroomeColaboradores: Graciela Chebel, Mayra Guardia, Paula Guido, Mara Gilligan, Miguel Vsquez, Adriana Vzquez

    RESUMENLa tirotoxicosis tiene mltiples etiologas y manifestaciones clnicas, as como distintas opciones teraputicas. El apropiado tratamiento depender de un diagnstico certero y tambin de la preferencia y caractersticas clnicas de cada paciente individual. En este artculo se describe una gua clnica basada en la evidencia para el tratamiento del hipertiroidismo por Enfermedad de Graves, dirigida a mdicos generalistas, clnicos, endocrinlogos y otros especialistas que traten a pacientes con Enfermedad de Graves.Mtodos: El desarrollo de la gua se llev a cabo por expertos mdicos endocrinlogos miembros de la Socie-dades filiales de la Federacin Argentina de Endocrinologa y Metabolismo. El grupo de trabajo conformado examin la literatura utilizando una bsqueda sistemtica en Pubmed y Cochrane. La evidencia recolectada junto con la experiencia y conocimiento de los expertos fue utilizada para el desarrollo de cinco tpicos prin-cipales con sus respectivas recomendaciones. La fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia que respalda a cada una de ellas fueron clasificadas en forma sistemtica por el grupo de expertos y se detalla en el texto. Resultados: Los cinco tpicos principales desarrollados en esta gua para la Enfermedad de Graves incluyen el tratamiento con drogas antitiroideas y sus efectos adversos, el tratamiento con Iodo 131 y el tratamiento quirrgico, as como el tratamiento adyuvante con b-bloqueantes, compuestos iodados, corticoides, litio y perclorato.Conclusiones: Se desarrollaron en total 47 recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento de los pacientes con Enfermedad de Graves hipertiroideos. Rev Argent Endocrinol Metab 50:107-126, 2013

    NDICE

    I. INTRODUCCIN A. Mtodo de desarrollo de la gua B. Clasificacin de las recomendacionesII. TRATAMIENTO CON DROGAS ANTITIROIDEAS A. Inicio del tratamiento B. Dosis de inicio C. Asociacin de hormonas tiroideas al antitiroideo vs. tratamiento nico con antitiroideos titulados D. Duracin del tratamientoIII. EFECTOS ADVERSOS DE DROGAS ANTITIROIDEAS A. Monitoreo de efectos adversos mayores 1. Agranulocitosis

  • RAEM 2013. Vol 50 N 2108

    I. INTRODUCCIN

    La tirotoxicosis es una condicin con mltiples etiologas que cursa con aumento de los niveles circulantes de hormonas tiroideas. El apropiado tratamiento de la tirotoxicosis requiere un diagns-tico etiolgico certero. El trmino hipertiroidismo hace referencia a una forma de tirotoxicosis debido a un aumento en la sntesis y secrecin de hormo-nas tiroideas. La enfermedad de Graves (EG) es la causa ms comn de hipertiroidismo en menores de 40 aos, con predominio femenino y con una prevalencia de aproximadamente 0,1-0,5 % en la poblacin general.

    El hipertiroidismo de la EG no tiene un nico tratamiento ideal. Existen actualmente distintas opciones teraputicas con ventajas y desventajas, y a su vez cada una de ellas puede llevarse a cabo con distintas modalidades. Las opciones teraputicas son el tratamiento mdico con drogas antitiroideas

    (DAT) y el tratamiento radical quirrgico o con radioyodo (I131).

    Es de eleccin el tratamiento con DAT en pacientes de inicio, con alta probabilidad de re-misin (especialmente mujeres, con enfermedad leve, bocios pequeos, y anticuerpos antireceptor de tirotrofina (TRAb) negativos o ttulos bajos) y en los pacientes con oftalmopata de Graves (OG) activa moderada a severa o en aquellos con contraindicacin de radioyodo o ciruga. Es contraindi