PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN EL PARTO PRETÉRMINO:

Repercusionespsicoemocionales

Málaga, 9 de Marzo de 2012

Daniel María Lubián López

I.- INTRODUCCIÓN.

II.- ETIOLOGÍA

III- PREVENCIÓN PRIMARIA

IV.- P.SECUNDARIA: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.

V.- REPERCUSIONES PSICOEMOCIONALES DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN EL PARTO PRETÉRMINO.

VI.- PREVENCIÓN PSICOSOMÁTICA DEL PP.

VII.- CONCLUSIONES

ÍNDICE :

PARTO PRETÉRMINO

I.- INTRODUCCIÓN

DEFINICIONES

• Uno de los mayores problemas sanitarios actuales:

• Mortalidad perinatal.

• Morbilidad perinatal.

• Morbilidad a largo plazo (permanente).

• Gasto sanitario.

INTRODUCCIÓN

• Clasificación: • Prematuridad extrema (20-27 SG): 10%

• Prematuridad moderada (28-31 SG): 10%

• Prematuridad leve (32-36 SG): 80 %.

• Gran variabilidad:• Tratamiento.

• Pronóstico.

• Posibles repercusiones psicológicas materno-fetales.

INTRODUCCIÓN

• A pesar de los avances en

el manejo del periodo perinatal

en los últimos años el parto

prematuro no ha disminuido.

INTRODUCCIÓN

• En España (Encuestas de la Sección de Medicina

Perinatal de la SEGO):

• 1986: 5,5%

• 2002: 8,08%

• 2004: 9,47%

• Mortalidad perinatal atribuible a la prematuridad: 63%.

INTRODUCCIÓN

1.- González González NL, Medina V, Martínez-Pérez Mendaña J. Base de Datos Perinatales Nacionales del año 2002. Prog Obstet Ginecol 2004; 47: 561-567.

2.- González González NL, Medina V, Jiménez A, Gómez Arias J, Ruano A, Perales A, Pérez-Mendaña JM, Melchor J. Base de Datos Perinatales Nacionales 2004. Prog Obstet Ginecol 2006; 49: 645-655.

• El Dto Precoz de las pacientes de riesgo de PP:

• Vital importancia para evitarlo o para minimizar los efectos para el feto en caso de que se produzca.

• No resuelto de manera eficaz.

• El Dto y TTº de la APP o el PP conlleva:

• Repetidas pruebas diagnósticas.

• Hospitalización.

• Terapia tocolítica. (>> coste a pesar de eficacia controvertida).

INTRODUCCIÓN

1. Posibles influencias de las alteraciones psicológicas (stress, ansiedad, depresión, etc..) en la etiología del PP.

2. Los posibles efectos psicológicos del tratamiento de la APP.

3. Las casi seguras repercusiones psicoemocionales, tanto para la madre como para la pareja y entorno familiar, del nacimiento de un hijo prematuro.

INTRODUCCIÓN: Aspectos psicoemocionales del PP.

4. Posibles repercusiones psicosomáticas en la madre y su entorno de las diferentes pruebas diagnósticas utilizadas para su prevención secundaria.

• TODOS los estudios sobre pruebas diagnósticas relacionadas con el PP tienen como objetivo valorar la EFICACIA de éstas en predecir el PP.

• Escasísimos estudios valoran otras variables (aceptabilidad del mismo), y nunca como objetivo principal de los mismos.

P. Diagnósticas

• Casi ninguno ( y nunca como objetivo principal) analizan los

posibles efectos psicológicos que dichas pruebas

diagnósticas puedan producir tanto en la madre como en su entorno

familiar.

II.- ETIOLOGÍA DEL PARTO PRETÉRMINO

(Perspectiva psicosomática)

• Múltiples causas

• Muchas relacionadas.

• 40% de causa desconocida.

• 3 grandes grupos etiológicos:

1. RPM e infección

2. Las complicaciones patológicas del embarazo:

Embarazo múltiple.

3. Factores socioeconómicos:

• Estado civil y profesión de los padres,

• Embarazo no deseado

• Edad materna < 20 ó > 35 años

• Nivel cultural bajo

• Escasa vigilancia durante el embarazo.

• Factores psicológicos

El papel d

e factores psicológicos en

la etiología del P

P ha sido

ampliamente estudiado

La mayoría de los estudios encuentran una:

• Asociación con el distress (angustia) materno.

• No relación con los estados de ansiedad.

3.- Austin MP, Leader L. Maternal stress and obstetric and infant outcomes: epidemiological findings and neuroendocrine mechanisms. Aust N Z J

Obstet Gynaecol 2000 ; 40 :331-7.

4.- Dole N, Savitz DA, Hertz-Picciotto I, Siega-Riz AM, McMahon MJ, Buekens P. Maternal stress and preterm birth. Am J Epidemiol 2003 ; 157: 14-24.

5.- Perkin MR, Bland JM, Peacock JL, Anderson HR. The effect of anxiety and depression during pregnancy on obstetric complications. BJOG 1993 ;

100: 629-34.

6. Andersson L, Sundström-Poroma I, Wulff M, Aström M, Bixo M. Neonatal outcome following maternal antenatal depression and anxiety : a population-

based study. Am J Epidemiol 2004 ; 159: 872-81.

• El F. psicológico mejor estudiado es la DEPRESIÓN materna:

• Alta prevalencia durante el embarazo (5% - 17%)

• Fácil detección.

• En la depresión mayor, aumentan los niveles de cortisol y otras

hormonas de estres, activadores de la producción placentaria de CRH, la

cual juega un papel primordial en el inicio del trabajo de parto.

• Varios estudios relacionan depresión, distress y PP.

• Otros no.

• Gran heterogenicidad:

• PP totales vs PP espontáneo

• Cuestionarios para valorar la depresión.

O’Hara MW, Swain AM. Rates and risk of postpartuim depression a meta-analysis. Int Rev Psychiatry 1996 ; 8: 37-54.

Gavin NI, Gaynes BN, Lohr KN, Meltzer-Brody S, Gartlehner G, Swinson T. Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstet Gynecol 2005; 106: 1071-83

GillespieCF, Nemeroff CB. Hypercortisolemia and depression. Psychosom Med 2005; 67 (suppl 1 ): S26-8

King BR, Smith R, Nicholson RC. The regulation of human corticotrophin-releasing hormone gene expression in the placenta. Peptides 2001 ; 22: 1941-7

.

Steer RA, Scholl TO, Hediger ML. Fisher RL. Self-reported depression and negative pregnancy outcomes. J Clin Epidemiol 1992; 45: 1093-9.

Orr ST, James SA, Blackmore Prince C. Maternal prenatal depressive symptoms and spontaneous preterm births among African-American

women in Baltimore, Maryland. Am J Epidemiol 2002; 156: 797-802

Copper RL, Goldenberg RL, Das A, Elder N, et al- The preterm prediction study: maternal stress is associated with

spontaneous preterm birth al less than thirty-five weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 1286-92.

• > % PP si depresión materna: Dayan et al (2006): (RR = 3,3; 95%CI 1,2 -9,2) p = 0.02.

• Otras asociaciones de Riesgo son (Dayan et al (2002):

• Depresión y bajo IMC (RR = 6,9; 95%CI: 1,8-26,2)

• Ansiedad y antecedente de PP (RR= 4,8; 95%CI: 1.1-20,4)

• Ansiedad y metrorragia del primer trimestre (RR = 3,6; 95%CI: 0.9-14.7).

• Ansiedad inducida por el embarazo aumenta el R de PP:

• Dole et al (2003): RR = 2,1; 95%CI: 1.5-3.0.

• Kramer et al (2009): RR= 1.8; 95%CI: 1.3-2.4.

• Acontecimientos familiares con alto impacto psicológico (-) en los 6 m previos al embarazo

(Kashan et al (2009):

• RR= 1,6; 95%CI: 1.08-1.23).

• Si vivencia (-) ocurrió con alguno de los hijos: RR = 1,23; 95%CI:1.02-1.49.

• Aun > si prematuridad extrema (RR=1,59; 95%CI: 1.08-2.35).

1.-Dayan J, et al. Prenatal depression, prenatal anxiety, and spontaneous preterm birth: a prospective cohort study among women with early and regular care. Psychosomatic Medicine 2006; 68: 938-46.

2.- Dayan J, ET AL. Role of anxiety and depression in the onset of spontaneous preterm labor. Am J Epidemiol 2002 ; 155: 293-301.

3.-Dole N, ET AL. Maternal stress and preterm birth. Am J Epidemiol 2003 ; 157: 14-24.

4.- Kramer MS, ET AL. Stress pathways to spontaneous preterm birth: the role of stressors, psychological distress, and stress hormones. Am J Epidemiol. 2009 ;169:1319-26. 

5.-Khashan AS,, ET AL. Rates of preterm birth following antenatal maternal exposure to severe life events : a population-based cohort study. Hum Reprod 2009;1:1:1-9.

,

• Por todo ello, aún con la existencia de trabajos que no

encuentran tal relación, parece existir suficiente

evidencia en la literatura actual para incluir la

depresión materna en la etiopatogenia del PP.

• Por consiguiente, su diagnóstico y tratamiento durante

el embarazo, o en la consulta pregestacional, puede

ser de gran utilidad en la prevención del PP.

III.- PREVENCIÓN PRIMARIA

• SCORES DE RIESGO para predecir las gestantes en R de PP.

• En todos los sistemas de puntuación, existe un apartado para los factores psicológicos y socio económicos.

Creasy RK, Gummer BA, Liggins GC. System for predicting spontaneous preterm birth. Obstetrics and Gynecology 1980; 55:692-5.

• Aunque no han servido para disminuir la tasa de PP, si cuantifican,

con criterios de riesgo relativo (RR) diversos factores de mal

pronóstico, y unifica criterios en el seguimiento del embarazo

para todos los profesionales implicados en el mismo matronas,

médicos de familia, obstetras, otros especialistas, etc…).

• Pero, todos los scores existentes ( incluido el de Creasy):

• Muy baja sensibilidad (50%): La mitad de las pacientes que

terminarán en PP no son identificadas.

• Bajísimo VPP (25%): 75% de las gestantes catalogadas como

de alto riesgo de PP, terminarán teniendo un parto a término

(FP)Creasy RK, Gummer BA, Liggins GC. System for predicting spontaneous preterm birth. Obstetrics and Gynecology 1980; 55:692-5.

Por todo ello, junto a que muchos PP se producen en

mujeres sin factores de riesgo, parece claro, y,

especialmente, en población con baja incidencia, que

la identificación de las pacientes con R de PP

mediante estos scores tiene una escasa eficacia…..y

posiblemente, un alto coste psicológico para

la paciente y su entorno social.

III.- PREVENCIÓN SECUNDARIA:PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

DIAGNÓSTICO

La principal dificultad radica en distinguir entre

“verdadera” APP/PP y “falsa” APP/PP.

DIAGNÓSTICO

• La prevención secundaria sería el diagnóstico de las pacientes

que están en situación de inicio muy precoz y clínicamente no

detectable de la amenaza y del PP.

• Parece claro que el screening universal en población de bajo R

no tiene utilidad clínica.

• La utilización de ciertos parámetros clínicos, analíticos y de

imagen, permiten identificar a estas gestantes con un alto riesgo

de PP.

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO• Parámetros clínicos:

• Modificaciones cervicales: Tacto, Cervilenz.

• Contracciones uterinas:RCTG.

• Hemorragia genital.

• Infección vaginal.

• Movimientos respiratorios fetales.

• RPM.

• Parámetros de laboratorio:

• MPB (proteína básica).

• Proteína C reactiva,

• Coagulasa sérica.

• Actividad elastasa del granulocito.

• CRH.

• Estriol salivar

• Fibronectina fetal cervicovaginal

•Métodos de imágenes: ETV o ETL.

Sotiriadis A, Papatheodorou S, Kavvadias A, Makrydimas G- Transvaginal cervical length measurement for prediction of preterm birth in women with threatened preterm labor: a metaanalysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35:54–64.

Prevención 2ª: Resumen

V.- REPERCUSIONES PSICOEMOCIONALES DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

EN EL PARTO PRETÉRMINO

En el contexto de pacientes con sospecha o diagnóstico

reciente de APP o PP, la realización de pruebas diagnósticas

desempeña un papel central de la actividad clínica y puede

tener un elevado impacto psicológico.

En la mayoría de casos, las diferentes pruebas diagnósticas se

viven como una amenaza, que genera ansiedad e inquietud, ya

que mediante ellos se puede confirmar el temido diagnóstico.

INTRODUCCIÓN

La ansiedad es una reacción emocional

adaptativa que surge ante situaciones inciertas

o de alarma y que nos prepara para actuar y dar

una respuesta adecuada frente a ellas.

Calvo M, Cano-Vindel A. The nature of trait anxiety: Cognitive and biologicalvulnerability. European Psychologist. 1997;2:301–12.

El diagnóstico (la confirmación de la enfermedad ), y el

tratamiento que conlleva, suponen una interrupción en la vida

cotidiana y provoca que los pacientes se enfrenten a numerosas

situaciones nuevas y estresantes, con sentimientos de

incertidumbre, inseguridad y ansiedad respecto a lo

que pueda ocurrir.

INTRODUCCIÓN

Hefez A, Gaber LB, Arison Z, Robinson E. Anxiety in cancer patients–a pilotstudy. J Psychiatry Relat Sci. 1982;19:303–13.

Sussman N. Reactions of patients to the diagnosis and treatment of cancer.Anticancer Drugs. 1995;6(Supl 1):4–8.

• Son numerosas las publicaciones que resaltan el valor de la

comunicación médico-paciente, el soporte emocional y las

herramientas de las que disponen los médicos para identificar y

gestionar la ansiedad de sus pacientes (2–9)

• La ansiedad se debe diagnosticar y tratar.

• La información a los pacientes genera una mejor adaptación a las

diferentes situaciones a las que se enfrentan y reduce la ansiedad

asociada a todas ellas.2. Wells ME, McQuellon RP, Hinkle JS, Cruz JM. Reducing anxiety in newly diagnosed cancer patients: a pilot program. Cancer Pract. 1995;3:100–4.3. Deshler AM, Fee-Schroeder KC, Dowdy JL, Mettler TA, Novotny P, Zhao X, et al. A patient orientation program at a comprehensive cancer center. Oncol Nurs Forum. 2006;33:569–78.4. House A, Stark D. Anxiety in medical patients. BMJ. 2002;325:207–9. 5. Fallowfield L, Lipkin M, Hall A. Teaching senior oncologists communication skills. J Clin Oncol. 1998;16:1961–8.6. Ellis PM, Tattersall MH. How should doctors communicate the diagnosis of cancer to patients? Ann Med. 1999;31:336–41.7. Hawighorst S, Schoenefuss G, Fusshoeller C, Franz C, Seufert R, Kelleher DK, et al. The physician-patient relationship before cancer treatment: a prospective longitudinal study. Gynecol Oncol. 2004;94:93–7.8. Gattellari M, Voigt KJ, Butow PN, Tattersall MH. When the treatment goal is not sure: are cancer patients equipped to make informed decisions? J Clin Oncol. 2002;20:503–13.9. Van der Molen B. Relating information-needs to the cancer experience. Eur J Cancer Care (Engl). 2000;9:41–7.

They do not show that women in the high feedback groups are more likely to choose very positive adjectives to describe their feelings after the scan (RR 3.30; 95% CI 0.73 to 14.85). Women who had a high feedback during ultrasound were more likely to stop smoking during pregnancy (one trial, 129 participants; RR 2.93; 95% CI 1.25 to 6.86) and to avoid alcohol during pregnancy (one trial, 129 participants; RR 2.96; 95% CI 1.15 to 7.60).

Conclusiones: There is insufficient evidence to support either high or low feedback during a prenatal ultrasound to reduce maternal anxiety and promote health behaviour

high feedback (women can see the monitor screen and receive detailed visual and verbal explanations) versus low feedback (women can not see the monitor screen and women are given only a summary statement of the scan)

Los efectos psicológicos de diferentes

técnicas diagnósticas prenatales (E

CO)

han sido ampliamente estudiados en la

población general (No APP)

ECOGRAFÍA VAGINAL

(LONGITUD CERVICAL)

LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

EN EL PARTO PRETÉRMINO

ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER ASINTOMÁTICA (Prevención)

• 9 estudios sobre aceptabilidad y/o morbilidad psicológica

de la ETV:

• 4 en embarazadas:

• 5 en no embarazadas:

• La mayoría encuentran una GRAN ACEPTABILIDAD del método (95%

repetirían).

• 2 estudios: Preferencia por la ETV vs ETA, mientras 1 estudio preferencia

por ETA.

• Tasas de captación: 45%-96%.

• Dolor o disconfort físico: 41-50%.

• Algún grado de dolor: 76%

• Nivel del dolor: Normalmente leve; pero más que leve en un 1%,6%,26%.

• Anxiedad ante la posibilidad de una ETV:

• La mayoría (63%14 and 76%15) presentaron algún grado de ansiedad.

• 64% ansiosas inmediatamente antes de la prueba.

• 21% ansiosas durante la prueba.

• Vaginismo agudo (“Prueba psicológicamente traumática”): Pocas mujeres

(3/8312,1/959 y 1/1411).

ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER ASINTOMÁTICA (Prevención)

ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER ASINTOMÁTICA (Prevención)

ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER ASINTOMÁTICA

(Prevención)

Ansiedad score: 43.7 antes y 43.0 durante. > Que screening prenatal de HIV (36.7) < despues de recibir un doble screening

patológico (47.7)

1,6%

ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER ASINTOMÁTICA (Prevención)

• Sólo se valoró en los casos de resultado del screening negativo.

• Si se quiere conocer realmente el impacto psicosocial de la ETV debe realizarse también al 2% con resultado positivo (R de PP).

ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER ASINTOMÁTICA (Prevención)

ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER SINTOMÁTICA(Desición del tratamiento de la APP/PP)

• 13 artículos no relacionados con la medida de la LC por ETV

en mujeres sintomáticas:

• 4 describen efectos adicionales de la FN [4–7]

• Sólo 1 midió la ansiedad materna(cuestionarios)[5]

• 8 describen efectos psicológicos adicionales de la medida

de LC-ETV, pero en mujeres asintomáticas[8–15].

• La > sobre aceptabilidad de la ETV

• 1 describe efectos psicológicos adicionales, pero de la ET-

Labial no ETV.[16]

ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER ASINTOMÁTICA (Prevención)

ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER SINTOMÁTICA(Desición del tratamiento de la APP/PP)

ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER SINTOMÁTICA(Desición del tratamiento de la APP/PP)

ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER SINTOMÁTICA(Desición del tratamiento de la APP/PP)

ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER SINTOMÁTICA(Desición del tratamiento de la APP/PP)

ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER SINTOMÁTICA(Desición del tratamiento de la APP/PP)

ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER SINTOMÁTICA(Desición del tratamiento de la APP/PP)

ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER SINTOMÁTICA(Desición del tratamiento de la APP/PP)

ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER SINTOMÁTICA(Desición del tratamiento de la APP/PP)

ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER SINTOMÁTICA(Desición del tratamiento de la APP/PP)

ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER SINTOMÁTICA(Desición del tratamiento de la APP/PP)

• No hay NINGÚN estudio que haya medido los efectos psicológicos de la medición cervical en mujer con síntomas de parto pretérmino.

• Por el contrario, tales efectos adicionales son considerados como importantes por la mayoría de los autores que han valorado dicha prueba como predictor de PP.

ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER SINTOMÁTICA(Desición del tratamiento de la APP/PP)

FIBRONECTINA FETAL

Objectivos : Evaluar la eficacia de la FN cervicovaginal como predictor de PP en una población de alto R y evaluar el impacto psicológico del test de la FN.

Métodos:- Test de FN entre 24-27 SG.- 206 AR de PP.- Cuestionarios de ansiedad.

Resultados y conclusiones:

- FN es el mejor predictor de PP < 30 sem, pero aumenta la ansiedad.

- La ansiedad materna fue > en las de AR.

- Entre las de AR, la ansiedad fue clínicamente sig si test de FN (+).

FIBRONECTINA FETAL

• Un Test de FN (+) podría contribuir al PP por aumento de ansiedad.

• El asesoramiento sobre el significado de un test (+) puede reducir

dicha ansiedad.

• La disminución de la ansiedad por un test (-) podría prolongar la

gestación, pero no se ha demostrado.

RCTG

Conclusión: Maternal anxiety does not seem to affect fetal movements or baseline FHR in late pregnancy,

No hemos encontrado ningún trabajo que valore

los posibles efectos psicoemocionales del

RCTG en el contexto de una APP o de un PP

Pruebas diagnósticas en Hospital de día vs Ingreso Hospitalario

¿También podría ser por EL AUMENTO DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS?

Los médicos (“técnicos-científicos”) no damos importancia ni soluciones a los aspectos psicoemocionales de estas pruebas diagnósticas…..

…..pero las pacientes las reclaman (Blogs).

“La intuición femenina”.No menosvalorarla.

Debemos tenerlas en cuenta…..e investigar sobre las mismas!!!

VI.- PREVENCIÓN PSICOSOMÁTICA

DEL PP.

VII.- CONCLUSIONES

• A pesar de la estrecha relación entre PP y alteraciones psicológicas (distress,ansiedad,depresión) no existe

ningún estudio que cuantifique las repercusiones psicoemocionales, de las diferentes pruebas diagnósticas del PP.

• Los escasos estudios que valoran otros efectos, (distintos de la predicción del PP) de dichas pruebas, se refieren a aceptabilidad y comodidad más que a efectos psicoemocionales.

• Los posibles efectos nocivos de los FN de estas pruebas (evitación de la ayuda y resfuerzo de actitudes inapropiadas), así como los de los FP (sobretratamiento y aumento de alteraciones psicológicas) deben llevarnos a la necesidad de ofrecer una INFORMACIÓN adecuada desde el punto de vista, no sólo técnico, sino PSICOLÓGICO.

• Es evidente, tras esta exposición, que los obstétras (y fundamentalmente desde nuestra sección) debemos INVESTIGAR sobre las posibles repercusiones de las pruebas diagnósticas en el PP.

¡ Muchas gracias !