32. Salud Humana

Prevalencia de Retinopatía del Prematuro y Factores de

Riesgo asociados en un hospital universitario

AUTORES: Torres Duarte, Osvaldo Miguel; Castillo Benítez, Verónica Elisa; Pozzi, Sara;

Miers Granada, Gloria Rossana; González, Luis Bernardo; Cárdenas, Rocío

Afiliación Institucional: Universidad Nacional de Asunción

RESUMEN

OBJETIVO: Determinar la prevalencia de la Retinopatía del Prematuro (ROP), así como los factores de riesgo asociados y características epidemiológicas de niños que nacieron prematuros en un hospital escuela. METODOLOGÍA: Estudio de diseño retrospectivo con componente analítico. Se realizó una revisión de fichas clínicas de una serie de prematuros ([peso al nacer (PN) ≤ 1.750 g y/o ≤ 34 semanas de edad gestacional (EG)] con o sin factores de riesgo asociados (administración de oxígeno, asistencia respiratoria mecánica, embarazo múltiple, falta de maduración pulmonar, restricción del crecimiento intrauterino, desnutrición post natal, sepsis, hemorragias intraventriculares, antibioticoterapia y/o transfusiones sanguíneas) nacidos en un hospital escuela entre enero 2015 a agosto 2017. Se evaluó el PN, EG, grado de ROP, necesidad de tratamiento y factores de riego asociados. RESULTADOS: Fueron evaluadas 181 fichas de pacientes prematuros que nacieron entre enero de 2015 a julio de 2017 en un hospital escuela. La EG promedio fue de 30,17 (DE ± 2,52) semanas, el PN promedio fue de 1576,29 (DE ±456,42) gramos. Se constataron los siguientes Factores de Riesgo asociados: 95 (52,48%) recibieron oxigenoterapia, 70 (38,67%) asistencia respiratoria mecánica, 68 (37,56%) presentaron restricción del crecimiento intrauterino, 53 (29,28%) distress respiratorio, 50 (27,62%) requirieron antibioticoterapia, 40(22,09%) presentaron enfermedad de membranas hialinas, 36 (19,88%) sepsis neonatal, 23 (12,7%) fueron embarazos gemelares y 15 (8,28%) presentaron patologías cardiacas asociadas. 16 (8,83%) pacientes desarrollaron algún grado de ROP, de los cuales 10 (62,25%) fue de estadio I, 2 (12,5%) estadio II, 3 (18,75%) estadio III y 1 (6,25%) estadio IV. Un total de 6 (3,31%) necesitaron tratamiento, el cual fue en 3 (50%) casos inyecciones intravítreas de Bevacizumab (Avastin®), y 3 (50%) tratamiento laser combinado con inyección de Bevacizumab. 5 pacientes obitaron durante la evolución, estos niños poseían patologías sistémicas asociadas. }

CONCLUSIÓN: La ROP está emergiendo como causa importante de ceguera; siendo potencialmente prevenible y tratable. Se considera que este aumento se ha visto influenciado por el mayor acceso y disponibilidad a cuidados neonatales y los programas de pesquisa. De ahí la creciente necesidad de contar con personal capacitado para la atención de ésta patología. El diagnóstico oftalmológico precoz y tratamiento oportuno mejoran el pronóstico visual de los niños.

Palabras Clave: Prematurez, Retinopatía del Prematuro, Factores de Riesgo, Paraguay

INTRODUCCIÓN

La retinopatía del prematuro (ROP) es una enfermedad ocular provocada por una

alteración de la vasculogénesis de la retina que puede llevar a su desarrollo anormal y a la

pérdida total o parcial de la visión, debido a que puede curar completamente o, por el

contrario, dejar una serie de secuelas que va desde la miopía, hasta la ceguera por

desprendimiento de retina.1 La retina humana es avascular hasta las 16 semanas de

gestación, después comienza a proliferar una red arteriovenosa que parte en el nervio óptico

y que avanza hacia el borde anterior de la retina. A las 32 semanas de gestación, la periferia

nasal se encuentra vascularizada, lo que no ocurre en la zona temporal de la retina hasta las

40-44 semanas postconcepcional.2

La retina inmadura del prematuro puede seguir un proceso de desarrollo normal

luego del nacimiento alcanzando la madurez sin desarrollar ROP; en otros casos puede

producirse una alteración del proceso de desarrollo retinal normal generando la retinopatía y

en algunos casos la retinopatía del prematuro ya constituida puede regresar en forma

espontánea completando la retina su vascularización normal.1

Esta patología afecta especialmente a los niños prematuros menores de 1.750 g de

peso al nacer (PN) o menores de 34 semanas de edad gestacional (EG), pero también a

aquellos de mayor PN y EG que reciben oxígeno o presentan otros factores de riesgo

(sepsis, transfusiones, uso de 02, asistencia respiratoria mecánica, etc). La ROP es una de

las principales causas de ceguera en el mundo.3

La ROP puede prevenirse, en la mayoría de los casos y entre otras medidas, con

una cuidadosa administración de oxígeno. El diagnóstico oftalmológico precoz y el

tratamiento oportuno mejoran el pronóstico visual de los niños. Igualmente, existe una

conocida asociación entre la prematurez y una mayor frecuencia de presentación de

patologías oftalmológicas, además de la ROP, los vicios de refracción, el estrabismo y la

ambliopía. Esta mayor probabilidad de presentar morbilidad oftalmológica sitúa a los niños

prematuros en un grupo de especial riesgo que requiere controles oftalmológicos seriados a

fin de detectarla y tratarla a tiempo ya que de otro modo puede conducir al desarrollo

anormal de la visión, fenómeno conocido como ambliopía.4

El diagnostico oftalmológico en el momento adecuado, a través de la búsqueda

sistemática, y el tratamiento específico oportuno, mejoran el pronóstico visual de los niños

con diagnóstico de ROP. Por estas razones, el objetivo de nuestro estudio es determinar la

prevalencia de la ROP, así como los factores de riesgo asociados y características

epidemiológicas de niños que nacieron prematuros en un hospital escuela.

MATERIALES Y METODOS

Diseño: Retrospectivo Descriptivo con componente analítico

Sujetos del Estudio.

Población enfocada. Pacientes que nacieron prematuros en hospitales públicos y privados

de Paraguay.

Población accesible. Pacientes que nacieron prematuros en un hospital universitario entre

enero de 2015 a agosto de 2017.

Criterios de Inclusión:

- Todos los recién nacidos pre término de 34 semanas o menos de edad

gestacional (EG) y/o menos de 1750 gramos de peso al nacer (PN).

- Recién nacidos pre término mayores a 34 semanas de edad

gestacional y peso al nacer mayor a 1750 g que hayan recibido oxigeno

suplementario o que tengan otros factores de riesgo asociados

(administración de oxígeno, asistencia respiratoria mecánica, embarazo

múltiple, falta de maduración pulmonar, restricción del crecimiento

intrauterino, desnutrición post natal, sepsis, hemorragias

intraventriculares, antibioticoterapia y/o transfusiones sanguíneas).

- Pacientes que hayan acudido a sus controles posteriores y cuyos datos

completos consten en la ficha médica del servicio de Oftalmología.

Criterios de Exclusión:

- Niños nacidos de término y que no cumplan los criterios de inclusión

- Pacientes que no hayan acudido a sus controles posteriores y cuyos

datos estén incompletos en la ficha médica de Oftalmología.

Muestreo: No probabilístico de casos consecutivos

Variables:

1- Peso de nacimiento: expresado en gramos. Estratificado en intervalos de 500 g

para expresar los resultados.

2- Edad gestacional: expresada en semanas, al momento de nacimiento, contabilizada

a partir de la fecha de última menstruación o calculada por ecografía obstétrica de

faltar el dato anterior.

3- Factor de Riesgo asociado: administración de oxígeno, embarazo múltiple,

asistencia respiratoria mecánica, falta de maduración pulmonar, restricción del

crecimiento intrauterino, desnutrición post natal, sepsis, hemorragias

intraventriculares, antibioticoterapia y/o transfusiones sanguíneas

4- Grado máximo de ROP alcanzado: especificando grados I a V y Zonas de

presentación de la ROP. La clasificación está basada en cuatro variables y cuanto

más extensa y posterior es la retinopatía más grave es la enfermedad: localización,

estadio, extensión y presencia o no de enfermedad plus. La Localización de la

enfermedad se define según tres zonas concéntricas retinianas y centradas en la

papila.

Zona I: El centro del círculo es la papila y su radio es el doble de la

distancia entre mácula y la papila. Esta zona es la más posterior.

Zona II: Se extiende desde el final de la zona I a la periferia a un punto

tangencial que llega a la ora serrata nasal. Es un círculo también

centrado en la papila, en esta zona el radio se extiende de la papila a

la ora serrata nasal.

Zona III: Representa el creciente residual temporal (final de zona II

hasta ora serrata temporal). Tiene forma de medialuna y no existe en el

meridiano nasal, alcanzando su máxima extensión en el meridiano

temporal.

La extensión de la enfermedad es contabilizada en sectores horarios de retina

afectada.

Existen 5 estadios de actividad de la enfermedad como descripción de la respuesta vascular

anormal en la unión de la retina vascularizada con la no vascularizada. El Estadio es

definido de la siguiente manera:

- Estadio 1. Línea de demarcación (línea blanca no prominente) situada entre

la retina vascularizada (posterior) y la no vascularizada (anterior). Los vasos

que terminan aquí son perpendiculares a la línea de demarcación y se

denominan clásicamente “tallos de escoba”.

- Estadio 2. Cresta o muralla, El borde de la línea de demarcación se

transforma en una banda que se ensancha y se hace prominente respecto al

plano retiniano; forma un rodete blanco rosado y los vasos anteriores pueden

penetrarla.

- Estadio 3. Proliferación fibrovascular extrarretiniana, el rodete prominente

aumenta de volumen. La proliferación fibrovascular desarrollada en el vítreo a

partir de tejido prominente neoformado en la retina situada por detrás de los

vasos, suele ser tortuosa. Estadio 4. Desprendimiento de retina subtotal casi

siempre traccional y casi nunca exudativo. Se han descrito dos tipos: 4a:

Desprendimiento de retina que respeta la mácula o extrafoveal; y 4b:

Desprendimiento de retina que incluye la fóvea.

- Estadio 5. Desprendimiento de retina total. Se produce después de la

contracción del tejido proliferativo por fuerzas de tracción anteroposteriores.

Enfermedad Plus: Cuando existe incompetencia vascular, manifestada por dilatación venosa

y tortuosidad arterial progresivas de los vasos retinianos del polo posterior, dilatación de los

vasos iridianos, rigidez pupilar y opacidad vítrea. La enfermedad Plus es un indicador de la

progresión de la enfermedad en los estadios iniciales.

Rop Agresiva Posterior (AP-ROP): es una forma severa de ROP rápidamente progresiva,

poco frecuente y de localización posterior, que de no tratarse progresa al estadio 5.

Enfermedad Umbral es el estadio de la enfermedad en la cual la regresión sin tratamiento es

poco probable y el riesgo de evolución hacia la ceguera está presente. El estudio

multicéntrico de crioterapia para la ROP definió la enfermedad umbral como la presencia en

zona I o II del Estadio 3 “más” plus en más de cinco meridianos contiguos u ocho separados.

El estudio multicéntrico STOP-ROP definió como enfermedad umbral a la presencia de:

- ROP en zona I, con cualquier estadio, con enfermedad Plus o

- ROP en zona I, con estadio 3, sin enfermedad Plus o

- ROP en zona II, con estadio 2 o 3 con enfermedad Plus

Con el Grupo Colaborativo para el tratamiento temprano de la ROP (ETROP: Early

treatment ROP), se definió como Enfermedad Pre-Umbral

ROP tipo 1:

- ROP Zona I en cualquier etapa, con enfermedad plus.

- ROP Zona I en etapa 3 sin plus.

- ROP Zona II en etapa 2 ó 3 con enfermedad plus.

ROP tipo 2:

- ROP en Zona I en etapa 1 y 2 sin enfermedad plus.

- ROP en Zona II en etapa 3 sin enfermedad plus

Con respecto al tratamiento, el de tipo 1 es de tratamiento inmediato. En el tipo 2 se

indica control cercano hasta evolución a tipo 1 o hasta vascularización completa de la

retina

5- Necesidad de tratamiento: si se indicó o no tratamiento con inyección

intravítrea de Bevacizumab, láser o combinados para la ROP.

La primera evaluación del fondo de ojo se realizó a las 4 semanas de vida en todos los

casos, excepto en algunos donde el neonatólogo solicitó que no se realice el estudio por

inestabilidad sistémica del niño. El intervalo entre fondos de ojo, hasta el alta oftalmológica

fue dependiente de los hallazgos del examen realizado. Esta evaluación fue realizada

habitualmente en la sala de neonatología donde se encontraba hospitalizado el recién

nacido o de lo contrario si este fue dado de alta neonatal fue evaluado en consultorio

ambulatorio de oftalmología.

Se realizó una evaluación bajo dilatación de ambas pupilas mediante la administración

de colirio de Tropicamida y Fenilefrina 2,5% y la aplicación de anestesia tópica Proparacaina

en gotas. Se emplearon separadores de párpados (blefarostato) para prematuros e

indentadores para valorar la vascularización en extrema periferia. La evaluación del fondo

de ojo fue realizada mediante oftalmoscopio binocular indirecto con lente de 20 y/o 28

dioptrías. Primero se observó el polo posterior, para ver si existía o no una enfermedad plus.

Después se observó la periferia temporal y periferia nasal. Se repitió el procedimiento en el

otro ojo. Los hallazgos fueron debidamente consignados en la ficha del servicio. Si el

paciente requirió tratamiento con inyección intravítrea de bevacizumab (0,625 mg), éste se

realizó de forma estéril en la sala de internación de neonatología. El tratamiento con láser se

realizó bajo sedación.

Se realizó una búsqueda en el archivo de oftalmología de las fichas médicas de los

pacientes que se hayan realizado una evaluación de tamizaje de ROP entre 2015 a agosto

de 2017. Los datos fueron consignados en una ficha precodificada de investigación.

Asuntos Estadísticos: Los datos fueron consignados en una planilla electrónica Excel 2015

y posteriormente analizados. Se utilizó estadística analítica para determinar la frecuencia de

la ROP, los factores de riesgo, así como las demás variables estudiadas.

Asuntos Éticos: El estudio se ajustó a los principios éticos de la investigación clínica:

respeto, beneficio y justicia. Los datos clínicos y demográficos fueron mantenidos en forma

confidencial, todos los hallazgos fueron codificados y solo los investigadores tuvieron acceso

a los datos de los pacientes.

RESULTADOS

Fueron analizados un total de 181 fichas de pacientes que se incluyeron en el

Protocolo de ROP de nuestro servicio, entre Enero 2015 a Agosto 2017.

El 47,51% (n=86) fueron pacientes del sexo femenino y 52,48% (n=95) fueron del

sexo masculino. El promedio de Edad Gestacional (EG) de nuestros pacientes fue de 30,17

(DE ± 2,52) semanas, con un rango de 25 a 35,7 semanas. El promedio de Peso al Nacer

fue de 1576,29 (DE ± 456,42) gramos, con un rango de 650 a 2910 gramos.

Con respecto a los Factores de Riesgo: 70 (38,67%) pacientes requirieron Asistencia

Respiratoria Mecánica, 95 (52,48%) casos recibieron oxigenoterapia, 50 (27,62%)

necesitaron antibioticoterapia, 36 (19,88%) niños sufrieron de sepsis connatal, 68 (37,56%)

niños presentaron restricción del crecimiento intrauterino, 53 (29,28%) prematuros

padecieron Disfunción Respiratoria, 15 (8,28%) sujetos presentaros patologías cardiacas

asociadas, 40 (22,09%) niños tuvieron Enfermedad de Membrana Hialina asociada, 23

(12,70%) casos fueron embarazos múltiples.

De los 181 casos evaluados, 165 (91,16%) no desarrollaron ROP (Estadio O en Zona

III), mientras que 16 (8,83%) casos presentaron signos de algún grado de ROP. 10 (5,52%)

pacientes desarrollaron ROP Estadio 1 (Línea de demarcación). 2 (1,10%) ROP Estadio 2

(Cresta). 3 (1,65%) casos presentaron ROP Estadio 3 y 1 (0,55%) paciente desarrolló ROP

Estadio 4.

En la tabla 1 se estratifica el número total de niños evaluados, según intervalos de

peso al nacer y Estadificación de ROP (I a IV)

Tabla 1. Número total de niños evaluados, según intervalos de peso al nacer y

Estadificación de ROP (I a IV) (n= 181)

PESO AL NACER (gramos)

TOTAL RN

E0 E1 E2 E3 E4 TOTAL ROP

Porcentaje ROP

< a 1000 27 19 4 1 2 1 8 29,62%

1000 - 1499 65 58 5 1 1 7 10,76%

1500 - 1999 58 57 1 1 1,72%

2000 - 2500 27 27 0%

>2500 4 4 0% E0:sin ROP. E1: Línea de demarcación E2: Cresta E3: Proliferación fibrovascular. E4: DR parcial. E5:

DR total

Del total de pacientes evaluados en ese periodo de tiempo, 5 (2,76%) casos

fallecieron por complicaciones sistémicas

En la Tabla 2 se describe el número total de niños evaluados, según intervalos de

peso al nacer y si fue instaurado tratamiento por ROP

Tabla 2. Número total de niños evaluados, según intervalos de peso al

nacer y tratamiento por ROP.

PESO AL NACER (gramos) TOTAL RN Tratamiento por ROP Porcentaje

< a 1000 27 4 14,81%

1000 - 1499 65 2 7,40%

1500 - 1999 58 0 0%

2000 - 2500 27 0 0%

>2500 4 0 0%

De los 16 pacientes que desarrollaron ROP, 6 (37,5%) requirieron tratamiento, lo cual

corresponde al 3,31% del total de pacientes evaluados. 3 pacientes (50%) recibieron

inyecciones intravítreas de Bevacizumab (en 1 ocasión, en todos los casos fue bilateral); los

otros 3 (50%) pacientes recibieron tratamiento láser periférico combinado con inyecciones

intravítreas de Bevacizumab en ambos ojos. En 2 casos de pacientes que recibieron

tratamiento con antiangiogénicos únicamente, no se pudo realizar laser por inestabilidad

sistémica del paciente.

En la Tabla 3 se especifica el Estadio de ROP de los pacientes que requirieron

tratamiento (n=6).

Tabla 3. Estatificación de ROP de pacientes que recibieron tratamiento.

Estadificación Tratamiento

ROP E2 EN ZONA III con PLUS. Combinado ROP E2 EN ZONA I con PLUS Combinado

ROP E3 EN Z II con Plus Antiangiogénicos intravítreos ROP 3 ZONA II con PLUS. Antiangiogénicos intravítreos ROP 3 ZONA II con PLUS. Combinado ROP E4 EN ZI. Antiangiogénicos intravítreos

El antiangiogénico utilizado fue Bevacizumab 0,625 mg. En todos los casos el

tratamiento fue bilateral. Con respecto al tratamiento combinado, éste fue inyección

intravítrea de bevacizumab y tratamiento con laser periférico. El niño que llegó a estadio 4

no pudo ser evaluado precozmente por inestabilidad hemodinámica, según indicación del

neonatólogo tratante.

DISCUSIÓN

En los últimos 10 a 15 años debido al mejor y más sofisticado equipamiento de las

Unidades de Cuidado Intensivo Neonatales, la sobrevida de los niños prematuros.5 Esta

mayor sobrevida junto a una evaluación oftalmológica cada vez más frecuente ha significado

un incremento en la incidencia de la ROP6. En el presente estudio la incidencia de ROP

observada fue más baja que la publicada por otros autores7,9 en países de América latina;

en un servicio del sur de Brasil en niños < 1500 g de PN se diagnosticó ROP en 24,6% y los

tratados fueron 6%. En México, 8 en niños < 2000 g de PN el porcentaje de ROP fue de

22,2%, los tratados 11,4%. La Red Neonatal de Chile en un período de cinco años (2000-

2004) en < 32 semanas EG refiere 90% de niños pesquisados, 23% de ROP y 4% de

tratados. Creemos que esto podría deberse a que la población estudiada en su mayor parte

(154 Casos, 85,08%) estuvo constituida por RN con peso superior a 1 000 g en que la

incidencia de ROP es menor8,9

Los estadios de ROP más frecuentemente observadas en el presente estudio

correspondieron a la I y II, situación similar a la descrita en otros seguimientos7,8

De los factores de riesgo que se han asociado en la etiopatogenia de la ROP, la

oxigenoterapia ha sido considerada como la principal causa de esta afección

permaneciendo en la actualidad su importancia6.

De los otros factores de riesgo analizados en los niños que desarrollaron ROP se

determinó un alto porcentaje de trastornos respiratorios. Esto condiciona un estado de

hipoxia durante el cual se acumularían radicales libres que son potencialmente tóxicos y que

actuarían en el tejido retinal una vez reinstaurada la oxigenación y la reperfusión4. La

relación entre episodios recurrentes de apnea y retinopatía ha sido reportada por diferentes

investigadores9,5. Por otra parte la acción de la hipercapnia en el posible desarrollo de la

retinopatía del prematuro se debería a un efecto vasodilatador sobre los vasos retinianos,

permitiendo la exposición de la retina a la acción del oxígeno4.

Similar a lo descrito por otros autores5 también encontramos que los RN con ROP

presentaron un alto porcentaje mayor de sepsis y uso de antibioticoterapia. La sepsis al ser

una infección generalizada favorece los episodios de hipoxemia y acidosis, los cuales

permiten la acumulación de radicales libres que actuarían durante la fase de repercusión

produciendo mayor injuria.4

CONCLUSIÓN

En conclusión podemos señalar que el ROP es una enfermedad multifactorial,

siendo, por este motivo, difícil su prevención. Lo más importante sería evitar el parto

prematuro; sin embargo, de no ser posible esto, hay que tratar de controlar y minimizar los

posibles factores de riesgo asociado a retinopatía. El examen oftalmológico de rutina

durante la hospitalización y al alta en todo RN de muy bajo, es fundamental a fin de detectar

una probable retinopatía.

La ROP está emergiendo como causa importante de ceguera; siendo potencialmente

prevenible y tratable. Se considera que este aumento se ha visto influenciado por el mayor

acceso y disponibilidad a cuidados neonatales y los programas de pesquisa. De ahí la

creciente necesidad de contar con personal capacitado para la atención de ésta patología.

El diagnóstico oftalmológico precoz y tratamiento oportuno mejoran el pronóstico visual de

los niños.

Por fortuna, la mayoría de los niños que presentan factores de riesgo de desarrollo

de ROP, no desarrolló la enfermedad en nuestro estudio. Otro aspecto importante a tener en

cuenta es que de la cantidad de pacientes que desarrollaron la enfermedad, la mayoría

presentó estadios inicia les de la enfermedad que regresaron espontáneamente y no

requirieron tratamiento. Sin embargo, a pesar de la baja incidencia de casos graves,

estamos hablando de una causa importante de ceguera infantil, por lo que no debe se deben

desarrollar protocolos de seguimiento a nivel de salud pública.

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