PORTOFOLIO

Tuberkulosis Paru dengan Basil Tahan Asam (BTA) Positif

OLEH :

Dr. Only Pricilia

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

PUSKESMAS SWADANA KOTABUMI II

KOTABUMI LAMPUNG UTARA

PERIODE 7 OKTOBER 2014 – 7 FEBRUARI 2015

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala pimpinan-Nya

serta berkat limpahan Rahmat, sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan portofolio dengan judul

”Tuberkulosis Paru dengan Basil Tahan Asam (BTA) Positif” dengan baik. Penulisan portofolio ini

penulis laksanakan dalam rangka pelaporan tinjauan kasus di puskesmas kotabumi II.

Dalam kesempatan ini pula, penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah

banyak berjasa dalam memberikan bantuan baik ilmu, pengalaman dan pelajaran, teristimewa kepada :

1. Kepala Puskesmas Kotabumi II sekaligus pendamping intership, dr. Yoane Lisa, DK

2. Para dokter di Puskesmas Kotabumi II, dr.Shinta Amelia, dr.Dewi Anggraini, dan drg. Noor Afia

3. Para staf pegawai Puskesmas Kotabumi II

4. Teman-teman sejawat dokter Intership

Penulis menyadari bahwa penulisan ini masih jauh dari sempurna, dan memiliki kelemahan dan

keterbatasan. Oleh karena itu kritik dan saran yang sifatnya membangun dalam rangka penyempurnaan

skripsi ini, dari berbagai pihak sangat penulis harapkan demi kesempurnaan skripsi ini.

Harapan penulis semoga skripsi ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Semoga Tuhan Yang Maha

Esa senantiasa memberikan Rahmat-Nya kepada kita semua, Amin.

Kotabumi, Desember 2014

Penulis

FORMAT PORTOFOLIO

Nama Peserta : dr. Only Pricilia

Nama Wahana : Puskesmas Swadana Kotabumi II Lampung Utara

Topik : Tuberkulosis Paru dengan Basil Tahan Asam (BTA) Positif

Tanggal (kasus) : 25 November 2014 Presenter : dr. Only Pricilia

Tanggal Presentasi :

Desember 2014

Pendamping :

dr. Yoane Lisa, DK

Tempat presentasi : Puskesmas Swadana Kotabumi II Lampung Utara

Obyektif presentasi:

Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□Neonatus □ Bayi Anak □ Remaja Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi :

Seorang laki-laki, usia 57 tahun, dengan keluhan batuk berdahak ± 1,5 bulan, disertai riwayat batuk

berdarah, demam, berat badan menurun tetapi nafsu makan masih sama seperti biasanya

□ Tujuan :

Dapat mengetahui penyebab tuberkulosis paru, dapat mengetahui transmisi penyakit tuberkulosis

paru, dapat menentukan penatalaksanaan penyakit tuberkulosis paru, dan mengetahui cara pencegahan

penyakit tuberkulosis paru.

Bahan bahasan: Tinjauan pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit

Cara membahas: □ Diskusi Presentasi dan diskusi □ E‐mail □ Pos

Data pasien : Nama : Tn.B Umur : 57 Tahun

Tanggal lahir : 6 Agustus 1955

No. Reg : A2.55 Alamat : jl.Raden Intan no.41

Bernah, Kota Alam

Tanggal berobat : 18 Agustus

2014

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis :

Batuk berdahak ±1,5 bulan, riwayat batuk berdarah, deman, berat badan menurun namun nafsu

makan seperti biasanya.

2. Riwayat Pengobatan :

Pasien belum menerima pengobatan apapun

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :

Pasien tidak ada riwayat alergi makanan atau obat. Pasien telah mendapatkan imunisasi BCG

(dilihat dari jaringan parut pada bagian lengan atas kanan)

4. Riwayat keluarga/masyarakat :

Tidak ada keluarga atau tetangga yang mengalami sakit seperti pasien

5. Riwayat pekerjaan :

Pasien bekerja sebagai wiraswasta

6. Riwayat Lingkungan Rumah :

Setelah dikunjungi, rumah pasien di Kota Alam, berukuran ± 7 x 12 m2, dengan halaman depan

yang luas dan ada warung kecil yang digunakan pasien untuk berjualan. Ketika masuk ke dalam

rumah pasien, lantai terbuat dari keramik, tertata rapi, terdapat 2 ruang tamu di bagian depan, 1

ruang TV di bagian tengah, dan disamping kanan terdapat 3 kamar tidur. Ventilasi setiap ruangan

kurang baik dan banyak debu yang menempel. Pada bagian ventilasi dipasangi kawat saringan

yang terlihat jarang dibersihkan. Jendela pada rumah pasien jarang dibuka sehingga pertukaran

udara kurang baik dan sebagian jendela tertutup oleh gorden. Penerangan dalam rumah pun kurang

baik karena sinar matahari tidak dapat masuk ke dalam rumah. Pada bagian atap rumah tertutup

genteng dan plafon. Sedangkan, pada bagian belakang rumah, terdapat 1 ruang makan yang

bergabung dengan dapur. Di dapur, alat-alat makan diletakkan rapi dan bersih di rak piring. Air

untuk minum menggunakan galon isi ulang, makanan ditutup dengan tutup saji. Dan menu

makanan cukup bervariasi. Di halaman belakang, terdapat sumur dan kamar mandi. Sumur

menggunakan penutup, penggunaan air sumur melalui pompa air. Kamar mandi digunakan untuk

mandi, MCK, dan mencuci pakaian. Terdapat jamban dengan saluran pembuangannya ke dalam

tanah yang dicor, dengan jarak >10 m. Pasien merupakan masyarakat dari kalangan ekonomi

menengah.

Daftar Pustaka:

1. Dinas kesehatan propinsi DKI Jakarta. Standar Penanggulangan Penyakit Tuberkulosis

volume 5 edisi 1. Tahun 2007.

2. Kanwil Depkes Propinsi DKI Jakarta. Pelatihan Program Pemberantasan Penyakit

Tuberkulosis Tingkat Puskesmas- Modul 1. Tahun 1999 / 2002.

3. Depkes RI. Pedoman kerja puskesmas jilid III tahun 1991-1992 hal G-28.

4. Departemen Kesehatan RI. 2008 . Modul IV Pengobatan Pasien TB di UPK. Pelatihan

Penanggulangan TB Bagi Pengelola Program TB.

5. Departemen Kesehatan RI. 2008 . Modul VI Pemantauan dan Evaluasi Penerapan Strategi

DOTS di UPK. Penanggulangan TB Bagi Pengelola Program TB.

6. W.Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata K.M dan Setiati S, Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam (Tuberkulosis paru). Pusat Penerbitan IPD Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;

2007; Edisi IV(Jilid I).h.(988-993)

7. Mansjoer A,Triyanti K,Savitri S,Ika Wardhani W,Setiowulan W.Tuberkulosis paru.Kapita

Selekta Kedokteran.ed 3.Jakarta;2008.h.472-47

Hasil pembelajaran:

1. Dapat mengetahui penyebab tuberkulosis paru

2. Dapat mengetahui transmisi penyakit tuberkulosis paru

3. Dapat menentukan penatalaksanaan penyakit tuberkulosis paru

4. Mengetahui cara pencegahan penyakit tuberkulosis paru

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

a) Subjektif

Pasien datang dengan keluhan demam dan batuk berdahak selama ±1,5 bulan yang tak kunjung

sembuh. Dahak berwarna putih dan tidak bertambah banyak. Namun, pasien mengatakan pernah

mengalami batuk dengan dahak berwarna merah sebelumnya. Pasien juga mengeluh berat badannya

menurun namun nafsu makan masih seperti biasanya. Riwayat keringat dingin saat malam hari

disangkal oleh pasien. Pasien mengaku baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Menurut

pengakuan pasien, tidak ada riwayat keluarga yang pernah menjalani pengobatan rutin selama 6 bulan

dan saat ini pun tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien. Riwayat alergi makanan

dan obat di sangkal oleh pasien.

b) Objektif

Berat badan sebelum sakit : 57 kg

Berat badan sekarang : 54 kg

Tinggi badan : 160 cm

Status Gizi : 21,2 kg/m2 (normal)

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 78 x/menit, teratur, isi cukup.

RR : 22 x/menit, teratur

Suhu : 36,7 0C (axilla)

Mata : Conjunctiva anemis -/-

Hidung : Mukosa hiperemis -/-, sekret -/-, napas cuping hidung -/-

Mulut : Mukosa bibir basah, lidah tidak kotor dan tidak tremor, faring tidak

hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang

Thoraks

Inspeksi : Normochest, simetris, tidak ada retraksi, pada thoraks posterior tidak

ditemukan adanya gibbus

Palpasi : nyeri tekan -/-,tulang costae dan sternum dalam keadaan baik

Paru

Inspeksi : Pernapasan abdominalthoracal, simetris kiri dan kanan saat simetris dan

dinamis

Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Palpasi : fremitus taktil simetris pada kedua lapang paru baik depan maupun

belakang

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada

Palpasi : Ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra intercosta v

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Abdomen : datar, BU +/normal, supel, nyeri tekan tidak ada, turgor kembali cepat

Ekstremitas : Akral hangat, perfusi perifer baik

c) Tinjauan Pustaka

Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit yang bersifat menahun, disebabkan oleh kuman

Mycobacterium tuberculosa. Sebahagian besar penyakit ini menyerang paru-paru. Di Indonesia,

penyakit ini terus berkembang setiap tahunnya dan saat ini mencapai angka 250 juta kasus baru

diantaranya 140.000 menyebabkan kematian. Bahkan Indonesia menduduki negara terbesar ketiga

didunia dalam masalah penyakit TB. 1,2 Bakteri Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang/basil

dan bersifat tahan asam sehingga dikenal juga sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Jenis bakteri ini

pertama kali ditemukan oleh Robert Koch pada tanggal 24 Maret 1882. TB disebut juga Koch

Pulmonum (KP).

Pola transmisinya dipengaruhi lingkungan hidup yang sangat padat dan pemukiman di wilayah

perkotaan biasanya lebih mempermudah proses penularan. Proses terjadinya infeksi oleh

M.tuberkulosis biasanya secara inhalasi ,sehingga TB paru merupakan manifestasi klinis paling

sering dibandingkan dengan organ lainnya. Penularan sebahagian besar oleh inhalasi basil yang

mengandungi droplet nuklei. Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan di udara pada suhu

kamar selama 1-2 jam tergantung ada tidaknya sinar ultraviolet, kelembapan,ventilasi yang baik.

Risiko penularan setiap tahun diukur dari angka Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI). Untuk

angka ARTI yang besarnya 1 % bererti untuk setiap tahunnya diantara 100 penduduk, 10 orang akan

terinfeksi. Dari penduduk yang terinfeksi tersebut 10% akan menjadi penderita TB.3

Tempat implantasi yang paling sering adalah pada permukaan alveolar dari parenkim paru pada

bagian bawah lobus. Penyakit dapat menyebar ke sistem peredaran darah dan saluran limfe. Daya

penularan ditentukan banyakknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Masuknya Mycobacterium

tuberculosis ke dalam organ paru menyebabkan infeksi pada paru-paru, terjadi pertumbuhan koloni

bakteri yang berbentuk bulat (globular). Dengan reaksi imunologis, sel-sel pada dinding paru

berusaha menghambat bakteri TB ini melalui mekanisme alamianya membentuk jaringan parut.

Akibatnya bakteri TB tersebut akan berdiam/istirahat (dormant) seperti yang tampak sebagai tuberkel

pada pemeriksaan X-ray atau foto rontgen.1-5

Seseorang dengan kondisi daya tahan tubuh (imun) yang baik, bentuk tuberkel ini akan tetap

dormant sepanjang hidupnya. Lain hal pada orang yang memiliki sistem kekebelan tubuh rendah atau

kurang, bakteri ini akan mengalami perkembangbiakan sehingga tuberkel bertambah banyak.

Sehingga tuberkel yang banyak ini berkumpul membentuk sebuah ruang didalam rongga paru, Ruang

inilah yang menjadi sumber produksi sputum (riak/dahak). Maka orang yang rongga parunya

memproduksi sputum dan didapati Mycobacterium tuberculosis disebut sedang mengalami

pertumbuhan tuberkel dan positif terinfeksi TB. 4-7 Keluhan dapat bermacam-macam dan bisa juga

tanpa keluhan. Keluhan yang terbanyak termasuklah demam, biasanya subfebril menyerupai demam

influenza. Tetapi kadang-kadang panas badan dapat mencapai 40-41⁰C. Serangan pertama dapat

sembuh sebentar kemudian timbul kembali. Gejala batuk/batuk berdarah juga banyak

ditemukan .Batuk terjadi kerana adanya iritasi pada bronkus. Sifat batuk dimulai dari batuk kering

dan setelah timbul peradangan menjadi produktif dan batuk berdarah apabila sudah ada pembuluh

darah yang pecah. Sesak nafas ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut yang infiltrasinya sudah

meliputi setengah bahagian dari paru-paru. Nyeri dada timbul bila ada pleuritis. Gejala malaise yang

ditemukan sering berupa anoreksia, berat badan menurun, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat

malam dan sebagainya. TB paru lebih cepat mengganas pada bayi dan anak kecil kerana mereka

tidak dapat mengeluarkan dahak. Berkembangnya penyakit TB di Indonesia ini tidak lain berkaitan

dengan memburuknya kondisi sosial ekonomi, belum optimalnya fasilitas pelayanan kesehatan

masyarakat, meningkatnya jumlah penduduk yang tidak mempunyai tempat tinggal dan adanya

epidemi dari infeksi HIV. 3,5

Pengobatan Penyakit TBC saat ini digunakan paket OAT (Obat Anti Tuberkulosis) yang

digunakan oleh satu pasien TB sampai selesai masa pengobatannya yaitu sejak pengobatan tahap

intensif/awal sampai tahap lanjutan. Paket OAT kategori 1 terdiri atas 2 bagian, yaitu :

Pengobatan tahap intensif/awal, berisi kaplet RHZE (rifampisin 150 mg, isoniazid 75 mg,

pirazinamid 400 mg, dan etambutol 275 mg) untuk digunakan selama 2 bulan

Pengobatan tahap lanjutan, berisi tablet RH (rifampisin 150 mg, dan isoniazid 150 mg) untuk

digunakan selama 4 bulan

Berat badan pasien TB

30-37 kg 38-54 kg 55-70 kg ≥ 71 kg

2 tablet 3 tablet 4 tablet 5 tablet

Untuk pasien kurang dari 30 kg, digunakan dosis anak sebagai acuan

Strategi DOTS terdiri dari 5 komponen, yaitu :5

Adanya komitmen politis dari pemerintah untuk bersungguh-sungguh menanggulangi TBC.

Diagnosis penyakit TBC melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopis

Pengobatan TBC dengan paduan obat anti-TBC jangka pendek, diawasi secara langsung oleh

PMO (Pengawas Menelan Obat)

Tersedianya paduan obat anti-TBC jangka pendek secara konsisten.

Pencatatan dan pelaporan mengenai penderita TBC sesuai standar.

Pengobatan untuk penderita suspek TB dengan pemeriksaan sputum SPS pertama egatif,

diberikan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya kanamisin) dan golongan

kuinolon. Komplikasi Penyakit TB paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan

komplikasi seperti: pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis,TB usus. Menurut Dep.Kes (2003)

komplikasi yang sering terjadi pada penderita TB Paru stadium lanjut: 1) Hemoptisis berat

(perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik

atau tersumbatnya jalan nafas. 2) Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial. 3) Bronkiectasis dan

fribosis pada Paru. 4) Pneumotorak spontan: kolaps spontan karena kerusakan jaringan Paru. 5)

Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, ginjal dan sebagainya. 6)

Insufisiensi Kardio Pulmoner.6,7 Pasien yang tidak diobati, setelah 5 tahun, akan:

50% meninggal

25% akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh yang tinggi

25% menjadi kasus kronis yang tetap menular

d) Plan

Diagnosis :

Ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan mikroskopik kuman

TB (Basil Tahan Asam/BTA) dari spesimen sputum didapatkan hasi S (++) P(++) S(++). Maka

diagnosis pasien ini adalah tuberculosis paru dengan BTA + (ICD 10 : A15)

Pengobatan :

Pada pasien ini pengobatan OAT (Obat Anti Tuberkulosis) kategori 1. Saat ini digunakan

pengobatan secara internasional yaitu penggunaan Kombinasi Dosis Tetap (KDT). Pada pasien

ini pengobatan yang diberikan untuk pengobatan tahap intensif/awal yaitu KDT yang berisi

RHZE (Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pirazinamid 400 mg, dan Etambutol 275 mg).

berdasarkan berat badan pasien (54 kg), maka dibutuhkan rifampisin 540mg, isoniazid 270 mg,

pirazinamid 810 mg dan etambutol 810 mg. atau setara dengan 4 tablet KDT intensif, dan

diberikan selama 2 bulan diminum setiap hari.

Pendidikan

Dilakukan kepada pasien dan keluarga pasien untuk membantu proses penyembuhan dan

pencegahan tuberculosis paru.

Vaksinasi BCG pada bayi usia 1 bulan

Melakukan pemeriksaan screening pada semua angota keluarga

Membersihkan ventilasi minimal seminggu 2 kali

Membuka jendela pada pagi hingga sore hari untuk pertukaran udara dan penyinaran

sinar matahari yang baik

Saat batuk tutup mulut dengan sarung tangan atau kain sekali pakai (tissue) atau dengan

tangan

Membuang dahak tidak disembarangan tempat (buang pada bagian kloset lalu disiram

dengan air, jika membuang dahak di tanah sebelumnya di buat lubang dulu kemudian

ditimbun dengan tanah)

Menggunakan masker atau penutup mulut minimal selama pengobatan fase intensif

Rutin mengkonsumsi obat yang telah diberikan dan tidak ada hari yang terlewat

Makan makanan tinggi kalori tinggi protein

Bila ada gejala-gejala TBC segera ke puskesmas/RS agar dapat diketahui secara dini

Konsultasi

Konsultasi ke bagian sanitasi

Rujukan

Bawa ke dokter / tenaga kesehatan bila terdapat tanda-tanda atau masalah lainnya seperti :

Batuk berdarah yang masif atau banyak

Kejang

Kaku kuduk

Sesak nafas

Foto toraks menunjukkan gambaran milier, kavitas, efusi pleura

Gibbus, koksitis