PRESENTASI KASUSCOMBUSTIOPembimbing: dr.Ismiralda Oke Putranti, SpKK

Rendita Gondowati 0920221228 UPN*

IDENTITAS PASIENNama: An. RAJenis Kelamin: Laki-lakiUsia: 14 tahunAlamat: Pepedan, PurbalinggaPekerjaan: PelajarAgama: IslamTanggal pemeriksaan: 26 Maret 2012*

Autoanamnesis dan alloanamnesis tanggal 26 Maret 2012

Keluhan Utama: Kulit lepuh

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan kulit lepuh pada telinga, leher, dada, tangan kanan, dan kedua kaki. Kulit lepuh terjadi sejak 12 hari sebelum datang ke RS. Dua belas hari sebelum datang ke poli, terdapat gelembung berisi cairan pada telinga, leher, dan kedua kaki. Lepuh muncul setelah pasien terpapar api spritus. Kemudian gelembung tersebut pecah dan lama kelamaan menjadi keropeng. Jumlah lepuh pada kulit tidak bertambah banyak.

*

Seluruh luka terasa perih. Keluhan perih berkurang dengan pemberian gel bioplacenton. Tidak ada keluhan gatal pada luka, dan tidak ada demam.

Pasien sempat rawat inap di Puskesmas selama 2 hari pasca kejadian. 10 hari selanjutnya pasien hanya dirawat di rumah. Mengonsumsi obat sebelum terjadinya keluhan disangkal.*

Riwayat penyakit dahulu: Keluhan serupa sebelumnya disangkal.Riwayat alergi obat atau makanan disangkal.Riwayat penyakit keluarga:Tidak ada yang mengalami keluhan serupa seperti pasien.Ada riwayat keloid pada keluarga.Riwayat sosial ekonomi:Pasien tinggal bersama neneknya. Orangtua pasien bekerja sebagai karyawan swasta di luar negeri. Kemampuan ekonomi keluarga pasien baik.

*

PEMERIKSAAN FISIKStatus generalis: tidak ditemukan kelainan

Status DermatologiRegio: Fasialis, aurikula, dan colliUKK: Eritema, krusta, ekskoriasi, bentuk tidak teratur, batas tegas.Terasa nyeri pada perabaan.

*

Regio: ThoraksUKK: Eritema, hiperpigmentasi, bentuk tidak teratur, batas tegas.Terasa nyeri pada perabaan.

Regio: Ekstremitas superior dextraUKK: Eritema, hiperpigmentasi, bentuk tidak teratur, batas tegas.Terasa nyeri pada perabaan.*

Regio: Extremitas inferior dextra et sinistraUKK: Eritema, hiperpigmentasi, krusta, ekskoriasi, bentuk tidak teratur, batas tegas.Terasa nyeri pada perabaan.

*

Luas luka bakar menurut rumus 10-15-20 untuk anak:Kepala: aurikula dekstra et sinistra, colli= 3,75%Ekstremitas superior dekstra = 0,5%Thorax dan abdomen = 2,5%Extremitas inferior dextra = 9,375%Extremitas inferior sinistra = 9,375%

*Total: 25,5%

Pemeriksaan penunjangTidak dilakukan

ResumePasien An.RA, laki-laki usia 14 tahun datang dengan keluhan luka lepuh sejak 12 hari sebelum masuk RS. Luka terdapat pada telinga, leher, dada, tangan kanan, dan kedua kaki. Lepuh muncul setelah pasien terpapar api spritus. Awalnya muncul gelembung berisi air, kemudian gelembung tersebut pecah dan menjadi keropeng. Lepuh tidak bertambah banyak. Seluruh luka terasa perih. Tidak ada keluhan gatal dan tidak ada demam. Mengonsumsi obat sebelum terjadinya keluhan disangkal. Keluhan serupa sebelumnya dan alergi obat atau makanan disangkal. Tidak ada yang mengalami keluhan serupa pada keluarga, namun ada riwayat keloid pada keluarga. Status ekonomi baik.

*

Pada pemeriksaan status generalis tidak ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan status dermatologi ditemukan pada regio fasialis, colli, thoraks, dan ekstremitas inferior dextra et sinistra, dengan UKK eritema, hiperpigmentasi, krusta, ekskoriasi, bentuk tidak teratur, batas tegas. Nyeri pada palpasi. Pengukuran luas luka bakar 25,5%. Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.*

Diagnosis KerjaCombustio derajat 2

Diagnosis BandingPemfigus vulgarisPemfigoid bulosaNekrolisis Epidermal Toksik (NET)Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS)*

PENATALAKSANAAN

Non farmakologis Penggantian balutan. Pemberian nutrisi yang cukup.

FarmakologisAnalgetik (ketorolac 2x5mg)Antibiotik (Azytromicin 1x500mg, selama 3 hari)SanoskinDebridemen*

PROGNOSIS

Quo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: ad bonamQuo ad sanationam: ad bonam

*

TINJAUAN PUSTAKA LUKA BAKARadalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti : api, air panas, bahan kimia, listrik, radiasi atau sumber dingin : air dingin.

*

ZONA-ZONA LUKA BAKAR 1. ZONA KOAGULASI : daerah yang langsung mengalami kerusakan (koagulasi protein) akibat pengaruh panas 2. ZONA STASIS : daerah yang berada langsung diluar zona koagulasi permeabilitas kapiler dan terjadi respons inflamasi local berlangsung selama 12-24 jam pasca cedera nekrosisZONA HIPEREMI : daerah diluar zona stasis ikut mengalami reaksi berupa vasodilatasi tanpa banyak melibatkan reaksi seluler

KLASIFIKASI LUKA BAKAR : MENURUT PENYEBABNYA : api, air panas, air dingin, kimia, listrik, radiasi.KEDALAMAN / DERAJAT LUKA BAKAR :DERAJAT KLINIS PENYEMBUHAN I * Kerusakan terbatas Spontan tanpa pada epidermis pengobatan dalam * Kulit kering, hiperemik waktu 10 - 15 hari. berupa eritem * Pada perabaan / tusukan jarum hiperestesi

DERAJAT KLINIS PENYEMBUHANII A * Kerusakan meliputi epidermis Spontan dalam dan sebagian dermis, berupa waktu 10 - 14 reaksi inflamasi disertai proses hari. eksudasi (basah) * Dijumpai bulae (epidermolisis) dasar luka kemerahan * Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasae masih utuh * Pada perabaan / tusukan jarum hiperestesi

DERAJAT KLINIS PENYEMBUHANII B * Kerusakan mengenai hampir Terjadi lebih seluruh bagian dermis lama, * Dijumpai bulae (epidermolisis), dasar luka keputihan * Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, Biasanya terjadi kelenjar sebasea sebagian dalam waktu besar masih utuh lebih dari satu * Pada perabaan / tusukan bulan. jarum hiperestesi

DERAJAT KLINIS PENYEMBUHANIII * Kerusakan kulit meliputi seluruh Terjadi sangat tebal dermis dan lapisan yang lama karena lebih dalam tidak ada * Tidak dijumpai bulae proses * Organ-organ kulit seperti folikel epitelisasi rambut, kelenjar keringat, spontan dari kelenjar sebasea mengalami dasar luka. kerusakan * Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat, kering dan letaknya lebih rendah dari kulit sekitarnya

DERAJAT KLINIS PENYEMBUHANIII * Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang di kenal dengan nama ESCHAR * Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan / kematian

ANAK-ANAK : Rule of Nine . Modifikasi ini bermacam-macam, namun yang dipilih disini adalah yang mirip dengan bagan dari Lund dan Browder. MODIFIKASI Rule of Nine untuk anak. 0 1 thn 5 thn 15 thn 18 14 10 9 9 9 9 9 9 18 18 18 18 18 18 14 14 16 16 18 18

PERMASALAHAN PADA LUKA BAKAR1. Gangguan jalan nafas dan mekanisme bernafas* Cedera inhalasi

Edema mukosa Proses inflamasi mukosa

disrupsi, nekrosis siliaObstruksi sloughing mucosa cast

Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

*

KATEGORI PENDERITA DAN INDIKASI RAWATBerat

Derajat IIIII > 20% (usia 50 thn)Derajat IIIII > 25 % selain usia di atasMengenai muka, telinga, tangan, kaki, perineumCedera inhalasiLuka bakar listrikDisertai cedera lain (co-morbid)

2. Sedang

Luas 1525% , derajat III

3. RinganLuas < 15% pada dewasaLuas < 10% pada anak dan usia lanjutDerajat III < 2% pada segala usia, tidak mengenai muka, tangan, kaki dan perineum

PRINSIP PENATALAKSANAAN

Mengupayakan dan mempertahankan Jalan nafas Perfusi yang normalKeseimbangan cairan dan elektrolit Suhu tubuh : normal

PERAWATAN LUKAJangan pecahkan bulaeTutup dengan kain lembab yang bersih dan sterilPenggunaan krim antibiotika sesuai dengan kebutuhanPenentuan untuk penutupan luka dengan skingraftPemakaian balut tekan

PENCEGAHAN KONTRAKTURLeher : posisi fleksi (ganjal bahu dengan bantal)Axilla : posisi abduksiJari-jari : diberikan kasa diantara sela-sela jari.Sendi-sendi : berikan bidai dalam posisi netral.

FISIOTERAPIMobilisasi sendi anggota gerak sedini mungkin mencegah kontrakturChest Physiotherapy

PEMBAHASANDari anamnesis, didapatkan keluhan utama luka lepuh pada daerah kepala, leher, dada, tangan, dan kedua kaki. Diagnosis bandingPemfigus vulgarisPemfigoid bulosaNETSSSS

*

Pemfigus vulgarisBentuk lesi yaitu berupa bula yang pecah diikuti dengan pembentukan krusta. Jarang terjadi pada anak dan merupakan penyakit autoimun.Umumnya keadaan umumn buruk, tidak gatal, bula berdinding kendur dan generalisata.Lesi awal dimulai dari kulit kepala yang berambut atau mukosa mulut, dapat menyerang semua selaput lendir dengan epitel skuamosa. Gambaran awal berupa erosi dengan krusta, dan beberapa bulan kemudian timbul generalisata. Tanda Nikolski (+).

*

Pemfigoid bulosaAdalah penyakit kronik yang ditandai dengan bula besar berdinding tegang di atas kulit yang eritematosa.Penyebab diduga autoimun. Keadaan umum baik, sakit ringan, sering disertai gatal, kelainan kulit terutama bula, dapat bercampur dengan vesikel berdinding tegang, terkadang hemoragik, daerah sekitar merah. Tes Nikolsky biasanya (-), pemeriksan sel Tzanck biasanya (+).

*

Nekrolisis Epidermal Toksik (NET)

Adalah penyakit kulit ditandai epidermolisis menyeluruh.Diduga ada hubungannya dengan alergi obat. Penderita tampak sakit berat disertai demam tinggi dengan kesadaran menurun. Lesi kulit berupa eritema menyeluruh yang diikuti vesikel dan bula dalam jumlah banyak. Pada wajah timbul erosi dan eksoriasi.Efloresensi: Eritema, vesikel, dan bula generalisata. Erosi dan eksoriasi mukosa. Epidermolisis numular sampai plakat, dan purpura yang tersebar di seluruh tubuh.Pemeriksaan penunjang: kimia darah untuk mengetahui keseimbangan cairan.

*

Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS)

Adalah suatu penyakit kulit dengan epidermolisis yang disebabkan oleh eksotoksin / protein ekstraselular stafilokok.Adanya gejala demam mendadak serta menimbulkan skuamasi yang lebar bentuk lembaran-lembaran.Lokalisasi: GeneralisataEfloresensi: Vesikel, bula ukuran bervariasi dari numular sampai plakat, disertai krusta bentuk lembaran. Gambaran lesi biasanya anular.Pemeriksaan penunjang: Biakan cairan bula, usapan selaput lendir mulut, hidung & telinga dapat menghasilkan pertumbuhan stafilokok.

*

Pemeriksaan fisik didapatkan gambaran klinis luas luka bakar diakumulasikan 25,5% (luka bakar mayor),

Penghitungan menurut rumus 10-15-20 untuk anak, sebagai berikut:Kepala: aurikula dekstra et sinistra, colli= 3,75%Ekstremitas superior dekstra = 0,5%Thorax dan abdomen = 2,5%Extremitas inferior dextra = 9,375%Extremitas inferior sinistra = 9,375%

*

Derajat luka bakar sesuai derajat II, ditemukan adanya kulit tampak kemerahan, rasa nyeri, luka bewarna merah muda yang basah dan luka menjadi lebih pucat bila ditekanan.

Untuk menegakkan diagnosis combustio adalah dengan anamnesis adanya riwayat kontak api/ zat kimia/ listrik & pemeriksaan dermatologi yang mengarah ke combustio.

*

Penatalaksanaan medikamentosa & non-medikamentosa :

Terapi non medikamentosaMengganti balutanPenutupan luka ini memiliki beberapa fungsi:Melindungi luka dari kerusakan epitel dan meminimalkan timbulnya koloni bakteri atau jamur. Mencegah evaporasi pasien tidak hipotermi.Agar pasien merasa nyaman dan meminimalkan timbulnya rasa sakit.*

PENUTUPAN LUKA SESUAI DENGAN DERAJAT LUKA BAKAR: *

Mengkonsumsi nutrisi cukupKarbohidrat: 60-65% kalori totalProtein: 23-25% kalori total atau 2,5 - 4 g protein/kgBB. Asam amino merupakan substrat untuk penyembuhan luka. Lemak: 5-15% dari total kaloriAsam lemak omega-6 dan omega-3 berefek mengurangi kondisi imunosupresan pasca luka bakar. Mineral: penyembuhan luka, fungsi imunitas dan anti oksidan.

*

Terapi medikamentosaAnalgetikKetorolac 2x5mg.Indikasi: pengobatan jangka pendek nyeri akut sedang-berat pasca operasi.Dosis: Anak 2-16thn : 0,5-1mg/KgBB, max. 15-30mg.Efek samping: Dispepsia, sakit kepala, mengantuk, nyeri pada tempat suntikan, nyeri GI, diare.

*

AntibiotikLuka mengakibatkan hilangnya barier pertahanan kulit timbuln koloni bakteri/jamur jumla mencapai 105 organisme dapat menembus ke dalam jaringan yang lebih dalam menginvasi ke pembuluh darah & mengakibatkan infeksi sistemik.

Azithromycin 1x500mg. Waktu paruh 13 jam single dose.Indikasi: infeksi saluran nafas bawah dan atas, kulit dan jaringan lunak.Dosis: 500mg dosis tunggal pada hari I, diikuti 250mg dosis tunggal pada 4 hari berikutnya. Alternatif 500mg dosis tunggal selama 3 hari.

*

Sanoskin melladerm plusKomposisi: Eco honey, glycerin, propylene glycol, PEG 4000.Indikasi: Luka kronik, misalnya dekubitus (stadium I-IV), tukak kruris, kaki diabetik, luka akibat keganasan, luka pasca operasi, luka akibat trauma, luka bakar ringan, dan luka akibat sinar laser (derajat I-II).Dosis: Oleskan gel pada area sakit. Tutup luka dengan kasa pembalut.

*

Permasalahan yang dapat timbul pasca luka bakar:Hipertrofi jaringan parutKontrakturPemberian posisi yang baik dan benar sejak awal.Mobilisasi*

Prognosis luka bakar tergantung : derajat luka bakar, luas permukaan luka bakar, komplikasi, & kecepatan pengobatan.

Luka bakar minor dapat sembuh 5-10 hari tanpa adanya jaringan parut.Luka bakar moderat dapat sembuh dalam 10-14 hari dan mungkin menimbulkan luka parut.Luka bayar mayor, membutuhkan lebih dari 14 hari.

*

*

*******