Presus Epigen Peb

7/26/2019 Presus Epigen Peb

1/34

BAB I

PENDAHULUAN

Salah satu tolak ukur kualitas pelayanan kesehatan adalah kematian ibu dan

kematian perinatal.berdasarkan SKRT (Survei Kesehatan Rumah Tangga) tahun 2003,

penyebab kematian ibu terbanyak adalah perdarahan, ineksi, dan hipertensi dalam

kehamilan yang meliputi preeklamsia dan eklamsia. !reeklampsia merupakan

masalah kedokteran yang serius dan memiliki tingkat kompleksitas yang

tinggi("eli#ia, 20$0).!reeklamisa merupakan penyebab utama kematian ibu hamil yaitu sebanyak

%&$' di dunia.*+ memperkirakan kasus preeklampsia tuuh kali lebih tinggi di

-egara berkembang dari pada di -egara mau. !revalensi preeklampsia di -egara

mau adalah $,3&, sedangkan di -egara berkembang adalah $,/&$/. nsiden

pree#lampsia, berbeda dengan insiden ineksi yang semakin menurun sesuai dengan

perkembangan temuan antibiotik (-or1it, 200).

4esarnya masalah ini bukan hanya karena preeklampsia berdampak pada ibu

saat hamil dan melahirkan, namun uga menimbulkan masalah pas#a persalinan

akibat disungsi endotel berbagai organ, seperti risiko penyakit kardiometabolik dan

komplikasi lainnya. 5ampak angka panang uga dapat teradi pada bayi yang

dilahirkan dari ibu dengan preeklampsia, seperti berat badan lahir rendah (446R)

akibat persalinan prematur atau mengalami pertumbuhan anin terhambat, serta turut

menyumbangkan besarnya angka morbiditas dan mortalitas perinatal.4ayi dengan

berat badan lahir rendah atau mengalami pertumbuhan anin terhambat uga memiliki

risiko penyakit metabolik pada saat de1asa(-or1it, 200).

!reeklamsia teradi karena adanya disungsi endotel akibat terganggunya

keseimbangan vasokonstriksi dan vasodilatasi yang berupa penurunan produksi

vasodilator (prostasiklin) dan peningkatan produksi vasokonstriktor (tromboksan&

platelet&derived gro1th a#tor.!eningkatan produksi tromboksan pada preeklamsia

bisa berhubungan dengan ekspresi yang berubah pada sintase tromboksan gen. *al ini

dapat teradi dari proses epigenetik yang merupakan konsekuensi adanya interaksi

antara gen dan lingkungannya, akibat tidak terekspresinya inormasi genomik.


2/34

Sehingga kondisi ini elas dapat di#egah melalui penanganan antenatal yang tepat,

salah satunya adalah dalam hal nutrisi, sehingga mengurangi risiko kekambuhan

teradinya preeklamsia ("eli#ia, 200)

!ada artikel ini, akan ditinau mengenai perubahan epigenetik pada

preeklamsia, sehingga dapat diadikan sebagai intervensi yang bertuuan untuk

mengurangi risiko teradinya preeklamsia.

BAB II


3/34

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

-ama 7 -y. S8sia 7 30 tahun

!endidikan 7 S9!

:gama 7 slamSuku;bangsa 7


4/34

:nak perempuan, $$ tahun, lahir spontan, di

bidan, 446 2,/ kg

R!a"at #en"a$t 'ahulu

a. Ri1ayat hipertensi sebelum hamil 7 disangkal

b. Ri1ayat asma 7 disangkal#. Ri1ayat alergi 7 disangkal

d. Ri1ayat keang 7 disangkale. Ri1ayat ken#ing manis 7 disangkal

. Ri1ayat penyakit antung 7 disangkal

g. Ri1ayat penyakit paru 7 disangkal

h. Ri1ayat penyakit ginal 7 disangkal

R!a"at #en"a$t $elua%&a

a. Ri1ayat hipertensi 7 disangkal

b. Ri1ayat asma 7 disangkal#. Ri1ayat ken#ing manis 7 disangkal

d. Ri1ayat penyakit antung 7 disangkale. Ri1ayat penyakit ginal 7 disangkal. Ri1ayat penyakit kandungan 7 disangkal

R!a"at Sosal E$onom

!asien adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal bersama suaminya

yang bekera sebagai pedagang. Kebutuhan hidup sehari&hari ter#ukupi oleh

penghasilan suami. !asien berobat ke 9argono dengan menggunakan 4!


5/34

& 4erat badan 7 % kg

& 9T 7 32,%

& >ii 7 obesitas

& 9ata 7 Konungtiva palpebra mata kanan dan kiri tidak

anemis, tidak ada sklera ikterik pada mata kanan

dan kiri.

& Telinga 7 Tidak ada ottorhea.

& *idung 7 Tidak keluar se#ret

& 9ulut 7 9ukosa bibir tidak sianosis

& 6eher 7Tidak ada pembesaran kelenar tiroid

Tho%a*Pa%u

nspeksi 7 4entuk dada simetris, pergerakan dada simetris

(tidak ada gerakan naas yang tertinggal), tidak ada

retraksi spatium inter#ostalis.

!alpasi 7>erakan dada simetris, vo#al remitus kanan sama

dengankiri

!erkusi 7 Sonor pada seluruh lapang paru

:uskultasi 7 Suara dasar naas vesikuler, tidak terdapatronkhi basah

kasar di parahiler dan ronkhi basah halus di basal pada

kedua lapang paru, tidak ditemukan 1heeing.

+antun&

nspeksi 7 Tidak tampak pulsasi i#tus #ordis pada dinding dada

sebelah kiri atas.

!alpasi 7 Teraba i#tus #ordis, tidak kuat angkat di S= B, 2 ari

medial 69= sinistra

!erkusi 7 4atas antung kanan atas S= 6!S5

4atas antung kanan ba1ah S= B 6!S5

4atas antung kiri atas S= 6!SS

4atas antung kiri ba1ah S= B 69=S


6/34

:uskultasi 7 S$CS2 reguler, tidak ditemukan murmur, tidak ditemukan

gallop.

Peme%$saan a,'omen

nspeksi 7 #embung gravid:uskultasi 7 denyut antung anin $% @;menit, *is (D) $@;$0E;$0F

!erkusi 7 pekak anin

!alpasi 7 6eopold 7 teraba bagian bulat lunak, immobile 6eopold 7 tahanan memanang kanan

6eopold 7 teraba bagian bulat keras

6eopold B7 divergen Tinggi undus uteri 32 #m

Peme%$saan e$st%mtas

Tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak terdapat edema

Peme%$saan -entala E$ste%na

a. nspeksi 7

distrubusi mons pubis merata, tidak tampak luka maupun pembesaran

kelenar 4artholini

b. Vaginal Touche (VT)

!embukaan 2 #m, kulit ketuban (D), kepala turun hodge , portio lunak

. Da&noss ' I-D

>ravida 3 !ara 2 :bortus 0 usia 3? tahun hamil 3? minggu $ hari


7/34

9=*= 33,? 33,0 I 3,0

Htun& +ens

4asoil 0,' 0 I $

Gosinoil 1 2 I '

4atang 0 2 I % Segmen %/, '0 I 0

6imosit 32,' 2% I '0

9onosit ,2 2 I /

U3 Koa&ulas

!T $$,$ $$,% I $%,% detik

:!TT 3$,2 2% I 3% detik

Kma Kln$

S>+T ( $%&3 8;6

S>!T 21 30& 8;6

65* 24/ $00&$?0 8;6

8reum 5arah $,% $',?/&3/,%2 mg;d6Kreatinin 5arah 0,/? 0,0&$,00 mg;d6

:sam 8rat 56 2,&,0 mg;d6

>lukosa Se1aktu $%2 J 200 mg;d6

-atrium 1(( $3&$'% mmol;6

Kalium ',3 3,%&%,$ mmol;6

Klorida $00 ?/&$0 mmol;6

Kalsium /,% /,'&$0,2 mg;dl

PEMERIKSAAN URIN HASIL NILAI NORMAL

)ssarna Kuning Kng 9uda & Kng Tua

Keernihan A&a$

$e%uh


8/34

6eukosit 0&$ -egati

Gpitel 2&' -egati

Silinder *ialin -egati -egati

Silinder 6ilin -egati -egati

>ranuler *alus -egati -egati >ranuler Kasar -egati -egati

Kristal D$ -egati

4akteri -egati -egati

Trikomonas -egati -egati

& +2 ' lpm

& KT> print

& !asang 5=& !rotap 9gSo' 7

. ' gr bolus

. gr drip

& -iedipine 3 @ $0 mg

& 5opamed 3 @ %00 mg

&


9/34

0%.'%

0.000.30

0.%%

0.000.0%

0.$0

6apor residen obsgyn, instruksi 7

8 !e#ah ketuban& nduksi oksitosin

8 +bservasi $ am, ika tidak mau S= #ito

!asang inus R6 2 alur

5ikerakan drip oksitosin % 8 botol / tpm

5


10/34

Ta,el 2.O,se%9as 2 3am #ost #a%tum

a$tu TD

;mmH&yne#ologist ($??) mengusulkan kriteria kontraksi yang teradi dengan

rekuensi ' kali dalam 20 menit atau / kali dalam 0 menit.

!ada kala serviks membuka sampai teradi pembukaan $0 #m. Kala

terdiri dari ase laten (pembukaan serviks sampai 3 #m) dan ase akti (mulai

pembukaan serviks ' #m sampai pembukaan lengkap).Kala dimulai dari

pembukaan serviks yang lengkap sampai dengan pengeluaran anin.6ama kala 2

adalah sekitar 0,% sampai 2 am.Kala ditandai dengan terlepasnya plasenta dari

dinding uterus dan dilahirkan. Kala B dimulai dari lahirnya plasenta dan lamanya

2 am (iknosastro, 200). !ada pasien ini pembukaan 2 #m dengan rekuensi

yang masih arang dan tidak ada kemauan.g. !resentasi kepala

!resentasi kepala dapat diketahui berdasarkan pemeriksaan 6eopold,

dimana pada 6eopold didapatkan bokong anin yang lunak, bulat dan dapat

diraba sudah menempati bagian di undus uteri. 6eopold menunukkan

punggung anin sudah berada pada satu sisi abdomen dan bagian&bagian ke#il

anin berada pada sisi lainnya. 6eopold , bila engagement belum teradi

kepalamasih dapat digerakkan diatas pintu atas panggul. Setelah teradi


15/34

engagement pada 6eopold B menunukkan posisi kepala yang mapan di ba1ah

simpisis. Suara antung anin biasanya terdengar paling keras pada daerah sedikit

diba1ah umbilikus. !emeriksaan dengan ultrasonograi idealnya digunakan untuk

memastikan perkiraan klinis presentasi kepala, bila mungkin untuk

mengidentiikasi adanya anomali anin. (=unningham, 200).

!ada pasien ini, saat dilakukan pemeriksaan 6eopold di dapatkan hasil

pemeriksaan 6eopold teraba bagian bulat lunak anin yang immobile, yang

menunukkan bah1a bokong anin berada di bagian atas uterus. !ada pemeriksaan

6eopold didapatkan hasil teraba tahanan memanang di bagian kanan ibu dan

pada 6eopold teraba bagian bulat keras, yang menunukkan bah1a

kemungkinan bagian terba1ah anin adalah kepala. !ada pemeriksaan 6eopold B

diketahui bah1a bagian paling ba1ah anin sudah masuk pintu atas panggul.

Kemudian, pada pemeriksaan vaginal toucher didapatkan hasil teraba bagian

bulat keras yang diduga adalah kepala, apabila disesuaikan dengan pemeriksaan

6eopold. 9aka, diagnosis anin dengan presentasi kepala pada pasien ini sudah

tepat.

h. !re&eklamsia

!reeklampsia merupakan sindrom spesiik&kehamilan berupa

berkurangnya perusi organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel, yang

ditandai dengan peningkatan tekanan darah dan proteinuria300mg per 2' am

atau 30mg;dl (D$ pada dipsti#k) dengan nilai sangat luktuati saat

pengambilan urin se1aktu, yang teradi pada usia kehamilan diatas 20 minggu

(4rooks 95, 20$$). !reeklampsia dapat berkembang dari preeklampsia yang

ringan sampai preeklampsia yang berat (>eorge, 200).

5iagnosis preeklampsia dapat ditegakkan dari gambaran klinik dan

pemeriksaan laboratorium. 5ari hasil diagnosis, maka preeklampsia dapat

diklasiikasikan menadi dua golongan yaitu 7

$. !reeklampsia ringan, bila disertai keadaan sebagai berikut7

& T5 L $'0;?0 mm*g setelah kehamilan 20 minggu& Gksresi protein dalam urin L 300 mg;2' am atau L D $ dipstik, rasio

protein7kreatinin L 30mg;mmol


16/34

2. !reeklampsia berat, bila disertai keadaan sebagai berikut 7& T5 L $0;$$0 mm*>

& !roteinuria L % g;2' am atau L D 2 dipstik

& :da keterlibatan organ lain 7

*ematologi trombositopenia (J $00.000;ul), hemolysis mikroangiopati *epar 7 peningkatan S>+T dan S!T, nyeri epigastrik atau kuadran

kanan atas

-eurologis 7 sakit kepala persisten, skotoma penglihatan

inal 7 oliguria (M %00 ml;2'am), kreatinin L $.2 mg;dl

pada pasien ini didapatkan tekanan darah $'0;$$0 dengan protein urin

sebanyak %00 mg, sehingga diagnosis pada pasien ini sudah benar yaitu >3 !2 :0

usia 3? tahun hamil 3? minggu $ hari


17/34

!ada pasien ini dilakukan tindakan vakum ekstraksi untuk terminasi

kehamilannya.Terminasi kehamilan pada pasien tersebut didasarkan pada indikasi ibu

yaitu pre&eklamsia berat dan po1er ibu yang semakin menurun.


18/34

BAB I=

TIN+AUAN PUSTAKA

a. Gpigenetik pada etus

Gpigenetik adalah mekanisme intrinsik yang merubah ekspresi gen bukan

dengan merubah sekuens 5-: tetapi dengan memodiikasi 5-: dan protein

kromosom histon. Gpigenetik terlibat dalam genomic imprinting dan aktivasi

kromosom N pada manusia dan kegagalan dari mekanisme ini menyebabkan

kelainan kongenital dan timbulnya kanker (Kubota, 200/).

Teradinya proses epigenetik (epigenesis) merupakan konsekuensi adanya

interaksi antara gen dan lingkungannya dan dapat teradi akibat tidak

terekspresinya inormasi genomik (silenced genes). Gpigenesis men#akup seluruhmekanisme yang menyebabkan perbedaan ekspresi gen pada sel&sel tertentu.

!engaturan epigenetik ditentukan oleh 7 metilasi 5-:, modiikasi histon,

ekspresi gen miR-:, aktor transkripsi aringan (Ggger, 200').9ekanisme

tersebut men#akup metilasi 5-:, konigurasi kromatin, atau kombinasi

keduanya. Konsekuensi dari mekanisme tersebut adalah sebuah spektrum gen&gen

yang akti dan gen&gen yang tidak akti (silent) pada setiap tipe sel yang ada.

Gpigenesis uga meliputi mekanisme yang bertanggung a1ab menentukan

program genetik untuk perkembangan (development) di mana mekanisme ini

bergantung pada proses&proses seperti pensinyalan sel dan berbagai interaksi

seluler lainnya. Gpigenesis uga bertanggung a1ab atas teradinya genomic

imprinting di mana beberapa gen yang berasal dari gamet antan dan betina

memiliki ekspresi yang berbeda (*olliday, 200%).

Regulasi epigenetik dimungkinkan karena 5-: pada setiap sel dibungkus

dalam struktur dinamik spesiik tertentu yang disebut kromatin. Kromatin terdiri

dari 5-: yang dibungkus oleh protein histon. Ketika struktur kromatin di

sekeliling daerah genom dibungkus erat, tanpa memperhatikan sekuens 5-:,

ekspresi gen akan ditekan. Sebaliknya, kromatin yang terbuka, dimana 5-: dan

histon berinteraksi lebih longgar, menyebabkan akses aktor transkripsi dan mesin


19/34

transkripsi pada regulator gen menginisiasi ekspresi gen (gambar $) (6i et al.,

200).

>ambar $. Struktur kromatin dalam 5-:

Struktur kromatin ditentukan oleh 5-: metilasi dan modiikasi pada

protein histon. 9ekanisme ini merupakan mekanisme utama epigenetik untuk

mengontrol ekspresi gen.9etilasi 5-: adalah salah satu modiikasi epigenetik

yang tidak merubah urutan sekuense utama 5-:, namun merupakan aktor kritis

bagi perkembangan yang normal, pola ekspresi gen, dan stabilitas genomik,

dengan #ara penambahan kovalen gugus metil pada uung %E sitosin dalam =p>

dinukleotida dan =p-p> trinukleotida yang sebagian besar berkelompok pada

daerah genom yang disebut sebagai =p> island. !roses ini diasilitasioleh suatu

enim yaitu 5-: metiltranserase (5-9Ts). Se#ara umum, hipo dan

hipermetilasi berhubungan dengan ekspresi gen dansilent gen. !ola metilasi 5-:

diprakarsai dan dikelola oleh 5-9Ts(*sieh dan "is#her, 200%).

Sekitar % gen imprinted telah diidentiikasi pada manusia. 5iestimasikan

bah1a $00&00 gen imprinted ada pada genom manusia. -amun tidak semua gen

imprinted mengkode protein, melainkan menkode untranslated R-:, antisense

R-: atau mi#ro R-: yang berpengaruh terhadap ekspresi genetik. >en

imprinted di#irikan dengan memiliki daerah khusus dengan panang beberapa


20/34

kilobase I595. !ada daerah ini, tingkat 5-: metilasi berbeda antara alel

paternal dan maternal. 9etilasi teradi pada tempat spesiik berupa =p>

dinukleotide didalam 595. 5i dalam 595, salah satu alel parental dimetilasi

dengan sempurna;sebagian besar termetilasi, sementara satu sisi tidak termetilasi

atau sedikit termetilasi. 5i luar 595 pola yang hampir sama metilasi

dipresentasikan pada kedua alel (>ia#obino, 200).

9etilasi 5-: memerlukan beberapa enimO kelompok 3 5nmt yaitu,

5nmt$, 5nmt2, 5nmt3. 5nmt$ merupakan 5-: methyltranserase terbesar pada

sel mamalia. 5nmt $ memiliki 3 isoorm7 somatik 5nmt$, varian 5-9>T$b dan

isoorm spesiik&oosit 5nmt$o. "ungsi dan #ara kera 5nmt2 masih belum dapat

diketahui. 5nmt3 merupakan kelompok 5-: methyltranserase yang dapatmemetilasi hemimetilated dan unmethylated =p>&dinu#leotide (>ia#obino,

200).

Kelompok donor metilasi mengandung kelompok gugus metil pada 5-:

dan histon melalui S&adenosylmethionin (S:9) dan mempengaruhi ekspresi gen.

Remetilasi metionin dari homosistein memerlukan in#, selenium dan vit 4 dan

4$2. 5onor metilasi berasal dari makanan yang mengandung methionine, serine,

olat, biotin dan #holin (>ambar 2) (Peisel, 200?).

>ambar 2. Kelompok donor metilasi 5-:


21/34

!rotein histon uga merupakan subek dari modiikasi pos translasi yang

meliputi, proses asetilasi, metilasi, osorilasi, ubiQuitinasi, sumoilasi dan

ribosilasi :5!. Kombinasi spesiik dari modiikasi ini dapat berpengaruh se#ara

signiikan pada kondisi kromatin dan penanda gen untuk meningkatkan aktiitas

atau transcriptional silencing(4erger, 200).

5iketahui pula bah1a metilasi 5-: dan penanda histon sering berungsi

untuk meregulasi ekspresi gen. Sebagai #ontoh, metilasi histon (*3K?) dapat

berkombinasi dengan metilasi 5-: untuk memperkuat eek represi pada

aktiitas gen dan modiikasi ini disertai dengan deasetilasi histon pada daerahgenom yang sama ("uks, 200%).

b. Gpigenetik pada !re&eklamsia

!ada preeklampsia dan eklampsia didapatkan kerusakan pada endotel

vaskuler, sehingga sekresi vasodilatator prostasiklin oleh sel&sel endotelial

plasenta berkurang, sedangkan pada kehamilan normal, prostasiklin meningkat.

Sekresi tromboksan oleh trombosit bertambah sehingga timbul vasokonstriksi

generalisata dan sekresi aldosteron menurun. :kibat perubahan ini menyebabkan

pengurangan perusi plasenta sebanyak %0, hipertensi dan penurunan volume

plasma (uen, 20$0).

!reeklamsia dikaitkan dengan peningkatan aktivasi sistem koagulasi yang

dibuktikan dengan peningkatan pembentukan ibrin, aktivasi sistem ibrinolitik,

aktivasi trombosit, dan penurunan umlah trombosit. Ketidakseimbangan

tromboksan, vasokonstriktor dan aktivator trombosit, prostasiklin, vasodilator dan

inhibitor aktivasi trombosit, dapat menelaskan teradinya hipertensi. Selain itu,

pada preeklamsia teradi penurunan aliran darah uteroplasenta, dan

hiperkoagulopati. Tromboksan dan prostasiklin memiliki prekursor umum yaitu

prostaglandin *2, tetapi disintesis oleh enim yang berbeda. Tromboksan sintase

adalah enim yang mengkatalisis isomerisasi prostaglandin *2 menadi


22/34

tromboksan. !eningkatan sintase tromboksan ditunukkan dalam trooblas dan

desidua pada sel&sel plasenta yang mengalami preeklamsia. Tetapi peningkatan

ekspresi dalam aringan maternal sampai sekarang belum terbukti. angguan perkembangan plasenta pada

trimester pertama kehamilan diduga terlibat dalam etiologi gangguan seperti

preeklamsia dan menghambat pertumbuhan anin intrauterin (uen, 20$0).

$. !erubahan plasenta yang dapat menyebabkan preeklamsia

!erubahan epigenetik mungkin memiliki peran dalam G+!GT (early onset

of preeclampsia) dengan mengubah ekspresi gen. !erubahan epigenetik mungkin

uga hasil dari kondisi hipoksia yang berhubungan dengan preeklamsia atau

komposisi trooblas dalam plasenta berubah. *ipometilasi ditemukan pada

banyak daerah di promoter gen G+!GT, tetapi tidak ada perbedaan dalam tingkat

metilasi 5-: se#ara umum.


23/34

G+!GT adalah gangguan insuisiensi plasenta. nsuisiensi berasal dari

berkurangnya invasi dan remodeling arteri spiral. Salah satu hipotesis yang

menyebabkan invasi trooblas pada plasenta dangkal adalah respon imun yang

meningkat dari ibu akibat perubahan trooblas dari ekspresi antigen. >angguan

pengakuan *6: atau ekspresi dapat memulai sitotoksisitas dari 8nks,yang

men#egah invasi trooblas. >angguan ini dapat disebabkan oleh polimorisme

ayah atau di *6:. mmunorekognisi antigen ini diubah melalui paparan pra&

kehamilan ke antigen *6: ayah yang terdapat dalam air mani telah terbukti

menurunkan keadian preeklamsia (4lair, 20$0).

*asil invasi trooblas plasenta yang dangkal dalam aliran darah,

menyebabkan keadaan hipoksia semi permanen , atau tekanan oksigen rendah.*ipoksia adalah bagian alami dari plasentasi, kondisi hipoksia dalam rahim

menyebabkan trooblas a1al melepaskan aktor angiogenik untuk

mengembangkan pembuluh darah (4lair, 20$0).

*ipoksia lebih permanen dapat men#egah dierensiasi trooblas dari

sitotrooblas untuk sinsitiotrooblas melalui aktor hipoksia. Seperti disebutkan

sebelumnya, sinsitiotrooblas sangat penting untuk produksi hormon dan regulasi

nutrisi yang menaga kehamilan dan meningkatkan pertumbuhan. Stres tingkal

selular teradi karena hipoksia yang terlalu lama yang dapat menyebabkan

peningkatan apoptosis sel dengan melepaskan mikropartikel ke dalam aliran darah

ibu yang dapat menyebabkan respon inlamasi dan maniestasi klinis preeklamsia.

!erubahan arteri spiral yang buruk membatasi aliran darah dan oksigen ke

plasenta dan pada embrio, yang menadi alasan peningkatan insiden 8>R pada

preeklamsia (4lair, 20$0).

Stres induksi apoptosis yang berasal dari reoksigenasi hipoksia adalah

aktor lain yang berkontribusi terhadap etiologi preeklamsia. !roses hipoksia &

reoksigenasi sering diulang dan dapat menyebabkan kerusakan yang lebih parah,

meningkatkan oksigen reakti yang selanutnya meningkatkan stres oksidati

(4lair, 20$0).


24/34

2. *ipoksia

*ipoksia adalah stressor biologis umum. -ormalnya untuk aringan

somatik adalah sekitar / oksigen, sedangkan hipoksia berat, seperti yang

dialami oleh plasenta trimester pertama, adalah oksigen 2 . Setelah invasi dan

remodeling arteri, kadar oksigen normal dalam plasenta ada pada sekitar / .

Kondisi hipoksia teradi se#ara alami , dan eukariota telah berevolusi dari banyak

alur untuk kompensasi . Respon hipoksia melibatkan aktor hipoksia diinduksi $

( *"$ ). !aparan hipoksia meningkatkan ekspresi *"$ & ( *"$: ) / . *"$ &

mengikat dengan *"$ &( :R-T ) dalam dimer ke genom U elemen respon

hipoksia U ( *RG ), di1akili oleh & R=>T> moti urutan , di 1ilayah promotor

beberapa gene. !engikatan *"$ meregulasi ekspresi gen target, banyak aktorangiogenik . :da banyak aktor hipoksia indu#e lain yang bekera di alur yang

sama atau terkait termasuk 7 *"2 & ( G!:S$ ) dan *"3 & ( *"3: ). Ketika

alur respon hipoksia dimulai, target utamanya adalah aktor transkripsi yang

meningkatkan kemampuan sel untuk memperoleh lebih banyak oksigen. *al ini

termasuk aktor angiogenik yang men#iptakan pembuluh darah baru seperti

BG>", dan reseptor BG>" ( "6T$ ), serta aktor&aktor yang meningkatkan

transportasi molekul dan dierensiasi sel dan pertumbuhan (4lair, 20$0).

3. Gkspresi gen pada plasenta

Gkspresi gen pada plasenta sangat unik karena merupakan organ

sementara dan sering dibandingkan dengan metastasis kanker. !esatnya

pertumbuhan plasenta pada trimester pertama tergantung pada ekspresi berbagai

aktor pertumbuhan. GBT adalah populasi sel kun#i yang mengekspresikan

Plasenta Growth Factor(!>") dan Vascular Epidermal Growth Factor(BG>"4

dan BG>"=) untuk mempromosikan prolierasi sel GBT, migrasi dan invasi.

"aktor&aktor ini berinteraksi dengan reseptor BG>" ( "6T$), yang uga

dipresentasikan oleh GBT (4lair, 20$0).

!enelitian mengenai perbedaan dalam ekspresi antara preeklamsia dan

plasenta telah berulang kali menemukan subset dari beberapa gen yang terapat

dalam preeklamsia. !rotein digunakan sebagai biomarker serum ibu di antara gen&


25/34

gen yang diidentiikasi, termasuk nha (nhibin :), "6T , 6G! (6eptin), !:!!:2,

dan =>: dan =>4 ( h=> ). ang terpenting dalam perkembangan plasenta,

menyiratkan bah1a plasentasi yang diubah adalah aktor kun#i dalam maniestasi

preeklamsia (4lair, 20$0).

Selain usia kehamilan sebagai aktor pengganggu yang penting, terdapat

studi yang membandingkan ekspresi gen pada preeklamsia dibandingkan kontrol

adalah degradasi #epat dari plasenta R-: pas#a persalianan dan eek dari

persalinan. :da banyak R-ases dalam plasenta yang bekera tidak dapat

diprediksi setelah persalinan, membuat interpretasi hasil dari studi ekspresi sulit .

Sebagai alternati, seseorang menganalisis metilasi 5-:. 9etilasi 5-: stabil

pas#a melahirkan dan dengan demikian dapat memberikan gambaran yang #ukupakurat dari molekul plasenta dalam rahim (4lair, 20$0).

9arker epigenetik non sekuens didasarkan pada perubahan genom,

termasuk modiikasi histon dan metilasi 5-:. !erbedaan tanda epigenetik ini

dapat berkorelasi dengan perbedaan ekspresi gen dan sering dikaitkan dengan

regulasi gen. *iston membentuk kompleks protein o#tameri# yang merupakan

basis struktur 5-: yang dipadatkan, yaitu kromatin. Ketika polipeptida tail

histon yang dimodiikasi dengan penambahan atau penghapusan kelompok kimia

(misalnya asetilasi , osorilasi dan metilasi ), hal ini dapat mempengaruhi struktur

kimia atau interaksi isik dengan lingkungannya. nteraksi ini dapat membuka

kromatin, mengekspos berbagai aktor transkripsi dan 5-: polimerase

(eu#hromati#), atau dapat menutup kromatin eekti dengan mematikan transkripsi

(heterokromatik ) (4lair, 20$0).

9etilasi 5-: adalah penambahan gugus metil (& =*3) ke posisi % V dari

dasar sitosin dalam urutan genom, men#iptakan %V & methyl#ytosine ( %Vm= ) .

Kehadiran kelompok metil mempengaruhi interaksi protein dengan genom

melalui penyumbatan isik atau perekrutan protein pengikat metil. !enambahan

gugus metil dilakukan oleh methyltranserase 5-: (5-9T) enim dan teradi

terutama pada =p> dinukleotida. Selama pembelahan sel, 5-9T$ U

hemimethylated U situs =p> pada untai 5-: yang baru direplikasi dan


26/34

menambahkan gugus metil pada sitosin yang sesuai pada untai 5-: yang baru

direplikasi, mempertahankan metilasinya. 5-9T3a dan b bertindak sebagai de

novo methylators , menargetkan lengkapnya =p>s unmetilasi (4lair, 20$0).

nvestigasi modiikasi histon dapat berguna untuk menentukan proil

regulasi gen komprehensi untuk type sel yang diberikan, namun sulit dalam

menganalisis dalam populasi sel heterogen seperti seluruh sampel vili korionik.

9etilasi 5-: relati mudah untuk mengukur dan mengidentiikasi biomarker

yang mungkin memiliki kegunaan klinis se#ara langsung. Kedua, tanda epigenetik

dapat menunukkan ekspresi gen dan aktivitas promotor. -amun, dengan

menggunakan sumber yang tersedia , seseorang dapat mengintegrasikan

konsensus tanda histone menadi analisis data metilasi 5- , menyediakan proilregulasi berpotensi lebih lengkap dalam sampel yang diberikan (4lair, 20$0).

'. 9etilasi 5-: dan ekspresi gen

9etilasi 5-: pada =p> islands telah berulang kali dikaitkan dengan

regulasi gen. =p> sland terkonsentrasi di elemen genom umumnya unmethylated

disebut U =p> islands U, karena sitosin memiliki ke#enderungan untuk deaminasi

dan bermutasi menadi thymines setelah evolusi. =p> islands biasanya terletak di

dekat daerah promotor gen dan modiikasi epigenetik dari mereka dapat

memainkan peran dalam ekspresi gen. 4eberapa penelitian telah menunukkan

korelasi antara gain metilasi 5-: di daerah promoter (dan =p> slands terkait)

dan penurunan ekspresi gen (meskipun banyak penelitian uga menunukkan tidak

ada korelasi). *al ini disebabkan oleh baik se#ara isik men#egah pengikatan

aktor transkripsi atau dengan merekrut protein mengikat metil , yang bertindak

sebagai represor dari transkripsi gen. -amun, tidak semua promotor dipasangkan

dengan gen tidak akti dan tidak semua promotor unmetilasi se#ara akti

ditranskripsi, menunukkan bah1a metilasi 5-: di daerah promoter bukan satu&

satunya aktor yang mengatur ekspresi gen. 5i daerah non & promotor, metilasi

5-: yang diubah mungkin tanda me1akili perubahan ekspresi. *al ini ter#ermin

dalam pengamatan bah1a banyak perubahan terbesar dalam metilasi 5-: dapat

teradi di daerah yang dikenal sebagai =p> slands, daerah yang berbatasan


27/34

langsung dengan =p> slands. !enurunan metilasi di daerah ini mungkin

menunukkan aktivitas polimerase 5-: atau aktor transkripsi yang mengikat di

=p> slandsyang berdekata . :tau, meningkat =p> & metilasi di dalam tubuh gen

dapat dikaitkan dengan peningkatan transkripsi (4lair, 20$0).

!roil metilasi 5-: dari setiap individu yang dinamis, terutama bila

dibandingkan dengan urutan statis genom. 5alam perkembangannya, proil

metilasi 5-: dari anin dan plasenta dapat berubah drastis dalam hitungan

minggu untuk memungkinkan dierensiasi tipe sel dan respon terhadap

lingkungan . Setelah lahir , perubahan metilasi 5-: dari 1aktu ke 1aktu telah

dibuktikan dalam aringan otak dan darah orang normal yang diambil pada 1aktu

yang berbeda. *al ini telah menyebabkan pemahaman bah1a dari 1aktu ke1aktu, perubahan epigenetik dalam individu adalah keadian umum yang

mungkin dipengaruhi oleh lingkungan. 6igkungan kimia dan interaksi isik

adalah #ontoh dari peristi1a lingkungan yang telah ditunukkan untuk mengubah

metilasi 5-: (4lair, 20$0).

Regulasi epigenetik plasenta berkembang mulai dari perkembangan

praimplantasi sampai proses kehamilan. Tanda epigenetik , seperti metilasi 5-: ,

modiikasi histon dan non & #oding R-: , mempengaruhi pola ekspresi gen.

!enelitian terbaru menunukkan bah1a aringan di plasenta memiliki variabilitas

dalam hal proil metilasi 5-: se#ara keseluruhan dan metilasi promoter gen

tertentu menunukkan bukti untuk hubungannya dengan preeklamsia, seperti gen

T8S=3. +leh karena itu, perlu mengetahuiberbagai variasi metilasi 5-: manusia

dalam plasenta yang berhubungan dengan preeklamsia. !erkembangan #hip

metilasi 5-: merupakan metode yang kuat untuk penelitian di epigenomik

(!erry, 20$0)

Kortisol bertanggung a1ab terhadap respon stress se#ara isiologis,

dimediasi dengan #ara mengikat reseptor glukokortikoid (>R) gen (subamili

reseptor nuklir 3, kelompok =, anggota $ W -R3=$ X. !elepasan kortisol dapat

dipi#u oleh seumlah stimulasi untuk mengatur respon kekebalan tubuh, ungsi

kardiovaskular, metabolisme dan ungsi reproduksi. =orti#otropin releasing


28/34

hormone ( =R* ) memulai respon stres ini melalui *ipotalamus !ituitary :drenal

(*!:). Seumlah besar plasenta =R*, identik dengan bentuk hipotalamus,

disintesis dan disekresi oleh sinsitiotrooblas, dan merangsang kedua hipoisis ibu

dan anin untuk melepaskan hormon adreno#orti#otropin ( :=T* ), dengan

demikian menyebabkan sekresidari adrenal kortisol. 5alam plasenta, =R*

memiliki peran ganda termasuk stimulasi sintesis estrogen dan meningkatkan

ketersediaan glukosa ibu untuk penyerapan plasenta. 4erbeda dengan hipotalamus

yang mengontrol =R*, kortisol positi merangsang produksi =R* dalam

plasenta. Kegiatan =R* dikendalikan oleh penyerapan protein plasma yang

mengikat =R* (=R*4!), sehingga mengatur tingkat bioakti =R* bebas (*ogg,

20$3).5alam plasenta, kortisol diinaktivasi oleh $$ & hidroksisteroid

dehidrogenase tipe 2 ($$ & *S52), dikodekan oleh *S5$$42. 5isregulasi

*S5$$42 dalam plasenta ini terkait dengan teradinya komplikasi kehamilan dan

disertai dengan berat badan lahir rendah. Komplikasi kehamilan termasuk

preeklamsia dan hambatan pertumbuhan intrauterin ( 8>R ) telah dikaitkan

dengan penurunan plasenta aktivitas ; ekspresi *S5$$42 (*ogg, 20$3).

Gpigenetikyang umumnya dipelaari adalah dalam konteks perkembangan

pemrograman dan 5-: metilasi. !lasenta sebagian besar memberikan kontribusi

terhadap lingkungan anin melalui endokrin dan ungsi metabolik, selain

pertukaran nutrisi. !lasenta dapat mempengaruhi kerentanan epigenetik pada

anin, plasenta uga merupakan target dari dampak lingkungan. lustrasi potensi

kerentanan plasenta terhadap stres dalam rahim dengan mengubah komponen

donor metil, termasuk olat, metionin dan kolin dalam plasenta tikus terkena

glukokortikoid (*ogg, 20$3).

9etilasi 5-: dari promotor $" -R3=$ ekson se#ara luas dipelaari,

dimana metilasi yang diubah diamati dalam menanggapi rangsangan stres pada

tikus dan manusia studi di beberapa aringan . 9etilasi 5-: uga diusulkan untuk

mengatur spesiik aringan *S5$$42 ekspresi dan telah dikaitkan dengan

regulasi gen *S5$$42 plasenta di pralahir stres terkena tikus. Selain itu, ekspresi


29/34

mR-: =R* dalam plasenta manusia rentan terhadap peningkatan asupan ibu dari

donor metil kolin, yang berhubungan dengan peningkatan metilasi 5-: dari

=R* promotor (*ogg, 20$3).

Sebagian besar kehamilan normotensi ditandai dengan tidak adanya

kortisol plasenta. -amun, kehamilan dengan preeklamsiasebanyak /0 kortisol

terdeteksi dalam plasenta. *al ini menadi perhatian mengingat bukti untuk peran

glukokortikoid dalam pemrograman perkembangan penyakit. *al ini telah diui

pada he1an dan manusia, dan berhubungan dengan berat badan lahir rendah,

respon stres hipersensiti dan anomali neurobehavioural pada bayi, peningkatan

risiko metabolik, kardiovaskular dan sindrom reproduksi pada orang de1asa.

9enentukan enis kehamilan yang beresiko tinggi untuk pemrograman tersebutdan memahami mekanisme yang menyebabkan perubahan ini dapat memberikan

perhatian dalam pera1atan obstetri dan neonatal untuk hasil kesehatan yang lebih

baik dalam angka panang (*ogg, 20$3).

9utasi pada ST+N$ diidentiikasi dalam beberapa kasus teradi pada ibu

dengan preeklamsia. Selain itu, kekurangan gen =dkn$# yang terdapat pada tikus

dapat menyebabkan hipertensi dan proteinuria selama kehamilan (>ambar3).

!erubahan epigenetik genom uga terlibat dalam teradinya preeklamsia.

9isalnya, promotor SGR!-:3 menunukkanhipometilasi pada preeklamsia yang

terkait dengan plasenta.!erubahan epigenetik gen ini mungkin berhubungan

dengan penurunan invasi trooblas dan melibatkan perubahan ini sebagai

biomarker potensial untuk preeklamsia (4lair, 20$0).

T9!3 adalah anggota keluarga dari metalloproteinase inhibitor matriks,

yang memiliki ungsi penting dalam mengatur berbagai proses isiologis seperti

pertumbuhan sel, invasi, migrasi dan transormasi apoptosis. >en ini sangat

berperan dalam plasenta dan berperan penting dalam implantasi dan desidua

dengan mengatur invasi trooblas. !eningkatan ekspresi T9!s, termasuk T9!3

teradi dalam pla#enta yang mengalami preeklamsia. *ipometilasi dari promotor

T9!3 dapat meningkatkan ekspresi T9!3 dan akibatnya dapat mengurangi

invasi trooblas selama perkembangan plasenta sehingga dapat menyebabkan


30/34

hipoperusi plasenta di G+!GT. *ipermetilasi promotor T9!3 telah dilaporkan

teradi pada koriokarsinoma dan mola hidatidosa, dengan meningkatkan invasi

trooblas yang selanutnya mendukung hubungan terbalik antara promotor T9!3

metilasi dan invasi trooblas. *al ini uga menunukkan bah1a T9!3 bisa

menghambat angiogenesis dengan menghalangi aktor pertumbuhan endotel

vaskular dengan mengikat reseptor #a#at yang ditemukan dalam trooblas

preeklampsia. 9eskipun penyebab modiikasi epigenetik tidak diketahui, tetapi

mungkin berhubungan dengan hipoksia dari sel tersebut. 9enariknya, ekspresi

T9!3 meningkat pada trooblas trimester pertama (4lair, 20$0)

>ambar 3. Tahapan teradinya preeklamsia

5eteksi dini preeklampsia diperlukan untuk pengobatan yang eekti.

dentiikasi beberapa gen dengan hipometilasipada promotor dapat menadi

deteksi dini preeklamsia. Se#ara khusus, penurunan yang signiikan dari metilasi

5-: pada promoter T9!3 dari G+!GT plasenta dapat berguna sebagai

biomarker untuk gangguan ini (4lair, 20$0)

Kemauan terbaru dalam mengukur 5-: anin yang terdapat pada plasma

ibu dapat menadi diagnosis non&invasi tambahan. Strategi ini memberikan akta


31/34

bah1a selama kehamilan, 3 sampai dari 5-: sel bebas dalam plasma darah

ibu berasal dari pla#enta. +leh karena itu, seseorang dapat mendeteksi kelainan

pada 5-: anin langsung dari darah ibu tanpa melalui metode invasi seperti

amniosentesis dan =BS. Telah terbukti bah1a terdapat peningkatan lebih dari

lima kali lipat dalam sirkulasi 5-: anin dalam plasma ibu dari kehamilan

preeklampsia dibandingkan dengan kehamilan normal seperti yang diperkirakan

dengan mengukur ragmen unmetilasi SGR!-4% 5-: plasenta spesiik.

-amun, SGR!-4% tidak terdapat perbedaan antara plasenta normal dan plasenta

preeklamsia. Tingkat yang sama dari peningkatan sirkulasi 5-: anin uga dapat

ditemukan dalam plasma ibu preeklampsia dengan mengukur SR, menunukkan

SGR!-4% bukan merupakan penanda spesiik untuk preeklampsia. T9!3se#ara signiikan teradihipometilasi pada G+!GT plasenta dapat menadi deteksi

dengan melihat peningkatan sel bebas T9!3 dalam plasma ibu bisa memberikan

sensitivitas meningkat untuk skrining non invasi kehamilan untuk G+!GT. ang

penting, T9!3memiliki karakteristik yang sama dengan SGR!-4% karena

dapat menadi penanda diagnostik yang non invasi saat prenatal. SGR!-:3,

gen lain dalam keluarga serpin, telah diketahui dengan teradinya

hipometilasipada preeklamsia berat, tetapi tingkat metilasi dan potensinya untuk

menadi penanda klinis belum diperiksa se#ara khusus (4lair, 20$0)


32/34

BAB =

KESIMPULAN

$ !ada pasien ini diagnosisnya adalah >ravida 3 !ara 2 :bortus 0 usia 3? tahun

hamil 3? minggu


33/34

4lair,


34/34

iknosastro *, Saiuddin :, Ra#himhadhi T,editor, 200?.%ehamilan %em5ar dalam7lmu %e5idanan. ayasan 4ina !ustaka Sar1ono !ra1irohardo,hal. 3/ I ?,

Documents

Presus Epigen Peb