Presentasi miom

8/10/2019 Presentasi miom

1/22


2/22

No rekam medis : 43.60.xx

Nama : Nn.EUmur : 37 tahun

Agama : Islam

Alamat : Jl. Ansel padepokan

baratha RT12/02 Sunter

agungPendidikan : SMA

Status : Belum menikah

IDENTITAS


3/22

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 16 juni

2014 di RSPAD Gatot Soebroto.

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA : Susah buang air kecil

KELUHAN TAMBAHAN :-


4/22

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 bulan SMRS

(sulit buang air kecil)Sebelumnya pasien sudahterpasang kateter dari RS.

KOJA

Rujuk ke RSPAD GATOTSUBROTO dengan retensio

urin e.c desakan mioma uteri.

Pasien mengeluhkan :

1. Keluar darah pervaginamyang banyak sejak 1 bulanterakhir. (pembalut 6 kali)

2. Darah yg keluar bergumpal

3. Haid tidak teratur

Penurunan berat badan tidak ada. Gangguan

keputihan, BAB dan BAK, serta sesak disangkal

pasien


5/22

RIWAYAT MENSTRUASI

Menarche : 18 tahun

Siklus : 28 hari

Lama : 8 hariDismenorhea: tidak ada

HPHT : 22 Mei 2014


6/22

Riwayat penyakit dahulu : Susah buang air kecil

Riwayat penyakit keluarga

Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhanseperti pasien. Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes

mellitus, dan asma disangkal.

Riwayat alergi

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan

makanan.

Riwayat Kontrasepsi : -

Riwayat Perkawinan : Belum menikah

Riwayat Obstetri : -


7/22

PEMERIKSAAN FISIK(STATUS GENERALIS)

Kesadaran : Kompos mentis

Tekanan darah : 120/80

Keadaan Umum : Baik

Nadi : 88 x /menitPernapasan : 18 x /menit

Suhu : 36,5 oC

Berat badan : 60 kg

Tinggi badan :170 cm


8/22


Kepala : Normocephali, deformitas (-), rambut merata

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : Normotia, sekret (-/-)

Hidung : Lihat status lokalis

Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1Mulut : Lihat status lokalis

Leher : Kelenjar tiroid dan KGB tidak teraba membesar

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat, thrill tidak teraba

Perkusi : Batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung S1-S2 reguler, murmur (+), gallop (-)


9/22

ParuInspeksi : Simetris, statis dan dinamis kanan=kiri

Palpasi : Vokal fremitus kanan=kiri

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : Datar, distensi abdomen (-)

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Urogenital : Massa (-), nyeri tekan (-), kelainan bawaan (-)Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)



10/22

STATUS GINEKOLOGI

Inspeksi : Tidak ada tanda-tanda peradangan, bekas operasi (-).

Palpasi : Teraba massa padat, kenyal, permukaan licin, mobile pada perut

bagian bawah, nyeri tekan (-).

Pemeriksaan Inspekulo :

Tidak dilakukan.

Pemeriksaan Dalam (VT) :

Tidak dilakukan


11/22

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium


12/22

Ultrasonografi (USG) Abdomen

1. Uterus antefleksi dengan

ukuran membesar

2. Tampak massa di corpus uteri

depan dengan batas tegas dengan

ukuran 7x8x1 cm

3. Kedua ovarium dalam batas normal

4. Kesan Mioma uteri intramural


13/22

DIAGNOSA KERJA

Retensio urin e.c Mioma uteri intramural


14/22

RENCANA TINDAKAN

Observasi keadaan umum dan vital sign pasien

Cek DL, fungsi ginjal, fungsi hepar dan gula

darah

USGMioma uterirawat di lantai 2

ginekologi utk persiapan operasilaparatomi

miomektomi


15/22

POS OPERASI

Tindakan Operasi : Laparatomi miomektomi

Penemuan Intra Operasi : Uterus ukuran 8 x 8 x 9 cm

Perdarahan 200 cc

Laporan operasi

Dilakukan tindakan a dan aseptik

Dilakukan pembedahan

Setelah perotinium dibuka Tampak uterus membesar terdapat masa miom pada

cerviks

Kedua adneksa dalam batas normal


16/22

Instruksi Post Operasi :

Pemeriksaan laboratorium post-operatif

IVFD RL 20 tpm/menit Injeksi Ceftriaxon 2g/12 jam

Injeksi Tramadol 30 mg/12 jam

Oksitosin drip Observasi tanda vital dan keluhan pasien


17/22

PEMBAHASAN

Pasien mengeluhkan sulit buang air

kecil,terdapat pendarahan yang lebih banyakdari biasanya pada saat mestruasi, nyeri pada

saat menstruasi.

ANAMNESA


18/22

Pemeriksaan status generalis

Keadaan umum serta vital signdalam batas

normalPada pemeriksaan fisik : dalam batas normal

(konjungtiva tidak anemis)

Tanda-tanda anemia

Konjungtiva pucat

Akral dinginCPR > 2 detik


19/22

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorium


20/22

Tampak massa

di utereus yang

menekan vesika

urinaria dengan

ukuran 7x8x1

cm

Pemeriksaan USG


21/22

Tatalaksana

Laparatomi miomektomi

sebuah operasi dilakukan untuk mengangkattumor jinak yang disebut mioma uteri

Tatalaksana post operasi : Pemeriksaan laboratorium post-operatif

IVFD RL 20 tpm/menit

Injeksi Ceftriaxon 2g/12 jam

Injeksi Tramadol 30 mg/12 jam

Oksitosin drip

Observasi tanda vital dan keluhan pasien


22/22

Documents

Presentasi miom