LAPORAN KASUSMioma Uteri pada Kehamilan

Pembimbing :dr. Kartika Peranawengrum, Sp.OG

Disusun oleh :Budi Hartono (406138071)Ratih Sri Adi Utami (406138102)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan KandunganFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD Kota SemarangPeriode 24 November 2014 31 Januari 2014LEMBAR PENGESAHANDiajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Obstetri dan Gynekologi RSUD Kota Semarang.Nama : Budi Hartono dan Ratih Sri Adi UtamiNIM : 406138071 dan 406138102Fakultas: Kedokteran UmumTingkat: Universitas Tarumanagara JakartaBidang Pendidikan: Ilmu Obstetri dan GynekologiLaporan Kasus : Mioma Uteri pada KehamilanPembimbing: dr. Kartika Peranawengrum, SpOG

Telah Diperiksa dan Disahkan Tanggal Mengetahui :

Pembimbing

dr. Kartika Peranawengrum, SpOG

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA2014

A. IDENTITAS Nama: Ny. Maryana Umur : 25 tahun Jenis kelamin: Perempuan No CM: 307884 Agama: Islam Pendidikan: SMA Pekerjaan: Pegawai swasta Status: Menikah Tanggal/Jam Masuk : 12-12-2014 / 11.45 WIB Ruang/Kelas: Srikandi (obstetri) kelas 3 Nama Suami : Tn. Arif Usia : 26 th Pendidikan : SMA Pekerjaan : Pegawai Swasta Agama : Islam

B. ANAMNESAAnamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 12 Desember 2014 pukul 11.45 WIB di ruang Srikandi (obstetri).1. Keluhan UtamaKencang-kencang sejak 2 jam sebelum masuk RS. 2. Keluhan TambahanNyeri daerah sekitar perut yang menjalar ke pinggang.3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semaranng dengan keluhan kencang kencang yang dirasa makin sering sejak 2 jam sebelum masuk RS. Keluhan disertai dengan nyeri daerah perut yang menjalar ke pinggang. Pasien mengatakan bahwa belum ada cairan yang merembes maupun ngepyok . Tidak ada lendir ataupun darah yang keluar dari jalan lahir. Pasien menyangkal riwayat minum jamu, jatuh dan pijat peru selama kehamilan ini, gerakan janin dirasakan sangat aktif oleh ibu. Dua hari sebelum masuk RS pasien memeriksakan kehamilan ke Klinik dr Kartika Peranawengrum,SpOG dan pasien mengatakan hasil pemeriksaannya panggulnya sempit sehingga ia mendapat rujukan ke RSUD Kota Semarang untuk dilakukan operasi.

4. Riwayat Haid i. Menarche : 13 tahunii. Lama : 7 hariiii. Siklus : 28 hariiv. HPHT : 3 Maret 2014v. HPL : 10 Desember 20145. Riwayat PerkawinanPasien menikah 1x tahun 2013 ,umur Ibu saat menikah 24 tahun, dengan suami 25 tahun. 6. Riwayat ObstetriG1P0A0 usia 25 tahun hamil 40 minggu + 2 hari I : Hamil ini7. Riwayat ANCPemeriksaan kehamilan dilakukan di RS sebanyak 12x. Pasien mengaku sudah pernah melakukan suntik TT sebanyak 2x dan USG sudah1x .8. Riwayat KBPasien tidak pernah menggunakan KB9. Riwayat GinekologiPasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah ada riwayat kista , mioma , dan abortus.10. Riwayat Sosial EkonomiPasien dan suami bekerja sebagai pegawai swasta. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS. Kesan sosial ekonomi cukup.11. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Hipertensi: disangkalRiwayat DM: disangkalRiwayat Penyakit Jantung: disangkalRiwayat Penyakit Paru: disangkalRiwayat Alergi: disangkalRiwayat Operasi: disangkal12. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Hipertensi: Ibu pasienRiwayat DM: Ibu pasienRiwayat Penyakit Jantung: disangkalRiwayat Penyakit Paru: disangkalRiwayat Alergi: disangkalRiwayat Operasi: disangkal13. Riwayat KebiasaanSelama kehamilan pasien sering mengkonsumsi makanan berlemak seperti gorengandan makanan cepat saji. Pasien gemar minum minuman bersoda dan teh manis. Sebelum dan selama kehamilan pasien jarang berolah raga dengan alasan sibuk. Pasien menyangkal riwayat merokok dan minum-minuman berakohol.

C. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Present Keadaan Umum: tampak sakit ringan Kesadaran: compos mentis Tanda Vital: Tensi: 110/70 mmHg Nadi: 82 x/menit RR: 20 x/menit Suhu: 36,7 o C TB: 153 cm BB: 81 kgb. Status Internus Kepala :Normosefali, tidak teraba benjolan Mata :Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/- Telinga : Discharge (-), bentuk normal Hidung :Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-) Mulut dan Tenggorok : Bibir: tidak sianosis dan tidak pucatLidah : tidak kotorUvula : di tengahTonsil: ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemisFaring : tidak hiperemis Leher : Trakea di tengah , kelenjar tiroid tidak membesar KGB : Retroaurikuler, submandibula, cervical , supraclavicula , aksila , dan inguinal tidak teraba membesar. Payudara :Simetris kanan dan kiri, areola mammae hiperpigmentasi ,nipple tidak retraksi, mammae tidak teraba massa dan tanda radang(-), nyeri tekan (-)

Thoraks : Paru : Inspeksi : Retraksi (-), bentuk simetris pada saat statis & dinamisPalpasi : Vocal fremitus kanan kiri sama kuat.Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.Auskultasi : Suara dasar vesikuler, rhonki (-/-) ,wheezing (-/-) Jantung : Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis.Palpasi : Ictus cordis teraba, ICS V linea midclavicula sinistra.Perkusi : Batas kiri : di ICS V, MCL line sinistraBatas kanan : Sejajar ICS V midsternal line dekstraBatas pinggang jantung : di ICS III parasternal line sinistraAuskultasi : Bunyi Jantung I/II regular,murmur(-/-),gallop (-/-) Abdomen : Inspeksi : abdomen simetris , membuncit, tidak terdapat jaringan parut, striae gravidarum (+), tidak ada kelainan kulit Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : redup Palpasi : supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar dan lien, nyeri ketok sudut costovertebra (-/-).

Anus dan genitalia :Tidak tampak adanya kelainan pada anus dan genitalia Ekstremitas : Atas : Akral hangat , oedem -/- ,tonus otot baik.Bawah : Akral hangat , oedem -/- , tonus otot baik. Neurologis :Tidak ditemukan defisit neurologis

c. Status obstetri TFU : 39 cm DJJ : 144 x/m His : - Leopold : presentasi belakang kepala, belum masuk PAP, punggung kanan. d. Status Ginekologii. Pemeriksaan luar (PPV) : ii. Pemeriksaan dalam (Vaginal toucher) : fl/ fx: - / - pembukaan 1 cmD. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan Laboratorium Darah (12 Desember 2014) jam 14:54 :Golongan darah : OHemoglobin: 13,3 g/dL(12 16 g/dL)Hematokrit : 39.20 %(37 47 %)Leukosit : 9.2 /uL (4.8 10.8 /uL)Trombosit : 285.000 uL(150 450 10^3/uL)GDS: 102 mg/dL(70 -- 115 mg/dL)Kalium : 4,50 mmol/L (3,50 5,20 mmol/L)Calsium : 1,22 mmol/L (1,12 1,32 mmol/L)Test gravindex: positive Pemeriksaan serologis : HbsAg (-)

2. Pemeriksaan Laboratorium Darah (13 Desember 2014) jam 11.40 :Hemoglobin: 13,3 g/dL(12 16 g/dL)Hematokrit : 40,90 %(37 47 %)Leukosit : 17.2 /uL (4.8 10.8 /uL)Trombosit : 271.000 uL(150 450 10^3/uL)GDS: 102 mg/dL(70 -- 115 mg/dL)

E. RESUMETelah diperiksa pasien seorang perempuan berumur 25 tahun dengan keluhan keluhan kencang kencang yang dirasa makin sering sejak 2 jam sebelum masuk RS. Keluhan disertai dengan nyeri daerah perut yang menjalar ke pinggang. Pasien mendapat rujukan dari Klinik dr Kartika Peranawengrum,SpOG dengan hasil pemeriksaan didapatkan panggul pasien sempit sehingga disarankan untuk dilakukan operasi di RSUD Kota Semarang. Dari pemeriksaan yang dilakukan didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit ringan. Tanda tanda vital : Tensi: 110/70 mmHg Nadi: 82 x/menit RR: 20 x/menit Suhu: 36,7 o C TB: 153 cm BB: 81 kgPada pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium serial tanggal 12/12/2014 didapatkan : Golongan darah: OHemoglobin: 13,3 g/dL(12 16 g/dL)Hematokrit : 39.20 %(37 47 %)Leukosit : 9.2 /uL (4.8 10.8 /uL)Trombosit : 285.000 uL(150 450 10^3/uL)GDS: 102 mg/dL(70 -- 115 mg/dL)Kalium : 4,50 mmol/L (3,50 5,20 mmol/L)Calsium : 1,22 mmol/L (1,12 1,32 mmol/L)Test gravindex: positive Pemeriksaan serologis : HbsAg (-)

Status Present: 1. Keadaan Umum: tampak sakit ringan2. Suhu: 36.7 o CStatus InternusKepala :Normosefali, tidak teraba benjolanMata :Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/- Telinga : Discharge (-), bentuk normalHidung :Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-) Mulut dan Tenggorok : Bibir: tidak sianosis dan tidak pucatLidah : tidak kotorUvula : di tengahTonsil: ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemisFaring : tidak hiperemisLeher : Trakea di tengah , kelenjar tiroid tidak membesar KGB : Retroaurikuler, submandibula, cervical , supraclavicula , aksila , dan inguinal tidak teraba membesar.Payudara :Simetris kanan dan kiri, areola mammae hiperpigmentasi ,nipple tidak retraksi, mammae tidak teraba massa dan tanda radang(-), nyeri tekan (-)

Thoraks : Paru : Inspeksi : Retraksi (-), bentuk simetris pada saat statis & dinamisPalpasi : Vocal fremitus kanan kiri sama kuat.Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.Auskultasi : Suara dasar vesikuler, rhonki (-/-) ,wheezing (-/-) Jantung : Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis.Palpasi : Ictus cordis teraba, ICS V linea midclavicula sinistra.Perkusi : Batas kiri : di ICS V, MCL line sinistraBatas kanan : Sejajar ICS V midsternal line dekstraBatas pinggang jantung : di ICS III parasternal line sinistraAuskultasi : Bunyi Jantung I/II regular,murmur(-/-),gallop (-/-)Abdomen : Inspeksi : abdomen simetris , membuncit, tidak terdapat jaringan parut, striae gravidarum (+), tidak ada kelainan kulit Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : redup Palpasi : supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar dan lien, nyeri ketok sudut costovertebra (-/-).

Anus dan genitalia :Tidak tampak adanya kelainan pada anus dan genitaliaEkstremitas : Atas : Akral hangat , oedem -/- ,tonus otot baik.Bawah : Akral hangat , oedem -/- , tonus otot baik.Neurologis :Tidak ditemukan defisit neurologis

Status obstetri TFU : 39 cm DJJ : 144 x/m His : - Leopold : presentasi belakang kepala, belum masuk PAP, punggung kanan. e. Status Ginekologii. Pemeriksaan luar (PPV) : ii. Pemeriksaan dalam (Vaginal toucher) : fl/ fx: - / - pembukaan 1 cm

F. DIAGNOSA WAKTU MASUK DIRAWATG1 P0 A0 Usia 25tahun Hamil 40 minggu + 2 hariJanin 1 hidup intrauterineLetak belakang kepala, belum masuk PAP, punggung kananBelum InpartuCPD

G. PerencanaanRencana terapi 12-12-2014Pengawasan 10IVFD RL 20 tpmPersiapan SC Menganjurkan ibu untuk berpuasa 6 jam sebelum operasi Pasang kateter Injeksi Cefotaxime 2x1gr

Rencana operatif Sectio Caesaria Transperitoneal Profunda

H. EDUKASI Menjelaskan kepada keluarga dan pasien mengenai penyakit yang diderita (definisi, etiologi, faktor resiko, komplikasi dan tatalaksana) Menjelaskan kepada ibu pasien mengenai kepatuhan minm obat Mengedukasi pasien agar bekas luka operasi tidak terkena air sehingga luka cepat mengering dan terhindar dari infeksi Menjelaskan kepada pasien mengenai pentingnya untuk control kembali setiap satu minggu selama satu bulan sejak diperbolehkan pulang Menjelaskan kepada ibu tentang pemberian ASI Eksklusif sampai usia 6 bln Menjelaskan kepada ibu mengenai pentingnya melengkapi Imunisasi Dasar sesuai jadwal yang berlaku

I. PROGNOSA

Ibu: Ad vitam : ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam: dubia ad bonamJanin : Ad vitam: bonam Ad functionam: ad bonam

J. FOLLOW-UP PRA dan PASCA OPERASI SECTIO CAESARIA TanggalSubjektif (S) Objektif (O)Assesment (A) Plan (P)

13/12/2014Jam 06.00Kencang-kencang (-) , lendir (-), darah (-), rembes (-), ngepyok (-), garak janin (+)Kes/KU: tampak sakit ringan /CMTD:100/70mmHgHR : 80 x/menitRR : 18 x/menitSuhu : 36,7 CStatus Generalis Mata : CA -/-, SI -/- Cor :S1-S2 regular, Murmur(-),Gallop(-) Pulmo : SN Vesikuler,wheezing (-), ronchi (-) Abdomen: BU (+) dbn, tampak striae gravida Ekstremitas atas dan bawah:OE -/-,AD -/-Status obstetric : TFU : 39cm DJJ :144x/m HIS : - Leopold: preskep, blm masuk PAP, PUKA Status ginekologi : Pemeriksaan luar:PPV(-) Pemeriksaan dalam: fl/ fx : -/-G1P0A0U25th H40mgg+2 hari janin I hidupIU

Preskep , blmMasuk PAP, PUKACPD

Medikamentosa IVFD RL 20tpmNonmedikamentosa Pengawasan 10Edukasi Menjelaskan kepada keluarga tentangkondisi ibu dan janinnya.

13/12/2014Jam 12.00Post SC &Miomektomipasien mengeluh nyeri sekitar luka operasi

Kes/KU: tampak sakit ringan /CMTD:100/70mmHgHR : 88 x/menitRR : 22 x/menitSuhu : 36.8 CStatus Generalis Mata : CA -/-, SI -/- Cor :S1-S2 regular, Murmur(-),Gallop(-) Pulmo : SN Vesikuler,wheezing (-), ronchi (-) Abdomen: BU (+) dbn, tampak striae gravida Ekstremitas atas dan bawah:OE -/-,AD -/-Status Nifas : ASI : -/- Mobile: - BAB/BAK/Flatus :-/+/-

status lokalis :

rembes (-) , pus(-), darah(-),serum (-) Status ginekologi : Pemeriksaan luar:PPV(-) Pemeriksaan dalam: fl/ fx : -/-

P1A0U25Post SC a/iCPD & MiomektomiH+0

Medikamentosa IVFD RL + i ampul Oksitoksin, 20 tpm Injeksi Ketorolac 1 ampul / 8 jam Injeksi Sharox 2x1ampPO : As.mefenamat 3 x 500mg Co Amoxiclav 3 x 1 Metronidazol 3 x 500 mg SF 3 X 1 Vit B comp 3 x 1 Vit C 500mg , 3 x 1 Nonmedikamentosa Pengawasan keadaan umum, tanda vital, perdarahan pervaginam Mobilisasi bertahap Memonitor jumlah tetesan infus per menit Memonitor input dan output cairanEdukasi Menjelaskan kepada keluarga tentangkondisi ibu dan bayinya Mengkonsumsi 3 5 butir telur ayam dalam sehari Tidak ada pantangan dalam makanan

14-12-2014Jam 06.00

pasien mengeluh nyeri di sekitar bekas operasi

Kes/KU: tampak sakit ringan /CMTD:120/80mmHgHR : 80 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 36,8 CStatus Generalis Mata : CA-/-, SI -/- Cor :S1-S2 regular, Murmur(-),Gallop(-) Pulmo : SN Vesikuler,wheezing (-), ronchi (-) AbdomenBU (+) dbn Ekstremitas atas dan bawah:OE -/-,AD -/-Status Nifas : ASI : -/- Mobile: - BAB/BAK/Flatus :-/+/-status lokalis :

rembes (-) , pus(-), darah(-),serum (-)

Status ginekologi : Pemeriksaan luar:PPV(-) Pemeriksaan dalam: fl/ fx : -/+

P1A0U25thnPost SC a.i CPD+ MiomektomiH+1

Medikamentosa IVFD RL + i ampul Oksitoksin, 20 tpm Injeksi Ketorolac 1 ampul / 8 jam Injeksi Sharox 2x1ampPO : As.mefenamat 3 x 500mg Co Amoxiclav 3 x 1 Metronidazol 3 x 500 mg SF 3 X 1 Vit B comp 3 x 1 Vit C 500mg , 3 x 1 Nonmedikamentosa Pengawasan keadaan umum, tanda vital, perdarahan pervaginam Mobilisasi bertahap Memonitor jumlah tetesan infus per menit Memonitor input dan output cairanEdukasi Menjelaskan kepada keluarga tentangkondisi ibu dan bayinya Mengkonsumsi 3 5 butir telur ayam dalam sehari Tidak ada pantangan dalam makanan

15-12-2014jam 06.00pasien mengeluh nyeri di sekitar bekas operasi

Kes/KU: tampak sakit ringan /CMTD:110/70mmHgHR : 80 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 36,8 CStatus Generalis Mata : CA-/-, SI -/- Cor :S1-S2 regular, Murmur(-),Gallop(-) Pulmo : SN Vesikuler,wheezing (-), ronchi (-) AbdomenBU (+) dbn Ekstremitas atas dan bawah:OE -/-,AD -/-Status Nifas : ASI : -/- Mobile: - BAB/BAK/Flatus :-/+/-

status lokalis :

rembes (-) , pus(-), darah(-),serum (-)Status ginekologi : Pemeriksaan luar:PPV(-) Pemeriksaan dalam: fl/ fx : -/+

P1A0U25thnPost SC a.i CPD+ MiomektomiH+2Medikamentosa IVFD RL 20 tpm Injeksi Ketorolac 1 ampul / 8 jam Injeksi Sharox 2x1ampPO : As.mefenamat 3 x 500mg Co Amoxiclav 3 x 1 Metronidazol 3 x 500 mg SF 3 X 1 Vit B comp 3 x 1 Vit C 500mg , 3 x 1 Nonmedikamentosa Pengawasan keadaan umum, tanda vital, perdarahan pervaginam Mobilisasi bertahap Memonitor jumlah tetesan infus per menit Memonitor input dan output cairanEdukasi Menjelaskan kepada keluarga tentangkondisi ibu dan bayinya Mengkonsumsi 3 5 butir telur ayam dalam sehari Tidak ada pantangan dalam makanan

16-12-2014pasien mengeluh nyeri di sekitar bekas operasi

Kes/KU: tampak sakit ringan /CMTD:110/70mmHgHR : 80 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 36,8 CStatus Generalis Mata : CA-/-, SI -/- Cor :S1-S2 regular, Murmur(-),Gallop(-) Pulmo : SN Vesikuler,wheezing (-), ronchi (-) AbdomenBU (+) dbn Ekstremitas atas dan bawah:OE -/-,AD -/-Status Nifas : ASI : -/- Mobile: - BAB/BAK/Flatus :-/+/-

status lokalis :

rembes (-) , pus(-), darah(-),serum (-)Status ginekologi : Pemeriksaan luar:PPV(-) Pemeriksaan dalam: fl/ fx : -/+P1A0U25thnPost SC a.i CPD+ MiomektomiH+3Medikamentosa IVFD RL 20 tpm Injeksi Ketorolac 1 ampul / 8 jam Injeksi Sharox 2x1ampPO : As.mefenamat 3 x 500mg Co Amoxiclav 3 x 1 Metronidazol 3 x 500 mg SF 3 X 1 Vit B comp 3 x 1 Vit C 500mg , 3 x 1 Nonmedikamentosa Pengawasan keadaan umum, tanda vital, perdarahan pervaginam Mobilisasi bertahap Memonitor jumlah tetesan infus per menit Memonitor input dan output cairanEdukasi Menjelaskan kepada keluarga tentangkondisi ibu dan bayinya Mengkonsumsi 3 5 butir telur ayam dalam sehari Tidak ada pantangan dalam makanan

DURANTE OPERASIPada tanggal 13 Desember 2014 pada pukul 09.00 pasien Ny. Maryana 25 tahun, dibawa ke IBS RSUD Semarang untuk dilakukan operasi Sectio Cesearia pukul 09.15 , dokter Kartika Peranawengrum, Sp.Og. dimana operasi berjalan baik selama 45 menit. Berikut laporan operasi dan foto Miom yang ditemukan saat operasi berlangsung