Prelegeri. Boli chirurgicale

  • View
    50

  • Download
    6

Embed Size (px)

DESCRIPTION

boli chirurgicale. suport de curs.

Text of Prelegeri. Boli chirurgicale

www.myusmf.clan.su

PAGE

14

APENDICITA

ANATOMIE I FIZIOLOGIEEste o inflamaie (acut sau cronic) a apendicelui vermicular. Acesta din urm, ca entitate anatomic, apare deabea n secolul XVI n lucrrile lui Berangario de Carpi din Bologna, fiind scos n imagine pentru prima dat de ctre Leonardo da Vinci. n secolul XVIII Morgagni desvrete descrierea anatomic a apendicelui cecal mpreun cu valvula ileocecal.

Apendicele vermicular face parte din compartimentul segmentului ileocecal care, pe lng acesta, mai include poriunea terminal a ileonului, cecul i valvula ileocecal (Bauhin).

Este constituit din aceleai straturi ca i intestinul i dispune de: mucoas, submucoas, musculoas (straturile longitudinal i circular) i seroas. n submucoas se ntlnesc n abunden aglomerri limfoide (foliculi i vase limfatice), fapt pentru care a fost supranumit amigdala abdominal. Situat intraperitoneal posed un mezou propriu n care se gsete esut celulo-adipos, vase i nervi. Artera apendicular este ramur a a. ileocolic; sngele venos reflueaz prin intermediul venelor apendiculare, ileocolic i mezenteric superioar n trunchiul v.porte. Inervaia este asigurat de ctre plexul mezenteric superior i cel celiac (inervaie simpatic) precum i de filetele nervoase vagale (inervaie parasimpatic).Apendicele vermicular se desprinde din peretele dorso-median al cecului, pe locul de jonciune a celor 3 bandelete de muchi longitudinali, avnd forma unui cilindru cu lungimea de 6-12 cm. Lumenul apendicelui are un diametru de 6-8 mm i comunic n mod normal cu cavitatea cecului n care se dreneaz ntreaga cantitate de mucus secretat de numeroasele glande care alctuiesc peretele mucoasei apendiculare, ct i coninutul ntmpltor de materii fecale ptrunse n lumenul apendicelui n timpul undelor antiperistaltice ale cecului.Situat n fosa iliac dreapt poate avea diverse poziii dup cum urmeaz:Descendent 40-50%, dintre care n 15 la sut cazuri poate fi localizat n bazin (poziie pelvian);Lateral 25 %;Medial 17-20 %;Ascendent 13 %;Retrocecal 2-5 %.Privit pn nu demult ca organ rudimentar, apendicele vermicular, de fapt, exercit mai multe funcii: de protecie (graie elementelor limfoide); secretorie (produce amilaz i lipaz); hormonal (produce hormonul care contribuie la funcia aparatului sfincterian al intestinului i la peristaltism). Deaceea, astzi nimeni i nicieri nu mai susine aa numita apendicectomie profilactic popularizat de Ledeard nc dup 1900.APENDICITA ACUT

Ocup primul loc ntre urgenele abdominale, afectnd unul din 200-250 (M.Cuzin,1994), 500-600 (P.Simici, 1986), din 50-60 (N.Angelescu, 2001) indivizi cu o inciden medie de 4-5% (B.Savciuc,1988).Procesul inflamator apendicular poate surveni la orice vrst, dar prezint o frecven maxim ntre 10- 40 de ani, perioada ce corespunde pe de o parte cu dezvoltarea sistemului folicular apendicular i pe de alta, cu incidena mai mare a bolilor infecioase, este foarte rar ntlnit pn la 3 i dup 80 ani, femeile se mbolnvesc de 2-3 ori mai frecvent dect brbaii (M.Cuzin,1994). Conform datelor lui N.Angelescu raportul brbai / femei este de 1:1 nainte de pubertate, 2:1 la pubertate i 1:1 la aduli.

Pentru prima dat afeciunile apendicelui au fost descrise de ctre Saraceus n 1642, ns termenul apendicit a fost introdus de ctre Fitz n 1886, care a descris i tabloul clinic al acestei afeciuni. ETIOPATOGENIE

Apendicita acut este un proces inflamator nespecific. Conform datelor contemporane ea este o boal polietiologic. La apariia procesului inflamator n apendice contribuie diveri factori:

1) pe cale enterogen (colibacilul de unul singur sau n asociere cu streptococul, stafilococul, pneumococul, dintre germenii aerobi i bacilul funduliformis dintre cei anaerobi; acesta din urm este prezent n special n forma gangrenoas a apendicitei acute) sau 2) hematogen (n decursul unor boli ca: amigdalitele, faringitele, gripa, reumatismul), citomegalovirusul este citat n etiologie la bolnavii cu SIDA;

factorul mecanic n urma diferitor obstacole (coprolii, smburi de fructe, helmini, calculi biliari, bride, poziie vicioas, mai ales retrocecal) apare obstrucia parial sau total a lumenului apendicelui cu formarea cavitii nchise, ceea ce mpiedic golirea lui i provoac staz endoapendicular i edemul parietal; factorul chimic ptrunderea sucului intestinului subire n rezultatul antiperistaltismuului cecului duce la alterarea mucoasei apendicelui;factorul neurogen tulburrile neuroreflexe corticale pot produce modificri neurotrofice n apendice. n conformitate cu cele expuse, la vremea sa au fost elaborate diverse teorii, ca: infecioas (Aschoff,1908), mecanic (Dieulafoy), chimic, cortico-visceral (N.N. Elanski,1955) etc. Fiziopatologie

Actualmente se consider c procesul patologic ncepe dup spasmul ndelungat al muchilor netezi i a vaselor arteriale a apendicelui; contractarea muscular duce la staz n apendice, spasmul arterial la ischemia mucoasei i ca consecin se dezvolt complexul primar Aschoff. Concomitent, staza endoapendicular exalteaz virulenta microbian care n prezena complexului primar invadeaz peretele apendicular.Exist un acord unanim a considera factorul infecios i cel obstructiv drept elemente determinante al procesului inflamator apendicular.Din punct de vedere patomorfologic constatm o infiltraie leucocitar masiv cu nceput n mucoasa i submucoasa apendicelui cu antrenarea ulterioar n proces a tuturor straturilor lui.CLASIFICARE

Printre multiplele clasificri propuse de diferii chirurgi la diverse etape vom meniona pe cea susinut cu mici modificri de ctre D.Burlui, E.Proca, P.Simici, V.I.Colesov, I.M.Panirev, M.I.Cuzin i alii ca cea mai aproape de cerinele chirurgiei practice.n dependent de gradul de dezvoltare a procesului inflamator deosebim :

apendicit cataral (congestie simpl), cnd inflamaia cuprinde mucoasa i submucoasa apendicelui (apendicele i mezoul su sunt congestionate, tumefiate, cu edem i hipervascularizaie a seroasei);apendicita flegmonoas (congestie supurat) - inflamaia cuprinde toate straturile organului (apendicele este mrit de volum, turgescent i friabil; mezoul este foarte infiltrat i friabil; seroasa este acoperit de false membrane de fibrin;apendicita gangrenoas - rezultatul grefrii infeciei anaerobii pe fondul trombozei vaselor mezoapendiculare (apendicele este tumefiat cu abcese i zone de de necroz a peretelui);

apendicita perforativ - cnd coninutul apendicelui se revars n cavitatea peritoneal prin defectele peretelui.

Unii chirurgi mai deosebesc apendicit slab pronunat sau colic apendicular (V.I.Colesov,1972) i empiem apendicular (I.M.Panirev, 1988).TABLOUL CLINIC

Este foarte variabil n dependen de poziia anatomic, reactivitatea i vrsta bolnavului, etc. Pentru aceast diversitate clinic I.Grecov a numit-o boal-cameleon, iar I.I.Djanelidze - boala perfid, cu mai multe fee. Faptul acesta este cauza principal a multiplelor erori diagnostice; de aceea postulatul nu exist boal ci bolnavi mai mult ca pentru oriice afeciune se potrivete pentru apendicita acut.Cel mai frecvent i constant semn al apendicitei acute este durerea. Ea apare spontan, brusc, uneori este precedat de un discomfort uor.

De la bun nceput durerea poate fi localizat n epigastru i e suportabil. Peste 4-6 ore ea se deplaseaz n fosa iliac dreapt i crete n intensitate. Acesta este simptomul Koher. El se ntlnete peste 35% cazuri. n alte situaii durerea se concentreaz de la bun nceput n fosa iliac dreapt, n regiunea ombilicului (mai ales la copii) sau cuprinde tot abdomenul. Violena durerii impune adesea bolnavul s se culce i s ia o poziii antalgic, de obicei culcat i cu coapsa dreapt flectat pe bazin. ns o poziie specific pentru bolnavul cu apendicit nu este caracteristic, precum nu este caracteristic nici iradierea durerii.Peste o or - o or i jumtate apare voma nsoit de greuri. Ea poart un caracter reflector (iritaia nervului splanhnic) i nu este repetat, sau poate lipsi de tot. Voma repetat mai mult este caracteristic pentru o apendicit distructiv, asociat cu o peritonit difuz. Concomitent constatm dereglri de tranzit intestinal: oprirea gazelor, constipaie, balonare a abdomenului, mai rar diaree (n poziia medial a apendicelui i la copii) poate avea loc i un scaun normal.Temperatura corpului n debut este subfebril (37,2-37,50C), dar pe msur ce progreseaz modificrile patomorfologice ea crete pn la 38C i mai mult. Pulsul este puin modificat i-i n corespundere cu temperatura corpului. Anamnez poate scoate n eviden dureri n fosa iliac dreapt n trecut.

Succesivitatea clasic a simptoamelor este urmtoarea: inapeten, discomfort, durere abdominal, voma. Apariia vomei nainte de dureri n abdomen face diagnosticul de apendicit acut incert (S.I.Schwartz,1999; B.C. , 1997).EXAMENUL OBIECTIV

Elucideaz starea satisfctoare a bolnavului, care este activ (de regul se adreseaz de sinestttor la medic), are fa linitit. Semnele generale - slbiciuni, inapeten, indispoziie la nceput sunt rar prezente. Limba este saburat, dar umed (limba uscat trdeaz o peritonit difuz, ntrziat).Abdomenul particip n actul de respiraie cu excepia regiunii fosei iliace drepte, unde observm o reinere a muchilor peretelui abdominal.La o palpare superficial, care totdeauna va ncepe din regiunea fosei iliace din stnga i care va nainta pe traiectul colonului spre fosa iliac dreapt, vom depista dureri n regiunea ceco-apendicular. Percuia (ciocnirea) peretelui abdominal n aceast regiune provoac dureri, manifestndu-se semnul clopoelului sau a rezonafonului descris de Mandel i Razdolski. Executnd palparea profund voia evidenia n proiecia apendicelui dureri violente i contractarea muchilor abdominali. Durerea, rezistena muscular, precum i hiperestezia cutanat (triada simptomatic Dieulafoy) sunt mai pronunate n triunghiul lui I.Iacobovici. Acest triunghi este delimitat de o linie care unete spina iiiac dreapt cu ombilicul i alta care unete cele dou spine iliace. Baza triun