BOLI CHIRURGICALE ALE APENDICELUIANATOMIE

Apendicele cecal este un diverticul alungit i strmt, de lungime variabil, 5 - 15 cm, inserat la 2 cm sub anastomoza ileocecal, de regul pe marginea stng a cecului.Este evident c sediul su va urmrii localizarea cecului care n mod normal se afl n fosa iliac dreapt, dar va putea fi gsit i n poziie joas, pelvic, n micul bazin sau subhepatic.In raport cu cecul cel mai adesea se afl laterocecal intern sau stng cu direcia joas dar poate avea i o inserie nalt sau dimpotriv un traiect retrocecal.Inflamaia apendicelui - apendicita - reprezint o afeciune cu o frecven nsemnat, care apare clinic sub aspecte foarte diverse.

O prim clasificare care se impune n studiul su este aceea care mparte apendicitele n: acute i cronice.Afeciunea se poate observa la toate vrstele, cu un maxim de frecven n copilrie i adolescen ntre 5 i 20 de ani. Suferina este foarte rar, dar nu excepional, la sugari. Ea poate afecta btrnul, pn la vrsta cea mai naintat, la care perforaia gangrenoas a organului nu este o excepie.Din punctul de vedere al afectrii pe sexe este de dou ori mai frecvent la brbai dect la femei.In etiologia suferinelor inflamatorii ale apendicelui, rolul ereditii, al predispoziiei familiare legat de o dispoziie special anatomic a ceco-ascendentului responsabil de dilataia segmentului, crend staz stercoral n a monte, nu a fost dovedit efectiv.Raporturile ntre colitele cronice i apendicite sunt ns evidente, unele putnd declana pe celelalte. Alimentaia bazat n principal pe carne este poate responsabil de frecvena mare a apendicitelor la unele colectiviti sau rase, n raport cu raritatea lor la altele.Este cunoscut de asemeni faptul c, accidentul inflamator acut apendicular apare de obicei pe un teren pregtit de ctre pusee inflamatorii apendiculare anterioare.

n ceea ce privete apendicita acut, trei factori merit a fi luai n discuia etiologic:

- rolul infeciilor generale n raport cu frecvena apendicitei acute.

- raportul ntre apendicit i prezena parazitozelor intestinale (tricocefal, oxiuri, ascarizi).

- apendicita acut i gestaia care ofer condiii prielnice de producere prin constipaie i creterea virulenei colibacilului.

Printre infeciile acute frecvent responsabile de apariia apendicitelor pe primul loc se situeaz gripa i afeciunile pulmonare epidemice, anginele, febrele eruptive - scarlatina, rujeola, rubeola i infeciile intestinale, tifoida n particular.n finalul acestor consideraii etiologia este de menionat asociaia relativ frecvent a apendicitei cu inflamaiile organelor din vecintate, colicistita, pielonefrita dreapt, salpingita dreapt, (faptul fiind datorat probabil unei tulburri generale comune responsabil - colibaciloz).

APENDICITA ACUTAnatomie patologic:

Interesarea apendicului n apendicita acut poate fi de grade variabile. - Apendicita acut cataral sau congestia apendicular este manifestarea cea mai benign a unei infecii apendiculare acute.Organul apare congestionat, edematos, cu o reacie ganglionar eventual important n special la copii.El poate fi liber n cavitatea peritoneal sau aderent la cec sau ileon, la epiploon sau un alt organ din vecintate. Prezena unei cantiti moderate de lichid seros, rozat poate fi descoperit la deschiderea fosei iliace drepte.Pe seciune, mucoasa apare ngroat cu ulceraii superficiale i pete echimotice n submucoas.

Apendicita flegmonoas sau supurat se trdeaz adesea prin prezena de lichid seropurulent inodor la deschiderea fosei iliace drepte. Apendicele este turgescent, cu diametrul mult mrit, erectil, n limb de clopot.False membrane i depozite de fibrin se gsesc pe suprafaa sa iar mezoul este infiltrat friabil i purttor al unei edemite importante.Apendicul poate fi liber, dar cel mai adesea ader la o fa a cecului, la ileon, epiploon pe care le modific edematos i congestiv.La deschiderea piesei pot fi gsii coprolii n lumen - mucoasa este sediul unor largi ulceraii cu focare purulente.Se gsesc deasemeni microabcese parietale, rezultate din transformarea foliculilor limfatici.

Apendicita acuta necrotico-hemoragica reprezint un grad n plus de afectare inflamatorie parietal apendicular evolund cu perforaia organului datorat grefrii infeciei anaerobe pe focarele ischemice apendiculare.Zona interesat are aspect de frunz veted, este flesc i se nsoete de edem al mezoului, de adenopatie regional, de puroi fetid, adeseori amestecat cu gaze, abundent n marea cavitate.Ansele intestinale sunt congestionate, aglutinate prin false membrane, epiploonul este infiltrat, edematos.n afara acestor tipuri de leziuni apendiculare, tipic inflamatorii, pot exista i aspecte mai rare, la care inflamaia poate apare secundar, ca n cazul infarctului apendicular primitiv sau secundar volvulusului apendicular sau a infarctului izolat al mezoapendicelui.

Semne clinice

Aspectele clinice ale apendicitei acute sunt multiple.Ele variaz cu gradul infeciei, sediul organului, modul de aprare peritoneal, vrsta i rezistena bolnavului.In aceast variabilitate este posibil totui individualizarea unui tablou simptomatic tipic, pentru apendicita acut.Boala se anun prin apariia durerii abdominale, uneori cu intensitate progresiv, alteori violent de la nceput, care se localizeaz repede la nivelul fosei iliace drepte i adeseori periombilicale cu iradieri ctre bazin, coaps, sau regiunea lombar n funcie de sediul organului n raport cu cecul.Simultan survin (unul sau dou) vomismente, reflexe, alimentare sau bilioase n raport cu timpul scurs de la ultimul prnz sau senzaii de grea.Acestor dou simptome li se altur tulburri intestinale manifestate frecvent prin constipaie, cu oprirea precoce a tranzitului pentru gaze. Apariia emisiilor diareice ntlnite uneori risc s ntrzie diagnosticarea afeciunii.

Temperatura crete moderat i pulsul devine accelerat.Examenul bolnavului trebuie nceput cu inspecia peretelui abdominal, urmrind participarea acestuia la micrile respiratorii.Uneori tusea provoac durere vie la nivelul fosei iliace drepte, moment n care bolnavul duce minile ctre regiune - semn deosebit de valoros n enunarea diagnosticului.Palparea abdomenului trebuie nceput din fosa iliac stng, progresiv ctre dreapta. La palparea fosei stngi se poate induce o durere centrolateral, n fosa dreapt legat de mpingerea gazelor ctre cec (S. Rowsing).Toate semnele sunt cantonate la nivelul fosei iliace drepte.Uneori simpla atingere a tegumentului este foarte dureroas, hiperestezia cutanat putndu-se opune examenului n profunzime.Cel mai adesea mna descoper la acest nivel aprarea muscular depit prin blndeea i insistena palprii n msur s precizeze fidel sediul durerii, alteori de netrecut cnd contractur muscular atestnd deja o reacie peritoneal.Examenul nu va fi complet, dect dup practicarea tueului rectal sau a celui vaginal n stare s descopere durerea pelvin asociat celei iliace preciznd astfel forma iliopelvian a afeciunii.

ParaclinicControlul de urgen a leucocitozei este ntotdeauna un adjuvant preios al diagnozei, ea oscilnd ntre 10 i 18.000 n formele tipice cu 80% polinucleozare.Combinaia dozajului proteinei C reactive cu leucocitoza i V.S.H. permit diagnosticul apendicitei n 96% din cazuri la copii.Nu exist un singur semn care s fie n msur s ateste gradul exact al inflamaiei apendiculare - evoluia strii clinice a bolnavului trebuie minuios urmrit i n acelai timp trebuie s se aib n vedere faptul c nu exist un paralelism ntre intensitatea semnelor clinice i leziunile anatomice ale organului.Evoluia unei apendicite acute are o evoluie imprevizibil, dogma interveniei chirurgicale sistemice rmnnd intangibil.Aspect de apendicita acuta ecografic (foto sus) si irigografic (foto jos)

Evoluia

Criza apendicular acut evolueaz variabil. Uneori fr tratament sau sub influena pungii cu ghia, a dietei, criza poate ceda n cteva ore sau cteva zile, situaie n care vorbim de colica apendicular.Cel mai adesea ns criza se agraveaz i evolueaz n dou moduri, fie ctre apariia unei peritonite progresive, fie ctre formarea unui plastron.Peritonita progresiv poate apare la oricare bolnav n criz apendicular. Nici un semn docmatic nu o anun. Ctre a treia sau a patra zi de evoluie, posibil chiar linitit n urma unor msuri de temporizare, durerile reapar, nsoite de vomismente, temperatura crete progresiv, pulsul se accelereaz i apare contractura muscular.Douglasul devine dureros la tuseul rectal iar n examenul sngelui leucocitoza este constant crescut.Unele peritonite se instaleaz n doi timpi. Criza este urmat de o perioad de linite care se poate ntinde pe durata a ctorva zile, ca apoi s reapar, n forma ei dureroas fie cu prilejul unei purgaii intespetive, fie la reluarea alimentaiei.n marea majoritate a cazurilor de peritonit apendicular cu evoluie n doi timpi la intervenia chirurgical apendiculul este aproape ntotdeauna gsit cu perforaie.

n situaiile n care criza acut nu este urmat de peritonit general dar nici nu cedeaz, ci se agraveaz (continundu-se) la nivelul fosei iliace drepte plastronul apendicular poate apare.Plastronul apendicular este, n fapt, o varietate de peritonit plastic i fibrinoas, cu aspect tumoral, la constituirea formaiunii participnd peritoneul perietal, epiploonul, ileonul terminal, cecul, toate unite prin aderene la nceput laxe apoi solide greu de disecat pentru a ajunge la apendic.Instalarea plastronului apendicular este anunat de dureri, vomismentele se calmeaz dar sunt nlocuite de o constipaie rebel i anorexie. Temperatura se ridic ntre 38 i 39 i pulsul rmne rapid.La nivelul fosei iliace drepte se palpeaz acolat la arcada inghinal o mas tumoral dureroas, prost delimitat prnd a prinde n fixitate (posterioar) i peretele abdominal anterior.Apariia unui astfel de plastron constituie ntotdeauna un semnal de alarm cci evoluia sa se poate ndrepta ctre abcedare fapt care impune o urmrire atent n mediu spitalicesc. Uneori, sub influena tratamentului antibacterian i a regimului alimentar, plastronul regreseaz puin cte puin, durerea diminu, temperatura scade progresiv, tranzitul materiilor i gazelor se normalizeaz astfel n cteva zile, bolnavul putnd fi considerat vindecat, trebuind ns s sufere apendicectomie secundar (sau nainte de) la 3 luni de la vindecare

Evoluia ctre abces este anunat teoretic de creterea n intensitate a durerii care devine vie, i care se poate nsoi de apariia unor pusee diareice (indicnd adesea migrarea coleciei ctre intestinul gros).Semnele cele mai constante ale abcedrii sunt anorexia (absolut), limba sabural, oscilaiile curbei termice nsoite de frisoane i transpiraii profuse. Leucoritoza cu polinucleoz atinge i uneori depete 20.000/mm3.Local, plastronul devine viu dureros n centrul sau n marginea sa inferioar, zon n care se ramolete, semn al constituirii abcesului.De la acest nivel, n absena oricrei msuri terapeutice abcesul se poate deschide la piele (modificnd tegumentul cu edem, congestie, circulaie colateral); mai rar n cec i uneori ctre rect cu apariia unui debaclu purulent urmat de o scdere a temperaturii.Ruptura abcesului n peritoneu este excepional, realiznd o peritonit zis n trei timpi de gravitate extrem.n urmrirea evoluiei unui plastron examenul cel mai instructiv rmne acela al sngelui - scderea leucocitozei fiind ntotdeauna martorul unei evoluii clinice favorabile.n afara acestor tipuri evolutive, practica ntlnete i alte forme clinice de apendicit acut, grave de la nceput cu prognotic rezervat.

Peritonita purulent (primitiv) de origin apendicular debuteaz cu durere vie (n lovitur de pumnal) la nceput n fosa iliac dreapt rapid rspndit n ntreg abdomenul. Ea este nsoit n primele ore de vomismente repetate, temperatura atingnd uor 39C, semn diferenial important n eliminarea unei peritonite prin perforaie ulceroas. Pulsul este rapid, respiraia accelerat, faciesul anxios fr a fi vorba de o veritabil stare de oc.La inspecie abdomenul este imobil, nu particip la micrile respiratorii. Palparea descoper contractura sub forma abdomenului de lemn (exagerat n fosa iliac dreapt unde se ntlnete hiperestezia cutanat).Tueul rectal este foarte dureros (n special ctre fosa iliac dreapt) .Realizarea unui astfel de tablou clinic impune intervenia imediat, confuziile diagnostice cele mai frecvente fcndu-se cu perforaia ulceroas, vezicular sau salpingian.

Peritonita septic difuz de origine apendicular are un alt aspect.n aceast situaie intoxicaia depete reacia peritoneal, apendicele gangrenat neantrennd dect reacii locale discrete.Ceea ce frapeaz este faciesul cu aspect de intoxicat, accelerarea pulsului disociat de temperatur care la scurt timp de la debut nu mai depete 38C.Oprirea tranzitului este incomplet, aprnd adeseori diaree pe fondul unei balonri abdominale.Tactul rectal nu mai este semnificativ (descoper un sediu decis al durerii).Prognosticul acestor forme este deosebit de sever, abcesul putnd surveni chiar n condiiile unui tratament chirurgical bine condus.n situaia unei suferine abdominale acute lipsa unor semne specifice suferinei apendiculare la nivelul fosei iliace drepte nu este ntotdeauna sugestiv pentru infirmarea diagnosticului de apendicit acut.

Situaii topografice ectopice ale organului trebuiesc cutate i semnele clinice interpretate n favoarea emiterii unui diagnostic pozitiv de apendicit acut cu sediu pelvin, retro-cecal, subhepatic sau mezoceliac.n apendicitele acute cu sediu pelvin simptomatologia poate mbrca forme de suferin minor, rectal sau genital la femeie.Tueul rectal sau vaginal descoperind o vie sensibilitate la vrful degetului nserat ctre dreapta i o zon infiltrata la acest nivel devine n aceast situaie examenul cel mai evecator.Intervenia de urgen se impune.Apendicita acut dezvoltat pe un apendice retrocecal va avea un sediu al manifestrilor clinice care va trebui cutat ctre zona lombar, durerea i contractura aprnd deasupra crestei iliace la bolnavul n decubit lateral stng. O fals interpretare a acestor simptome poate lsa spre abcedare evoluia unei apendicite acute i confuzia diagnostic cu abcesul perinefretic. Criza de apendicit acut subhepatic poate simula o colecistit acut sau un abces subhepatic n timp ce apendicita mezoceliac mbrac forme oclusive n primul rnd datorate aglutinrii anselor subiri n jurul focarului apendicular

Apendicita acut n funcie de vrst i terenLa sugar apendicita acut este rar. Aprut, d natere unui tablou clinic caracterizat prin dureri abdominale colicative, nsoite de vrsturi i ascensiune febril (38C). Palparea digital a regiunii fosei iliace drepte este urmat de flexia imediat a coapsei drepte.Prognosticul este rezervat cci evoluia spre peritonit este frecvent.La copil n special la cel depind 2 ani suferina ncepe s devin mai frecvent.Modul de manifestare capt forma clinic cu colici abdominale,ascensiune termic i hiperleucocitoz.Nu de puine ori suferina nsoete unele afeciuni microbiene sau virale cu manifestri intestinale care fac dificil diagnosticul. Formele grave de la nceput realiznd tabloul unor intoxicaii grave cu vrsturi repetate cu aspect negricios (vomito nigricaus) cu hipotermie i oligurie nu sunt rare.i n aceste situaii actul chirurgical reprezint singura soluie terapeutic.La btrni apendicita acut nu este o afeciune rar i mbrac aspecte cel mai ades neltoare.Datorit reactivitii mai slabe, tabloul clinic al bolii la debut este atenuat, boala rmnnd neidentificat pn la complicarea ei, manifestat prin forme pseudo-ocluzive sau tumorale.Diagnosticul diferenial cu cancerul de ceco-ascendent rmne dificil; 5 din cazurile de apendicit acut mbrcnd acest aspect.

Apendicita acut la femeia nsrcinat merit o meniune special. n primele luni de sarcin, pe fondul unui sindrom clinic, mai puin tipic, suferina poate fi interpretat fie ca o sarcin extrauterin, fie ca o ameninare de avort sau o pielonefrit.n ultimele luni de sarcin, tabloul clinic este i mai derutant contractura muscular putnd lipsi, nlocuit de o contractur uterin dureroas de partea dreapt.Erorile diagnostice n aceste situaii sunt foarte grave mpiedicnd decizia operatorie salvatoare.

Tratament

Tratamentul apendicitei acute este chirurgical.Utilizarea antibioterapiei i a pungii cu ghea n apendicita acut diagnosticat nu poate opri evoluia procesului peritoneal acut. Recunoaterea suferinei n primele 48 de ore de evoluie trebuie urmat de sanciune chirurgical de urgen indiferenr c apare la sugar, copil, btrn sau femeia nsrcinat, unica sanciune reprezentnd o apendicectomia i drenajul cavitii peritoneale.n plastronul apendicular constituit terapeutica nc este discutat, de la intervenionismul chirurgical imediat la temporizare i tratament medical sub continu urmrire clinico-paraclinic conduitele sunt i azi discutate.n plastronul apendicular este admis ns ca cea mai verificat conduit, evitarea interveniei chirurgicale imediate, urmrirea permanent a bolnavului internat i tratament medical cu antibiotice cu spectru larg, pung cu ghea, diet.Apendicectomia va fi indicat n caz de evoluie favorabil dup 3 luni.

Urmrirea clinico-paraclinic a acestor bolnavi va putea sesiza eventuala abcedare a plastronului care impune incizia i drenajul coleciei, n decursul cruia apendicele va fi excizat doar dac se ofer spontan; orice menevr practic n scopul decoperirii lui fiind complex i periculoas.n aceste sitaii apendicectomia va fi tentat dup 6 luni, n cursul interveniei existnd posibilitatea gsirii doar a unui rest apendicular urmare a amputaiei spontane prin abcedare a organului.Excizia lui este benefic deoarece lsat pe loc poate fi punctul de plecare a unor noi accidente acute grave.Prognosticul global al apendicitei acute este bun, dar mortalitatea nu este nul.Executarea corect a apendicectomiei, drenajul adecvat, a medicaiei antimicrobiene, sunt msuri care au ameliorat n decursul timpului prognosticul bolnavului. Cu toate acestea, este nc recunoscut azi existena unei mortaliti de 0,3-2% i o morbiditate prin complicaiile apendicectomiei de pn la 20%.

Apendicita cronic

Apendicita poate evolua sub forma ei cronic de la nceput oferind un teren propice pentru dezvoltarea unei crize apendiculare acute. Pe de alt parte, criza apendicular acut care se vindec rapid, fr intervenie chirurgical, poate creea condiiile remanenei unor inflamaii mai mult sau mai puin atenuate la nivelul organului - apendicita cronic secundar unei apendicite acute.Leziunile apendicitei cronice sunt foarte variate i nu ntotdeauna cantonate la nivelul organului.n unele situaii apendicul este aderent n parte sau n totalitate la nivelul cecului - n poziia retrocecal, putnd adera prin vrful su la regiunea renal sau hepato-vezicular; n cea latero-cecal intern la iloon, mezenter, epiploon, anex la femeie adesea avnd un traiect contorsionat, cudat.Alteori apendicul este liber cu caractere patologice diferite. Se poate prezenta sub forma unui apendice voluminos, cu seroas vascula rizat i mezou infiltrat n care se gsesc ganglioni sau sub forma unui apendic mic, scleros, filiform.

In alte situaii aspectul exterior poate fi normal i numai examenul histopatologic poate confirma suferina apendicular.Talia organului foarte mare sau foarte mic este n orice caz mai semnificativ n sens patologic dect sediul su.Legat de acest aspect este de interes a sublinia posibilitatea existenei megaapendicelui prin dilataii chistice - mucocelul apendicular, legat de cec prin baz larg de implantare sau dimpotriv printr-un segment ngust, neinteresat de dilataii.Coninutul acestui pseudochist este o mas mucoid, gelatinoas, mai mult sau mai puin omogen, vizibil prin peretele apendicului redus la o membran subire.In caz de ruptur, coninutul gelatinos se poate rspndi n cavitatea peritoneal dnd natere maladiei gelatinoas a peritoneului asemntoare celei secundare rupturii chistului mucoid de ovar. Cauza apariiei mucoidului este nc controversat discutnd-se n afara obstruciei mecanice a bazei i inflamaiei consecutive, factori paralitici i hiperscenitor aprui sub influena neurovegetative.

Examenul histopatologic n apendicitele cronice este dominat de procesul atrofic, proces care atinge att mucoasa ct i submucoasa i musculara. De acelai proces sunt atini i foliculii limfatici apendiculari.Clinica apendicitei cronice este dominat de durerile spontane la nivelul fosei iliace drepte nsoite de tulburri dispeptice diverse.Uneori simptomatologia dureroas se deplaseaz n sus ctre zona hepatovezicular - n jos ctre hipogastru sau frecvent periombilical.Durerile apar i sunt exagerate de ctre digestie la 5 - 6 ore n general dup prnz, de efort, de ciclu menstrual, nsoindu-se de indigestie cu vrsturi i stare de astenie.Cutarea durerii prin palpare n fosa iliac dreapt este esenial pentru diagnostic. Palparea profund a fosei iliace stngi poate produce durere n dreapta - semnul lui Rowsing.La nivelul fosei iliace drepte au fost descrise unele puncte dureroase ca: Mc Burney la mijlocul unei linii unind Morris iliac antero superioar cu ombilicul sau Lanz la unirea treimii drepte cu cea medie a liniei biliace.Examenul radiologic poate oferi dovezi asupra organului responsabil de suferin clinic prin urmrirea tranzitului unui prnz baritat de la cec.Apendicele apare injectat la 5-6 ore de la administrarea bazinului putndu-se urmri aspectul morfologic (proba Czeppa).

Tratamentul apendicitei cronice este exclisiv chirurgical, apendicectomia punnd capt tulburrilor clinice.Controlul ultimelor anse iliale n cursul apendicectomiei este benefic ntru-ct poate depista modificri morfologice ale acestui existena eventual a unui divertical Meckel, starea mezenterului i epiploonului.

Apendicetomia - timpi operatori

Tumorile apendicelui

Tumorile apendicelui sunt rare i pot fi benigne sau maligne.Tumorile benigne ale apendicelui sunt foarte rare fiind vorba de seminoame, endometrioame sau tumori viloase, fr manifestri clinice specifice, fiind n general diagnosticate histopatologic n urma apendicectomiei.Tumorile maligne pot fi epitelioame sau limfosarcoame. Intre aceste dou tipuri se plaseaz tumorile carcinoide cu localizare apendicular varietate ntlnit mai frecvent la nivelul intestinului subire.Cancerele coloide apendiculare sunt rare dar pot sta la originea unui pseudomixom peritoneal cu mas gelatinoas. Cu aceeai frecven se nscriu n patologia malign a apendicelui tumorile viloase maligne.Tumorile neoplazice ale apendicului pot fi ntlnite la orice vrst dar predominena este a vrstei naintate.Epitelioamele apendiculare sunt epitelioane cilindrice tipice asemntoare celor dezvoltate pe ntreg intestinul. Dezvoltarea lor poate cpta proporii apreciabile, sunt situate de obicei la baza organului i invadeaz rapid cecul.Faptul oblig la exereze largi de tipul hemicolectomiei drepte.

Sarcoamele de tipul fibroblastroamelor, limfocitoamelor, limfoblastroamelor, afecteaz de regul vrful apendicelui, extinzndu-se excepional la cec sau ileon.Carcinoidul se prezint sub aspectul unei tumori mici - o plac indurat rotund sau oval de culoare brun-glbuie putnd trece neobservat de operator, examenul histologic fiind acela ce-o descoper.Din punct de vedere clinic, att timp ct nu sunt palpabile tumorile maligne apendiculare nu se manifest dect sub forma banalei apendicite cronice, uneori nefiind necunoscute nici n timpul apendicectomiei, devenind veritabile surprize histopatologice.n prezena unei tumori palpabile diagnosticul cel mai frecvent este de tuberculoz ileo-cecal, tumor de cec sau tumor inflamatorie - intervenia chirurgical impunndu-se n absena unui rspuns pozitiv la tratamentul antiinflamator.Evoluia n afara oricrui tratament conduce la moarte. Sunt citate perforaii de tumori infectate n peritoneu n marea cavitate, apariia de ocluzii prin obstrucii tumorale a valvulei lui Bauchin sau invaginri tumorale n ceco-ascendent.Tardiv apare ascita neoplazic i pot fi gsite metastaze pulmonare, hepatice, ovariene sau uterine.Tratamentul tumorilor maligne ale apendicelui trebuie privit difereniat.Cancerul apendicular nerecunoscut intraoperator - la care s-a executat doar apendicectomia, va obliga din pruden n funcie de vrst i teren, la reintervenie i practicarea unei hemicolectomii drepte cu excizia ganglionilor tributari.Pentru formele patente de neoplazii, n care, uneori este greu de recunoscut originea apendicular a tumorii, hemicolectomia dreapt se impune, evident n funcie de teren i extensia local a bolii.

*************************