Fisha Boli Chirurgicale

8/16/2019 Fisha Boli Chirurgicale

1/14

Ministerul Sănătaţii al Republicii MoldovaUniversitatea de Stat de Medicină şi

Farmacie" Nicolae Testimiţanu "

Catedra de Chirurgie Generala si Semiologie

Şeful catedrei : d!şm profuniv:

#$%&%R%M #!eor'!e

(onducătorul 'rupei : cercetător ştiinti)c sup*dr +n med:,-S($%-RU -u'en

Foaie deobservaţie

clinicăA bolnavului:Balmos Mihail

(urator: studenta #recu Mariana

anul %. 'r /0/1

1

1


2/14

Facultatea: Medicină#enerală

Data examinarii: 10.12. 2012 Data prezentariifoii de observatie: 26.12.2012 Nota:

hi!in"u 2012

I. DATE GENERALEData şi ora îmbolnavirii: 10.12.2012, ora 02:30Data şi ora adresării către medic: 10.12.2012, ora 16:33Data şi ora adresării pacientului în secia de internare: 10.12.2012,ora 10: 13Data şi ora adresării pacientului în secia de c!irur"ie: 10.12.2012,ora 10: 35Data e#ternării: 17.12.2012Numărul de $ile%pat: 7 zileNumele şi prenumele: Balmos Mihail Data şi anul naşterii& v'rsta: 18.05.1947, (65 ani)(e#: masculin;)ro*esiunea şi specialitatea: sofer;Domiciliu: s. Bozes!i r"n #elenes!i(tarea civilă:$eli%a!ar ;Data internării :10.12.2012 ;Dia"nosticul de trimitere: &ernie om%eli$ala ;Dia"nosticul la internare: &ernie om%eli$al' in$ar$era!a ;Dia"nosticul de ba$ă: &ernie om%eli$al', in$ar$era!';+oli concomitente : sn! *rezen!e.

II. DATELE (,+IE-TIE:/. Acu$ele:La internare:

" +reri *ersis!en!e *araom%eli$al;

" is$omfor!, %alonari, me!eorisme a%ominale- Slabiciuni, cefalee, vertij

2

2


3/14

La momentul curatiei:"+reri in *laa postoperatorie;-Hiporexie.

0. Istoricul actualei boli 1anamnesis morbi2:

-a$ien!l se so$oa!e %olnaa e *e 12.05.2012, a!n$i $/n a /n$e*! reri /n a%omen. Bolnaa n a a$ora! mare a!en!ie rerilor eoare$eera neinsemna!e. n imineaa e 12 mai *a$ien!a a *le$a! la $olei. +*' s*sele ei, /n rm s*re $olei a a*ar! reri a$!e in a%omen,$are /n$e*ea a se lo$aliza mai ml! in hi*oas!rl re*! (fosa ilia$area*!a). -e *ar$sl /n!reii zile ea simea reri /n a$eas!' reine,$are !o! $res!ea /n in!ensi!a!e. n rm s*re $as' a$es!e reri aim*s"o s' $heme am%lana /n *lin' s!ra' la orele 16:30. fos!

in!erna!a /n se$ia $hirrie $ ss*e$ie la a*eni$i!' a$!'.

3. Istoricul vieii bolnavului 1anamnesis vitae2:1. Date biografice, condiţii de viaţă:

- "a nas$! /n oral oro$a, /n!r"o familie e mn$i!ori, a$mlo$ie!e /n or. hiin'. n familie sn! 2 srori.- oniiile e !rai sn! %ne.- limen!aia, in *n$! e eere $ali!a!i i $an!i!a!i a fos! ae$a!'.

- e$asa!ori!a2. ctivitatea de muncă: s!e s!en!a la oleil e $oloie in e*%li$a Moloa. se$onsier' s*sa nor noe *rofesionale s*e$ifi$e.!. De"rinderi nocive: Bolnaa n fmeaz', n se roheaz', $onsm' al$ool o$azional. fa$e a%z e $afea sa al!e %a!ri $ efe$! !onizan!.#. ntecedente "atologice:

Bolnaa nea' sa fi fos! s*sa an!erior nor !rame sa in!erenii$hirri$ale. $. namne%a alergologică: Bolnaa nea' *rezena rea$iilor aleri$e fa' e *rose alimen!are,/ne*'!ri e inse$!e, fa' e anmi!e animale sa *lan!e, a$$inri samei$amen!e.&. namne%a de asigurare socială: -olia e asirare mei$al'

'. ntecedente eredocolaterale:

3

3


4/14

n anamnes!i$l familiei n s"a /nreis!ra! $azri e %olieneri$e, *sihoneroloi$e, aleri$e, eno$rine, al$oolism, neo*lasme,%oli hema!o"*oie!i$e sa erei!are.

III. DATE 4+IE-TIE 1(tatuspraesensobiectivus2:

InspeciaGenerală !area eneral' a %olnaei raii!a!e meie; on!iina: $lar', !l%rari a%sen!e. -oziia %olnaei es!e a$!i'; *resia feei: o%ini!'; #i*l $ons!i!ional: normos!eni$; #emen!ele $ale,s$a!e, e $loare roz"*al'. r*ii,

e*imen!aie, l$eraii, fis!le, s!ele as$lare n sn! *rezen!e. las!i$i!a!ea es!e *'s!ra!'

/!l f'r' *lsaii eaera!' a ar!erelor $aro!ie i enelor.

>lana !iroi' n es!e m'ri!' i n e izi%il'. M$hii: ezol!ai sa!isf'$'!or ,$onform irs!ei, inolori la

*al*are, f'r' inraii. #onsl i fora ms$lara sn! /n

norm'. ?asele sn! f'r' eformaii, la *er$ie sn! inolore, forma

ee!elor es!e *'s!ra!'. r!i$laiile: forma es!e *'s!ra!', mi$'rile sn! /n olm

e*lin, inolore, *al*a!or $re*i!aii n se e!ermin'.

Aparatul respirator:Acu$e

@a momen!l eamin'rii, %olnaa n *rezen!a a$ze la a$es! sis!em.

4

4


5/14

Inspecia Ans*e$ia n relea *rezena se$reiilor nazale eaera!e sa

moifi$a!e. n reinile an!erioare ale feei n se eieniaz' *n$!ereroase.ri*ile nazale n *ar!i$i*' la res*iraie. &er*esl nazal es!e

a%sen!. o$ea n es!e rai!'. Corma $!iei !ora$i$e es!e normal',normos!eni$', fosele s*ra" i infra$lai$lare sn! *'s!ra!e. m%elehemi!ora$e *ar!i$i*' sime!ri$ /n a$!l e res*iraie. se remar$'re!ra$ii i *roemin'ri *a!oloi$e *e *erime!rl !ora$i$. #i*l res*iraieies!e *reominan! !ora$i$. es*iraia es!e rela!i ri!mi$', $ a$eeaiam*li!ine. Cre$ena res*ir!orie es!e 17 res*iraii *e min!

n!ro*ome!ria: -erime!rl $!iei !ora$i$e " 73 $m

$rsia $!iei !ora$i$e "4,0 $m Ans*ir maim 74,5 $m *ir maim " 70,5 $m

)alparea las!i$i!a!ea i mo%ili!a!ea $!iei !ora$i$e sn! *'s!ra!e, lo$ri

reroase n se eieniaz'. i%raia o$al' *e reinile !o*orafi$e sime!ri$e se *ro*a' niform.

)ercuia (ercuţia com"arativă: -er$!or *e reini sime!ri$e se a!es!' sne! $lar *lmonar.

(ercuţiato"ografică:

5nălimea ape#urilor pulmonare

Plm!nul"rept Plam!nul stin#$nterior 4 cm superior "eclavicul

4 cm superior "eclavicul

Posterior %a nivelul apofi&eispinoase ' ())

%a nivelul apofi&eispinoase ' ())

%*imea ben&ii +roni# cm cm

Limita in*erioară pulmonară pe liniile topo"ra*ice

%inia Plm!nul"rept Plam!nul stin#Parasternal Spa*iul ( intercostale"ioclavicular 'oasta () 'oasta ()


6/14

$xilaranterioar 'oasta ()) 'oasta ())

$xilarme"ie 'oasta ())-())) 'oasta ())-()))$xilarposterioar 'oasta ) 'oasta )Scapular 'oasta 'oasta

Paravertebral $pofi&aspinoas avertebrei/0 )

$pofi&aspinoas avertebrei/0 )

6obilitatea limitei in*erioare

Plm!nul"rept Plm!nul stin#3 cm 2 cm

Auscultaia s$l!a!i *e !oa!' aria e *roie$ie a s*rafeei *lmonare see!ermin' mrmr ezi$lar.alri a%sen!e,fro!a!ia *lerala a%sen!a.

Bronhofonia /n reinile sime!ri$e se *ro*a' la fel.

Aparatul cardiovascular:

Acu$e

@a momen!l eamin'rii, %olnaa n *rezin!' a$ze. enzaiine*l'$!e /n reinea $orli n *rezin!' /n zia $raiei.nsa /n lna fe%rarie a fos! %olnaa e ri*', *' $are *erioi$ a$z' *al*i!aii,$eea $e n e$le o mio*a!ie *os!inflama!orie.emele $aria$eli*ses$.

Inspecia n reinea D!li n se remar$' ansl $aro!ielor, !res$en!a saila!area enelor Elare, *ls enos *ozi!i. An reinea *re$orial'n s"a eien!ia! moifi$ari *a!oloi$e. -lsa!ii lDn' s!ern sa inreinea e*ias!ri$' li*ses$. @a ins*e$ia /!li n am e*is!a! eformaii, asele se izalizeaz' /n norm'.

)alparea


7/14

Fo$l a*eian es!e si!a! in s*a!il in!er$os!al *e s!Dna, e *!ere,am*li!ine i rezis!en' moera!', l'imea " 2$m. B'!'ile inimii sn! sin$rone $ *lsl *eriferi$.

)ercuiaLimitele matităii cardiace relative

reapta St!n#a Superioar

1, cm lateral "emar#inea "reapt asternului

1, cm interior "e liniame"ioclavicularst!n#, !n spa*iulintercostal (

%a nivelul coasteist!n#i ))), cu 1 cm maila st!n#a "e linia parasternal

Limitelematitaiicardiace absolutereapta St!n#a Superioar

'orespun"e linieisternale st!n#i

'u 1-2 cm mai me"ial"e limita st!n# amatita*ii relative

Spa*iul )( intercostalstin# pe linia parasternal

-on*i"uraia cordului

Spa*ii intercostale reapta St!n#a

) , !n "reapta sternului , cm !n st!n#asternului

))1 cm !n "reaptasternului

, cm lateral "e linia parasternal st!n#

)))2 cm !n "reaptasternului

%a nivelul linieime"ioclaviculare st!n#i

)(2, cm !n "reaptasternului

%a nivelul linieime"ioclaviculare st!n#i

(1, cm lateral "e linieame"ioclavicularst!n#.

Auscultaia Gomo!ele $aria$e A i AA sn! $lare i ri!mi$e. Gomo!ele AAA i A li*ses$.-rezena a$$en!'rii zomo!li AA *e aor!' sa *e !rn$hil


8/14

*lmonar,s$inarea sa e%larea zomo!elor n se a!es!'.flri, fro!aii *eri$ari$e, *lero"*eri$ari$e n se as$l!'.

) E#aminarea vaselor san"vine

@a ins*e$ia i *al*area ar!erele raiale, ar!erelor $aro!ie, femrale, *o*li!ee, aa. +orsalis *eis n se a!es!a moifi$ari *a!oloi$e. las!i$i!a!ea *ereilor as$lari es!e normal'. -lsl *e ar!erele raiale es!e ien!i$ la am%ele m/ini, ri!mi$,rela!, *lin, e !ensine moera!a, a*li!ine si forma fizioloi$a; fre$en!a " 100 %Hmin. @a ins*e$!ia enelor n se a!es!a !res$en!a si *lsa!ia *a!oloi$'a lor. !area enelor *i$ioarelor es!e sa!isfa$a!oare.

#ensinea ar!eriala: I sis!oli$a: 120 mm $ol. & I ias!oli$a: 90 mm $ol. &

Aparatul di"estiv: Acu$e @a momen!l eamin'rii, %olnaa a$z' hi*oreie.

Inspecia M$oasa $ai!'ii %$ale es!e roz', f'r' moifi$'ri *a!oloi$e: @im%a es!e roz', me', f'r' e*neri;>iniile sn! roze, f'r' elimin'ri *rlen!e sa hemoraii; +in!ii sn! in s!are sa!isf'$'!oare: (n)"*ro!ez'; nJ"*lom%a; KnL"li*sa 87654321 123J4567K8L 8765J432J1 12345678 %omenl *ar!i$i*' la a$!l e res*iraie sime!ri$. a! s$an o

sinr' a!' *a 3 zile e la o*eraie. re *laa *os!o*era!orie eimensini 3$m in reinea fosei ilia$e re*!e, 3 $i$a!ri$i in rmala*oros$o*ielor (infraom%ili$al, s*ra*%ian, 3 $m la!eral /n rea*!a ela om%ili$). -eriom%eli$al n se remar$' *rezena $ola!eralelor enoase, sa al!or formaini nes*e$ifi$e.

)alparea super*icială: %omenl es!e moale si nereros in afara *lailor.n !im*l

*al*'rii n s"a e*is!a! $area erel'ri.

5

5


9/14

)alparea pro*undă: +in $aza *l'ii *os!o*era!orii n se *oa!e efe$!a a$eas!a *al*are.

)ercuia:

#im*anism lo$aliza! in mezoas!r (ansele in!es!inale), e*ias!r i hi*o$onrl s!/n(s!oma$l i flera s*leni$' a $olonli). n$ai!a!ea a%ominal' n se e!ermin' li$hi li%er sa /n$a*sla!.

Auscultaia: s$l!a!i se a!es!' alori normale ale *eris!al!isml *e s*rafaa *ere!eli a%ominal an!erior. e as$l!' 3 zomo!e in!es!inale inmin!

7icatul:

)alparea Ci$a!l la marinea re%orli $os!al, $ s*rafaa ne!e',$onsis!en' moale, inolor. ezi$la %iliar' n se *al*eaz'. )ercuia

@imi!ele fi$a!li *a me!oa rlo:• +e ss /n Eos: se *er$!' *e linia meio$lai$lara rea*!'

*Dn' /n s*ail in!er$os!al A (*n$!l 1)• +e Eos /n ss: *e linia meio$lai$lar' rea*!' *Dn' la

marinea re%orli $os!al (*n$!l 2)• +e ss /n Eos: *e linia meiana an!erioar' *Dn' /n s*ail

in!er$os!al A (*n$!l 3)• +e Eos /n ss: *e linia meian' *Dn' la a*eni$ele ifoi

(*n$!l 4)•

-er*eni$lar *e re%orl $os!al s!/n *Dn' la sne! ma! (*n$!l 5).a) /n!re *n$!l 1 i 2 9 $m;%) /n!re *n$!l 3 i 4 8 $m;$) /n!re *n$!l 3 i 5 7 $m.

e$ica biliară:

)alparea:ezi$a %iliar' n se *al*eaz'.

6

6


10/14

)ercuia:im*!oamele Gaharin"asilen$o, >re$o"?r!ener sn! nea!ie.

)ancreasul:

)alparea: s!e m'rimi normale i n se *al*eaz'.

)ercuia:ne! *er$!or s%ma!. Cl$!aia n se e!ermin'.

(plina:

*ns"ecţia @a ins*e$ie n se e!ermin' *roeminen' /n hi*o$onrl s!/n. (al"aţia

-al*a!or s*lina n se e!ermin' i n e reroas' la *ala*are. (ercuţia

+imensinile s*linei loni!inal' a*roima!i 10 $m,!ransersal' a*roima!i 8 $m.

(istemul urinar:

• Acu$e: -a$ien!a a$ze n *rezin!'.Mi$inile sn! e 2"4 ori *e zi, f'r'

senzaii e is$omfor!. an!i!a!ea e rin' *en!r 24 h es!e 1000ml.

• Inspecia: sn! *rezen!e !mefa$ii /n reinea lom%ar'. &i*eremia *ielii /n

a$eas!' reine es!e a%sen!'. eme *e fa' i s% o$hi n see*is!eaz'. l!e *ar!i$lari!'i n se o%ser'.

• )ercuia:emnl >iorani nea!i %ila!eral.

• )alparea: ini$hii n sn! marii i sn! e marimi normale. ezi$a rinar' la

*al*are es!e inolor', e o form' oal'.

I.(TAT,(,L L4-AL1(TAT,( L4-ALI(2:

1

1


11/14

-la' ase*!i$' in reinea fosei ilia$e re*!e e imensine 3 $m. @ains*e$ie im*reErl *laii *ielea es!e hi*eremia!'. @a *al*are mariinii *l'ii es!e reroasa i /nra!'. -laa es!e in faza e reenerare, !i*l

reenerare *rimar' a *l'ii. -l'a es!e s!ra!a $ fire in $a*ron ia$o*eri!e $ *ansamen! ase*!i$.

)LAN DE INE(TIGA IIȚ/. ,ltrasono"ra*ia80. E-G83. Anali$a "enerala a sîn"elui89. Anali$a "enerala a urinei8

. Laporoscopie dia"nostică.

RE;,LTATE/. E-G

i!m sinsal C 100 %'!'iHmin!

a ele$!ri$' in!ermeiar'

0.Anali$a "enerală a sîn"elui:

Norma )re$ente -aracteristicaHemo#lobina 12- 1 #7l 15 #7l @imi!a normei8ritrocite 4 9 .2 x 17l ,13 x 17l @imi!a normei%eucocite 4 9 6 x 167l 1 x 167l @e$o$i!oz'

4- 2>

4>>

@imi!a normei @imi!a normei

)n"icelecromatic ,5-1, 1,1 @imi!a normei

0. Anali$a "enerala a urineian!i!a!ea 90,0ml

loarea *aili#rans*arena sla% !l%re

11

11


12/14

+ensi!a!ea rela!i' 1,020 ea$ia a$i -ro!eina a%sen! Hl >l$oz' a%sen! mmolHl

*i!eli *la! *in !ranziional a%sen! renal " a%sen! @e$o$i!e 7"9 M$ozi!a!e *in

3. Laporoscopie dia"nostică.

-en!r a$eas!a ines!iaie s"a efe$!a! anes!ezie eneral'. n !im*l la*aros$o*iei ianos!i$e n a fos! e*is!a! o al!' afe$ine in a%omen."a izaliza! oranele in!erne $are era /n s!are normal'. n a!'*' a$eas!' ines!iare s"a re$rs la a*eni$e$!omie.

.TRATA6ENT,LTratament c!irur"ical: *eni$ee$!omie (in$izie M$BrneN), s%anes!ezie enerala. *eni$ele ermi$lar aea lO8$m, O1,2 $m,

*ereii era eemaiai, hi*eremiai. ?*eraia a fos! efe$!a!' s%anes!zie eneral', in!raenoas' (!ro*in'"0,3m; +imerol"10ml;#hio*en!al"150m; ?mno*on 2P"1,0) i a ra! e la 20:15 21:30

Tratament medicamentos:/ . @in$omi$in lorhira!" ol. AnE. 30P"1ml, e 2 ori in zi;2. Me!ralil" *erfzie $ al 500ml e 2 ori in zi ;+. nale!i$e" seara.

Tratamentul teoretic:1. *eni$e$!omie la*oros$o*i$a; anes!ezie eneral' (!ro*in'"

0,3m; +imerol"10ml; #hio*en!al"150m; ?mno*on 2P"1,0).2. #ra!amen! mei$amen!os" @in$omi$in lorhira!" ol. AnE. 30P"1ml,e 2 ori in zi; Me!ralil" *erfzie $ al 500ml e 2 ori in zi ; 3. +imerol"10 ml seara.

II.;ILNI-,L/


13/14

!area eneral sa!isf'$'!oare.on!iina: $lar'. -oziia %olnaei:a$!i'. *resia feei: o%ini!'. -ielea: roz', $al', elas!i$i!a!ea i !rorl *'s!ra!e, f'r' moifi$'ri *a!oloi$e. -la' *os!o*era!orie in hi*oas!rl re*! i mi$i *l'i *os!

la*oros$o*i$e.M$oasele: roz"*alie, f'r' sfzini hemorai$e. @im%a es!e roz', me', f'r' e*neri. =es!l $elloai*os s%$!ana!: moera! ezol!a!. eme li*ses$. olii limfa!i$i sn! in s!are normal'"ne*al*a%ili, inolori, moi. M$hii:ezol!ai sa!isf'$'!or, !onsl ms$lar " normal. ?asele: f'r'eformaii i *ar!i$lari!'i. r!i$laiile: f'r' *ar!i$lari!'i *a!oloi$e. #: 120H90 mmH&. -: 100 %'!'iHmin. #em*era!ra$or*li 36,8. C 17.%omenl es!e reros in reinea *l'ilor.

$an a fos! 1 a!a.-l'ile sn! /n faza e reenerare. -e *l'ile *os!o*era!orii *ansamen!e ase*!i$e s$a!e. #ra!amen!l se *relnes!e *a foaia e o%seraie.

Gra*icul evoluiei temperaturii

III.DIAGN4(TI- )RE;,6TI n %aza a$zelor la in!ernare (reri a$!e in a%omen; oma; sla%i$ini), a!elor o%ie$!ie (ins*e$ia, *al*area, *er$ia. as$l!aia!!ror oranelor i sis!emelor), easemenea in %aza ines!iaiilor

(>; analiza s/neli; analiza rinei; la*oros$o*ie ianos!i$') se *oa!e s!a%ili ianos!i$ *rezm!i"a*eni$i!a a$!a.

13

13


14/14

I>.Dia"nostic clinic An %aza a!elor s%ie$!ie,o%ie$!ie si !inin $on! e moifi$arile in sine la *a$ien! se s!a%iles!e ianos!i$l $lini$ a"endicită acută

flegmonoasă.

nes!ezie enerala:iH,res*ira!ie s*on!ana;*ozi!ie *e masa *e s*a!e.?*era!ia a eola! fara $om*li$a!ii.

>.E)I-RI;? -a$ien!a,@isaiaaeEa,nas$!a la 14 a*rilie 1989 (22 ani), in or.

hiin', a fos! asa /n s*i!all $lini$ nr.1 la 14 mai $ ss*e$ie laa*eni$i!' a$!'. i$i a fos! in!erna!a i s*sa !!ror ines!iaiilor ne$esare. -en!r $onfirmare efini!i' s"a efe$!a! la*oros$o*ieianos!i$'. s!fel ianos!i$l e %az' es!e a*eni$i!a a$!' flemonoas'. Ana!' *' a$eas!a *a$ien!ei i s"a ini$a! in!erenie$hirri$al' ren!' (s% anes!ezie eneral') " a*eni$e$!omie. -os!o*era!or *a$ien!a n a a! $om*li$aii. -a$ien!a a fos! !ra!a!a$onform s!anar!elor mei$ale 6 zile(an!i%io!i$o!era*ie, anale!i$e). n

rezl!a!l !ra!amen!li *rimi !s!area *a$ien!ei s"a ameliora!. -a$ien!aa fos! e!ernaa! *e 18 mai in s!are sa!isfa$'!oare.

>I.RE-46AND?RI- e!ernarea s% o%sera!ia mei$li e familie ;- reim alimen!ar ae$a! ;- limi!area efor!li fizi$ 4"6 sa*!amani ;- *en!r s$him%rea *ansamen!li *es!e 2 zile i s$oa!erea firelor la

1 sa*!aman' e la in!eren!ie se a aresa $hirrli in $lini$ae *e se$!or.

>II.)R4N4(TI-,L

e via* 9 favorabil; Pentru restabilirea capacit*ii "e munc 9 favorabil; ?nsnto@irea 9 favorabil.

14

14

Documents

Fisha Boli Chirurgicale