Tireopatii chirurgicaleTireopatii chirurgicale

Guşa simplaGuşa simpla

HipertiroidiileHipertiroidiile

Cancerul tiroidian Cancerul tiroidian

-In regiunea cervicala anterioara (loja tiroidiana)In regiunea cervicala anterioara (loja tiroidiana)

- anterior :musculatura subhioidiana- anterior :musculatura subhioidiana

- lateral :m. sternocleidomastoidian,- lateral :m. sternocleidomastoidian,

pachet vasculonervos gat pachet vasculonervos gat (a. carotid com., v. jug. int, (a. carotid com., v. jug. int, n. vag)n. vag)

- posterior :coloana cervicala C5- C7, musculatura - posterior :coloana cervicala C5- C7, musculatura paravertebrala,paravertebrala,

trahee si esofagtrahee si esofag-Are doi lobi uniti pretraheal prin istm care se prelungeste cranial Are doi lobi uniti pretraheal prin istm care se prelungeste cranial cu lobul piramidal (Lalouette). cu lobul piramidal (Lalouette). -- Este acoperita de o capsula fibroasa subtire care adera la - Este acoperita de o capsula fibroasa subtire care adera la parenchim, laringe si trahee (urmeaza miscarile conductului parenchim, laringe si trahee (urmeaza miscarile conductului laringo-traheal la deglutitielaringo-traheal la deglutitie

Vascularizatie- artera tiroidiana superioara (carotida externa)Vascularizatie- artera tiroidiana superioara (carotida externa)

- artera tiroidiana inf. (a subclaviculara)- artera tiroidiana inf. (a subclaviculara)

- artera tiroidiana medie- ima (crosa aortei, trunchi - artera tiroidiana medie- ima (crosa aortei, trunchi brahiocef., brahiocef.,

carotida com, subclaviculara, mamara interna)carotida com, subclaviculara, mamara interna)

Intr-o ora trece prin tiroida un volum de sange egal cu greutatea Intr-o ora trece prin tiroida un volum de sange egal cu greutatea corpului (de 50 ori mai mult decat media de irigatie). corpului (de 50 ori mai mult decat media de irigatie).

VeneleVenele- - plex venos peritiroidian din care se formeazăplex venos peritiroidian din care se formează::

:v tiroidiană superioară :v tiroidiană superioară (prin t(prin trunchiul tireo-lingo-facial runchiul tireo-lingo-facial în în

jugularjugularaa internă internă

::v. tiroidiană mijlocie v. tiroidiană mijlocie (v (v jugulară internăjugulară internă))

::v. tiroidiană inferioară v. tiroidiană inferioară (pr(prin trunchiul tireo-bicervico-in trunchiul tireo-bicervico-scapularscapular

în v.în v. subclaviculară. subclaviculară.

Limfaticele drenează către ganglionii cervicali superficiali şi Limfaticele drenează către ganglionii cervicali superficiali şi profunzi, uneori şi înspreprofunzi, uneori şi înspre ganglionii mediastinali anteriori. ganglionii mediastinali anteriori.

Inervaţia Inervaţia ::simpaticăsimpatică ( (ganglionii cervicali superior mijlociu şi ganglionii cervicali superior mijlociu şi inferiorinferior))

::parasimpatică parasimpatică ((n. vag.n. vag.))

RRaporturi importante pentru chirurgia glandei:aporturi importante pentru chirurgia glandei:-n. laringeu extern (ram din n. laringeu superior la polul superior al n. laringeu extern (ram din n. laringeu superior la polul superior al glandeiglandei

poate avea raport poate avea raport intim cu a. tiroidiană superioarăintim cu a. tiroidiană superioară-- 20% din 20% din cazuri)cazuri)-n. laringeu recurent (laringeu inferior) în raport cu a. tiroidiană n. laringeu recurent (laringeu inferior) în raport cu a. tiroidiană inferioarăinferioară

şi glandeleşi glandele paratiroide, situate pe un plan posterior. paratiroide, situate pe un plan posterior.

Necesarul zilnic de iod: 100 – 250 micrograme.Necesarul zilnic de iod: 100 – 250 micrograme.

ZilnicZilnic-- 80 microg hormoni tiroidieni, T4/T3 = 10–20 / 1. 80 microg hormoni tiroidieni, T4/T3 = 10–20 / 1.

Degradarea hormonilorDegradarea hormonilor--ficat. Timpul de înjumătăţire T4 este de 4 – ficat. Timpul de înjumătăţire T4 este de 4 – 11 zile11 zile

T3 de 2 – 3 zileT3 de 2 – 3 zile

Explorarea tiroidei:Explorarea tiroidei:

Clinic- Inspectie: aspect teg. (inflamat, invadat tumoral- mobil cu Clinic- Inspectie: aspect teg. (inflamat, invadat tumoral- mobil cu deglutitia)deglutitia)

: c: compresiune pe vena cavă sup (dilataţia v. ompresiune pe vena cavă sup (dilataţia v. jugularejugulare--

edemul în pelerină)edemul în pelerină)-- prezenţa unei guşi prezenţa unei guşi retrosternale. retrosternale.

: : exoftalmia caracteristică hipertiroidieiexoftalmia caracteristică hipertiroidiei

- Palparea- bimanual, stând în - Palparea- bimanual, stând în spatele bolnavului cu degetele spatele bolnavului cu degetele plasateplasate

anterior de santerior de sternocleidomastoidieniternocleidomastoidieni ( (mobilitatea cu mobilitatea cu degludeglu--

tiţia, mărimea, consistenţa, suprafaţa,tiţia, mărimea, consistenţa, suprafaţa, aspectul aspectul limitelor,limitelor,

mobilitatea faţă de planurile superf. Consistenţa mobilitatea faţă de planurile superf. Consistenţa durădură

(lemnoasa) şi uniformă(lemnoasa) şi uniformă indică tiroidita lemnoasă indică tiroidita lemnoasă sausau

cancerul tiroidian; guşa obişnuită, netoxică, este decancerul tiroidian; guşa obişnuită, netoxică, este de

consistenţă scăzută,consistenţă scăzută, moale; fluctuenţa indică o moale; fluctuenţa indică o degeneraredegenerare

chistică. Durerea la palparechistică. Durerea la palpare-- semn de proces semn de proces inflamator.inflamator.

Palpare Palpare ganglionganglionii: laterocervical, submandibular, supraclavicular,: laterocervical, submandibular, supraclavicular, pretraheal şi prelaringian. Prezenţa unei adenopatii dure pretraheal şi prelaringian. Prezenţa unei adenopatii dure ((confluentconfluenta,a, fix fixa)-a)- proces malign proces malign ( (ganglion dur pretrahealganglion dur pretraheal== “nodulul delphian”“nodulul delphian”))

Auscultaţia- suflu sistolic (în Auscultaţia- suflu sistolic (în distrofiile difuze intens vascularizate. distrofiile difuze intens vascularizate.

Stenoza traheală Stenoza traheală ((compresiune sau invazie tumoralăcompresiune sau invazie tumorală)- dispnee, )- dispnee, tiraj (adâncirea fosei supraclaviculare în inspir) şi cornaj (zgomot tiraj (adâncirea fosei supraclaviculare în inspir) şi cornaj (zgomot caracteristic produs caracteristic produs în respiraţie, în special în inspir). în respiraţie, în special în inspir).

MModificări ale vocii: voce bitonală, disfonie, afonieodificări ale vocii: voce bitonală, disfonie, afonie ( (paraliziei paraliziei corzilor vocale secundar lezării nervilor recurenţicorzilor vocale secundar lezării nervilor recurenţi))

Lezarea simpaticului cervical poate genera sindromul Claude Lezarea simpaticului cervical poate genera sindromul Claude Bernard-Horner: mioză,Bernard-Horner: mioză, exoftalmie, ptoza palpebrala superioara exoftalmie, ptoza palpebrala superioara

DozareaDozarea:: hormonilor tiroidieni hormonilor tiroidieni eut eutiroidie T3=100-iroidie T3=100- 200ng/dl, T4=1-200ng/dl, T4=1-3ng/dl. 3ng/dl.

:I:Iodul proteic (PBI) normal 4-8 microg/dl.odul proteic (PBI) normal 4-8 microg/dl.

::IodocaptareaIodocaptarea ( (iod radioactiviod radioactiv-- I131 I131,, timp de înjumătăţire de timp de înjumătăţire de 8 zile)8 zile)

--I132 (t. înjumătăţire de 4 ore)I132 (t. înjumătăţire de 4 ore)

– – val. norm: 10-15% la 2h, 25-35% la 4h şi val. norm: 10-15% la 2h, 25-35% la 4h şi 45-50% la 24 45-50% la 24 ore.ore.

Scintigrama tiroidiană: formă, Scintigrama tiroidiană: formă, mărime, structură (uniformă, mărime, structură (uniformă, nodulară), existenţa unor localizări ectopice sau a metastazelornodulară), existenţa unor localizări ectopice sau a metastazelor iodocaptante.iodocaptante.

-c-creştere uniformă a radioactivităţiireştere uniformă a radioactivităţii:: hipertiroidii şi hipertiroidii şi hipertrofiahipertrofia

tiroidianătiroidiană difuzădifuză

--fixare neomogenă apare în guşa parenchimatoasă.fixare neomogenă apare în guşa parenchimatoasă.

ScintigramaScintigrama: : nodulii tiroidieninodulii tiroidieni-- hipercaptanţi hipercaptanţi// calzi calzi ( (adenom adenom tiroidian toxictiroidian toxic

hiperplazie glandularăhiperplazie glandulară,, excepţional excepţional cancer tircancer tir))

--hipocaptanţihipocaptanţi/ reci / reci ((adenom, adenom, chist, chist, neopl. tir.neopl. tir.))

Radiografia cervicală (faţă/profil)Radiografia cervicală (faţă/profil)- trahee- trahee

TTranzitul baritat cervicalranzitul baritat cervical- esofag- esofag

EchEcho-o- mmorfologie tiroidorfologie tiroid ( (struct. chistică sau tisulară nodul rece de struct. chistică sau tisulară nodul rece de la scintigr)la scintigr)

TC, RMNTC, RMN

Operaţii pentru guşăOperaţii pentru guşă-- China antică în jurul anilor 2800 î.C. China antică în jurul anilor 2800 î.C.

- - EgiptulEgiptul antic în jurul anilor 1500 î.C. antic în jurul anilor 1500 î.C.

- C- Celsius (anul 30 d.C.) şi Gallen (anul 200 d.C.)elsius (anul 30 d.C.) şi Gallen (anul 200 d.C.)

menţionează operaţii pentru guşă menţionează operaţii pentru guşă

Prima operaţie reuşită de extirpPrima operaţie reuşită de extirp.. a unei guşi a unei guşi- - anul 952 de Abulcasis anul 952 de Abulcasis în Spania.în Spania.

Rezultatele intervenţiilorRezultatele intervenţiilor-- dezastruoase dezastruoase ((hemoragiehemoragie), mortalit. fiind ), mortalit. fiind de 50% la mijlocul secolului XIX. de 50% la mijlocul secolului XIX.

Introducere - asepsie (în 1880)Introducere - asepsie (în 1880)

- hemostazei prin - hemostazei prin ligaturi vasculareligaturi vasculare- scadere- scadere mortalitate mortalitate

Theodor Kocher (Theodor Kocher (elvetian,elvetian, părintele chirurgiei tiroidiene părintele chirurgiei tiroidiene/ / 1841-1841- 19171917))

- - a practicat la Berna 600 tiroidectomii cu un singur a practicat la Berna 600 tiroidectomii cu un singur deces (1898),deces (1898), iar în statistica lui de 5000 tiroidectomii mortalitatea iar în statistica lui de 5000 tiroidectomii mortalitatea a fost de 0,1%. a fost de 0,1%.

In 1909- Premiul In 1909- Premiul Nobel pentru medicină.Nobel pentru medicină.

Guşa simplaGuşa simpla GuşaGuşa- - hipertrofie a glandei tiroide determinata de un proces hipertrofie a glandei tiroide determinata de un proces

hiperplazic de natura distrofica, ce interesează parenchimul si/ hiperplazic de natura distrofica, ce interesează parenchimul si/ sau stroma glandulara. Aceasta entitate anatomo-clinica nu sau stroma glandulara. Aceasta entitate anatomo-clinica nu include hipertiroidiile de natura infectioasa, parazitara sau include hipertiroidiile de natura infectioasa, parazitara sau tumorala. tumorala.

Clasificare guşa: congenitalaClasificare guşa: congenitala dobânditdobânditaa – sporadice – sporadice - endemice- endemice Guşa simpla sporadica aparGuşa simpla sporadica aparee atunci când aceasta afecţiune atunci când aceasta afecţiune

interesează mai puţin de 10% din populaţia unei regiuni; peste interesează mai puţin de 10% din populaţia unei regiuni; peste aceasta limita este vorba de guşa simpla endemicaaceasta limita este vorba de guşa simpla endemica

Etiopatogenie. Guşa reprezintă răspunsul la oricare din Etiopatogenie. Guşa reprezintă răspunsul la oricare din factorii care perturba sifactorii care perturba sinnteza hormonala, printr-o hipersecreţie teza hormonala, printr-o hipersecreţie de TSH care stimulează creşterea tiroidei. Ca o consecinţa a de TSH care stimulează creşterea tiroidei. Ca o consecinţa a creşterii volumului tiroidian si a unei hiperactivitati se creşterii volumului tiroidian si a unei hiperactivitati se reinstalează o rata normala de secreţie hormonala, pacienţii reinstalează o rata normala de secreţie hormonala, pacienţii devenind eumetabolici.devenind eumetabolici.

Factori de mediu Factori de mediu - carenta relativa sau absoluta a iodului din apa, solul si - carenta relativa sau absoluta a iodului din apa, solul si

alimentele zonei geografice determinatealimentele zonei geografice determinate (stim. secr. de TSH) (stim. secr. de TSH) - alimente gusogene, inhibitoare ale sintezei de tiroxina prin - alimente gusogene, inhibitoare ale sintezei de tiroxina prin

tirooxazolidina (varza, tirooxazolidina (varza, fasole, mazare, linte, fasole, mazare, linte, conopida, soia)conopida, soia), , ape bogate in Flor, clor, magneziu, ape bogate in Flor, clor, magneziu, care determina creşterea care determina creşterea titrului TSH- ului prin mecanism de feedback (guşa alimentara titrului TSH- ului prin mecanism de feedback (guşa alimentara sporadica)sporadica)

- medicamente: PAS, cobaltul (anemii), sulfocianatul de potasiu - medicamente: PAS, cobaltul (anemii), sulfocianatul de potasiu

(HTA), iodul (doze mari administrate prelungit(HTA), iodul (doze mari administrate prelungit- efectul Wolff- efectul Wolff), ), antitiroidienele de sinteza, butazolidinele, salicilaţii (guşa antitiroidienele de sinteza, butazolidinele, salicilaţii (guşa medicamentoasa)medicamentoasa)

- factorii profesionali (muncitori care lucrează cu sulfatiazol)- factorii profesionali (muncitori care lucrează cu sulfatiazol) Factori individualiFactori individuali - perioadele fiziologice in care nevoile de iod sunt mult crescute - perioadele fiziologice in care nevoile de iod sunt mult crescute

fata de aportul zilnic normal (pubertate, sarcina, alăptare, fata de aportul zilnic normal (pubertate, sarcina, alăptare, climacteriu)climacteriu), , guşa fiind mai frecventa la femei guşa fiind mai frecventa la femei

- surmenaj, s- surmenaj, sttressress, diaree cronica (pierdere de iod), diaree cronica (pierdere de iod) Factori genetici:Factori genetici: - defecte enzimatice perturbatoare ale metabolismului iodului, - defecte enzimatice perturbatoare ale metabolismului iodului,

transmise autozomal recesivtransmise autozomal recesiv FiziopatologieFiziopatologie Factorii prezentaţi realizează o scădere a sintezei de Factorii prezentaţi realizează o scădere a sintezei de

hormoni tiroidieni; titrul scăzut al hormonilor tiroidieni in sânge hormoni tiroidieni; titrul scăzut al hormonilor tiroidieni in sânge determina eliberarea crescuta de TSH, ceea ce determina determina eliberarea crescuta de TSH, ceea ce determina creşterea secreţiei de TSH care activează sinteza de hormoni creşterea secreţiei de TSH care activează sinteza de hormoni tiroidieni si stimulează creşterea glandulara astiroidieni si stimulează creşterea glandulara asttfel incit titrul fel incit titrul periferic al hormonilor tiroidieni se normalizează. In timp se periferic al hormonilor tiroidieni se normalizează. In timp se realizează hipertonia funcţionala tiroidiana (chiar hipertiroidie) realizează hipertonia funcţionala tiroidiana (chiar hipertiroidie) si hiperplazie continua a unitatilor funcţionale tiroidiene cu si hiperplazie continua a unitatilor funcţionale tiroidiene cu modificări structurale ireversibile. modificări structurale ireversibile.

Anatomie patologicaAnatomie patologica Procesul distrofic poate fi difuz sau nodular si interesează obişnuit Procesul distrofic poate fi difuz sau nodular si interesează obişnuit

stucturile stucturile PParenchimatoasearenchimatoase:: Hiperplazia generalizata: Hiperplazia generalizata: - parenchimatoasa- parenchimatoasa difuza difuza - coloidala- coloidala (depozit de coloid in foliculi) (depozit de coloid in foliculi) Hiperplazia nodulara: - adenoame parenchimatoaseHiperplazia nodulara: - adenoame parenchimatoase (nodulara) (nodulara) - adenoame coloide- adenoame coloide (chistica) (chistica) Stromale: conjunctive (fibroase, calcificate)Stromale: conjunctive (fibroase, calcificate) : vasculare (varicoase, angiomatoase) : vasculare (varicoase, angiomatoase) Forme topografice: - normotopicaForme topografice: - normotopica - ectopica (dezvoltata pe ţesut tiroidian aflat pe- ectopica (dezvoltata pe ţesut tiroidian aflat pe tr traiectul aiectul glosotiroidian, guşa linguala, laterocervicala) glosotiroidian, guşa linguala, laterocervicala) - aberanta congenitala (mediastinala, ovariana- aberanta congenitala (mediastinala, ovariana)) Tablou clinicTablou clinic- compresiune - compresiune - fenomene endocrine- fenomene endocrine Clasificare stadiala (Clasificare stadiala (Greutatea glandei trebuie să depăşească 40gGreutatea glandei trebuie să depăşească 40g):): PalparePalpare guşaguşa:: mica (mărire discreta a glandei cu păstrarea formei) mica (mărire discreta a glandei cu păstrarea formei) ::mijlocie (de 2- 3 ori volumul tiroidei)mijlocie (de 2- 3 ori volumul tiroidei) ::mare (depaseste cranial marginea cartilajului tiroid, iar caudal mare (depaseste cranial marginea cartilajului tiroid, iar caudal atinge baza gâtului)atinge baza gâtului) ::voluminoasa (cranial ajunge la unghiul mandibulei, iar caudal voluminoasa (cranial ajunge la unghiul mandibulei, iar caudal

plonjează intratoracic)plonjează intratoracic) ::giganta (cranial atinge mandibula- struma per magna)giganta (cranial atinge mandibula- struma per magna)

- - mobilitatea pe planurile profunde mobilitatea pe planurile profunde - fenomene de compresiune: vene jugulare (turgescente, cianoza - fenomene de compresiune: vene jugulare (turgescente, cianoza

fetei, fetei, epistaxis, cefaleeepistaxis, cefalee : nervul recurent (pareza recurenţiala cu: nervul recurent (pareza recurenţiala cu disfonie, voce bitonaladisfonie, voce bitonala : simpaticul cervical (sdr. Claude Bernard-: simpaticul cervical (sdr. Claude Bernard- Horner: mioza, enoftalmie, ptozaHorner: mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala superioara)palpebrala superioara) : trahee (dispnee, tiraj, : trahee (dispnee, tiraj, cornaj, cornaj, retinaj)retinaj) : esofa: esofagg (disfagie) (disfagie)

Clinic, dpdv hormonal –eutiroidieClinic, dpdv hormonal –eutiroidie - hipotiroidie frecvent, - hipotiroidie frecvent, - hipertiroidie (- hipertiroidie (scădere ponderală, transpiraţie scădere ponderală, transpiraţie abundentă, insomnie, tahicardie, tranzitabundentă, insomnie, tahicardie, tranzit intestinal acceleratintestinal accelerat

Localizari- Localizari- cervicalăcervicală, , laterală (glaterală (gglgl cervicali cu ţesut tir cervicali cu ţesut tir

dizembrioplazic)dizembrioplazic) -- mediastinală (intratoracica – cea mai mediastinală (intratoracica – cea mai frecventă ectopie frecventă ectopie tir)tir) - - linguala (infra, intra saulinguala (infra, intra sau supralingual) supralingual) - - intratraheală (primelintratraheală (primelee inele traheale) inele traheale) - - esofagiană esofagiană - - ovarianăovariană (teratom cu ţesut tiroidian). (teratom cu ţesut tiroidian).

ParaclinicParaclinic : radiografia cervicala simpla- deviaţii ale traheii, calcifieri : radiografia cervicala simpla- deviaţii ale traheii, calcifieri

inin zone de proiecţie a tiroideizone de proiecţie a tiroidei : radiografia toracica- lărgire mediastin in guşile plonjante, : radiografia toracica- lărgire mediastin in guşile plonjante, modificări ale cordului (hipertrofie ventricul drept, lărgire modificări ale cordului (hipertrofie ventricul drept, lărgire umbra cardiaca) sau aspectul in carafa (secundar umbra cardiaca) sau aspectul in carafa (secundar pericarditei mixedematoase)pericarditei mixedematoase) : tranzitul baritat esofagian evidenţiază compresiunea : tranzitul baritat esofagian evidenţiază compresiunea

asupra asupra esofagului prin amprentarea si/ sau deplasarea lui. esofagului prin amprentarea si/ sau deplasarea lui. : scintigrama tiroidiana face posibila localizarea zonelor : scintigrama tiroidiana face posibila localizarea zonelor funcţionale sau nefuncţionale ale ţesutului tiroidian (zone funcţionale sau nefuncţionale ale ţesutului tiroidian (zone ““calde sau reci”) calde sau reci”)

: : EchoEcho- metoda neivaziva ce poate fi aplicata chiar in - metoda neivaziva ce poate fi aplicata chiar in

timpul terapiei cu hormoni tiroidienitimpul terapiei cu hormoni tiroidieni : : TCTC- posibilitati diagnostice limitate prin faptul ca - posibilitati diagnostice limitate prin faptul ca

tumorile tiroidiene benigne sau maligne pot fi hipodense, tumorile tiroidiene benigne sau maligne pot fi hipodense, hiperdense sau normodense in comparaţie cu ţesutul tiroidian hiperdense sau normodense in comparaţie cu ţesutul tiroidian adiacent normal; utila in depistarea metastazelor toracice sau adiacent normal; utila in depistarea metastazelor toracice sau abdominale)abdominale)

: : RMNRMN (metoda neplăcuta din cauza reacţiilor de (metoda neplăcuta din cauza reacţiilor de claustrofobie pe care le declanşează); nu distinge nodulii benigni claustrofobie pe care le declanşează); nu distinge nodulii benigni de cei maligni si nu poate evalua fuctionalitatea glandeide cei maligni si nu poate evalua fuctionalitatea glandei

: xeroradiografia tiroidiana permite obţinerea de imagini : xeroradiografia tiroidiana permite obţinerea de imagini in relief ale glandei tiroide prin utilizarea unor placi de seleniu si in relief ale glandei tiroide prin utilizarea unor placi de seleniu si acurateţea imaginii o face deosebit de utila in diagnosticul guşilor acurateţea imaginii o face deosebit de utila in diagnosticul guşilor polinodulare si cancerului tiroidian.polinodulare si cancerului tiroidian.

: xeroscintigrafia, utilizând concomitent radiaţiile X si : xeroscintigrafia, utilizând concomitent radiaţiile X si izotopi radioactivi (oferă in acelaşi timp date morfologice si izotopi radioactivi (oferă in acelaşi timp date morfologice si funcţionale)funcţionale)

: puncţie, biopsie, aspiratie- obţinerea unui diagnostic : puncţie, biopsie, aspiratie- obţinerea unui diagnostic anatomopatologic certanatomopatologic cert

Explorarea funcţiei tiroidieneExplorarea funcţiei tiroidiene : RIC (radiiodocaptarea)- valori crescute in carentele de : RIC (radiiodocaptarea)- valori crescute in carentele de

iod periferic, hipertiroidie, utilizarea antitiroidienelor de sintezaiod periferic, hipertiroidie, utilizarea antitiroidienelor de sinteza - valori scăzute in hipotiroidie, - valori scăzute in hipotiroidie,

saturarea cu iod a organismului saturarea cu iod a organismului

: PBI (dozarea iodului proteic)- crescut in hipertiroidie, : PBI (dozarea iodului proteic)- crescut in hipertiroidie,

scăzutscăzut in hipotiroidie, ciroza, si sindrom nefroticin hipotiroidie, ciroza, si sindrom nefrotic : dozarea serica a T: dozarea serica a T33 si T si T44

: dozarea urinara T: dozarea urinara T33 si T si T44

Teste care evidenţiază utilizarea periferica a hormonilor tiroidieniTeste care evidenţiază utilizarea periferica a hormonilor tiroidieni

: ECG- ul: ECG- ul : Metabolismul bazal (rar folosit): Metabolismul bazal (rar folosit) : Reflexograma achileana: Reflexograma achileana : Colesterolul seric: Colesterolul seric Teste indicatoare ale cauzei disfuncţiei tiroidieneTeste indicatoare ale cauzei disfuncţiei tiroidiene : testul de inhibiţie la T: testul de inhibiţie la T3 3 (proba Werner)- exporeaza (proba Werner)- exporeaza

mecanismul de feedback al funcţiei tiroidienemecanismul de feedback al funcţiei tiroidiene : testul de stimulare la TSH (proba Querido- Stambury)- : testul de stimulare la TSH (proba Querido- Stambury)-

explorează starea de funcţionalitate a parenchimului glandular explorează starea de funcţionalitate a parenchimului glandular după administrarea de TSH după administrarea de TSH

Diagnostic pozitiv si diferenţial trebuie sa stabilească:Diagnostic pozitiv si diferenţial trebuie sa stabilească: : daca tumora tine sau nu de glanda tiroida : daca tumora tine sau nu de glanda tiroida

(ascensionarea la deglutitie- daca nu se întâmpla poate fi datorita (ascensionarea la deglutitie- daca nu se întâmpla poate fi datorita unei guşi plonjante inclavata retrosternal, cancer tiroidian care unei guşi plonjante inclavata retrosternal, cancer tiroidian care invadează ţesuturile vecine sau tiroidita cu extinderea inflamaţiei la invadează ţesuturile vecine sau tiroidita cu extinderea inflamaţiei la ţesuturile vecine) ţesuturile vecine)

Procese morfopatologiProcese morfopatologicce extratiroidiene: chisturi branhiale e extratiroidiene: chisturi branhiale

(pe marginea anterioara a muşchiului sternocleidomastoidian), (pe marginea anterioara a muşchiului sternocleidomastoidian), adenopatii cervicale (poziţie laterala, focare inflamatorii de adenopatii cervicale (poziţie laterala, focare inflamatorii de vecinătate), tumori de glomus carotidian (pulsatile, rare, vecinătate), tumori de glomus carotidian (pulsatile, rare, voluminoase), lipoame/ fibroame/ chisturi sebacee cervicale, voluminoase), lipoame/ fibroame/ chisturi sebacee cervicale, limfoame, tumori dermoidelimfoame, tumori dermoide

Daca tumora tine de tiroida si nu este guşa trebuiesc Daca tumora tine de tiroida si nu este guşa trebuiesc excluse: congestia tiroidiana premenstruala sau intrapartum, excluse: congestia tiroidiana premenstruala sau intrapartum, tiroiditele, tumori tiroidiene benigne sau malignetiroiditele, tumori tiroidiene benigne sau maligne

Daca este guşa diagnosticul pozitiv va cuprinde: Daca este guşa diagnosticul pozitiv va cuprinde: - diagnosticul morfologic (parenchimatoasa, - diagnosticul morfologic (parenchimatoasa,

difuza/ nodulara)difuza/ nodulara) - diagnostic funcţional: normotiroidie, hipo/ - diagnostic funcţional: normotiroidie, hipo/

hipertiroidiehipertiroidie - diagnostic de stadialitate- diagnostic de stadialitate : stadiul oligosimptomatic: stadiul oligosimptomatic : stadiul endocrinopat (hiperfuncţie, funcţie : stadiul endocrinopat (hiperfuncţie, funcţie

normala)normala) : stadiul visceropat (cardiotireoza, hepatoza, : stadiul visceropat (cardiotireoza, hepatoza,

enteropatia tireotoxica, diabetul tiroidian)enteropatia tireotoxica, diabetul tiroidian) : stadiul neuropat (inca din perioada embrio-: stadiul neuropat (inca din perioada embrio-

fetala: cretinism endemic, agenezie intelectuala, , idioţie fetala: cretinism endemic, agenezie intelectuala, , idioţie mixedematoasa, surdomutismul total sau parţial, congenital sau mixedematoasa, surdomutismul total sau parţial, congenital sau dobânditdobândit))

Procese morfopatologiProcese morfopatologicce extratiroidiene: chisturi branhiale e extratiroidiene: chisturi branhiale

(pe marginea anterioara a muşchiului sternocleidomastoidian), (pe marginea anterioara a muşchiului sternocleidomastoidian), adenopatii cervicale (poziţie laterala, focare inflamatorii de adenopatii cervicale (poziţie laterala, focare inflamatorii de vecinătate), tumori de glomus carotidian (pulsatile, rare, vecinătate), tumori de glomus carotidian (pulsatile, rare, voluminoase), lipoame/ fibroame/ chisturi sebacee cervicale, voluminoase), lipoame/ fibroame/ chisturi sebacee cervicale, limfoame, tumori dermoidelimfoame, tumori dermoide

Daca tumora tine de tiroida si nu este guşa trebuiesc Daca tumora tine de tiroida si nu este guşa trebuiesc excluse: congestia tiroidiana premenstruala sau intrapartum, excluse: congestia tiroidiana premenstruala sau intrapartum, tiroiditele, tumori tiroidiene benigne sau malignetiroiditele, tumori tiroidiene benigne sau maligne

Daca este guşa diagnosticul pozitiv va cuprinde: Daca este guşa diagnosticul pozitiv va cuprinde: - diagnosticul morfologic (parenchimatoasa, - diagnosticul morfologic (parenchimatoasa,

difuza/ nodulara)difuza/ nodulara) - diagnostic funcţional: normotiroidie, hipo/ - diagnostic funcţional: normotiroidie, hipo/

hipertiroidiehipertiroidie - diagnostic de stadialitate- diagnostic de stadialitate : stadiul oligosimptomatic: stadiul oligosimptomatic : stadiul endocrinopat (hiperfuncţie, funcţie : stadiul endocrinopat (hiperfuncţie, funcţie

normala)normala) : stadiul visceropat (cardiotireoza, hepatoza, : stadiul visceropat (cardiotireoza, hepatoza,

enteropatia tireotoxica, diabetul tiroidian)enteropatia tireotoxica, diabetul tiroidian) : stadiul neuropat (inca din perioada embrio-: stadiul neuropat (inca din perioada embrio-

fetala: cretinism endemic, agenezie intelectuala, , idioţie fetala: cretinism endemic, agenezie intelectuala, , idioţie mixedematoasa, surdomutismul total sau parţial, congenital sau mixedematoasa, surdomutismul total sau parţial, congenital sau dobânditdobândit))

Evoluţie, complicaţiiEvoluţie, complicaţii

Evoluţia este variabila, putând ramine mult timp staţionara sau Evoluţia este variabila, putând ramine mult timp staţionara sau poate evolua către complicaţii: mecanicepoate evolua către complicaţii: mecanice (compresiuni vase, nrv., (compresiuni vase, nrv., trahee, esof.)trahee, esof.)

: hemoragi: hemoragicece ((interstiţialinterstiţial))

: inflamatorii (strumita): inflamatorii (strumita)

: endocrine (hipertiroidizarea): endocrine (hipertiroidizarea)

: degenerare maligna: degenerare maligna

TratamentTratament

Profilactic- administrare zilnica de sare iodata in zonele endemiceProfilactic- administrare zilnica de sare iodata in zonele endemice

- administrare discontinua de KI- administrare discontinua de KI 20% 20% (tablete, soluţie) (tablete, soluţie)

Curativ- medical, in guşile simple, recente, difuze, mici, la copii, Curativ- medical, in guşile simple, recente, difuze, mici, la copii, adolescenţi si tineri si in guşile endemice. 2/3 din guşile adolescenţi si tineri si in guşile endemice. 2/3 din guşile oligosimtomatice regresează sub tratament medical si consta in:oligosimtomatice regresează sub tratament medical si consta in:

: hormonoterapia subtitutiva (T3, T3+T4, tiroida : hormonoterapia subtitutiva (T3, T3+T4, tiroida uscata) scade nivelul de TSH si reduce efortul secretor al glandeiuscata) scade nivelul de TSH si reduce efortul secretor al glandei- - gusi parenchimatoase recente si preoperator in gusi hipotir. gusi parenchimatoase recente si preoperator in gusi hipotir.

: iodoterapia (tb: iodoterapia (tb.. de KI sau soluţie Lugol de KI sau soluţie Lugol- CI in gusi - CI in gusi coloidecoloide))

Tratament chirurgical in caz de:Tratament chirurgical in caz de:

-- eşec al tratamentului medicaleşec al tratamentului medical

- guşile nodulare- guşile nodulare

- guşile voluminoase cu fenomene de compresiune- guşile voluminoase cu fenomene de compresiune

- guşile hipertiroidizate- guşile hipertiroidizate

- guşi suspecte de malignizare- guşi suspecte de malignizare

Intervenţia trebuie sa fie precedata de o pregătire Intervenţia trebuie sa fie precedata de o pregătire preoperatorie speciala, riguroasa: spitalizare intr-o rezerva preoperatorie speciala, riguroasa: spitalizare intr-o rezerva izolata, cu temperatura optima, terapie medicamentoasa izolata, cu temperatura optima, terapie medicamentoasa corespunzătoare (iodoterapia, sedative, tranchilizante), corespunzătoare (iodoterapia, sedative, tranchilizante), monitorizare puls, somn.monitorizare puls, somn.

Tipuri de intervenţie: tiroidectomie subtotala (păstrarea a Tipuri de intervenţie: tiroidectomie subtotala (păstrarea a doua lame de ţesut tiroidian posterior asigura protecţia doua lame de ţesut tiroidian posterior asigura protecţia paratiroidelor si a recurenţilorparatiroidelor si a recurenţilor

: lobectomie sutotala/ totala: lobectomie sutotala/ totala

: tiroidectomie totala : tiroidectomie totala

Hipertiroidiile (tireotoxicoza)Hipertiroidiile (tireotoxicoza) Boala caracterizata de o creştere de lunga durata a Boala caracterizata de o creştere de lunga durata a

concentraţiilor hormonilor tiroidieni liberi, care se repercuta concentraţiilor hormonilor tiroidieni liberi, care se repercuta asupra diferitelor sisteme si funcţii metabolice si conduce in asupra diferitelor sisteme si funcţii metabolice si conduce in final la apariţia unui sindrom clinic bine definit, tireotoxicoza. final la apariţia unui sindrom clinic bine definit, tireotoxicoza. Sunt incluse de asemenea hipertiroidismul iatrogen si cel Sunt incluse de asemenea hipertiroidismul iatrogen si cel secundar excesului de hormoni tiroidieni secretat de insule de secundar excesului de hormoni tiroidieni secretat de insule de ţesut tiroidian ectopic (struma ovari).ţesut tiroidian ectopic (struma ovari).

EtiopatogenieEtiopatogenie

factori favorizanţi: factori favorizanţi:

- labilitatea hormonala (pubertate, ciclu menstrual, sarcina, - labilitatea hormonala (pubertate, ciclu menstrual, sarcina, climax), climax),

afecţiune întâlnita îndeosebi la femeiafecţiune întâlnita îndeosebi la femei

- tipul de sistemul nervos (neechilibrat, labil)- tipul de sistemul nervos (neechilibrat, labil)

- situaţiile conflictuale familiale, profesionale, sociale, - situaţiile conflictuale familiale, profesionale, sociale, surmenajulsurmenajul

- patologia tiroidiana preexistenta pe care se poate greva o - patologia tiroidiana preexistenta pe care se poate greva o

hipertiroidie: distrofia endemica tireopata, tiroiditele si uneori hipertiroidie: distrofia endemica tireopata, tiroiditele si uneori

cancerul tiroidian. cancerul tiroidian.

factori determinanţi:factori determinanţi:

- traume psihice puternice- traume psihice puternice

- infecţiile microbiene si/ sau virale (encefalitele)- infecţiile microbiene si/ sau virale (encefalitele)

- factori medicamentoşi hormonoterapia, iodoterapia)- factori medicamentoşi hormonoterapia, iodoterapia)

Tablou clinic:Tablou clinic:

- manfestari generale: pierdere ponderala (semn precoce, - manfestari generale: pierdere ponderala (semn precoce, frecvent), 3- 20 kg, in timp ce apetitul este normal sau uşor frecvent), 3- 20 kg, in timp ce apetitul este normal sau uşor crescutcrescut

- cutanat: piele calda, moale, subţire, eritematoasa si temperatura - cutanat: piele calda, moale, subţire, eritematoasa si temperatura centrala moderat crescuta (creşterea metabolismului oxidativ); centrala moderat crescuta (creşterea metabolismului oxidativ); termofobie; prurit. Parul este mai fin (mese cu zone de alopecie), termofobie; prurit. Parul este mai fin (mese cu zone de alopecie), onicoliza. Edem membre inferioare ce dispare spontan.onicoliza. Edem membre inferioare ce dispare spontan.

- cardiovascular: tulburări de ritm (tahicardie sinusala si - cardiovascular: tulburări de ritm (tahicardie sinusala si palpitaţiile palpitaţiile

de repaus, fibrilaţie atriala tardiv), sufluri sistolice arteriale, socde repaus, fibrilaţie atriala tardiv), sufluri sistolice arteriale, soc

apexian intensapexian intens

- oboseala musculara, iritabilitate, nervozitate, tremor extremitati - oboseala musculara, iritabilitate, nervozitate, tremor extremitati

- digestiv: scaune diareice, icter sclerotegumentar prin - digestiv: scaune diareice, icter sclerotegumentar prin steatoza hepaticasteatoza hepatica cu reacţie inflamatoriecu reacţie inflamatorie

- genital: diminuare activitate sexuala la barbati, uneori cu - genital: diminuare activitate sexuala la barbati, uneori cu infertilitate, ginecomastie, spaniomenoree, cu oligo/ infertilitate, ginecomastie, spaniomenoree, cu oligo/ amenoree la femeiamenoree la femei

- metabolism fosfocalcic: osteopatie tireotoxica - metabolism fosfocalcic: osteopatie tireotoxica Recklinghausen, periartrita scapulohumerala, , calcemie Recklinghausen, periartrita scapulohumerala, , calcemie normala sau uşor crescutanormala sau uşor crescuta

- ochi: retracţie pleoapa superioara, ochi strălucitori, miscari - ochi: retracţie pleoapa superioara, ochi strălucitori, miscari frecvente ale pleoapelor, spasmodic frecvente ale pleoapelor, spasmodic

DiagnosticDiagnostic - manif- manif.. clinice clinice: (gusa, exoftalmie, tahic., scad. ponder. cu : (gusa, exoftalmie, tahic., scad. ponder. cu

apetit)apetit) - paraclinic: teste care explorează metabolismul iodului la - paraclinic: teste care explorează metabolismul iodului la

nivelul tiroidei, radiiodocaptarea (RIC)nivelul tiroidei, radiiodocaptarea (RIC) : determinare cantitativa hormoni tiroidieni in : determinare cantitativa hormoni tiroidieni in

sânge si urina; dozare iod proteic (PBI) sânge si urina; dozare iod proteic (PBI) : teste care indica utilizarea periferica a : teste care indica utilizarea periferica a

hormonilor tiroidieni (ECG, metabolism bazal, reflexograma hormonilor tiroidieni (ECG, metabolism bazal, reflexograma achileana, colesterolul sericachileana, colesterolul seric

: teste indicatoare ale cauzei disfuncţiei tiroidiene- testul : teste indicatoare ale cauzei disfuncţiei tiroidiene- testul de inhibiţie la Tde inhibiţie la T3 3 , (proba Werner), testul de stimulare la TSH , (proba Werner), testul de stimulare la TSH (proba Querido- Stambuxy), biopsia tiroidiana(proba Querido- Stambuxy), biopsia tiroidiana

Diagnostic diferenţial:Diagnostic diferenţial:

- guşa simpla, sporadica si endemica, tiroidite, cancer - guşa simpla, sporadica si endemica, tiroidite, cancer tiroidiantiroidian

- nevroze- nevroze

- tahicardii paroxistice- tahicardii paroxistice

- feocromocitom, simpaticotonii- feocromocitom, simpaticotonii

- tuberculoza pulmonara (scădere ponderala, subfebrilitate, - tuberculoza pulmonara (scădere ponderala, subfebrilitate, tahicardie, transpiraţii, strălucirea ochilor)tahicardie, transpiraţii, strălucirea ochilor)

Complicatii evolutive: cardiopatie, hepatopatie, TBC, diabet Complicatii evolutive: cardiopatie, hepatopatie, TBC, diabet tiroidian,tiroidian,

malignizaremalignizare

Tratamentul- reducerea/ neutralizarea excesului functional Tratamentul- reducerea/ neutralizarea excesului functional tiroidiantiroidian

- sedarea centrilor cortico-diencefalo-hipofizari- sedarea centrilor cortico-diencefalo-hipofizari

--corectarea tulburărilor perifericecorectarea tulburărilor periferice

Forme cliniceForme clinice 1. 1. Boala Basedow GravesBoala Basedow Graves: guşa difuza, orbitop infiltrat: guşa difuza, orbitop infiltrat. d. dermopatie ermopatie

infiltrativainfiltrativa

Este o boala autoimuna care prezintă anticorpi antireceptori TSH, Este o boala autoimuna care prezintă anticorpi antireceptori TSH, transmitere probabil genetica.transmitere probabil genetica.

AnatomopatologicAnatomopatologic

: guşa toxica difuza (glanda este uniform afectata), consistenta elastica/ : guşa toxica difuza (glanda este uniform afectata), consistenta elastica/ ferma, suprafaţa frecvent neteda. Vascularizaţia este crescuta, si apare o ferma, suprafaţa frecvent neteda. Vascularizaţia este crescuta, si apare o infiltraţie limfocitara si plasmocitara a glandei. Când pacienţii sunt trataţi infiltraţie limfocitara si plasmocitara a glandei. Când pacienţii sunt trataţi cu iod tiroida involuează diminuând atât hiperplazia cit si vascularizaţia. cu iod tiroida involuează diminuând atât hiperplazia cit si vascularizaţia.

: la pacienţii cu orbitopatie infiltrativa volumul conţinutului orbital este : la pacienţii cu orbitopatie infiltrativa volumul conţinutului orbital este crescut datorita măririi ţesutului retrobulbar si a masei musculare crescut datorita măririi ţesutului retrobulbar si a masei musculare extraoculare. extraoculare.

: pielea- dermopatie prin conţinut ridicat de acid hialuronic si : pielea- dermopatie prin conţinut ridicat de acid hialuronic si condroitrinsulfati.condroitrinsulfati.

Forme evolutive: forma tipice, cu cele trei manifestări descriseForme evolutive: forma tipice, cu cele trei manifestări descrise

: forme simptomatice (predominanta in special a: forme simptomatice (predominanta in special a unuia din unuia din semne: neurologice, musculare, cardiace, cu ginecomastie, cu pierdere semne: neurologice, musculare, cardiace, cu ginecomastie, cu pierdere ponderala, cu modificări hematologice, cu anomalii ale metabolismului ponderala, cu modificări hematologice, cu anomalii ale metabolismului fosfo- calcicfosfo- calcic

: forme etiologice (asociate cu alte boli autoimune, : forme etiologice (asociate cu alte boli autoimune, tireotoxicoze cu caracter familial fara semne de disimunitate tireotoxicoze cu caracter familial fara semne de disimunitate

: forme biologice (cu T: forme biologice (cu T33 sau cu T sau cu T44))

2. Guşa multinodulara toxica 2. Guşa multinodulara toxica

- este o guşa heterogena care prezintă atât zone autonomizate - este o guşa heterogena care prezintă atât zone autonomizate hiperfunctionale (responsabile de apariţia tireotoxicozei cit si hiperfunctionale (responsabile de apariţia tireotoxicozei cit si zone nonfunctionale. zone nonfunctionale.

- etiopatogenic este diferita de boala Basedow Graves. Atât in - etiopatogenic este diferita de boala Basedow Graves. Atât in guşile endemice cit si in cele sporadice secreţia crescuta de TSH guşile endemice cit si in cele sporadice secreţia crescuta de TSH determina in timp autonomie funcţionala pentru celulele determina in timp autonomie funcţionala pentru celulele tiroidiene cele mai apte sa răspundă sau sa funcţioneze autonom. tiroidiene cele mai apte sa răspundă sau sa funcţioneze autonom. Astfel ţesutul tiroidian este heterogen (activitate funcţionala, Astfel ţesutul tiroidian este heterogen (activitate funcţionala, putere de răspuns) fiind alcătuit din zone hiperfunctionale (noduli putere de răspuns) fiind alcătuit din zone hiperfunctionale (noduli hiperfunctionali responsabili de apariţia tireotoxicozei) si zone hiperfunctionali responsabili de apariţia tireotoxicozei) si zone nefuncţionale (noduli reci). Fenomenul de dobândire a autonomiei nefuncţionale (noduli reci). Fenomenul de dobândire a autonomiei funcţionale este un proces lent si progresiv, desfăşurat uneori pe funcţionale este un proces lent si progresiv, desfăşurat uneori pe perioade de timp care depăşesc 10 ani. perioade de timp care depăşesc 10 ani.

- este mai frecventa la femeile in vârsta (90- 95%), cu incidenta - este mai frecventa la femeile in vârsta (90- 95%), cu incidenta maxima intre 60- 70 ani; are caracter familial in jumătate din maxima intre 60- 70 ani; are caracter familial in jumătate din cazuri. cazuri.

- Clinic: guşa este semnul clinic principal , de regula heterogena, - Clinic: guşa este semnul clinic principal , de regula heterogena, multinodulara, cu noduli de volum si consistenta variabila (chiar multinodulara, cu noduli de volum si consistenta variabila (chiar dura prin calcifieri secundare). Nu prezintă zone de dura prin calcifieri secundare). Nu prezintă zone de hipervascularizatie, nu este însoţita de adenopatie si hipervascularizatie, nu este însoţita de adenopatie si comprimarea guşii este nedureroasa. comprimarea guşii este nedureroasa.

- - Particularitati semiologice tireotoxicoza:Particularitati semiologice tireotoxicoza:

- semne de hipercatabolism (pierderea ponderala) - semne de hipercatabolism (pierderea ponderala) sunt cele mai frecvente.sunt cele mai frecvente.

- semnele cardiovasculare (palpitaţii, tahicardie) sunt - semnele cardiovasculare (palpitaţii, tahicardie) sunt uneori mascate de tratamentul beta- blocant. uneori mascate de tratamentul beta- blocant.

- semnele neuropsihice (nervozitate, tremurături) - semnele neuropsihice (nervozitate, tremurături) apar mai ales in formele cu evoluţie îndelungata. apar mai ales in formele cu evoluţie îndelungata.

- semnele musculare : scăderea forţei musculare, - semnele musculare : scăderea forţei musculare, dificultati de deglutiţie si modificarea vocii traduc atingerea dificultati de deglutiţie si modificarea vocii traduc atingerea tireotoxica a musculaturii faringo- laringiene. tireotoxica a musculaturii faringo- laringiene.

- semnele digestive: scaune accelerate (diaree) sau - semnele digestive: scaune accelerate (diaree) sau dispariţia unei constipaţii vechidispariţia unei constipaţii vechi

- semnele oculare nu sunt întâlnite niciodată. - semnele oculare nu sunt întâlnite niciodată.

Paraclinic:Paraclinic:

- dozări hormonale T3 si T4 crescuţi, TSH scăzut- dozări hormonale T3 si T4 crescuţi, TSH scăzut

- teste imunologice: absenta anticorpilor antitiroidieni- teste imunologice: absenta anticorpilor antitiroidieni

- scintigrafia releva caracterul heterogen al captării - scintigrafia releva caracterul heterogen al captării

- ecografia permite examenul tridimensional al guşii; confirma - ecografia permite examenul tridimensional al guşii; confirma heterogenitatea si diferitele remanieri glandulare (noduli, zone heterogenitatea si diferitele remanieri glandulare (noduli, zone chistice, calcifieri)chistice, calcifieri)

- Radiografia simpla cervicotoracica releva prezenta unor guşi psrtial Radiografia simpla cervicotoracica releva prezenta unor guşi psrtial sau total intratoracice, deviaţii si/ sau stenoze traheale, eventuale sau total intratoracice, deviaţii si/ sau stenoze traheale, eventuale calcifieri calcifieri

– – tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara precizează volumul si rapoartele anatomice ale glandeiprecizează volumul si rapoartele anatomice ale glandei

Tratament:Tratament:

- chirurgical (tiroidectomie subtotala sau totala extracapsulara), - chirurgical (tiroidectomie subtotala sau totala extracapsulara), de electie (permite extirparea si a nodulilor reci. Hipotiroidia de electie (permite extirparea si a nodulilor reci. Hipotiroidia postoperatorie este corectata printr-o terapie hormonala postoperatorie este corectata printr-o terapie hormonala substitutiva substitutiva

- radioiodoterapia cu I- radioiodoterapia cu I131131

3. Adenomul toxic tiroidian3. Adenomul toxic tiroidian

Tumora tiroidiana (mai frecventa la femei),de regula benigna, Tumora tiroidiana (mai frecventa la femei),de regula benigna, scăpata de sub controlul hipofizar si care funcţionează pe cont scăpata de sub controlul hipofizar si care funcţionează pe cont propriu, fiind responsabila de apariţia tireotoxicozei. propriu, fiind responsabila de apariţia tireotoxicozei.

Clinic: ca o tirotoxicoza pura, diferentiindu- se de Basedow prin:Clinic: ca o tirotoxicoza pura, diferentiindu- se de Basedow prin:

- absenta exoftalmiei si dermopatiei (manifestări - absenta exoftalmiei si dermopatiei (manifestări autoimune)autoimune)

- tirotoxicoza evoluează mai lent si mai puţin marcant dacit in - tirotoxicoza evoluează mai lent si mai puţin marcant dacit in boala Basedowboala Basedow

- nodulul tiroidian este de regula unic- nodulul tiroidian este de regula unic - secreţie preferenţiala sau exclusiva de T3- secreţie preferenţiala sau exclusiva de T3 - anticorpi antireceptori ai TSH- ului si imunoglobulinelor - anticorpi antireceptori ai TSH- ului si imunoglobulinelor

stimulante sunt de regula absenţistimulante sunt de regula absenţi - scintigrama permite un diagnostic de certitudine, evidenţiind - scintigrama permite un diagnostic de certitudine, evidenţiind

prezenta unui nodul cald, care concentrează izotopul preferenţial prezenta unui nodul cald, care concentrează izotopul preferenţial sau exclusiv, restul parenchimului fiind parţial sau complet stinssau exclusiv, restul parenchimului fiind parţial sau complet stins

- ecografia poate de asemenea evidenţia nodulul si a ţesutului - ecografia poate de asemenea evidenţia nodulul si a ţesutului adiacentadiacent

Tratament: chirurgical (noduli mari, pacienţi sub 20 ani) Tratament: chirurgical (noduli mari, pacienţi sub 20 ani) : iod radioactiv (nodul sub 5 cm): iod radioactiv (nodul sub 5 cm)

Tratamentul hipertiroidiilor: Tratamentul hipertiroidiilor: Medical conservator- bolnavi tineri, sub 20 aniMedical conservator- bolnavi tineri, sub 20 ani - in cadrul pregătirii preoperatorii a bolnavilor - in cadrul pregătirii preoperatorii a bolnavilor

cu cu indicaţie chirurgicalaindicaţie chirurgicala - refuzul intervenţiei chirurgicale- refuzul intervenţiei chirurgicale

Metode:Metode:

- Iodoterapia (reduce sinteza si eliberarea hormonilor tiroidieni - Iodoterapia (reduce sinteza si eliberarea hormonilor tiroidieni in sânge, vascularizaţia si volumul guşii) sub forma soluţiei Lugol in sânge, vascularizaţia si volumul guşii) sub forma soluţiei Lugol preoperator sau a iodului organic in curele îndelungate. preoperator sau a iodului organic in curele îndelungate.

- Antitiroidiene de sinteza (blochează sinteza hormonilor - Antitiroidiene de sinteza (blochează sinteza hormonilor tiroidieni la diferite nivele) cu anumite inconveniente: tratamentul tiroidieni la diferite nivele) cu anumite inconveniente: tratamentul îndelungat are efect gusogen si necesita terapie hormonala îndelungat are efect gusogen si necesita terapie hormonala substitutiva; produce sângerare crescuta intraoperator (se opresc substitutiva; produce sângerare crescuta intraoperator (se opresc cu 4- 6 saptamini înainte), risc de neutropenie pina la cu 4- 6 saptamini înainte), risc de neutropenie pina la agranulocitoza. agranulocitoza.

- Iodul radioactiv produce necroza glandei si are următoarele - Iodul radioactiv produce necroza glandei si are următoarele indicaţii: hipertiroidii asociate cu alte tare organice (diabet, indicaţii: hipertiroidii asociate cu alte tare organice (diabet, cardiopatii etc.) : numai la bolnavi peste 40 anicardiopatii etc.) : numai la bolnavi peste 40 ani

Avantaje: preţul de cost scăzutAvantaje: preţul de cost scăzut

: evita riscul lezării recurenţilor: evita riscul lezării recurenţilor

Complicaţii: criza tireotoxicaComplicaţii: criza tireotoxica

: malignizarea : malignizarea

: leucemiile: leucemiile

: hipotiroidism: hipotiroidism

Tratament chirurgical – are ca obiectiv citoreductia parenchimului Tratament chirurgical – are ca obiectiv citoreductia parenchimului tiroidian hiperplazic si hiperfunctional si are următoarele avantaje:tiroidian hiperplazic si hiperfunctional si are următoarele avantaje:

- rezultat terapeutic rapid si persistent- rezultat terapeutic rapid si persistent

- păstrează o lama de ţesut tiroidian sănătos posterointern - păstrează o lama de ţesut tiroidian sănătos posterointern capabila sa secrete necesarul fiziologic de hormoni tiroidieni si sa capabila sa secrete necesarul fiziologic de hormoni tiroidieni si sa evite necesitatea unei terapii de substituţie postoperatorieevite necesitatea unei terapii de substituţie postoperatorie

Indicaţii tratament chirurgicalIndicaţii tratament chirurgical

: guşile nodulare hipertiroidizate sau suspiciune de malignizare: guşile nodulare hipertiroidizate sau suspiciune de malignizare

: adenomul toxic tiroidian: adenomul toxic tiroidian

: boala Basedow cu evoluite clinica maligna: boala Basedow cu evoluite clinica maligna

: guşa hipertiroidizata difuza care nu răspunde la tratamentul medical: guşa hipertiroidizata difuza care nu răspunde la tratamentul medical

: formele in care radioiodoterapia este contraindicata: formele in care radioiodoterapia este contraindicata

: hipertiroidiile in stadiul de visceralizare: hipertiroidiile in stadiul de visceralizare

Contraindicaţii tratament chirurgicalContraindicaţii tratament chirurgical

: formele cu debut recent, cu sindromul corticodiencefalic ca unica : formele cu debut recent, cu sindromul corticodiencefalic ca unica manifestare clinicamanifestare clinica

: bolnavi tineri, sub 20 ani, cu echilibru hormonal instabil si : bolnavi tineri, sub 20 ani, cu echilibru hormonal instabil si

simpaticotonie accentuata, ceea ce face pregătirea preoperatorie simpaticotonie accentuata, ceea ce face pregătirea preoperatorie dificila dificila

: formele care evoluează pe teren biologic tarat (neoplazii, : formele care evoluează pe teren biologic tarat (neoplazii, organopatii)organopatii)

Pregătire preoperatorie: izolare pacient in nPregătire preoperatorie: izolare pacient in n salon liniştit, cu salon liniştit, cu temperatura optima, regim igienodietetic, sedative, temperatura optima, regim igienodietetic, sedative, simpaticolitice, soluţie Lugol in doze crescătoare, antitiroidiene simpaticolitice, soluţie Lugol in doze crescătoare, antitiroidiene de sinteza (se întrerup cu 4- 6 saptamini preoperator). Momentul de sinteza (se întrerup cu 4- 6 saptamini preoperator). Momentul operator este marcat de stabilizarea pulsului in jurul valorii de 80 operator este marcat de stabilizarea pulsului in jurul valorii de 80 batai/ min, somnul este odihnitor si suficient de lung, bolnavul nu batai/ min, somnul este odihnitor si suficient de lung, bolnavul nu mai acuza semne subiective suparatoare iar obiectiv se mai acuza semne subiective suparatoare iar obiectiv se stabilizează sau creste uşor ponderal.stabilizează sau creste uşor ponderal.

Operaţia: sub anestezie generalaOperaţia: sub anestezie generala

: tiroidectomie subtotala pentru boala Basedow: tiroidectomie subtotala pentru boala Basedow

: tiroidectomie subtotala sau totala in guşile : tiroidectomie subtotala sau totala in guşile multinodulare toxicemultinodulare toxice

: enucleere simpla sau lobectomie in nodulul toxic : enucleere simpla sau lobectomie in nodulul toxic tiroidiantiroidian

Complicaţiile postoperatorii sun multiple, specifica Complicaţiile postoperatorii sun multiple, specifica hipertiroidiilor fiind criza tireotoxica care apare gratie unei hipertiroidiilor fiind criza tireotoxica care apare gratie unei pregătiri preoperatorii insuficiente si incorecte a bolnavului. pregătiri preoperatorii insuficiente si incorecte a bolnavului. Manifestările sunt zgomotoase (agitaţie psihomotorie cu delir, si Manifestările sunt zgomotoase (agitaţie psihomotorie cu delir, si stări confuzionale, hipertermie maligna, tahicardie, transpiraţii stări confuzionale, hipertermie maligna, tahicardie, transpiraţii profuze, greţuri, vărsături, dureri abdominale, diaree) si profuze, greţuri, vărsături, dureri abdominale, diaree) si evoluează către coma, colaps si moarte in lipsa unui tratament evoluează către coma, colaps si moarte in lipsa unui tratament adecvat.adecvat.

Cancerul tiroidianCancerul tiroidian - cea mai frecventa leziune neoplazica a glandelor endocrine (0,5% - cea mai frecventa leziune neoplazica a glandelor endocrine (0,5%

din totalul deceselor prin cancer)din totalul deceselor prin cancer)

- nu are un determinism unitar, fiind invocaţi mai mulţi factori: - nu are un determinism unitar, fiind invocaţi mai mulţi factori: radiaţii ionizante, dezordini metabolice congenitale, factori genetici radiaţii ionizante, dezordini metabolice congenitale, factori genetici etc.etc. In 80% din cazuri se dezvolta pe o hipertrofie tiroidiana In 80% din cazuri se dezvolta pe o hipertrofie tiroidiana preexistenta (incidenta crescuta in zonele gusogene, dar si in preexistenta (incidenta crescuta in zonele gusogene, dar si in insulele Hawai, Irlanda). insulele Hawai, Irlanda).

Clasificare:Clasificare:

- tumori primitive maligne de origine epiteliala;- tumori primitive maligne de origine epiteliala;

- Diferenţiate – de origine veziculara- adenocarcinom - Diferenţiate – de origine veziculara- adenocarcinom papilarpapilar

- adenocarcinom folicular- adenocarcinom folicular

- spinocelular- spinocelular

- carcinom medular - carcinom medular

- de origine parafoliculara - de origine parafoliculara

((medular, medular, cu celule C)cu celule C)

- Nediferenţiate (anaplazice)- Nediferenţiate (anaplazice)

- tumori primitive maligne de origine nonepiteliala- limfoide- tumori primitive maligne de origine nonepiteliala- limfoide

- mezenchimale- mezenchimale

- fibrosarcom- fibrosarcom

- tumori diverse –carcinosarcomul- tumori diverse –carcinosarcomul

- hemangioendoteliom malign- hemangioendoteliom malign

- limfom malign- limfom malign

- teratoamele- teratoamele

- tumori tiroidiene secundare (- tumori tiroidiene secundare (rinichi, san, rectrinichi, san, rect))

- tumori tiroidiene neclasificabile- tumori tiroidiene neclasificabile

Stadializare- carcinom unic cu focar unic sau multipluStadializare- carcinom unic cu focar unic sau multiplu

- carcinom intracapsular- carcinom intracapsular

- carcinom extrac. (invazie musculara, vasculara, ggl. - carcinom extrac. (invazie musculara, vasculara, ggl. cervicali) cervicali)

- carcinom cu metastaze la distanta - carcinom cu metastaze la distanta

Clinic:Clinic:

- vârsta tinara de apariţie a unei formaţiuni nodulare, consistenta - vârsta tinara de apariţie a unei formaţiuni nodulare, consistenta dura, caracter neregulat, inegal al suprafeţei nodulului, dura, caracter neregulat, inegal al suprafeţei nodulului, diminuarea mobilităţii cu aderente la structurile adiacente diminuarea mobilităţii cu aderente la structurile adiacente (muşchi, parţi moi, trahee, laringe, topografia polara superioara, (muşchi, parţi moi, trahee, laringe, topografia polara superioara, modificările vocii confirmate de examenul laringoscopic sau alte modificările vocii confirmate de examenul laringoscopic sau alte semne de compresiune (nervoasa, vasculara, respiratorie, semne de compresiune (nervoasa, vasculara, respiratorie, digestiva) digestiva) (oligosimptomatic in stadiile initiale)(oligosimptomatic in stadiile initiale)

- in cazurile avansate este vorba de tumori nodulare, sau difuze, - in cazurile avansate este vorba de tumori nodulare, sau difuze, extrem de dure, fixe, cu adenopatie laterocervicala sau extrem de dure, fixe, cu adenopatie laterocervicala sau supraclaviculara importanta. supraclaviculara importanta.

- durerea insoteste mai degraba tiroidita si nu cancerul tiroidian- durerea insoteste mai degraba tiroidita si nu cancerul tiroidian

Compresiune extrinseca:Compresiune extrinseca:

- disfonie (n. laringeu recurent)- disfonie (n. laringeu recurent)

- dispnee (trahee)- dispnee (trahee)

- cianoza fata, turgescenta jugulare- cianoza fata, turgescenta jugulare

- disfagie (esofag)- disfagie (esofag)

- greata, varsaturi (n. vag)- greata, varsaturi (n. vag)

- sdr. Claude Bernard Horner (simpatic cervical)- sdr. Claude Bernard Horner (simpatic cervical)

- coaja de portocala piele- coaja de portocala piele

- disfonia, disfagia, durerile cervico- faciale si in regiunea - disfonia, disfagia, durerile cervico- faciale si in regiunea otomastoidiana sunt sugestive pentru diagnosticul de malignitateotomastoidiana sunt sugestive pentru diagnosticul de malignitate

In afara formelor nodulare sau difuze cancerul tiroidian se mai poate In afara formelor nodulare sau difuze cancerul tiroidian se mai poate prezenta iniţial si sub alte aspecte:prezenta iniţial si sub alte aspecte:

- adenopatie laterocervicala izolata- adenopatie laterocervicala izolata

- metastaza pulmonara, hepatica, osoasa, cerebrala- metastaza pulmonara, hepatica, osoasa, cerebrala

- guşa cu fenomene inflamatorii: tiroidita cu evoluţie ondulanta- guşa cu fenomene inflamatorii: tiroidita cu evoluţie ondulanta

- forme hiperfunctionale- forme hiperfunctionale

- manifestări paraneoplazice - manifestări paraneoplazice

Semnele generale in cancerul tiroidian sunt minime (astenie, Semnele generale in cancerul tiroidian sunt minime (astenie, alterare stare generala) si tardive.alterare stare generala) si tardive.

Metastazarea- limfatic (ggl. jugulari, traheo-esofagieni, prelaringieni, Metastazarea- limfatic (ggl. jugulari, traheo-esofagieni, prelaringieni, supra claviculari, mastoidieni, retrosternali)supra claviculari, mastoidieni, retrosternali)

- sangvin (plaman, ficat, schelet, creier, rinichi)- sangvin (plaman, ficat, schelet, creier, rinichi)

Uneori metastazele reproduc tesutul tiroidian normal (secretie de Uneori metastazele reproduc tesutul tiroidian normal (secretie de hormoni,hormoni,

fara caracter invadant), ca niste adenoame tiroidiene benigne fara caracter invadant), ca niste adenoame tiroidiene benigne metastaticemetastatice

Paraclinic: - radiografia simpla: evidenţiază evoluţia intratoracica, Paraclinic: - radiografia simpla: evidenţiază evoluţia intratoracica,

metastmetast.. pulmonare sau osoase ale unui cancer tiroidian pulmonare sau osoase ale unui cancer tiroidian

(calcificari in zona tiroidei= benign, carcinom medular)(calcificari in zona tiroidei= benign, carcinom medular)

- tranzit baritat- stare esofag- tranzit baritat- stare esofag

- scintigrafia tiroidiana arata statusul funcţional al tumorii- scintigrafia tiroidiana arata statusul funcţional al tumorii

(nodul rece- si in adenom nefunctional, chist, tiroidita) (nodul rece- si in adenom nefunctional, chist, tiroidita)

- CT evidenţiază tumora si legăturile cu organele - CT evidenţiază tumora si legăturile cu organele învecinate;învecinate;

adenopatii, metastazeadenopatii, metastaze

noduli reci- 61% cazurinoduli reci- 61% cazuri

calzi- 10%calzi- 10%

zone normale- 29% zone normale- 29%

- ecografia face distincţie intre leziunile solide si cele- ecografia face distincţie intre leziunile solide si cele

chistice, precizează multinodularitatea inaparenta clinic;chistice, precizează multinodularitatea inaparenta clinic;

poate ghida puncţia biopsie, evaluare recidivapoate ghida puncţia biopsie, evaluare recidiva

postoperatoriepostoperatorie

- laringoscopia- relatiile cu corzile vocale- laringoscopia- relatiile cu corzile vocale

- puncţia biopsie cu examen histopatologic- puncţia biopsie cu examen histopatologic

Biologic: - dozările TSH si a hormonilor tiroidieni (status Biologic: - dozările TSH si a hormonilor tiroidieni (status funcţional)funcţional)

- calcitonina plasmatica (cancer tiroidian medular)- calcitonina plasmatica (cancer tiroidian medular)

- antigenul carcinoembrionar (apare in 4/5 din - antigenul carcinoembrionar (apare in 4/5 din formeleformele

medulare)medulare)

- tireoglobulina in cancerul tiroidian folicular- tireoglobulina in cancerul tiroidian folicular

Evolutiv- forme –acuteEvolutiv- forme –acute

- schiroase (la varstnici)- schiroase (la varstnici)

- latente (malignitate redusa, evol. indelungata)- latente (malignitate redusa, evol. indelungata)

- aberante (pe tiroide ectopice, sdr. mediastinal, - aberante (pe tiroide ectopice, sdr. mediastinal, etc.)etc.)

TNM- stadiul I – To- TTNM- stadiul I – To- T22, No, Mo,, No, Mo,

II – ToII – To- - TT2, 2, NN1- 2, 1- 2, Mo,Mo,

III – T3 sauIII – T3 sau N3, Mo, N3, Mo, IV- orice T, orice N, MIV- orice T, orice N, M11

T1- tum. unica, limitata la glanda (nu o deformeaza), mobilaT1- tum. unica, limitata la glanda (nu o deformeaza), mobila

T2- tum. unica sau multipla, mobila, deformeaza glandaT2- tum. unica sau multipla, mobila, deformeaza glanda

T3- tum. extracapsulara, fixata sau infiltrativaT3- tum. extracapsulara, fixata sau infiltrativa

N1- adenop. cervicala homolaterala mobilaN1- adenop. cervicala homolaterala mobila

N2- adenop. cervcala cotrolaterala/ bilaterala mobilaN2- adenop. cervcala cotrolaterala/ bilaterala mobila

N3- adenop. fixa N3- adenop. fixa

Diagnostic: hipertrofie tiroidiana care se accentueaza rapidDiagnostic: hipertrofie tiroidiana care se accentueaza rapid

: consistenta dura a glandei: consistenta dura a glandei

: nodul tiroidian: nodul tiroidian

: fixare glanda la tes. adiacente: fixare glanda la tes. adiacente

: adenopatie laterocervicala (dura, nedureroasa): adenopatie laterocervicala (dura, nedureroasa)

: compresiuni de vecinatate, metastaze : compresiuni de vecinatate, metastaze

Dg. diferential- tiroidita lemnoasa (Riedel) nu prezinta adenopatieDg. diferential- tiroidita lemnoasa (Riedel) nu prezinta adenopatie

- tiroidita limfomatoasa (Hashimoto)- frecventa la femei, - tiroidita limfomatoasa (Hashimoto)- frecventa la femei, hiper-hiper-

trofie bilaterala si mixedem, Ac antitiroidieni prezentitrofie bilaterala si mixedem, Ac antitiroidieni prezenti

- tiroidita subacuta (De Quervain)- durere cervicala, mici - tiroidita subacuta (De Quervain)- durere cervicala, mici nodulinoduli

pe tiroida, VSH crescutpe tiroida, VSH crescut

- hipertrofii tiroidiene calcificate sau osificate- hipertrofii tiroidiene calcificate sau osificate

- boli de sistem cu invazia ggl. cervicali (Hodgkin)- boli de sistem cu invazia ggl. cervicali (Hodgkin)

Fara tratament- supravietuire de 1- 3 ani Fara tratament- supravietuire de 1- 3 ani

Prognosticul depinde de stadiu, forma histologica, sex si tratamentPrognosticul depinde de stadiu, forma histologica, sex si tratament

TratamentTratament – profilactic- prevenirea malignizarii hipertrofiilor tiroid. uni/ – profilactic- prevenirea malignizarii hipertrofiilor tiroid. uni/

multinodulare, indiferent de varsta multinodulare, indiferent de varsta

- curativ - curativ : chir: chir..- tiroidect- tiroidect.. subtot subtot.. sau totala sau totala (+/- limfadenect.) (+/- limfadenect.)

: hormonoterapia (postoperator): hormonoterapia (postoperator)

: iradierea metabolica si/ sau externa (I: iradierea metabolica si/ sau externa (I131131Rx ther, Rx ther,

cobalto/radiumterapiecobalto/radiumterapie))

: chimioterapia (efecte inconstante: chimioterapia (efecte inconstante- adriamicina, 5FU,- adriamicina, 5FU,

bleomicina, methotrexat, ciclofosfamidableomicina, methotrexat, ciclofosfamida))