Precoce allenamento del paziente ventilato e in terapia intensiva

Quali evidenze? Chi? Dove? Come? Quando?

Paneroni Mara

Fondazione Salvatore Maugeri-Lumezzane (BS)

Giornata ARIR 2013 Ospedale Niguarda 9 novembre 2013

Il precoce allenamento in TI

Razionale

Evidenze

Chi/Dove

Come

Quando

Truong Critical Care 2009

Neehdam Am Journal Resp Crit Care Med 2011

Herridge, N Engl J Med 2011

Calvo-Ayala Chest. 2013

Il precoce allenamento in TI

Razionale

Evidenze

Chi/Dove

Come

Quando

Crit Care Med 2007

PRIMO ARTICOLO ICU RCT

Crit Care Med 2008

Author Side Effect % Type of study

Stiller 2004 NSCE Desaturation

4% Prospective

Zafiropoulos 2004 NSCE ↑ VE, HR, MAP,BP

- Prospective

Bailey 2007 NSCE Falls Desaturation SBP<90 SBP>200

<1% Prospective

Morris 2008 NSCE ↑ BP, HR

1,4% Prospective

Burtin 2009 Desaturation HTN Cardiopulmonary instability (2 pt)

<4% RCT

Schweickert 2009 NSCE Desaturation Artery radial line Removed Ventilatory asynchrony

4% RCT

Pohlman 2010 Desaturation HR and Ventilatory Asynchrony MAP< 65 Actie GIB

6% Retrospective

Zanni 2010 NSCE - Prospective

Needham 2010 NSCE < 1% Prospective

Bourdin 2010 NSCE Fall Extubation Desaturation Hypotension

3% Prospective

Cardiopulmonary Physical Therapy Journal 2012

Critical Care Medicine 2013

MEDLINE (1980 to January 2012), PubMed (1980 to January 2012), CINAHL (1982 to January 2012), Cochrane Data- base (1992 to January 2012) The keywords: (intensive care OR critical care) AND (physical therapy OR mobilization OR exercise OR physiotherapy OR mobility)

10 RCT

Critical Care Medicine 2013

Il precoce allenamento in TI

Razionale

Evidenze

Chi/Dove

Come

Quando

Critical Care Medicine 2013

STUDI SPECIFICI DI POPOLAZIONE

IMA

ARDS

Chirurgia toracica

Trapianti

Neuro

muscolari

BPCO riacutizzat

a

Cardio

chirurgia Traumi

≠ eziologia ≠ trattamenti ≠ prognosi

PAZIENTE CRITICO

Il precoce allenamento in TI

Razionale

Evidenze

Chi/Dove

Come

Quando

Zafiropoulos (2004) Stiller (2004) Bailey (2007)

Thomsen (2008) Morris (2008)

Schweickert (2009) Pohlman (2010)

Zanni (2010) Winkelman (2012)

Progressione gerarchica

mobilizzazione passiva/ elettrostimolazione → stazione seduta/ esercizi attivi → verticalizzazione →

trasferimento letto-carrozzina → marcia sul posto →

cammino.

ELETTROSTIMOLAZIONE NEUROMUSCOLARE

MOBILIZZAZIONE ATTIVA (CICLOERGOMETRO)

DEAMBULAZIONE (durante VM)

DEAMBULAZIONE (durante VM)

VERTICALIZZAZIONE (STANDING)

Journal of Crit Care 2013

Intensive Care Medicine 2006

N = 8 VM 10±6 WATTS RS 7±5 WATTS

P= 0.02

Il precoce allenamento in TI

Razionale

Evidenze

Chi/Dove

Come

Quando

Studio osservazionale su 11 TI

in 3 ospedali universitari in USA

Journal of Critical Care 2013

PROBLEMI APERTI

Implementazione

organizzativa

Influenza della riabilitazione sulla PICS

Valutazione riabilitativa in ICU

Crit Care Med 2009

PROBLEMI APERTI

Implementazione

organizzativa

Influenza della riabilitazione sulla PICS

Valutazione riabilitativa in ICU

Calvo-Ayala Chest. 2013

Ou

tcom

es

Forza ms respir

Forza ms periferici

Stato funzion

Tolleranza allo sforzo

Dispnea Fatica

ms

Parametri resp

Transfwalk

Svezz H

stay

mortalità

n° FKT

M I P

M E P

MRC Dinam IB or

IK FIM

6MWT

2M WT

Sit to Stand

Takahash

i VAS Borg D Borg F

Chiang (2006)

x x x x x x

x

Bailey (2007)

x

Thomsen (2008)

x

Martin (2005)

x x x x x x

Nava (1998)

x x x x x x

Porta (2005)

x x x x x

Clini (2011)

x x x x

Zanotti (2003)

x x x

Martin (2002)

x

x

PROBLEMI APERTI

Implementazione

organizzativa

Influenza della riabilitazione sulla PICS

Valutazione riabilitativa in ICU

Curr Opin Crit Care 2012

Study n Intervention Lenght Type Results

McWilliams 2009

38

Outpatient 2h/week Education rehab

6 weeks No RCT ↑ Exercise tollerance

Elliot 2011 175

Home rehab vs usual care

8 weeks RCT NO differences in quality of life and exercise tollerance

Jackson 2012 21 Home telerehab vs usual care

12 weeks RCT No difference in physical Activity and exercise tollerance

Salisbury 2010 16 Rehab in Acute ward

- RCT ↑ exercise tollerance At discharge but NOT in follow-up

… optimal approaches to inclusion criteria, the type of data collected and interventions applied, assessment of outcomes and follow-up periods for rehabilitation intervention need to be defined…

Ingresso

UTIR FSM

Dimissione

UTIR FSM

Randomizzazione Dimessi al domicilio

FKT domiciliare

Usual Care

FASE 1 FASE 2

EFFICACIA DI UNA RETE RIABILITATIVA

AD ALTA COMPLESSITA’ PER PAZIENTI

REDUCI DA UNA AMMISSIONE IN

TERAPIA INTENSIVA.

ICU

FASE 1 RIABILITATIVA INTRAOSPEDALIERA

Enrolled patients, n 240

Age, y (mean±sd) 68±13

Males, n (%) 128 (53.3%)

Post surgical, n (%) 52 (21.6)

ARF, n (%) 60 (25)

COPD, n (%) 71 (29.5)

Neurological diseases, n (%) 57 (23.7)

CIRS 1 (mean±sd) 1.83±4.15

CIRS 2 (mean±sd) 0.49±1.05

Albumine (g/dl) 3.01±0.48

PaO2/FiO2 (mean±sd) 258±82

PaCO2, mmHg (mean±sd) 52±11

pH, (mean±sd) 7.44±0.07

MUST score, (mean±sd) 1.91±0.90

APACHE II score, (mean±sd) 12±6

Dispnea Borg scale (0-10), (mean±sd) 5.48±3.06

Tracheostomized/Ventilated, % 76/68

ICU stay 38±41

0

5

10

15

20

25

BARTHEL ADL

CPAP AUTONOMIA

GNS DIPENDENZA INFERMIERIS

INGRESSO 4,56 8,73 24,25

DIMISSIONE 9,57 16,53 13,54

Hospital stay, days (mean±sd) 43.56±42.84

Dead, n (%) 33 (13.8)

Discharged at home, n % 122 (59)

Discharged in Nursing Home, n % 70 (34)

Discharged in Acute Hospital, n % 14 (7)

TOTALE PAZIENTI ARRUOLABILI

68

PZ. DIMESSI

57

DOMICILIO

48

TRATTAMENTI

24

T6 ESEGUITO

21

DECEDUTI PRIMA T6

2

DROP OUT

1

CONTROLLI

24

T6

15

DECEDUTI PRIMA T6

6

drop out

3

RSA

2

OSPEDALE PER ACUTI

2

PZ. DECEDUTI

8

RIFIUTI

3

FASE 2 RCT DOMICILIARE

Unpublished data

FT

case-manager

Programma riabilitativo

Telefonate settimanali

Visite domiciliari

Valutazione

riabilitativa

Programma riabilitativo

2 sedute giornaliere 30 min

Autogestito ( caregiver) • Manovella/pedivella • Esercizi a corpo libero

• Cammino con podometro • Disostruzione bronchiale

GRUPPO CONTROLLO GRUPPO TRATTAMENTO p

Mortalità % 27.27 8.33333 0.090

Ricovero % 37.3 33.5 0.763

Ricovero, n 0.75 0.375 0.1269

FSMstay 82.58±44.49 81.13±67.50 0.9300

FSMseduteriab 251 ± 159 225±184 0.6112

Likert 3.45± 1.18

Sedute domiciliari 0 263± 137

Compliance % 58±26

Δ DELTA GRUPPO CONTROLLO GRUPPO

TRATTAMENTO

P value ( tra gruppi)

FEV1 % -3.87±20.08 9.55±13.78 0.0252

FVC % -2.47±25.30 10.24±15.85 0.0951

MIP , cmH20 3.57± 13.84 13.76 ± 17.31 0.0142

MEP, cmH20 6.4 ± 21.33 26.90 ± 26.89 0.0196

PaO2/FiO2 11.96 ± 60.01 16.19± 76.20 0.8590

pH -.333 ± 9.60 -.0952 ±8.31 0.9372

PCEF, L/min 16.28 ±54.23 37 ± 45 0.3016

PaCo2, mmHg -.3333 ±9.60 -.0952 ± 8.32 0.9372

BORG dispnea -.333 ± 3.016 -1.10 ± . 3.05 0.4628

KATS score . 933 ± . 1.22 .714 ± 1.38 0.6266

GNS score -1.067 ± 6.53 -2.71 ± 5.58 0.4218

Barthel score 3.73 ± 3.35 1.90 ± 4.52 0.1941

CPAP score 1.33 ± 13.90 1.95 ± 3.73 0.6334

MRC score quadricipite .3 ± .60 .48 ± .99 0.5327

MRC score dorsale .0167 ± .545 .4167 ± .878 0.1281

MRC score bicipite -.067 ± .57 .458 ± .96 0.0683

Sit to Stand, n° repet 3.87 ± 6.35 3.24 ± 8.68 0.8132

Takahashi Test, s 39± 68 42 ± 68 0.9294

6MWT, m 38±140 40 ± 74 0.9546

Euro-Q, score -6±32.86 19.73±7.05 0.0928 = nel tempo p< 0.05

-50

050

10

0

de

ltaM

EP

CONTROL GROUP TREATMENT GROUP

-60

-40

-20

020

40

de

ltaF

EV

_1

CONTROL GROUP TREATMENT GROUP

p< 0.05

CONCLUSIONI

Un crescente numero di studi suggeriscono che l’attività fisica ed occupazionale nei pazienti in ventilazione meccanica può migliorare lo stato funzionale nei sopravvissuti.

Studi recenti dimostrano che l’esecuzione dell’esercizio fisico in questi pazienti è fattibile, sicuro e i benefici considerevoli.

Ulteriori ricerche sono necessarie per identifcare se esistono gruppi di pazienti che maggiormente possono trarre beneficio rispetto ad altri.

Enfasi deve essere posta all’interno dell’educazione dei medici e dei professionisti sanitari sui problemi associati all’immobilità e alla prolungata sedazione al fine di cambiare la cultura di trattamento dei pazienti critici ad alto rischio.

2011