LAPORAN KASUS

TATALAKSANA DEHIDRASI PADA PASIEN ILEUS OBSTRUKTIF TOTAL ET CAUSA HERNIA INGUINALIS LATERALIS INKASERATA

DISUSUN OLEH :Anissa Nadya Karmelita (1102011030)

Aulia Vinia Ardelia (1102011052)

PEMBIMBING :Dr. Hj. HayatiUsman, Sp.An

Dr. Dhadi, Sp.An

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN BAGIAN ANESTESIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RSUD Dr. SLAMET GARUTPERIODE FEBRUARI 2016 – MARET 2016

PENDAHULUAN

Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh obstruksi lumen usus atau oleh gangguan peristaltis. Obstruksi usus disebut juga obstruksi mekanik. Penyumbatan dapat terjadi dimana saja di sepanjang usus. Pada obstruksi usus harus dibedakan lagi obstruksi sederhana dan obstruksi strangulata. Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi dan volvulus mungkin sekali disertai strangulasi, sedangkan obstruksi oleh tumor atau askariasis adalah obstruksi sederhana yang jarang menyebabkan strangulasi. Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya disertai dengan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus maupun oleh muntah. Keadaan umum akan memburuk dalam waktu singkat. (Reeves, 2001)

STATUS PASIEN

DATA UMUM Nama : Tn. A Umur : 23 Tahun Alamat: Leuwigoong Pekerjaan : Tidak bekerja No. RM: 839541 Tanggal Operasi : 22 Februari 2016 ; Pukul 17.00 WIB Kamar : Topas Bagian : Bedah Umum Diagnosa Pre Op : Peritonitis ec ileus obstruktif total ec

hernia strangulata Jenis Pembedahan : Laparotomi Eksplorasi Diagnosa Post Op : Peritonitis ec ileus obstruktif total ec

hernia strangulata Dokter Anestesi : Dr. Hj. Hayati Usman,Sp.An / Dr.

Dhadi Ginanjar D,Sp.An Perawat Anestesi : Eriyan Dokter Bedah : Dr. Trimayu, SpB Asisten Bedah: Zn. Metha

STATUS MEDIS SAAT MASUK KAMAR OPERASI

Keluhan Utama : Nyeri perut sejak 6 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : Laki-laki berusia 23 tahun datang ke IGD RSU dr. Slamet Garut dengan keluhan perut terasa kembung dan nyeri sejak ± 6 hari SMRS.. Keluhan nyeri awalnya dirasakan pada bagian tengah perut dan hilang timbul sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh mual. Pasien mengatakan tidak bisa kentut dan BAB. Sebelumnya BAB rutin 1-2 hari sekali, diare disangkal. Kemudian pasien mengeluh muntah. Badan terasa lemas dan nafsu makan menurun. BAK tidak ada keluhan, air kencing kuning, tidak bercampur darah atau berpasir. Saat datang ke RS keluhan nyeri perut semakin dirasakan. Muntah 2x sebelum ke RS. Muntah berupa makanan yang dimakan dan bercampur warna sedikit kehijauan. BAB (-), flatus (-). Pasien mengaku kurang nafsu makan. Minum sedikit-sedikit. Pasien mengaku belum pernah merasakan penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat memiliki penyakit asma disangkal, riwayat memiliki penyakit jantung disangkal, riwayat memiliki penyakit darah tinggi disangkal, riwayat memiliki penyakit gula darah tinggi disangkal. Riwayat sedang dalam pengobatan suatu penyakit disangkal.

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos Mentis GCS : E3M6V5 = 15 Airway : Tidak terintubasi Tekanan Darah : 90/60 mmHg Nadi : 130 x/menit regular / Adekuat Respirasi : Spontan RR : 21 x/menit SpO2 : 98 % BB : 60 kg TB : Tidak ditanyakan Golongan Darah : A+ Mata : Conjunctiva anemis (-/-), cekung Mulut : Pembukaan mulut 5 cm, Gigi lengkap,

Mallampati score I Kulit : Turgor menurun Leher : Thyromental distance 7 cm, benjolan (-),

sikatrik (-), JVP dalam batas normal.

Thoraks : Cor : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-) Pulmo : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen : Bising usus (-)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium tanggal 19 Februari 2016 Hemoglobin : 14,7 g/dL Hematokrit : 42 % Lekosit: 6,180/mm3

Trombosit : 291,000/mm3

Eritrosit : 4,96 juta/mm3

EKG : Dalam batas normal Toraks Foto : Tidak ada kelainan TPP : Tidak dilakukan Pemeriksaan Lain : BNO 3 posisi : tampak dilatasi usus pada proyeksi sentral dengan gambaran Herring bone, tampak multiple air fluid level dengan step-ladder patter. Tak jelas adanya udara bebas dalam peritoneum dan tak tampak adanya dilatasi pada proyeksi colon.

STATUS FISIK : ASA III E PREMEDIKASI : IV Jam : 16.45 Obat : Ondansetron 1x40mg (IV) JENIS ANESTESI : Umum ANESTESI UMUM

Induksi: SempurnaTeknik : Semi closedPengaturan nafas : Spontan / Assist / Kontrol

MONITORING

MEDIKASI : Midazolam 15mg (iv) Fentanyl 100mg (iv) Propofol 10mg (iv) Atracurium 2,5mg (iv)

PEMBERIAN CAIRAN : RL 1000ml (diguyur sebelum

operasi dimulai) RL 500ml

Masalah dutante operasi : Terjadi perdarahan lebih dari

600cc

Tindakan : Resusitasi cairan Intubasi Kontrol pernafasan

KEADAAN SELAMA OPERASI Letak Penderita : Supine Airway : Single

lumen EndoTrachealTube

Ukuran : 7,0 Balon

Lama anestesi : 150 menit Lama operasi : 145 menit

CAIRANTotal asupan cairan Kristaloid : 1500 mL Darah : - Komponen Darah : - Total keluaran darah : Pendarahan (EBL) : 700 ml Diuresis: 150 cc Cairan lain : -

Perhitungan Pemberian Cairan pada pasien iniDiketahui :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perdarahan selama operasi : 800 mL

Berat Badan : 60 Kg Urin : 150 mL

Lama Operasi : 150 menit

a. Kebutuhan cairan maintenance

(4cc x 10= 40) + (2cc x 10= 20) + (1cc x 40= 40) = 100mL/jam

Lama Puasa 2 jam = 100 x 2jam = 200 ml

b. IWL Operasi sedang = 4 cc x 60 kg x 2 jam = 480 ml

c. Estimate Blood Volume (EBV)

Rata-rata volume darah pada laki-laki 75mL/KgBB tapi diambil nilai 70mL/KgBB

EBV = 70ml/KgBB x KgBB

= 70 x 60 = 4200mL

Allowable Blood Loss (ABL) = (Ht Pasien – Ht Target) x EBV x 3

=(42 – 24)% x 4200 cc x 3 = 2268 mL

d. Estimate Blood Loss (EBL) = ± 800 cc

e. Perdarahan = 800 / EBV (70 x 60kg) x 100% = 19 % Perdarahan sedang

f. Maintenance selama operasi

Maintenance x lama operasi = 200mL x 2 jam = 400 mL/jam

a. Total cairan yang dibutuhkan :

Puasa + IWL + Perdarahan durante op + Diuresis

200mL + 480mL + 800mL +150mL = 1630mL

b. Total Cairan yang masuk

Kristaloid = 1.500mL

Darah = - +

Total 1.500 mL

c. Kekurangan Cairan = 1.630 – 1.500 x 3 ( 3 labu kristaloid)

= 3390mL/kgBB

Post Op :

= 24 jam – ((2 jam) Lama puasa +(2 jam) Lama Operasi)

= 20 jam x maintenance

= 20 x 200 ml = 4.000 ml/22jam

Kekurangan cariran = 3390+4000cc/20 jam

= 7390/20jam

=370cc/jam

370/60 x 15 = 92,5tpm

KEADAAN PASCA BEDAH Pasien masuk ke recovery room dalam keadaan: Kesadaran : Somnolen Tekanan Darah : 120/85 mmHg Nadi : 109 x/menit Reguler / Adekuat Respirasi : Spontan RR : 18 x/menit, Kanul Nasal Komplikasi : (-)Pasien di observasi selama 1 jam kemudian pindah ruangan. Selama observasi tidak ditemukan mual dan muntah.

INSTRUKSI PASCA BEDAH Observasi kesadaran, tekanan darah, nadi,

respirasi dan suhu Cek Hb Transfusi bila Hb < 8mg/dL Puasa sampai dengan Bising Usus +

RESUME

Laki-laki berusia 23 tahun datang ke IGD RSU dr. Slamet Garut dengan keluhan perut terasa kembung dan nyeri sejak ± 6 hari SMRS. Disertai mual dan muntah. Tidak bias BAB dan tidak kentut. BAK pekat. Direncanakan operasi perlaparotomy eksplorasi dengan status ASA, ASA III E.

PEMBAHASAN

ILEUS OBSTRUKTIF

ILEUS OBSTRUKTIF

DEFINISI ILEUS OBSTRUKTIF  Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus (Sabara, 2007).

ETIOLOGI ILEUS OBSTRUKTIF

•Riwayat operasi intraabdominal sebelumnya atau proses inflamasi intraabdominal. Perlengketan kongenital juga dapat menimbulkan ileus obstruktif di dalam masa anak-anak.

Adhesi (perlekatan usus halus)

•Hernia inkarserata eksternal•Hernia interna •Hernia foramen Winslow

Hernia

•Tumor primer usus halus dapat menyebabkan obstruksi intralumen, sedangkan tumor metastase atau tumor intraabdominal dapat menyebabkan obstruksi melalui kompresi eksternal.

Neoplasma

•Tumor, polip, atau pembesaran limphanodus mesentericus sebagai petunjuk awal adanya intususepsi.

Intususepsi usus halus

•Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistul dari saluran empedu ke duodenum atau usus halus yang menyebabkan batu empedu masuk ke traktus gastrointestinal.

Batu empedu yang masuk ke ileus

•Tumor, abses, hematoma, intususepsi atau penumpukan cairan.

Penekanan eksternal

MANIFESTASI KLINIS ILEUS OBSTRUKTIF

Obstruksi Usus Halus

Obstruksi Usus Besar Dehidrasi berat

Syok Hipovolemi OliguriaGangguan keseimbangan elektrolit

Perut gembung Kelebihan cairan usus

Kelebihan gas dalam usus

DEHIDRASI

DEFINISI DEHIDRASI

Dehidrasi adalah keadaan dimana seseorang invididu yang tidak menjalani puasa mengalmi atau beresikMI mengalmai dehidrasi vaskuler, interstitial atau intra vaskuler (Lynda Jual Carpenito, 2000).Dehidrasi adalah kekurangan cairan tubuh karena jumlah cairan yang keluar lebih banyak dari pada jumlah cairan yang masuk (Sri Ayu Ambarwati, 2003). Dehidrasi adalah suatu gangguan dalam keseimbangan cairan yang disertai dengan output yang melebihi intaks sehingga jumlah air dalam tubuh berkurang (Drs. Syaifuddin, 1992). Dehidrasi adalah kehilangan cairan tubuh isotik yang disertai kehilangan antrium dan air dalam jumlah yang relatif sama. (Sylvia A. Price, 1994).

FISIOLOGI CAIRAN TUBUH

Air adalah pelarut bagi semua zat terlarut dalm tubuh baik dalm suspensi maupun larutan. Air tubuh total (total water body/TBW) (yaitu persentase dari berat tubuh total yang tersusun atas air) jumlahnya bervariasi sesuai dengan jenis kelamin, umur, dan kandungan lemak dalam tubuh. Air membentuk sekitar 60% berat badan seorang pria dan sekitar 50% berat badan wanita. Lemak pada dasranya bebas air, sehingga lemak yang makin. Wanita umumnya secara proporsional mempunyai lebih banyak lemak dan lebih sedikit otot jika dibandingkan dengan pria, sehingga jumlah TBW juga lebih sedikit dibandingkan dengan berat badannya.Konsentrasi elektrolit dalam cairan tubuh bervariasi dari satu bagian dengan bagian lainnya, dan dalam keadaan sehat mereka harus berada pada bagian yang tepat dan dalam jumlah yang tepat. Kation utama pada cairan ekstraseluler dalah Na+, dan anion utamanya adalah Cl- dan HCO3

-

PATOGENESIS DEHIDRASI

Dehidrasi dapat terjadi karena :1.      Kekurangan air (water depletion)2.      Kekurangan Natrium (sodium depletion)3.      Water and sodium depletion terjadi bersama-sama

• terjadi pada orang yang mengeluarkan peluh yang banyak, tanpa mendapatkan penggantian air.

• Penyakit yang menghalangi masuknya air• Penyakit mental yang disertai menolak air atau ketakutan

engan air (hydrophobia)• Penyakit sedemikian rupa, sehingga si penderita sangat

lemah dan tidak dapat minum air lagi• Koma yang terus-menerus

Dehidrasi primer atau

water depletion

• terjadi karena tubuh kehilangan cairan tubuh yang mengandung elektrolit.

• sering terjadi akibat keluarnya cairan melalui saluran pencernaan pada keadaan muntah-muntah dan diare yang keras.

Dehidrasi sekunder atau

sodium depletion

Eksternal

Latihan yang berlebihan yang tidak dibarengi

dengan asupan minuman.

Sinar panas matahari yang

panas.

Diet keras dan drastis.

Adanya pemanas dalam

ruangan.

Cuaca/musim yang tidak

menguntungkan (terlalu dingin).

Ruangan ber AC , walaupun

dingin tetapi kering.

Obat-obatan yang digunakan

terlalu lama.

Internal

penurunan kemampuan

homeostatik. Secara khusus, terjadi

penurunan respons rasa haus terhadap kondisi hipovolemik

dan hiperosmolaritas.

penurunan laju filtrasi glomerulus

kemampuan fungsi konsentrasi ginjal, renin, aldosteron, dan penurunan respons ginjal

terhadap vasopressin menurun

fungsi penyaringan ginjal melemah

kemampuan untuk menahan kencing

menurun

demam, infeksi, diare, kurang minum,

sakit, dan stamina fisik menurun.

Kehilangan cairan tubuh dapat bersifat :

a. Normal Hal tersebut terjadi akibat pemakaian energi tubuh. Kehilangan cairan sebesar 1 ml terjadi pada pemakaian kalori sebesar 1 kal.

b. Abnormal Terjadi karena berbagai penyakit atau

keadaan lingkungan seperti suhu lingkungan yang terlalu tinggi atau rendah. Pengeluaran cairan yang banyak dari dalam tubuh tanpa diimbangi pemasukkan cairan yang memadai dapat berakibat dehidrasi.

MANIFESTASI KLINIS DEHIDRASI

Gejala klasik dehidrasi seperti rasa haus, lidah kering, penurunan turgor dan mata  cekung sering tidak jelas.

Gejala klinis paling spesifik yang dapat dievaluasi adalah penurunan berat badan akut lebih dari 3%.

Tanda klinnis obyektif dehidrasi adalah hipotensi ortostatik. Bila ditemukan aksila lembab/basah, suhu tubuh meningkat dari suhu basal, diuresis berkurang, berat jenis (bj) urin lebih dari atau sama dengan 1,019 (tanpa adanya glukosuria dan proteinuria), serta rasio blood urea nitrogen/kreatinin lebih dari atau sama dengan 16,9 (tanpaadanya perdarahan aktif saluran cerna) maka kemungkinan terdapat dehidrasi pada usia lanjut adalah 81%.

Kriteria ini dapat dipakai dengan syarat: tidak menggunakan obat – obat sitostatik, tidak ada perdarahan saluran cerna, dan tidak ada kondisi overload (gagal jantung kongensif, sirosis hepatis dengan hipertensi portal, penyakit ginjal kronik stadium terminal, sindrom nefrotik).

Dehidrasi dapat dikategorikan berdasarkan tosinitas/ kadar cairan yang hilang yaitu :

berkurangnya cairan berupa hilangnya air lebih banyak dari natrium (dehidrasi hipertonik). Dehidrasi hipertonik ditandai dengan tingginya kadar natrium serum (lebih dari 145 mmol/liter) dan peningkatan osmolalitas efektif serum (lebih dari 285 mosmol/liter).

1. Dehidrasi hipertonik

Hilangnya air dan natrium dalam jumlah yang sama. Dehidrasi isotonik ditandai dengan normalnya kadar natrium serum (135-145 mmol/liter) dan osmolalitas efektif serum (270-285 mosmol/liter).

2. Dehidrasi isotonik

hilangnya natrium yang lebih banyak dari pada air. Dehidrasi hipotonik ditandai dengan rendahnya kadar natrium serum (kurang dari 135 mmol/liter) dan osmolalitas efektif serum (kurang dari 270 mosmol/liter.

Dehidrasi hipotonik

Sedangkan penggolongan dehidrasi berdasarkan banyaknya cairan yang hilang yaitu :

kehilangan cairan dan elektrolit Dehidrasi ringan (jika penurunan cairan tubuh 5 persen dari berat badan),

1.Dehidrasi ringan ( < 5 %)

kehilangan cairan dan elektrolit dehidrasi sedang (jika penurunan cairan tubuh antara 5-10 persen dari berat badan)

2.Dehidrasi sedang ( 5- 8 %)

kehilangan cairan dan elektrolit dehidrasi berat (jika penurunan cairan tubuh lebih dari 10 persen dari berat badan).

3.Dehidrasi berat ( > 8 %)

TATALAKSANA DEHIDRASI

1. Tentukan volume cairan ekstraseluler2. Hipetnaremia dengan volume meningkata dapat dilakukan dengan diuresis (misalnya: furosemide), dan pergantian urin dengan air (glukosa 5%)3. Hipernatremia dengan volume normal terapi akut dengan penggantian air (glukosa 5%), evaluasi untuk kemungkinan diabetes insipidus 4.Hipernatremia dengan volume menurun. Perkiraan jumlah air dengan rumus : (o,6xBB) x [(Na serum/140)-1] Koreksi volume dengan RA/RL, dan lanjutkan dengan cairan hipotonik.

Rehidrasi Oral

Ringan hingga sedang dehidrasi akibat diare dari setiap penyebab dapat diobati secara efektif dengan menggunakan sederhana, larutan rehidrasi oral (ORS) yang mengandung glukosa dan elektrolit. ORS bergantung pada transportasi ditambah natrium dan glukosa dalam usus. Terapi rehidrasi oral memiliki tingkat komplikasi yang lebih rendah daripada IV. Terapi IV masih mungkin diperlukan untuk pasien dengan dehidrasi parah; pasien dengan muntah yang tidak terkendali; pasien tidak bisa minum karena sangat kelelahan, pingsan, atau koma, atau pasien dengan distensi lambung atau usus.

Terapi Rumatan

Bertujuan memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi. Diberikan dengan kecepatan rumatan 80ml/jam. Untuk anak dapat digunakan rumus 4:2:1Misal : BB =25 kgInfus = (4x10) + (2x10) + (1x5) = 65 ml/jam Umumnya infus konvensional (RL atau NS) tidak mampu mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian. Fungsi Kalium : Kation utama intraselular, repolarisasi membran sel, neuro-autonomic, neuromuscular excitability, metabolisme protein, pelepasan hormon pertumbuhan, dan PH intraselular. Infus KA-EN mesuplai kalium sesuai kebutuhan harian. 

HipokalemiaTanda deplesi kalium pada gastrointestinal adalah anoreksia, nausea, muntah, kembung, dna ileus, kemudian dapat disertai poliuria, malaise, paralisa pernafasan, dll. Ptaofisiologinya adalah kehilangan kalium melalui ginjal emningkat, dan kehilangan kalium berlebihan melalui feses. Penurunan kadar kalium serum 4 mEq/L menjadi 3 mEq/L menunjukan defisit kalium total 100-200 mEq. Sedangkan dibawah 3 mEq/L menunjukan defisit total 200-499 mEq.  Syarat pemberian infus K+ : 1. Konsentrasi : lebih dari 40 mEq/L 2. Kecepatan : 10 mEq/jam (bila kadar serum 2-3mEq/L) 3. Jumlah : lebih dari 100 mEq/hari 4. EKG monitor, periksa kadar K+ serum 5. Urin: kurang dari 0,5 ml/kg/jam

AsidosisAsidosis berkaitan dengan proses fisiologis yang menyebabkan penurunan PH darah. Manifestasi klinisnya antara lain hiperpnea (nafas dalam tak terputus). Penyebab penting asidosis pada neonatus antara lain hipovolemia, anemia, kehilangan bikarbonat melalui ginjal, gangguan metabolisme, dll. Pada neonatus dapat digunakan bikarbonat 4,2%.

KESIMPULANPada pasien dengan kasus emergensi ini tindakan awal yang tepat sebelum dilakukannya operasi adalah rehidrasi parenteral. Pasien mengalami dehidrasi sedang yang disebabkan karena hernia inkaseratanya. Sebelum dioperasi pasien direhidrasi terlebih dahulu dengan cairan kristaloid RL sebanyak 1 kolf.Jumlah terapi cairan yang diberikan dan pemilihan cairan yang diberikan di ruang operasi masih belum mencukupi dengan pemberian 2 kristaloid dan seharusnya pasien sudah di sediakan darah untuk mengganti jumlah darah yang akan hilang saat operasi dilaksanakan.Pada pasien ini jika selama operasi sudah masuk cairan koloid 1500 cc diketahui sisa perdarahan yang belum terganti adalah 600cc, dimana jika diganti dengan cairan kristaloid harus 3x lipat dari jumlah perdarahan. Kekurangan cariran = 3390+4000cc/20 jam

= 7390/20jam =370cc/jam370/60 x 15 = 92,5tpm

Jadi pemberian terapi rumatan saat pasien di ruangan adalah 92,5tpm atau dengan tetesan cepat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Butterworth, J. F., Mackey, D. C., & Wasnick, J. D. (2013). Morgan Mikhail's CLINICAL ANESTHESIOLOGY. United States: Lange.

2. Dobson, M. B. (1994). Prinsip Terapi Cairan dan Elektrolit. Jakarta: EGC

3. Staf Pengajar bagian Patologi Anatomik FKUI.1973.PATOLOGI.Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

4. A.Price,Sylvia.M.Wilson,Lorraine.2006.PATOFISIOLOGI Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC