BAB IPENDAHULUAN

Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah appendicitis. Sampai saat ini masih merupakan tantangan dalam peningkatan status kesehatan masyarakat karena besarnya biaya yang diperlukan dalam penanganannya dan hilangnya tenaga kerja akibat lambatnya pemulihan dan angka rekurensi. Dari keseluruhan jumlah operasi di Perancis tindakan bedah hernia sebanyak 17,2 % dan 24,1 % di Amerika Serikat (Townsend. 2004).Hernia inguinalis sudah dicatat sebagai penyakit pada manusia sejak tahun 1500 sebelum Masehi dan mengalami banyak sekali perkembangan seiring bertambahnya pengetahuan struktur anatomi pada regio inguinal (Townsend. 2004).Hampir 75 % dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis. Untuk memahami lebih jauh tentang hernia diperlukan pengetahuan tentang kanalis inguinalis. Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia ingunalis medialis dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua pertiga dari hernia ingunalis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis.Hernia lebih dikarenakan kelemahan dinding belakang kanalis inguinalis. Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita, untuk hernia femoralis sendiri lebih sering ditemukan pada wanita.Sedangkan jika ditemukan hernia ingunalis pada pria kemungkinan adanya hernia ingunalis atau berkembangnya menjadi hernia ingunalis sebanyak 50 %.Perbandingan antara pria dan wanita untuk hernia ingunalis 7 : 1. Prevalensi hernia ingunalis pada pria dipengaruhi oleh umur. (Townsend. 2004).Hal ini menjadi tantangan tersendiri bagi penyedia pelayanan anestesi, baik dokter spesialis anestesi maupun perawat anestesi. Kemajuan dalam ilmu kedokteran khususnya pembedahan, tidak terlepas dari peran dan dukungan kemajuan di bidang anestesiologi. Anestesiologi sebagai cabang ilmu kedokteran, merupakan ilmu yang mendasari usaha dalam hal pemberian anestesi dan analgesi serta menjaga keselamatan penderitan yang mengalami pembedahan atau tindakan-tindakan lainnya termasuk bantuan hidup (resusitasi), perawatan intensif pasien gawat, pemberian terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri menahun (Mansjoer. 2000)Kemajuan anestesi pada saat ini menyebabkan lebih aman dan menyenangkan bagi pasien. Faktor yang mempengaruhi kemajuan tersebut adalah sudah adanya pemahaman tentang fisiologi dan farmakologi tentang obat, sehingga pelaksanaan anestesi yang dimulai dari persiapan pasien hingga pengawasan perioperatif dapat di laksanakan dengan baik, apalagi dengan tersedianya tehnik anestesi yang baru seperti pemakaian obat pelumpuh otot, intubasi endotrakeal, dan penggunaan obat-obatan yang mudah menguap. Penggunaan anestesi ini sangat membantu ahli bedah dalam menangani operasi yang sulit, salah satunya yaitu operasi herniorafi pada hernia inkarserata (Mansjoer. 2000)Dua pelopor bedah hernia adalah Bassini dan Halsted, tindakan serta prinsip operasinya masih dipraktekkan digunakan sampai pada hari ini (Townsend. 2004)Di dalam Penyusunan ini, penyusun mencoba menguraikan mengenai gambaran umum hernia, dan penatalaksaan anestesi terhadap pasien yang menjalani operasi herniorafi yang diharapkan dapat menambah pengetahuan penyusunan khususnya dan menjadi referensi pembaca di kemudian hari.

Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga pengetahuan umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan penatalaksaan hernia penting.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA DAN KASUS2.1. Definisi Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal( Towmsend 2004).Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan Hernia Ingunalis Medialis. Disini akan dijelaskan lebih lanjut hernia ingunalis lateralis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia indireknama yang lain adalah Hernia oblique yang artinyaKanal yang berjalan miringdari lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral Vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat. (Brunicardi, F. Charles 2005)

Tabel. 2.1. Perbedaan HIL dan HIM.3TipeDeskripsiHubungan dengan vasa epigastrica inferiorDibungkus oleh fascia spermatica internaOnset biasanya pada waktu

Hernia ingunalis lateralisPenojolan melewati cincin inguinal dan biasanya merupakan kegagalan penutupan cincin ingunalis interna pada waktu embrio setelah penurunan testisLateralYaCongenitalDan bisa pada waktudewasa.

Hernia ingunalis medialisKeluarnya langsung menembus fascia dinding abdomenMedialTidakDewasa

2.2. KLASIFIKASICasten membagi hernia menjadi tiga stage, yaitu:Stage 1 : hernia indirek dengan cincin interna yang normal.Stage 2 : hernia direk dengan pembesaran atau distorsi cincin interna.Stage 3 : semua hernia direk atau hernia femoralis.Klasifikasi menurut Halverson dan McVay, hernia terdapat terdapat 4 kelas:Kelas 1 : hernia indirek yang kecil.Kelas 2 : hernia indirek yang medium.Kelas 3 : hernia indirek yang besar atau hernia direk.Kelas 4 : hernia femoralis.Sistem Ponka membagi hernia menjadi 2 tipe:31. Hernia Indirekhernia inguinalis indirek yang tidak terkomplikasi. hernia inguinalis indirek sliding.2. Hernia Direksuatu defek kecil di sebelah medial segitiga Hesselbach, dekat tuberculum pubicum.hernia divertikular di dinding posterior. hernia inguinalis direk dengan pembesaran difus di seluruh permukaan segitiga HesselbachGilbert membuat klasifikasi berdasarkan 3 faktor:1. Ada atau tidak adanya kantung peritoneal.2. Ukuran cincin interna.3. Integritas dinding posterior dan kanal.Gilbert membagi hernia menjadi 5 tipe. Tipe 1, 2, and 3 merupakan hernia indirek, sedangkan tipe 4 and 5 merupakan hernia direk. (Brunicardi, F. Charles 2005)Hernia tipe 1mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter

Hernia tipe 2(hernia indirek yang paling sering) mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter 2 cm

Hernia tipe 3hernia mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter > 2 cmmenjadi hernia komplit dan sering menjadi slidinhernia.

Hernia tipe 4mempunyai robekan dinding posterior tau defek posterior multipel. Cincin interna yang intak dan tidak ada kantung peritoneal.

Hernia tipe 5merupakan hernia divertikuler primer. Pada hernia ini tidak terdapat kantung peritoneal.

Nyhus membuat klasifikasi berdasarkan ukuran cincin interna dan integritas dinding posterior, meliputi:Tipe 1 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang normal.Tipe 2 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang membesar.Tipe 3a adalah hernia inguinalis indirek.Tipe 3b adalah hernia indirek yang menyebabkan kelemahan dinding posterior.Tipe 3c adalah hernia femoralis.Tipe 4 memperlihatkan semua hernia rekuren. (Brunicardi, F. Charles 2005)

2.3. ETIOLOGIPenyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi, tetapi diyakini ada tiga penyebab, yaitu:21.Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang. Overweight Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran kencing Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi Kehamilan Ascites2. Adanya kelemahan jaringan /otot. 3. Kelainan kongenital (Brunicardi, F. Charles 2005)2.4. EMBRIOLOGI HERNIA INGUINALIS Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior gonad ke permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis adalah evaginasi diverticular peritoneumyang membentuk bagian ventral gubernaculums bilateral. Pada pria testes awalnya retroperitoneal dan dengan processus vaginalis testes akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.Testis yang pada mulanya terletak didalam rigi urogenital di retroperitoneum,turun kedaerah cincin dalam pada sekitar umur kehamilan 28minggu.Penurunan testis melalui kanalis inguinalis diatur oleh hormone androgen dan faktor mekanis (meningkatkan tekanan dalam perut).Testis turun kedalam skrotum pada umur kehamilan 29 minggu.Setiap testis turun melalui kanalis inguinalis eksterna ke prosesus vaginalis.(Sjamsuhidajad. R. 2004)Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus.Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal yang melewati cincin interna. Pada pria kehilangan sisa ini akan melekatkan testis yang dikenal dengan tunika vaginalis. Jika processus vaginalis tidak menutup maka hidrokel atau hernia inguinalis lateralis akan terjadi. Sedangkan pada wanita akan terbentuk kanal Nuck. Akan tetapi tidak semua hernia ingunalis disebabkan karena kegagalan menutupnya processus vaginalis dibuktikan pada 20%-30% autopsi yang terkena hernia ingunalis lateralis proseccus vaginalisnya menutup. (Norton. 2001)Selama beberapa minggu terakhir kehamilan atau segera setelah lahir,lapisan prosesus vaginalis secara normal berfusi bersama dan berobliterasi masuk kedalam saluran inguinal disekitar cincin interna.Kegagalan obliterasi mengakibatkan berbagai anomaly inguinal.kegagalan total obliterasi akan menghasilkan hernia inguinalis total.Obliterasi distal dengan bagian proksimal patensi akan menghasilkan hernia inguinalis tidak langsung.Obliterasi proksimal dengan bagian distal patensi akan menghasilkan hidrokel murni,lebih dikenal sebagai hidrokel tunika vaginalis.Obliterasi prosesus vaginalis sebelah proksimal dan distal tetapi patensi di bagian tengah tali spermatika akan menghasilkan hidrokel tali tersebut.Istilah hidrokel komunikans membingungkan dan seharusnya dihindari karena anomaly ini sinonim dengan hernia inguinalis total. (Sjamsuhidajad. 2004)

Gambar 2.4.1. Proses Pembentukan Canalis Inguinalis Gambar 2.4.2. Perbandingan HIL (Indirek) dan HIM(direk) .Sumber: Studenconsult.com

2.5. ANATOMIKeberhasilan operasi hernia inguinal tergantung akan pengetahuan tentang dinding abdomen,kanalis inguinalis,.lapisan-lapisan dinding abdomen Regio inguinal merupakan batas bawah abdomen dengan fungsi yang terdiri atas lapisan miopaneurotis. Penamaan struktur anatomi di daerah ini banyak memakai nama penemunya sebagai pengakuan atas kontribusi mereka. Dalam bukunya Skandalakis (1995), dinding abdomen pada dasar inguinal terdiri dari susunan multi laminer dan seterusnya. Pada dasarnya, inguinal dibentukdarilapisan: 1. Kulit (kutis). 2. Jaringan sub kutis (Campers dan Scarpas) yang berisikanlemak. Fasiainiterbagiduabagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagiansuperfisialmeluaskedepandinding abdomen dan turunkesekitarpenis, skrotum, perineum, paha, bokong. Bagian yang profundusmeluasdaridinding abdomen kearahpenis (FasiaBuck). 3. Innominatefasia (Gallaudet) :lapisaninimerupakanlapisansuperfisialataulapisanluar dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui. 4.Aponeurosis otot obliquus eksternus: dibentuk oleh dua lapisan: superfisial dan profunda. Bersama dengan aponeurosis otot obliqus internus dan transversus abdominis, mereka membentuk sarung rektus dan akhirnya linea alba. Aponeurosis obliqus eksternus menjadi batas superfisial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum (Sjamsuhidajad. 2004) Apponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk liga mentum inguinale (Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang publis., Lakunare (Gimbernat) Merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias. Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis femoralisdan Colles. Ligamentum ini dibentuk dari serabut aponeurosis yang berasal dari crus inferior cincin externa yang meluas ke linea alba.Gambar 2.5.1. Lapisan-lapisan abdomen

Gambar 2.5.2 Ligamentum pada regio inguinalGambar 2.5.3 Muskulus Oblikuus Eksternus dan aponeurosis5. Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita. 6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx inguinalis (Henle) dan konjoin tendon. 7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum pectinea (Cooper), iliopubictract, falxinguinalis dan fasiatransversalis. Fascia transversalis dianggap sebagai satu kelanjutan dari otot transversalis dan aponeurosisnya. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan dimanasalah satunya terletak sebelum yang lainnya manakala bagian dalamnya lebih tipis dari bagian luar. Ia keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea semilunaris.Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum Cooper adalah titik fiksasi yang penting dalam metode perbaika laparoscopic sebagaimana pada titik McVay. (Sjamsudidajat. 2004)

8. Preperitoneal spacePreperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, limfatik, pembuluh darah dan saraf. Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah nervus cutaneous femoral lateral dan nervus genitofemoral. Nervus cutaneous femoral lateral berasal dari serabut L2 dan L3 dan kadang cabang dari nervus femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang permukaan anterior otot iliaca dan dibawah fascia iliaca dan melalui perlekatan sebelah lateral ligamentum inguinale pada spina iliaca anterior superior. (Sjamsudidajat. 2004)Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 atau kadang dari L3. Ia turun di depan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital dan femoral. Cabang genital masuk ke kanalis inguinalis melalui cincin dalam sedangkan cabang femoral masuk ke hiatus femoralis sebelah lateral dari arteri. Ductus deferens berjalan melalui preperitoneal space dari caudal ke cepal dan medial ke lateral ke cincin interna inguinal.Jaringan lemak dan limfatik ditemukan di preperitoneal space, dan jumlah jaringan lemak sangat bervariasi.

9. Peritoneum 10. Superfisial dan deep inguinal ring. Bagian bagian dari herniaa. Pintu hernia adalah lapisan dinding perut dan panggul. Hernia dinamai berdasarkan dari pintunyab. Kantung hernia adalah peritoneum parietalis, bagiannya adalah kolum, korpus dan basisc. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang 4 cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Dinding yang membatasi kanalis inguinalis adalah: Anterior :Dibatasioleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3 lateralnya muskulus obliqus internus. Posterior :Dibentukoleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang bersatu denganfasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian lateral. Bagian medial dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin tendon, dinding posterior berkembang dari aponeurosis muskulus transversus abdominis dan fasia transversal. Superior :Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus dan muskulu stransversus abdominis dan aponeurosis. Inferior :Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare. (Kerry V 2011)

Gambar 2.4. Canalis Inguinalis. Sumber: Sabiston textbook of surgery 17th

Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini merupakan defek normal dan fasiatransversalis dan berbentuk huruf U dan V dan terletak di bagian lateral dan superior. Batas cincin interna adalah pada bagian atas muskulus transversus abdominis, iliopubliktract dan interfoveolar (Hasselbach) ligament dan pembuluh darah epigastrik inferior di bagian medial. External inguinal ring adalah daerah pembukaan pada aponeurosis muskulus obliqus eksternus, berbentuk U dan ujung terbuka kearah inferior dan medial. 9

Isi kanalis inguinalis pria : 10a. Duktus deferens b. 3 arteri yaitu : 1. Arteri spermatika interna 2. Arteri diferential 3.Arteri spermatika eksterna c. Plexus vena pampiniformis d. 3 nervus: 1. Cabang genital darinervusgenitofemoral2. Nervus ilioinguinalis 3. Serabutsimpatisdariplexushipogastrike. 3 lapisan fasia: 1. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate. 2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut- serabut muskulus obliqus internus dan fasia otot. 3. Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal.Selubung hernia merupakan lapisan lapisan yang menyelubungi hernia.

Fruchaud Myopectineal OrificeDaerah ini dibatasi oleh ligamentum inguinalis, pada bagian posterior dibatasi oleh traktus iliopubis. Bagian medial dibatasi oleh bagian lateral musculus rectus abdominis. Bagian superior dibatasi oleh lengkungan serabut otot abdominis transversus dan otot obliquus internus, pada bagian lateral bebatas dengan musculus iliopsoas dan bagian inferior oleh ligamentum cooper. Lubang ini ditembus oleh funiculus spermaticus, dan bagian bawah oleh pembuluh darah vena dan arteri femoralis. Lubang myopectineal dilindungi oleh aponeurosis transversus abdominis dan fascia transversalis

Trigonum HasselbachPembuluh darah arteri epigastrika inferior menjadi batas superolateral dari trigonum Hesselbach. Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membran rectus sedangkan batas inferior dibentuk oleh ligamentum inguinale. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach disebut sebagai hernia direk, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum ini adalah hernia indirek. () Faktor risiko untuk penyakit ini adalah sering batuk, mengejan waktu buang air, sering mengangkat beban berat, dll, yang pada dasarnya meningkatkan tekanan intra-abdomen yang kronis mendesak keluar organ dalam perut.persentase tinggi adalah laki-laki dewasa untuk dewasa tua.Do-menderita penyakit batuk kronis, kurangnya serat makanan, sehingga buang air besar tidak lancar, kuli angkut (porter), dll Atlet angkat besi adalah contoh sedikit faktor berisiko tinggi tinggi. Usia beperan dalam melemahnya prosesus vaginalis.

2.6 PATOFISIOLOGI HERNIA INGUINALIS

Faktor risiko hernia

Invaginasi usus ke kanalis inguinalis

Hernia Inguinal

destruksi usus (terjepit dikanalis inguinalis ) beserta saraf (nervus vagus) dan pembuluh darah

Pembuluh darahNervus vagusUsus bagian proksimal derdilatsi dan meregang

Reaksi vagalDarah terbendung

Jika ada makanan/ materi yang melewati

Timbul rasa mual dan muntah

Iskemik dan hipoksia jaringan

Gerakan antiperistaltik

Nekrosis jaringan

2.7. GEJALA DAN TANDA KLINIK2.7.1. GejalaPasien mengeluh ada tonjolan di lipat paha ,pada beberapa orang adanya nyeri dan membengkak pada saat mengangkat atau ketegangan.seringnya hernia ditemukan pada saat pemeriksaan fisik misalnya pemeriksaan kesehatan sebelum masuk kerja. Beberapa pasien mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar biasanya pada hernia ingunalis lateralis, perasaan nyeri yang menyebar hingga ke scrotum. Dengan bertambah besarnya hernia maka diikuti rasa yang tidak nyaman dan rasa nyeri, sehingga pasien berbaring untuk menguranginya ()Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit dibandingkan hernia ingunalis lateralis.dan juga kemungkinannya lebih berkurang untuk menjadi inkarserasi atau strangulasi.112.7.2. TandaPada pemeriksaan hernia pasien harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan berbaring dan juga diminta untuk batuk pada hernia yang kecil yang masih sulit untuk dilihat.kita dapat mengetahui besarnya cincin eksternal dengan cara memasukan jari ke annulus jika cincinnya kecil jari tidak dapat masuk ke kanalis inguinalis dan akan sangat sulit untuk menentukan pulsasi hernia yang sebenarnya pada saat batuk. Lain halnya pada cincin yang lebar hernia dapat dengan jelas terlihat dan jaringan tissue dapat dirasakan pada tonjolandi kanalis ingunalis pada saat batuk dan hernia dapat didiagnosa (Doherty GM. 2006)Perbedaan hil dan him pada pemeriksaan fisik sangat sulit dlakukan dan ini tidak terlalu penting mengingat groin hernia harus dioperasi tanpa melihat jenisnya. Hernia ingunalis pada masing-masing jenis pada umumnya memberikan gambaran yang sama . hernia yang turun hingga ke skrotum hampir sering merupakan hernia ingunalis lateralis (Doherty GM. 2006)Pada inspeksi Pasien saat berdiri dan tegang, pada hernia direct kebanyakan akan terlihat simetris,dengan tonjolan yang sirkuler di cicin eksterna. Tonjolan akan menghilang pada saat pasien berbaring . sedangkan pada hernia ingunalis lateralis akan terlihat tonjolan yang yang bebentuk elip dan susah menghilang padaa saat berbaring. (Doherty GM. 2006)Pada palpasiDinding posterior kanalis ingunalis akan terasa dan adanya tahanan pada hernia inguanalis lateralis. Sedangkan pada hernia direct tidak akan terasa dan tidak adanya tahanan pada dinding posterior kanalis ingunalis. Jika pasien diminta untuk batuk pada pemeriksaan jari dimasukan ke annulus dan tonjolan tersa pada sisi jari maka itu hernia direct. Jika terasa pada ujung jari maka itu hernia ingunalis lateralis. Penekanan melalui cincin interna ketika pasien mengedan juga dapat membedakan hernia direct dan hernia inguinalis lateralis. Pada hernia direct benjolan akan terasa pada bagian depan melewati Trigonum Hesselbachs dan kebalikannya pada hernia ingunalis lateralis. Jika hernianya besar maka pembedaanya dan hubungan secara anatomi antara cincin dan kanalis inguinalis sulit dibedakan. Pada kebanyakan pasien, jenis hernia inguinal tidak dapat ditegakkan secara akurat sebelum dilakukan operasi (Doherty GM. 2006).2.8. KOMPLIKASI Hernia inkarserasi :Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegangTidak dapat direposisiAdanyamual ,muntah dan gejalaobstruksiusus.Hernia strangulasi :Gejala yang sama disertaiadanyainfeksisistemikAdanyagangguansistemik pada usus (Bland. 2012).2.9. PEMERIKSAAN PENUNJANG2.9.1. LaboratoriumUntukmendukungkearahadanyastrangulasi, sebagaiberikut:Leukocytosis dengan shifttotheleft yang menandakan strangulasi.Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi dehidrasi.Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha 2.9.2. Pemeriksaan RadiologisPemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia.Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis.8Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneous Reduction of Hernia En Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan kantong hernia beserta isinya ke rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian reduction of hernia en masse : Retropubic Intra abdominal Pre peritoneal Pre peritoneal locule 2.10. PENATALAKSANAAN HERNIA2.10.1. Penanganan DI IGD Mengurangi hernia. Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat. Menurunkan tegangan otot abdomen. Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut. Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20 terhadap hernia inguinalis. Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia. Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral (seperti kaki kodok) Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang berlanjutselam proses reduksi penonjolan Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu mengembalikan isis hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks akan menyebabkan isis hernia keluar dari pintu hernia. Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaanm Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dam analgetik yang adekuat dan posisikan Trendelenburg, dan kompres dingin selama20-30 menit (Mansjoer. 2000).Konsul bedah jika : Reduksi hernia yang tidak berhasil Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa kontraindikasi . penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur inkarserasi dan strangulasi hal yang ditakutkan dibandingkan dengan resiko operasinya. Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan. Operasi yang cito mempunyai resiko yang besar pada pasien geriatri. Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila dilakukan penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia. Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia maka operasi yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk mengurangi hernia inkerserasi dapat dicoba. Pasien di posisikan dengan panggul dielevasikan dan di beri .analgetik dan obat sedasi untuk merelaxkan otot-otot. Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada gejala strangulasi. Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis. Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap (Mansjoer. 2000).Indikasi operasi : - Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif tanpa penundaan, karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata, strangulasi, yang termasuk gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya peningkatan risiko infeksi dan rekurensi yang mengikuti tindakan operatif.- pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan inkarserata dan strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (Robaeck-Madsen, Gavrilenko) bahwa lebih baik melakukan elektif surgery karena angka mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika dilakukan cito surgery.1. Konservatif :- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai terjadi reposisi- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg, pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.- Bantal penyangga, bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan harus dipakai seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan karena merusak kulit dan otot abdomen yang tertekan, sedangkan strangulasi masih mengancam2. Operatif -Anak-anak : Herniotomy :Karena masalahnya pada kantong hernia,maka dilakukan pembebasan kantong hernia sampai dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan lakukan reposisi, kemudian kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong. Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi dapat direparasi sekaligus jika hernia terjadi bilateral-Dewasa :Herniorrhaphy :Perawatan kantung hernia dan isi hernia Penguatan dinding belakang (secara Bassini, Marcy Ferguson, Halsted / Kirchner, Lotheissen-Mc Vay (Coopers ligament repair), Shouldice, Tension free herniorrhaphy) Berliner repair The Lichtenstein repair The Wilkinson Technique Abrahamson Nylon Darn Repair Lichtenstein Plastic Screen ReinforcementKlasifikasi dan terapi menurut Gilbert tipe I-IV Rutkow Mesh-plug hernioplasty Rives Prosthetic Mesh Repair Stoppa Gerat Prosthetic for Reinforcement of the Visceral Sac Minimally Invasive Surgery (Laparoscopy)TAPP = Trans Abdominal Pre PeritonealTEP = Total Extra Peritoneal

2. Anestesi pada pembedahan Hernia2. 1 DefinisiAnestesi berasal dari bahasa Yunanianyang berarti tidak danesthesiayang berarti rasa, sehingga dapat berarti hilangnya rasa atau sensasi. Kataanesthesiadiperkenlakan oleh Oliver Wendell Holmes yang menggambarkan keadaan tidak sadar yang bersifat sementara karena pemberian obat, dengan tujuan untuk menghilangkan sensasi rasa nyeri pada saat pembedahan. Sedangkan analgesi ialah pemberian obat untuk menghilangkan rasa nyeri tanpa menghilangkan kesadaran pasien (Latief. 2010)

2.2 Klasifikasi Anestesi2.2.1 General AnestesiAnestesi umum atau general anestesi adalah tindakan menghilangkan rasa nyeri atau sakit secara sentral yang disertai hilangnya kesadaran dan dapat putih kembali.2Hilangnya segala sensasi perasaan panas, dingin, rabaan, kedudukan tubuh (posture), nyeri dan disertai hilangnya kesadaran.7Anestesi umumnya terdiri dari tiga komponen yaitu : Hipnotik, analgesi dan relaksasi. Cara pemberian obat untuk anestesi umum dapat melalui; pertama, Parentetal (Intramuskural / Intravena), pemberian ini digunakan untuk tindakan yang singkat atau induksi anestesi.Yang kedua bisa melalui Perrectal (peranus), diberikan pada anak untuk induksi anestesi atau tindakan singkat/ diagnostik pada pemeriksaan mata, telinga, penyinaran, rontgen foto. Ketiga, dapat melalui inhalasi/ anestesi inhalasi (valatile agent), yaitu menggunakan gas/cairan anestesi sebagai zat anestetik yang mudah menguap melalui udara pernafasan (Mansjoer. 2000).Teknik ini digunakan untuk pembedahan abdomen yang luas, intraperitoneum, toraks, intrakranial, pembedahan yang berlangsung lama, dan operasi dengan posisi tertentu yang memerluakn pengendalian pernafasan (Mansjoer. 2000).2.2.2 Regional AnestesiRegional anestesi adalah tindakan menghilangkan rasa nyeri atau sakit secara regional tanpa disertai hilangnya kesadaran. Pemberian anestesi regional dapat dengan cara, pertama yaitu blok sentral (blok neuroksial), yang meliputi blok spinal dan epidural dan tindakan ini sering dikerjakan. Pengertian blok spinal adalah penyuntikan obat anestesi lokal kedalam ruang subaraknoid. Sedangkan blok epidural adalah penyuntikan obat anestesi lokal ke dalam ruang epidural. Yang kedua yaitu blok perifer (blok saraf), misalnya blok pleksus brakialis, aksiler, dll (Latief 2010)Yang dimaksudkan dengan pembedahan adalah semua tindakan pengobatan yang menggunakan cara invasif dengan membuka atau menampilkan bagian tubuh yang akan ditangani. Pembukaan bagian tubuh ini umumnya dilakukan dengan dengan membuat sayatan. Setelah bagian tubuh yang akan ditangani di tampilkan, dilakukan tindakan perbaikan kemudian ditutup dengan jahitan Dalam melakukan pembedahan ada tiga proses yang dilalui, yaitu preoperatif/prabedah, intraoperatif/intrabedah dan postbedah/spostoperatif yang disebut perioperatif.Preoperatif adalah masa sebelum pembedahan atau anestesi, pasien yang akan menjalani anestesi dan pembedahan (elektif / darurat) harus dipersiapkan dengan baik. Kunjungan prabedah pada bedah elektif dilakukan 1-2 hari sebelumnya, dan pada bedah darurat dilakukan sesingkat mungkin, dengan tujuan mempersiapkan mental dan fisik pasien secara optimal, menentukan klasifikasi ASA, merencanakan dan memilih obat-obatan anestesi yang sesuai. Persiapkan prabedah sangat penting sekali untuk mengurangi resiko komplikasi yang mungkin terjadi, karena hasil akhir suatu pembedahan sangat bergantung pada penilaian keadaan awal penderita (Mansjoer. 2000).Intraoperatif adalah masa dimana dilakukan pembedahan, sehingga diperlukan suatu perhatian khusus baik petugas bedah maupun anestesi. Hal terpenting untuk petugas anestesi adalah melakukan monitoring pada pasien, sehingga operasi dapat berjalan dengan baik dan juga untuk mengetahui adanya tanda-tanda kegawatan yang mungkin terjadi.Postoperatif adalah suatu keadaan atau masa dimana telah dilakukan tindakan anestesi maupun pembedahan. Pada umumnya setelah dilakukan pembedahan pasien diistirahatkan di ruang pemulihan sampai pasien pulih atau sadar penuh.

Manajemen PerioperatifPada tahap ini petugas anestesi melakukan kunjungan kepada penderita untuk berinteraksi dengan penderita dan keluarganya, tahap ini juga diperlukan untuk mengurangi tingkat kecemasan serta menanamkan rasa kepercayaan penderita kepada petugas. Evaluasi dan persiapan penderita dilakukan pada saat kunjungan.3.1.1.1 AnamnesaYang pertama adalah melakukan anamnesa untuk mengetahui identifikasi penderita yang terdiri dari nama, umur, alamat, pekerjaan, agama, status perkawinan, dll. Menanyakan juga keluhan saat ini dan tindakan operasi yang akan dihadapi. Adakah riwayat penyakit yang sedang/ pernah diderita yang dapat menjadi penyulit anestesi seperti, diabetes melitus, penyakit paru-paru kronis, (asma bronkial, pneumnia, dan bronkitis), penyakit jantung (infark miokard, angina pektoris dan gagal jantung), hipertensi, penyakit hati dan penyakit ginjal.Riwayat obat-obatan yag meliputi alergi obat, obat yang sedang digunakan dan dapat menimbulkan interaksi dengan obat anestesi seperti, korsikosteroid, obat antihipertensi, antidiabetik, golongan aminoglikosida, digitalis, dieuretikal, obat anti alergi, obat penenang dan bronkodilator. Adakah riwayat anestesi/ operasi sebelumnya yang terdiri dari tanggal, jenis pembedahan dan anestesi, komplikasi, dan perawatan intensif pascaoperatif untuk menjadi acuhan dalam pertimbangan anestesi. Ditanyakan juga riwayat kebiasaan sehari-hari yang dapat mempengaruhi tindakan anestesi, seperti merokok, minum alkohol, obat penenang, narkotik, riwayat keluarga yang mendrita kelainan seperti hipertermia maligna. Ditanyakan pula berdasarkan sistem organ yang meliputi keadaan umum, pernapasan, kardiovaskular, ginjal, gastrointensinal, hematologi, endokrin, psikiatrik, ortopedi, dan dermatologi. (Latief. 2010)Pada anak-anak yang belum bisa bicara dilakukan alloanemnesa, yaitu komunikasi dilakukan dengan orang tua, atau keluarga yang mengantarnya. Apabila perlu, konsultasikan dengan pediatri. Bila anak ditemukan demam, batuk-batuk, kelainan hidung (rhinitis), atau gastroenteritis (diare), pembedahan sebaiknya diundurkan (Mansjoer. 2010)3.1.1.2 Pemeriksaan fisikPemeriksaan yang kedua adalah melakukan pemeriksaan fisik, yang dapat dilakukan dengan pengukuran tinggi badan, menimbang berat badan, yang diperlukan untuk menghitung dosis obat, terapi pemberian cairan, serta jumlah urin selama dan sesudah pembedahan. Menghitung frekuensi nadi, tekanan darah, pola dan frekuensi pernapasan, serta suhu tubuh karena dengan kenaikkan maupun penurunan suhu tubuh dapat mempengaruhi pola dan frekuensi napas serta nadi.Pemeriksaan jalan napas (airway), diperiksa juga pada daerah kepala dan leher untuk mengetahui adanya trismus, keadaan gigi geligi, apakah ada gigi palsu, atau gangguan fleksi, ekstensi leher, devisiasi trakea, dan massa untuk menilai apakah ada kesulitan intubasi.Lakukan pemeriksaan jantung, untuk mengevaluasi kondisi jantung, apakah ada kelainan jantung yang didapat pada orang dewasa dan pada anak-anak sebagai penyakit bawaan (congenital). Pemeriksaan pada Paru-paru, untuk mengetahui adanya dispnu, ronki, dan mengi yang dapat menggangu frekuensi dan pola pernapasan. Pada abdomen lakukan palpasi untuk mengetahui adanya distensi, massa, asites, atau hernia.Pemeriksaan daerah ekstremitas terutama untuk melihat perpusi distal, adanya jari tumbuh, sianosis, atau infeksi kulit, dan juga untuk melihat tempat-tempat fungsi vena atau daerah blok saraf regional. Daerah punggung juga diperiksa bila ditemukan adanyadeformitas, memar atau infeksi terutama dengan pemilihan anestesi regional. Neurologis, misalnya status mental, fungsi saraf kranial, kesadaran dan fungsi sensasi motorik, yang diperlukan untuk menentukan status fisik pasien. (Latief. 2010)3.1.1.3 Pemeriksaan laboratiumPemeriksaan Laboratium, ada yang dilakukan pemeriksaan rutin seperti, darah (hemoglobin, leukosit, hitung jenis leukosit, golongan darah, masa perdarahan,dan masa pembekuan), urin (protein, reduksi, dan sedimen), foto dada terutama (untuk bedah mayor), elektrokardiografi (untuk pasien berusia diatas 40 tahun). Ada juga yang dilakukan secara khusus, yang dilakukan bila terdapat riwayat atau indikasi, Elektrokardiohrafi pada anak, bronkospirometri pada pasien tumor paru, fungsi hati pada pasien ikterus, fungsi ginjal pada pasien hipertensi atau pasien yang mengalami gangguan miksi (Latief. 2010)

3.1.1.4 Konsultasi dengan bagian medis lainLakukan konsultasi kepada bagian medis lain bila di temukan adanya kelainan atau gangguan dari sistem tubuh, selain penyakit bedah yang dapat mempengaruhi keselamatan penderita. Misalnya, penyakit dalam, neurologi, psikiatri, dll.3.1.1.5 Klasifikasi Status Fisik (ASA)Berdasarkan hasil pemeriksaan kita dapat menentukan status fisik pasien,American Society Of Anestesiologists(ASA) membuat klasifikasi pasien menjadi kelas-kelas :a.Kelas / ASA I Pasien normal sehat fisik dan mentalb.Kelas / ASA II Pasien dengan penyakit sistemik ringan dan tidak ada keterbatasan fungsional.c.Kelas / ASA III Pasien dengan penyakit sistemik sedang hingga berat yang menyebabkan keterbatasan fungsi.d.Kelas / ASA IV Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam hidup dan menyebabkan ketidakmampuan fungsi.e.Kelas / ASA V Pasien yang tidak dapat hidup / bertahan dalam 24 jam dengan atau tanpa operasi.f.Kelas / ASA VI Pasien mati batang otak yang organ tubuhnya dapat diambil.g.E, Bila operasi yang dilakukan darurat (emergency) maka penggolongan ASA di ikuti huruf E (misalnya I E atau 2 E) (Latief. 2010).

3.1.2 Pemilihan tehnik anestesiPemilihan anestesi berdasarkan atas usia penderita, status fisik penderita (adakah penyakit sistemik yang diderita, bentuk fisik penderita), jenis pemnedahan (kecil atau besar, terncana atau darurat, lokasi pembedahan serta posisi penderita), keterampilan dan pengalaman ahli bedah serta keterampilan dan pengalaman dokter dan perawat anestesi (Latief. 2010)3.1.2.1 Indikasi anestesi umumAnestesi umum digunakan untuk bayi dan anak-anak, dewasa yang ingin dianestesi umum, prosedur operasi yang lama dan rumit seperti, pembedahan abdomen yang luas, intraperitoneum, toraks, intrakranial, pembedahan yang berlangsung lama, dan operasi dengan posisi tertentu yang memerlukan pengendalian pernafasan, serta penderita dengan gangguan mental (Latief. 2010)Bila pemilihan anestesi umum dengan tindakan langoskopi dan intubasi trakea, maka dapat menimbulkan komplikasi. Laringoskopi adalah alat yang digunakan untuk melihat laring secara langsung supaya kita dapat memasukkan pipa trakea dengan baik dan benar. Intubasi trakea adalah tindakan memasukkan pipa trakea ke dalam trakea melalui rima glotis, sehingga ujung distalnya berada kira-kira di pertengahan trakea antara pita suara dan bifurkasio trakea. Komplikasi yang timbul selama intubasi antara lain, trauma gigi-geligi, laserasi pada bibir, gusi, laring, dapat merangsang saraf simpatis sehingga terjadi hipertensi atau takikardi, aspirasi, dan spasme bronkus. Komplikasi yang timbul setelah ekstubasi adalah, spasme laring, aspirasi, gangguan fonasi, edema gotis-subglotis, dapat juga menimbulkan infeksi pada laring, faring dan trakea. (Latief. 2010)

3.1.2.2 Indikasi anestesi regionalAnestesi regional digunakan untuk orang dewasa, dengan indikasi bedah ekstremitas bawah, operasi kebidanan, bedah urologi, tindakan sekitar rektum perineum. Kontra indikasi absolut regional anestesi yaitu tidak boleh diberikan apabila pasien menolak, infeksi pada tempat suntikan, hipovolema berat, syok, koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan, fasilitas resusitasi yang minim, kurang pengalaman atau tanpa didampingi konsultan anestesia. (Latief. 2010)

3.1.3 Persiapan alat dan obat anestesi3.1.3.1 Persiapan alatAlat-alat harus dipersiapkan lebih dulu sebelum tindakan anestesi dilakukan, hal ini untuk menghindari kejadian-kejadian yang tidak diinginkan selama anestesi berlangsung. Persiapan alat-alat ini meliputi :1.Persiapan mesin anestesi antara lain,Canesteryang berisisodalimeberfungsi sebagaiabsorberuntuk mengikat karbondioksida yang dikeluarkan oleh pasien waktu ekspirasi, cairan volatil seperti isofluran, halotan, enfluran, atau secofluran, nitorus oksida, dan oksigen.Pastikanflow meterberfungsi dengan baik,vaporisertidak bocor dan terisi dengan baik oleh cairan volatil halotan, enfluran, isofluran, atau sevofluran, pastikan sirkuit aliran oksigen dan nitrous oksida berfungsi dan tidak bocor.

2.Persiapan alat-alat intubasi antara lain,Scopeyang terdiri dariStetoskop,untuk mendengarkan suara paru dan jantung danlaringo-scopeuntuk melihat laring. Pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai dengan usia pasien.Bladelurus (Manchintos) untuk bayi atau anak-anak dan blade lengkung (Miller, Magill) untuk anak besar dan orang dewasa, serta lampunya harus cukup terang.Tubesatau pipa trakea, pilih nomor sesuai usia yaitu usia < 5 tahun tanpa balon (cuffed) dan > 5 tahun dengan balon (cuffed). Menjaga agarairwayatau jalan nafas tetap bebas dengan menggunakan pipa mulut- faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa hidung-faring (naso-trachealairway). Pipa ini untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar sehingga lidah tidak menyumbat jalan napas, dan juga agar pipa trakea tidak tergigit.Diperlukan jugatapeatau plester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut. Introducer yaitu dipakai mandrin atau stilet dari kawat dibungkus plastik (kabel), yang mudah dibengkokkan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkan ke dalam trakea.Connectorsebagai penyambung antara pipa dan peralatan anestesi.Suctionuntuk penyedot lendir, ludah dan lain-lain.Spuit10 cc untuk pengisian udara pada caff pipa trakea.Face maskatau sungkup muka untuk mengantar udara / gas anestesi dari alat resusitasi atau sistem anestesi ke jalan napas pasien dengan napas spontan atau dengan tekanan positif, tidak bocor sehingga gas masuk semua ke trakea lewat mulut atau hidung. Ukuran untuk anak 1,2, dan 3, sedangkan pada orang dewasa no 4 dan 5. Sungkup laring atau LMA (laringeal mask airway) adalah alat jalan napas berbentuk sendok terdiri dari pipa besar berlubang dengan ujung menyerupai sendok, yang pinggirnya dapat dikembang-kempiskan seperti balon pada pipa trakea. Ukuran untuk anak no 1,dan 2. pada orang dewasa no 3, 4, dan 5 (Latief. 2010)

3.Alat-alatintravena lineyang terdiri dariabocathdengan ukuran yang sesuai dengan jenis operasi. Umumnya pada anak-anak digunakan no besar yaitu no 22 dan 24, tetapi untuk terapi cairan intravena jangka lama dipasang kanul besar no 18 atau 20. Sedangkan orang dewasa dapat menggunakan no 14, 16, 18 dan 20. Untuk terapi cairan intravena jangka lama sebaiknya dipasang kanul 18 atau 16.Untuk tranfusi darah atau dalam keadaan syok sebaiknya dipakai kanul besar No. 14 atau 16 agar dapat memasukkan cairan yang banyak dan cepat. Selangtranfusiset / infusion setyang digunakan untuk mengalirkan cairan ataupun darah dari flabotnya ke tubuh pasien. Cairan infus berupa cairan kristaloid dan cairan koloid serta darah bila diperlukan.

3.1.3.2 Persiapan Obat3.1.3.2.1 Obat Anestesi IntravenaNatrium tiopental(tiopental, pentotal). Tiopental adalah Tiopental berupa bubuk kuning, yang bila akan digunakan dilarutkan dalam air menjadi larutan 2,5% atau 5%. Indikasi pemberian tiopental adalah induksi anestesi umum., operasi/tindakan yang singkat (reposisi fraktur, insisi, jahit luka, dilatasi serviks, dan kuretase), sedasi pada anestesi regional, dan untuk mengatasi kejang eklamsia atau epilepsi.Kontraindikasinya adalah status asmatikus, syok, anemia, disfungsi hepar, dispnu berat, asma bronkial, miastenia gravis, dan riwayat alergi terhadap tiopental. Keuntungan penggunaan tiopental adalah induksi mudah dan cepat, tidak ada delirium, tidak ada iritasi mukosa jalan napas, masa pemulihan cepat, sedangkan kerugiannya adalah dapat menyebabkan depresi pernapasan, depresi kardiovaskuler, cenderung menyebabkan spasme laring, relaksasi otot perut kurang, dan bukan analgetik. Dosis induksi tiopental adalah 3-6 mg/kgBB intravena, dosis sedasi 0,5-1,5 mg/kgBB.Propofol (diprivan 1%, fresofol 1%, recofol).Propofol adalah campuran 1% obat dalam air dan emulsi berisi 10% minyak kedelai, 2,25% gliserol, dan lesitin telur. Propofol sebagai obat anestesi umum yang bekerja cepat, efek obatnya dicapai dalam waktu 30 detik.3Secara umum, propofol dapat menimbulkan penurunan tekanan darah dan sedikit perubahan frekuensi denyut jantung pada saat induksi maupun maintenance.Akan tetapi gangguan hemodinamik yang serius jarang terjadi. Depresi pernapasan dapat terjadi, tetapi bila dosis dan cara penberian sesuai dengan yang dianjurkan maka hal ini masih dalam batas yang bisa di kendalikan. Propofol dapat menurunkan tekanan intrakranial. Pemulihan cepat, tanpa rasa pusing atau sakit kepala dan tanpa rasa mual dan muntah. Indikasi adalah untuk penberian induksi dan maintenance anestesi umum, juga untuk sedasi pada pasien dewasa yang mendapat perawatan intensive dengan bantuan ventilasi. Propofol tidak dianjurkan untuk anak-anak-anak dibawah umur 3 tahun.8Sebaikknya pemberian obat ini pada vena besar karena dapat menimbulkan nyeri. Dosis induksi 1-2,5 mg/kgBB. Dosis sedasi 25-100 mg/kgBB/menit infus.Dosis maintenance 4-12 mg/kgBB/jam.Ketamin (ketalar, anesject).Ketamin adalah obat anestesi umum yang bekerja cepat, bukan barbiturat. Menyebabkan Perubahan kesadaran yang disertai analgesik kuat yang disebut anestesi disosiatif. Ketamin menimbulkan produksi saliva meningkat, sehingga bahaya aspirasi dapat terjadi. Indikasi pemakaian adalah prosedur diagnostik, tindakan ortopedi, pasien resiko tinggi, untuk analgesi dan anestesi pada obstetric, dan pasien asam.8Kontraindikasi adalah tekanan sistolik 160 mmHg dan diastolik 100 mmHg, riwayat penyakit serebrovaskular, gagal jantung, penderita alkoholisme, dan pada kasus-kasus dengan tekanan intrakranial yang tinggi. Ketamin menimbulkan efek halusinasi dan bila penggunaan yang lama pada pasien epilepsi, dapat meningkatkan frekuensi serangan.Diperingatkan untuk pemberian secara intravena dilakukan secara perlahan-lahan karena dapat menimbulkan depresi pernafasan atau apnoe, ketamin dan barbiturat tidak boleh bergabung karena akan menimbulkan gumpalan dan dapat memperpanjang masa pemulihan.8Dosis induksi 1-4 mg/kgBB intravena, rata-rata 2 mg/kgBB, dosis tambahan 0,5 mg/kgBB sesuai kebutuhan. Dosis pemberian intramuskular 6-13 mg/kgBB, rata-rata 10 mg/kgBB (Latief. 2010)Midazolam (dormikum).Midazolam adalah golongan benzodiazepine obat induksi tidur jangkah pendek untuk premedeksi, induksi, dan pemeliharaan anestesi. Midazolam bekerja kuat menimbulkan sedasi dan juga ada efek ansiolitik, antikonvulsan, serta relaksasi otot. Midazolma dapat menembus plasenta dan memasuki sirkulasi janin, menyebabkan setelah persalinan denyut jantung janin tidak teratur, susah menghisap susu serta hypotermia, sehingga midazolam tidak dianjurkan untuk ibu hamil, juga penderita insufisiensi paru-paru akut, dan depresi pernafasan. Dosis premedikasi 0,07-0,10 mg/kgBB. Dosis sedasi 2,5 mg diberikan 5-10 menit sebelum tindakan, selanjutnya 1 mg dapat diberikan jika diperlukan (Latief. 2010)

Diazepam (valium).Diazepam adalah golongan obat benzodiazepine yang berkhasiat ansiolitik, sedatif, relaksasi otot, antikonvulsi dan amnesia. Diazepam diindikasikan untuk sedasi sebelum melakukan tindakan pengobatan utama atau intervensi seperti kardioversi, kateterisasi jantung, endoscopi, prosedur radiologi, bedah minor. Dikontrainidikasikan pada pasien depresi pernapasan, psikosis kronis, serta glaukoma.Diazepam dapat menimbulkan reaksi withdrawal pada pasien yang ketergantugan obat-obat dan alkohol. Tanda-tanda withdrawal bervariasi antara beberapa jam hingga satu minggu atau lebih. Pada kasus ringan biasanya tremor, gelisah, insomnia, ansietas, sakit kepala, dan ketidakmampuan konsentrasi. Bila sudah berat dapat terjadi spasme otot dan abdomen, berkeringat, perubahan persepsi, delirium, dan konvulsi. Dosis premedikasi 10-20 mg intramuskukar, anak-anak 0,1-0,2 mg/kgBB diberikan 1 jam sebelum induksi anestesi (Yusmana. 2005).3.1.3.2.2 Obat anestesi InhalasiObat anestesi dihirup bersama udara pernapasan kedalam paru-paru, masuk kedalam darah dan sampai di jaringan otak dan mengakibatkan anestesia.Obat anestesi yang dipakai dengan cara ini, berupa gas yaitu N20 dan cyclopropane (tidak dipergunakan lagi karena toksisitas terlalu besar). Dan berupa cairan yang menguap yaitu ether (chloraethyl, trilene, sekarang sudah tidak digunakan), halotan, enfluran, isofluran, cevofluran, dan defluran (jarang digunakan karena strukturnya menyerupai isofluran).Gas anestesi (N2O gas gelak)N2O merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak iritatif, tidak berasa, lebih berat dari udara, tidak mudah terbakar/meledak dan tidak bereaksi dengan soda lime absorber (Pengikat CO2). Penggunaan dalam anestesi umumnya dipakai dengan kombinasi N2O : O2 yaitu 60% : 40%, 70% : 30%, dan 50% : 50%. Dosis untuk mendapatkan efek analgesik digunakan dengan perbandingan 20% : 80%, untuk induksi 80% :20%, dan pemeliharaan 70% : 30%. N2O sangat berbahaya bila digunakan pada pasien pneumotoraks, pneumomediastinum, obstruksi, emboli udara, dan timpanoplasti. Dosis normal 104-105 volume %.(Latief. 2010)Obat Anestesi Inhalasi (volatile)HalotanHalotan merupakan cairan tidak berwarna, berbau enak, mudah menguap, tidak mudah terbakar/meledak, tidak bereaksi dengansoda lime. Induksi cepat dan lancar, tidak mengiritasi jalan nafas, bronkodilatasi, pemulihan cepat, proteksi terhadap shock, jarang menyebabkan mual/muntah. Harus dikombinasi dengan obat analgetik dan relaksan. Dapat menimbulkan hipotensi, aritmia, meningkatkan tekanan intrakranial, menggigil pascaanestesi dan hepatotoksik. Dosis, 0,72 volume %EnfluranEnfluran merupakan obat anestesik eter berhalogen berbentuk cairan, mudah menguap, tidak mudah terbakar, tidak bereaksi dengansoda lime. Induksi dengan enfluran cepat dan lancar. Obat ini jarang menimbulkan mual dan muntah serta masa pemulihan cepat. Dosis : 1,7 volume %IsofluranIsofluran merupakan halogenasi eter yang pada dosis anestetik atau subanestetik merupakan laju metabolisme otak terhadap oksigen, tetapi meninggikan aliran darah otak dan tekanan intra kranial. Efek terhadap depresi jantung dan curah jantung minimal sehingga digemari untuk anestesi pada pasien dengan gangguan koroner. Dosis : 1,2 volume % (Latief. 2010)

DesfulranDesfluran (suprane) merupakan halogensi eter yang rumus bangun dan efek klinisnya mirip isofluran. Desfluran sangat mudah menguap dibandingkan anestetik volatil lain, sehingga perlu menggunakanvaporizerkhusus (TEC 6). Titik didihnya mendekati suhu ruang (23,50C). Potensi rendah (MAC 6,0%) bersifat simpatmimetik menyebabkan takikardia dan hipertensi. Efek depresi nafasnya seperti isofluran dan etran. Desfluran merangsang jalan nafas atas, sehingga tidak digunakan untuk induksi anestesi. Dosis : 6 volume %SevofluranSevofluran merupakan halogenasi eter. Induksi dan pasien pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan dengan isofluran. Baunya enak,tidak menyengat dan tidak merangsang jalan nafas sehingga digemari untuk induksi anestesi inhalasi. Efek terhadap kardiovaskuler cukup stabil, jarang menyebabkan aritmia. Efek terhadap sistem syaraf pusat seperti isofluran dan belum ada laporan toksik terhadap hepar. Setelah dihentikan sevofluran cepat dikeluarkan oleh tubuh. Walaupun dirusak oleh kapur soda (soda lime, baralime), tetapi belum ada laporan membahayakan terhadap manusia. Dosis : 2 volume % (Latief. 2010)

3.1.3.2.3 Obat pelumpuh ototObat golongan ini menghambat transmisi neromuskular sehingga menimbulkan kelumpuhan pada otot rangka. Mekanisme kerja obat ini dibagi menjadi dua golongan, yaitu obat penghambat secara depolarisasi resisten (misalnya suksinil kolin), dan obat penghambat kompetitif atau nondepolarisasi (misalnya kurarin). Pada anestesi umum obat ini memudahkan dan mengurangi cedera tindakan laringoskopi dan intubasi trakes, serta memberi relaksasi otot yang dibutuhkan dalam pembedahan dab ventilasi kendali.3Obat Pelumpuh Otot NondepolarisasiPavulon (pankuronium bromida).Pavulon merupakan obat relaksan yang tidak pernah menimbulkan reaksi anafilaktik yang berat, sedikit menembus sawar plasenta sehingga sangat bermanfaat pada bedah obstetrik. Obat ini sebagian dikeluarkan melalui ginjal dan sebagian masuk kedalam cairan empedu, sehingga obat ini jangan diberikan kepada pasien gagal ginjal dan pasien dengan obstruksi total cairan empedu. Sebagian obat ini dimetabolisme oleh enzim mikrosomal hepatik, untuk itu pemberian pada pasien cirrosis hepatis perlu dosis yang lebih besar tetapi dengan resiko apnoe yang memanjang sampai pascaoperatif.8Mula kerja obat ini pada menit kedua-ketiga selama 20-40 menit. Dosis dewasa 0,06-0,1 mg/kgBB. Dosis bayi 0,13 mg/kgBB. Kemasan ampul 2 ml berisi pavulon.3Vekuronium (norkuron).Vekuronium merupakan hormolog pankuronium bromida yang berkekuatan lebih besar dan lama kerjanya singkat. Zat anestetik ini tidak memiliki efek akumulasi pada pemberian berulang dan tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskuler yang bermakna. Di metabolisme dalam liver dan dikeluarkan melalui ginjal. Mula kerja pada menit kedua-ketiga dengan masa kerja selama 30 menit. Dosis 0,1-0,2 mg/kgBB. Kemasan berupa ampul berisi 4 mg bubuk vekuronium. Pelarutnya dapat berupa akuades, garam fisiologik, ringer laktat, atau dekstrose 5% sebanyak 2 ml.3Rokuronium (esmeron).Zat rocuronium merupakan analog vekuronium dengan awal kerja lebih cepat dan efek kerjanya lebih lama. Dapat menyebabkan gangguan pada fungsi hati, tetapi tidak mengganggu fungsi ginjal. Obat ini dapat menembus sawar plasenta tetapi tidak menimbulkan efek yang bermakna. Pada anestesi dengan tehnik hipotermi dapat memperpanjang efek obat. Mula kerja obat 60-90 detik dan masa kerja 40-50 menit. Dosis 0,6-1 mg/kgBB. Kemasan berupa flakon, tiap ml mengandung 10 mg rokuronium bromide.8Trakrium (atrakurium besilat).Atrakurium tidak mempunyai efek akumulasi pasa pemberian berulang, dan tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskular yang bermakna. Keunggulan obat ini metabolisme terjadi di dalam darah, sehingga tidak tergantung fungsi hati dan ginjal. Mula kerja obat ini menit kedua-ketiga dan lama kerja 15-30 menit. Dosis 0,3-0,6 mg/kgBB. Kemasan dalam ampul 5 ml berisi 50 mg trakurium.3Obat Pelumpuh Otot DepolarisasiSuksametonium (suksinil kolin). Suksametonium mempengaruhi sistem kardiovaskuler yang dapat menyebabkan bradikardi dan cardiac arrest pada pemberian ulangan ataupun pada suntikan pertama. Hal ini dapat dicegah dengan pembetian atropin sebelumnya. Cardiac arrest akibat hiperkalemi setelah pemberian suksametonium dapat terjadi pada pasien yang sebelumnya telah ada hiperkalemi, seperti pasca luka bakar, tetanus, dan juga multiple trauma.Setelah pemberian obat ini terjadi fasikulasi yang diperkuat dengan isoflurance, anticholinesterase, dan magnesium. Fasikulasi yang terjadi menyebabkan rasa sakit pada otot 3-4 hari pascaoperatif.8Mula kerja obat ini 30-60 detik dan lama kerja 3-5 menit. Dosis 1-1,5 mg/kgBB intravena. Kemasan dalam flakon 20, 50 atau 100 mg/ml (Latief. 2010)

3.1.3.2.4 Obat Analgetik NarkotikMorfin.Morfin dapat digunakan sebagai untuk mengurangi kecemasan dan ketegangan pasien menjelang operasi, menghindari takipnu pada pemberian trikloroetilen, dan agar anestesi dapat berjalan dengan tenang dan dalam. Kerugiannya adalah terjadi perpanjangan waktu pemulihan, timbul spasme serta kadang-kadang terjadi konstipasi, retensi urin, hipotensi, dan depresi napas, ini dapat dilawan dengan pemberian atropin secara intravena.3Dosis premedikasi dewasa 5-10 mg (0,1-0,2 mg/kgBB). Diberikan 90 menit sebelum anestesi dimulai. Pada orang tua dan anak-anak dosisnya dikurangi dan tidak boleh diberikan pada anak dibawah 5 tahun karena membahayakan (Yuswana. 2005).

Pethidin.Daya kerja Pethidin menyerupai morfin tetapi efek yang ditimbulkan lebih rendah dari morfin. Tujuan dari pemberian Pethidin dapat menekan tekanan darah dan pernapasan serta merangsang otot polos. Selain itu, efek samping yang dapat timbul antara lain berkeringat, hipotensi, vertigo dan lengan terasa kesemutan. Dapat juga menimbulkan mual-muntah pada masa pascaoperatif sama seperti morfin.8Dosis untuk premedikasi 25 100 mg/kgBB. Dosis analgesik pascaoperatif 50 100 mg intramuskuler atau per infus. Kemasan dalam ampul 2 ml / 100 mg (Latief. 2010)

Fentanyl.Fentanyl adalah obat analgesik yang kuat berupa cairan isotonik steril. Dapat dipakai sebagai suplemen narkotik-analgesik dalam anestesi umum atau regional. Efek yang ditimbulkan adalah depresi pernapasan yang dapat berlanjut sampai masa pascaoperatif, dimana efek ini dapat dinetralkan dengan antagonis narkotik yaitu naloxone, dosisnya 0.1 0.4 mg/ intravena. Untuk menjaga terjadinya bradikardi dianjurkan memberikan obat anticholinergis dosis rendah secara intravena sebelum induksi anestesi. Dosis 1 5 g/kgBB. Kemasan dalam bentuk ampul 2 ml/ 100 g (Latief. 2010)

Analgetik nonnarkotikKetorolak (Toradol, Remopain).Obat ini dapat mengatasi nyeri ringan sampai berat pada kasus-kasus emergensi, muskuloskeletal, pascabedah minor dan mayor, kolik ginjal dan nyeri pada kanker. Obat ini baik untuk pemberian pascaoperatifdengan dosis tunggal intravena 30 mg dan dapat diulangi tiap enam jam, maksimum 120 mg atau tidak boleh lebih dari lima hari.8Obat Anestesi RegionalPenggolongan Obat Anestesi Reegional diantaranya yaitu Bupivacaine 0,5% ( Marcaine 0,5% ), Dosis sampai 4 ml dan pada usia lanut dosisnya dikurangi. Lignocaine HCL, BP 5%, obat ini dicampur dengan dextrose 3% dan 7%. Dosis : 1,5 ml dapat memberikan analgesia kira-kira 2 jam, blockade sampai umbilicus. Prilocaine 5% dalam larutan 5% durasi efeknya sama dengan lignocaine. Amethocaine HCl, BP dalam bentuk puder isinya 20 mg dalam ampul, dan dalam bentuk cair 1% berisi 10 mg/ml. dosis maksimum 20 mg. Procaine HCl, BP 5% atau kurang durasi efek : 40 80 menit. Mepivacaine HCl 4% durasi efek kira kira 1 jam (Latief. 2010)

Obat ResuitasiObat Anticholinergik yaitu sulfas atropine ,dosis umumnya 0,1 mg/kgBB, anak-anak dosis 0,015 mg/kgBB dan hyoscine buytlbromide (buscopan), dosis 10 20 mg. Vaso Pressor / Vaso dilator yaitu adrenalin, untukcardiac arresdosis 0,5mg (0,5 ml dari larutan 1/1000); untuk anafilaktik shock 0,1 mg dan ephedrine, Bp, Dosis 15-30 mg. Oksitosin, metergin dan magnesium dipersiapkan untuk pasien obsertik. Untuk pasien hipoglikemia dapat diberikan dekstrose 40%. Dan untuk pasien gangguan respiratorik dapat diberikan aminofilin. Bila pasien mengalami alergi maka dapat diberikan kortikosteroid antara lain deksametason, dosis 4-100 mg, Prednisone, dosisnya 20 mg, Hydrocotisone hemisuccitane, dosisnya 100 mg.Obat furosemid/Lasix; Mannitol, dosisnya 0,5-1mg/ kgBB secara infus digunakan larutan 10% dan 20% digunakan untuk dieuretik. Oba anticholinesterase yaitu neostigmine (Prostigmen), dosisnya 2,5 mg memiliki efek antagonis terhadap relaksan nondepolarizing. Naloxone, dosis dewasa 0,1-0,4 mg/intravena; Neonatus, dosis 0,01 mg/kgBB sebagai narkotik antagonis (Latief. 2010)

3.1.4 Persiapan pasien Sebelum hari operasiPembersihan dan pengosongan saluran pencernaan untuk mencegah aspirasi isi lambung, karena regurgitasi/muntah. Pada operasi elektif, pasien dewasa puasa 6-8 jam, pada anak cukup 3-5 jam. Dan gigi palsu, bulu mata palsu, perhiasan (cincin, gelang, kalung) dilepas serta bahan kosmetik (lipstik, cat kuku), di bersihkan sehingga tidak mengganggu pemeriksaan.Kosongkan juga kandung kemih dan bila peelu lakukan katerisasi, bersihkan lendir dari saluran napas. Jangan lupa memberikan informed consent kepada keluarga dan membuat izin pembedahan/anestesi secara tertulis. Sebelum pasien masuk kamar operasi harus mengenakan pakaian khusus (diberi tanda dan label, terutama pada bayi). Pemeriksaan tentang fisik pasien dapat diulangi di ruang operasi (Latief. 2010)

3.1.4.1 PremedikasiPremedikasi adalah penberian obat-obatan 1 atau 2 jam sebelum induksi secara oral, intramuskular, intravena maupun perrektal. Adapun tujuan dari pemberian premedikasi adalah, menimbulkan rasa nyaman pada pasien (menghilangkan kekuatiran, memberikan ketenangan, membuat amnesia dan memberikan analgesi), juga untuk memudahkan/memperlancar induksi, rumatan dan sadar dari anestesi serta mengurangi jumlah obat-obatan anestesi. Dapat mengurangi timbulnya hipersalivasi, bradikardi, mual dan muntah pascaoperatif, stress fisiologis (takikardi, napas cepat) dan keasaman lambung.Adapun obat-obat yang dapat diberikan antara lain :Sulfas atropin,0,1 mg/kgBB dipakai untuk pengobatan bradikardi dan sebagai therapi tambahan pada pengobatan bronkhospasme serta tukak lambung. Atropin secara kompetisi mengantagonisir aksi asetil kolin pada reseptor muskarinik, menurunkan sekresi saliva, bronkhus dan lambung serta merelaksasi otot polos.8Diazepamper oral10-15 mg untuk pereda kecemasan.Pethidin50 mg untuk mengurangi nyeri atau kesakitan.Simethidin/ranithidin150 mg untuk mengurangi ph asam cairan lambungOndacetron, 2-4 mg untuk mengurangi mual-muntah pascabedah.3.1.5 Penatalaksanaan Tindakan Anestesi Terhadap Pasien yang Menjalani Operasi Hernioraphy pada HIL Inkarserata.Berikan pre-oksigenisasi dengan oksigen 100% 2-3 liter selama 3-5 menit sebelum induksi. Untuk Induksi dan intubasi di lakukan bila operator yaitu dokter bedah sudah siap. Setelah induksi dan intubasi maka operasi dilakukan. Induksi dilakukan dengan menggunakan penthotal 4 6 mg / kgBB atau propofol 2 2,5 mg / kgBB. Untuk inhalasi diberikan nitrous oksida: oksigen dipakai 50:50 dengan konsentrasi volatile yang rendah. Berikan pelumouh otot nondepolarisasi yaitu, atrakurium 0,3-0,6 mg/kgBB atau esmerron 0,6 mg/kgBB, bila pasien sudah rileks maka dapat lakukan intubasi.Pada operasi darurat dilakukan induksi cepat (crush induction) untuk mencegah aspirasi selama tindakan intubasi. Diindikasikan terutama pada pasien dengan lambung penuh. Selain peralatan intubasi dipersiapkan pula alat pengisap lendir dan pipa lambung. Pasien dipersiapkan dalam posisi setengah duduk atau telentang dengan posisi kepala lebih rendah. Awali dengan penberian 02 100% (praoksigenisasi) selama tiga sampai lima menit kemudian berikan obat pelumpuh otot nondepolarisasidosis (prekurarisasi). Suntikan obat induksi cepat diberikan sampai refleks bulu mata hilang. Tulang krikoid ditekan ke arah posterior (sellick manouver) dan kemudian obat pelumpuh otot depolarisasi diberikan. Setelah itu dilakukan tindakan laringoskopi dan intubasi. Bila pipa endotrakeal telah masuk, balon pipa (cuff) segera dikembangkan (Wargahadibrata. 2008)

3.1.6 Monitoring IntraoperatifKontrol tekanan darah systole dan diastole tidak boleh naik diatas 20% baseline atau turun 20% dibawah baseline, dapat dilakukan dengan menggunakan alat monitor automatik atau dengan tensimeter manual. Monitoring pada nadi dapat dilakukan dengan, tehnik palpasi (merasakan dengan tangan) dan dibantu dengan alat elektronika / pulse oximetri dan juga stethoscope untuk mendengarkan detak jantung. Pernapasan dapat dilihat pada monitor,bila ada gangguan dapat di pantau dengan pemasangan saturasi, dapat dilakukan melalui suatu monitor dengan alat sensor yang dipasang pada jari utuk melihat nadi dan saturasi oksigen. Monitoring Diuresis dilakukan untuk mengetahui adanya kekurangan cairan atau gangguan pada ginjal. Monitoring pemberian cairan infus perlu dilakukan agar pasien tidak mengalami kekurangan cairan akibat puasa maupun pembedahan. Monitoring suhu badan dengan menggunakan thermometer secara manual atau dengan monitor outomatik. (Latief. 2010)

3.1.7 EkstubasiSetelah operasi selesai, obat anestesi dihentikan pemberiannya. Berikan oksigen 4-6 liter dalam waktu 5-15menit. Bersihkan rongga hidung dan mulut dari lendir. Bila perlu berikan obat anticholinesterase (prostigmin 0,04 mg/kgbb) dan atropin 0,02 mg/kgbb. Jika masih ada depresi nafas oleh narkotik-analgesik berikan Narkotik Antagonis (Nalolxone) 0,1-0,4 mg secara intravena. Ekstubasi dilakuakan saat pasien masih teranastesi/tidur dalam, untuk mengurangi traumatis dan mencegah batuk. Dikerjakan bila nafas spontannya adekuat, keadaan umumnya baik serta tidak ada resiko aspirasi pulmonal dan tidak memerlukan intubasi awake atau rapid sequence induction.

3.1.8 Penatalaksanaan Pascaanestesi direcovery room.Ruang pemulihan atauRecovery room(RR)disebut juga unit perawatan pascaanestesi ataupostanesthesia caru unit ( PACU ). Setelah operasi selesai pasien dibawa ke ruang pemuluhan atau ke ruang rawat intensif bila ada indikasi. Di ruang pemulihan dilakukan pemantauan atau monitor sampai pasien sadar betul. Yang harus di monitor antara lain, keadaan umum, kesadaran, tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, sensibilitas nyeri, perdarahan dari drain, dll (Latief. 2010)Awasi keadaan vital penderita secara saksama, periksa tekanan darah, frekuensi nadi dan frekuensi pernapsan dilakukan paling tidak setiap 5 menit dalam 15 menit pertama atau hingga stabil, setelah itu dilakukan setiap 15 menit. Perbaiki defisit yang masih ada (cairan, darah, nyeri, mualmuntah,menggigil karena hipotermia,dll). Seluruh pasien yang sedang dalam pemulihan dari anestesi umum harus mendapat oksigen 30-40% selama pemulihan.Bila keadaan umum dan tanda vital pasien normal dan stabil, maka pasien dapat dipindahkan ke ruangan dengan pemberian intruksi postoperatif menilai keadaan umum sebelum pasien dipindahkan ke ruang perawatan, dapat dipakaialdrete scoreuntuk orang dewasa dansteward Scoreuntuk anak dengan berbagai kriteria penilaian. Nilaiscoreyang normal 8 -10, pasien dapat dipindahkan ke ruang perawatan ataupun pulang bila pasien rawat jalan, tetapi atas ijin dokter anestesi yang bertugas.9Score tersebut dapat dilihat pada tabel 3.1 dan 3.2

Tabel Aldrete Score, 3.1.ParameterKriteriaScore

Warna-Merah muda2

-Pucat1

-Sianosis0

Pernapasan-Mampu bernafas dalam dan batuk2

-Dangkal namun pertukaran udara adekuat1

-Apnoe atau ada sumbatan jalan nafas0

Sirkulasi-Tekanan darah menyimpang