PENATALAKSANAAN PENYAKIT JAMUR PARU

Oleh : Fesy Miranti07310097

Pembimbing : dr.Sianturi Sp.P

Definisi

Penyakit paru jamur atau Mikosis paru adalah gangguan paru yang disebabkan oleh infeksi/ kolonisasi jamur terhadap jamur.

Secara umum mikosis paru terjadi pada dua keadaan yaitu menyertai kelainan paru kronik yang sudah

ada keadaan imunokompromis

Faktor Predisposisi

•penggunaan jangka panjang antibiotika berspektrum luas, •Pengunaan jangka panjang kortikosteroid •alat-alat kesehatan invasif (ventilator mekanik, kateter vena sentral, dll)•obat-obat sitostatika •Penyakit kronik •Keganasan •Transplantasi organ •Gangguan Sistim imun

Klasifikasi

Pembagian Jamur Secara Umum

• Infeksi Jamur

Superfisial

• Infeksi Jamur

Subkutan

• Infeksi Jamur Systemik

Berdasarkan Keberadaan Jamur

Dalam Tubuh, Mikosis Paru dibagi

Menjadi :

• Yang disebabkan jamur pathogen

• Yang disebabkan jamur oportunis

Penyakit paru karena jamur (mikosis paru) termasuk mikosis sistemik.

Mikosis paru yang paling sering terjadi adalah aspergilosis, kandidosis, kriptokokosis, dan histoplasmosis.

Histoplasmosis Merupakan penyakit yang disebabkan jamur

Histoplasma Capsulatum. Jamur ini hidup dan tumbuh sangat baik pada

suhu 22-29°C dengan kelembaban udara berkisar 67%-87%.

Hidup dalam tanah yang mengandung kotoran burung, ayam, kelelawar

Manusia biasanya terinfeksi dengan cara terhirup spora H. Capsulatum

Tidak ditularkan dari manusia ke manusia lainnya maupun dari hewan ke manusia atau sebaliknya

Masa inkubasi sekitar 14 hari.

Histoplasmosis

Asimtomatik

• Terjadi pada daerah endemik

• Tidak ada gejala• Test histoplasmin positif

Histoplasmosis paru akut

• Terjadi pada orang yang berkunjung ke daerah endemic

• Bila spora yang terhirup cukup banyak, dapat menimbulkan sesak napas, sianosis, sakit dada, ruam, eritema multiforme, dan sakit pleura

Histoplasmosis Paru Kronik

• Dijumpai pada orang dengan riwayat penyakit paru kronik, misalnya TB paru

• Foto toraks menunjukkan gambaran kaverne pada kedua lobus atas paru

Histoplasmosis Diseminata

• Timbul pada pasien yang disertai dengan gangguan imun

• Secara klinis sering didapati demam tinggi yang tidak spesifik, hepatosplenomegali, limfadenopati, pansitopenia

• Terdapat lesi di mukosa dapat terjadi berupa lesi ulseratif di mulut, lidah, dan orofaring.

KriptokokosisPenyakit ini disebabkan oleh ragi Cryptococcus neoformans

Infeksi jamur ini terjadi melalui alat pernapasan

Infeksi primer di paru jarang menimbulkan gejala klinis

Gejala yang timbul batuk, nyeri dada, pleuritis, demam, dan sesak napasJamur ini memiliki tropisme ke sistem saraf pusat, sehingga meningitis kriptokokus merupakan bentuk ekstraparu yang sering pada penyakit ini.

Aspergilosis

Penyakit ini disebabkan oleh jamur Aspergillus, terutama spesies A. fumigatus.

Jamur ini banyak berhamburan di udara sehingga gampang dihirup melalui saluran napas.

A. fumigatus dapat menimbulkan berbagai manifestasi, yaitu:A. Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA)B. AspergilomaC. Aspergillosis InvasifD. Aspergillosis Kronik Nekrotizing

Allergic Broncho pulmonary Aspergillosis (ABPA)

ABPA merupakan manifestasi aspergillosis yang sering muncul

Penyakit ini timbul akibat respons berlebihan imunoglobulin E (IgE) dan IgG terhadap pertumbuhan intrabronkial jamur

Manifestasi klinis ABPA sangat bervariasi, berupa badan tidak enak, demam, sesak, sakit dada, wheezing, dahak purulent dan batuk darah

Aspergiloma

Aspergiloma terjadi pada pasien yang sudah mempunyai kelainan anatomis paru, misal ada kavitas karena TB paru, bronkiektasis, abses paru

hemoptysis (batuk darah) merupakan gejala utama, dapat dijumpai gejala penyakit dasarnya.

Secara radiologis, tampak kelompok hifa dan spora jamur memberikan bayangan radio opak, sedangkan rongga kavitas radiolusen, sering disebut fungus ball

Gambaran fungus ball pada Aspergiloma

Aspergillosis Invasif

Aspergillosis pneumonia merupakan penyakit infeksi jamur paru yang banyak dijumpai pada pasien penderita dengan gangguanimun dan netropenia

jamur juga menyerbu pembuluh darah yang dapat menimbulkan abses di otak, hati, kulit, dll

Karena yang diserang pembuluh darah, bisa menyebabkan hemoptisis ringan atau perdarahan paru yang fatal

Pemeriksaan radiologi berupa hight resolution Ct scan memberikan gambaran nodul kecil di dasar pleura dengan “halo sign” yaitu area yang atenuasinya lemah mengelilingi lesi noduler.

Aspergillosis Kronik Nekrotizing

Penyakit ini merupakan bentuk antara aspergiloma dan aspergillosis invasif.

Jamur tumbuh dan berkembang dalam rongga udara yang tidak normal pada paru yang juga tidak normal.

Gejala yang timbul berupa sesak napas, batuk kronik, berdahak, berat badan menurun, keringat malam, demam, dan batuk darah intermitten.

Kandidosis

disebabkan oleh jamur spesies Candida, terutama C. Albicans• Jamur hidup sebagai saprofit di saluran napas,

misalnya pada penyakit paru kronik• Demam dengan pernafasan dan nadi yang cepat serta

keluhan batuk-batuk, hemoptoe, sesak dan nyeri dadaKandida dapat hidup sebagai organisme komensal di mulut, saluran cerna dan vagina, tapi pada keadaan tertentu dapat menjadi pathogen dan menyebabkan kandidosis

Manifestasi klinis kandidosis paru bisa berupa:

Secara radiologis bisa dijumpai bercak-bercak segmental atau ada juga berupa gambaran abses

Diagnosis

•Anamnesis dan pemeriksaan fisis yang

cermat merupakan langkah penting dalam

prosedur diagnosis mikosis paru.

•Langkah tersebut harus diikuti

pemeriksaan penunjang yang tepat,

meliputi : pemeriksaan laboratorium rutin,

radiologi dan mikologi.

Keluhan demam, batuk, sesak, perlu diwaspadai sebagai gejala mikosis paru pada pasien dengan

keadaan sebagai berikut :

1. Pasien yang memiliki kondisi imunosupresi (neutropenia berat, keganasan darah, transplantasi organ atau kemoterapi)

2. Penggunaan jangka panjang alat-alat kesehatan invasif3. Pasien dengan kondisi imunokompromis akibat

penggunaan jangka panjang antibiotika berspektrum luas, kortikosteroid dan obat imunosupresi

4. Penyakit kronik seperti keganasan rongga toraks, PPOK, bronkiektasis, luluh paru, sirosis hati, insufisiensi renal, diabetes

5. Gambaran infiltrat di paru dengan demam yang tidak membaik setelah pemberian antibiotika adekuat dengan atau tanpa adenopati

6. Pasien dengan manifestasi mikosis kulit berupa lesi eritema nodosum pada ekstremitas bawah terutama di daerah endemik jamur tertentu

7. Pasien terpajan atau setelah bepergian ke daerah endemik jamur tertentu

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, mikosis paru sulit dibedakan dengan penyakit paru lainnya, tergantung pada kelainan anatomi yang terjadi pada paru

Radiologi•Gambaran foto toraks pada sebagian

besar mikosis paru tidak menunjukkan

ciri khas, dapat ditemukan infiltrat

interstisial, konsolidasi, nodul multipel,

kavitas, efusi pleura.

•Gambaran yang khas dapat terlihat

pada aspergiloma, yaitu fungus ball di

dalam kavitas pada pemeriksaan foto

toraks

Pemeriksaan Laboratorium Mikologi

Merupakan prosedur diagnosis mikosis paru yang sangat penting

Spesimen dapat diambil dari sputum, bilasan bronkus, kurasan bronkoalveolar (BAL), jaringan biopsi, darah, cairan pelura, pus,dll

Spesimen harus diletakkan dalam wadah steril yang tertutup rapat, tanpa bahan pengawet dan di label dengan baik

Selanjutnya spesimen dikirim ke laboratorium dalam waktu paling lama dua jam setelah prosedur pengambilan

Metode laboratorium untuk mendiagnosis mikosis paru dilakukan melalui tiga pendekatan penting, yaitu: Pemeriksaan mikroskopik Isolasi ,Identifikasi jamur pada biakan Serologis

Dalam penegakan mikosis sistemik dikenal beberapa istilah yang

menentukan derajat diagnostik, yaitu: proven, probable, possible.

• Ditemukan faktor pejamu dan

gambaran klinis

• Hasil pemeriksaan mikologi

positif

KRITERIA DIAGNOSIS

PROVEN

• Paling sedikit terdapat satu kriteria faktor pejamu dan

• Satu kriteria klinis mayor atau dua kriteria klinis minor pada lokasi lesi abnormal yang sesuai dengan kondisi infeksi secara klinis atau radiologi dan

• Satu kriteria mikologi

KRITERIA DIAGNOSIS PROBABLE

• Paling sedikit terdapat satu kriteria faktor pejamu dan

• Satu kriteria klinis mayor atau dua kriteria klinis minor dan lokasi lesi abnormal yang sesuai dengan kondisi infeksi secara klinis atau radiologi.

• Tanpa kriteria mikologi atau hasil pemeriksaan mikologi negatif

KRITERIA DIAGNOSIS POSSIBEL

Kriteria faktor pejamu, gambaran klinis dan hasil pemeriksaan

mikologi

Kriteria Deskripsi

Faktor pejamu Neutropenia (neutrofil <500/mm3 selama >10 hari)

Menerima transplantasi sumsum tulang alogenik

Menerima terapi kortikosteroid jangka panjang dengan rerata

dosis minimal setara prednison 0,3 mg/kg/hari selama >3

minggu

Menerima terapi imunosupresan sel-T.

Mengalami imunodefisiensi berat

Gambaran klinis Mayor

Terdapat salah satu dari tiga kondisi berikut pada CT-scan: lesi padat

dengan atau tanpa halo sign, air-crescent sign

Minor

Gejala infeksi saluran napas bawah (misalnya batuk, nyeri dada, sesak

napas, hemoptisis)

Gambaran infiltrat baru yang tidak sesuai kriteria mayor

Hasil mikologi Pemeriksaan Langsung

Ditemukan elemen jamur dari spesimen sputum BAL, bilasan bronkus,

aspirat sinus

Pertumbuhan jamur dalam medium biakan

Pemeriksaan tidak langsung

Aspergilosis: antigen galaktomanan terdeteksi dalam plasma,

serum, BAL atau LSS

Penyakit jamur invasif selain kriptokokus dan zigomikosis: beta-

glucan terdeteksi dalam serum

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan ini terdiri atas medikamentosa dan bedah.

Terapi medikamentosa dilakukan dengan memberikan obat anti jamur (OAJ), yang terdiri atas beberapa golongan obat: Golongan Polien Golongan allynamines Golongan flusitosin Golongan azol dan Golongan ekinokandin

Obat anti jamur dapat diberikan sebagai: Terapi profilaksis, empiris, pre-emptive , dan definitif.

• Pemberian OAJ kepada pasien dengan faktor risiko, tanpa tanda infeksi, dengan tujuan mencegah timbulnya infeksi jamur.

• Terapi profilaksis biasanya diberikan pada awal periode risiko tinggi terkena infeksi

TERAPI PROFILAKS

IS• Pemberian OAJ kepada pasien

dengan faktor risiko, disertai tanda infeksi (misalnya persisiten dengan neutropenia biasanya selama 4-7 hari) yang etiologinya belum diketahui dan tidak membaik setelah terapi antibiotika adekuat selama 3-7 hari.

• Terapi empirik diberikan kepada pasien dengan diagnosis possible.

TERAPI EMPIRIK

• Pemberian OAJ kepada pasien dengan faktor risiko, disertai gejala klinis, dan hasil pemeriksaan radiologi dan atau laboratorium yang mencurigakan infeksi jamur.

• Terapi pre-emptive diberikan kepada pasien dengan diagnosis probable

TERAPI PRE-EMPTIVE

• Pemberian OAJ kepada pasien yang terbukti (proven) mengalami infeksi jamur sistemik

TERAPI DEFINITIF

Golongan Poilen

Golongan polien termasuk amfoterisin-B (AmB), nistatin dan natamisin.

Cara kerjanya adalah merusak membran sel jamur dengan cara berikatan dengan ergosterol (komponen penting dinding sel), sehinga permeabilitas selular meningkat dan terjadi kebocoran isi sel yang berakibat kematian jamur (efek fungisidal).

Saat ini golongan polien yang tersedia di Indonesia adalah amfoterisin-B deoksikolat (fungizone) dan nistatin.

Flusitosin

Cara kerjanya dengan mengganggu sintesis asam nukleat.

Mudah mengalami resistensi. Absorpsi oral baik, disekresi dalam urin. Obat ini terdistribusi baik dalam SSP dan dapat

dikombinasikan dengan amfoterisin-B untuk infeksi jamur sistemik.

Efek samping meliputi neutropenia, trombositopenia. Perlu dilakukan pengawasan terhadap kemungkiman terjadinya gangguan fungsi ginjal.

Obat ini tidak tersedia di Indonesia.

Golongan Azol

Golongan azol diklasifikasikan menjadi dua kelas berbeda:

Tmidazol (misalnya klotrimazol, mikonazol dan ketokonazol)

Triazol (flukonazol, itrakonazol, vorikonazol dan posakonazol)

Cara kerja obat golongan azol adalah dengan mengganggu sintesis ergosterol, suatu komponen penting dalam membran sel jamur

Efek samping : gangguan gastrointestinal (mual, muntah, diare), hepatotoksisitas

Golongan Ekinokandin

Ekinokandin merupakan antijamur golongan baru yaitu kospofungin, mikafungin,anidulanfungin.

Hanya tersedia dalam sediaan intravena Cara kerjanya melalui penghambatan sintesis

enzim 1,2-beta-D dan 1,6-beta-D-glucan synthase.

Enzim itu penting dalam produksi glukan (komponen penting dinding sel jamur) yang mengakibatkan ketidakstabilan osmotik sehingga sel jamur tidak dapat mempertahankan bentuknya dan berujung pada kematian jamur

kesimpulan

Mikosis paru adalah gangguan paru yang disebabkan oleh infeksi/kolonisasi jamur atau reaksi hipersensitif terhadap jamur.

Faktor risiko terjadinya mikosis paru antara lain disebabkan oleh penggunaan jangka panjang antibiotika berspektrum luas, kortikosteroid, alat-alat kesehatan invasif (ventilator mekanik, kateter vena sentral, dll), obat-obat sitostatika, penyakit kronik, keganasan, transplantasi organ, maupun gangguan sistem imun lain

Diagnosis mikosis paru masih menjadi tantangan sampai saat ini. Anamnesis dan pemeriksaan fisis yang cermat merupakan langkah penting dalam prosedur diagnosis mikosis paru. Langkah tersebut harus diikuti pemeriksaan penunjang yang tepat

Penatalaksanaan ini terdiri atas medikamentosa dan bedah. Terapi medikamentosa dilakukan dengan memberikan obat anti jamur (OAJ), yang terdiri atas beberapa golongan obat: polien, flusitosin, azol dan ekinokandin, Pembedahan merupakan terapi definitif aspergiloma