Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

Embed Size (px)

Citation preview

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    1/46

    BAB I

    PENDAHULUAN

    A. Latar Belakang

    Kasus obstetrik merupakan salah satu kasus yang paling sering ditemui sehari-

    hari, pemahaman mengenai fisiologi dan anatomi pada ibu hamil dan fetus mutlak

    diperlukan bagi seorang ahli anestesi agar dapat memberikan pelayanan yang optimal,

    karena ada 2 individu yang hendak kita selamatkan, ibu dan bayinya.

    Kematian ibu dan perinatal merupakan tolok ukur kemampuan pelayanan

    kesehatan suatu negara. Diantara negara ASEAN, ndonesia yang tergolong negara

    sedang berkembang, mempunyai kontribusi angka kematian maternal sebesar

    !"#$%##.### dan angka kematian perinatal #$%##.### persalinan hidup.

    Di ndonesia, preeklampsia dan eklampsia merupakan salah satu penyebab

    utama dari tingginya kematian maternal dan perinatal selain perdarahan dan infeksi.

    Kasus preeklampsia ter'adi sekitar !# ( ) menyebabkan kematian ibu dan !# ( *#)

    menyebabkan kematian perinatal +usmardi, 2#%#.

    reeklampsia adalah kelainan malafungsi endotel pembuluh darah atau

    vaskular yang menyebar luas sehingga ter'adi vasospasme setelah usia kehamilan 2#

    minggu, mengakibatkan ter'adinya penurunan perfusi organ dan pengaktifan endotel yang

    menimbulkan ter'adinya hipertensi, edema nondependen, dan di'umpai proteinuria !##

    mg per 2& 'am atau !# mg$dl +/% pada dipsti0k dengan nilai sangat fluktuatif saat

    pengambilan urin se1aktu +rooks 3D, 2#%%. Sedangkan eklampsia adalah lan'utan

    kasus preeklampsia berat yang disertai dengan ke'ang tonik klonik generalisata atau

    menyeluruh bahkan koma. Akibat ge'ala preeklampsia, proses kehamilan maternal

    terganggu karena ter'adi perubahan patologis pada sistem organ. enurunan aliran darah

    ke plasenta mengakibatkan gangguan fungsi plasenta. 4al ini mengakibatkan1

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    2/46

    hipovolemia, vasospasme, penurunan perfusi uteroplasenta, dan kerusakan sel endotel

    pembuluh darah plasenta sehingga mortalitas 'anin meningkat, yang bisa berakibat 'anin

    mengalami 567 maupun oligohidroamnion +Sar1ono ra1irohard'o, 2##".

    Komplikasi yang timbul akibat preeklampsi mempengaruhi baik ibu maupun

    'anin. Salah satu komplikasi yang dapat timbul pada ibu adalah edema paru. Komplikasi

    edema paru didapatkan sebanyak !) dari seluruh komplikasi preeklampsia berat. Edema

    paru akut +EA adalah akumulasi 0airan di paru-paru yang ter'adi se0ara mendadak. 4al

    ini dapat disebabkan oleh tekanan intravaskular yang tinggi +edema paru kardia atau

    karena peningkatan permeabilitas membran kapiler +edema paru non kardiak yang

    mengakibatkan ter'adinya ekstravasasi 0airan se0ara 0epatsehingga ter'adi gangguan

    pertukaran udara di alveoli se0ara progresif dan mengakibatkan hipoksia. ada sebagian

    besar edema paru se0ara klinis mempunyai kedua aspek tersebut di atas, sebab sangat

    sulit ter'adi gangguan permeabilitas tanpa adanya gangguan pada mikrosirkulasi atau

    sebaliknya. 8alaupun demikian penting sekali untuk menetapkan faktor mana yang

    dominan dari kedua mekanisme tersebut sebagai pedoman pengobatan. EA adalah suatu

    keadaan ga1at darurat dengan tingkat mortalitas yang masih tinggi +4arun dan Sally,

    2##".

    ada kasus persalinan normal, pemilihan anestesi spinal sudah diterima

    sebagai pilihan utama pada tindakan operasi se0tion 0esaria. Namun pada kasus-kasus

    dengan penyulit, preeklampsia beserta komplikasinya misalnya, pemilihan teknik anestesi

    umum atau anestesi regional lain seperti halnya blok epidural dapat dipertimbangkan.

    BAB II

    2

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    3/46

    TINJAUAN PUSTAKA

    A. Perubahan Anatomis an !isiologis "aa Ibu Hamil

    ada ibu hamil akan ter'adi perubahan anatomi dan fisiologis yang sangat

    men0olok, hal ini ditu'ukan untuk mengkompensasi kebutuhan pertumbuhan fetus dan

    peningkatan metabolismenya.

    #. Berat baan an kom"osisi

    7ata-rata 1anita akan mengalami kenaikan berat badan sebesar %9) selama

    masa kehamilan yang didapatkan dari pertambahan massa uterus dan isinya +0airan

    amnion, fetus dan pla0enta, pertambahan 0airan interstitial dan intravas0ular, dan

    deposisi lemak. :besitas sering menyertai pada masa kehamilan dan 'ustru akan men'adi

    penyulit pada saat persalinan. Dibandingkan dengan parturien dengan berat badan normal,

    1anita overweight, obese dan morbid obese akan mengalami peningkatan odd ratio

    men'alani seksio 0esarean sebesar %.&;, 2.#* dan 2.antung ibu akan mengalami hipertrofi yang diakibatkan oleh pertambahan

    'umlah volume darah dan 'uga akibat peningkatan regangan dan kontraksi. Se0ara umum

    akan didapatkan peningkatan cardiac output, stroke volume dan denyut 'antung. Aliran

    darah ke uterus akan meningkat men'adi 9##-"## ml$'am.

    S?7 akan menurun sekitar 2#), hal ini diakibatkan oleh adanya vasodilatasi

    akibat pengaruh hormone prostasiklin, estrogen dan progesterone. engukuran tekanan

    darah dipengaruhi oleh posisi, usia kehamilan dan 'umlah paritas. emeriksaan pada

    lengan memberikan hasil tertinggi pada posisi supine dan terendah saat supine. 5terus

    3

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    4/46

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    5/46

    @er'adi penambahan vaskularisasi dan edema pada 1anita hamil yang dimulai

    se'ak a1al trimester pertama kehamilan dan bertambah seiring dengan usia kehamilan.

    >alan nafas akan menyempit sehingga membutuhkan E@ berukuran lebih ke0il, sedangkan

    pada paru paru volume tidal bertambah sekitar &*) pada kehamilan. Total lung capacity

    biasanya tidak berubah. ?olume residual sedikit berkurang. Functional residual capacity

    berkurang drasti0 mulai bulan kelima kehamilan dan men0apai

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    6/46

    kehamilan. ertambahan volume plasma lebih besar didapatkan pada kehamilan ganda

    dibanding tunggal dan ukuran 'anin.

    eningkatan 'umlah plasma disebabkan oleh produksi hormon dari ibu dan

    fetus, hal ini bertu'uan untuk mempertahankan tekanan darah akibat penurunan tonus

    vaskular yang ter'adi. hormon estrogen dan progesteron meingkat hampir %## kali lipat,

    yang akan meningkatkan aktifitas renin dan produksi aldosterone. rogesteron, prolaktin

    dan laktogen pla0enta akan meningkatkan produksi eritropoietin.

    Kehamilan dikaitkan dengan masa turnover platelet yang lebih 0epat,

    penggumpalan dan fibrinolysis, sehingga se0ara umum ter'adi 0oagulasi intravaskular

    yang terkompensasi. ada persalinan normal, bisa ter'adi perdarahan hingga ;##ml

    hingga masa nifas. ada persalinan dengan seksio 0esarea, perdarahan bisa men0apai

    %###ml +=hestnut, 2##".

    ). *astrointestinal

    p4 selama kehamilan sedikit lebih rendah dibandingkan 1anita tidak hamil,

    +2,& vs !,# dan yang perlu diperhatikan adalah ter'adinya perlambatan pengosongan

    lambung. erubahan ini akan kembali ke normal %< 'am setelah persalinan +=hestnut,

    2##".

    +. Sistem Sara'

    ada umumnya 3A= akan menurun ) pada kehamilan, dan 1anita akan

    mengalami peningkatan ambang nyeri yang sampai saat ini belum 'elas mekanismenya,

    namun diduga akibat pengaruh hormon progesteron dan endorfin. emberian obat

    anestesi epidural dan spinal 'uga membutuhkan dosis lebih ke0il, hal ini disebabkan oleh

    berbagai faktor, disamping faktor hormonal, perubahan asam basa, berat 'enis 0airan =S

    dan perubahan mekanis pada 0olumna vertebralis 'uga memiliki peran terhadap

    6

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    7/46

    perubahan ini. ada kehamilan akan ter'adi penambahan volume lemak dan vena

    epidural, 'adi akan diimbangi oleh penurunan 0airan =S. ada saat persalinan tekanan

    epidural 'uga meningkat, pengalihan aliran darah menu'u pleBus vertebralis akibat

    penekanan vena 0ava inferior atau tekanan intraabdominal. @ekanan epidural akan normal

    dalam ;-%2 'am setelah persalinan. Kontraksi uterus dan menge'an akan meningkatkan

    tekanan =S terutama akibat distensi vena epidural. 4emodinamik dipertahankan oleh

    aktifitas sistem simpatis, dan makin besar pengaruhnya men'elang aterm. Efek nya

    terutama beker'a pada vena untuk mengimbangi efek distensi akibat bendungan vena 0ava

    inferior. Sehingga blokade sistem simpatis akan memberikan efek hipotensi yang lebih

    hebat dibanding 1anita yang tidak hamil. Ketergantungan pada sistem simpatis ini

    bertahan hingga !;-&< 'am post partum +=hestnut, 2##".

    B. Preeklam"sia

    Salah satu gambaran khas pada preeklampsia adalah implantasi plasenta yang

    abnormal. Dalam kehamilan normal, sel sitotrofoblas akan menginvasi dinding uterus dan

    men0apai arteri desidualis dan akan berinteraksi dengan endothel. nteraksi ini akan

    menyebabkan resistensi arteri desidualis men'adi rendah. ada preeklampsia invasi ini

    men'adi dangkal dan ter'adi gangguan interaksi antara endotel dan sitotrofoblas. Sehinga

    arteri spiralis men'adi tetap konstriksi, sehingga tidak bisa mensuplai nutrisi dan oksigen

    yang 0ukup ke plasenta dan fetus. Akibatnya plasenta akan melepaskan Cat vasoaktif yang

    menyebakan disfungsi endotel pada pembuluh darah ibu yang mana akan lebih lan'ut

    mengganggu aliran darah plasenta.

    Kadar Cat vasokonstriktor, marker stress oksidatif dan sitokin pro inflamasi

    akan meningkat, sebaliknya kadar vasodilator seperti N: dan prostasiklin akan menurun

    +Stoelting et al., 2#%2

    7

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    8/46

    #. De'inisi Preeklam"sia

    reeklampsia adalah kelainan malafungsi endotel pembuluh darah atau

    vaskular yang menyebar luas sehingga ter'adi vasospasme setelah usia kehamilan 2#

    minggu, mengakibatkan ter'adinya penurunan perfusi organ dan pengaktifan endotel yang

    menimbulkan ter'adinya hipertensi, edema nondependen, dan di'umpai proteinuria !##

    mg per 2& 'am atau !# mg$dl +/% pada dipsti0k dengan nilai sangat fluktuatif saat

    pengambilan urin se1aktu +rooks 3D, 2#%%.

    $. Klasi'ikasi Preeklam"sia

    Dari berbagai ge'ala, preeklampsia dibagi men'adi preeklampsia ringan dan

    preeklampsia berat.

    a. Kriteria "reeklam"sia ringan ,

    i. 4ipertensi dengan sistolik$diastolik %$"# mm4g, sedikitnya enam

    'am pada dua kali pemeriksaan tanpa kerusakan organ.

    ii. roteinuria !## mg$2& 'am atau % / dipstik.

    iii. Edema generalisata yaitu pada lengan, muka, dan perut.

    reeklampsia berat dibagi men'adi preeklampsia berat tanpa impending

    eclampsia dan preeklampsia berat dengan impending eclampsia.

    b. Kriteria "reeklam"sia berat ,

    i. @ekanan darah sistolik$diastolik %*"$%%# mm4g sedikitnya enam 'am

    pada dua kali pemeriksaan. @ekanan darah ini tidak menurun meskipun

    ibu hamil sudah dira1at di rumah sakit dan telah men'alani tirah

    baring.

    8

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    9/46

    ii. roteinuria * gram$2& 'am atau ! / dipstik pada sampel urin

    se1aktu yang dikumpulkan paling sedikit empat 'am sekali.

    iii. :liguria F # ml $ 2& 'am.

    iv. Kenaikan kadar kreatinin plasma %,2 mg$dl.

    v. 6angguan visus dan serebral penurunan kesadaran, nyeri kepala

    persisten, skotoma, dan pandangan kabur.

    vi. Nyeri epigastrium pada kuadran kanan atas abdomen akibat

    teregangnya kapsula glisson.

    vii. Edema paru dan sianosis.

    viii. 4emolisis mikroangipatik karena meningkatnya enCim laktat

    dehidrogenase.

    iB. @rombositopenia + trombosit F %##.### mm!.

    B. :ligohidroamnion, pertumbuhan 'anin terhambat, dan abrupsio

    plasenta.

    Bi. 6angguan fungsi hepar karena peningkatan kadar enCim AG@ dan AS@

    +8illiam :bstetri0, 2#%#.

    &. !aktor -ang ber"eran "aa "reeklam"sia

    Etiologi ter'adinya preeklampsia hingga saat ini belum diketahui se0ara pasti.

    @erdapat banyak teori yang ingin men'elaskan tentang penyebab preeklampsia tetapi tidak

    ada yang memberikan 'a1aban yang memuaskan.@etapi, ada beberapa faktor yang

    berperan, yaitu

    a. Peran Prostasiklin an Tromboksan

    ada preeklampsia di'umpai kerusakan pada endotel vaskuler, sehingga

    sekresi vasodilatator prostasiklin oleh sel-sel endotelial plasenta berkurang, sedangkan

    pada kehamilan normal, prostasiklin meningkat. Sekresi tromboksan oleh trombosit

    bertambah sehingga timbul vasokonstriksi generalisata dan sekresi aldosteron menurun.

    erubahan aktivitas tromboksan memegang peranan sentral terhadap ketidakseimbangan

    9

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    10/46

    prostasiklin dan tromboksan.4al ini mengakibatkan pengurangan perfusi plasenta

    sebanyak *#), hipertensi, dan penurunan volume plasma +8illiam :bstetri0, 2#%#.

    b. Peran !aktor Imunologis

    reeklampsia sering ter'adi pada kehamilan pertama karena pada kehamilan

    pertama ter'adi pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak

    sempurna. ada preeklampsia ter'adi kompleks imun humoral dan aktivasi komplemen.

    4al ini dapat diikuti dengan ter'adinya pembentukan proteinuria (William Obstetric,

    2010).

    . Peran !aktor *enetik

    ukti yang mendukung berperannya faktor genetik pada penderita

    preeklampsia adalah peningkatan 4uman leuko0yte antigen +4GA. 3enurut beberapa

    peneliti,1anita hamil yang mempunyai 4GA dengan haplotipe A 2!$2", && dan D7 9

    memiliki resiko lebih tinggi menderita preeklampsia dan pertumbuhan 'anin terhambat

    +8illiam :bstetri0, 2#%#.

    . Dis'ungsi enotel

    Kerusakan sel endotel vaskuler maternal memiliki peranan pada ter'adinya

    preeklampsia. Kerusakan endotel vaskular pada preeklampsia dapat menyebabkan

    penurunan produksi prostasiklin, peningkatan aktivitas agregasi trombosit dan fibrinolisis,

    kemudian diganti oleh trombin dan plasmin. @rombin akan mengkonsumsi antitrombin

    sehingga ter'adi deposit fibrin. Aktivitas trombosit menyebabkan pelepasan tromboksan

    A2 dan serotonin sehingga ter'adi vasospasme dan kerusakan endotel +8illiam :bstetri0,

    2#%#.

    10

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    11/46

    (. *e/ala an tana Preeklam"sia

    6e'ala dan tandanya dapat berupa

    a. Hi"ertensi

    4ipertensi merupakan kriteria paling penting dalam diagnosa penyakit

    preeklampsia. 4ipertensi ini sering ter'adi sangat tiba-tiba. anyak primigravida dengan

    usia muda memiliki tekanan darah sekitar %##-%%#$;#-9# mm4g selama trimester kedua.

    eningkatan diastolik sebesar %* mm4g atau peningkatan sistolik sebesar !# mm4g

    harus dipertimbangkan +8illiam obstetri0s, 2#%#.

    b. Hasil "emeriksaan laboratorium

    roteinuria merupakan ge'ala terakhir timbul. roteinuria berarti konsentrasi

    protein dalam urin yang melebihi #,! gr$liter dalam urin 2& 'am atau pemeriksaan

    kualitatif menun'ukan +/% sampai 2/ dengan metode dipstik atau % gr$liter melalui

    proses urinalisis dengan menggunakan kateter atau midstream yang diambil urin se1aktu

    minimal dua kali dengan 'arak 1aktu ; 'am +8ikn'osastro, 2##;.

    4emoglobin dan hematokrit meningkat akibat hemokonsentrasi.

    @rombositopenia biasanya ter'adi. @er'adi peningkatan D, fibronektin dan penurunan

    antitrombin . Asam urat biasanya meningkat diatas ; mg$dl. Kreatinin serum biasanya

    normal tetapi bisa meningkat pada preeklampsia berat. Alkalin fosfatase meningkat

    hingga 2-! kali lipat.Laktat dehidrogenasebisa sedikit meningkat dikarenakan hemolisis.

    6lukosa darah dan elektrolit pada pasien preeklampsia biasanya dalam batas normal.

    5rinalisis ditemukan proteinuria dan beberapa kasus ditemukan hyaline cast.

    11

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    12/46

    . Eema

    Edema pada kehamilan normal dapat ditemukan edema dependen, tetapi 'ika

    terdapat edema independen yang d'umpai di tangan dan 1a'ah yang meningkat saat

    bangun pagi merupakan edema yang patologis. Kriteria edema lain dari pemeriksaan fisik

    yaitu penambahan berat badan 2 pon$minggu dan penumpukan 0airan didalam 'aringan

    se0ara generalisata yang disebutpitting edema /% setelah tirah baring % 'am +Hhang et

    al., 2##!.

    ). Akibat Preeklam"sia "aa ibu

    Akibat ge'ala preeklampsia, proses kehamilan maternal terganggu karena

    ter'adi perubahan patologis pada sistem organ, yaitu

    a. Jantung

    erubahan pada 'antung disebabkan oleh peningkatan cardiac afterload akibat

    hipertensi dan aktivasi endotel sehingga ter'adi ekstravasasi 0airan intravaskular ke

    ekstraselular terutama paru. @er'adi penurunan cardiac preload akibat hipovolemia.

    b. 0tak

    @ekanan darah yang tinggi dapat menyebabkan autoregulasi tidak berfungsi.

    >ika autoregulasi tidak berfungsi, penghubung penguat endotel akan terbuka

    menyebabkan plasma dan sel-sel darah merah keluar ke ruang ekstravaskular.

    . 1ata

    12

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    13/46

    ada preeklampsia tampak edema retina, spasmus menyeluruh pada satu atau

    beberapa arteri, 'arang ter'adi perdarahan atau eksudat. Spasmus arteri retina yang nyata

    dapat menun'ukkan adanya preeklampsia yang berat, tetapi bukan berarti spasmus yang

    ringan adalah preeklampsia yang ringan.

    Skotoma, diplopia dan ambliopia pada penderita preeklampsia merupakan

    ge'ala yang menun'ukan akan ter'adinya eklampsia. Keadaan ini disebabkan oleh

    perubahan aliran darah pada pusat penglihatan di korteks serebri maupun didalam retina

    +8ikn'osastro, 2##;.

    . Paru

    Edema paru biasanya ter'adi pada pasien preeklampsia berat yang mengalami

    kelainan pulmonal maupun non-pulmonal setelah proses persalinan. 4al ini ter'adi karena

    peningkatan 0airan yang sangat banyak, penurunan tekanan onkotik koloid plasma akibat

    proteinuria, penggunaan kristaloid sebagai pengganti darah yang hilang, dan penurunan

    albumin yang diproduksi oleh hati.

    e. Hati

    ada preeklampsia berat terdapat perubahan fungsi dan integritas hepar,

    perlambatan ekskresi bromosulfoftalein, dan peningkatan kadar aspartat

    aminotransferase serum. Sebagian besar peningkatan fosfatase alkali serum disebabkan

    oleh fosfatase alkali tahan panas yang berasal dari plasenta. ada penelitian yang

    dilakukan :osterhof dkk, dengan menggunakan sonografi Doppler pada !9 1anita

    preeklampsia, terdapat resistensi arteri hepatika.

    Nekrosis hemoragik periporta di bagian perifer lobulus hepar menyebabkan

    ter'adinya peningkatan enCim hati didalam serum. erdarahan pada lesi ini dapat

    13

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    14/46

    mengakibatkan ruptur hepatika, menyebar di ba1ah kapsul hepar dan membentuk

    hematom subkapsular +=unningham, 2##*.

    4ipoalbuminemia ter'adi akibat proteinuria dan pada beberapa kasus karena

    gangguan sintesis pada liver sehingga menimbulkan penurunan tekanan onkotik plasma.

    6angguan pada endotel dan penurunan tekanan onkotik akan menyebabkan keluarnya

    0airan ke rongga ketiga dan kehilangan 0airan intravaskular.

    '. *in/al

    Gesi khas pada gin'al pasien preeklampsia terutama glomeruloendoteliosis,

    yaitu pembengkakan dari kapiler endotel glomerular yang menyebabkan penurunan

    perfusi dan la'u filtrasi gin'al. Konsentrasi asam urat plasma biasanya meningkat terutama

    pada preeklampsia berat. ada sebagian besar 1anita hamil dengan preeklampsia,

    penurunan ringan sampai sedang la'u filtrasi glomerulus tampaknya ter'adi akibat

    berkurangnya volume plasma sehingga kadar kreatinin plasma hampir dua kali lipat

    dibandingkan dengan kadar normal selama hamil +sekitar #,* ml$dl. Namun pada

    beberapa kasus preeklampsia berat, kreatinin plasma meningkat beberapa kali lipat dari

    nilai normal ibu tidak hamil atau berkisar hingga 2-! mg$dl. 4al ini disebabkan perubahan

    intrinsik gin'al akibat vasospasme yang hebat +=unningham, 2##*.

    Kelainan pada gin'al biasanya di'umpai proteinuria akibat retensi garam dan

    air. 7etensi garam dan air ter'adi karena penurunan la'u filtrasi natrium di glomerulus

    akibat spasme arteriol gin'al. ada pasien preeklampsia ter'adi penurunan ekskresi

    kalsium melalui urin karena meningkatnya reabsorpsi di tubulus +=unningham,2##*.

    Kelainan gin'al yang dapat di'umpai berupa glomerulopati, ter'adi karena

    peningkatan permeabilitas terhadap sebagian besar protein dengan berat molekul tinggi,

    14

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    15/46

    misalnya hemoglobin, globulin, dan transferin. rotein ( protein molekul ini tidak dapat

    difiltrasi oleh glomerulus.

    g. Darah

    Kebanyakan pasien preeklampsia mengalami koagulasi intravaskular +D=

    dan destruksi pada eritrosit +=unningham, 2##*. @rombositopenia merupakan kelainan

    yang sangat sering, biasanya 'umlahnya kurang dari %*#.###$Il ditemukan pada %* ( 2#

    ) pasien. Gevel fibrinogen meningkat pada pasien preeklampsia dibandingkan dengan

    ibu hamil dengan tekanan darah normal. >ika ditemukan level fibrinogen yang rendah

    pada pasien preeklampsia, biasanya berhubungan dengan terlepasnya plasenta sebelum

    1aktunya +placental abruption).

    ada %# ) pasien dengan preeklampsia berat dapat ter'adiHLL! syndrome

    yang ditandai dengan adanya anemia hemolitik, peningkatan enCim hati dan 'umlah

    platelet rendah.

    h. Sistem Enokrin an 1etabolisme Air an Elektrolit

    ada preeklampsia, sekresi renin oleh aparatus 'ukstaglomerulus berkurang,

    proses sekresi aldosteron pun terhambat sehingga menurunkan kadar aldosteron didalam

    darah.

    ada ibu hamil dengan preeklampsia kadar peptida natriuretik atrium 'uga

    meningkat. 4al ini ter'adi akibat ekspansi volume yang menyebabkan peningkatan 0urah

    'antung dan penurunan resistensi vaskular perifer.

    ada pasien preeklampsia ter'adi pergeseran 0airan dari intravaskuler ke

    interstisial yang disertai peningkatan hematokrit, protein serum, viskositas darah dan

    penurunan volume plasma. 4al ini mengakibatkan aliran darah ke 'aringan berkurang dan

    ter'adi hipoksia.

    15

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    16/46

    +. Akibat "reeklam"sia "aa /anin

    enurunan aliran darah ke plasenta mengakibatkan gangguan fungsi plasenta.

    4al ini mengakibatkan hipovolemia, vasospasme, penurunan perfusi uteroplasenta dan

    kerusakan sel endotel pembuluh darah plasenta sehingga mortalitas 'anin meningkat

    +Sar1ono pra1irohard'o, 2##". Dampak preeklampsia pada 'anin, antara lain

    "ntrauterine growth restriction +567 atau pertumbuhan 'anin terhambat,

    oligohidramnion, prematur, bayi lahir rendah, dan solusio plasenta.

    2. Penatalaksanaan Preeklam"sia

    @u'uan utama penanganan preeklampsia adalah men0egah ter'adinya

    eklampsia, melahirkan bayi tanpa asfiksia dengan skor A6A7 baik, dan men0egah

    mortalitas maternal dan perinatal.

    @erapi definitif pada preeklampsia adalah dengan persalinan apabila

    kehamilan sudah aterm, namun pada preeklampsia ringan dengan kehamilan yang masih

    belum matur, maka penanganan konservatif dengan tirah baring dan monitoring sampai

    usia kehamilan !9 minggu, atau bila ada penurunan kondisi ibu atau 'anin.

    3agnesium sulfat diberikan untuk pen0egahan ke'ang, dan merupakan

    antike'ang pilihan karena 'auh lebih efektif hingga *#) untuk pen0egahan ke'ang baru

    dan rekuren dibanding diaCepam atau phenytoin. elum diketahui mekanisme pastinya.

    eberapa dugaan meliputi blokade kompetitif terhadap reseptor N3DA, pen0egahan

    masuknya ion kalsium kedalam sel iskemia, proteksi sel endotel dari 0edera akibat radikal

    bebas, dan vasodilatasi selektif pada pembuluh darah serebral. Keuntungan lain adalah

    penurunan tekanan tahanan vaskular sistemik dan peningkatan cardiac inde#. +Stoelting

    2#%!.

    16

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    17/46

    ada kasus hipertensi kronis, hipertensi berat selama persalinan dan

    preeklampsia berat, terapi bertu'uan untuk men0egah ter'adinya abruptio pla0enta dan

    pen0egahan gangguan serebrovaskular yang berkontribusi sebesar %*-2#) kematian pada

    ibu, target tensi yang hendak di0apai adalah %;#$%%# +Stoelting 2#%!

    a. Sinroma HELLP

    Sindroma ini merupakan penyulit yang bisa menyertai preeklampsia, terdiri

    atas 4emolysis, peningkatan kadar enCim transaminase liver +Kadar GD4 ;##, S6:@

    dan S6@ 2B dan penurunan kadar trombosit +F%##.###. !#) ter'adi pada masa post

    partum. @erapi definitif adalah melahirkan 'anin tanpa mempertimbangkan usia 'anin,

    pasien harus diberi profilaksis ke'ang dengan 3gS:& dan perbaikan koagulopati.

    b. Eklam"sia

    Adalah ke'ang atau koma yang ter'adi pada pasien preeklampsia yang tidak

    disebabkan oleh kondisi patologis yang lain. 6e'ala prodromal yang dilaporkan meliputi

    sakit kepala atau perubahan penglihatan. Eklampsia bukan merupakan indikasi operasi

    seksio se0area, mana'emennya meliputi pen0egahan aspirasi, memastikan patensi 'alan

    nafas, kontrol ke'ang, dan pen0egahan serangan ulang, kendali hipertensi dan evaluasi

    kemungkinan persalinan. Ke'ang pada eklampsia bersifatself$limited. :bat pilihan pada

    eklampsia adalah magnesium sulfat, dosis intravena standar adalah 2 gram setiap %*

    menit , dosis maksimal ; gr. +Stoelting 2#%!

    3. Eema Paru

    #. De'inisi

    Edema paru akut adalah akumulasi 0airan di interstisial dan alveoulus paru

    yang ter'adi se0ara mendadak. 4al ini dapat disebabkan oleh tekanan intravaskular yang

    17

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    18/46

    tinggi +edema paru kardiak atau karena peningkatan permeabilitas membran kapiler

    +edema paru non kardiogenik yang mengakibatkan ter'adinya ekstravasasi 0airan se0ara

    0epaat sehingga ter'adi gangguan pertukaran udara di alveoli se0ara progresif dan

    mengakibatkan hipoksia.

    Edema paru didefinisikan sebagai akumulasi 0airan di interstisial dan alveolus.

    enyebab edema paru

    Kardiogenik atau edema paru hidrostatik atau edema hemodinamik. Kausa infark

    miokars, hipertensi, penyakit 'antung katup, eksaserbasi gagal 'antung sistolik$

    diastolik dan lainnya.

    Nonkardiogenik$ edema paru permeabilitas meningkat. Kausa AG dan A7DS

    8alaupun penyebab kedua 'enis edema paru tersebut berbeda, namun membedakannya

    terkadang sulit karena manifestasi klinisnya yang mirip. Kemampuan membedakan

    penyebab edema paru sangat penting karena berimplikasi pada penanganannya yang

    berbeda.

    Edema paru-paru merupakan penimbunan 0airan serosa atau serosanguinosa

    se0ara berlebihan di dalam ruang interstisial dan alveolus paru-paru. >ika edema timbul

    akut dan luas, sering disusul kematian dalam 1aktu singkat +4arun dan Sally, 2##"

    $. Etiologi an !aktor Penetus

    a. Eema "aru non kariogenik

    Edema paru non kardiogenik ter'adi akibat dari transudasi 0airan dari

    pembuluh-pembuluh kapiler paru-paru ke dalam ruang interstisial dan alveolus paru-paru

    yang diakibatkan selain kelainan pada 'antung. 8alaupun edema paru dapat berbeda-beda

    dera'atnya, bagaimanapun dalam tingkatnya yang paling ringan sekalipun tetap

    18

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    19/46

    merupakan temuan yang menakutkan. @er'adinya edema paru seperti di atas dapat

    diakibatkan oleh berbagai sebab, diantaranya seperti pada tabel di ba1ah ini.

    eberapa penyebab edema paru non kardiogenik

    %. eningkatkan permeabilitas kapiler paru +A7DS

    Se0ara langsung

    %. Aspirasi asam lambung

    2. @enggelam

    !. Kontusio paru

    &. nemonia berat

    *. Emboli lemak

    ;. Emboli 0airan amnion

    @idak langsung

    %. Sepsis

    2. @rauma berat

    !. Syok hipovolemik

    &. @ransfusi darah berulang

    *. Guka bakar

    ;. ankreatitis

    9. Koagulasi intravaskular diseminata

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    20/46

    6agal gin'al

    2. Edema paru neurogenik

    !. Edema paru karena ketinggian tempat +Altitude

    !. enurunan tekanan onkotik

    Sindrom nefrotik

    3alnutrisi

    &. 4iponatremia +Gorraine et al., 2##*

    b. Eema "aru kariogenik

    Edema paru kardiogenik atau edema volume overload ter'adi karena

    peningkatan tekanan hidrostatik dalam kapiler paru yang menyebabkan peningkatan

    filtrasi 0airan transvaskular, ketika tekanan interstisial paru lebih besar daripada tekanan

    pleural maka 0airan bergerak menu'u pleura vis0eral yang menyebabkan efusi pleura.

    Karena permeabilitas kapiler endotel tetap normal, maka 0airan edema yang

    meninggalkan sirkulasi memiliki kandungan protein yang rendah. eningkatan tekanan

    hidrostatik di kapiler pulmonal biasanya berhubungan dengan peningkatan tekanan vena

    pulmonal akibat peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri dan atrium kiri +%ika tekanan atrium kiri meningkat lebih tinggi +2* maka 0airan

    edema akan menembus epitel paru, memban'iri alveolus. Ke'adian tersebut akan

    menimbulkan lingkaran setan yang terus memburuk oleh proses sebagai berikut

    meningkatnya kongesti paru akan menyebabkan desaturasi, menurunnya

    pasokan oksigen miokard dan akhirnya semakin memburuknya fungsi 'antung

    hipoksemia dan meningkatnya 0airan di paru menimbulkan vasokonstriksi

    pulmonal sehingga meningkatkan tekanan ventrikel kanan. eningkatan

    20

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    21/46

    tekanan ventrikel kanan melalui mekanisme interdependensi ventrikel akan

    semakin menurunkan fungsi ventrikel kiri

    insufesiensi sirkulasi akan menyebabkan asidosis sehingga memperburuk

    fungsi 'antung.

    4ilangnya 0airan edema dari ruang udara paru tergantung pada transpor aktif

    natrium dan klorida melintasi barier epitel yang terdapat pada membran apikal sel epitel

    alveolar tipe dan serta epitel saluran nafas distal. Natrium se0ara aktif ditranspor

    keluar ke ruang instrstisial dengan 0ara Na$K-A@ase yang terletak pada membran

    basolateral sel tipe . Air se0ara pasif mengikuti, kemungkinan melalui aJuaporins yang

    merupakan saluran air yang ditemukan terutama pada epitel alveolar sel tipe +Gorraine

    et al., 2##*.

    21

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    22/46

    &. 1ani'estasi Klinis

    6e'ala paling umum dari pulmonary edema adalah sesak nafas. ni mungkin

    adalah penimbulan yang berangsur-angsur 'ika prosesnya berkembang se0ara perlahan, atau

    ia dapat mempunyai penimbulan yang tiba-tiba pada kasus dari pulmonary edema akut.

    6e'ala-ge'ala umum lain mungkin termasuk mudah lelah, lebih 0epat mengembangkan sesak

    nafas daripada normal dengan aktivitas yang biasa +dyspnea on eBertion, nafas yang 0epat

    +takipnea, kepeningan atau kelemahan.

    @ingkat oksigen darah yang rendah +hypoBia mungkin terdeteksi pada pasien-

    pasien dengan pulmonary edema. Gebih 'auh, atas pemeriksaan paru-paru dengan

    22

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    23/46

    stethos0ope, dokter mungkin mendengar suara-suara paru yang abnormal, seperti rales atau

    0rakles +suara-suara mendidih pendek yang terputus-putus yang berkoresponden pada

    mun0ratan 0airan dalam alveoli selama bernafas +Soemantri, 2#%%.

    3anifestasi klinis edema paru se0ara spesifik 'uga dibagi dalam ! stadium

    Stadium %

    Adanya distensi dan pembuluh darah ke0il paru yang prominen akan memperbaiki

    pertukaran gas di paru dan sedikit meningkatkan kapasitas difusi gas =:. Keluhan

    pada stadium ini mungkin hanya berupa adanya sesak nafas saat beker'a. emeriksaan

    fisik 'uga tak 'elas menemukan kelainan, ke0uali mungkin adanya ronkhi pada saat

    inpsirasi karena terbukanya saluran nafas yang tertutup saat inspirasi.

    Stadium 2

    ada stadium ini ter'adi edema paru interstisial. atas pembuluh darah paru men'adi

    kabur, demikian pula hilus 'uga men'adi kabur dan septa interlobularis menebal +garis

    kerley . Adanya penumpukan 0airan di 'aringan kendor interstisial, akan lebih

    memperke0il saluran nafas ke0il, terutama di daerah basal oleh karena pengaruh

    gravitasi. 3ungkin pula ter'adi refleks bronkhokonstriksi. Sering terdengar takipnea.

    3eskipun hal ini merupakan tanda gangguan fungsi ventrikel kiri, tetapi takipnea

    'uga membantu memompa aliran limfe sehingga penumpukan 0airan interstisial

    diperlambat. ada pemeriksaan spirometri hanya terdapat sedikit perubahan sa'a.

    Stadium !

    ada stadium ini ter'adi edema alveolar. ertukaran gas sangat terganggu, ter'adi

    hipoksemia dan hipokapsia. enderita nampak sesak sekali dengan batuk berbuih

    kemerahan. Kapasitas vital dan volume paru yang lain turun dengan nyata. @er'adi

    right to left intrapulmonary shunt. enderita biasanya menderita hipokapsia, tetapi

    pada kasus yang berat dapat ter'adi hiperkapnia dan a0ute respiratory a0idemia. ada

    keadaan ini morfin harus digunakan dengan hati-hati +ngram dan raun1ald,%"

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    24/46

    (. Diagnosis

    @ampilan klinis edema paru kardiogenik dan nonkardiogenik mempunyai

    beberapa kemiripan.

    a. Anamnesis

    Anamnesis dapat men'adi petun'uk ke arah kausa edema paru, misalnya

    adanya ri1ayat sakit 'antung, ri1ayat ge'ala yang sesuai dengan gagal 'antung kronik.

    Edema paru akut kardiak, ke'adiannya sangat 0epat dan ter'adi hipertensi pada kapiler

    paru se0ara ekstrim. Keadaan ini merupakan pengalaman yang yang menakutkan bagi

    pasien karena mereka batuk-batuk dan seperti seseorang yang akan tenggelam.

    Khas pada edema paru non kardiogenik didapatkan bah1a a1itan penyakit ini

    berbeda-beda, tetapi umumnya akan ter'adi se0ara 0epat. enderita sering sekali

    mengeluh tentang kesulitan bernapas atau perasaan tertekan atau perasaan nyeri pada

    dada. iasanya terdapat batuk yang sering menghasilkan riak berbusa dan ber1arna

    merah muda. @erdapat takipnue serta denyut nadi yang 0epat dan lemah, biasanya

    penderita tampak sangat pu0at dan mungkin sianosis.

    b. Pemeriksaan !isik

    @erdapat takipnea, ortopnea +menifestasi lan'utan. @akikardia, hipotensi atau

    teknan darah bisa meningkat. asien biasanya dalam posisi duduk agar dapat

    mempergunakan otot-otot bantu nafas dengan lebih baik saat respirasi atau sedikit

    membungkuk ke depan, akan terlihat retraksi inspirasi pada sela interkostal dan fossa

    supraklavikula yang menun'ukan tekanan negatif intrapleural yang besar dibutuhkan pada

    saat inpsirasi, batuk dengan sputuk yang ber1arna kemerahan +pink frothy sputum serta

    >? meningkat. ada pemeriksaan paru akan terdengar ronki basah setengah lapangan

    24

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    25/46

    paru atau lebih dan terdapat 1heeCing. emeriksaan 'antung dapat ditemukan ditemukan

    gallop, bunyi 'antung ! dan &. @erdapat 'uga edema perifer, akral dingin dengan sianosis

    +sda. Dan pada edema paru non kardiogenik didapatkan khas bah1a ada pemeriksaan

    fisik, pada perkusi terdengar keredupan dan pada pemeriksaan auskultasi di dapat ronki

    basah dan bergelembung pada bagian ba1ah dada +Amin dan 7anitya, 2##;.

    . Pemeriksaan "enun/ang

    Pemeriksaan Laboratorium

    emeriksaan laboratorim yang relevan diperlukan untuk mengka'i etiologi

    edema paru. emeriksaan tersebut diantaranya pemeriksaan hematologi$ darah rutin,

    fungsi gin'al, elektrolit, kadar protein, urinalisa gas darah, enCim 'antung +=K-3,

    troponin dan rain Natriureti0 eptide +N. N dan prekursornya pro N dapat

    digunakan sebagai rapid test untuk menilai edema paru kardiogenik pada kondisi ga1at

    darurat. Kadar N plasma berhubungan dengan pulmonary artery o00lusion pressure,

    left ventri0ular end-diastoli0 pressure dan left ventri0ular e'e0tion fra0tion. Khususnya

    pada pasien gagal 'antung, kadar pro N sebesar %##pg$ml akurat sebagai prediktor

    gagal 'antung pada pasien dengan efusi pleura dengan sensitifitas "%) dan spesifitas "!)

    +Gorraine et al . 7i0hard dkk melaporkan bah1a nilai N dan ro N berkorelasi

    dengan G? filling pressure +pasJuate 2##&. emeriksaan N ini men'adi salah satu tes

    diagnosis untuk menegakkan gagal 'antung kronis berdasarkan pedoman diagnosis dan

    terapi gagal 'antung kronik Eropa dan Amerika. ukti penelitian menun'ukan bah1a pro

    N$N memiliki nilai prediksi negatif dalam menyingkirkan gagal 'antung dari

    penyakit penyakit lainnya +Amin dan 7anitya, 2##;.

    25

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    26/46

    4aiologi

    ada foto thoraB menun'ukan 'antung membesar, hilus yang melebar, pedikel

    vaskuler dan vena aCygos yang melebar serta sebagai tambahan adanya garis kerley A,

    dan = akibat edema instrestisial atau alveolar seperti pada gambaran ilustrasi +4arun dan

    Sally, 2##". Gebar pedikel vaskuler F ;# mm pada foto thoraB postero-anterior terlihat

    pada "#) foto thoraB normal dan lebar pedikel vaskuler

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    27/46

    27

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    28/46

    Ekhokariogra'i

    emeriksaan ini merupakan baku emas untuk mendeteksi disfungsi ventrikel

    kiri. Ekhokardiografi dapat mengevaluasi fungsi miokard dan fungsi katup sehingga dapat

    dipakai dalam mendiagnosis penyebab edema paru.

    EK*

    emeriksaan EK6 bisa normal atau seringkali didapatkan tanda-tanda iskemik

    atau infark miokard akut dengan edema paru. asien dengan krisis hipertensi gambaran

    EK6 biasanya menun'ukan gambaran hipertrofi ventrikel kiri. asien dengan edema paru

    kardiogenik tetapi yang non iskemik biasanya menun'ukan gambaran gelombang @

    negative yang melebar dengan @ meman'ang yang khas, dimana akan membaik dalam

    2& 'am setelah klinis stabil dan menghilang dalam % minggu. enyebab dari non iskemik

    ini belum diketahui tetapi beberapa keadaan yang dikatakan dapat men'adi penyebab,

    antara lain iskemia sub-endokardial yang berhubungan dengan peningkatan tekanan pada

    dinding, peningkatan akut dari tonus simpatis kardiak yang berhubungan dengan

    peningkatan tekanan pada dinding, peningkatan akut dari tonus simpatis kardiak atau

    peningkatan elektrikal akibat perubahan metaboli0 atau katekolamin +Amin dan 7anitya,

    2##;.

    Katerisasi Pulmonal

    engukuran tekanan ba'i pulmonal +pulmonary artery o00lusion

    pressure$A: dianggap sebagai pemeriksaan baku emas untuk menentukan penyebab

    edema paru akut.

    28

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    29/46

    Algoritma diagnosis edema paru kardiogenik dan non kardiogenik

    D. Penatalaksanaan Eema Paru "aa Kom"likasi Preeklam"sia Berat

    ada preeklampsia ringan, penatalaksanaan anestesi tidak 'auh berbeda dengan

    1anita hamil pada umumnya, namun pada kasus yang lebih berat, membutuhkan kehati-

    hatian dan persiapan yang lebih. ada pasien preeklampsia berat, fokus pemeriksaan

    adalah pada 'alan nafas, hemodinamik, 0airan dan status koagulasi. Edema menyeluruh

    biasanya akan menyebabkan penyempitan 'alan nafas. @ekanan darah arteri bisa

    berfluktuasi hebat akibat per'alanan penyakit, pemberian 0airan intravena dan obat-obatan

    antihipertensi. Sehingga mungkin memerlukan monitoring invasif seperti =? atau

    29

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    30/46

    arterial line. Namun perlu diingat bah1a preeklampsia sendiri bukanlah indikasi

    pemasangan =?, namun perlu dilihat kondisi organ yang lain. +Stoelting 2#%!

    Anestesi 7egional pada pasien hamil lebih disukai karena menekan resiko

    difficult airway dan aspirasi, namun perlu diingat bah1a pada anestesi spinalsingle shot

    penyebaran yang berlebihan dari obat anestesi lokal bisa menimbulkan high spinal.

    emilihan teknik spinal dan epidural kontinu mungkin lebih sesuai pada pasien ini.

    Disamping untuk mengantisipasi peman'angan 1aktu pembedahan. Epidural lebih disukai

    karena penurunan tensi yang lebih gradual, dan pada umumnya pasien E susah dinilai

    status hidrasinya, apabila ter'adi penurunnan tensi, pemberian vasokonstriktor seperti

    efedrin perlu diturunkan dosisnya.

    @eknik pemasangan kateter epidural dilakukan dengan teknik seperti pada

    pasien lainnya, setelah ruang epidural diidentifikasi, dan test dose telah terbukti aman,

    maka diberikan 0airan anestesi lokal se0ara perlahan dengan peningkatan sebesar * ml,

    sampai dosis total %*-2* 00. Anestesi lokal yang bisa dipakai antara lain lidokain 2),

    chlorprocaine!), bupivakain #,*) . isa 'uga diberikan tambahan fentanyl *#-%## Lg

    atau sufentanyl %#-2# Lg. @arget dermatome yang hendak di0apai adalah @&, dan apabila

    ter'adi regresi, bisa diberikan dosis tambahan incremental sebesar * 00. ila ter'adi

    patchy anesthesiasebelum bayi lahir, bisa diberikan midaColam %-2 mg dan N2: !#).

    Apabila terpaksa harus memilih 6A, maka peralatan emergency airwayharus

    tersedia mengingat kemungkinan difficult airway, perlu diantisipasi 'uga kemungkinan

    peman'angan masa ker'a N3A karena interaksi dengan 3gS:&. osisi pasien sangat

    penting menggingat adanya obesitas dan kehamilan. @eknik yang umumnya digunakan

    adalah 7S atau terkadang pada kondisi tertentu bisa dipertimbangkan intubasi sadar

    dengan anestesi topikal. +Stoelting 2#%!, ersten 2##".

    30

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    31/46

    emberian opioid masih kontroversial karena disatu sisi dapat menyebabkan

    gangguan pernafasan pada 'anin, namun disisi lain pada pasien E amat rentan

    mengalami gangguan neurologis atau 'antung akibat ge'olak hemodinamik saat intubasi.

    eberapa penulis menyarankan pemberian fentanyl %-2,* Lg$kg atau alfentanil %# Lg$kg

    atau remifentanyl % Lg$kg. +ersten 2##"

    @eknik anestesi dengan 6A yang disarankan pada salah satu buku teks adalah

    sebagai berikut

    %. asien diposisikan supine dengan gan'al pada pinggul kiri untuk

    menggeser uterus kekanan&. Denitrogenisasi dilakukan dengan pemberian oksigen %##) selama !-

    * menit sembari monitor dipasang

    '. asien dan medan operasi disiapkan dengan draping

    (. Setelah operator siap, maka 7S dengan penekanan krikoid dilakukan

    menggunakan propofol 2 mg$kg dan suksinilkolin %.* mg$kg.

    3ethoheBital dan etomidate tidak banyak mena1arkan keunggulan.

    . embedahan dilakukan setelah pemasangan E@ dipastikan, ke0uali

    pada beberapa kondisi khusus. 4iperventilasi berlebihan sebaiknya

    dihindari +a=:2F2* mm4g karena akan mengurangi sirkulasi uterus

    dan menyebabkan asidosis pada fetus.

    *. N2: :2 dengan perbandingan %% diberikan dengan agen inhalasi

    sebesar #,9* 3A= +sevoflurane %), isoflurane #,9*) atau desflurane

    !) untuk maintenance. Dosis rendah ini berfungsi untuk

    menimbulkan amnesia, namun tidak menyebabkan relaksasi uterus

    yang berlebihan atau mengganggu kontraksi uterus setelah pemberian

    oksitosin. N3A durasi intermedium diberikan, namun perlu diingat

    kemungkinan peman'angan durasi pada pasien yang mendapatkan

    3gS:&.

    31

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    32/46

    +. Setelah bayi dan pla0enta lahir, makan 2#-

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    33/46

    M eningkatan en0ephalopathy ataupun penurunan dera'at kesadaran

    M Abdominal paradoB

    3aka pasien tidak seharusnya diekstubasi dan harus tetap dilan'utkan

    penatalaksanaan di ruang =5 dengan ventilasi mekanik sampai kriteria ekstubasi telah

    ter0apai.

    Kriteria Ekstubasi

    %. :ksigenasi Adekuat

    M Sp:2 "2), a:2 ;# mm 4g

    2. ?entilasi Adekuat

    M ?@ * ml$kg, spontaneous 77 9B$menit, E@=:2 F *# mm4g, a=:2 F ;# mm 4g

    !. 4emodinamik stabil

    &. elumpuh otot pulih penuh

    M Sustained tetany, @: ratio #."

    #. Penatalaksanaan eema "aru non kariogenik,

    a. Supportif

    3en0ari dan menterapi penyebabnya. ang harus dilakukan adalah

    - support kardiovaskular

    - terapi 0airan

    - renal support

    - pengelolaan sepsis

    b. ?entilasi

    3enggunakan ventlasi prote0tive lung atau proto0ol ventilasi A7DS net

    33

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    34/46

    engobatan yang dilakukan di arahkan terhadap penyakit primer yang

    menyebabkan ter'adinya edema paru tersebut disertai pengobatan suportif terutama

    mempertahankan oksigenasi yang adekuat dan optimalisasi hemodinamik sehingga

    diharapkan mekanisme kompensasi tubuh akan beker'a dengan baik bila ter'adi gagal

    multiorgan.

    emberian oksigen sering berguna untuk meringankan dan menghilangkan

    rasa nyeri dada dan bila memungkinkan dapat di0apai paling baik dengan memberikan

    tekanan positif terputus-putus. Kebutuhan untuk intubasi dan ventilasi mekanik mungkin

    akan semakin besar sehingga pasien harus dira1at di unit pera1atan intensif +=5.

    5ntuk mengoptimalkan oksigenasi dapat dilakukan teknik-teknik ventilator,

    yaitu !ositiveende#piratorypressure +EE %*-2* mm42: dapat digunakan untuk

    men0egah alveoli men'adi kolaps. @ekanan 'alan napas yang tinggi yang ter'adi pada

    A7DS dapat menyebabkan penurunan 0airan 'antung dan peningkatan risiko barotrauma

    +misalnya pneumotoraks. @ekanan tinggi yang dikombinasi dengan konsentrasi :2 yang

    tinggi sendiri dapat menyebabkan kerusakan mikrovaskular dan men0etuskan ter'adinya

    permeabilitas yang meningkat hingga timbul edema paru, sehingga penerapannya harus

    hati-hati.

    Salah satu bentuk teknik ventilator yang lain yaitu inverseratioventilation

    dapat memperpan'ang fase inspirasi sehingga transport oksigen dapat berlangsung lebih

    lama dengan tekanan yang lebih rendah. e#tra corporeal membrane o#ygenation +E=3:

    menggunakan membran eksternal artifisial untuk membantu transport oksigen dan

    membuang =:2. Strategi terapi ventilasi ini tidak begitu banyak memberikan hasil yang

    memuaskan untuk memperbaiki prognosis se0ara umum tapi mungkin bermanfaat pada

    beberapa kasus.

    34

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    35/46

    :ptimalisasi fungsi hemodinamik dilakukan dengan berbagai 0ara. Dengan

    menurunkan tekanan arteri pulmonal berarti dapat membantu mengurangi kebo0oran

    kapiler paru. =aranya ialah dengan retriksi 0airan, penggunaan diuretik dan obat

    vasodilator pulmonal +nitri0 oBide$N:. ada prinsipnya penatalaksanaan hemodinamik

    yang penting yaitu mempertahankan keseimbangan yang optimal antara tekanan

    pulmoner yang rendah untuk mengurangi kebo0oran ke dalam alveoli, tekanan darah yang

    adekuat untuk mempertahankan perfusi 'aringan dan transport oksigen yang optimal.

    Kebanyakan obat vasodilator arteri pulmonal seperti nitrat dan antagonis

    kalsium 'uga dapat menyebabkan vasodilatasi sistemik sehingga dapat sekaligus

    menyebabkan hipotensi dan perfusi organ yang terganggu, untuk itu penggunaanya harus

    hati-hati. :bat-obat inotropik dan vasopresor seperti dobutamin dan noradrenalin mungin

    diperlukan untuk mempertahankan tekanan darah sistemik dan 0urah 'antung yang 0ukup

    terutama pada pasien dengan sepsis +vasodilatasi sistemik.

    nhalasi N: telah digunakan sebagai vasodilator arteri pulmonal yang selektif.

    Karena diberikan se0ara inhalasi sehingga terdistribusi pada daerah di paru-paru yang

    menyebabkan vasodilatasi. ?asodilatasi yang ter'adi pada alveoli yang terventilasi akan

    memperbaiki disfungsi ventilasi$perfusi sehingga dengan demikian fungsi pertukaran gas

    membaik. N: se0ara 0epat diinaktivasi oleh hemoglobin sehingga men0egah reaksi

    sistemik.

    Strategi terapi suportif terkini yang dalam u'i 0oba

    %. erbaikan metode ventilator +beberapa 0ara terbaru

    M Gung(prote0tive ventilation dengan higher EE

    M Non invasive positive pressure ventilation

    M 4igh freJuen0y ventilation

    35

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    36/46

    M @ra0heal gas insuflation

    M roportional- assist ventilation

    M nverse ratio ventilation dan air1ay pressure-release ventilation

    2. Surfa0tant repla0ement therapy, dengan memakai aerosol surfaktan sintetis hasilnya

    menge0e1akan, tetapi dengan memakai natural mamalia surfa0tant dan perbaikan alat

    aerosol terbukti memperbaiki stabilitas alveolar, mengurangi insidens

    atelektasis$intrapulmonary shunting. 3eningkatkan efek antibakterial dan

    antiinflamasi.

    !. EBtra 0orporeal gas eB0hange

    &. rone positioning, terbukti baik dalam oksigenasi karena ter'adi shift perfusi dan

    perbaikan gas eB0hage

    *. luoro0arbon liJuid-assisted gas eB0hange

    ;. Antiinflamasi

    a. fluorokortikoid dosis tinggi

    b. anti endotoBin mono0lonal antibody

    0. anti @N-a

    d. anti G-%

    e. a0tivated protein =

    f. antioksidan

    %. N-asetilsistein

    2. prosistein

    !. oBygen free radi0al s0avenger

    &. pre0ursor flutathine h. agonis$inhibitor prostaglandin

    i. ketokonaCol O inhibitor daripada tromboksan dan leukotrien$menekan

    pembentukan dan pelepasan @N-a dari makrofag

    36

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    37/46

    '. lisofilin dan pentoksifilin O suatu fosfordiesterase inhibitor memperlambat

    kemotaksis neutrofil

    k. anti G-

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    38/46

    memiliki beberapa keuntungan yaitu lebih efektif dalam mengontrol edema paru berat

    dengan profil hemodinamik yang lebih stabil. enurunan 1all stress dan G?ED yang

    leih 0epat tanpa menurunkan =:.

    %. ada pasien yang telah mendapatkan pengobatan diureti0, dosis yang

    direkomendasikan sebesar 2,*B dari dosis oral yang biasanya diberikan. Dapat diulang

    'ika diperlukan.

    2. :2 saturasi dengan pulse oBimeter F "# atau a:2 F ;# dapat diberikan, yang terkait

    dengan peningkatan resiko mortalitas 'angka pendek. :ksigen tidak boleh digunakan

    se0ara rutin pada pasien non-hipoksemia karena menyebabkan vasokonstriksi dan

    penurunan 0urah 'antung.

    !. iasanya dimulai dengan :2 -;#) dititrasi sampai Sa:2 "#), hati-hati pada

    pasien yang mempunyai resiko retensi =:2.

    &. =ontoh, pemberian morfin &-< mg ditambah meto0lopramide %# mg, observasi adanya

    depresi pernafasan, dapat diulang 'ika diperlukan.

    *. Akral dingin, tekanan darah rendah, produksi urine yang sedikit, bingung$kesadaran

    menurun, iskemik miokardial.

    ;. =ontoh, mulai pemberian infus dobutamine 2,* mikrogr$kg$menit, dosis dinaikkan 2B

    lipat tiap %* menit tergantung respon +titrasi dosis dibatasi 'ika terdapat takikardia,

    aritmia atau iskemik. Dosis2# mikrogr$kg$menit 'arang sekali diperlukan. ahkan

    dobutamine mungkin memiliki aktivitas vasodilator ringan sebagai akibat dati

    stimulasi beta-2 adrenoseptor.

    9. asien harus diobservasi ketat se0ara regular +ge'ala, denyut dan ritme 'antung Sp:2,

    tekanan darah sistolik, produksi urine sampai stabil dan pulih.

    38

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    39/46

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    40/46

    dengan tekanan pengisian ventrikel kiri yang tidak adekuat +lebih tepat dalam

    menyesuaikan terapi vasoaktif.

    %&. alon pompa intra aorta atau dukungan sirkulasi mekanik lainnya harus

    dipertimbangkan pada pasien yang tidak terdapat kontraindikasi

    %*. =A dan N? harus dipertimbagkan pada pasien yang tidak terdapat

    kontraindikasi. ?entilasi non-invasif 0ontinuous positive air1ay pressure dan non-

    invasive intermittent positive pressure ventilation +N? mengurangi dyspnea dan

    meningkatkan nilai fisiologis tertentu +misalnya saturasi oksigen pada pasien dengan

    edema paru akut. Namun, penelitian 7=@ besar yang terbaru menun'ukan bah1a

    ventilasi non-invasif tidak ada perbedaan yang signifikan terhadap penurunan angka

    kematian bila dibandingkan dengan terapi standar, termasuk nitrat +dalam "#) dari

    pasien dan opiate +di *%) dari pasien. 4asil ini berbeda dengan penelitian dari meta

    analisis sebelumnya dengan studi yang lebih ke0il. ?entilasi non-invasif dapat

    digunakan sebagai terapi tambahan untuk meringanan ge'ala pada pasien dengan

    edema paru dan gangguan pernafasan parah atau pada pasien yang kondisinya gagal

    membaik dengan terapi farmakologis. Kontraindikasi untuk penggunaan ventilasi non

    invasive meliputi hipotensi, muntah, kemungkinan pneumothoraB dan depressed

    0ons0iousness.

    %;. Dipertimbangkan untuk dilakukan pemasangan intubasi endotrakeal dan ventilasi

    invasive 'ika hipoksemia memburuk, gagal upaya pernafasan, meningkatnya

    kebingungan$penurunan tingkat kesadaran, dll.

    %9. 3eningkatkan dosis loop diureti0 hingga setara dengan furosemide *## mg.

    %ika tidak ada respon terhadap penggandaan dosis diureti0 meskipun tekanan

    pengisian ventrikel kiri adekuat +baik disimpulkan atau diukur se0ara langsung maka

    40

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    41/46

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    42/46

    asien gravida membutuhkan perhatian khusus pada penatalaksanaan

    anestesinya berkaitan dengan perubahan fisiologis dan anatomis yang normal ter'adi saat

    kehamilan, adanya penyulit obesitas morbid, preeklampsia berat dan edema pulmo akan

    memberikan tantangan yang lebih, karena keterbatasan opsi pengobatan dan 1aktu, yang

    mana harus memperhatikan keselamatan ibu dan 'aninnya.

    asien-pasien yang didiagnosa menderita E sangat rentan untuk terkena

    komplikasi-komplikasi sistemik yang sangat berhubungan erat dengan keadaan

    penyakitnya sendiri.

    Komplikasi edema paru didapatkan sebanyak !) dari seluruh komplikasi

    preeklampsia berat, yang mana merupakan suatu keadaan yang sangat berbahaya dan

    dapat ter'adi kefatalan apabila tidak didiagnosis segera dan se0ara tepat.

    Edema paru bisa dibagi men'adi kardiogenik dan non kardiogenik. Edema

    paru non kardiogenik ter'adi akibat dari transudasi 0airan dari pembuluh-pembuluh

    kapiler paru-paru ke dalam ruang interstisial dan alveolus paru-paru yang diakibatkan

    selain kelainan pada 'antung. Kelainan tersebut bisa diakibatkan oleh peningkatan

    tekanan hidrostatik atau penurunan tekanan onkotik +osmotik antara kapiler paru dan

    alveoli, dan ter'adinya peningkatan permeabilitas kapiler paru yang bisa disebabkan

    berbagai ma0am penyakit atau yang sering disebut dengan acute respiratory distress

    syndrom.Sedangkanpadakardiogenikatau edem paru hidrostatik atau edem

    hemodinamikkarenainfark miokars, hipertensi, penyakit 'antung katup, eksaserbasi gagal

    'antung sistolik$ diastolik dan lainnya.engobatan edema paru ditu'ukan kepada penyakit primer yang

    menyebabkan ter'adinya edema paru tersebut disertai pengobatan suportif terutama

    mempertahankan oksigenasi yang adekuat +dengan pemberian oksigen dengan teknik-

    teknik ventilator dan optimalisasi hemodinamik +retriksi 0airan, penggunaan diuretik dan

    obat vasodilator pulmonal.

    42

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    43/46

    DA!TA4 PUSTAKA

    A=:6 =ommittee . 2#%!. =ommittee :pinion :besity in pregnan0y. /bstet

    0ynecol %2%2%#(2

    Amin H, 7anitya 7. !enatalaksanaan Terkini A123. 5pdate 3aret 2##;.Availablefrom57Ghttp$$111.interna.fk.ui.a0.id$artikel$darurat2##;$dar2P#%.html

    Arnold >3:, 2#%!. ulmonary edema in merck manual for healtcare

    proffesional. 3er0k

    Ashley EA, Niebauer >. 2##&. 4ardiology e#plained. Gondon 7emedi0a.

    ersten, AD, Soni N, :h @E. 2##". /h5s intensive care manual. :Bford

    utter1orth-4einemann.

    43

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    44/46

    rooks 3D. regnan0y, reeklampsia, Available at

    http$$111.emedi0ine.0om, Department of Emergen0y 3edi0ine, St 3ary=or1in

    3edi0al =enter 2#%%.

    utter1orth >, 3a0key D=, 8asney >D. 2#%!.6organ 7 6ikhail5s4linical

    Anaesthesiology, th ed, Ne1 ork Gange 3edi0al ooks$306ra1-4ill.

    =hestnut D4. 2##". 4hestnut5s obstetric anesthesia8 !rinciples and practice.

    hiladelphia 3osby$Elsevier.

    =unningham 6, Genovo K>, loom SG, 4auth >=, 6ilstrap G=, 8enstrom

    KD. 4ypertensive Disorder in pregnan0y. 8illiamQs :bstetri0s, 22 nd ed, 306ra1-4ill,

    2##* 9;% ( 3ed. 2##*R !*!29

  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    45/46

    ra1irohard'o, S., 2##". lmu kebidanan, >akarta ayasan ina ustaka.

    Soemantri. 2#%%. 4ardiogenic !ulmonary dema. NaskahGengkap K

    ? lmuenyakitDalam 2#%%. K5NA7-7S5D D7.Soetomo, p.%%!-".

    Stoelting 7K, 4ines 7G, 3ars0hall KE. 2#%2. 3toelting5s anesthesia and co$

    e#isting disease. hiladelphia Saunders$Elsevier.

    8illiams :bstetri0s , 2#%#. 2!rd ed. Ne1 ork 306ra1-4ill R p. 9#; ( *;.

    Sibai , Dekker 6, Kupfermin0 3. re-e0lampsia, 2##* T0ited 2#%% >an !#U !;* 9., 3eikle S., @rumble A., 2##!. Severe 3aternal 3orbidity Asso0iated

    8ith 4ypertensive Disorders in regnan0y. n @he 5nited States 4ypertension

    regnan0yR 22 2#! ( %2

    45

    http://web.squ.edu.om/medLib/med/net/ETALC9%20/html/clients/lancet/pdf/PIIS0140673605179872.pdfhttp://web.squ.edu.om/medLib/med/net/ETALC9%20/html/clients/lancet/pdf/PIIS0140673605179872.pdfhttp://web.squ.edu.om/medLib/med/net/ETALC9%20/html/clients/lancet/pdf/PIIS0140673605179872.pdfhttp://web.squ.edu.om/medLib/med/net/ETALC9%20/html/clients/lancet/pdf/PIIS0140673605179872.pdf
  • 8/11/2019 Penatalaksanaan Edema Paru akibat komplikasi Preeklampsia Berat

    46/46