Laporan Kasus
Laporan Kasus Nor Zaialif Bin Zainudin11-2011-251Dr Pembimbing :
Dr sedyo wahyudi Sp.A
IDENTITAS PASIENNama Lengkap: An. HUmur: 1 tahun 4 bulanJenis
Kelamin: LelakiSuku Bangsa: JawaAgama: IslamAlamat: Jln. Sidorejo
II, sombirejo, goyansari, SemarangPendidikan: -Tanggal Masuk RS: 6
Jun 2013
Orang TuaAyahIbuNama Lengkap : Tn. YUmur: 28 tahunSuku Bangsa:
JawaAgama: IslamPendidikan: SMAPekerjaan: BuruhPenghasilan: Rp
1.000.000/bulanNama Lengkap : Ny. FUmur: 26 tahunSuku Bangsa:
JawaAgama: IslamPendidikan: SMAPekerjaan: Ibu Rumah
TanggaPenghasilan: -
ANAMNESISAlloanamnesis terhadap ibu pasien pada tanggal 7 Jun
2013 Jam 11.00 WIB
Keluhan utamaDiare sejak satu hari sebelum masuh rumah sakit
Keluhan TambahanMuntah 1 hari SMRS Panas 5 hari SMRS
Riwayat perjalanan PenyakitPasien datang dibawa oleh ibunya
dengan keluhan diare 1 hari SMRSkonsistensi cair, masih ada ampas,
berwarna kuning, berlendir dan tidak mengandung darah, tidak berbau
amis, dan menyemprot. BAB 5x perhari, Volume tiap kali BAB 1/3
gelas aqua.
Pasien juga mengalami muntah 1 hari SMRS.Muntah 10 kali
perharimuntah berupakan cairan berwarna putih bercampur dengan
makanan.Volume muntah setiap kali tidak sama, volume terbanyak
adalah setelah makan atau minum sebanyak 2/3 gelas aqua.
Ibu pasien mengatakan bahwa badan pasien juga mengalami panas
naik-turun selama 5 hari ini, tapi suhunya tidak diukur. Demam
tidak timbul mendadak, tanpa disertai menggigil. Kejang saat demam
dan adanya mimisan disangkal. BAK dalam batas normal 6x sehari,
warna kuning jernih, tidak ada darah, dan anak tidak menangis saat
BAK. Volume urin 1/3 gelas aqua tiap kali BAK. Keluhan batuk pilek
disangkal. Anak dikatakan rewel, cengeng dan kurang aktif
berbanding hari-hari sebelumnya. Pasien dikatakan tidak mahu
makan.
Tanggal 7 Jun 2013 JAM 1100 WIBPasien masih diare 2x. Pasien
juga mengalami muntah 1x. Pasien dikatakan lebih sering muntah pada
waktu sore, pagi ini masih belum. Badan pasien juga masih berasa
panas, anak kurang aktif berbanding sebelumnya. Bak dikatakan masih
normal, pagi ini sudah bak sebanyak 2-3 kali, berwarna kuning
jernih, tidak ada darah dan anak tidak menangis saat BAK.
Riwayat penyakit dahuluKejang demam (-)Alergi (-) Asma (-) Tidak
pernah memiliki keluhan yang sama seperti saat ini dan tidak pernah
dirawat sebelumnya.Riwayat penyakit
keluargaPenyakitYaTidakHubunganAlergiAsmaTuberkulosisHipertensiDiabetesKejang
demamEpilepsySilisihan Keluarga
RIWAYAT KEHAMILAN/KELAHIRANKEHAMILANPerawatan antenatal Teratur
di RS bersalin oleh bidanPenyakit kehamilanTidak adaKELAHIRANTempat
kelahiranRumah Sakit BersalinPenolong persalinanBidanCara
persalinanSpontanMasa gestasiCukup bulanKeadaan bayiBerat lahir :
3.100 gramPanjang badan : 50 cmLangsung menangisBayi berwarna
merahKelainan bawaan tidak ada Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai
masa kehamilanRIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi I: usia 6
bulan(N : 5-9 bulan)PsikomotorTengkurap: usia 4 bulan(N : 3-4
bulan)Duduk: usia 6 bulan(N : 6 bulan)Merangkak: usia 7
bulanMenyebut mama : usia 10 bulan Berdiri: usia 11 bulan(N : 9-12
bulan) Mulai berjalan sendiri: usia 15 bulam Kesan : Pertumbuhan
dan perkembangan tidak ada gangguan
RIWAYAT IMUNISASIVaksinDasar (umur)Ulangan (umur)BCG2 bulanDPT /
DT2 bulan4 bulan6 bulanPOLIO0 bulan2 bulan4 bulan6 bulanCAMPAK9
bulanHEPATITIS B0 bulan1 bulan6 bulanMMR15 bulanKesan: Imunisasi
dasar lengkap sesuai usia sekarangRIWAYAT NUTRISIUmurASISusu
formulaBubur Susu Buah/BiskuitBubur NasiNasi Tim0-2 bln2-4 bln4-6
bln6-8 bln8-10 bln10-12 bln12-14 bln14-16 blnRIWAYAT SOSIAL
EKONOMIPasien adalah anak pertama dari 1 orang bersaudara, biaya
pengobatan ditanggung oleh orang tua pasien.
Kepemilikan rumah : rumah milik sendiriKeadaan rumah : satu
rumah ditinggali 4 orang. Cahaya matahari dapat masuk dan mencapai
sebagian besar ruangan. Ventilasi terdiri 2 jendela disetiap
ruangan. Terdapat satu jamban dan kamar mandiSumber air :
menggunakan air pam yang direbus terlebih dulu sebelum diminum,
juga air pam untuk masak, dan mandiKeadaan lingkungan : saluran air
sekitar rumah lancar, tidak bau dan sering dibersihkan.
Di sekitar rumah, tidak ada orang lain yang menderita keluhan
yang sama. Riwayat berpergian jauh dan adanya tetangga/kerabat yang
menderita demam juga disangkal
kesan ekonomi : cukup
Pemeriksaan FisikKeadaan umum : Lemas, rewel/gelisahKesadaran:
Compos mentisTanda Vital: Frekuensi Nadi : 100 kali per
menitTekanan Darah: (-) mmHgFrekuensi Napas: 22 kali per menitSuhu:
38,8 C
Data antropometriBerat Badan: 10 kgPanjang Badan: 81 cmLingkar
kepala: 49 cmLingkar dada: 51 cm Lingkar lengan atas: -
Status Gizi (Z score) :
BB/U : (10.0 11.1) / 1.1 = - 1 SDKesan : BB Normal (gizi
normal)
TB/U : (81 80.4) / 3 = 0.2 SDKesan : TB normal BB/TB: (10.0
11.1) / 0.9 = -1.2222 SDKesan : normal Kesimpulan : keadaan gizi
baik, perawakan medium
Status Generalisnormosefali, rambut hitam, distribusi merata,
tidak ada sikatriks.pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan
refleks cahaya tidak langsung +/+ , konjungtiva anemis (-), sklera
ikterik (-), palpebra superior et inferior dalam batas normal, mata
cekung, air mata (+)
bentuk normal, nafas cuping hidung tidak ada, tidak terdapat
sekret pada kedua rongga hidung, tidak ada septum deviasi.
normotia, tidak terdapat serumen di kedua liang telinga.tidak
ada kelainan anatomis, mukosa bibir kering, tidak sianotik
Caries (-), lidah ukuran normal, lidah kotor tidak ada, lidah
tidak kering, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak
hiperemisBentuk normal, KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid
tidak teraba membesar, trakea letak normal, kaku kuduk tidak
ada.
hiperemis (-), laserasi (-)
akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-) petekie
(-), capilarry refill < 2 detikakral hangat, sianosis (-), edema
(-), deformitas(-) petekie (-), capilarry refill < 2 detikRegio
Anus
Tidak ada kelainanTanda rangsang meningeal (-), Refleks
fisiologis (+)Refleks patologis tidak dilakukanturgor dan
elastisitas normal, warna kulit sawo matang, tidak ada edema, tidak
ada ruam, tidak ada ikterik.
PEMERIKSAAN PENUNJANGHEMATOLOGIPaket Darah LengkapHemoglobin:
8,4g/dL(10,8-12,8) (L)Leukosit: 12,4 x 10^3/uL(6,0-17,0)
DIFF COUNTEosinofil: 0,70 %(2,00-4,00) (L)Basofil: 0,60
%(0-1)Netrofil: 61,80 %(50-70)Limfosit: 31,30 %(25-40) Monosit:
5,60 %(2-8)Hematokrit: 31 %(35-43) (L)Eritrosit: 5.9 x
10^6/uL(3,60-5,20)(H)Trombosit: 347 x 10^3/uL(150-400)MCV: 52
fL(73-101)(L)MCH: 14 pg (23-31) (L)MCHC: 27 g/dL(26-34)LED 1 Jam:
33 mm/jam(0-10) (H)LED 2 Jam: 70 mm/jam(0-10)(H)
Golongan darah: A
LABORATORIUM Tanggal 7 Jun 2012FAECES RUTIN
Amuba: Negatif (Negatif)Lekosit: 2-3(Negatif)Eritrosit :
Negatif(Negatif)Telur cacing : Negatif(Negatif)Lain-lain:
Negatif(Negatif)Lemak: Negatif(Negatif)Clinitest:
Negatif(Negatif)Sudan III: Negatif(Negatif)
ResumeAnak lelaki usia 16 bulan, berat badan 10kg, datang dengan
keluhan diare sejak satu hari yang lalu, sehari 5 kali, BAB cair,
warna kuning, ampas (+), lendir (+), darah (-), bau amis (-), dan
menyemprot. Muntah (+), melebihi 10 kali, isi susu dan makanan.
Selera makan pasien berkurang. Demam naik-turun, demam sudah 5
hari, tidak timbul mendadak, mengigil (-), kejang (-). Anak jadi
rewel, cengeng, kurang aktif. BAK masih lancar. Pemeriksaan fisik
Lemas, rewel, gelisah, kesadaran : compos mentis, RR : 22x/m, HR :
100x/m, T : 38,80C, mata cekung, air mata (+), mukosa bibir kering
(+), turgor kulit berkurang (
