T.CSAĞLIK BAKANLIĞI

OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİFİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON KLİNİĞİ

Şef: Dr. M. Hayri ÖZGÜZEL

POSTÜR ANALİZİNDE SYMMETRİGRAF İLE

ORTHORÖNTGENOGRAM SONUÇLARININ

DEĞERLENDİRİLMESİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Öznur ECERKALE

İstanbul–2006

İÇİNDEKİLER

ÖNSÖZ

6

1. GİRİŞ VE AMAÇ 7

2. GENEL BİLGİLER 8

2.1. OMURGA VE POSTÜR 8

2.1.1. Omurganın Anatomisi 8

2.1.2. Omurganın Biyomekaniği 16

2.1.3. Omurga Ve Postür İlişkisi 19

2.2. POSTÜR 23

21.2.. Postürün Tanımı 23

22.2.. İyi Postür (Standart Postür) 24

23.2.. İdeal Ayakta Duruş Postürü 25

24.2.. İdeal Oturma Postürü 26

25.2.. Omurganın Postür Bozuklukları 29

2.2.6. Postür Analizi 36

2.2.7. Postürün Yaş Ve Cinsiyetle İlişkisi 43

3. GEREÇ VE YÖNTEM 45

4. BULGULAR 50

5. TARTIŞMA

63

6. ÖZET 67

KAYNAKLAR

68

2

ŞEKİLLER DİZİNİ

Şekil–1: Kolumna vertebralisin bölümleri 8

Şekil–2: Kolumna vertebralisin yandan görünümü 9

Şekil–3: (A) Kolumna vertebralisin lateralden görünüşü, (B) Çeşitli vertebraların genel özellikleri 10

Şekil–4: İntervertebral diskin yapısı 11

Şekil–5: Kolumna vertebralisin eklemleri ve ligamentleri 13

Şekil–6: İdeal postür yan görünüş 26

Şekil–7: İdeal postür 27

Şekil–8: Kifoz açısı ölçümü 29

Şekil–9: Skolyoz 30

Şekil–10: Skolyotik eğriliğin Cobb yöntemiyle ölçülmesi 33

Şekil–11: Lomber lordoz açısının ölçümü 34

Şekil–12: Symmetrigraf 42

Şekil–13: Symmetrigraf ile değerlendirmede lateral görünüş 46

Şekil–14: Symmetrigraf ile değerlendirmede arkadan görünüş 46

Şekil–15: Lomber lordoz açısı ile hastanın yaşı arasındaki ilişki (scatterplot) grafiği 59

Şekil–16: Kifoz açısı ile hastanın yaşı arasındaki ilişki (scatterplot) grafiği 59

3

TABLOLAR DİZİNİ

Tablo–1: Lokalizasyona göre skolyoz sınıflaması 33

Tablo–2: Bragg postür tablosu 47

Tablo–3: Hastaların yaş analizi 50

Tablo–4: Hastaların cinsiyet analizi 51

Tablo–5: Hastaların eğitim seviyesi analizi 51

Tablo–6: Hastaların şikayet analizi 52

Tablo–7: Fizik muayenede kısalık analizi 52

Tablo–8: Hastaların gibbosite analizi 53

Tablo–9: Orthoröntgenogram ile açı değerlendirmesi sonuçları 53

Tablo–10: Orthoröntgenogram ile tespit edilen kifoz açısı ile Symmetrigraf sırt bulgularının karşılaştırılması

54

Tablo–11: Orthoröntgenogram ile tespit edilen lomber lordoz açısı ile Symmetrigraf bel bulgularının karşılaştırılması

55

Tablo–12: Orthoröntgenogram ile tespit edilen skolyoz açısı ile Symmetrigraf omurga bulgularının karşılaştırılması

56

Tablo–13: Skolyoz mevcudiyeti ile hasta yaşının çapraz tablo ile gösterimi (Crosstabulation)

56

Tablo–14: Hastanın yaşı ile tepe noktası çapraz tablosu (Crosstabulation) 57

Tablo–15: Kifoz açısı ile Symmetrigraf sırt değerlendirmesinin korelasyonu 57

Tablo–16: Lomber lordoz açısı ile Symmetrigraf bel değerlendirmesinin korelasyonu 58

Tablo–17: Skolyoz açısı ile Symmetrigraf omurga değerlendirmesinin korelasyonu 58

Tablo–18: Symmetrigraf baş değerlendirmesi ile hasta yaşının çapraz tablo ile gösterimi (Crosstabulation)

60

Tablo–19: Symmetrigraf omuz değerlendirmesi ile hasta yaşının çapraz tablo ile gösterimi (Crosstabulation)

60

Tablo–20: Symmetrigraf posterior görünüm omurga değerlendirmesi ile hasta yaşının çapraz tablo ile gösterimi (Crosstabulation)

60

Tablo–21: Symmetrigraf kalça değerlendirmesi ile hasta yaşının çapraz tablo ile gösterimi (Crosstabulation)

61

4

Tablo–22: Symmetrigraf boyun değerlendirmesi ile hasta yaşının çapraz tablo ile gösterimi (Crosstabulation)

61

Tablo–23: Symmetrigraf sırt değerlendirmesi ile hasta yaşının çapraz tablo ile gösterimi (Crosstabulation)

61

Tablo–24: Symmetrigraf bel değerlendirmesi ile hasta yaşının çapraz tablo ile gösterimi (Crosstabulation)

62

Tablo–25: Symmetrigraf karın değerlendirmesi ile hasta yaşının çapraz tablo ile gösterimi (Crosstabulation)

62

Tablo–26: Symmetrigraf diz değerlendirmesi ile hasta yaşının çapraz tablo ile gösterimi (Crosstabulation)

62

5

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim süresince hastanemizin her türlü imkanlarından faydalanma olanağı

sağlayan, bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, her konuda yakın ilgi ve desteğini

gördüğüm başhekimimiz ve değerli hocam Sayın Dr. M. Hayri ÖZGÜZEL’ e,

Bu tez konusunun belirlenip oluşturulmasında yardımcı olan ve eleştirileri ile çalışmaya

yön veren, her konuda yakın ilgi ve desteğini gördüğüm tez danışmanım Kliniğimiz

Başasistanı Dr. Canan BERKER’ e,

Rotasyonlarım süresince yanlarında bilgi ve deneyimlerimi arttırdığım hastanemiz Nöroloji

Klinik Şefi Prof. Dr. Osman TANIK, Ortopedi ve Travmatoloji Klinik Şefi Doç. Dr. Okan

YALAMAN ve 4. Dahiliye Klinik Şefi Doç. Dr. Laika KARABULUT’ a,

Uzmanlık eğitimim süresince her konuda yakın ilgi ve desteklerini gördüğüm Kliniğimiz

Uzmanları Dr. Gülçin GÜREL, Dr. Cemal KOCABAŞOĞLU, Dr. Nilnur KONURALP ve

Kliniğimiz Başasistanları Dr. Aliye YILDIRIM GÜZELANT ve Dr. Berrin SENDİNÇ’ e

Tezimin her aşamasında sağladıkları destek ve katkılarından dolayı asistan arkadaşlarım

Dr. Sevgi ATAR ve Dr. Sezgin HACIOĞLU’ na,

Birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarım Dr. Ali Rıza AYDOĞAN, Dr. İlyas TUTAR, Dr. F.

Devrim MEYDAN OCAK, Dr. Leyla KILIÇ ATAKANLI, Dr. Börteçine ARSLAN, Dr.

Dilek ÜN, Dr. Meral AKMAN ve Kliniğimiz fizyoterapistlerine,

Eğitimim süresince saygı ve sevgilerini esirgemeyen diğer tüm klinik çalışanlarına,

eğitimimin ve tezimin her aşamasında hiçbir zaman desteğini esirgemeyen eşim Kubilay

ECERKALE’ ye ve burada ismini sayamadığım diğer insanlara teşekkür ederim.

Dr. Öznur ECERKALE

6

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Postür analizi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon alanında yapılan klinik değerlendirmeler için

son derece önemlidir. Bu konuda yapılmış kapsamlı araştırmalar, konunun önemine oranla

kısıtlıdır. Özellikle toplumumuzda görülen postüral bozuklukların incelenmesi ve tedavi

yöntemlerinin etkinliği açısından yapılmış çalışmaların sınırlı oluşu, konuya verilmesi

gereken önemin yeterli seviyede olmadığını göstermektedir.

Amerikan Ortopedi Akademisi Postür Komitesinin 1947 yılındaki tanımına göre postür,

iskelet öğelerinin, vücudun destek yapılarını zedelenme ve ilerleyici deformasyondan

koruyacak şekilde düzgün ve dengeli dizilişidir (1). Cailliet , “statik spinal konfigürasyon

dik duruşta belirli bir zaman diliminde yorgunluğa, ağrıya yol açmıyor ve estetik yönden

kabul edilebilir ölçülerde ise uygun postürden söz edilebilir”, demiştir. Kendall ise ideal

postürü “vücudun minimal stress ve yüklenme ile denge halinde olmasıdır”, diye ifade

etmiştir.

Postür, kişinin fiziksel ve ruhsal durumunu yaşantısı boyunca etkileyen önemli etkenlerden

biridir. İnsanlarda postür çeşitli faktörlerin etkisi altındadır. Bunlardan ailesel faktörler,

yapısal bozukluklar ve alışkanlıklar postür üzerinde belirleyici olmaktadır.

Bu çalışmada, postür analizinde kullanılan metodlardan Symmetrigraf ve

orthoröntgenogramdan elde edilen veriler değerlendirilmiştir. Her iki yöntemin de postür

analizinde kullanılabileceği değerlendirilmeye çalışılmıştır.

Ayrıca bu çalışmanın bir amacı da Türk toplumunda postür bilincinin oluşmasına katkı

sağlamaktır. Bu konuda yapılacak akademik çalışmalar için de postür analizi konusunda

bir uygulama örneği olması açısından önemli bir çalışma olacağı kanısındayım.

7

2. GENEL BİLGİLER

2.1 OMURGA VE POSTÜR

2.1.1. OMURGANIN ANATOMİSİ

Kolumna vertebralis, gövdenin merkezi kemik sütunudur. Kafatasını pektoral kavşağı, üst

extremiteleri ve göğüs kafesini taşır ve pelvik kavşak aracılığı ile vücut ağırlığını alt

extremitelere iletir. Kolumna vertebralis kavitesi içinde (kanalis vertebralis), medulla

spinalis, spinal sinirlerin kökleri ve onları örten meniksler bulunur.

Şekil-1’de gösterildiği gibi, vertebral kolon 7 servikal, 12 torakal, 5 lomber, 5 sakral ve 4

koksigeal olmak üzere 33 vertebradan oluşur. Yetişkinde 5 sakral omur os sakrum 4

koksigeal omur os koksigis olarak birleşmiştir.

Şekil–1. Kolumna vertebralisin bölümleri

Doğumda omurga, fleksiyonda C şeklinde bir yaydan ibarettir. Kafa kontrolünün

sağlanmasından sonra sagital düzlemde ilk olarak, servikal lordoz oluşur. Ayakta durmaya

başlamasının ardından lomber lordoz gelişir. Böylece sagital düzlemde servikal ve lomber

8

lordoz, torakal ve sakral kifoz olmak üzere dört yay oluşur (Şekil–2) (1). Genel olarak

lordozdaki segmentler, kifozdaki segmentlere göre daha hareketlidir. Vücut, esnekliğini bu

dört yayın, şok absorbe etme kapasitesine borçludur (2).

Şekil–2: Kolumna vertebralisin yandan görünümü

Kolumna vertebralise önden veya arkadan bakıldığı zaman düz bir hat olarak görülür.

Yandan bakıldığında ise kolumna vertebralis dört kurveden oluşmaktadır (Şekil–2).

Bunlar:

1. Sakral kurve- konveks2. Lomber kurve- konkav3. Torasik kurve- konveks4. Servikal kurve-konkav

9

2. 1. 1. Vertebraların Genel Özellikleri

Tipik bir vertebra önde yuvarlakça bir gövde ve arkada arkus vertebralisten oluşur. Bu

arkuslar, içinden medulla spinalis ve kılıflarının geçtiği foramen vertebrale denen aralığı

kuşatırlar. Vertebral arkus yan kısımlarını oluşturan bir çift silindir pedikülden ve arkusu

arkadan tamamlayan bir çift yassı laminadan oluşur. Vertebral arkusdan bir spinöz, 2

transvers ve 4 artiküler olmak üzere 7 çıkıntı uzanır (Şekil–3)(3).

10

Şekil–3: (A) Kolumna vertebralisin lateralden görünüşü, (B) çeşitli vertebraların

genel özellikleri

Prosessus spinozus, iki laminanın birleşme yerinden arkaya doğru uzanır. Prosessus

transversuslar lamina ve pediküllerin birleşme yerinden laterale doğru uzanırlar. Transvers

ve spinoz her iki çıkıntı, kas ve ligamentlere tutunma yeri oluştururken bir kaldıraç gibi

fonksiyon görürler.

Prosessus artikularisler iki tanesi üstte diğer iki tanesi altta olmak üzere vertikal olarak

yerleşmiş olup, eklem yüzeyleri hiyalin kıkırdakla kaplıdır. Bu vertebraların iki prosessus

articularis superioru üstteki vertebranın iki prosessus articularis inferioru ile eklemleşerek

sinoviyal eklemleri oluştururlar (3).

Vertebra gövdeleri kolumna vertebralisin ön bölümünü oluşturur. Komşu iki omur

gövdesinin oluşturduğu bu bölümdeki kısımlar yuvarlakça, alt ve üst yüzeyleri yassıdır.

Doğumda ve gelişme sürecinde omurların alt ve üst yüzeyleri hafif konvekstir ve kıkırdak

plakasıyla örtülüdür. Bu kıkırdak plaklar 15–20 yaş arası kemikleşir ve omur gövdeleriyle

kaynaşır. Epifizer büyüme simetrik ilerlediği için, omurga gelişimini belli bir düzen içinde

sürdürür (1).

Omur gövdeleri arasında diskler bulunur. Nukleus pulpozus ve onu çevreleyen anulus

fibrozusdan oluşan disk, vertebral korpusa anterior destek sağlamakla beraber omurgaya üç

düzlemde de hareket esnekliği verir (Şekil–4). İlk iki servikal vertebra arasında, sakrum ve

koksikste disk bulunmaz. Geçici kompresyona izin veren, mekanik şok emici bir sıvı

sistemidir. Disk yük altında su kaybeder (%10), basınç azaldıktan sonra su hızla geri

emilir, disk eski yükseklik ve volümünü kazanır. Bu pompalama mekanizması

intervertebral diskin beslenmesini ve biyomekanik fonksiyonunu sağlar (2, 4).

11

Şekil–4: İntervertebral diskin yapısı.

İnsanoğlunun büyümesinin erken dönemlerinde, diskin beslenmesi, epifiz plağını delerek

diske giren damarlar tarafından sağlanır. Epifiz plaklarının kapanmasıyla 2. dekattan sonra

disk avasküler hale gelir, son plakların santral kısmı ve anulustan difüzyon yolu ile beslenir

(1, 4).

2. 1. 2. Kolumna Vertebralisin Eklemleri

Vertebralar, gövdeleriyle kartilajinöz, eklem çıkıntılarıyla sinoviyal eklemler aracılığı ile

birbirleriyle eklemleşirler.

2.1.2.1. İki Vertebra Gövdesi Arasındaki Eklemler

Komşu vertebra gövdelerinin üst ve alt yüzeyleri ince bir hiyalin kıkırdak plağı ile

kaplanmıştır. Arada, hiyalin kıkırdak tabakalarının arasında sandviç tarzında

fibrokartilajinöz bir intervertebral disk bulunur (Şekil–5). Diskin kuvvetli kollajen lifleri

iki vertebra korpusunu birleştirir (3).

Diskus intervertebralisler kolumna vertebralis uzunluğunun ¼’ ü kadarını oluştururlar.

Diskin kalınlığı lomber bölgede 9 mm., torakal bölgede 5 mm., servikal bölgede 3mm.dir.

Ancak önemli olan disk kalınlığının vertebral gövdeye oranıdır. Çünkü en yüksek olan

oran o bölgedeki segmente en fazla mobilite sağlar. Disk/ gövde oranı: Servikalde:2/5 >

lomberde:1/3 > torakalde:1/5’ tir. Bu sebeple servikal bölge en mobil olan bölgedir (2).

Her bir diskin anulus fibrozus denilen periferik parçası ve nukleus pulpozus denilen santral

parçası vardır. Anulus fibrozus, fibrokartilajinöz bir yapıya sahiptir. Anulus fibrozusun

kollajen lifleri konsantrik lameller veya kılıf şeklinde dizilmiştir. Kollajen bantlar komşu

vertebraların gövdeleri arasında oblik olarak uzanırlar. Komşu lamellerde liflerin eğimi

birbirine zıttır. En dıştaki çoğu lifler kolumna vertebralisin ön ve arka longitudinal

ligamentlerine sıkıca tutunurlar. Nukleus pulpozus, adolesan ve çocukta büyük miktarda

su, az sayıda kollajen lif, birkaç kıkırdak hücresi içeren ovoid jelatinöz bir kitledir. Diskin

arka kenarına hafifçe yakın yerleşmiştir. Nukleus pulpozusun yarı akıcı yapısı kolumna

vertebralisin fleksiyon veya ekstansiyonunda vertebraların öne veya arkaya

bükülebilmesine olanak verir (3).

12

Ligamentler:

Ligamentum longitudinale anterior ve posterior kafatasından sakruma kadar kolumna

vertebralisin ön ve arka yüzeyleri boyunca, devamlı bir bant şeklinde uzanırlar (Şekil–5).

Ön ligament geniştir ve vertebral korpusların ön yüzeyleri ve yan kenarlarına sıkıca

tutunur. Arka ligament zayıf ve dardır (3).

Şekil–5: Kolumna vertebralisin eklemleri ve ligamentleri

13

2.1.2.2. İki Arkus Vertebranın Eklemleşmesi

Bir vertebranın üst artiküler çıkıntısı ile üstteki vertebranın alt artiküler çıkıntısı arasındaki

ekleme faset eklem denir. Fasetlerin eklem yüzeyleri başlangıçta koronal bir oryantasyon

gösterirken, büyüme çağı boyunca giderek biplanar özellik kazanır. Vertebranın

posteriorunda, diartrodial eklem yapan fasetlerin düzlemleri anatomik seviyeye göre

değişir. Alt servikalde, üst faset yüzeyi superior-posterior ve hafif mediale bakar. Torakal

bölgede posterior-superior ve laterale bakar. Lomber bölgede ise posterior ve mediale

bakar (5).

Ligamentler:

1. Ligamentum supraspinale, komşu spinöz proseslerin uçları arasında uzanır (Şekil–5).

2. Ligamentum interspinale, komşu spinöz prosesleri bağlar (Şekil–5).

3. Ligamentum intertransversarium, komşu transvers prosesler arasında uzanır.

4. Ligamentum flavum, komşu vertebraların laminalarını bağlar (Şekil–5).

Servikal bölgede ligamentum supraspinale ve ligamentum interspinaleler oldukça

kalınlaşarak ligamentum nuchaeyi oluştururlar. Ligamentum nuchae, kafatasındaki

protuberensia oksipitalis eksterna ile yedinci servikal vertebranın prosessus spinozusu

arasında uzanır. Bu ligamentin ön kenarı, aradaki spinöz çıkıntılara kuvvetlice tutunmuştur

(3) .

2.1.3. Kaslar

Ayakta dururken ağırlık çizgisi, aksisin densinden, kalça eklemi merkezinin arkasından,

diz ve ayak bileği eklemlerinin önünden geçer. Bu pozisyonda, vücut ağırlığının büyük

kısmı kolumna vertebralisin önünde yer alır. Bu nedenle insanda sırt kaslarının iyi gelişmiş

olması şaşırtıcı değildir. Kolumna vertebralisin normal eğriliklerinin sürdürülmesinden

sorumlu olan esas etken bu kasların postüral tonusudur (6).

14

Sırt Kasları:

1. Yüzeyel kaslar: M. Trapezius, M. Lattisimus dorsi, M. Levator skapula, M.

Rhomboideus major ve minor

2. Ara kat kaslar: M. Serratus posterior superior ve posterior inferior, M. Levator kostarum

3. Derin sırt kasları:

a. Yüzeyel ve vertikal uzanan kaslar(M.Erector spinae): M. İliokostalis, M.

Longissimus, M. Spinalis.

b. Orta kat oblik seyirli kaslar (M.Transversospinales): M. Semispinalis, M. Multifidi,

M. Rotatores.

c. Derin kaslar: Mm. İnterspinales, Mm. İntertransversarii.

Erektör spinal kaslar, son iki torakal vertebra, lomber vertebralara, sakruma ve iliak

kanadın iç yüzeyine tutunurlar. Kas, on ikinci kaburganın altında üç bölüme ayrılır:

iliokostal kas lateral bandı, longissimus kası intermedial bandı, spinalis kası medial bandı

oluşturur. İliokostal kas, C4 ve C6 transvers proseslere kadar uzanır. Kafatasına kadar

uzanan tek erektör spinal kas m. longissimustur. M. spinalis ise genellikle yukarıda m.

semispinalis kapitis ile birleşmiştir.

Erektör spinal kaslar miyofasyal bir kılıf içindedirler. Hareket sistemi fonksiyonunda

mekanik bir rol oynayan fasyalar, hem nosiseptif hem de proprioseptif uyarılara kaynaklık

ederler. Torakolomber fasyanın lomber parçası, krista iliaka ve 12. kosta arasındaki

boşlukta yerleşmiştir. Yüzeyel, orta ve derin olmak üzere üç katmandan oluşmuştur.

Kuadratus lumborum kasını örten derin katman, transvers proseslere bantlar biçiminde

yapışır. Orta katman transvers proseslerin uçlarından başlar, erektör spinaların önünde,

kuadratus lumborumun arkasında yer alır. Yüzeyel fasya derin sırt kaslarını örter ve spinöz

15

proseslere tutunur. Torakolomber fasyanın önemi, lateralde karın kaslarına yapışması ve

öne eğilmiş gövdenin doğrulmasında oynadığı rolden kaynaklanmaktadır.

M. semispinalis, transversospinal olarak, 4–6 spinal prosesi atlayarak yukarı doğru uzanır.

Lomber vertebralarda bulunmazlar. Mm. multifidi sakrumun sırt bölümünde kalın bir kitle

olmak üzere, tüm bel, sırt ve alt boyun omurlarının transvers proseslerinden başlar ve

aksise kadar tüm bel, sırt ve boyun omurlarının spinal proseslerine tutunur. Mm. rototares

bir omurun transvers prosesinden, bir veya iki üstteki omurun spinöz prosesine uzanır.

Mm.intertransversarii komşu iki transvers proses arasında, Mm.interspinales komşu iki

spinöz proses arasında uzanır. Vücut öne eğilmeye başladığı zaman fleksiyonun

kontrolünü sırt kasları sağlar. Bu kaslar, erektör spinal kasları, servikal kasları ve üst trapez

adaleleri içerir (1, 3, 7).

2.2.OMURGANIN BİYOMEKANİĞİ

Biyomekanik, temel mekanik kurallarının biyolojik sistemlere uygulanarak, sabit duruş ve

hareket sırasında organizmaya etkiyen kuvvetleri ve bu kuvvetlerin etkisi altında

organizmanın davranışlarını inceleyen bilim dalıdır (4).

Spinal hareket segmenti, iki komşu vertebra, intervertebral disk, ligamentler ve faset

eklemlerden oluşan kompleks mekanik bir sistemdir (2). Bu segment üzerine binen yükü,

anterior ve posterior yapılar iki sütun halinde paylaşır.

Kapandji’ye göre kolumna vertebraliste taşıyıcı üç kolon vardır: Major kolon, üst üste

yerleşen vertebraların korpuslarından oluşur, diğer iki kolon minör kolondur. Bu minör

kolonları üst üste yerleşen vertebraların posteriorundaki artiküler prosesler (faset eklemler)

oluşturur. Öndeki sütun ana destekleyici yapıdır. Anterior sütun statik, posterior sütunlar

ise dinamik rol oynar (2).

Omurga ve gövde kasları, hareketi ve hareketin kontrolünü sağlar. Omurga stabilitesinde

kasların rolü deneysel olarak gösterilmiştir. Sadece ligamanlarla desteklenmiş olan

kolumna vertebralis ancak 2 kg.lık bir yük taşıyabilmektedir. Bu nedenle omurganın

hareketinde ve stabilitesinde kasların belirgin olarak katkısı vardır.16

Dengeli bir postür ile gövde ve omurga kasları vücudun üst yarısını minmal bir kas kuvveti

ile destekleyebilmektedirler. Postür bozukluğu sebebiyle ağırlık merkezi öne kaydığında

ise sırt kasları daha fazla efor harcayarak postürü düzeltmeye ve dengeli bir pozisyon

sağlamaya çalışırlar. Lomber fleksiyon karın kaslarınca başlatılır ve vücudun üst yarısının

ağırlığı ile devamı sağlanır. Sırtta yer alan erektör spina kasları yerçekimine direnerek

hiperfleksiyonu önler. Fleksiyon arttıkça erektör spina kaslarındaki myoelektrik aktivite

artar. Vücudun dik durumdaki pozisyonunda ise myoelektrik aktivite bu kaslarda

minimaldir. Çünkü bu durumda dengeyi ve direnci ligamentler sağlar (8).

Gövdenin fleksiyon, ekstansiyon ve lateral fleksiyonlarında spesifik bir kas grubu hareketi

başlatır, antagonist kaslar kontrolü sağlar, yerçekimi hareketi devam ettirir ve ligamentler

de hareketin limitini belirler.

Omurgaya Binen Yükler

Omurgaya binen yükler, başta vücut ağırlığı olmak üzere, kas aktivitesi, ligamentlerin pasif

gerginliği ve yerçekimini de içeren dış kuvvetlerdir. Normal anatomik postürde hareket

segmentinin maruz kaldığı yükün iki kaynağı vardır. Bunlardan biri hareket segmentinin

üzerinde kalan vücut kısımlarının ağırlığına bağlı direkt kompresif yüktür. İkincisi

desteklenen bu kütlenin ağırlık merkezinin omurganın önünde olmasına bağlı olarak

hareket segmentinde meydana gelen büyük bir fleksiyon momentidir. Bu moment

ligamentlerin ve sırt kaslarının kuvvetleri ile dengelenir (9).

Lomber disk içi basınç ölçümü, omurgaya binen yükün indirekt bir göstergesi olarak

kullanılmıştır. Gevşek ayakta dik durma pozisyonunda in vivo disk içi basınç, ölçüm

seviyesinin üzerindeki gövde ağırlığı, hareket segmentine etkiyen kas aktiviteleri ve diskin

intrensek basıncının sonucudur. 70 kg ağırlığında birisi için disk basıncına göre hesaplanan

3. lomber disk yükü 70 kg’dır. Ölçüm seviyesinin üzerindeki vücut ağırlığı total ağırlığın

yaklaşık %60 ı olduğuna göre, diske binen yük gövde ağırlığının yaklaşık iki katıdır.

Üçüncü lomber diskle yapılan çalışmalarda, disk üzerindeki yükün oturmakla arttığı,

ayaktayken azaldığı ve supin pozisyonda en az olduğu sonucuna varılmıştır. Oturan bir

kişide bu yük 100–175 kg arasındayken, ayakta duran bir kişide 90–120 kg arasındadır (10,

11, 12).

17

Omurgaya binen yükler, rölatif izometrik gövde dirençleri kullanılarak ölçülmeye

çalışılmıştır. Bu çalışmalar sonucunda omurgaya binen kompresif yükün gövdenin

ekstansiyonu sırasında en yüksek (225 kg) olduğu görülmüştür. Sağlıklı insanlarla sırt

ağrılı insanların gövde direnci karşılaştırıldığında, sırt ağrılı insanlarda gövde direncinin

sağlıklı insanların % 60 ı kadar olduğu bulunmuştur (6).

Omurganın Kinematiği

Omurga kinematiği, hareket genişliği (ROM) ve hareket kalıplarını incelemekle birlikte,

patolojik ve fizyolojik durumlarda spinal segmentlerin hareketlerini karşılaştırmaktadır.

Hareketin genişliği (ROM): Belirli bir statik düzen içinde dik duran omurga, kurallara

bağlı olarak bir düzen içinde hareket eder. Omurganın hareketi, tüm omurganın hareket

birimlerinin ortaklaşa katılımıyla gerçekleştirilir.

Hareketler, kasların kinetik aktivitesi ve yer çekimi güçlerinin kaslar üzerine etkisiyle

oluşur. Tüm hareketler, proprioseptif sistemin biofeed-back mekanizmasıyla koordine ve

kontrol edilir.

Her fonksiyonel ünitenin hareketi, intervertebral disk, vertebranın yük taşıyan ön bölümü

ve arka bölümdeki nöral ark ve fasetlerin katılımıyla meydana gelir. Hareket, tendonlar,

fasyalar ve eklem kapsülünce kısıtlanır (2).

Omurganın bölgelere göre kinematiği incelenecek olursa:

1. Servikal omurga: Servikal omurganın hareketi iki ayrı şekilde incelenebilir:

a. Kafanın boyuna göre hareketi

b. Kafanın gövdeye göre hareketi

Kafanın boyuna göre hareketi üst seviyedeki atlantooksipital ve atlantoaksiyal eklemlerle

yapılır. Total servikal ekstansiyonda ise başın gövdeye göre hareketi vardır.

Servikal aksiyal rotasyon, atlantooksipital eklemdeki anatomik yapı ile sınırlandırılır.

Servikal omurganın aksiyal rotasyonlarının % 50 si atlantoaksiyal eklemde oluşur. Alt

servikal omurgada, fleksiyon-ekstansiyon için hareket genişliği en fazla C5-C6 arası

eklemdedir.

18

Ekstansiyon kapasitesi fleksiyon kapasitesinin yaklaşık dört katıdır. Lateral fleksiyon ve

aksiyal rotasyon kapasitesi aşağı inildikçe azalır. En mobil segment C3-C5 arasıdır. Alt

servikal kolumna vertebralisin, fleksiyon ve ekstansiyon genişliği 100–110 derece

arasındadır. Başın servikal omurlar üzerindeki hareket genişliği 20–30 derecedir. Total

olarak ortalama 130 derecelik hareket genişliği vardır. Ölçmesi zor olmakla birlikte

servikal rotasyon 80–90 derece arasındadır. Lateral fleksiyon 45 derece olarak ölçülmüştür

(2).

2. Torakal omurga: Fleksiyon–ekstansiyon kapasitesi lomber bölgeye doğru indikçe

artarken, aksiyal rotasyon azalır. Ortalama olarak fleksiyon ve ekstansiyon üst torakal

bölge için 4, orta torakal bölge için 6, en alt iki torakal segmentte ise 12 derecedir.

Rotasyon en çok üst torakal segmentlerde izlenir ve ortalama 9 derecedir. Bu hareket

genişliği alt bölgelere inildikçe progresif olarak azalır. Lateral fleksiyon ise en geniş olarak

alt torakal bölgede izlenir ve yaklaşık 9 dereceye ulaşır (4).

3. Lomber omurga: Omurganın lomber bölgesinin hareket kapasitesi oldukça

gelişmiştir. Lomber fleksiyon-ekstansiyon kapasitesi torakalden sakral bölgeye

gidildikçe artış gösterirken, aksiyal rotasyon ve lateral fleksiyon kapasiteleri

vertebral seviyeden bağımsızdır. Lomber bölgede eklem en çok fleksiyon ve

ekstansiyonda hareketlidir. Lomber eklemlerin lateral fleksiyon kapasitesi, aksiyal

rotasyonun kapasitesinin 3–4 katı kadardır.

Lomber bölgede her ünitenin fleksiyon derecesi yaşa bağlı olarak değişiklik gösterir. 2–13

yaşlarında fleksiyon kapasitesi maksimum iken, artan yaşla beraber azalmaktadır. Toplam

fleksiyon ve ekstansiyon kapasitesi L4-L5 aralığında en fazlayken, üst segmentlere

çıkıldıkça bu oran azalır. Lomber fleksiyonun ise %60–75 i L5-S1 aralığında

gerçekleşirken, %20–25 i L4-L5 aralığında, geri kalan %5-10’u da diğer segmentlerde

oluşmaktadır (2).

2.3.OMURGA VE POSTÜR İLİŞKİSİ

Omurga; ligamentler, kapsüller ve kaslar gibi yumuşak dokulardan oluşan destek düzeniyle

dik durur. Kasların düzgün postürün korunmasında rolü azdır ve müsküler aktivite için

gerekli enerji de minimaldir. Ligament desteği de enerjisiz gerçekleşir. Ligamentler 19

fizyolojik sınırları üzerinde zorlandıklarında, kaslar devreye girerek ligamentlerin daha

fazla zorlanmalarını önler. Doğru postür için ligament ve kasların dengede olması gerekir.

Bozuk postürdeki denge bozukluğu yorgunluğa, iskelette asimetriye ve nosiseptif

uyarılarla ağrıya yol açar. Anormal postürü korumak için kaslar aşırı gerilirler. Zamanla

spazm ve ağrı ortaya çıkar. Doğru postürle her vücut bölümüne ağırlık dağılır, şok absorbe

edilir, hareket açıklığı korunup, stabilite ve mobilite için gerekli hareketler bağımsız

kontrol edilir (13, 14).

Erekt postür, lomber kurveyi koruyan veya artıran postürdür. Apofizyal eklemler omurgayı

sabit tutarak postürün muhafazısına katkıda bulunurlar. Diskleri aşırı fleksiyondan ve

aksiyel rotasyondan korurlar. Postür değişmelerine rağmen koparıcı ve baskılayıcı güce

dirençte major rol de oynarlar. Kompresif gücün %16 sına direnç gösterirler. Disk

alışılmamış derecede dar ve dejenere ise fasetler yakın pozisyona gelebilirler ve omurga

üzerine gelen kompresif gücün %70 den fazlasına direnç gösterebilirler. Bu gibi vakalarda

faset eklemler büyük osteoartrozik değişiklikler gösterirler (15).

Fleksiyon postüründe faset eklemler koparıcı güce dirençlidir. Fakat bu kez intervertebral

kompresif güce karşı koymada hiçbir rol oynamazlar. Eklem yüzeyleri arasındaki stres

erekt postürdekinden azdır ve eklemin orta ve üst parçasında yoğunlaşır.

İntervertebral diskler ve vertebra gövdeleri, lomber omurganın ana ağırlık taşıyan

bölümünü oluştururlar. Postür değişikliğiyle omurgaya uygulanan yükler, bu sütunun

direncini etkiler.

Omurgaya aksiyel kompresyonel kuvvet uygulandığı zaman disk yassılaşır ve diskin

internal basıncı artar. Vertikal kuvvet anulus liflerine yatay kuvvet haline çevrilerek iletilir.

Nükleus pulpozus hidrolik şok absorban rol, anulus fibrozus elastik şok absorban rol oynar

(15, 16).

Ekstansiyonda intervertebral aralık arkada daralırken, nükleus öne doğru hareket eder.

Anulusun ön liflerine basınç yaparak onları gerer ve üst vertebrayı normal duruma gelmeye

zorlar. Fleksiyonda ise bunun aksi olur. Nükleus ve anulusun bu uyumlu işlevi ile omurga

kendi kendini stabilize eder.

20

Vücudun yerçekimi merkezi lomber omurganın önünde yer alır. Bu nedenle dengenin

sürdürülebilmesi için dorsolomber ekstansör kaslarda minimal kontraksiyon olur. Gövde

kaslarının aktivitesi omurgayı stabilize etmekte ve onu fleksiyondan korumakta önemli

role sahiptir. Aşikar olarak stabilite için kaslara olan ihtiyaç, omurga vertikal iken en az,

horizontal iken en fazladır. Bu sandalye arkalıklarının daha dik yapıldığı zaman sırt

kaslarının aktivitesinin neden azaldığını açıklar (16, 17, 18).

Omurganın birbiriyle ilişkili dört major fonksiyonu vardır:

1.Destek

2.Mobilite

3.Koruma

4.Kontrol (17).

Omurga, iç organlara, üst ve alt extremitelere ve başa yapışarak bir destek yapısı olarak

fonksiyon görür. Mobil özelliğiyle birçok günlük yaşam aktivitesinde fiziki görev alır,

fakat bu durum omurganın yapısını zorlar. Omurga rijid bir yapıda değildir; intervertebral

diskler ile fleksibl bir yapı kazanmaktadır. Lomber omurganın en geniş hareketi fleksiyon

ve ekstansiyondur. Diğer hareketleri lateral fleksiyon ve rotasyonlardır.

Her bir segmentin hareketi aktif olarak kaslar tarafından, pasif olarak ligamentler

tarafından kontrol edilir. Bu yumuşak doku kontrol elemanları direkt olarak vertebra

korpusuna, laminaya, kemik çıkıntılara ve pelvise yapışır. Bu elemanlar omurgayı bir

kablo kılıfı gibi desteklerler.

Omurganın dik şeklinin korunması ve düzgün postür için omurganın sakrum üzerinde belli

bir açıyla desteklenmesi gerekir. Lumbosakral açı, pelvisin rotasyonuna bağlıdır ve

omurganın üzerine oturduğu temeli korur. Lomber lordoz anterior longitudinal ligamentin

gerilmesi ve faset eklemler üzerine hafifce yük binmesi ile sağlanmaktadır. Lomber bölge,

kalça ve dizlerdeki ligamentler bu bölgenin desteklenmesini üstlenirken; ligamentlerde

yetmezlik durumunda bunlardan beyine gelen feedback, postüral desteğin ligamentlerden

kaslara kaymasına yol açar. Bu nedenle lomber lordozda azalma ile diz ve kalçada

fleksiyon görülür. Böyle bir durumda, aslında ligamentöz olan postürün enerji sarfı artar

(17, 18, 19).

21

Omurga ile alt extremite arasında pozisyonel bir ilişki vardır. Toraksın öne fleksiyonu ile

kalçada geriye kayma olmaktadır. Sağlıklı ve yaşlı kimselerde spinal kurve ile ilgili yapılan

çalışmalarda dizlerde fleksiyon kontraktürü olmamasına rağmen, dizlerin bükülerek ayakta

durulduğu görülmüştür (20, 21).

Salınan sakrum üzerinde dik duran omurga, yalnız sagital düzeyde rotasyon yapabilir.

Pelvisin rotasyonuna, omurganın fizyolojik eğrilikleri de katılır. Doğrudan doğruya

omurganın üzerine oturan baş, tüm omurga tarafından desteklenir. Baş normal omurgada,

boyun ve baş kaslarınca minimal enerji harcanmasıyla taşınır.

Vücudun vertikal aksı; eksternal meatus, odontoid proses, kalça eklemi merkezinin biraz

arkası, diz merkezinin biraz önü ve lateral malleollerin çok az önünden geçer. Bu durumda

vücut ağırlığı kalça eklemine ekstansiyon, diz eklemine ekstansiyon ve ayak bileği

eklemine dorsifleksiyon yaptırma eğilimindedir. Vücut bölümleri vertikal akstan ya hiç

sapmamalı ya da minimal sapma göstermelidir. Bu şekilde başın gövde ve pelvis üzerinde

dik tutulması minimal kas kasılması ile mümkün olabilir (19, 22, 23, 24, 25).

Üst üste duran fonksiyonel ünitelerden oluşan omurga, günlük kinetik aktivitenin temel

ögesidir ve dik bir pozisyonda durmalıdır. Bu dik duruş ağrısızdır. Ayrıca yapılan

çalışmalar, düzgün postürde erektör kasların aktif olmadığını göstermiştir. Baş ağırlık

merkezinin önüne kaydığında, bel erektör kaslarında aktivite çok azdır. EMG verilerinde

de müsküler aktivite görülmez. Bu bulgular, omurganın eforsuz dik durduğunu gösteriyor.

Vücut ağırlık merkezinden sağa, sola kaydığında, nöromüsküler aktivitede ani yükselmeler

olur. Bunun nedeni düzeltme refleksleridir (10, 1). Eforsuz normal postürü sağlayan

ögeler:

1. Komşu omur gövdelerini birbirinden ayıran disk içi basınç

2. Derin ve yüzeyel anüler liflerdeki gerginlik

3. Ön ve arka uzun ligamentlerin gerginliği

4. Pelvis: Pelvis kalçaların iliopektineal ve dizlerin popliteal Ligamentler

yanısıra, gastroknemius ve soleus kaslarının sürekli kasılmasıyla desteklenir

(1).

22

2.2. POSTÜR

2.2.1. Postürün Tanımı

Postür, vücudun her kısmının, kendisine bitişik segmente ve bütün vücuda oranla en uygun

pozisyonda yerleştirilmesidir. Bir başka deyişle, vücudun her hareketinde eklemlerin aldığı

pozisyonların birleşimi de postür olarak tanımlanmaktadır. Vücut, kas aktivitesi sırasında

Ligamentlern desteği ile stabilite sağlamak veya bir harekete temel teşkil etmek için,

birçok kasın uyumlu çalışması sonucunda düzgün bir duruş elde eder (26).

Postür, basit anlamda vücut kısımlarının pozisyonu veya dizilimi (27), sözlük anlamı

olarak da farklı vücut kısımlarının göreceli düzenidir. Postür statik veya dinamiktir (4).

Statik postür, hareketsiz bir postürdür. Kasların, eklemleri stabilize etmeleri için statik

(izometrik) olarak kasılmalarını ve yerçekimine karşı koymalarını gerektirir. Dinamik

postür herhangi bir harekete temel teşkil etmek için gereklidir. Yapılan hareketin sonucu

olarak devamlı değişen çevre şartlarına göre, uyum sağlamaya çalışan aktif bir postürdür

(26). Özetle statik postür oturma, ayakta durma, yatma sırasındaki postürdür. Dinamik

postür hareketler sırasındaki vücut pozisyonlarıdır (4).

Anatomik yapı ile beraber, oturma, çömelme, diz çökme, ayakta durma, bağdaş kurma gibi

kültürel farklılıklar da postür üzerinde belirleyici olabilir. Dolayısıyle giyinme, ev döşeme

tarzı, meslek edinme kişilere göre farklı özellikler gösterdiği gibi, postürel farklılıklar da

doğal olarak görülebilir. Tüm dünyada standart kabul edilen duruş; ellerin yanlarda

sallandığı önde veya arkada birleştirildiği ayakta durma postürüdür. İnsanların dörtte biri iş

veya istirahat halinde oturmaktadır. Bu şekilde gövde ağırlığı ayak, bacak ve sırt

kaslarından kalkmış olmaktadır.

Mısır ve Mezopotamya’ da 5000 yıl önce sandalye, tabure vb. kullanılıyordu. Çinliler 2000

yıl önce sandalyeye oturmaya başladılar. Orta Doğu, Kuzey Afrika ve İslam kültürleri yere

oturmayı tercih etmektedir. Yere çömelme durumunda iş yapma veya istirahat postürü

Asya, Afrika ve Güney Amerikada milyonlarca insan tarafından benimsenmiştir. “Türk ya

da terzi oturuşu” denen bağdaş kurma Orta Doğu, Hindistan ve Asyada yaygındır. Bacak

bacak üstüne atarak oturma ya da bacakları arkaya kıvırarak oturma şekilleri günümüzde

yaygınlaşmıştır (1, 25).

23

Postür, psişik durumdan da etkilenir. Hatta postür psişik durumun somatizasyonu olarak

düşünülebilir. Hissettiğimiz biçimde ayakta durur ya da hareket ederiz. Postürümüz ya da

davranışlarımız, o anki içdünyamızı yansıtır. Başka bir yorumla postür tüm yönleriyle

vücudun dilidir.

Postüral incelemede ayakta durma, oturma, çalışma ve yürüme dikkate alınmalıdır. Bu

durumlar ekstremitelerin fonksiyonlarını etkiler ve duygu durumunu yansıtır. Öğrenilmiş

nöromüsküler mekanizmalar duygulardan olumlu ya da olumsuz etkilendiklerinden bu

değişiklikler postürde kendini gösterir (1, 25).

2.2.2. İyi Postür (Standart Postür)

Fizyolojik ve biyomekanik yönden iyi postür, minimum çaba ile vücutta maksimum

yeterliliği sağlayan duruştur. Ayrıca vücudun görünüşü güzel, duruş ve dengesi iyi,

eklemler üzerindeki zorlanması az, organların yeterli ve düzgün çalışabilmelerini sağlayan,

kişinin kendisini yormadan gevşek olarak aldığı postür olarak da tanımlanabilir.

Postür, kişinin vücut tipine, ırk, milliyet, zamanın modası, cinsiyet, meslek ve uğraşıya

göre değişiklik gösterir. Postürün elde edilmesi, ayarlanması ve devam ettirilmesi için

gerekli mekanizmalar sağlam olduğu sürece, standart postür sağlanabilir.

Kişinin psikolojik durumunun iyi olması, iyi hijyen şartları, normal uyku, iyi beslenme,

mümkün olduğunca açık ve temiz havada egzersizler yapma, kasların ve postüral

reflekslerin gelişimine etki eden temel faktörlerdir. Emosyonel durumun bütün sinir

sistemine etkisi vardır. Bu durum, kişinin postüründe de kendini gösterir. Sevinç, mutluluk,

kendinden emin olma gibi duygular stimulan olup, aktif canlı bir postür yaratırlar ve

ekstansiyon pozisyonu hakim olur. Keder, sıkıntı gibi durumlarda ise, fleksiyon pozisyonu

hakim olmakla birlikte, mental yaşantı ile fiziksel durum arasındaki ilgi kesin olarak

bilinmemektedir.

İdeal standart postürden, vücudun maksimum yeterlilikte kullanımı, stres ve incinmelerin

mümkün olduğunca minimum düzeyde tutulması anlaşılmaktadır. Standart postürde,

vertebralar, kostalar normal eğriliklerinde ve açılarında, alt ekstremite kemikleri ise, ağırlık

taşımada ideal bir duruş ve düzgünlükte olmalıdır. Pelvisin nötral pozisyonu;

ekstremitelerin, gövdenin, abdomenin iyi duruşu ve düzgünlüğüne yardım eder. Ayrıca, 24

göğüs kafesi ve üst sırtın pozisyonu, solunum organlarının optimal fonksiyonda

çalışmasında önemli rol oynar. Başın dik pozisyonu da boyun kaslarına binen streslerin

minimum düzeyde kalmasını sağlar (26).

Erişkin postürü uzayda minimal aktivite ile vücut pozisyonunu koruyabilecek şekilde

planlanmıştır ve vücut dokularına yüklenen antigravite streslerini minimuma

indirgeyebilmektedir. Vücuda dışarıdan uygulanan güçler vücudun gravite eksenini

etkileyerek postüral deviasyona yol açabilirler. Nötral postürün gravite ekseninden

sapmasının habitüel olması durumunda ise bel ağrısı oluşma riski artmaktadır. Özellikle

vücudun posterioruna yüklenen ağırlıklar vücudun ağırlık merkezini değiştirerek postürü

bozabilmektedir. Yetişkinlerde kas-iskelet sisteminin yüke verdiği cevap bilinmektedir,

ancak yapılan birçok çalışmaya rağmen adölesan çağda yüklenme-postür ve bel ağrısı

ilişkisi tam olarak gösterilememiştir. Bu nedenle adölesan ve erişkinlerin omurganın

posterioruna yüklenen yüklere verilen cevaplarında farklılıklar olması muhtemeldir (28).

2.2.3. İdeal Ayakta Duruş Postürü

İdeal erekt postür anterior, posterior ve lateral planda vücut kısımlarının bir çekül hattı

veya hayali çizgi etrafında karşılaştırılması ile saptanır. Bu çizgi üzerinde vücut kütlesi

dengede kabul edilir.

İdeal bir ayakta duruş postüründe; lateralden bakıldığında standart referans çizgi lateral

malleolün, diz eklemi orta çizgisinin ve sakroiliak eklemin hemen önünden, büyük

trokanterden, lomber vertebra cisimlerinden, omuz ekleminden, servikal vertebra

cisimlerinden ve kulak memesinden geçmektedir (4).

Gevşek (rahat) ayakta duruş pozisyonunda kalça ve diz eklemleri, vücudun diğer

kısımlarını destekledikleri için, tam ekstansiyondadırlar. Ayrıca diz ekleminde ekstansiyon

hareketinin son birkaç derecesinde rotasyonda harekete eklenerek eklem sıkıca kilitlenir.

Ayak bileğinde stabiliteyi sağlayan esas kas m. gastroknemiustur. Bu kas iki eklemi

katettiği için, yüksek topuklu ayakkabı giyildiğinde, stabilizasyon etkisi azalır, çünkü bir

miktar gevşemiş olur (26).

25

Baş dik ve ileri-geri eğiklik yapmaksızın boyun üzerinde dengededir. Omurganın

fizyolojik eğriliklerinin yerçekimi çizgisini keserek birbirlerini dengeledikleri görülmelidir.

Göğüs gergin ve fazla şişkin olmaksızın dik durmalı, abdomen belirgin çöküklük veya

şişlik olmaksızın düz ve rahat olmalıdır. Normalde spina iliaka anterior superior ile

simfizis pubis aynı vertikal düzlemdedir. Spina iliaka posterior superior ile simfizis pubis

ön kısmı birleştirildiğinde bu doğrunun horizontal planda yaptığı pelvik inklinasyon açısı

erkeklerde 50–60 derece kadınlarda biraz daha geniştir. Lateralden bakıldığında bu açının

artması veya spina iliaka anterior superiorun simfizis pubise göre yer değiştirmesi anterior

pelvik eğikliği ifade eder.

Anterior bakışta ayak topukları birbirinden yaklaşık olarak 8 cm uzaklıkta durmalıdır,

hayali çizgi her iki topuk arası mesafenin tam ortasından yukarı doğru yere dik çizilen

çizgidir. Pelvis, omurga, sternum ve kafatası orta çizgilerinden geçerek vücudu eşit iki

yarıma böler. Vücut ağırlığı iki yarı arasında dağılır. Simfizis pubis, spina iliaka anterior

superiorlar ve omuzlar horizontal planda aynı seviyededir.

Posterior bakışta dizler, kalça gluteal kıvrımlar, krista iliakalar, sakroiliak eklem üzeri

gamzeler, skapulanın inferior köşeleri, akromial çıkıntılar, kulaklar, protuberensia

oksipitalis eksterna horizontal planda aynı seviyededirler.

Şekil–6: İdeal postür yan görünüş

26

Şekil–7: İdeal postür

2.2.4. İdeal Oturma Postürü

Oturma postürü ayakta durma postürüne göre daha gevşek bir postürdür. Bu pozisyonda

destek yüzeyi oldukça geniş olduğundan alt ekstremite kaslarının gevşemesine izin verir.

Oturma postürü doğru olduğunda yerçekimi merkezi, iskial tuberositas ve 11. torakal

vertebranın hemen önünde uzanmalıdır.

Ön oturmada yerçekimi merkezi iskionların önündedir. Lomber lordoz azalmıştır ve vücut

ağırlığının % 25 ten fazlası ayaklardan yere aktarılır.

Orta oturmada vücut ağırlığının % 25 i ayaklardan yere aktarılır. Lomber bölge düz veya

hafifçe kifotiktir.

Arka oturmada lomber lordoz kesin olarak ters dönmüştür. Vücut ağırlığının % 25’ ten azı

ayaklardan yere aktarılır (25).

27

Oturma postürü ile intradiskal basınç ve erektör spinalardaki kas aktivitesi arasındaki

ilişkilerin incelenmesi ilginç sonuçlar vermiştir. Bütün oturma şekillerinde intradiskal

basınç ayakta durmaya oranla daha fazladır. Oturma sırasında kolların üst bacaklara

dayanması ile intradiskal basınç azaldığı gibi, aynı şekilde dik oturmakla lordozun

azaltılması da mümkündür (29).

Sırtın oturma sırasında desteklenmesi ile intradiskal basınç ve kas aktivitesi azalır.

Sandalye arkalığının eğimi ile enerji sarfının ilişkisi vardır. Arkalığın 100 dereceden 90

dereceye inmesi ile kas aktivitesi azalır fakat 100 derecenin üzerindeki eğimlerde belirli

fark ortaya çıkmaz.

Lomber kifozda artan intradiskal basınç, lordoza doğru kayma ile azalır. Lomber

hiperekstansiyonun etkisi ise bilinmemektedir (25).

İdeal oturma postüründe;

• İskial tuberositaslar en büyük destek yüzeyini oluşturmalıdırlar,

• Uylukların üst kısmı diz eklemi arkasına aşırı basınç oluşturmayacak şekilde

oturma yüzeyine yerleştirilmelidir,

• Lomber omurga mid-fleksiyonda olmalı fizyolojik eğrilikler sürdürülmelidir,

• Tüm omurga hafifçe arkaya doğru eğimli bir arkalıkla desteklenmelidir,

• Bacakların ağırlığı ayaklar ile destek yüzeyine aktarılmalıdır,

• Yerde otururken ellere ve kollara veya duvara dayanarak gövde desteklenmelidir

(28).

Ne yazık ki modern oturma araçlarında bu pozisyonun korunması imkansız gibidir. Çünkü

sıklıkla çok yumuşak ve derin, kısa veya uzun, geriye doğru fazlaca eğimli oturma araçları

kullanılmaktadır.

Pelvisi öne doğru kaydırarak oturma bireyler arasında çok yaygındır. Bu oturuş; ağırlık

merkezinin iskial tüberositasların arkasına düşmesine, lomber omurgada konveks bir

eğriliğe (lomber lordozun kaybına) ve torakal omurgada konkav bir eğriliğe sebep olur

(4).

28

2.2.5. Omurganın Postür Bozuklukları

2.2.5.1. Torasik kifoz

Omurganın normal sınırlar dışında sagital planda posterior sapması olarak tanımlanır.

Torasik kifoz kardiyak ve pulmoner organların uyumunu sağlar. Servikal lordoz, torakal

kifoz, lomber lordoz omurgaya postüral bir esneklik vermekle ona hareket, koşma ve diğer

fiziksel aktiviteleri kazandırır. Aşırı sagital eğrilik ya fonksiyoneldir ya yapısaldır.

Fonksiyonel eğrilikler; anterior ve posterior spinal ligament ve kas yapıların zayıflığı

sonucu ortaya çıkar. Spinal ekstansör kasların zayıflığı konveksite üzerindeki gerginliğin

azalması ile kifoza yol açar. Fonksiyonel postüral eğrilikler germe egzersizleri ile

düzeltilebilmektedir.

Torasik kifoz artışı göğüs kafesi genişlemesini azalttığı gibi, omuz kavşağındaki hareketi

de azaltır. Bu durum akromiyonun öne ve aşağı çekilmesine, kolun internal rotasyonuna

yol açarak glenohumeral eklem mekanizmasını bozar. Bu postür bozukluğu rotator manşon

tendonlarının sıkışması ve bozulması ile sonuçlanır (1, 23,

30). Skolyoz Araştırma Grubunun önerisine göre kifoz

açısı ölçümü için “Cobb metodu” önerilmektedir. Bu

ölçüme göre dorsal lateral grafilerde en üst dorsal

vertebranın üst kenarından en alt dorsal vertebranın alt

kenarından çizilen paralel çizgileri dik kesen doğruların

arasındaki açı, dorsal kifoz açısını vermektedir.

Omurganın dorsal bölgedeki normal eğimi 20–40 derece

kifoz şeklindedir (31).

Şekil–8: Kifoz açısı ölçümü (Cobb metodu)

2.2.5.2. Skolyoz

Omurganın frontal planda yani sağ ve sol yanlara doğru olan eğriliği ve eğrilikle birlikte

rotasyonunu ifade eder. Normal bir vertebral kolonda, vertebralar koronal ve transvers

düzlemlerde nötral pozisyonda yer alırlar. Bu dizilimin herhangi bir nedenle koronal

29

planda bozulması sonucu ortaya çıkan eğriliğe skolyoz adı verilir (Şekil–9). Skolyoz,

bükülme veya eğri anlamına gelmektedir (32).

Skolyoz Sınıflandırılması

Skolyozun sınıflandırılmasında şimdiye kadar pek çok yöntem denenmiştir. Amerika’daki

Skolyoz Araştırma Cemiyeti standardizasyonu sağlamak ve karışıklığı önlemek amacıyla

etiyolojiye dayalı bir sınıflandırma önermiş ve bir skolyoz terimleri sözlüğü yayınlamıştır.

Buna göre skolyoz ikiye ayrılır;

1. Yapısal skolyoz

2. Yapısal olmayan skolyoz (4).

30

Şekil–9: Skolyoz

YAPISAL SKOLYOZI- İdiyopatik B- Segmentasyon yetersizliği A- İnfantil (0–3 yaş) 1- Unilateral

1- Gerileyen tip 2- Bilateral 2- İlerleyici tip C- Mikst B- Juvenil (3–10 yaş) IV- Nörofibromatozis C- Adolesan (10 yaş-Olgunluk) V- Mezenkimal bozukluklar D- Adult (Olgunluk-yaşlılık) A- Marfan sendromuII- Nöromüsküler B- Ehler-Danlos sendromu A- Nöropatik C- Diğerleri 1- Üst motor nöron lezyonu VI- Romatizmal hastalıklar a- Serebral palsi VII- Travma b- Spinoserebellar dejenerasyon A- Kırık 1. Friedreich hastalığı B- Cerrahi 2. Charcot-Marie-Tooth hastalığı 1- Laminektomi sonrası 3. Rossy- Levy hastalığı 2- Torokoplasti sonrası c- Siringomiyeli C- İrradyasyon d- Spinal kord tümörü VIII- Ekstraspinal kontraktürler e- Spinal kord travması A- Ampiyem sonrası f- Diğerleri B- Yanık sonrası 2- Alt motor nöron lezyonu IX- Osteokondrodistrofiler a- Poliomiyelit A- Diyastrofik dwarfizm b- Diğer viral myelitler B- Mukopolisakkaridozlar c- Travmatik C- Spondiloepifizyal displazi d- Spinal müsküler atrofi D- Multipl epifizyal displazi 1- Werdnig-Hoffman E- Diğerleri 2- Kugelberg-Welander X- Kemik infeksiyonu e- Miyelomeningosel(Paralitik) A- Akut 3- Disotonomi(Riley-Day) B- Kronik 4- Diğerleri XI- Metabolik bozukluklar B- Myopatik A- Raşitizm 1- Artrogripozis B- Osteogenezis imperfekta 2- Müsküler distrofi C- Homosistinüri a- Duchenne(psödohipertrofik) D- Diğerleri b- Ekstremite kuşak tip XII- Lumbosakral bölgeyle ilişkili olanlar c- Fasiyoskapulahumeral A- Spondilolizis ve spondilolistezis 3- Lif tipi oransızlığı B- Konjenital anomaliler 4- Konjenital hipotoni XIII- Tümörler 5- Miyotonik distrofi A- Vertebral kolon 6- Diğerleri 1- Osteoid osteomaIII- Konjenital 2- Histiyositozis X A- Formasyon yetersizliği 3- Diğerleri 1- Kama vertebra B- Spinal kord 2- Hemivertebra

YAPISAL OLMAYAN SKOLYOZI- Postüral skolyozII- Histerik skolyozIII- Sinir kökü irritasyonu A- Nükleus pulpozus herniasyonu B- TümörlerIV- İnflamasyona bağlıV- Bacak boyu eşitsizliğine bağlıVI- Kalça kontraktürlerine bağlı

Omurgadaki eğrilik S ve C şeklinde olabilir. Skolyoza eşlik eden vertebral rotasyon

nedeniyle göğüs kafesinde asimetri farkedilir. Belin öne fleksiyonu ile simetri bozukluğu

belirgin hale gelir. Skolyoz strüktürel veya fonksiyoneldir. Strüktürel skolyoz sabit

31

deformitedir. Aktif ya da pasif tam düzeltilmesi mümkün değildir. İlerleyici niteliktedir.

Fonksiyonel skolyozda deformite mobil niteliktedir, yatma sırasında ortadan kalkar ya da

hastalar ayakta duruş pozisyonunda konveksiteye doğru lateral fleksiyon yaparsa skolyoz

ortadan kalkar. Postüral skolyozda lomber lordoz, dorsal kifoz artar. Postüral skolyoz

ilerlemez ve strüktürel olmaz. Klinik önemi azdır ve genellikle tedavisi gerekmez.

Adölesan dönemde skolyoz, kızlarda 4–8 kat fazla olup, ilerleme riski de daha fazladır.

Erken dönemde ayakta dik dururken skolyoz görülmeyebilir. Muayene edilecek kişi,

kalçalardan 90 derecelik açı yapacak şekilde öne doğru eğilir dizler ekstansiyonda, kollar

birbirine paralel ve avuç içleri birbirine bakacak pozisyonda sarkıtılır. Bu şekilde arkadan,

yandan gözlemek suretiyle skolyoz erken dönemde tespit edilebilir. Postüral skolyoz için

genel postüral egzersizler düzenlenebilir. Skolyoz pelvis eğikliği, bacaklarda uzunluk farkı,

disk lezyonu gibi nedenlere bağlı olabilir. Pelvik eğrilik varsa esnek olup olmadığı

saptanmalıdır. Fleksiyon kontraktürünün olması skolyoza eşlik eden lordotik postüre yol

açabilir. Skolyozlu kişilerde nörolojik muayene yapılmalıdır. Kas gücü tayini tanı ve

tedavinin planlanması yönünden önemlidir (24, 33, 34).

Hiçbir nedene bağlı olmayan skoloza idiyopatik skolyoz denir. İdiyopatik skolyoz, skolyoz

tipleri arasında %80 ile en sık görülen grubu oluşturur. İdiyopatik skolyozun etiyolojisi

konusunda çok sayıda teori olmasına rağmen, yapılan çalışmalardan elde edilen sonuçlar

tatmin edici değildir. Çeşitli çalışmalar yetersiz propriosepsiyon gibi posterior kolon

anormalliklerinin ve diğer merkezi sinir sistemi patolojilerinin skolyozla ilişkili

olabileceğini akla getirse de henüz bu görüşler kanıtlanmış değildir.

Skolyoz, eğriliğin yer aldığı anatomik bölgeye ve konveksitenin bulunduğu yöne göre

adlandırılır. Eğrilikte en çok rotasyona uğrayan vertebraya apikal vertebra denilir. Buna

göre apeksi C1-C6 arasında olan eğriliklere servikal, C7-T1 arasında olanlara

servikotorasik, T2-T11 arasında olanlara torakal, T12-L1 arasında olanlara torakolomber,

L2-L4 arasında olanlara lomber, L5 ve aşağıda olanlara lumbosakral eğrilik adı verilir (4).

KLASİFİKASYON APEKS VERTEBRAServikal C1-C6Servikotorasik C7-T1Torakal T2-T11Torakolomber T12-L1

32

Lomber L2-L4Lumbosakral L5-S1

Tablo–1: Lokalizasyona göre skolyoz sınıflaması

Skolyoz tanısı konurken en fazla kabul gören ölçüm

metodu Cobb açısı ölçümüdür (Şekil–10). Bu açının

ölçüm yöntemi şöyledir. Eğriliğin üst ucundaki

vertebranın üst kenarına horizontal bir çizgi, alt uçtaki

vertebranın alt ucuna ikinci bir horizontal çizgi çekilir.

Horizontal çizgilerin her birinden çıkan dik çizgilerin

kesişmesiyle oluşan açı ölçülür (35).

Şekil–10: Skolyotik eğriliğin Cobb yöntemiyle ölçülmesi

Eğriliğin derecesinin ölçümünde kullanılan diğer yöntem Risser-Ferguson metodudur. Bu

ölçümde, üst ve alttaki son vertebraların merkezinden apeks vertebranın merkezine çekilen

iki çizginin kesişmesiyle oluşan açı ölçülür (32).

2.2.5.3. Çukur bel (artmış lordoz)

Normal konveks lomber eğriliğin artması durumudur. Fizyolojik öne eğrilik pelvis

eğikliğinden etkilenir. Kalça eklemleri üzerindeki pelvik balans bir tahtaravalli gibidir. Bu

balans abdominal, spinal, kalça kasları ve ligamentler tarfından sağlanır. Pelvisi posterior

eğik pozisyona getirerek lomber lordozu azaltmak için abdominal, gluteal ve hamstring

kasları birlikte çalışır. Aynı anda kalça fleksörleri ve spinal ekstansörler pelvisi öne iterek

lomber eğriyi artırırlar. Bu kaslar arasında dengesizlik ve/ veya artmış karın hacmi

abdominal ve gluteal kaslarda uzama ve zayıflığa, iliopsoas ve spinal extansör kaslarda

gerginliğe, sonuçta karın bölgesinin öne çıkmasına sebep olur (4).

Lomber Lordoz Açısının Ölçümü:

33

Lateral lomber grafide birinci lomber vertebranın üst

kenarından paralel bir çizgi, birinci sakral vertebranın

üst kenarından paralel bir çizgi çizilir. Paralel

çizgilerin her birinden çıkan dik çizgilerin

kesişmesiyle oluşan açı ölçülür. (Şekil–11)

Ortalama lomber lordoz açısı 50 ila 60 derece

arasındadır. Bazı araştırmacılar beşinci lomber

vertebranın altkenarını kullanarak sakral pozisyonun

etkilerini elimine etmeyi tercih etmektedirler (32).

Şekil–11: Lomber lordoz açısının ölçümü

2.2.5.4. Kifolordotik postür

Bu postürde, baş öne doğru çıkık, servikal vertebralar

hiperextansiyonda, skapula abduksiyonda, dorsal kifoz ve lomber lordoz artmış, pelvis

anterior pelvik tiltte, kalça eklemi fleksiyonda, diz eklemi hafifce hiperekstansiyonda, ayak

bileği hafifce plantar fleksiyondadır.

Boyun ekstansörleri, kalça fleksörleri ve lomber ekstansör kaslar kısalmış ve

kuvvetlenmişlerdir. Boyun fleksör, üst torasik ekstansör ve ekstansör oblik kaslar ise

zayıflamış ve uzamışlardır. Hamstringler hafifçe uzamışlardır, fakat zayıf olmayabilirler.

2.2.5.5. Düz sırt postürü

Baş öne doğru çıkık, servikal vertebralar hafifçe ekstansiyonda, üst torakal vertebraların

fleksiyonu artmış, alt torakal vertebralar ise düzleşmiştir, lomber lordoz düzleşmiş, pelvis

posterior pelvik tiltte, kalça ve diz eklemi ekstansiyonda, ayak bileği hafifce plantar

fleksiyondadır.

Kalça fleksör kasları zayıflamış ve uzamışlardır. Sırt ekstansörleri ise hafifce uzamıştır.

Hamstring grubu kaslar kısalmış ve kuvvetlenmiş, abdominal kaslar ise sadece

kuvvetlenmişlerdir.

2.2.5.6. Yuvarlak sırt postürü

34

Baş öne doğru çıkık, servikal vertebralar hafifce ekstansiyonda torakal vertebraların

fleksiyonu artmış, lomber lordoz düzleşmiş, pelvis posterior tiltte, kalça eklemi pelvisin

anteriora yer değiştirmesi ile hiperekstansiyonda, diz hiperekstansiyonda ayak bileği nötral

pozisyondadır.

Kalça fleksör, ekstansör oblik, torasik ekstansör ve boyun fleksör kasları zayıflamış ve

uzamışlardır. Hamstring ve internal oblik kasların üst lifleri kısalmış ve kuvvetlenmişlerdir

(26).

2.2.6. Postür Analizi

Postür analizinin amacı; hastada mevcut postural deviasyonların saptanarak buna uygun

tedavi programlarının verilebilmesi, ayrıca gelecekte olabilecek değişikliklerin

değerlendirilebilmesidir.

Analizde; çekül, postür tahtaları, Symmetrigraf, özel cetveller, değişik yükseklikte tahta

bloklar, mezura, deri bölgelerini işaretlemek için özel kalemler kullanılmaktadır. Analiz

hastanın çıplak ayakla ve uygun giysilerle kendini rahat hissettiği pozisyonda durmasıyla

yapılır.

Erişkin postürünü etkileyen birçok faktör olmakla birlikte bunlardan üçü sıklık bakımından

önem kazanmıştır.

1. Ailesel ve kalıtımsal belirgin dorsal kifoz ve aşırı lomber lordoz,

2. Doğuştan ya da sonradan olma yapısal bozukluklar; sinir, kas, kemik ve bağ

dokusunda duraklamış ya da ilerleyici anomaliler,

3. Gelişme döneminde alışkanlıklar ya da yanlış eğitimle edinilmiş bozuk postürler.

Postürde ailesel, kalıtımsal ya da hastalıklardan kaynaklanan sapmalar, dikkatli anamnez,

klinik muayene ve laboratuar desteğiyle ortaya konulabilir.

35

İdeal postür, stres ve gerilmenin minimum olduğu ve vücudun muhtemelen maksimal

verimde çalıştığı durumdur (36, 37).

Basmajiyan insanın memeliler arasında antigravite için en az efor sarf eden varlık

olduğunu ifade etmiştir (38). Kasta enerji harcanmasının en kötü olduğu durumda bile en

ekonomiktir. Standart postürde omurga normal eğime sahiptir ve alt ekstremite kemikleri

ağırlık taşımaya ideal diziliştedir.

Pelvisin nötral pozisyonunda, karın ve alt ekstremitenin iyi dizilimde olması gerekir.

Göğüs ve sırtın pozisyonu, solunum organlarının optimal fonksiyonunu kolaylaştıracak

şekildedir. Dengeli bir pozisyonda baş diktir, yani boyun kaslarına minimal stresin bindiği

dengeli bir durumdur (37).

Standart postürde ayağın zeminle temasta olduğu düzlem referans noktası olmalıdır. Baş

sabit olmadığı için, ideal duruşta kulak lobu referans alınmamalıdır. Dış maleolun hafifçe

önü referans noktadır ve vücudun midkoronal düzleminin taban noktasını oluşturur.

Arkadan görünüşte referans nokta, ideal vücut duruşunda topuklar arası orta noktadır ve

midsagital düzlemin taban noktasını oluşturur. Şakül hattı topuklar arası orta noktadan

başlayarak bacakların arasından yukarı doğru pelvis, omurga, sternum ve baş orta

noktasından uzayarak yükselir.

Postür analizinde Cureton ve Clark metodunda aşağıdaki değerlendirmeler yapılmaktadır:

Vücut tipi,

Vücut dengesi,

Vücut kısımlarının düzeni,

Kas kısalığı testleri,

Bacak uzunluğu ölçümü (4).

Vücut tipi

Üç çeşit vücut tipi mevcuttur. Ektomorfik (uzun ve ince), endomorfik (kısa ve şişman) ve

mezomorfik (atletik ve kaslı).

Vücut dengesi36

a. Antero posterior balans: Vücut ağırlığının anormal şekilde ayağın ön kısmına veya

arkaya topuklara verilmesine göre anterior veya posterior dengeden bahsedilir.

Lateralden sarkıtılan çekül hattına göre; referans noktalarının çekül hattının

arkasında kalması dengenin posteriora kaydığını ifade eder.

b. Lateral balans: Vücut ağırlığının sağ veya sol ayak üzerine daha fazla verilmesi

anormal olarak değerlendirilir. Posteriordan sarkıtılan çekül hattına göre; referans

noktalarının çekül hattının sol tarafında kalması sola lateral denge olarak

değerlendirilir (4).

Vücut kısımlarının düzeni

Vücudun; sağ ve sol lateralinden, anterior ve posteriorundan postür analizi yapılır.

Lateral Postür Analizi:

a. Baş: lateral bakışla omuz eklemi tepe noktası kulak kepçesi ilişkisine göre öne veya

geriye eğim değerlendirilir. Ayakta yan duruşta, yerçekimi çizgisi kulak

memesinden geçer. Boyunda normal bir anterior konvekslik vardır.

b. Omuzlar: Omuzların yuvarlaklaşarak öne gelmesine protraksiyon, omuzların aşırı

miktarda geriye çekilmesine omuz retraksiyonu denir. Omuzların protraksiyonu ve

retraksiyonu analiz edilmelidir. Gerekiyorsa pektorallere kısalık testi yapılarak,

görülen postür hatası kesinleştirilmelidir. Lateral duruşta yerçekimi çizgisi omuz

ekleminin ortasından geçer. Omuz ve kolların pozisyonu, skapulaların pozisyonuna

bağlıdır.

c. Kolumna vertebralis: Kifoz, lordoz, kifolordoz, yuvarlak sırt, düz sırt

değerlendirilir. İdeal dizilişte torasik omurga hafifçe posteriora doğru eğimlidir.

Torasik omurganın pozisyonu baş ve boyun pozisyonunu etkilemektedir. Pelvis ve

lomber omurga ideal dizilişte ise, torasik omurganın da ideal pozisyonda olduğu

farzedilebilir. Lordoz artışı mevcutsa sırt bölgesinin posterior eğimi azalma 37

eğilimindedir, başka bir deyişle alışkanlıklar, tekrarlayan aktiviteler sonucu kifoz

ve lordozda artma olmaktadır.

d. Pelvis: Pelvis, kalça eklemi Ligamentler ile desteklenir. Bir ahenk içinde çalışan

kalça eklemleri, kapsülün ön bölümünün kalınlaşmasıyla oluşan iliopektineal

ligamanın (Bigelow’un Y bandı) engellemesiyle nötralden daha fazla ekstansiyon

yapamaz. Dizler, arka popliteal ligamanlar ve kapsül üzerinde ekstansiyonda

kilitlenir. Bu aşamada, bacağın ve gövdenin erekt pozisyonunun korunmasında,

kuadrisepsin rolü yoktur. Desteği yalnız bağlar sağlar. Pelvis, tensor fasiya lata

tarafından da desteklenir, bu fasia krista iliakadan aşağı arkaya doğru giderek dizde

iliotibial banda yapışır. Hem kalçaya destek verir hem de dizin

hiperekstansiyonunu önler. Lateral analizde anterior pelvik tilt, posterior pelvik tilt

değerlendirilir. Pelvik inklinasyon açısının artması anterior, azalması posterior

pelvik tilt olarak değerlendirilir.

e. Dizler: Dizlerde fleksiyon ve hiperekstansiyon(genu rekurvatum) değerlendirilir.

Ayakta dik duruşta, yandan bakıldığında normalde uyluk ve bacak eksenleri

arasında, önde bir açı gelişmesine ve dizin hiperekstansiyonda durmasına genu

rekurvatum denir. Hafif genu rekurvatum yani 10 dereceye kadar dizde

hiperekstansiyon normaldir. Özellikle kadınlarda bağ gevşekliği nedeniyle bu

durum görülebilir. Anterior krusiyat ligament rüptürlerinden sonra ve büyüme

dönemindeki kızlarda üst tibia epifizinde oluşan gelişme geriliğinde, baleyle

uğraşanlarda ya da erken adolesan dönemde yüksek topuklu ayakkabı giyenlerde

diz hiperekstansiyonu görülür (16, 39, 40).

f. Ayaklar: Ayağın arklarını, intrensek ve ekstrensek kasların ligamanları ile kısmen

de tibialis anterior ve posteriorun ligamanları ile desteklenen kemiklerin mekanik

olarak yerleşmesi oluşturur. Her ayak 2 longitüdinal ve 2 transvers arka sahiptir.

Postür yönünden longitudinal ark çok önemlidir. Arkın azalması pes planus,

artması pes kavus olarak adlandırılır. Pes planus longitudinal arkın hafif

düşüklüğünden tam kollapsına kadar dört değişik derecede görülebilir. Anatomik

olarak naviküler ve küneiform kemiklerde alçalma, talusta kalkaneusa göre aşağı

mediale doğru bir rotasyon görülür. Ayak düzleşir, topuk pronasyona giderken ön

kısım abduksiyona gelir. Ayakta metatars çizgisi hizasında bir genişleme olur. Pes

planus deformitesi varsa, önce ayakta dururken, sonra ayak havada iken 38

inspeksiyon tekrarlanır. Her iki durumda pes planus deformitesi aynı ise kemiksel

bozukluklar sonucu gelişmiş sert pes planus vardır. Yük verildiği zaman deformite

meydana geliyor yük verilmediği zaman ayak normal görünüyorsa, o zaman

yumuşak doku laksitesi sonucu gelişmiş esnek pes planus söz konusudur. Pes

kavusta ise medial longitudinal arkın yüksekliği normalden fazladır. Metatars

başlarına düşen yük artar metatarslar düşer ve metatarsalji görülür. Ayak

supinasyona gider. Genellikle pes kavusla birlikte parmaklarda pençeleşme vardır.

Pes kavus genellikle nörolojik bozukluklar sonucunda ortaya çıkar (34, 35, 39, 40,

41).

Anterior Postür Analizi:

a. Baş: Anterior bakışla çene ile suprasternal çukur arası ilişkiye göre sağa veya sola

eğiklik değerlendirilir. Başın sağa eğikliğinde başın üst kısmı sağa doğru, çene sola

doğru dönmüştür.

b. Omuzlar: Her iki omuzun yükseklik farkı değerlendirilir. Omuzlardan birinin daha

düşük veya yüksek olduğunu söyleyebilmek için farkın açık olarak göze çarpması

gerekir. Kas gerilimi eşit değilse, bir tarafta uzun süreli ağır yük taşındığı zaman ve

skolyozda, bir omuz daha yüksek olmaktadır.

c. Göğüs kafesi: Göğüs bölgesinde olabilecek postüral deviasyonlar;

Çökük göğüs: Anterior torasik duvarın konkavlığı veya düzleşmesidir.

Fıçı göğüs: Toraksta yuvarlaklaşma ve genişleme olarak tanımlanır. Tam

inspirasyon anındaki gibi, kostalar ve sternum yükselmiştir.

Pektus ekskavatum: Anterior toraksın belirgin depresyonudur. Sternum ve birleşik

kostalar içe doğru çökmüştür.

Pektus karinatum: Toraksın ön arka çapının arttığı, sternumun öne doğru yer

değiştirdiği bir deformite olarak tanımlanır.

Harrison oluğu: Toraksın alt bölgesinde görülen boylu boyunca bir transvers

çöküntüdür.

d. Abdominal bölge: Abdominal yağ dağılımı, yaş, cinsiyet gibi faktörler dikkate

alınarak, karın kaslarının genel gücü değerlendirilerek protrüzyon veya abdominal

39

çöküklük üç dereceli olarak değerlendirilir. Protrüzyon; habitüel relaksasyon veya

abdominal kas güçsüzlüğünden kaynaklanır. Abdominal çöküklük; üst abdominal

duvarda normalde bir miktar çöküklük vardır. Fakat göğüs kafesinin hemen altındaki

derin ve belirgin çöküklük not edilmelidir (4).

e. Pelvis: Sağ ve sol tarafta yükseklik farkı (alt ekstremite kısalığı) değerlendirilir. Sağ

veya sol kalça daha yukarda olabilir. Spina iliaka anterior superiorlar palpe edilir ve

buradan yere veya medial malleollere olan uzunluk farkı ölçülür.

f. Dizler:

Tibial torsion: Normalde tibianın sagital düzlemi ile vücudun horizontal düzlemi

arasında 0–40 derecelik bir açı vardır. Eğer tibia alt ucu, üst tibia ucuna göre, dışa

bundan fazla dönerse torsion anomalisi olarak tanımlanır. Ayaklar birbirinden

hafifçe ayrı ve paralel olarak ayakta durulduğu zaman, patellalar içe dönük

görünümdeyse, tibial torsion vardır.

Genu varum: Diz ekleminin dışa doğru açılanmasıdır. Femur ve tibianın uzun

eksenleri içe doğru deviasyon yapar.

Genu valgum: Dizin içe doğru açılanması ve tibia ile femur hattının dışa

deviasyonu olarak tanımlanır. En çok ayağın pronasyonu ve pes planus ile birlikte

görülür (42).

g. Ayaklar: İnversiyon veya eversiyon değerlendirilir. Ayak parmaklarında hallux

valgus veya çekiç parmak deformitesi bulunabilir. Hallux valgus, ayak başparmağının

ayak orta hattına doğru, metatarsofalangial eklemden itibaren deviasyondur. Çekiç

parmaklar, ayak parmaklarının metatarsofalangeal eklemden hiperekstansiyon,

interfalangeal eklemlerden fleksiyonu ile kıvrık bir görünüm almalarıdır.

Posterior Postür Analizi

a. Kolumna Vertebralis: Posterior değerlendirmede skolyoz aranır. Kolumna vertebralisteki

lateral eğriliklere skolyoz adı verilir. Genellikle rotasyonla birlikte görülür.

40

b. Kalçalar ve dizler: Gluteal çizginin seviyesi, gluteal kitlenin alt çizgisi her iki tarafta

aynı seviyede olmalıdır. Eğer fark varsa tek bacakta kısalık, skolyoz, lateral pelvik tilt

düşünülmelidir. Diz arkası çizgilerinin seviyesi sağ ve sol tarafta eşit olup olmadığına

bakılır (26).

c. Ayaklar: Kalkaneusun normal şekil ve pozisyonda olup olmadığına bakılır. Kalkaneusun

normal pozisyonu nötral ya da hafif valgustur. Varusta durması patolojik bir durumu akla

getirmelidir (4).

SYMMETRİGRAF

Postür değerlendirmesi, karelere bölünmüş şeffaf bir postür tablosunun (Symmetrigraf)

arkasında ayakta duran insanlara yapılmaktadır. Ayaklar belirli bir noktada sabitlenerek

değerlendirme yapılmaktadır.

Postürün değerlendirilmesi üçlü ölçek üzerinden yapılmaktadır (‘iyi’, ‘orta’, ‘zayıf’). Bu

çalışmada ölçek adlandırması ‘normal’, ‘1. derecede bozukluk’ ve ‘2. derecede bozukluk’

olarak yapılmıştır. Bu üçlü ölçek, kulak, omuz, büyük trokanter ve lateral malleol

işaretlenmesiyle elde edilen düşey bir hat üzerinden saptanmaktadır (Şekil–12) (43).

Şekil–12: Symmetrigraf

41

2.2.7. Postürün Yaş Ve Cinsiyetle İlişkisi

İnsan yaşamının doğal bir parçası olan yaşlanma sürecinde, tüm sistemlerde süreğen ve

progresif fizyolojik değişiklikler ile biyolojik kapasitelerde azalmalar görülür. Bunun

yanında akut ve kronik hastalıkların prevalansı da artmıştır. Bu süreçte bireyin postür,

denge ve yürümesinde de önemli değişiklikler izlenir (4).

Doğumda tüm vertebral kolon öne doğru konkav ya da fleksiyondadır, torakal ve sakral

eğriler mevcuttur (primer eğriler). Çocuk büyüdükçe öne doğru konveks olan sekonder

eğriler oluşur; Üçüncü ayda başını dik tutmaya başlayan çocukta servikal lordoz, 6–8. ayda

oturmaya veya yürümeye başlayınca da lomber lordoz gelişir. İlerleyen yaş ve yaşlanma ile

disk dejenerasyonu, ligament kalsifikasyonu, osteoporoz ve vertebral kamalaşmadan dolayı

vertebral kolon fleksiyon pozisyonuna döndükçe sekonder eğriler kaybolmaya başlar (44).

Postürü etkileyen çeşitli faktörler vardır. Bunlar;

1- Kemikler (örneğin hemivertebra),

2- Ligament laksitesi,

3- Fasia veya kas-tendon gerginliği (örneğin tensor fasia lata, pektoraller, kalça

fleksörleri),

4- Kas tonusu (Örneğin gluteus maksimus, abdominal kaslar, erektor spina),

5- Pelvik açı,

6- Eklem pozisyonu ve mobilite,

yaşlanma sürecinde bunların hemen hepsinde değişiklikler olmaktadır (44).

Genel olarak yaşlılık postürü fleksiyon postürüdür; Boy kısalmış, baş öne eğik, omuzlar

düşük, dorsal kifoz artmış, üst ve alt ekstremiteler ile gövde hafif fleksiyondadır. Baş

progresif olarak öne doğru yerleşir ve servikal bölgede bir miktar ekstansiyon vardır.

Torakal kifoz belirginleşmiş, lomber lordoz düzleşmiştir. Kollarda ekstansiyon artmıştır,

skapulada protraksiyon izlenir. El bileklerinde ulnar deviasyon, parmaklarda artmış

fleksiyon görülür. Ayrıca kalça ve diz fleksiyonu artmış, ayak dorsifleksiyonu azalmıştır.

Yaşlanma ile ilave değişiklikler arasında kemik pelvisin genişlemesi de vardır. Femur

boynunun femur şaftına olan açısı artar, bu kalçaların valgus deformitesi ile sonuçlanır.

Dejeneratif osteoartroza bağlı değişiklikler yanında geçirilmiş kırık ve çıkıklar, tendon

rüptürleri, artritler, Paget hastalığı gibi kemik hastalıklarına bağlı gelişmiş spontan kırıklar,

42

bursitler, kalloziteler ve nöropatik eklemler postür bozukluklarından sorumlu olabilir (44,

45).

Geriatrik popülasyonda postürü etkileyen bir diğer önemli faktör de kas kısalığı, kontraktür

ve atrofidir. Bunlar artrit, sinir sistemi hastalıkları ve psikojenik faktörlere bağlı olarak

gelişebilmektedir. Kuadriseps femoris kası atrofiye eğilimlidir. Fleksor grup kas gücü

ekstansörlerden fazla olduğunda, özellikle immobil hastalarda fleksör yönde kontraktürler

gelişir. Yine kişinin yatar veya otururken alt ekstremitelerini fleksiyonda tutmayı

yeğlemesi gibi habitüel faktörlerin yanında, periartiküler fibrozis ve kas spazmları da

kontraktürlere yol açabilir. Ayrıca Parkinson hastalığı, yaşama bağlılığın zayıflığı, uzun

süreli yatak istirahati, demans gibi durumlar da kontraktür gelişimine neden olabilir.

Postür ayrıca solunum ve kardiyovasküler sistem bozukluklarından veya iç organ

patolojilerinden de etkilenebilir. Yaşlanma fizyolojisi yanında sistemik sorunların artması

ile de giderek daha çok sayıda yaşlıda ayak sorunlarına rastlanmaktadır. 65 yaş üstü grupta

en sık rastlanan ayak deformiteleri şunlardır: Pes planus, pes cavus, halluks valgus ve diğer

parmak deformiteleri. Pes planusun geriatrik popülasyonda en sık nedeni posterior tibial

tendonun dejenerasyonu veya rüptürüdür. Bu tendon ark yüksekliğinin idamesinde önemli

olup ayağa inversiyon ve plantar fleksiyon kuvveti sağlar. Halluks valgus ailesel olmaya

eğilimli ve sıklıkla bayanlarda gözlenen bir deformitedir. Sivri uçlu ve yüksek topuklu

ayakkabılar da etyolojide suçlanmaktadır (44).

Kadınlar yapı olarak daha ufak tefek ve daha hafiftirler. Buna bağlı olarak yerçekimi

merkezi daha aşağıdadır. Kadınlarda erkeklere göre lordoz artışı olduğu iddia edilmektedir.

Ancak lumbosakral açıda kadın ve erkek arasında belirgin bir fark yoktur. Genç

kadavralarda yapılan incelemelerde her iki cinste lordoz eğiminin birbirine yakın olduğu

ispatlanmıştır. Asetabulum ve symfizis pubis arasındaki mesafe daha fazla olduğundan iki

kalça birbirinden daha uzak durur. Bu nedenle genu valgum ve X bacak görünümü vardır.

Pelvisin geniş olmasının etkisiyle patella laterale doğru çekilir. Total kas kitlesi kadınlarda

daha az, kas tonusu ve kas kuvveti daha zayıftır. Kadınlarda erkeğe göre yağ dokusu iki kat

fazladır. Yağsız vücut kitlesi ile kuvvet ve dayanıklılık arasında net bir ilişki vardır (34,

36).

43

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışmada, Ocak 2005-Ekim 2005 tarihleri arasında S.B. Okmeydanı Eğitim ve

Araştırma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon polikliniğinde inspeksiyonla skolyotik

görünüm tespit edilen, daha önce skolyoz tanısı almamış 18-60yaş arası 100 hasta,

Symmetrigraf ve spinal orthoröntgenogram vasıtasıyla incelemeye tabi tutuldu. Çalışmaya

alınan hastalarda, demografik özellikler (yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi), polikliniğe müracaat

şikayeti ile bacak boyu kısalığı kaydedildi.

İlk aşamada hastaların lökomotor sistemle birlikte tüm sistem muayeneleri yapıldı.

Hastalara ayakta iki yönlü torakal ve lomber grafi çektirildi.

Konjenital anomalisi (spina bifida, hemivertebra vb.) olanlar, omurgaya yönelik cerrahi

girişim yapılmış olanlar, spondilolizis ve spondilolistesis mevcut olanlar, romatizmal

hastalığı olanlar, ileri derecede dejeneratif değişimi olanlar çalışmaya alınmadı. Çalışma

kapsamına alınan hastalardan spinal orthoröntgenogram istendi.

Daha sonraki aşamada çalışma kapsamındaki Symmetrigrafın arkasında ayakta duran

hastalara posterior ve lateral postür analizi yapıldı ve bu analizler için Bragg postür tablosu

kullanıldı (Tablo–2). Postür analizi yaparken, 6 cm. lik karelere bölünmüş şeffaf bir postür

tablosu (Symmetrigraf) kullanıldı. Posterior analizde topuklar arası orta nokta, lateral

analizde lateral malleolün hafifçe önü sabitlenerek değerlendirme yapıldı (Şekil–13).

Postürün değerlendirmesi üçlü ölçek üzerinden yapıldı. Çalışmada ölçek adlandırması

‘normal’, ‘1. derecede bozukluk’ ve ‘2. derecede bozukluk’ olarak yapılmıştır. Referans

noktalarına göre 3 cm. ye kadar olan sapmalar 1. derece bozukluk, 3 cm. den büyük

sapmalar 2. derece bozukluk olarak değerlendirildi.

Lateral görünüşte referans noktaları:

Lateral malleolün hafifçe önü,

Kalça ekleminin hafifçe arkası,

Omuz orta noktası,

Kulak tragusu.

44

Şekil–13: Symmetrigraf ile değerlendirmede lateral görünüş

Arkadan görünüşte referans noktaları:

Topuklar arası orta nokta,

Vertebra spinöz çıkıntıları,

Olarak belirlendi (Şekil–14).

45

Şekil–14: Symmetrigraf ile değerlendirmede arkadan görünüş

Tablo–2: Bragg Postür Tablosu

Spinal orthoröntgenogram’ da kifoz, skolyoz ve lomber lordoz açıları hesaplandı. Kifoz

açısı Cobb yöntemiyle hesaplandı. Buna göre T3 vertebranın üst kenarından T12

vertebranın alt kenarına çizilen paralel çizgilerin her birinden çıkan dik çizgilerin kesiştiği

noktadaki açı, dorsal kifoz açısı olarak hesaplandı.

Skolyoz açısı hesaplanırken de Cobb yönteminden yararlanılmıştır. Eğriliğin üst ucundaki

vertebranın üst kenarına horizontal bir çizgi, alt uçtaki vertebranın alt ucuna ikinci bir

horizontal çizgi çekildi. Horizontal çizgilerin her birinden çıkan dik çizgilerin kesişmesiyle

oluşan açı ölçüldü.

Lomber lordoz açısının hesaplanmasında birinci lomber vertebranın üst kenarından paralel

bir çizgi, beşinci lomber vertebranın alt kenarından paralel bir çizgi çizildi. Paralel

çizgilerin her birinden çıkan dik çizgilerin kesişmesiyle oluşan açı ölçüldü.

46

Sonuç olarak; bu çalışmada katılan 100 (%100) hastada, Symmetrigraf ile elde edilen

veriler ve spinal orthoröntgenogram değerleri karşılaştırıldı.

İSTATİKSEL ANALİZ

Bu çalışmada istatistiksel analizler SPSS 13.0 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin

değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı

sıra çeşitli analizlerden yararlanılmıştır. İki değişken arasındaki ilişkinin büyüklüğünü,

yönünü ve önemliliğini araştırmak için Pearson Korelasyon testi kullanılmıştır. Çapraz

Tablolar ile İlişki (Scatterplot) Grafikleri kullanılarak veriler değerlendirilmiştir. Sonuçlar,

anlamlılık p<0,05 düzeyinde test edilmiştir.

GÜVENİLİRLİK ANALİZİ

Verilerin rastlantısallığını ölçen bu analiz iki amaçla yapılır. Yapılan değerlendirmede elde

edilen sonuçlar raslantısal dağılım gösteriyor ise Symmetrigraf sonuçlarının güvenilir

olduğuna karar verilir. Diğer taraftan örnek hacmi arttıkça raslantısallık artacağından örnek

hacminin yeterli olup olmadığına karar verilir. Parametrik olan ve parametrik olmayan

testlerin tek ortak varsayımı raslatısallık ilkesidir. Bu varsayım güvenilirlik analizi ile test

edilir. Bu analizi yapabilmek için değişkenlerin aynı ölçekte ve aynı türde olması

gerekmektedir. Ayrıca demografik değişkenler hiçbir zaman güvenilirlik analizine

alınmamaktadır.

Güvenilirlik analizi, seçilen örneğin güvenilirliğini, tesadüfîliğini ve tutarlılığını test

etmekte kullanılır. Bunun yanı sıra, tüm mümkün sonuçların eşit oranda gözlemlenip

gözlemlenmediğini ortaya koyar (raslantısallık).

GÜVENİLİRLİK ANALİZİ - S C A L E (A L P H A)

Güvenilirlik Katsayıları

Durum Sayısı (N) = 100 Maddelerin Sayısı= 10

Alpha (α) = ,5087

47

Söz konusu araştırma için; Symmetrigraf ile değerlendirilen değişkenler üzerinde yapılan

güvenilirlik analizinde tesadüfîliği kontrol eden α katsayısı 0,5087 olarak bulunmuştur. Bu

değer α>0 olduğu için, elimizdeki verilerin yeterli güvenilir seviyede olduğuna karar

verilmiştir. Örnek hacmi analizimiz için uygundur. Yani örnek raslantısal dağılmıştır.

48

4. BULGULAR

Çalışmaya yaşları 18 ile 60 arasında, yaş ortalaması 35,95±11,447 olan 100 hasta alındı.

Hastaların % 34 ü 18–30 yaş arası, % 39 u 31–45 yaş arası ve % 27 side 46–60 yaş

arasındaydı (Tablo–3).2 7 %3 9 %3 4 %4 6 - 6 0 y a ş3 1 - 4 5 y a ş1 8 - 3 0 y a ş

Hasta Sayısı Minimum Maksimum Ortalama Std. SapmasıYAŞ ORTALAMASI 100 18 59 35,95 11,447

Tablo–3: Hastaların yaş analizi

Çalışmaya alınan hastaların %87 si (87 hasta) kadın, %13 ü (13 hasta) erkektir (Tablo–4).

49

1 3 %8 7 %E R K E KK A D I N

Hasta Sayısı Yüzde (%) Kümülatif Yüzde

KADIN 87 87,0 87,0ERKEK 13 13,0 100,0

Toplam 100 100,0 100,0

Tablo–4: Hastaların cinsiyet analizi

Eğitim seviyelerine göre hastaların %22 si (22 hasta) lise, %53 ü (53 hasta) ilkokul, %5 i

(5 hasta) üniversite, %15 i (15 hasta) ortaokul mezunuydu, %5 i ise (5 hasta) okuma yazma

bilmiyordu (Tablo–5).

50

5 %2 2 %1 5 %5 3 %5 %Y ü k s e k o k u lL i s eO r t a o k u lİ l k o k u lO k u r - Y a z a rd e ğ i lH a s t a n ı n e ğ i t i ms e v i y e s i

Hasta Sayısı Yüzde (%) Kümülatif YüzdeOkur-Yazar değil 5 5,0 5,0

İlkokul 53 53,0 58,0 Ortaokul 15 15,0 73,0 Lise 22 22,0 95,0 Yüksekokul 5 5,0 100,0 Total 100 100,0 100,0

Tablo–5: Hastaların eğitim seviyesi analizi

Polikliniğe müracaat şikayeti bakımından hasta dağılımı şöyleydi: Bel ağrısı şikayeti ile

gelen hasta sayısı 65 (%65), sırt ve bel ağrısı şikayeti ile gelen hasta sayısı 13 (%13), sırt

ağrısı şikayeti ile gelen hasta sayısı 12 (%12), boyun ve sırt ağrısı şikayeti ile gelen hasta

sayısı 7 (%7), sırt ve omuz ağrısı şikayeti ile gelen hasta sayısı 3 (%3) olarak tespit

edilmişti (Tablo–6).

51

3 %7 %1 2 %1 3 %6 5 %S ı r t v e o m u za ğ r ı s ıB o y u n v e s ı r ta ğ r ı s ıS ı r t a ğ r ı s ıS ı r t v e b e la ğ r ı s ıB e l a ğ r ı s ıH a s t a n ı n ş i k a y e t i

Hasta Sayısı Yüzde (%) Kümülatif YüzdeBel ağrısı 65 65,0 65,0

Sırt ve bel ağrısı 13 13,0 78,0 Sırt ağrısı 12 12,0 90,0 Boyun ve sırt ağrısı 7 7,0 97,0 Sırt ve omuz ağrısı 3 3,0 100,0 Toplam 100 100,0 100,0

Tablo–6: Hastaların şikayet analizi

Bacak boyu kısalığı açısından hastaların % 93 ünde (93 hasta) kısalık tespit edilmemişti,

%7 sinde (7 hasta) kısalık mevcuttu (Tablo–7).

Hasta Sayısı Yüzde (%) Kümülatif YüzdeKısalık mevcut 7 7,0 7,0

Kısalık yok 93 93,0 100,0 Total 100 100,0 100,0

Tablo–7: Fizik muayenede kısalık analizi

52

Gibbosite mevcudiyetine bakılmış ve %59 unda (59 hasta) gibbosite bulunmadığı

görülmüştü. Gibbosite mevcut olan % 41 lik (41 hasta) kesiminin gibbositesi sağda

olanlarının toplam hasta sayısına oranı %28 (28 hasta) ve solda olanların oranı ise %13 (13

hasta) olarak tespit edilmişti (Tablo–8).5 9 %1 3 %2 8 %G i b b o s i t e y o kG i b b o s i t es o l d aG i b b o s i t es a ğ d ag i b b o s i t em e v c u d i y e t i v ey ö n ü

Hasta Sayısı Yüzde (%) Kümülatif YüzdeGibbosite sağda 28 28,0 28,0

Gibbosite solda 13 13,0 41,0 Gibbosite yok 59 59,0 100,0 Toplam 100 100,0 100,0

Tablo–8: Hastaların gibbosite analizi

Çalışma kapsamında değerlendirilen 100 hastanın kifoz açısı, lomber lordoz açısı ve

skolyoz açıları incelenmiş olup; kifoz açısının minimum 22˚ ve maksimum 65˚

değerlerinde olduğu, ortalamasının 41,66˚ ve standart sapmasının 8,86 olduğu tespit edildi.

Lordoz açısının ise minimum 20˚ ve maksimum 72˚ değerlerinde olduğu, ortalamasının

48,12˚ ve standart sapmasının 9,36 olduğu görüldü. Son olarak skolyoz açıları incelenmiş

olup, minimum 0˚ ve maksimum 32˚ değerlerinde olduğu, ortalamasının 11,94˚ ve standart

sapmasının 7,54 olduğu saptandı (Tablo–9).

Hasta Sayısı Minimum Maksimum Ortalama

Standart Sapma

kifoz açısı 100 22 65 41,66 8,863lordoz açısı 100 20 72 48,12 9,367skolyoz açısı 100 0 32 11,94 7,548

53

Tablo–9: Orthoröntgenogram ile açı değerlendirmesi sonuçları

Symmetrigraf sırt bulguları yaş gruplarına göre kifoz açıları bakımından karşılaştırılmış

olup Tablo-10 daki değerlere ulaşıldı. Kifoz açısı ölçümlerinin sonucu 20˚ ile 40˚ arası

olan 45 hastanın % 68,88’ inin (31 hasta) Symmetrigraf bulguları normal olarak tespit

edildi. Kifoz açısı 41˚ ile 50˚ arasında olan 42 hastanın % 73,58 inin (33 hasta)

Symmetrigraf bulgularında hafif derecede bozukluk tespit edildi. 51˚ ile 60˚ arasında olan

11 hastanın %54,54 ünün hafif derece bozukluk, 60˚ den yüksek olan açılara sahip

hastaların Symmetrigraf bulguları ise tamamında (2 hasta) ileri derecede bozukluk olarak

değerlendirildi.

Orthoröntgenogram Kifoz açısı 20–40 41–50 51–60 61–70 Toplam Toplam %18–30 yaş arası 14 15 3 2 34 100%

Normal 11 2 0 0 13 38,25%

Symmetrigraf Hafif derecede bozukluk 3 13 2 0 18 52,94%

İleri derecede bozukluk 0 0 1 2 3 8,81%

31–45 yaş arası 18 17 4 0 39 100%

Normal 12 5 0 0 17 43,58%

Symmetrigraf Hafif derecede bozukluk 6 11 3 0 20 51,28%

İleri derecede bozukluk 0 1 1 0 2 5,14%

46–60 yaş arası 13 10 4 0 27 100%

Normal 8 1 0 0 9 33,33%

Symmetrigraf Hafif derecede bozukluk 5 9 1 0 15 55,55%

İleri derecede bozukluk 0 0 3 0 3 11,12% Toplam

(Symmetrigraf)Normal 31 8 0 0 39 39%

Hafif derecede bozukluk

14 33 6 0 53 53%

İleri derecede bozukluk 0 1 5 2 8 8%

Genel Toplam

45 42 11 2 100 100%

Tablo–10: Orthoröntgenogram ile tespit edilen kifoz açısı ile Symmetrigraf sırt bulgularının karşılaştırılması

Symmetrigraf bel bulguları yaş gruplarına göre lomber lordoz açıları bakımından

karşılaştırılmış olup Tablo–11 deki değerlere ulaşıldı. Lomber lordoz açısı ölçümlerinin

sonucu 20˚ ile 40˚ arası olan toplam 17 hastanın % 76,5 inin (13 hasta) Symmetrigraf

bulguları normal olarak tespit edildi. Lomber lordoz açısı 41˚ ile 50˚ arasında olan 48

hastanın % 64,58 inin (31 hasta) Symmetrigraf bulguları hafif derecede bozukluk, 51˚ ile

54

60˚ arası olan açılara sahip 25 hastanın % 72 sinin (18 hasta) Symmetrigraf bulguları hafif

derecede bozukluk ve lomber lordoz açısı 61˚ ile 72˚ arası olan 10 hastanın %70 i (7 hasta)

hasta ileri derecede bozukluk olarak değerlendirildi.

Orthoröntgenogram Lomber lordoz açısı 20–40 41–50 51–60 61–72 Toplam Toplam %18–30 yaş arası 8 18 7 1 34 100%

Normal 7 9 3 0 19 55,88%

Symmetrigraf Hafif derecede bozukluk 1 9 3 0 13 38,23%

İleri derecede bozukluk 0 0 1 1 2 5,89%

31–45 yaş arası 6 16 11 6 39 100%

Normal 3 4 2 0 9 23,07%

Symmetrigraf Hafif derecede bozukluk 3 12 9 2 26 66,66%

İleri derecede bozukluk 0 0 0 4 4 10,27%

46–60 yaş arası 3 14 7 3 27 100%

Normal 3 4 1 0 8 29,63%

Symmetrigraf Hafif derecede bozukluk 0 10 6 1 17 62,96%

İleri derecede bozukluk 0 0 0 2 2 7,41% Toplam

(Symmetrigraf) Normal 13 17 6 0 36 36%

Hafif derecede bozukluk

4 31 18 3 56 56%

İleri derecede bozukluk 0 0 1 7 8 8%

Genel Toplam 17 48 25 10 100 100%

Tablo–11: Orthoröntgenogram ile tespit edilen lomber lordoz açısı ile symmetrigraf bel bulgularının karşılaştırılması

Symmetrigraf omurga bulguları yaş gruplarına göre skolyoz açıları bakımından

karşılaştırılmış olup Tablo–12 deki değerlere ulaşıldı. Skolyoz açısı ölçümlerinin sonucu 0˚

ile 9˚ arası olan toplam 20 hastanın % 60 ının (12 hasta) Symmetrigraf bulguları normal

olarak tespit edildi. Skolyoz açısı 10˚ ile 20˚ arasında olan 67 hastanın % 92,53 ünün (62

hasta) Symmetrigraf bulguları hafif derecede bozukluk, 21˚ ile 32˚ arası olan açılara sahip

13 hastanın tamamı hafif derecede bozukluk olarak değerlendirildi.

55

Orthoröntgenogram Skolyoz açısı 0–9 10–20 21–32 Toplam Toplam %

18–30 yaş arası 4 24 6 34 100%

Symmetrigraf Normal 3 2 0 5 14,7%

Hafif derecede bozukluk 1 22 6 29 85,3%

31–45 yaş arası 8 29 2 39 100%

Symmetrigraf Normal 6 2 0 8 20,51%

Hafif derecede bozukluk 2 27 2 31 79,49%

46–60 yaş arası 8 14 5 27 100%

Symmetrigraf Normal 3 1 0 4 14,81%

Hafif derecede bozukluk 5 13 5 23 85,19% Toplam

(Symmetrigraf) Normal12 5 0 17 17%

Hafif derecede bozukluk

8 62 13 83 83%

Genel Toplam 20 67 13 100 100%

Tablo–12: Orthoröntgenogram ile tespit edilen skolyoz açısı ile symmetrigraf omurga bulgularının karşılaştırılması

Çalışmaya alınan hastaların orthoröntgenogram ölçümlerine göre %80 inde (80 hasta)

skolyoz tespit edildi. % 20 sinde (20 hasta) skolyoz mevcut değildi (Tablo–13).

Hastanın yaşı

18–30 yaş 31–45 yaş 46–60 yaşToplam

skolyoz durumu

skolyoz var 30 31 19 80skolyoz yok 4 8 8 20

Toplam 34 39 27 100

Tablo–13: Skolyoz mevcudiyeti ile hasta yaşının çapraz tablo ile gösterimi (Crosstabulation)

Araştırma grubundaki hastaların tepe noktasına göre skolyoz sınıflandırılması yapıldı ve

hasta yaşı ile arasındaki ilişki Tablo–14’ te gösterildi. Buna göre hastaların %22 sinde

torakal, %8’ inde torakolomber, %32 sinde lomber, %18 inde S skolyoz tespit edildi ve

%20 sinde ise skolyoz olmadığı görüldü.

56

Tepe noktasıToplam

(%) T TL L S YOK

18–30 10 0 11 9 4 34Hastanın yaşı 31–45 8 5 12 6 8 39

46–60 4 3 9 3 8 27Toplam (%) 22 8 32 18 20 100

Tablo–14: Hastanın yaşı ile tepe noktası çapraz tablosu (Crosstabulation)

Pearson Korelasyon Analizi

Kifoz açısı ile Symmetrigraf sırt değerlendirmesi arasında bir ilişki olabileceği düşünülerek

aralarındaki ilişki değerlendirildi. Tablo–15 te korelasyon katsayısı 0,732>0,05 ve 1 e

yakın olduğu için kifoz açısı ile Symmetrigraf sırt değerlendirmesi arasında bir ilişki

olduğu söylenebilir. Sig (2-tailed) (Anlamlılık düzeyi) 0,000<0,05 olduğu için ilişkinin

pozitif yani doğrusal olduğu söylenebilir. Yani kifoz açısı arttıkça Symmetrigraf sırt

değerlendirmesindeki bozukluk seviyesinin de artacağı söylenebilir.

kifoz açısı Symmetrigraf sırtkifoz açısı

Pearson Correlation 1 ,732(**)Sig. (2-tailed) . ,000N 100 100

Symmetrigraf sırt

Pearson Correlation ,732(**) 1Sig. (2-tailed) ,000 .N 100 100

** Korelasyon 0,01 seviyesinde anlamlıdır (2-tailed).

Tablo–15: Kifoz açısı ile symmetrigraf sırt değerlendirmesinin korelasyonu

Lomber lordoz açısı ile Symmetrigraf bel değerlendirmesi arasında bir ilişki olabileceği

düşünülerek aralarındaki ilişki test edildi. Tablo–16 da korelasyon katsayısı 0,619>0,05 ve

1 e yakın olduğu için lomber lordoz açısı ile Symmetrigraf bel değerlendirmesi arasında bir

ilişki olduğu söylenebilir. Sig (2-tailed) (Anlamlılık düzeyi) 0,000<0,05 olduğu için

ilişkinin pozitif yani doğrusal olduğu söylenebilir. Yani lomber lordoz açısı arttıkça

Symmetrigraf bel değerlendirmesindeki bozukluk seviyesinin de artacağı söylenebilir.

57

lordoz açısı Symmetrigraf bellordoz açısı

Pearson Correlation 1 ,619(**)Sig. (2-tailed) . ,000N 100 100

Symmetrigraf bel

Pearson Correlation ,619(**) 1Sig. (2-tailed) ,000 .N 100 100

** Korelasyon 0,01 seviyesinde anlamlıdır (2-tailed).

Tablo–16:Lomber lordoz açısı ile symmetrigraf bel değerlendirmesinin korelasyonu

Skolyoz açısı ile Symmetrigraf omurga değerlendirmesi arasında bir ilişki olabileceği

düşünülerek aralarındaki ilişki test edildi. Tablo–17 de korelasyon katsayısı 0,482>0,05 ve

1 e yakın olduğu için skolyoz açısı ile Symmetrigraf omurga değerlendirmesi arasında bir

ilişki olduğu söylenebilir. Sig (2-tailed) (Anlamlılık düzeyi) 0,000<0,05 olduğu için

ilişkinin pozitif yani doğrusal olduğu kabul edilebilir. Yani skolyoz açısı arttıkça

Symmetrigraf omurga değerlendirmesindeki bozukluk seviyesinin de artacağı söylenebilir.

skolyoz açısıSymmetrigraf

omurgaskolyoz açısı

Pearson Correlation 1 ,482(**)Sig. (2-tailed) . ,000N 100 100

Symmetrigraf omurga

Pearson Correlation ,482(**) 1Sig. (2-tailed) ,000 .N 100 100

** Korelasyon 0,01 seviyesinde anlamlıdır (2-tailed).

Tablo–17: Skolyoz açısı ile symmetrigraf omurga değerlendirmesinin korelasyonu

İlişki (Scatterplot) Grafikleri

İlişki (Scatterplot) grafikleri kullanılarak veriler değerlendirilmiştir. Bu değerlendirme

sayesinde görsel açıdan kifoz ve lomber lordoz açılarının hastaların yaşı ile cinsiyeti

açısından dağılımını göstermek mümkün olmuş ve yığılma bölgelerinin tespiti

kolaylaşmıştır. Şekil–15 te lomber lordoz açısı ile hastaların yaş dağılımı grafik olarak

gösterilmiş ve lejand yardımıyla cinsiyetlerini görmek mümkün olmuştur. Genelde çalışma

kapsamındaki hastaların lomber lordoz açılarının ilk bakışta 42˚ ile 57˚ arasında

yoğunlaştığı söylenebilir.

58

Şekil–16 da kifoz açısı ile hastaların yaş dağılımı grafik olarak gösterilmiştir. Çalışma

kapsamındaki hastaların çoğunun kifoz açılarının 35˚ ile 50˚ arasında olduğunu söylemek

mümkündür.6 05 65 24 84 44 03 63 22 82 42 01 61 28h a s t a n ı n y a ş ı8 07 67 26 86 46 05 65 24 84 44 03 63 22 82 42 0l o r d o z a ç ı s ıE R K E KK A D I NH a s t a n ı n c i n s i y e t i

Şekil–15: Lomber lordoz açısı ile hastanın yaşı ilişki (scatterplot) grafiği6 05 65 24 84 44 03 63 22 82 42 01 61 28h a s t a n ı n y a ş ı7 26 86 46 05 65 24 84 44 03 63 22 82 42 0k i f o z a ç ı s ıE R K E KK A D I NH a s t a n ı n c i n s i y e t i

Şekil–16: Kifoz açısı ile hastanın yaşı ilişki (scatterplot) grafiği

59

Symmetrigraf ile baş değerlendirmesinde:

Hastaların %13 ünde boyunda 1. derece bozukluk (lateral fleksiyon) mevcuttu (Tablo–18).

Hastanın yaşı

18–30 yaş 31–45 yaş 46–60 yaşTotal

Symmetrigraf baş

Normal 29 34 24 871. derecede bozukluk 5 5 3 13

Total 34 39 27 100

Tablo–18: Symmetrigraf baş değerlendirmesi ile hasta yaşının çapraz tablo ile gösterimi (crosstabulation)

Symmetrigraf ile omuz değerlendirmesinde:

Hastaların %88 inde 1. derece bozuluk (omuz asimetrisi) mevcuttu (Tablo–19).

Hastanın yaşı18–30 yaş 31–45 yaş 46–60 yaş

Total

Symmetrigraf omuzlar

Normal 3 4 5 121. derecede bozukluk 31 35 22 88

Total 34 39 27 100 Tablo–19: Symmetrigraf omuz değerlendirmesi ile hasta yaşının çapraz tablo ile gösterimi

(crosstabulation)

Symmetrigraf ile omurga değerlendirmesinde:

Hastaların %83 ünün omurgasında 1. derece bozukluk (skolyoz) mevcuttu (Tablo–20).

Hastanın yaşı

18–30 yaş 31–45 yaş 46–60 yaşTotal

Symmetrigraf omurga

Normal 5 8 4 171. derecede bozukluk 29 31 23 83

Total 34 39 27 100

Tablo–20: Symmetrigraf posterior görünüm omurga değerlendirmesi ile hasta yaşının çapraz tablo ile gösterimi (crosstabulation)

60

Symmetrigraf ile kalça değerlendirmesinde:Hastaların %14 ünde 1. derece bozukluk (kalça asimetrisi) mevcuttu (Tablo–21).

Hastanın yaşı

18–30 yaş 31–45 yaş 46–60 yaşTotal

Symmetrigraf kalça

Normal 29 35 22 861. derecede bozukluk 5 4 5 14

Total 34 39 27 100

Tablo–21: Symmetrigraf kalça değerlendirmesi ile hasta yaşının çapraz tablo ile gösterimi (crosstabulation)

Symmetrigraf ile boyun değerlendirmesinde:

Hastaların % 94 ünde 1. derece bozukluk (boyun antefleksiyonu), % 4 ünde 2. derece

bozukluk (boyun antefleksiyonu) mevcuttu (Tablo–22).

Hastanın yaşı 18–30 yaş 31–45 yaş 46–60 yaş

Normal 0 2 0 21. derecede bozukluk 33 34 27 94

2. derecede bozukluk 1 3 0 4

Total 34 39 27 100

Tablo–22: Symmetrigraf boyun değerlendirmesi ile hasta yaşının çapraz tablo ile gösterimi (crosstabulation)

Symmetrigraf ile sırt değerlendirmesinde:

Hastaların % 53 ünde 1. derece bozukluk (kifoz artışı), % 8 inde 2. derece bozukluk (kifoz

artışı) tespit edildi (Tablo–23).

Hastanın yaşı 18–30 yaş 31–45 yaş 46–60 yaş

Normal 13 17 9 391. derecede bozukluk 18 20 15 53

2. derecede bozukluk 3 2 3 8

Total 34 39 27 100

Tablo–23: Symmetrigraf sırt değerlendirmesi ile hasta yaşının çapraz tablo ile gösterimi (crosstabulation)

61

Symmetrigraf ile bel değerlendirmesinde:

Hastaların % 56 sında 1. derece bozukluk (lomber lordoz artışı), % 8 inde 2. derece

bozukluk (lomber lordoz artışı) tespit edildi (Tablo–24).

Hastanın yaşı18–30 yaş 31–45 yaş 46–60 yaş

Total

Symmetrigraf bel

Normal 19 9 8 361. derecede bozukluk 13 26 17 562. derecede bozukluk 2 4 2 8

Total 34 39 27 100

Tablo–24: Symmetrigraf bel değerlendirmesi ile hasta yaşının çapraz tablo ile gösterimi (crosstabulation)

Symmetrigraf ile karın değerlendirmesinde:

Hastaların %40 ında 1. derece bozukluk (karın sarkıklığı) % 27sinde 2. derece bozukluk

(karın sarkıklığı) mevcuttu (Tablo–25).

Hastanın yaşı

18–30 yaş 31–45 yaş 46–60 yaşTotal

Symmetrigraf karın

Normal 23 7 3 331. derecede bozukluk 9 22 9 40

2. derecede bozukluk 2 10 15 27

Total 34 39 27 100

Tablo–25: Symmetrigraf karın değerlendirmesi ile hasta yaşının çapraz tablo ile gösterimi (crosstabulation)

Symmetrigraf ile diz değerlendirmesinde:

Hastaların % 73 ünde 1. derece bozukluk tespit edildi (50 hastada genuvarus, 23 hastada

genuvalgus deformitesi) ve % 1 inde ise 2. derece bozukluk (genuvarus) tespit edildi

(Tablo–26).

Hastanın yaşı18–30 yaş 31–45 yaş 46–60 yaş

Toplam

Symmetrigraf diz

Normal 14 5 7 261. derecede bozukluk 20 34 19 732. derecede bozukluk 0 0 1 1

Toplam 34 39 27 100

Tablo–26: Symmetrigraf diz değerlendirmesi ile hasta yaşının çapraz tablo ile gösterimi (crosstabulation)

62

5. TARTIŞMA

Bu çalışmaya 18 ile 60 yaş arasında 100 hasta alındı. Hastalar 18–30, 31–45 ve 46–60

olmak üzere üç gruba ayrılarak incelendi. En fazla 31–45 yaş arası hasta olmasına rağmen

sayı olarak gruplar arasında anlamlı bir farklılık yoktur. Çalışmaya alınan hastaların % 87

si kadın, % 13 ü ise erkekti. Adolesan skolyozun birçok kaynakta kadınlarda erkeklere

oranla daha fazla görüldüğü belirtilmektedir. Bu durum major skolyoz için geçerli olup,

minör skolyozda böyle bir oransal farklılık olmadığı çeşitli araştırmacılar tarafından

vurgulanmıştır. Minör eğriliklerde kadın erkek oranı eşit olup tedavi gerektiren ileri

derecelerdeki eğriliklerde kadın erkek oranı 1/8 lere kadar çıkar (46). Bizim çalışmamızda

kadın hasta oranının yüksekliği polikliniğe müracaat eden hasta popülasyonunun ortalama

% 80,7 nin kadın olmasıyla izah edilebilir.

Hastalar eğitim seviyeleri bakımından incelendiğinde % 53 gibi bir oranının ilkokul

mezunu olması dikkat çekicidir. Eğitim seviyesinin düşük olmasının sebebinin

hastanemizin hizmet verdiği hasta gurubunun sosyo kültürel profili ile ilişkili olduğunu

düşünmekteyiz. Hastaların % 65 inde bel ağrısı, % 13 ünde ise sırt ve bel ağrısı şikayetine

rastlanılmıştır. Toplamda % 78 inde bel ağrısı şikayeti vardır. Çalışmamız tarama şeklinde

olmayıp polikliniğimize şikayeti olup müracaat eden hasta grubunu içerdiğinden hastalarda

ağrı şikayetine sıklıkla rastlanıldı.

Kifoz açısının orthoröntgenogram üzerinden yapılan ölçüme göre değerlendirilmesinde

açılar minimum 22˚ ile maksimum 65˚ arasında bulundu. Ortalaması 41,66˚ ve standart

sapması 8,86 olarak bulundu. 20˚-40˚ arası normal kifoz açısı olarak kabul edildi. Toros’

un tezinde de belirttiği gibi kifoz açısı normal değeri 20˚-40˚ aralığında kabul edilmektedir

(31).Ayrıca başka bir makalede de kifoz açısının normal değeri 20˚ ile 40˚ arasında olduğu

ifade edilmiştir (47).

Lundberg ve Gerdle, ev işlerinde çalışan yaş ortalaması 40,5 olan 21 ile 64 yaş arası 607

kadın üzerinde yapılan çalışmalarında, Debrunner Kifometresi ile ölçülen kifoz açıları

ortalaması 34˚ ve standart sapması 7,6 olarak bulmuşlardır. Değerler 10˚ ile 64˚ arası

değişmektedir (48).

63

Vialle ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada, 110 u kadın ve 190 ı erkek olmak üzere

yaşları 20 ile 70 arasında değişen toplam 300 hastanın radyografi üzerinden yaptıkları

ölçümlerinde kifoz açısının ortalamasını 40,6˚ ve standart sapmasını 10 olarak

bulmuşlardır (49).Her iki çalışmanın değerleri bizim sonuçlarımızla uyumludur.

Çalışmamızda orthoröntgenogram üzerinden yapılan ölçüme göre lomber lordoz açıları 20˚

ile 72˚ arasında tespit edilmiş olup ortalaması 48,12˚ ve standart sapması 9,3 olarak

bulundu. Hastaların % 65 i 40˚ ile 55˚ arasında yoğunlaştığı tespit edildi. Rowe ve

Yochum’ un “Essential Skeletal Radiology” kitabında lomber lordoz açısı 50˚-60˚ arası

normal kabul edilmektedir (32).

Okçu ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmaya göre, askerlik görevini yapmakta olan

yaş ortalaması 21,1 olan 120 genç erişkin hastanın L1 vertebra cismi üst plağı ile L5

vertebra cismi alt plağı arasında yapılan ölçümler sonucunda lomber lordoz değerleri

ortalama 47,74˚ ve standart sapma 13,2 olarak saptanmıştır. Çalışmada lomber lordoz

açısının normal sınırları oldukça geniş olarak bulunmuştur. Normal sınırların geniş

olmasından dolayı, yapılan ölçümlerde sonuçların ortalama değerlere göre değil normal

dağılım genişliği dikkate alınarak yorumlanmasının yerinde olduğu belirtilmiştir (50). Bu

değerlerin bizim çalışma grubumuzla da uyumlu olduğu gözlendi.

Lundberg ve Gerdle yaptıkları çalışmada, ev işlerinde çalışan yaş ortalaması 40,5 olan 21

ile 64 yaş arası 607 kadında lomber lordoz açıları ortalamasını 32,9˚ ve standart sapmasını

6,5 olarak bulmuşlardır. Değerler 10˚ ile 55˚ arası değişmektedir. Bu çalışmada 39˚

üzerindeki değerler hiperlordoz olarak kabul edilmiştir (48).

Vialle ve arkadaşları yapmış oldukları çalışmada 110 u kadın ve 190 ı erkek olmak üzere

yaşları 20 ile 70 arasında değişen toplam 300 hastanın radyografi üzerinden yaptıkları

ölçümlerinde lordoz açısının ortalamasını 43˚ ve standart sapmasını 11,2 olarak

bulmuşlardır (49).

Hastaların % 80 inde orthoröntgenogram üzerinden yapılan ölçüme göre skolyoz tespit

edilmiştir. Cobb açısı 10˚ üzerinde olanlar skolyoz olarak kabul edilmiştir. Yapılan

literatür taramasında da genellikle 10˚ üzeri açılarda skolyoz mevcudiyetinden

bahsedilmiştir (51).

64

Çalışmamızda hastaların % 32 sinde lomber skolyoz, %22 sinde torakal skolyoz ve % 18

inde S skolyoz tespit edildi. Lenke ve arkadaşlarının 315 hasta üzerinde yaptıkları

çalışmada hastaların %40 ında (maksimum) major torasik kurve tespit etmişlerdir (52).

Newton ve arkadaşları 532 genç kız ve 99 erkek adölesan idiyopatik skolyozu olan hastada

yaptıkları çalışmada, Lenke sınıflandırmasına göre hastaların 394’ ü yani % 62 sinde Type

I (major torakal minör non structural lomber kurve) tespit etmişlerdir (53).

Leroux ve arkadaşları yaş ortalaması 13,5 olan 124 kız hastada yaptıkları çalışmada en

fazla S skolyoz ve 2. olarak da torakalomber skolyoz tespit etmişlerdir. Lomber skolyoz

sadece 5 hastada tespit etmişler ve değerlerini 30˚ nin altında bulmuşlardır. Diğer

gruplarda ileri derece skolyoz tespit etmişlerdir (54).

Çalışmamızda hastalarda yapılan postür analizinde % 98 oranında boyun antefleksiyonu

bulundu. İkinci sıklıkla % 88 oranında omuz asimetrisi tespit edildi. Ünlü ve arkadaşları

tarafından yapılan sırt, boyun, omuz ağrısı olan kişilerde postür incelemesinde en sık

postüral bozukluk omuzlarda gözlenmiştir (13). Şendur ve arkadaşları tarafından yapılan

hastane çalışanlarını postüral yönden inceleyen çalışmada %50,5 asimetrik omuz, %46

hiperlordoz, %34,8 dorsal kifoz ve boyun antefleksiyonu tespit edilmiştir (55).

Sonuçlarımız her iki çalışma ile de uyumludur.

Postür analizinde Symmetrigraf ve orthoröntgenogram ile yapılan değerlendirme

sonuçlarının karşılaştırıldığı bir çalışma literatürde tespit edilemedi. Bu nedenle bu

çalışmanın bir ilk olduğu varsaymaktayız. Symmetrigraf, spinograf ile birlikte Benzion

tarafından tezinde kullanılmıştır. Ancak bu tez çocuklar üzerinde bir tarama biçiminde

yapılmıştır (43).

Orthoröntgenogram ölçümlerinde skolyoz tespit edilen 80 hastanın sadece 5 tanesinde

Symmetrigraf ile skolyoz tespit edilemedi. Bu hastaların skolyoz açıları da 10˚ ile 20˚

arasındaydı. 20˚ üzeri açısı olan skolyoz hastalarının tamamı tespit edilmiştir. Kifoz

açısının normali 20˚ - 40˚ olarak değerlendirildi. 20˚ altında hasta olmadığı için dorsal 65

kifozu azalmış hasta yoktu. Kifoz açısı ölçümlerinin sonucu 20˚ ile 40˚ arası olan

hastaların büyük çoğunluğunda Symmetrigraf bulguları normal olarak tespit edildi. Kifoz

açısı 40˚ üstünde olan hastalarda derece arttıkça Symmetrigraf bulgularında da bozukluk

derecesi artmaktadır. Pearson korelasyon analizi sonuçlarına göre de kifoz açısı arttıkça

Symmetrigraf sırt değerlendirmesindeki bozukluk seviyesinin de artacağı söylenebilir.

Bu çalışmada orthoröntgenogramda lomber lordozu 20˚–40˚ arası olan hastaların büyük

çoğunluğunun Symmetrigraf bulguları normal olarak bulunmuştur. 40˚–60˚ arası hafif 60˚

nin üzeri ileri bozukluk tespit edilmiştir. Eğer lomber lordoz açısının normal değeri 50˚–

60˚ olarak kabul edilirse Symmetrigraf lomber lordozu değerlendirmede yetersiz gibi

görünmektedir. Fakat değişik çalışmalarda lomber lordoz açısının normal değerleri farklı

değerlendirilmektedir. Okçu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada lomber lordoz açısının

normal sınırları oldukça geniş olarak bulunmuştur (50). Normal sınırların geniş olmasından

dolayı, yapılan ölçümlerde sonuçların ortalama değerlere göre değil normal dağılım

genişliği dikkate alınarak yorumlanmasının yerinde olduğu belirtilmiştir. Lundberg ve

Gerdlenin yaptığı çalışmada da lomber lordozu 39˚ üzerindeki ölçümler hiperlordoz olarak

değerlendirilmiştir (48).

Sonuç olarak Symmetrigrafın basit bir ölçüm gereci olması ve kolay uygulanabilirliği

sebebiyle postür taramalarında kullanılabileceğini düşünmekteyiz.

66

6. ÖZET

Bu çalışmada, postür analizinde Symmetrigraf ve orthoröntgenogram sonuçlarını

değerlendirmeyi amaçladık.

Bu çalışmada, Ocak 2005-Ekim 2005 tarihleri arasında S.B. Okmeydanı Eğitim ve

Araştırma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon polikliniğinde inspeksiyonla skolyotik

görünüm tespit edilen, daha önce skolyoz tanısı almamış 18–60 yaş arası 100 hasta,

Symmetrigraf ve spinal orthoröntgenogram vasıtasıyla incelemeye tabi tutulmuştur.

Daha sonraki aşamada çalışma kapsamındaki Symmetrigrafın arkasında ayakta duran

hastalara posterior ve lateral postür analizi yapıldı ve bu analizler için Bragg postür tablosu

kullanıldı. Postürün değerlendirmesi üçlü ölçek üzerinden yapıldı. Spinal

orthoröntgenogramda kifoz, skolyoz ve lomber lordoz açıları hesaplandı.

Sonuç olarak; bu çalışmaya katılan 100 (%100) hastada, Symmetrigraf ile elde edilen

veriler ve spinal orthoröntgenogram değerleri karşılaştırıldı. Özellikle orthoröntgenogram

üzerinde hesaplanan skolyoz ve kifoz açıları ile Symmetrigraf bulguları arasında anlamlı

bir doğrusal ilişki tespit edildi. Symmetrigrafın basit bir ölçüm gereci olması ve kolay

uygulanabilirliği sebebiyle postür taramalarında kullanılabileceğini düşünmekteyiz.

67

KAYNAKLAR

1. Cailliet R. Bel Ağrısı Sendromları. Çev Ed: Tuna N. 4. Baskı, İstanbul, Nobel Tıp

Kitabevi,1994: 1–36–37–56

2. Kapandji I.A. The Physiology of the Joints. Edinburg, Churchill Livingstone, Vol 3,

1974: 10–74.

3. Snell RS. Klinik Anatomi. Çev Ed: Yıldırım M. 5. baskı, Nobel Tıp Kitabevi,

1998:823–824–828–829.

4. Beyazova M, Gökçe KY (ed): Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, Güneş Kitabevi,

Ankara, 2000: 156–177–178–179–181–182–330–459–477–2493–2494.

5. Sonoda T: Studies on the strength for compression, tension and torsion of the human

vertebral column. Kyoto. Med. Univ. 71,1962:659.

6. Patwardhan A, Vanderby R, Knight G, Gogan W, Levine P: Biomechanic of the spine.

Atlas of orthotics. 2nd ed. Vol 7, 1985: 46.

7. Çimen A. Anatomi. Uludağ Üniversitesi Basımevi, 3.Baskı.1992: 504–543.

8. Andersson GBJ. Ortengren R, Herberts P: Quantitative electromyographic studies of

back muscle activity releted to posture loading. Ortho Clin Nort Am 1977: 8: 85.

9. Lindh M. Biomechanics of the lumbar spine. Nordin M, Frankel VH(ed), Basic

Biomechanics of the Musculoskeletal System. Lea and Sebiger, Philadelphia,

1989:183–209.

10. Nachemson A. Lumbar intradiscal pressure. Acta Orthop Scand 1960 Suppl. 43: 1:

140–147.

11. Farfan HF. Torsion and compression. Farfan HF(ed). Mechanical disorders of the low

back pain. LEA Febiger Philadelphia,1973: 62–69.

12. White AA, Panjabi MM. Physical properties and functional biomechanics of the spine.

White AA, Panjabi MM(ed): Clinical Biomechanics of the Spine, 2nd ed. JB

Lippincott Company, Philadelphia,1990: 1–83.

13. Ünlü Z, Yorgancıoğlu R. Sırt-boyun-omuz bölgesinde ağrı olan kişilerde postür analizi.

Romatoloji Tıbbi Rehabilitasyon Dergisi. 1993: 4: 166–169.

14. Griegel-Morris P, Larson K, Mueller- Klaus K.Incidence of common postural

abnormalities in the servikal, shoulder, and thoracic regions and their association with

pain in two age groups of healthy subjects. Phys Ther 1992: 72: 425–431.

15. Adams MA, Hutton WC. The effects of posture on the lumbar spine. J Bone Joint Sur.

1985: 67: 625–629.

16. Oğuz H. Romatizmal ağrılar. Konya. Atlas Tıp Kitabevi. 1992: 47.

68

17. Pope HM. Biomechanics of the lumbar spine. Annals Medicine 1989: 21: 347–351.

18. Çakırgil GS, Dinçer MD, Turan S, Ocaklılar MG, Barlas HS. Omurganın

biyomekaniği. Acta Orthop. Traum. Turc. 1986: 20: 1–18.

19. Rothman HR, Wisneski JR, Spinuzza JP: Biomechanics. In: Low back pain.

Charlottesville. Virginia. 1989: 51.

20. Frank JS, Earl M. Coordination of posture and movement. Phys Ther 1990: 70: 855–

863.

21. Hoi E. Roentgenographic analysis of posture in spinal osteoporotics. Spine 1991; 16:

750–6.

22. Dere F. Anatomi Ders Kitabı. Adana Okullar Kitabevleri II. Baskı 1990: 279.

23. Tachdjian MO. Pediatric orthopaedics. Philedelphia. WB Saunders Co. 1990: 3: 2187.

24. Jacob J. Medical management of scoliosis. In: Goodgold J. (Edit.). Rehabilitation

Medicine. The CV Mosby Co. 1988: 492–4.

25. Caillet R. Soft tissue pain and disability. Philadelphia. F. A. Dawis Co. 1982: 15.

26. Otman A S, Demirel H, Sade A: Tedavi Hareketlerinde Temel Değerlendirme

Prensipleri, Hacettepe Yayınları, Ankara, 1995: 11–12.

27. Howe T, Oldham J: Posture and Balance. Trew M, Everett T (Ed) : Human Movement.

Churchill Livingstone, New York, 1997:105–108.

28. Grimmer K, Dansie B, Milanese S, Pirunsan U, et al. Adolescent standing postural

response to backpack loads: A randomised controlled experimental study. BMC

Musculoskeletal Disorders 2002; 3(1): 10.

29. Occhipinti E, Colombini D, Frigo C, Pedotti A, Grieco A. Sitting posture analysis of

lumbar stresses with upper limbs supported. Ergonomics 1985: 28: 1333-1346.

30. Keim AH, Hensinger NR Spinal deformities. Clinical Symposia 1989:41:13–15.

31. Toros H. Postmenopozal osteoporozlu kadınlarda dorsal kifoz açısının ve fonksiyonel

durumun değerlendirilmesi. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi FTR ABD. Uzmanlık tezi.

2002: 26–16.

32. Lindsay J. Rowe, Terry R. Yochum. Essential Skeletal Radioloji. Cilt–1, ikinci baskı,

1996: 307–159–156.

33. Caillet R. Spine disorders and deformities. In: Kottke Lehman (Edit.). Krusen’s

handbook of physical medicine and rehabilitation. Philadelphia. WB Saunders Co.

34. Kalyon AT. Spor hekimliği. Ankara GATA Basımevi 1994:132.

35. Oğuz H. Dursun E. Dursun N. Tıbbi Rehabilitasyon. Nobel Tıp Kitabevleri 2004: 867–

922.

36. Kutsal YG. Mekanik bel ağrısı ve bel mobilitesi (Uzmanlık Tezi). Ankara 1985.69

37. Kendal FP, Mc Creary EK, Provancee PG. Muscle testing and function with posture

and pain baltimore. Williams Wilkins 1993: 71.

38. Basmajian JU, De Luca DJ. Muscle alive. Baltimore. Williams Wilkins. 1985: 255.

39. Mc Rae R. Clinical Orthopedic Examination. Edinburgh. Churchill livingstone. 3rd ed.

1989: 182.

40. Çakmak M. Ortopedik Muayene. İstanbul. Nobel tıp kitabevi, 1989: 198.

41. Çetin A. Ayak deformiteleri ve düzeltilmesi. Romatoloji ve Tıbbi Rehabilitasyon

Dergisi. 1994: 5: 207–19.

42. Üremek G. Trabzon ilindeki 7–9 yaş grubu çocuklarda postür analizi. KTÜ, Morfoloji

ABD. Yüksek Lisans tezi. Trabzon, 1988: 14-15.

43. Ben-Zion Adar, Risk Factors Of Prolonged Sitting And Lack Of Physical Activity İn

Relate To Postural Deformities, Muscles Tension And Backache Among İsraeli

Children. Semmelweis University Budapest Doctoral School. Uzmanlık tezi. 2004: 66.

44. Gündüz H. Yaşlılarda Postür ve Yürüme. Turkish Journal of Geriatrics. 2000. 3: 4:

156–157.

45. Randall L.Braddom Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon El Kitabı Çev ed: Arasıl T. Güneş

Kitabevi 2005: 911.

46. Akaya T. Acaroğlu E. Adolesanlarda Sık Görülen Omurga Sorunları. Ergen Sağlığı ve

Gelişimi Kaynak Kitabı. Hacettepe Ünv. Tıp Fakültesi Ortopedi Ve Travmatoloji

A.B.D.: 272.

47. Lunn J. Byrne S. Morris S. Mc Cormack D. The Orthopaedic Management Of

Scheurman’s Kyphosis Irish Journal Of Orthopaedic Surgery And Travma. 2000.

Volüme 5, issue 1: 87–93.

48. Gunnar Lundberg, Bjo¨Rn Gerdle. The Relationships Between Spınal Sagıttal

Confıguratıon, Joınt Mobılıty, General Low Back Mobılıty And Segmental Mobılıty In

Female Homecare Personel. Scand J Rehab Med, 1999. 31: 197–206.

49. Raphaël Vialle, Md, Nıcolas Levassor, Md, Ludovıc Rıllardon, Md, Alexandre

Templıer, Md, Wafa Skallı, Md, And Pıerre Guıguı. Radiographic Analysis of the

Sagittal Alignment and Balance of the Spine in Asymptomatic Subjects. The Journal

Of Bone And Joint Surgery. February 2005.Vol:87, Number 2: 260–267.

50. Okçu G. Yercan H. Yorulmaz İ. Erkan S. Öziç U. Lomber Omurganın Sagittal Planda

Radyolojik Analizi. Journal Of Arthroplasty Arthroscopic Surgery, 2000. vol.11, no 2:

146–150.

51. Aebi M. The Adult Scoliosis. Eur Spine Journal. Dec 2005. Vol.14, Issue 10: 925–948.

70

52. Lawrence G. Lenke, Randal R. Betz, Jürgen Harms, Keıth H. Brıdwell, Davıd H.

Clements, Thomas G. Lowe, Kathy Blanke. Adolescent Idiopathic Scoliosis A New

Classification To Determine Extent Of Spinal Arthrodesis. The Journal Of Bone And

Joint Surgery. August 2001. Vol:83-A, Number 8: 1169–1181.

53. Peter O. Newton, Frances D. Faro, Sohrab Gollogly, Randal R. Betz, Lawrence G.

Lenke, Thomas G. Lowe. Incorporated Results Of Preoperative Pulmonary Function

Testing Of Adolescents With Idiopathic Scoliosis. The Journal Of Bone And Joınt

Surgery, September 2005. Volume 87-A, Number 9: 1937–1946.

54. Michel A. Leroux, Karl Zabjek, Genevieve Simard, Johanne Badeaux, Christine

Coillard, Charles H. Rivard. A Noninvasive Anthropometric Technique for Measuring

Kyphosis and Lordosis. An Application for Idiopathic Scoliosis. Spine. 2000. Volume

25, Number 13: 1689–1694.

55. Şendur F. Demir F. Özerbil Ö.M. Hastane Çalışanlarında Postür Analizi. 1996. Ege

Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi. 2: 4: 267–270.

71