Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta : dr. Nathania Amelinda

No. ID dan Nama Wahana : RSUD SIMO

Topik : Gastro Enteritis Akut

Tanggal (kasus) :

Nama Pasien : Bp. TS ( 42 th) No. RM : 13.11.075098

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Siti Nur Rokhmah H

Tempat Presentasi : RSUD SIMO

Objektif Presentasi :

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi : Laki- laki 42 th, BAB cair 4 x sejak pagi (HMRS), lendir (-), darah (-), mual (+),

muntah (-)

□ Tujuan : Menegakkan diagnosis dan tatalaksana pada pasien

Bahan

Bahasan : □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit

Cara

Membahas : □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos

Data

Pasien :

Bp. TS ( 42 th)

Alamat ; Tegal Giri, NogosariNo. Registrasi :

Nama Klinik : IGD RSUD Simo Telp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

BAB cair sebanyak 4 kali sejak pagi (HMRS), ampas (+), lendir (-), darah (-), BAB seperti

cucian beras (-), mual (+), muntah (-). Demam (-). Perut terasa mulas. Pasien merasakan

gejala tersebut setelah pada malam hari sebelumnya makan buah mangga. Pasien masih mau

makan/ minum seperti biasa.

2. Riwayat Pengobatan :

Pasien sebelumnya belum pernah berobat untuk mengatasi keluhan ini

1

3. Riwayat Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama dengan pasien

4. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :

Tinggal bersama istri dan kedua anak

5. Lain-lain :

Sosial ekonomi kurang

Daftar Pustaka :

1. Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit. WHO. 2008

2. http://emedicine.medscape.com/article/906999 . Dehydration. Lennox H Huang, MD.

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis GEA

2. Tatalaksana GEA

3. Edukasi untuk pasien GEA

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif

Laki – laki 24 tahun datang dengan keluhan BAB cair sebanyak 4 kali sejak pagi

(HMRS), ampas (+), lendir (-), darah (-), BAB seperti cucian beras (-), mual (+), muntah

(-). Demam (-). Perut terasa mulas. Pasien merasakan gejala tersebut setelah pada malam

hari sebelumnya makan buah mangga. Pasien masih mau makan/ minum seperti biasa

2. Objektif :

Keadaan Umum : cukupKesadaran :Compos mentis CooperativeTekanan darah : 110/70 mmHgNadi : 80 x/menitFrek. Nafas : 20x/menitSuhu : 37ºC

2

PEMERIKSAAN FISIK

Anemis : anemis (-)

Sianosis : tidak ada

Edema : edema tungkai -/-

Kepala : Normochepal

Kulit : Tidak ada kelainan

Mata : konjungtiva anemis, sklera sub ikterik, mata cowong

THT : Tidak ada kelainan

Leher : KGB tidak membesar

Thoraks :

Paru

Inspeksi : Simetris kiri kanan

Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Atas : RIC II

Kanan : Linea parasternalis dekstra

Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V

Auskultasi : Irama teratur, bising (-)

Abdomen :

Inspeksi : tidak tampak distensi

Palpasi : hepar teraba 2 jari bawah arcus costarum, lien tidak teraba, NT (-), turgor

kulit baik

Perkusi : timpani (+)

Auskultasi :bising usus (+) meningkat

Punggung : tidak ada kelainan

Alat kelamin : tidak ada kelainan

Anus : tidak ada kelainan

Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik, Edema tungkai -/-3

3. Assessment (Penalaran klinik)

Definisi Pengeluaran feses yang tidak seperti kondisi normal (lunak/cair), dengan frekuensi > 3 x

dalam 24 jam. BAB encer dapat disertai dengan lendir atau darah Diare akut berlangsung < 15 hari, sedangkan diare persisten berlangsung 15-30 hari, dan

diare kronis berlangsung >30 hari

Klasifikasi :

1. Berdasarkan waktu :a. Akut b. Kronis

2. Berdasarkan mekanisme patofisiologis :a. Osmotik :

Substansi endogen memicu sekresi cairan Aktivasi mediator intraseluler (cAMP, cGMP, kalsium intraselular) Contoh : diare karena V. cholera, E. coli enterotoksin

b. Sekretoris : Disebabkan karena adanya substansi yang tidak terabsorbsi di GIT Misalnya : intoleransi laktosa Berhenti dengan cara menghindari substansi penyebab diare

3. Penyebab a. Infektif :

Bakteri à E.coli patogen, Salmonella, Vibrio cholera, Klebsiella, Pseudomonas, Aeromonas, Proteus , dll.

Virus à Rotavirus, Adenovirus, CMV, HIV Parasit à Entamoeba histolytica, Giardia lamblia

4

Tipe 5-7 Bristol Stool Chart à diare

b. Non infeksi à intoksikasi makanan, alergi (susu sapi, makanan), malabsorbsi, maldigesti, imunodefisiensi

Jenis DiareJenis diare Penyebab Manifestasi Klinis Terapi

Disentri Shigella Diare dengan darah Ciprofloxacin 2x500 mg (5hari)

E. Histolytica Diare dengan lendir, terkadang dengan darah

Metronidazole 3x500 mg (5hari)

Kolera V. cholerae Diare cair seperti air cucian beras Ciprofloxacin 1x1 g

Giardiasis Giardia lamblia Bau dan lengket, steatorea Metronidazole 3x500 mg (5hari)

ALGORITMA

Tata Laksana

5

1. Rehidrasi Metode Daldiyono kebutuhan cairan = skor x 10 % x kgBB x 1L 15 Skor < 3 oral, skor ≥3 atau tanda syok intravena

2. Obat anti diare Loperamide Bismuth subsalisilat Atapulgite Smectite

3. Obat antimikroba Ciprofloxacin 2 x 500mg atau 1 x 1 gr Metronidazole 3 x 500 mg

4. Plan

Diagnosis : Diare cair akut / GEA tanpa dehidrasi

Pengobatan : ( rawat jalan )

- Inj. Ondansetron 1 Ampul- Oralit 3 x 1 sacch- New diatabs 2 tab tiap BAB- Zink tab 20 mg 1 x 1 selama 10 hari- Domperidon tab 3 x 1 (jika mual)

Edukasi :

6

Klinis SkorRasa haus/muntah 1Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg

1

Tekanan darah sistolik < 60 mmHg

2

Frekuensi nadi >120 kali/menit 1Kesadaran apatis 1Kesadaran somnolen, stupor, atau koma

2

Frekuensi nafas > 30 kali/menit 1Facies cholerica 2Vox cholerica 2Turgor kulit menurun 1Washer woman’s hand 1Ekstremitas dingin 1Sianosis 2Umur 50-60 tahun 1Umur > 60 tahun 2

- Minum air putih > 8 gelas/ hari

- Jaga kebersihan diri ( cuci tangan sebelum & sesudah makan)

- Jaga kebersihan lingkungan ( menutup makanan dgn tudung saji, buang

sampah pada tempatnya )

7