REPUBLIKA SLOVENIJA MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE

Štefanova ulica 5, 1000 Ljubljana T: 01 478 60 01

F: 01 478 60 58

E: gp.mz@gov.si

www.mz.gov.si

Številka: 0600-18/2015/116 Datum: 24. 7. 2015

P O R O Č I L O

o opravljenem izrednem upravnem nadzoru v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana,

Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo Nevrološke klinike

KOMISIJA:

mag. Mateja Radej Bizjak, predsednica

Cvetka Rogač Cvetko, članica Andreja Jerina, članica

1

KAZALO: 1. UVOD ..................................................................................................................................... 4 1.1. POTEK IZREDNEGA UPRAVNEGA NADZORA .............................................................. 4 1.2. RAZLOGI ZA IZVEDBO IN NAMEN UPRAVNEGA NADZORA ....................................... 5 1.3. POVZETEK UGOTOVITEV ............................................................................................... 6 1.4. OSNOVNE INFORMACIJE O UKC ................................................................................. 11 1.5. SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC............................................................................... 13 1.6. IZBIRA USTREZNE TERMINOLOGIJE .......................................................................... 15 2. PODLAGE ZA DELOVANJE UKC ...................................................................................... 19 2.1. ORGANIZACIJSKA STRUKTURA .................................................................................. 19 2.1.1. ORGANIZACIJA IN UPRAVLJANJE ZAVODA - SPLOŠNO ...................................... 19 2.1.1.1. ORGANIZIRANOST TEMELJNE ZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI ......................... 19 2.1.1.2. ORGANIZIRANOST DEJAVNOSTI SKUPNEGA POMENA ................................... 28 2.1.1.3. ORGANIZIRANOST STRATEŠKEGA UPRAVLJANJA IN POSLOVNO ADMINISTRATIVNIH STORITEV ............................................................................................... 29 2.1.2. ORGANIZACIJSKA STRUKTURA UKC ..................................................................... 33 2.1.3. ORGANIZACIJSKA STRUKTURA NK ........................................................................ 34 2.1.4. ORGANIZACIJSKA STRUKTURA KOVNINT ............................................................. 34 2.2. TEMELJNI ORGANI UKC ............................................................................................... 36 2.2.1. SVET UKC ................................................................................................................... 36 2.2.2. GENERALNI DIREKTOR UKC ................................................................................... 36 2.2.3. STROKOVNI DIREKTOR UKC ................................................................................... 39 2.2.4. STROKOVNI SVET UKC ............................................................................................ 41 2.2.5. GMS UKC .................................................................................................................... 43 2.2.6. SPLOŠNO O VODENJU V UKC ................................................................................. 45 2.3. POSVETOVALNI ORGANI IN DELOVNA TELESA ........................................................ 48 2.3.1. ODBOR ZA KAKOVOST ............................................................................................. 48 2.3.2. STROKOVNI SVET ZDRAVSTVENE NEGE .............................................................. 52 2.3.3. SVET PACIENTOV ..................................................................................................... 53 2.3.4. KOMISIJA ZA ZAGOTAVLJANJE KAKOVOSTI IN INTERNI STROKOVNI NADZOR 54 2.3.5. ODBOR ZA VARNOST ............................................................................................... 55 2.3.6. KOMISIJA ZA STROKOVNO ETIČNA VPRAŠANJA ................................................. 56 2.3.7. KOMISIJA ZA ZDRAVILA ........................................................................................... 59 2.3.8. OSTALA POSVETOVALNA TELESA ......................................................................... 60 2.4. INTERNI SPLOŠNI AKTI ................................................................................................ 63 2.4.1. PRAVILNIK O INTERNIH STROKOVNIH NADZORIH ............................................... 66 2.4.2. PRAVILNIK O SKLEPANJU PODJEMNIH POGODB V UKC LJUBLJANA ............... 69 2.4.3. NAVODILO ZA PODELJEVANJE KLINIČNIH POOBLASTIL ZA IZVAJANJE POSEGOV, OPERACIJ IN DRUGIH POSTOPKOV ZDRAVLJENJA Z VISOKIM TVEGANJEM V UKC ..................................................................................................................................... 70 2.4.4. PRAVILNIK O DELOVNEM ČASU IN VREDNOTENJU OBLIK DELOVNEGA ČASA V UKC, PRAVILA ZA ZAGOTAVLJANJE DNEVNE EVIDENCE PRISOTNOSTI IN ODSOTNOSTI (DEPO) IN AKT O DOLOČITVI DELOVNIH MEST, NA KATERIH SE OPRAVLJA DEŢURSTVO ..................................................................................................................................... 71 2.4.5. PRAVILA O ELEKTRONSKEM EVIDENTIRANJU DELOVNEGA ČASA ZAPOSLENIH V UKC .................................................................................................................. 75 2.4.6. PRAVILNIK O UGOTAVLJANJU ALKOHOLIZIRANOSTI IN PRISOTNOSTI DRUGIH PSIHOAKTIVNIH SUBSTANC PRI DELAVCIH .......................................................................... 76 2.4.7. PRAVILNIK O LETNIH DOPUSTIH V UKC LJUBLJANA ........................................... 77 2.4.8. PRAVILNIK O POSTOPKU ZA REŠEVANJE PRITOŢB IN ZAHTEV ZA PRVO OBRAVNAVO KRŠITEV PACIENTOVIH PRAVIC V UKC LJUBLJANA .................................... 78 2.5. ZAGOTAVLJANJE ZDRAVSTVENEGA KADRA IN SPREMLJAJOČI POSTOPKI ....... 82 2.5.1. SKLEPANJE POGODB O ZAPOSLITVI ..................................................................... 83 2.5.2. SKLEPANJE PODJEMNIH POGODB......................................................................... 86 2.5.3. PRENEHANJE DELOVNEGA RAZMERJA ................................................................ 87 2.5.4. IMENOVANJE IN RAZREŠEVANJE VODIJ ODDELKOV .......................................... 88 2.5.5. UGOTAVLJANJE PRISOTNOSTI PSIHOAKTIVNIH SUBSTANC ............................. 98

2

2.5.6. UKREPI ZA ZAŠČITO ZAPOSLENIH PRED TRPINČENJEM, SPOLNIM IN DRUGIM NADLEGOVANJEM IN DISKRIMINACIJO NA DELOVNEM MESTU ...................................... 101 3. ANALIZA DOGODKA S KALIJEM IN PROPOFOLOM ................................................... 106 3.1. DOGODEK S KALIJEM ................................................................................................. 106 3.2. DOGODEK S PROPOFOLOM ...................................................................................... 113 3.3. DRUGI PRIMERI ........................................................................................................... 116 4. IZVAJANJE ZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI V UKC ....................................................... 118 4.1. ZDRAVLJENJE IN ZDRAVSTVENA OSKRBA PACIENTOV ....................................... 118 4.1.1. PRAVICA DO OBVEŠČENOSTI IN SODELOVANJA .............................................. 118 4.1.2. PRAVICA DO SAMOSTOJNEGA ODLOČANJA O ZDRAVLJENJU ........................ 120 4.2. KOMUNIKACIJA V UKC ............................................................................................... 122 4.2.1. KOMUNIKACIJA ZNOTRAJ ZDRAVSTVENEGA TIMA ........................................... 122 4.2.2. KOMUNIKACIJSKE POTI V UKC ............................................................................. 125 4.2.3. RAPORT IN PREDAJA SLUŢBE .............................................................................. 128 4.3. PREDPISOVANJE IN APLIKACIJA ZDRAVIL .............................................................. 131 4.3.1. PREDPISOVANJE ZDRAVIL .................................................................................... 131 4.3.2. PREDPISOVANJE IN APLIKACIJA MORFIJA IN DRUGIH OPIOIDOV .................. 135 4.3.3. PREDPISOVANJE IN APLIKACIJA KALIJEVEGA KLORIDA .................................. 138 4.4. UPOŠTEVANJE VNAPREJ IZRAŢENE VOLJE IN LAJŠANJE TRPLJENJA .............. 140 4.5. UGOTAVLJANJE SMRTI IN OBDUKCIJA .................................................................... 147 5. KAKOVOST IN VARNOST V UKC ................................................................................... 152 5.1. CERTIFIKATI OZIROMA PRIZNANJA KAKOVOSTI IN VARNOSTI ........................... 152 5.2. UVAJANJE KAKOVOSTI .............................................................................................. 154 5.3. INTERNI SPLOŠNI AKTI NA PODROČJU KAKOVOSTI IN VARNOSTI ..................... 162 5.3.1. INTERNI SPLOŠNI AKTI NA PODROČJU TVEGANJ ............................................. 162 5.3.2. INTERNI SPLOŠNI AKTI NA PODROČJU ODKLONOV.......................................... 166 5.4. IZVEDENE AKTIVNOSTI PO DOGODKU S KALIJEM IN PROPOFOLOM ................. 188 5.4.1. PODROČNA KOMISIJA ZA MEDICINSKO ETIKO (KME UKC)............................... 188 5.4.2. KOMISIJA ZA IZREDNI INTERNI STROKOVNI NADZOR....................................... 190 5.4.3. STROKOVNI SVET UKC .......................................................................................... 192 5.4.4. KOLEGIJ GENERALNEGA DIREKTORJA UKC IN KOLEGIJ POSLOVNIH DIREKTORJEV UKC ................................................................................................................. 194 5.4.5. STROKOVNI SVET ZDRAVSTVENE NEGE ............................................................ 194 5.4.6. STROKOVNO – POSLOVNI SVET NK IN STROKOVNI KOLEGIJ ZDRAVSTVENE NEGE IN FUNKCIONALNE DEJAVNOSTI NK ......................................................................... 195 5.4.7. STROKOVNI KOLEGIJ KOVNINT IN STROKOVNI KOLEGIJ ZDRAVSTVENE NEGE KOVNINT TER IZREDNI SESTANKI OINT .............................................................................. 195 6. VPRAŠANJE ODGOVORNOSTI ...................................................................................... 198 6.1. OBJEKTIVNA ALI SUBJEKTIVNA ODGOVORNOST .................................................. 198 6.2. NAZNANITEV KAZNIVEGA DEJANJA ......................................................................... 200 7. PRILOGA ........................................................................................................................... 203

3

Na podlagi 10. člena Pravilnika o upravnem nadzoru v zdravstvu (Uradni list RS št. 14/95, 72/98, 43/11 in 6/12) v zadevi izrednega upravnega nadzora v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana, je komisija za izvedbo izrednega upravnega nadzora sestavila

P O R O Č I L O

o opravljenem izrednem upravnem nadzoru v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana, na Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo in

intenzivno nevrološko terapijo Nevrološke klinike

4

1. UVOD

1.1. POTEK IZREDNEGA UPRAVNEGA NADZORA

Upravni nadzor nad delom Kliničnega oddelka za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo (v nadaljeanju: KOVNINT) Nevrološke klinike (v nadaljevanju: NK) v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana (v nadaljevanju: UKC) je opravila Komisija za izvedbo upravnega nadzora (v nadaljevanju: Komisija za IUN) v sestavi:

– mag. Mateja Radej Bizjak, sekretarka, predsednica, – Cvetka Rogač Cvetko, višja svetovalka I, članica, – Andreja Jerina, sekretarka, članica.

Upravni nadzor je bil opravljen kot izredni upravni nadzor po presoji ministrice za zdravje na podlagi sklepa, št. 0600-18/2015/3 z dne 23. 2. 2015 in 0600-18/2015/73 z dne 29. 5. 2015. Postopek izrednega upravnega nadzora je potekal v prostorih na sedeţu Ministrstva za zdravje (v nadaljevanju: MZ) in na sedeţu izvajalca. O poteku nadzornih dejanj je Komisija za IUN podala Zapisnik o poteku nadzornih dejanj, št. 600-18/2015/87 z dne 18. 6. 2015, ki je sestavni del tega poročila (Priloga; v nadaljevanju: Zapisnik). Zapisnik je bil posredovan v podpis in morebitne pripombe UKC, ki ga je v. d. generalnega direktorja UKC podpisal dne 6. 7. 2015, pri čemer pripomb nanj ni podal. Nadzorna dejanja iz prejšnjega odstavka so obsegala:

razgovore, opravljene z direktorjem in posameznimi zaposlenimi oziroma bivšimi zaposlenimi pri UKC ali drugimi osebami, s katerimi UKC sodeluje oziroma je sodeloval,

pregled dokumentacije UKC oziroma dokumentacije, ki se nanaša na UKC,

ogled prostorov UKC (NK, KOVNINT), kot izhaja iz Zapisnika. Komisija za IUN je pregledala najmanj 3.700 strani listinske dokumentacije, ki jo je pridobila večinoma s strani UKC, od tega cca. 70 internih splošnih aktov oziroma dokumentov sistema vodenja UKC (op.: nekateri imajo več izdaj) in opravila 21 razgovorov v skupnem neto obsegu cca. 23 ur. Komisija za IUN je 10. 7. 2015 poleg zgoraj navedenih razgovorov na ţeljo imenovane opravila tudi pogovor s timsko medicinsko sestro, ki pa zaradi takrat ţe zaključenih nadzornih dejanj v okviru tega upravnega nadzora, ni bil upoštevan kot podlaga za delo Komisije za IUN.

5

1.2. RAZLOGI ZA IZVEDBO IN NAMEN UPRAVNEGA NADZORA

MZ je bil s strani medijev in nato UKC obveščen o teţavah na KOVNINT, NK, UKC, zlasti glede organizacije dela, spoštovanja pacientovih pravic ter kakovosti in varnosti izvajanja zdravstvene dejavnosti v širšem pomenu besede, zato je ob upoštevanju vseh znanih okoliščin odločil, da se pri UKC izvede izredni upravni nadzor. Neposredni povod za izvedbo izrednega upravnega nadzora je bil dogodek, ki se je zgodil 16. 12. 2014 v UKC, in sicer na Oddelku za intenzivno nevrološko terapijo (v nadaljevanju: OINT

1),

KOVNINT, NK, ter dogajanje v UKC, ki je temu dogodku sledilo. Pacient s številnimi diagnozami je bil novembra 2014 sprejet na NK in nato zdravljen na OINT, kjer je 16. 12. 2014 umrl. Obdukcija ni bila izvedena. Podrobnejša kronologija dogajanja, kot jo je ugotovila Komisija za IUN, je navedena v poglavju 3.1 tega poročila. Uvodoma Komisija za IUN poudarja, da je dejansko stanje, kot izhaja iz tega poročila, rezultat njenega lastnega ugotavljanja dogajanja v UKC, NK, KOVNINT oziroma OINT, opravljenega zgolj in za potrebe laţjega razumevanja in ugotavljanja nadaljnjega dogajanja, ki je predmet tega upravnega nadzora. Namen izrednega upravnega nadzora ni bilo ugotavljanje strokovnosti zdravstvene obravnave, niti se Komisija za IUN ni pristojna izrekati o evtanaziji kot dejanju. Za potrebe tega poročila bo Komisija za IUN dejanje 16. 12. 2014 obravnavala kot opozorilni nevarni dogodek oziroma sum storitve kaznivega dejanja, o morebitni krivdi in drugih kazenskopravnih kvalifikacijah bodo presojali za to pristojni organi. Ugotavljanje kazenske, odškodninske ali npr. disciplinske odgovornosti posameznih vpletenih prav tako ni v pristojnosti Komisije za IUN. Slednja je pristojna zgolj in predvsem za ugotavljanje zakonitosti ravnanja UKC kot izvajalca zdravstvene dejavnosti, in sicer na področju, ki ga ureja zdravstvena zakonodaja. Namen upravnega nadzora je torej ugotoviti pravilnost oziroma zakonitost ravnanja UKC v primeru kalij, in sicer ali je s svojim ravnanjem kršil predpise v Republiki Sloveniji (v nadaljevanju: RS), ki veljajo na področju izvajanja zdravstvene dejavnosti, oziroma morebitna druga pravila dolţnega ravnanja, ki si jih je postavil oziroma sprejel sam.

1 Zaposleni v UKC v praksi večinoma uporabljajo kratico ONIT, za potrebe tega poročila pa se uporablja kratica, ki

izhaja iz okrajšave uradnega poimenovanja predmetnega oddelka.

6

1.3. POVZETEK UGOTOVITEV

Komisija za IUN je na podlagi izvedbe nadzornih dejanj ugotovila sledeče. Izvajanje zdravstvene dejavnosti Na področju kakovosti in varnosti v UKC delujejo številni in raznovrstni organi, posvetovalna in delovna telesa ter posamezniki, kar v praksi nemalokrat vnaša zmedo in nerazumevanje v zvezi z njihovimi pristojnostmi in odgovornostmi tako s strani nosilcev teh pristojnosti in odgovornosti kot tudi ostalih uporabnikov (predvsem zaposlenih). Struktura, ki si jo je zastavil UKC, je po mnenju Komisije za IUN prebogata ter zato premalo operativna, za uporabnike pa teţko razumljiva (npr. neustrezna sestava Odbora za kakovost, Komisije za zagotavljanje kakovosti in interni strokovni nadzor, nejasno določena sestava Odbora za varnost, določanje komisij za kakovost in odborov za kakovost na ravni organizacijskih enot namesto pododborov za kakovost, določanje zdravnika in medicinske sestre za kakovost, čeprav podlage za tako poimenovanje v pravilih UKC ni). UKC pri vpeljevanju kakovosti in varnosti pacientov ne upošteva dokumenta Uvajanje izboljševanja kakovosti v bolnišnice, ki ga je izdalo Ministrstvo za zdravje in je kot obvezno določeno tudi s Splošnim dogovorom za leto 2014 (npr. glede poročanja posameznih organov ministrstvu, izvajanju pogovorov o varnosti, izvajanju varnostnih vizit ter morbiditetnih in mortalitetnih konferenc). Interni splošni akti in dokumenti sistema vodenja kakovosti na področju kakovosti in varnosti so medsebojno pogosto neusklajeni, teţko razumljivi in preštevilčni, nekateri tudi neskladni z navodili ministrstva, informacijski sistem javljanja odklonov pa v praksi ne deluje nemoteno, kar vse skupaj rezultira v slabi seznanjenosti uporabnikov in nizki varnostni kulturi med zaposlenimi, to pa predvsem v bistveno prenizkem številu sporočenih varnostih zapletov. Na nivoju UKC je izdelano veliko število poslovnikov vodenja kakovosti, kar v praksi povzroča nemalo nejasnosti pri razumevanju struktur vodenja kakovosti, hkrati prihaja do večje moţnosti za nastajanje neskladij na eni strani, na drugi pa do večjih potreb po stalnem aţuriranju teh dokumentov. Poleg tega se v internih splošnih aktih pojavljajo napake, ki vnašajo dodatno negotovost in vodijo v nerazumevanje aktov. Pooblaščenec za varnost pacientov, zaposlenih in drugih ni bil imenovan skladno s pravili, podobno velja glede imenovanja koordinatorja za sistem vodenja kakovosti ter zdravnika in medicinsko sestro za kakovost. Pooblaščenec zaseda neustrezno delovno mesto, neustrezna je tudi sestava Strokovnega sveta UKC z vidika zastopanosti strok, njegov mandat pa ni predpisan. UKC nima sprejetega programa rednih internih strokovnih nadzorov, s splošnim aktom pa ni opredeljen način spremljanja njegove realizacije, pomanjkljive oziroma neustrezne so določbe glede sestave komisije in postopka odreditve posameznega nadzora. Interni strokovni nadzori v praksi se izvajajo pomanjkljivo glede samega obsega, neustrezno z vidika določanja in sestave komisij in nepopolno z vidika celovitega ugotavljanja dejanskega stanja, preventivnih in kurativnih ukrepov, določanja rokov in nosilcev za izvedbo ukrepov ter spremljanja njihove realizacije. Področje sklepanja podjemnih pogodb z zdravstvenimi delavci ni urejeno na način, kot ga predvideva veljavna zakonodaja s področja izvajanja zdravstvene dejavnosti (glede plačila dela, vnaprejšnjega sklepanja pogodbe, neizvedbe predhodne analize stroškovne učinkovitosti itd.), prav tako izvajanje neprekinjenega zdravstvenega varstva ni usklajeno s pravilnikom o organizaciji neprekinjenega zdravstvenega varstva (neizvajanje analiz obremenjenosti zaposlenih, neusklajenost časovnih intervalov za izvajanje deţurstva in deţurnih delovnih mest) ter plačne zakonodaje glede izplačevanja ur deţurstva. Zdravstveni tim v posameznih primerih obravnave ni deloval oziroma ni izpolnjeval svojega namena in vloge; medicinske sestre večinoma mehansko sledijo navodilom zdravnika, zlasti zaradi negativnih odzivov, ki jih pogosto dobijo s strani večine zdravnikov. Odnosi med zdravstvenimi delavci v KOVNINT niso optimalni, saj komunikacija pogosto ni primerna, ni zadostna in premalo organizirana oziroma strukturirana, na oddelku zato vsekakor obstajajo priloţnosti za izboljšave na področju (nadaljnje) krepitve medsebojnih odnosov. Paliativna oskrba v UKC razen na formalni ravni ni dorečena in določena; tako na področju strokovnih smernic za paliativno nego, določitve klinik in oddelkov, prostorov in izvajalcev, vključenih v izvajanje paliativne oskrbe. Podatki na zdravniškem potrdilu o smrti niso izpolnjeni popolno, odstop od kliničnih obdukcij pa se ne izvaja skladno z Zakonom o zdravstveni dejavnosti. V Registru tveganj prevladujejo tveganja v povezavi z vodstvenimi in podpornimi procesi ter tveganja glede sistema

7

obvladovanja dokumentacije, medtem ko so s področja temeljnih procesov (tj. klinična tveganja) prepoznana zgolj posamezna tveganja s področja zdravstvene nege, raziskav in razvoja, ne pa npr. področje zdravljenja (diagnostike, terapije, pacientovih pravic itd.), kar pomeni, da UKC na področju sistematičnega in celostnega upravljanja s tveganji ne deluje proaktivno. Področna Komisija za medicinsko etiko ne deluje skladno s pravili, ki jih predpisuje njen lastni poslovnik, Komisija za zagotavljanje kakovosti in interni strokovni nadzor pa zadeve kalij npr. niti ni obravnavala. Obveščanje o varnostnih zapletih ne poteka skladno s pravili UKC, čeprav jih zaposleni večinoma zaznajo oziroma bi jih vsaj morali zaznati. Komisija za IUN posebej izpostavlja, da navedbe iz letnih poročil UKC za leto 2013 in tudi za leto 2014 o številu sporočenih opozorilnih nevarnih dogodkov na ministrstvo niso točne in da so bili na ministrstvo za leto 2014 sporočeni zgolj trije primeri t.i. najhujših oblik opozorilnih nevarnih dogodkov, in sicer so se vsi trije primeri nanašali na padce pacientov. Spoštovanje pacientovih pravic V UKC neutemeljeno obstaja paralelni sistem reševanja pritoţb in reševanja zahtev za prvo obravnavo kršitve pacientovih pravic. Ločevanje med pritoţbami in prvimi zahtevami po njihovi vsebini ni utemeljeno, saj se vsa ravnanja zdravstvenih delavcev in sodelavcev napram pacientu štejejo kot zdravljenje, zdravstvena nega ali zdravstvena oskrba v širšem pomenu besede, kar pa sodi v sklop reševanja zahtev za prvo obravnavo po Zakonu o pacientovih pravicah. Prav tako je kategorično zanikana moţnost vlaganja zahteve za uvedbo postopka prve obravnave kršitve s strani svojca pacienta, kar je v nasprotju z določili Zakona o pacientovih pravicah. UKC nima izrecno določene pristojne osebe za reševanje zahtev za prvo obravnavo kršitve pacientovih pravic, temveč je kot odločevalec navedena Komisija za obravnavo prve zahteve, česar ne predvidevajo niti njihova interna pravila niti zakonodaja s področja pacientovih pravic. Tudi sicer pritoţbe vsebinsko obravnavajo predstojniki in ne pristojne osebe, kar ni skladno z zakonodajo. Inštitut varovanja poklicne skrivnosti, kot ga določa zakonodaja, drugemu zdravniku ne daje pravice, da svojega kolega zdravnika zaveţe k molčečnosti oziroma od nje odveţe. Navedeno je problematično tudi zato, ker namen te molčečnosti ni v varovanju pacienta in njegovih osebnih podatkov, temveč v varovanju tretjega zdravnika, organizacijske enote ali izvajalca zdravstvene dejavnosti, sporno pa je še zlasti zaradi neposrednega vpliva na izvajanje sistema upravljanja z odkloni. Komunikacija s pacienti oziroma svojci večinoma poteka ustno, čeprav gre pri npr. odločanju za ukinitev terapije ali naročilo "ne oţivljaj" za oskrbo, ki pomeni večjo obremenitev, kar ni v skladu z določili zakona o pacientovih pravicah. Neizvedba pojasnilne dolţnosti v posameznem primeru vedno rezultira v neveljavni privolitvi (tudi če je dana), iz tega pa posredno izhaja tako kazenska kot kot tudi odškodninska odgovornost zdravnika. Zaključki hospitalizacij se ne izvajajo pravočasno, kar predstavlja nadaljno kršitev pacientove pravice do obveščenosti in sodelovanja. Odločanje o zdravstveni oskrbi je v domeni lečečega zdravnika, dogovora med zdravniki na raportu ali konzilija, v katero se ustno vključuje paciente oziroma svojce v smislu obveščanja in ne odločanja, kar ni skladno z določbami Zakona o pacientovih pravicah, ki izrecno poudarjajo pravico pacienta do samostojnega odločanja o zdravljenju in dejavnega sodelovanja pri izbiri načina zdravljenja. V letošnjem letu izdana Etična priporočila za odločanje o zdravljenju in paliativni oskrbi bolnika ob koncu ţivljenja v intenzivni negi niso dosledna pri izvajanju pravice pacienta do samostojnega odločanja o zdravljenju, saj izhajajo iz soodločanja pri zdravljenju oziroma celo samostojnega odločanja zdravnika oziroma zdravstvenih delavcev (v imenu bolnika). Tudi obrazec Odločitev o zdravljenju in paliativni oskrbi ob koncu ţivljenja, izdan v maju 2015, večinoma sledi Etičnim priporočilom, pri tem pa ne upošteva načela avtonomije pacienta in pravice do svobodnega in samostojnega odločanja pacienta o zdravljenju, kar pomeni, da ni skladen z določili Zakona o pacientovih pravicah. Spoštovanje zakonskih določil o organih in organizaciji zavoda ter internih aktov Interni splošni akti in dokumenti s področja sistema vodenja kakovosti so terminološko zelo nekonsistentni (zlasti glede poimenovanje organov, delovnih teles in članstva) in pogosto neaţurirani, kar močno oteţuje razumevanje in povzroča napake tudi na izvedbeni ravni, pogosto so nepodpisani, neţigosani, nedatirani, neevidentirani in vsebujejo druge pomanjkljivosti, kar povzroča nepotrebne dvome v zvezi z upoštevanjem pravil glede njihovega

8

sprejemanja in ugotavljanjem veljavnosti. Organizacijska shema UKC ni zapisana v skladu s pravili, nivo organizacijskih enot v praksi odstopa od določitve njihovega nivoja v pravilih, zato ugotavljanje dejanske organizacijske strukture UKC ni enostavno. Ni jasno določena razmejitev pristojnosti oziroma odgovornosti posameznih nosilcev funkcij na področju posamezne vsebine (npr. poslovnega in strokovnega direktorja klinike na področju kakovosti), prav tako je v zavodu uvedeno dvo in večtirno vodenje, ki je lahko utemeljeno zgolj na nivoju vodenja zavoda, ne pa na nivoju vodenja posamezne OE zavoda. Navedeno je neprimerno in v praksi povzroča tudi nemalo dilem glede pristojnosti posameznega vodje v zvezi z vodenjem, usklajevanjem ali izvajanjem dela te OE. Neskladnost internih splošnih aktov je opazna tudi na področju določanja pristojnosti nosilcev posameznih funkcij (npr. glede imenovanja) ali članstva posameznih delovnih teles, na drugi strani pa so akti pogosto tudi pomanjkljivi in ne določajo bistvenih sestavin (npr. mandata, števila članov, nalog). V UKC so izdani številni predpisi in dokumenti s področja vodenja, kar zlasti ob ugotovljenih pomanjkljivosti, vodi v zmedo pri uporabnikih, posledično pa njihovo neuporabo ali nepravilno uporabo (kar je med drugim razvidno tudi iz predloţitve neveljavnih aktov Komisiji za IUN). Imenovanje in razreševanje glavne medicinske sestre je s statutom prepuščeno svetu zavoda, kar ni ustrezno, saj gre za pomočnico generalnega direktorja. Tudi samo poimenovanje glavne medicinske sestre ni skladno z veljavno ureditvijo in področnimi kolektivnimi pogodbami. Nejasne so pravne podlage za izdajo internih splošnih aktov, saj pooblastila generalnega direktorja in pooblastila Sveta zavoda glede izdajanja splošnih aktov zavoda napotujejo drug na drugega. Tudi posamični interni akti (npr. imenovanja, pooblastila, dopisi) pogosto niso evidentirani ali datirani, nekaterim manjkajo pravne podlage, o vsebini sklepa se odloča z navadnim dopisom ali pa so izdani s strani nepooblaščenega izdajatelja (npr. imenovanje komisije za zagotavljanje kakovosti in interni strokovni nadzor) oziroma brez soglasja ustreznega organa, kar lahko vodi tudi v ugotovitev o neveljavnosti samega akta. Za vodenje komisije kot delovnega telesa se namesto dokončnega imenovanja določa vršilec dolţnosti predsednika komisije, kar ni ne utemeljeno ne potrebno. Pogosto se o vsebini posameznih inštitutov odloča z neustreznim splošnim aktom, npr. poslovnik določa mandat in naloge delovnega telesa. Interni akti pogosto ne omogočajo ustrezne seznanitve zaposlenih z njihovo vsebino pred uveljavitvijo oziroma izvedbo morebitnih prilagoditev ali drugih opravil ali pa je čas, predviden za seznanitev oziroma prilagoditev, nesorazmerno kratek. Na dokumentih pogosto ni navedbe, komu se vročajo oziroma so odredbe o vročanju neustrezne, zato je nejasna njihova sledljivost. Spoštovanje delovnopravne zakonodaje Z Odlokom in Statutom so opredeljena vodstvena delovna mesta, za katera je neskladno z Zakonom o delovnih razmerjih določena mandatna doba, čeprav to niso vodilni delavci, ki bi izvrševali pooblastila za sklepanje pravnih poslov ali za samostojne kadrovske in organizacijske odločitve. Pomočniki generalnega in strokovnega direktorja so v Statutu le omenjeni, po področjih dela pa navedeni šele v izvedbenih pravilih, kar ni skladno s sprejetimi izhodišči za javne zdravstvene zavode. Neusklajenost glede pomočnikov generalnega direktorja se kaţe tudi v njihovem številu, določitev pomočnikov strokovnega direktorja in pomočnikov glavne medicinske sestre pa tudi v veljavni zakonodaji ni utemeljena. Pooblaščanje za primer nadomeščanja ali za primer dodelitve dodatnih nalog ne poteka skladno z veljavno delovnopravno zakonodajo ali pravili obligacij, saj jih v praksi odreja pooblastitelj (zaposleni) neposredno sam ali pa se pooblašča glede nalog delovnega mesta, ki niti ni sistemizirano. Delovna mesta vodij organizacijskih enot (npr. strokovni in poslovni direktor klinike, predstojnik kliničnega oddelka ali vodja oddelka znotraj kliničnega oddelka) oziroma vodij t.i. področij dela (npr. vodenje zdravstvene nege na oddelku) in npr. pomočnika strokovnega direktorja UKC niso sistemizirana (niti določena v veljavnih kolektivnih pogodbah), zato glede teh (dokler niso ustrezno sistemizirana) ni mogoče ne pooblaščanje zaposlenih za vodenje ne določanje vodenja ali poloţajnega dodatka. Določanje in odvzemanje poloţajnega dodatka poteka na način obveščanja, kar ni skladno s pogodbeno naravo delovnega razmerja in določili Zakona o delovnih razmerjih, prav tako ni mogoče poloţajnega dodatka dodeliti za primer vodenja projekta oziroma ljudi, ki delo opravljajo na podlagi podjemnih pogodb (navedeno ni v skladu z zahtevanim minimumom po petih zaposlenih na sistemiziranih delovnih mestih). Nejasno je določanje višine poloţajnega dodatka, ki je sporno zlasti pri t.i. dvotirnem vodenju oziroma vodenju brez sistemiziranega vodstvenega delovnega mesta. Razporedi dela zaposlenih niso izpolnjeni glede zahtevanih podatkov, so mestoma neusklajeni in vodeni ročno, evidentiranje

9

delovnega časa pa v praksi večinoma ne poteka skladno s pravili (tj. elektronsko). Način izrabe letnega dopusta v internem splošnem aktu ni skladen z določili delovnopravne zakonodaje. Pogodbe o zaposlitvi se praviloma sklepajo za nazaj (zlasti datiranje s strani delavca), pogosto datuma sklenitve na pogodbah niti ni. Ugotovljen je primer sklenitve pogodbe o zaposlitvi za nedoločen čas brez predhodne izdaje soglasja sveta zavoda, kar ni skladno z določili Zakona za uravnoteţenje javnih financ, in brez izvedbe javnega razpisa, kar ni skladno z Zakonom o delovnih razmerjih. V konkretnem primeru ni prišlo do ustreznih napotitev na preventivne zdravstvene preglede delavca skladno z oceno tveganja, kar pomeni kršenje določil Zakona o varnosti in zdravja pri delu. V praksi prihaja do neformalnih zahtev po (začasni) prepovedi opravljanja dela delavca na način, kot ga delovnopravna zakonodaja ne predvideva. Določitev v. d. ali pooblastitev za vodenje predstojnika organizacijske enote nimata pravne podlage v veljavni zakonodaji, prav tako o tem ni dopustno odločati z istim sklepom, s katerim se primarno odloča o razrešitvi prejšnje predstojnice. V konkretnem primeru s pogodbo o zaposlitvi ni bil določen dodatek za znanstveni naziv, kar ni skladno z veljavno plačno zakonodajo. Ugotovljeno pa je bilo tudi, da UKC ni izkoristil mehanizmov, ki so (ţe pred sprejemom internega pravilnika) obstajali za namen ugotavljanja odvisnosti od psihoaktivnih substanc, s čimer je opustil zahtevano skrbnost delodajalca, s tem pa vzpostavil oziroma dopustil okolje, ki je omogočilo razvoj drugih nepravilnosti. Predpisovanje in aplikacija zdravil Naknadno ugotovljena večja in neustrezna poraba psihiatričnih in nekaterih drugih zdravil, kaţe na neustrezno spremljenje porabe zdravil v UKC. Predpisovanje zdravil poteka prek vpisovanja na t.i. dnevna navodila zdravnika, ki niso predpisan obrazec in zahtevajo naknadno ročno prepisovanje terapij na terapijski list pacienta (s strani medicinske sestre), le-to pa povzroča ogromno napak in neskladij. Predpisovalec zdravil je zgolj zdravnik, ki je tudi odgovoren za pravilnost predpisovanja in morebitno prepisovanje s strani drugih oseb ni dopustno. Sistem prepisovanja in z njim povezane napake pomenijo odklon od predpisanega postopka, vendar pa se odklone z zdravili večinoma niti ne poroča v sistem upravljanja z odkloni. V dnevnih navodilih zdravnika je ura predpisa zdravila večkrat izpuščen podatek, prav tako podpis zdravnika oziroma zdravnikov ni vedno zabeleţen. Obrazca terapijskega lista zdravniki ne uporabljajo, kar pomeni dodatno neupoštevanje pravil UKC. V praksi prihaja tudi do primerov nevpisovanja terapije v zdravstveno dokumentacijo, pri čemer vsakokratna opustitev vpisa aplikacije pomeni odklon, ki ga je treba sporočiti v informacijski sistem upravljanja z odkloni v UKC. V Knjigi evidenc za prepovedane droge je na mestu, kjer bi moralo biti navedeno ime in priimek ter podpis zdravnika, ki predpiše terapijo, odtisnjena zgolj štampiljka posameznega zdravnika, izvede medicinska sestra in ne zdravnik, prav tako ni njegovega podpisa. Prav tako ne izhaja, da bi se nadzor stanja zalog prepovedanih drog izvajal najmanj enkrat tedensko s strani medicinske sestre, temveč se stanje zalog zgolj matematično izračuna ob vsakokratni izdaji ali prejemu zdravil. Primer kalij Do razkritja opozorilnega nevarnega dogodka je prišlo predvsem kot splet naključnih dogodkov, po razkritju pa aktivnosti v smeri obravnave dogodka niso sledile pravilom UKC oziroma niso bile izvedene pravočasno, posamezne celo niso bile izvedene. Pacientu naj bi bila aplicirana koncentrirana raztopina kalija, pri čemer aplikacija koncentrirane raztopine kalija ni vpisana ne v dnevna navodila zdravnika ne na terapijski list, prav tako glede na meritve indikacija kalija ni bila indicirana. Ob tem Komisija za IUN poudarja, da se glede vprašanja, ali je do aplikacije kalija v primeru s kalijem (iz razloga nepristojnosti in morebitne prejudiciranosti zadeve, o kateri teče tudi kazenski postopek), ne ţeli opredeliti. Obrazec opustitev aktivnega zdravljenja ni bil uporabljen, prav tako je bila na temperaturnem listu zgolj zaznamovana opustitev reanimacije, ni bilo dokumentiranega sprejemanja odločitev glede withdrawing in withholding ukrepa, zato pri odločanju o postopkih ob koncu ţivljenja ni bil spoštovan Zakon o pacientovih pravicah (pravica do samostojnega odločanja o zdravljenju). Nadzorni mehanizmi, ki so ţe bili vzpostavljeni, so po mnenju Komisije za IUN zatajili oziroma se jih zaposleni niso drţali (npr. način dela v timu, dvojna kontrola, javljanje odklonov s področja zdravil, vpisovanje v zdravstveno dokumentacijo, pogoji za odstop od obdukcije). Poleg tega je bilo nepravilno izvedenih oziroma neizvedenih

10

vrsto drugih postopkov, ki so omogočili, da je do obravnavanega dogodka (in ostalih) sploh prišlo (zlasti neustrezno izvajanje postopkov na področju delovnih razmerji zaposlenih: sklepanje delovnih razmerij, izvajanje preventivnih zdravstvenih pregledov, ugotavljanje prisotnosti psihoaktivnih substanc pri delavcih), pri čemer se ustrezna komunikacija v timu niti ne omenja. Navedeno velja, kar se tiče samega dogodka kot opozorilnega nevarnega dogodka, vrsto nepravilnosti pa je bilo na oddelku zaznati v neposrednem in posrednem dogajanju po dogodku, ko so zaposleni večinoma predolgo časa molčali in o zadevi poročali prepozno ter neizvedli ostalih predvidenih aktivnosti za namen ustrezne obravnave opozorilnega nevarnega dogodka oziroma izrednega dogodka. Nevarnosti se ni zaznalo (pravočasno), čeprav bi se jo lahko. Razlog za to je lahko iskati v neustrezni vzpostavitvi nadzornih mehanizmov in/ali pa v njihovem neizvajanju. Čeprav so obstajale priloţnosti in moţnosti za ustrezen odziv vodstva (vse od neposredno nadrejenega do najvišjega vodstva), se le-to ni odzvalo na način, kot ga predvidevajo dokumenti in splošni interni akti UKC. Zadeva kalij kot izredni, verjetno neponovljiv ali vsaj teţko ponovljiv dogodek, je bila obravnavana nekoordinirano oziroma neusklajeno, določena pristojna delovna telesa in organi se niso ustrezno in pravočasno odzvali ali pa se sploh niso odzvali, prav tako ni bilo ustanovljeno nobeno ad hoc koordinacijsko delovno telo, ki bi usmerjalo, spremljalo in ocenjevalo uspešnost ukrepanja vseh stalnih delovnih teles in organov oziroma posameznikov. V konkretnem primeru tudi na ministrstvo niso bili posredovani obrazci, kot to zahtevajo navodila o poročanju in notranji preiskavi. Zdravniki, ki so v primeru kalij zaznali oziroma bi morali zaznati obstoj kaznivega dejanja zoper ţivljenje in telo, pa kaznivega dejanja niso naznanili pristojnim organom, s čimer so ravnali v nasprotju s tretjim odstavkom 45. člena Zakona o pacientovih pravicah.

Glede ugotovitev nepravilnosti oziroma pomanjkljivosti, katerih nadzor je v pristojnosti MZ, bo ministrica za zdravje izdala posebno odločbo, s katero bo UKC določila ukrepe in rok za odpravo nepravilnosti; glede ugotovitev nepravilnosti oziroma pomanjkljivosti, ki niso v pristojnosti MZ, pa bo obvestila pristojne organe oziroma inštitucije.

11

1.4. OSNOVNE INFORMACIJE O UKC

UKC je javni zdravstveni zavod (v nadaljevanju: JZZ), ki opravlja zdravstveno dejavnost na sekundarni in terciarni ravni ter izobraţevalno in raziskovalno dejavnost na področju zdravstva. Ustanovitelj UKC je RS, ustanoviteljske pravice in obveznosti pa izvršuje Vlada RS. Je pravna oseba s statusom javnega zdravstvenega zavoda in ima sedeţ na Zaloški cesti 2 v Ljubljani. V UKC so organizirane naslednje dejavnosti:

temeljna zdravstvena dejavnost,

dejavnost skupnega pomena,

strateško upravljanje in poslovno administrativne storitve. V bolnišnični dejavnosti v UKC se je v letu 2014 zdravilo 116.550 pacientov, v ambulantah 763.202 specialističnih pregledov, v diagnostičnih enotah pa 400.000 obravnav. Decembra 2014 je bilo v UKC 2.175 bolniških postelj, povprečna leţalna doba pa je bila 5,43 dneva. Na dan 31. 12. 2014 je UKC zaposloval 7.778 ljudi; od tega 1.177 zdravnikov in zobozdravnikov ter 3.791 medicinskih sester, pri čemer je bilo na NK zaposlenega 299 oseb zdravstvenega kadra in 38 nezdravstvenega kadra.

2 Navedeno nedvomno kaţe na to, da gre za izjemno velik in

razvejan javni (zdravstveni) zavod. Vodstvo UKC oziroma osebe, ki so v nadzorovanem obdobju opravljale vodstveno delo

3, je bilo

naslednje:

v. d. generalnega direktorja UKC: o mag.

4 Simon Vrhunec (Svet UKC ga je 5. 12. 2013 imenoval za naslednje

štiriletno mandatno obdobje. Vlada RS je s sklepom, št. 01414-2/2015/2 z dne 26. 2. 2015, podala nesoglasje na imenovanje, nakar ga je Svet UKC 10. 3. 2015 s sklepom imenoval za v. d. generalnega direktorja do imenovanja novega generalnega direktorja UKC),

strokovni direktor UKC: o dr. Sergej Hojker, dr. med. (Svet UKC ga je 9. 12. 2013 imenoval za štiriletno

mandatno obdobje),

Glavna medicinska sestra UKC (v nadaljevanju:GMS UKC): o Ernestina Kos Grabnar, višja medicinska sestra (Svet UKC jo je 11. 7. 2013

imenoval za štiriletno mandatno obdobje),

strokovni direktor NK: o dr. David B. Vodušek, dr. med. (generalni direktor ga je 2. 7. 2014 imenoval za

mandat štirih let),

poslovna direktorica NK: o Manja Oluič, univ. dipl. ekon. (generalni direktor jo je 1. 1. 2012 imenoval za

mandat štirih let),

GMS NK: o Helena Tušar, višja medicinska sestra (generalni direktor jo je 1. 6. 2014

imenoval za mandat štirih let),

predstojnica KOVNINT: o dr. Bojana Ţvan, dr. med. (v času odsotnosti jo je nadomeščal

5 dr. Fajko

Bajrović, dr. med.) (generalni direktor jo je 1. 5. 2013 imenoval za mandat štirih let, predčasno je bila razrešena 5. 2. 2015),

2 Podatki iz Letnega poročila UKC 2014, pri čemer velja dodati, da se podatki, navedeni v poglavju Predstavitev zavoda

na 12. strani ne ujemajo s podatki, ki so izraţeni v tabeli 1. na 30. strani (prim.: število hospitaliziranih ljudi). 3 Na tem mestu ne izpostavljamo ostalih organov upravljanja in vodenja; tj. Sveta UKC in Strokovnega sveta UKC.

4 V tem poročilu se ob poimenovanju oseb navaja zgolj morebitne znanstvene nazive ali (kjer je to potrebno) primarni

naziv o doseţeni strokovni izobrazbi. 5 Nadomeščanje za čas odsotnosti je generalno opredeljeno na podlagi Razporeda dela, ki je vnaprej objavljen. Za

primer odsotnosti dr. Ţvanove v času 23. – 24., 30. – 31. 12. 2014 in 2. 1. 2015 je predstojnica izdala pooblastilo z dne 22. 12. 2014 za dr. Bajrovića, in sicer za opravljanje tekočih zadev.

12

o dr. Janja Pretnar Oblak, dr. med., v. d. predstojnice (generalni direktor jo je 6. 2. 2015 pooblastil za v. d. za obdobje do imenovanja novega predstojnika oziroma najdlje za obdobje enega leta),

GMS KOVNINT: o Dursuma Musić, dipl. medicinska sestra (generalni direktor jo je 20. 4. 2012

imenoval za mandat štirih let),

vodja OINT: o mag. Viktor Švigelj, dr. med., vodja po pooblastilu

6 (v času odsotnosti ga je

nadomeščala dr. Nataša Milivojevič, dr. med.) (generalni direktor ga je imenoval 1. 4. 2013 do preklica, razrešil pa 21. 1. 2015),

o dr. Nataša Milivojevič, dr. med., vodja po pooblastilu (generalni direktor jo je imenoval 22. 1. 2015 do preklica),

vodja zdravstvene nege OINT: o Alenka Zidar Zupan, dipl. medicinska sestra, vodja po pooblastilu (generalni

direktor jo je 1. 11. 2010 imenoval do preklica, razrešil pa 30. 4. 2015), o Zlatko Grubešić, dipl. zdravstvenik, vodja po pooblastilu (generalni direktor ga

je imenoval od 1. 5. 2015 do preklica),

predsednik Komisije za strokovno etična vprašanja (v nadaljevanju: KME UKC): o dr. Štefan Grosek, dr. med., (strokovna direktorica UKC ga je imenovala 17. 4.

2013 za mandat 4 let). Zdravstveno osebje, ki je bilo po podatkih Komisije za IUN posredno ali neposredno vpleteno v zadevi kalij, je bilo: Ponedeljek, 15. 12. 2014:

lečeči zdravnik: Ivan Radan, dr. med.

vodja OINT: mag. Viktor Švigelj, dr. med.

zdravnik neprekinjenega zdravstvenega varstva (v nadaljevanju: NZV): Boţidar Visočnik, dr. med.,

obposteljna medicinska sestra: Nataša Milojević, dipl. medicinska sestra,

timska medicinska sestra: Helena Stegnar, dipl. medicinska sestra,

predstojnica KOVNINT: dr. Bojana Ţvan, dr. med.,

GMS KOVNINT: Dursuma Musić, dipl. medicinska sestra,

vodja zdravstvene nege OINT: Alenka Zidar Zupan, dipl. medicinska sestra. Torek, 16. 12. 2014:

lečeči zdravnik: Ivan Radan, dr. med.

vodja OINT: mag. Viktor Švigelj, dr. med.

zdravnik NZV: Ivan Radan, dr. med.

obposteljna medicinska sestra: Nataša Milojević, dipl. medicinska sestra,

timska medicinska sestra: Nada Savić, srednja medicinska sestra,

predstojnica KOVNINT: dr. Bojana Ţvan, dr. med.,

GMS KOVNINT: Dursuma Musić, dipl. medicinska sestra,

namestnica vodje zdravstvene nege OINT: Nataša Podnar, dipl. medicinska sestra.

6 Po pojasnilu UKC (dopis z dne 13. 3. 2015) delovno mesto vodje OINT in GMS OINT ne obstaja, OINT pa vodi

zdravnik s poloţajnim dodatkom. Podobno velja za vodjo zdravstvene nege OINT. Pooblastilo je dano z obvestilom

generalnega direktorja o dodelitvi poloţajnega dodatka za vodenje notranje OE.

13

1.5. SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC

Kratice, uporabljene v tem poročilu, imajo naslednji pomen:

Akt DMD: Akt o določitvi delovnih mest,

Etična pravila: Etična pravila za zaposlene v UKC

Etična priporočila: Etična priporočila za odločanje o zdravljenju in paliativni oskrbi bolnika ob koncu ţivljenja v intenzivni negi

Evidenca OND 2014: Evidenca opozorilnih nevarnih dogodkov,

GMS: glavna medicinska sestra

ISN: interni strokovni nadzor

Izhodišča za JZZ: Izhodišča za organizacijo, vodenje in zdruţevanje javnih zdravstvenih zavodov

JZZ: javni zdravstveni zavod

KI: klinični inštitut

KME UKC: Komisija za medicinsko etiko UKC oziroma Komisija za strokovno etična vprašanja

KO: klinični oddelek

Katalog: Katalog funkcij, delovnih mest in nazivov UKC Ljubljana (priloga Pravilnika SDM)

KME RS: Komisija za medicinsko etiko

KOIIM: Klinični oddelek za intenzivno interno medicino (tudi CIIM)

Komisija za IUN: Komisija za izvedbo upravnega nadzora

Komisija ZKISN : Komisija za zagotavljanje kakovosti in interni strokovni nadzor

KOVNINT: Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno terapijo

KP: kolektivna pogodba

KPJS: Kolektivna pogodba za javni sektor

MMV ventilacija: minimalna mandatorna ventilacija

MZ: Ministrstvo za zdravje

Navodila KP: Navodila za podeljevanje kliničnih pooblastil za izvajanje posegov, operacij in drugih postopkov zdravljenja z visokim tveganjem v UKCL

ND: navodilo za delo

ND OMS: ND Delokrog obposteljne medicinske sestre

ND TMS: ND Delokrog delo timske medicinske sestre

ND VZN: ND Delokrog vodje zdravstvene nege

NK: Nevrološka klinika

NZV: neprekinjeno zdravstveno varstvo

Obrazec OAZ: Obrazec opustitev aktivnega zdravljenja,

Odlok: Odlok o preoblikovanju javnega zdravstvenega zavoda Klinični center v javni zdravstveni zavod Univerzitetni klinični center

OE: organizacijska enota

OND: opozorilni nevarni dogodek

OINT: Oddelek intenzivne nevrološke terapije

OP: organizacijski predpis

OP IKZN: OP Izboljševanje kakovosti v zdravstveni negi

OP KID: OP Komuniciranje v primeru izrednega dogodka

OP OND: OP Obravnava opozorilnih nevarnih dogodkov

OP OVZ: OP Obravnava varnostnih zapletov pri zdravstveni oskrbi pacienta,

OP PPSP: OP Postopek v primeru smrti pacienta

OP SUO: OP Sistem upravljanja z odkloni

OP VPZN: OP Vodenje področja za zdravstveno nego

Politika e-pošte: Politika elektronske pošte v UKC Ljubljana

Pooblaščenec: Pooblaščenec za varnost pacientov, zaposlenih in drugih,

Poslovnik KKNK: Poslovnik Komisije za kakovost NK

Poslovnik KME UKC: Poslovnik Komisije za medicinsko etiko Kliničnega centra Ljubljana

Pravila EEDČ: Pravila o elektronskem evidentiranju delovnega časa zaposlenih v UKC

14

Pravilnik DČ: Pravilnik o delovnem času in vrednotenju oblik delovnega časa v Kliničnem centru Ljubljana

Pravilnik MST: Pravilnik o uporabi mobilnih sluţbenih telefonov

Pravilnik ODZN: Pravilnik o organizaciji in delovanju sluţbe zdravstvene nege

Pravilnik OPPO: Pravilnik o o organizaciji, pristojnostih, pooblastilih in odgovornostih v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana

Pravilnik PacP: Pravilnik o postopku za reševanje pritoţb in zahtev za prvo obravnavo kršitev pacientovih pravic v UKC Ljubljana,

Pravilnik PD: Pravilnikom o poslovanju s prepovedanimi drogami v KC,

Pravilnik PNOMPS: Pravilnik o pogojih in načinu opravljanja mrliško pregledne sluţbe,

Pravilnik SDM : Pravilnik o sistemizaciji delovnih mest,

Pravilnik SUO: Pravilnik o sistemu upravljanja z odkloni v UKC,

Pravilnik SUO: Pravilnik o sistemu upravljanja z odkloni v UKC,

Pravilnik UAPDPS: Pravilnik o ugotavljanju alkoholiziranosti in prisotnosti drugih psihoaktivnih substanc pri delavcih,

Protokol VP: Protokol Varnostni pogovor ob nastanku odklona,

PSV: Poslovnik sistema vodenja,

PZ: pogodba o zaposlitvi,

RS: Republika Slovenija,

SOP: standardni operativni postopek,

SOP PD: SOP Rokovanje s prepovedanimi drogami na klinikah in kliničnih oddelkih,

SOP PZ: SOP Predpisovanje zdravil,

SOP RVTZ: SOP Rokovanje z visoko tveganimi zdravili,

SSKJ: Slovar slovenskega knjiţnega jezika,

Statut: Statut Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana,

SUPAS: Sluţba za strateško upravljanje in poslovno administrativne zadeve,

Terminološki slovar: Terminološki slovar izrazov v sistemu zdravstvenega varstva,

UKC: Univerzitetni klinični center Ljubljana,

Uredba o poloţajnem dodatku: Uredba o kriterijih za določitev višine poloţajnega dodatka za javne usluţbence,

VPA: vzročno posledična analiza,

Zapisnik VP: Zapisnik varnostnega pogovora,

ZDR-1: Zakon o delovnih razmerjih,

ZKP: Zakon o kazenskem postopku,

ZPacP: Zakon o pacientovih pravicah,

ZVZD: Zakon o varnosti in zdravju pri delu,

ZZ: Zakon o zavodih,

ZZDej: Zakon o zdravstveni dejavnosti,

ZZdr-2: Zakon o zdravilih,

ZZdrS: Zakon o zdravniški sluţbi,

ZZS: Zdravniška zbornica Slovenije. LEGENDA:

nepravilnost neznatnega pomena, ki na poslovanje nima negativnega vpliva, lahko pa njena odprava pripomore k boljši preglednosti in pravilnosti delovanja zavoda nepravilnost manjšega pomena, ki predstavlja odmik od pravil UKC in/ali predpisov in vpliva predvsem na razumevanje pravil in/ali kvaliteto delovanja zavoda – predlog izboljšave večja nepravilnost, ki predstavlja večjo kršitev pravil UKC in/ali predpisov, ki ima posledice na poslovanje in/ali izvajanje dejavnosti zavoda – potrebna odprava kršitve huda nepravilnost, ki predstavlja bistveno kršitev predpisov in ima znatne posledice na poslovanje in/ali izvajanje dejavnosti zavoda – potrebna takojšnja odprava kršitve

predlog ukrepa, ki se predlaga ministrici za zdravje oziroma pristojnemu organu ali organizaciji

15

1.6. IZBIRA USTREZNE TERMINOLOGIJE

Zaradi uporabe različne terminologije v dokumentaciji, ki je bila tekom nadzornih dejanj pregledana oziroma uporabljena v razgovorih s posameznimi predstavniki UKC, Komisija za IUN uvodoma za potrebe tega nadzora pojasnjuje naslednje termine. Eksces Eksces opredeljuje Slovar slovenskega knjiţnega jezika (v nadaljevanju: SSKJ) in pomeni prekoračenje normalnega, povprečnega v kaki stvari, prekoračenje dovoljenega v ravnanju ali vedenju, izgred. Uveljavljeni sinonimi za eksces so incident, izgred, izpad, prestopek, nezmernost, pretiravanje, razgrajanje ali razuzdanost. Besede eksces ne pozna in je ne opredeljuje ne zdravstvena ne katera koli druga zakonodaja v RS. Prav tako je ne zajema Terminološki slovar izrazov v sistemu zdravstvenega varstva (v nadaljevanju: Terminološki slovar), ki ga je MZ izdal junija 2014

7. Iz vseh navedenih razlogov

Komisija za IUN uporabe termina eksces v obravnavanem primeru ne sprejema. Varnostna razpoka

Varnostna razpoka ali varnostna luknja je termin, ki se večinoma uporablja med strokovnjaki, ki se ukvarjajo z varnostnimi politikami, zlasti na področju informacijske tehnologije. V Sloveniji se je termin varnostna razpoka prvič širše uporabil ravno v primeru kalij, v tujini pa se pod pojmom security flaw prav tako najbolj mnoţično pojavlja v okviru informacijske zaščite (computing vulnerability). Termina varnostne razpoke ali varnostne luknje prav tako ne pozna Terminološki slovar, niti zdravstvena zakonodaja v RS, zato ga Komisija za IUN kot terminološki izraz s področja zdravstvenega varstva ne priznava. Ob tem Komisija za IUN poudarja, da v slovenski zdravstveni terminologiji obstaja soroden izraz, in sicer varnostni incident pri pacientu, ki pomeni nenameren ali nepričakovan dogodek ali okoliščina, ki bi imel lahko za posledico ali ima za posledico nepotrebno škodo za pacienta, vendar pa se vsebina ustrezno zaobjame tudi z izrazom varnostni zaplet. Evtanazija Evtanazija glede na SSKJ pomeni pospešitev smrti iz usmiljenja. Gre za povzročitev smrti s strani medicinskega osebja v imenu umirajočega bolnika oziroma za medicinsko pomoč pri umiranju ali samomoru. Nekateri evtanazijo opredeljujejo kot dejanje milosti, dejanje človečnosti, spet drugi kot nemoralno dejanje. Poznamo aktivno evtanazijo, pri kateri gre za izrecno dejanje, namenjeno usmrtitvi pacienta npr. s smrtonosno injekcijo (dejanje storitve), in pasivno evtanazijo, pri kateri gre za neaktivno dejanje usmrtitve oziroma za odrekanje dejavnostim, ki bi pacienta obdrţale pri ţivljenju, npr.: izklop aparatov, ki ohranjajo pacienta pri ţivljenju, neizvedba zdravstvene storitve ali nedajanje zdravila, ki bi pacientu podaljšalo ţivljenje (dejanje dopustitve ali opustitve: zdravljenje se zadrţi in se pacienta pusti umreti po naravni poti). Vsako smrt kategoriziramo glede na to, kako pridemo do nje; poleg t.i. naravne smrti gre lahko za smrt kot posledico kaznivega dejanja, lahko gre za usmrtitev ali samomor.

7 Terminološki slovar vsebuje in pojasnjuje strokovno izrazoslovje s področja izrazoslovja v sistemu zdravstvenega

varstva in je namenjen poenotenju in razumevanju ključnih pojmov (terminov) v sistemu zdravstvenega varstva v slovenskem prostoru. Terminološki slovar upošteva tudi Konceptualni okvir za mednarodno klasifikacijo za varnost pacientov, ki jo je objavila Svetovna zdravstvena organizacija leta 2009.

16

Obstaja tudi delitev na neposredno in posredno evtanazijo, pri čemer pri prvi zdravnik oziroma zdravstveno osebje neposredno ţeli pacientovo smrt, pri slednji pa jo dopušča. Tretja delitev se nanaša na moment prostovoljnosti s strani umirajočega pacienta. Pri prostovoljni evtanaziji zdravnik bolniku na njegovo prošnjo oziroma zahtevo npr. aplicira smrtonosno dozo zdravila, pri neprostovoljni evtanaziji pa gre za usmrtitev pacienta, ki ni sposoben odločati o sebi (je npr. v globoki nezavesti, deliriju ali je dementen). Slednje je dejansko kvalificirano kot zdravniški umor oziroma umor, ki ga izvede zdravstveno osebje. V tej zvezi velja omeniti tudi t.i. samomor z zdravniško pomočjo, kjer gre za namensko pomoč pacientu pri izpeljavi samomora (zdravnik npr. pacientu na njegovo prošnjo izroči smrtonosno zdravilo, katerega pacient zauţije sam). Slovenski Terminološki slovar termina evtanazija ne vsebuje, saj je zdravstvena zakonodaja ne pozna, prav tako je kot posebno kaznivo dejanje ne opredeljuje slovenski Kazenski zakonik. Povzročitev smrti pacienta s strani zdravstvenega delavca bi lahko bila okvalificirana kot uboj, umor ali pomoč pri samomoru (torej kaznivo dejanje zoper ţivljenje in telo) ali v določenih primerih celo kot opustitev zdravstvene pomoči (kot kaznivo dejanje zoper človekovo zdravje). Evtanazijo v predpisih RS omenja zgolj peščica internih aktov posameznih zdruţenj s področja zdravstva, pri čemer gre pri vseh teh zgolj za naštevanje primerov morebitnega odklonskega ravnanja članov teh zdruţenj. V luči dogodkov decembra 2014 na NK si je MZ pridobil tudi Stališče Komisije RS za medicinsko etiko (v nadaljevanju: KME RS) o evtanaziji z dne 3. 2. 2015. Po mnenju članov te komisije nova uspešna zdravljenja in perspektive, ki jih razvoj znanosti odpira, krepijo poslanstvo zdravniškega poklica o ohranjanju in nedotakljivosti človeškega ţivljenja. Kljub temu, da se je okrepila vloga pacienta kot aktivnega partnerja v procesih zdravljenja, kar vključuje tudi Zakon o pacientovih pravicah (v nadaljevanju: ZPacP), pa pacientova pravica, da odloča o svojem ţivljenju, ne vključuje dolţnosti zdravnika, da pacientu na njegovo zahtevo prekine ţivljenje (evtanazija). Evtanazija namreč spreminja razmerje med zdravnikom in bolnikom, ruši temeljno zdravnikovo poslanstvo, ki je ohranjanje ţivljenja, spreminja njegov odnos do ţivljenja bolnikov in odpira prostor zlorabam, ki jih je teţko nadzorovati ali preprečevati. Evtanazija tudi spreminja vrednoto človeškega ţivljenja v zdravstvu in s tem posredno ogroţa najšibkejše med nami. KME še meni, da za evtanazijo ob današnjih moţnostih blaţilnih ukrepanj v okviru paliativne oskrbe tudi ni nobene potrebe. Z dodatnim stališčem KME RS ob dogodkih na NK se je Komisija za IUN seznanila prek dopisa z dne 27. 5. 2015, v katerem KME RS izpostavlja zlasti dolţnost zdravstvene politike in zdravstva za zagotavljanje strokovne usposobljenosti osebja, kakovost in varnost, pri čemer osebje nikakor ne sme ogroţati ţivljenja pacientov. Napak in zlorab poloţaja po mnenju KME RS ni mogoče preprečiti zaradi človeške narave, dolţnost vseh v zdravstvu pa je, da poskrbijo, da bi jih bilo čim manj. Za to je potrebna nenehna pozornost, podprta s sistemskimi predpisi in ukrepi. Kakovost in varnost mora biti na pregleden in preverljiv način vključena v vse točke zdravstvenega sistema, pri čemer napačno ravnanje ni primerno pripisati le posamezniku, ampak je treba odgovornost iskati tudi pri tistih, ki so to dopustili. Evtanazije prav tako ne podpira Odbor za etiko pri Svetu Evrope, ki vse drţave članice poziva k učinkoviti paliativni oskrbi umirajočih bolnikov, in tudi Parlamentarna skupščina Sveta Evrope. Napaka Izraz strokovna napaka je uporabljen v Terminološkem slovarju in pomeni ravnanje, ki odstopa od veljavnih meril strokovnih poklicnih standardov zaradi njihovega nepoznavanja ali odsotnosti potrebne skrbnosti in pazljivosti pri delu, katerih posledica je (lahko) poslabšanje zdravja ali smrt bolnika. Zdravstvena napaka je dogodek, ki pomeni odstopanje od tega, kar je pravilno in odstopa od pričakovanih norm. O napaki govorimo tudi, ko ne pripelje do škodljivosti. Pojme strokovna napaka, zdravstvena in zdravniška napaka je bolje opustiti, ker se uporablja največkrat napačno

17

in ţe vnaprej določi, da jo je storil strokovnjak oziroma zdravnik. Gre za termin, ki ga Terminološki slovar sicer ne zajema, je pa v navedeni vsebini objavljen na spletni strani MZ. Terminološki slovar poleg strokovne napake pozna tudi izraz napaka, ki jo opredeljuje kot:

neuspeh načrtovanega dejanja, ki bi se končalo, kot je bilo nameravano ali uporaba napačnega, neprimernega načrta za dosego cilja,

nenameravan odklon od standardnih delovnih postopkov ali smernic zdravstvene prakse,

odstopanje od strokovnih standardov izvajanja zdravstvene obravnave, ki ima za posledico kakršnokoli poslabšanje zdravja pacienta.

Nadalje se v zdravstveni terminologiji uporablja tudi izraz napaka v presoji, kar pomeni napako, ki vključuje neprimerno uporabo znanja glede na klinično situacijo. Terminološki slovar opredeljuje tudi skorajšnjo napako, ki jo definira na različne načine, in sicer je lahko:

katerikoli dogodek, ki se je skoraj dogodil ali dogodek, ki se je dogodil in nihče zanj ne ve;

odklon od najboljše prakse pri zdravstveni obravnavi, ki bi lahko pripeljal do neţelene škode za pacienta ali škodil poslanstvu zdravstvene ustanove, pa je bil preprečen s pomočjo načrtovanih ali nenačrtovanih dejanj;

nepričakovani in nenačrtovani dogodki pri izvajanju zdravstvene obravnave, ki bi lahko privedel do nesreče, poškodbe ali bolezni, a ni zaradi naključja ali pravočasnega ukrepanja;

resna napaka ali nesreča, ki ima zmoţnost povzročiti škodljivi dogodek, a do tega ne pride zaradi naključja ali zato, ker ga je nekdo prestregel.

Sistemska napaka je v skladu s Terminološkim slovarjem napaka, ki ni posledica dejanj posameznika, temveč pričakovan izid serije dejanj ali dejavnikov, ki so vključeni v diagnostični ali terapevtski proces. Opozorilni nevarni dogodek Opozorilni nevarni dogodek (v nadaljevanju: OND) je eden izmed pogosteje uporabljenih terminov v slovenski zdravstveni terminologiji in pomeni:

nepričakovan dogodek, ki vključuje smrt ali resno telesno ali psihično poškodbo oziroma nevarnost za tak dogodek. Resna poškodba izrecno vključuje izgubo okončine ali funkcije. Nevarnost dogodka vključuje katerokoli variabilnost procesa, katerega ponovitev bi prinesla veliko verjetnost resnega nevarnega izida: take dogodke imenujemo opozorilni, ker opozorijo na potrebo po takojšnji preiskavi in ukrepanju;

katerikoli dogodek, ki ima za posledico nepričakovano smrt ali večjo trajno izgubo funkcije, ki ni povezana z naravnim potekom pacientove bolezni ali osnovnega stanja.

Odklon Odklona Terminološki slovar ne opredeljuje, omenja pa ga SSKJ, in sicer kot deviacijo oziroma odmik od normalnega ali pravega, odmik od ţelene smeri. Beseda sama vsebuje izrazito negativen prizvok, saj izraţa negativen, odklonski, včasih celo patološki odnos do nečesa, zato se ga Komisija za IUN ob prisotnosti drugih, ustreznejših izrazov ne posluţuje. Slaba praksa Prakso opredeljuje SSKJkot dejavnost, namenjeno neposrednemu zadovoljevanju človekovih potreb oziroma dejansko stanje, ravnanje, dejanski potek česa zlasti glede na določena načela

18

ali zamisli. Obenem to pomeni tudi opravljanje nekega poklica (npr. zdravniško prakso) ali pa neko znanje, vedenje, pridobljeno zlasti z delom. V zdravniških krogih je termin praksa pogosto uporabljen kot vrsta specializacije oziroma način opravljanja zdravniške sluţbe (npr. zdravnik splošne prakse ali privatna zdravniška praksa. Slaba praksa bi glede na zgornjo opredelitev pomenila odmik od dejavnosti, ki poteka po nekih ustaljenih pravilih, vendar Komisija za IUN iz razloga nepotrebnega posploševanja ali zamegljevanja dejstev ocenjuje ta termin kot neprimeren in nezadosten, zlasti upoštevajoč ostalo, ţe ustaljeno in dorečeno ter zdravstvenemu sistemu prilagojeno terminologijo. Kaznivo dejanje Kaznivo dejanje je človekovo protipravno dejanje, ki ga zakon zaradi njegove nevarnosti in nujnega varstva pravnih vrednot določa kot kaznivo dejanje in hkrati določa njegove znake in kazen zanj. Lahko je izvršeno s storitvijo, opustitvijo ali dopustitvijo. Glede na način pregona se kazniva dejanja v slovenski zakonodaji delijo na:

kazniva dejanja, za katera se storilci preganjajo po uradni dolţnosti,

kazniva dejanja, za katera se storilci preganjajo po uradni dolţnosti, vendar na predlog oškodovanca in

kazniva dejanja, za katera se storilci preganjajo na zasebno toţbo. Kaznivo dejanje, za katero se storilec preganja po uradni dolţnosti, lahko naznani vsakdo. Vsi drţavni organi in organizacije z javnimi pooblastili pa so taka kazniva dejanja v skladu s prvim odstavkom 145. člena Zakona kazenskem postopku (v nadaljevanju: ZKP) dolţni naznaniti, če so o njih obveščeni ali če kako drugače zvedo zanje. Obenem z ovadbo morajo organi in organizacije iz prejšnjega odstavka navesti dokaze, za katere vedo, in poskrbeti, da se ohranijo sledovi kaznivega dejanja in predmeti, na katerih ali s katerimi je bilo kaznivo dejanje storjeno, ter druga dokazila. Kazniva dejanja zoper ţivljenje in telo (npr. uboj, umor, povzročitev smrti iz malomarnosti, napeljevanje k samomoru in pomoč pri samomoru) ali kazniva dejanja zoper človekovo zdravje (npr. opustitev zdravstvene pomoči, malomarno zdravljenje) se preganja po uradni dolţnosti. Podrobneje je o dolţnosti naznanitve kaznivega dejanja v zadevi kalij zapisano v poglavju 0 tega poročila.

Izrazi kot so evtanazija iz ţe navedenih razlogov ne pridejo v poštev, prav tako različne oblike oziroma vrste napak, saj je pri napakah ključna ravno oblika krivde; do nje namreč ne more priti hote. Pri naklepno povzročeni škodi vprašanje skrbnosti povzročitelja škode zato ne pride v poštev. O napakah (različnih intenzitet, razseţnosti in pojavnosti) pa bi v primeru kalija bilo mogoče govoriti glede dogajanja, ki je sledilo dogodku s kalijem (ter dogodku s propofolom in ostalim). V primeru kalij je zato Komisija za IUN tehtala med uporabo terminov kot so varnostni incident ali varnostni zaplet, odklon, OND oziroma morebitno kaznivo dejanje, pri čemer slednje presega pristojnosti Komisije za IUN. Termina odklon kot nekakšno nadpomenko vseh različnih vrst neţelenih dogodkov Terminološki slovar kot zapisano zgoraj ne pozna. Prav tako omenjeni slovar ne pozna termina izredni dogodek. Glede na vsebino pojma OND, njegovo široko, v slovenski in mednarodni strokovni literaturi potrjeno veljavnost ter nenazadnje deklariranost v Terminološkem slovarju na eni strani in na drugi strani (vsaj začetno oziroma glede na omejeno pristojnost Komisije za IUN) nejasnost dogajanja, ki je bilo povod tega upravnega nadzora, se je Komisija za IUN zavzela za uporabo pojma OND.

19

2. PODLAGE ZA DELOVANJE UKC

2.1. ORGANIZACIJSKA STRUKTURA

2.1.1. ORGANIZACIJA IN UPRAVLJANJE ZAVODA - SPLOŠNO

Organiziranost UKC določa Odlok o preoblikovanju javnega zdravstvenega zavoda Klinični center v javni zdravstveni zavod Univerzitetni klinični center (v nadaljevanju: Odlok) in Statut Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana (v nadaljevanju: Statut). Podrobnejša organizacija UKC je določena s Pravilnikom o organizaciji, pristojnostih, pooblastilih in odgovornostih (v nadaljevanju: Pravilnik OPPO), sistemizacijo delovnih mest v UKC pa ureja akt o sistemizaciji, tj. Pravilnik o sistemizaciji delovnih mest (v nadaljevanju: Pravilnik SDM). V UKC so organizirane (5. člen Odloka, 10. člen Statuta, 3. člen Pravilnika OPPO):

temeljna zdravstvena dejavnost,

dejavnosti skupnega pomena,

strateško upravljanje in poslovno administrativne storitve (v nadaljevanju: SUPAS).

Komisija za IUN v začetku izpostavlja, da se je vseskozi soočala z nekonsistentnostjo pri uporabi terminologije v različnih internih splošnih pravnih aktih (Odlok, Statut, Pravilnik OPPO itd.) kot tudi posamičnih aktih UKC, tudi pri poimenovanju posameznih organizacijskih enot (v nadaljevanju: OE), zato zgolj primeroma navaja poimenovanje področij, na katerih se organizirajo sektorji, sluţbe in oddelki za SUPAS;

v 15. členu Statuta je določeno splošno, pravno, kadrovsko – izobraţevalno področje,

medtem ko je v 150. členu Pravilnika OPPO to področje poimenovano Področje za kadrovsko, pravno in splošno dejavnost.

Pravilnik OPPO se na posameznih mestih (prim.: 259., 260. in 263. člen) sklicuje na priloge, ki so sicer priloţene, a kot take niso označene, niti niso oštevilčene. UKC je z dopisom z dne 13. 3. 2015 predloţil Pravilnik OPPO, kateremu so priloţene priloge z naslednjim poimenovanjem:

Univerzitetni klinični center Ljubljana (uskladiti člene s tekstom ali jih črtati) Nivoji vodenja / upravljanja,

Organigram (op.: priloga je brez organizacijske sheme) in

Angleška imena organizacijskih enot UKC Ljubljana (op.: popis OE ni usklajen z besedilom Pravilnika OPPO (prim.: 36., 48. in 108. a člen Pravilnika OPPO)).

Podrobneje so posamezne ugotovitve glede neustrezne rabe terminologije zapisane ob nekaterih ostalih ugotovitvah. Čeprav gre za majhna in navidezno nepomembna terminološka odstopanja, pa le-ta v praksi povzročajo veliko nerazumevanja in nejasnosti pri uporabnikih, kar je razbrati tudi iz komunikacije z in med zaposlenimi (podrobneje v nadaljevanju).

2.1.1.1. ORGANIZIRANOST TEMELJNE ZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI

6. člen Odloka, 11. člen Statuta in 12. člen Pravilnika OPPO določajo delo na področju temeljne zdravstvene dejavnosti kot delo, ki je organizirano na klinikah, kliničnih inštitutih (v nadaljevanju: KI) in kliničnih oddelkih (v nadaljevanju: KO). Za posamezna strokovna področja se znotraj klinik, KI in KO oblikujejo centri in sluţbe. Centri odličnosti pa se ustanovijo za vrhunska, mednarodno uveljavljena področja dela. 13. člen Statuta določa sestavo NK kot del temeljne zdravstvene dejavnosti, in sicer:

KI za klinično nevrofiziologijo,

KO za bolezni ţivčevja,

KOVNINT8,

8 Novela Statuta iz leta 2009 in 2010 je KO za vaskularno in intenzivno nevrološko terapijo preimenoval v KOVNINT.

20

sluţbe skupnega pomena za NK pa so:

Sluţba za nevrorehabilitacijo in

Sluţba za urgentno nevrologijo. Poslovnik sistema vodenja (v nadaljevanju: PSV) NK, 3. izdaja, ki velja od 1. 3. 2015 dalje, določa organiziranost NK, odgovornost in pooblastila strokovnega direktorja NK, koordinatorja sistema vodenja (v nadaljevanju: KSV) in predstojnika. Glede slednjega izrecno navaja, da je odgovoren za delovanje OE v skladu s Statutom in Pravilnikom OPPO.

Iz PSV NK ni razvidno, kdo ga je pripravil in odobril ter kdaj, saj manjka t.i. evidenčni del s popisom predhodnih izdaj. Zato tudi ni preverljivo, kdo je predmetni PSV pregledal in odobril. Navedeno manjka tudi v Organizacijskem predpisu (v nadaljevanju: OP) Vodenje NK.

Izhodišča za vodenje KOVNINT so določena v Statutu UKC, Poslovniku NK, Poslovniku o delu Strokovnega kolegija KOVNINT (opredeljuje strokovno - poslovni del) in OP Vodenje NK. Iz Poslovnika KOVNINT še izhaja, da je skrbnik vseh procesov (tj. Vodenje KOVNINT, Ambulantna obravnava, Bolnišnična obravnava, Funkcijska diagnostika, Enodnevna bolnišnica) predstojnik KOVNINT. V skladu z 22. členom Pravilnika OPPO se za bolnišnično obravnavo pacientov znotraj klinik, velikih KO oziroma oddelkov lahko organizira manjše enote – bolniške oddelke kot temeljno enoto izvajanja zdravstvene obravnave pacientov, v kateri se izvaja zgolj določena vrsta diagnostike, zdravljenje, medicinske rehabilitacije in zdravstvene ali babiške nege in je za to potrebna posebna organiziranost. Pravilnik OPPO v 23. členu določa, da število in organiziranost bolniških oddelkov na predlog predstojnika in GMS (op.: klinike, KI ali KO) v soglasju s strokovnim direktorjem UKC in GMS UKC s sklepom določi generalni direktor UKC. UKC je pojasnil, da posebnega sklepa o številu in organiziranosti bolniških oddelkov ni in da izhajajo iz Statuta in Pravilnika OPPO. Z dopisom z dne 21. 4. 2015 je še potrdil, da gre v primeru OINT za oddelek po 22. členu Pravilnika OPPO.

Vodstvu UKC glede na določilo 23. člena Pravilnika OPPO ni prepuščeno, da prosto presodi, ali izda omenjeni sklep ali ne, temveč mora glede na določilo lastnega pravilnika le-tega izdati. V drugem odstavku 23. člena Pravilnik OPPO določa kriterije za oblikovanje bolniških oddelkov, ki jih je pri izdaji predmetnega sklepa potrebno upoštevati. Zaradi odsotnosti sklepa o določitvi bolniških oddelkov lahko v praksi prihaja do nerazumevanja oziroma dvomov tako glede številčnosti, organiziranosti kot tudi samega obstoja posamezne (manjše) OE kot bolniškega oddelka.

Odlok v okviru poglavja Organiziranost navaja zgolj posamezne vrste dejavnosti, organe upravljanja, organe upravljanja temeljnih strokovno – poslovnih OE ter posvetovalne organe in delovna telesa tako UKC kot tudi temeljnih strokovno – poslovnih OE. Posamezne OE v Odloku niso navedene. Statut sicer določa OE, tako da v 13. členu navaja posamezne samostojne klinike in tudi OE klinik, ki imajo v svoji sestavi več OE, vendar le do ravni KO in sluţb skupnega pomena. Dejavnosti skupnega pomena so navedene v 14. členu, vendar le do ravni najvišje OE (npr. Lekarna), v 15. členu pa dejavnosti, ki jih opravlja UKC v okviru SUPAS. Enaka razdelitev je določena v Pravilniku OPPO v 36., 48. členu, medtem ko je področje SUPAS določeno v IV. poglavju (razdrobljeno preko več členov).

Iz vpogleda v temeljne splošne akte (Odlok, Statut in Pravilnik OPPO) ter primerjavo Organigrama zavoda izhaja, da so OE tiste, ki so kot OE navedene v Pravilniku OPPO v 36. (klinike, ki imajo v svoji sestavi več OE) in 48. členu (samostojne klinike). Oblikovanje manjših OE (npr. oddelkov) znotraj tu navedenih OE v praksi ni skladno z internimi splošnimi akti UKC. Ni razvidno, kot kaj je določena npr. OE Poliklinika ali Centralni operacijski blok (50. in 52. člen Pravilnika OPPO), saj jih ne opredeljuje ne Statut, ne Odlok, niti niso navedene v Organigramu kot posebne OE, čeprav gre za sluţbe, ki izvajajo temeljno zdravstveno dejavnost za potrebe UKC. Dodatno postane področje nezaumljivo z vidika organizacijske strukture, ker je v istem

21

poglavju naveden KI za medicino dela, prometa in športa, ki ga sicer Statut (enako tudi Organigram) opredeljuje v okviru samostojnih klinik in KI. Navedeno priča o notranji neusklajenosti internih splošnih aktov UKC.

Glede samostojnih klinik in KI Statut v 13. členu določa 10 OE, in sicer:

6 klinik in

4 KI. Pravilnik OPPO samostojne klinike in KO (op.: pravilno KI) ureja v 48. členu (poglavje Samostojne klinike), in sicer:

5 klinik in

1 KI, v poglavju II/4 Sluţbe, ki izvajajo temeljno zdravstveno dejavnost za potrebe UKC Ljubljana, med drugimi v 53. členu še:

1 KI, v podpoglavju Diagnostične enote UKC v 54. členu pa še:

1 kliniko in

2 KI. Organigram v okviru Temeljne zdravstvene dejavnosti dejavnost deli posebej na Samostojne klinike in KI in posebej na Diagnostične enote, pri čemer je v okviru prvih 5 klinik in 2 KI, v okviru Diagnostičnih enot pa 1 klinika in 2 KI.

Delitve na t.i. diagnostične enote Odlok in Statut ne poznata, ampak se prvič pojavijo šele v Pravilniku OPPO in nato jih povzame tudi Organigram. V Pravilniku OPPO pa so določene v poglavju Diagnostična dejavnost, ki je del poglavja II. Temeljne zdravstvene dejavnosti. Delitev je določena zgolj s posameznimi določbami, ki pa niso oblikovane v člen kot nomotehnično enoto. Neustrezna je določitev KI za medicino dela, prometa in športa v 53. členu Pravilnika OPPO (in sicer poleg Poliklinike in Centralnega operacijskega bloka v poglavju z naslovom Sluţbe, ki izvajajo temeljno zdravstveno dejavnost za potrebe UKC), pri čemer je v Organigramu UKC naveden v sklopu Samostojnih klinik in kliničnih inštitutov (Temeljna zdravstvena dejavnost), 48. člen Pravilnika OPPO (poglavje Samostojne klinike) pa ga sploh ne omenja. Diagnostične enote UKC določa 54. in naslednji členi Pravilnika OPPO, pri čemer določa naslednje OE:

KI za klinično kemijo in biokemijo – Centralni laboratorij,

KI za radiologijo – Centralna radiološka sluţba,

Inštitut za medicinsko rehabilitacijo, pri čemer Organigram Inštitut za medicinsko rehabilitacijo prikazuje med Samostojnimi klinikami in KI (ne pa med Diagnostičnimi enotami), obenem pa prikazuje tudi Kliniko za nuklearno medicino, ki pa je v Pravilniku OPPO med Diagnostičnimi enotami ni (op.: Klinika za nukelarno medicino je zgolj našteta v 54. členu, v 70. členu pa je Inštitut za medicinsko rehabilitacijo, ki je sicer del poglavja II/3 Samostojne klinike). Navedena KI imata v Pravilniku OPPO (54. člen) prav tako drugačno (tj. dopolnjeno) poimenovanje kot ga predvideva Statut (13. člen) in nato povzema tudi Organigram. Komisija za IUN tudi v tem mestu poudarja na številne notranje terminološke neskladnosti.

OINT kot oddelek znotraj KO (tj. KOVNINT) je po 22. členu Pravilnika OPPO temeljna enota izvajanja zdravstvene obravnave pacientov, v kateri se izvaja zgolj določena vrsta diagnostike, zdravljenje, medicinska rehabilitacija in zdravstvena ali babiška nega in je za to potrebna posebna organiziranost. Glede na drugi odstavek 23. člena Pravilnika OPPO velja OINT za mali bolniški oddelek do 20 bolniških postelj, saj ima 10 bolniških postelj. V skladu s 24. členom Pravilnika OPPO je vodja bolniškega oddelka zdravnik specialist, ki je odgovoren za strokovno izvajanje temeljne zdravstvene dejavnosti skladno s sprejetim letnim programom dela.

22

27. člen Pravilnika OPPO določa bolniški oddelek intenzivne nege, 28. člen pa bolniški oddelek intenzivne terapije, ki zagotavlja neprekinjeno diagnostiko in zdravljenje kritično bolnih s potrebo po umetni ventilaciji, mehanski podpori cirkulacije, popolnem hemodinamskem nadzoru, metabolnem nadzoru, začasno elektrostimulacijo, nadomestnem zdravljenju s hemodializo in hemofiltracijo, ultrazvočno diagnostiko vseh vrst in vsa opravila, ki sodijo v okvir sodobne intenzivne terapije. Bolniške oddelke intenzivne terapijo Pravilnik OPPO deli na:

bolniški oddelek intenzivne terapije I, II oziroma B ter

bolniški oddelek intenzivne terapije III oziroma A, kjer se zdravi bolnike, ki so neposredno ţivljenjsko ogroţeni.

Iz opredelitve 28. člena Pravilnika OPPO izhaja, da je zdravljenje pacienta v zadevi kalij potekalo v OINT, tj. bolniškem oddelku intenzivne terapije III. UKC je z dopisom 13. 3. 2015 predloţil tudi Predstavitev KOVNINT na obrazcu Predstavitev KO (obrazec 048) z dne 8. 10. 2013, ki ga je izdala oziroma odobrila predstojnica KOVNINT. Glede OINT, ki je naveden med bolniškimi oddelki, je zapisano, da obsega 10 postelj in ima 271 sprejemov letno, izvaja pa zdravljenje vseh nevroloških bolnikov, ki so kritično bolni in potrebujejo obravnavo intenzivne terapije najvišje zahtevnostne stopnje. Iz predstavitve izhaja, da je OINT OE, ki ima vodjo OE in vodjo zdravstvene nege – enako kot ostale OE KOVNINT.

Iz dokumenta Predstavitev KOVNINT izhaja, da dokument obnovi skrbnik dokumenta (tj. GMS KOVNINT) vsaj enkrat letno oziroma ob spremembi obsega programa, zamenjavi ključnih kadrov in ob uvedbi oziroma ukinitvi posamezne dejavnosti. Dokument, ki je bil Komisiji za IUN predloţen, bi moral biti do predloţitve komisiji najmanj enkrat obnovljen. Problematika vodenja OINT je opredeljena v poglavju 2.5.4 tega poročila.

Upravljanje temeljnih strokovno-poslovnih OE UKC določa VI. poglavje Odloka in V. poglavje Statuta. Organi upravljanja klinik, ki imajo v svoji sestavi več notranjih OE, sta poslovni in strokovni direktor klinike (14. člen Odloka in 36. člen Statuta), 37. člen Pravilnika OPPO pa določa kot organ vodenja oziroma upravljanja tudi GMS klinike. Njihove naloge, pooblastila in odgovornosti so podrobneje določene v Pravilniku OPPO.

Pravilnik OPPO ni v skladu z Odlokom in Statutom glede organov upravljanja oziroma vodenja klinik, ki imajo v svoji sestavi več notranjih OE (npr. 37. člen Pravilnika OPPO je v nasprotju s tretjim odstavkom 14. člena Odloka in tretjim odstavkom 36. člena Statuta, saj kot organ vodenja oziroma upravljanja določa tudi GMS klinike).

Klinike, ki imajo v svoji sestavi več OE, torej vodita poslovni in strokovni direktor klinike (tretji odstavek 14. člena Odloka in tretji odstavek 36. člena Statuta). Strokovni direktor klinike vodi in odgovarja za delovanje klinike ter predstavlja kliniko (17. člen Odloka, 45. člen Statuta in 38. člen Pravilnika OPPO). Imenuje in razrešuje ga generalni direktor UKC na predlog strokovnega direktorja UKC za obdobje 4 let. Naloge strokovnega direktorja klinike so opredeljene v 46. členu Statuta. Med drugim:

planira, koordinira in nadzira delo OE,

skrbi za razvoj sistema kakovosti,

vodi Strokovno – poslovni svet klinike,

je član Strokovnega sveta UKC,

odgovarja za poslovni uspeh klinike in zakonitost poslovanja. Na podlagi 38. člena Pravilnika OPPO daje tudi mnenje k imenovanju predstojnikov OE, ki sestavljajo kliniko in soglasje k imenovanju GMS klinike

9 ter predlaga njihovo razrešitev.

19. člen Odloka, 50. člen Statuta in 39. člen Pravilnika OPPO opredeljujejo poslovnega direktorja klinike. Le-ta organizira in vodi poslovanje klinike, odgovoren je za zakonitost poslovanja in za poslovni uspeh OE, ki jih vodi.

9 V skladu s 24. členom Pravilnika ODZN sodeluje GMS UKC tudi pri izbiri kadrov in imenovanju kadrov GMS SPS.

23

Med nalogami poslovnega direktorja klinike, opredeljenimi v 51. členu Statuta, je med drugim določeno, da:

skrbi za racionalno poslovanje in organizacijo dela klinike,

odgovarja za poslovni uspeh in zakonitost poslovanja klinike,

odgovarja za zagotavljanje sistema kakovosti in

skrbi za izvajanje vseh OP UKC. Skrb za izvajanje OP je med nalogami dodatno določena tudi v v 39. členu Pravilnika OPPO. Je član Strokovno – poslovnega sveta klinike. Tako strokovni kot poslovni direktor klinike sta imenovana s strani generalnega direktorja UKC, na podlagi javnega razpisa za mandatno obdobje 4 let, pri čemer je pri strokovnem direktorju klinike potreben še predlog strokovnega direktorja UKC. V. d. generalnega direktorja UKC je na razgovoru s Komisijo za IUN 9. 6. 2015 poudaril, da močno podpira veččlanske uprave, tudi na ravni klinik, kar je argumentirano predvsem z dejstvom, da so nekatere klinike večje od nekaterih slovenskih bolnišnic.

Iz nalog strokovnega in poslovnega direktorja klinike v Statutu izhaja, da se nekatere podvajajo oziroma ni določena jasna razmejitev pristojnosti oziroma odgovornosti posameznega. V razmerah nejasnih oziroma nedorečenih pooblastil ter zamegljeni delitvi pristojnosti namreč ni pričakovati, da bi se posamezni nosilec lahko zavedal celotnega obsega svojega dela odgovornosti oziroma pooblastil, ki mu pripadajo (odgovornost za zakonitost poslovanja, za sistem kakovosti itd.) in zato je tolmačenje pogosto predmet besedne igre med zaposlenimi. Dvotirnost vodenja klinik, pa čeprav je določena ţe v Odloku (ki ga je izdal ustanovitelj) in nato izpeljana v Statutu (na katerega soglasje da ustanovitelj), ni ustrezna. Vodenje ene in iste OE (klinike, KI, KO) lahko hkrati pripade zgolj enemu delovnemu mestu, zato je ureditev dvo ali celo več tirnega vodenja neustrezna. Zakon o zavodih dopušča moţnost dvotirnosti zgolj na nivoju vodenja zavoda, ko določa, da se lahko imenuje strokovnega vodjo, če je tako določeno z zakonom ali aktom o ustanovitvi. Za vodenje OE, kar nedvomno so klinike, pa čeprav so velike, dvo ali večtirnost ni primerna, ustrezna delitev pristojnosti oziroma nalog se lahko določi s pooblastili in seveda oblikovanjem ustrezne notranje strukture oziroma organizacije klinik. Navedeno še zlasti velja, ker je v obstoječi ureditvi generalni direktor UKC edini zakoniti zastopnik zavoda in tisti, ki sprejema odločitve delodajalca za vse zaposlene v UKC. Glede na to, da je pri strokovnem direktorju UKC npr. izrecno navedeno (34. člena Statuta), da odgovarja za vzpostavitev in vzdrţevanje sistema nadzora in izboljševanja kakovosti in varnosti strokovnega dela v UKC, bi bilo primerneje (vsaj dokler dvotirnost obstaja), da se vsaj na smiselno enak način razmeji odgovornost tudi med strokovnim in poslovnim direktorjem klinike.

KO v skladu s 36. členom Statuta in prvim odstavkom 14. člena Odloka vodi predstojnik, ki je organ upravljanja (op.: GMS KO v Statutu ni predvidena kot organ upravljanja KO), glede na določilo prvega odstavka 17. člena Pravilnika OPPO pa tudi GMS KO. Odgovornosti predstojnika so določene v 15. členu Odloka, 37. členu Statuta ter 14. členu Pravilnika OPPO. Odgovoren je za poslovanje OE, za strokovno, izobraţevalno in raziskovalno delo, za smotrno organizacijo, za ustrezno strokovno usposobljenost osebja in za strokovni razvoj, usklajen z ekonomskimi moţnostmi ter za poslovni uspeh strokovne enote. Predstojnika KO skladno z 41. členom Statuta oziroma 16. členom Odloka imenuje in razrešuje generalni direktor UKC na podlagi javnega razpisa. V imenovanje ga predlaga strokovni direktor UKC s soglasjem strokovnega direktorja klinike, v sestavi katere je ta OE. V drugem odstavku 38. člena Pravilnika OPPO (šesta alineja) je določeno, da strokovni direktor klinike daje mnenje k imenovanju predstojnika OE in soglasje k imenovanju GMS klinike ter predlaga njihovo razrešitev.

Drugi odstavek 38. člena Pravilnika OPPO je v nasprotju z drugim odstavkom 41. člena Statuta in drugega odstavka 16. člena Odloka, ki strokovnemu direktorju klinike dajeta pravico podaje

24

soglasja (op.: ne zgolj mnenja) k imenovanju predstojnika.

Naloge predstojnika klinike so opredeljene v 38. členu Statuta in so med drugim planiranje, organiziranje, koordiniranje in nadziranje dela na OE. V 15. členu Pravilnika OPPO pa so določene tudi naslednje naloge:

daje soglasje k imenovanju GMS strokovne enote, ki jo vodi (op.: določeno samo v Pravilniku OPPO),

predlaga vodje oddelkov in specialističnih ambulant in jih tudi razrešuje (op.: določeno samo v Pravilniku OPPO),

rešuje pritoţbe pacientov v zvezi s trenutnim zdravljenjem (op.: določeno samo v Pravilniku OPPO),

odgovarja za zagotavljanje sistema kakovosti in varnosti vključno z preprečevanjem in obvladovanjem bolnišničnih okuţb,

pooblaščen je za razpolaganje s sredstvi OE v skladu s strateškimi usmeritvami in sprejetim finančnim načrtom UKC in za razpolaganje s kadrovskimi viri znotraj delovnega procesa OE.

Predstojnik lahko svoje pooblastilo razpolaganja z viri sicer prenese na drugega delavca, vendar gre poudariti, da naloge delodajalca še vedno izvršuje generalni direktor UKC.

Sedma alineja 15. člena Pravilnika OPPO nepravilno določa postopek imenovanja in razreševanja, saj je pristojnost razreševanja (tako kot imenovanja) v izključni pristojnosti delodajalca, tj. generalnega direktorja UKC. Predstojnik lahko razrešitev zgolj predlaga, prav tako lahko le predlaga imenovanje.

Zdravstvena nega se v skladu s 54. členom Statuta izvaja v okviru OE, ki opravljajo zdravstveno dejavnost in predstavlja njihov neločljiv del. Organizacijo, pristojnosti in odgovornosti dejavnosti zdravstvene nege določa Pravilnik OPPO in Pravilnik o organizaciji in delovanju sluţbe zdravstvene nege (v nadaljevanju: Pravilnik ODZN), ki ga skladno z drugim odstavkom tega člena sprejme Svet UKC na predlog Strokovnega sveta zdravstvene nege. Pravilnik ODZN je bil sprejet 20. 4. 2000.

Pravilnik ODZN ni evidentiran in ţigosan, iz preambule pa bi moral izhajati tudi datum podaje predloga s strani Strokovnega sveta zdravstvene nege.

UKC je 21. 10. 2013 sprejel tudi OP Vodenje področja za zdravstveno nego (v nadaljevanju: OP VPZN), ki med drugim predvideva 2x mesečno sestajanje Strokovnega sveta za zdravstveno nego, pri čemer redno poroča o sklepih Strokovnega kolegija UKC, kolegija generalnega direktorja UKC in kolegija generalnega direktorja UKC s poslovnimi direktorji, princip nenehnega izboljševanja kakovosti pa je stalna točka vsake seje. Obravnavani OP je pripravila GMS UKC, pregledala KSV za področje zdravstvene nege, odobrila GMS UKC, pri čemer je skrbnica tega procesa prav tako GMS UKC.

OP VPZN ni podpisan.

Iz OP VPZN nadalje izhaja, da je pomočnica GMS UKC članica Komisije za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okuţb, članica Odbora za kakovost in Komisije za kakovost.

Poimenovanje Komisije za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okuţb v tem OP se razlikuje od poimenovanja, ki ga uporablja Pravilnik OPPO v 250. členu (prim.: Komisija za preprečevanje bolnišničnih okuţb v naslovu in Komisija obvladovanje bolnišničnih okuţb v prvem odstavku navedenega člena). Navedba članstva pomočnice GMS UKC v Odboru za kakovost ni skladna s prvim odstavkom 236. člena Pravilnika OPPO, ki jasno določa sestavo navedenega odbora. Poimenovanje Komisije za kakovost UKC v OP VPZN ni v skladu s Pravilnikom OPPO (246. člen – Komisija za zagotavljanje kakovosti in ISN). OP VPZN je tudi sicer notranje terminološko nekonsistenten (npr. letna analiza, letno poročilo).

25

Poleg OP VPZN je UKC istega dne (op.: 21. 10. 2013) izdal tudi OP Izboljševanje kakovosti v zdravstveni negi (v nadaljevanju: OP IKZN). Predmetni OP je pripravila pomočnica GMS za kakovost in razvoj, pregledala GMS UKC in koordinatorka sistema vodenja v zdravstveni negi (op.: sicer v osebi pomočnice GMS za kakovost in razvoj), slednja je tudi skrbnica procesa, odobrila pa ga je GMS UKC.

Podpisov tudi na tem OP ni. Glede na OP Obvladovanje dokumentov sistema vodenja (v nadaljevanju: ODSV) ni jasno, zakaj sta pri pregledu navedena tako KSV kot tudi GMS UKC, ki je sicer določena kot pristojna za odobritev predmetnega OP.

OP IKZN v okviru aktivnosti Skrb za urejeno negovalno dokumentacijo (op.: in v nadaljevanju) navaja koordinatorja za kakovost v zdravstveni negi in pomočnico GMS UKC za kakovost in razvoj, kot podlago pa izpostavlja dokument ND Obvezne sestavine negovalne dokumentacije. Enkrat letno pomočnica GMS UKC izdela Poročilo o uporabi negovalne dokumentacije v UKC.

Poimenovanja s področja kakovosti (prim.: koordinator za kakovost v zdravstveni negi, pomočnica GMS za kakovost in razvoj) niso skladna s terminologijo, ki jo uporablja Pravilnik OPPO (prim. koordinatorji sistema vodenja kakovosti v 237. b členu, pomočnik za področje vodenja kakovosti in razvoja v zdravstveni in babiški negi v 9. členu).

GMS klinike v skladu z 41. členom Pravilnika OPPO usklajuje in nadzira dejavnost zdravstvene in babiške nege in oskrbe pacientov. Odgovarja za učinkovito in kakovostno delovanje zdravstvene nege v skladu s sprejetimi cilji strokovne enote (op.: klinike). Za učinkovito organizacijo dela in preskrbo klinike (op.: v členu je sicer napačno zapisano oddelka) je odgovorna strokovnemu oziroma poslovnemu direktorju klinike, za strokovno delo v zdravstveni in babiški negi pa GMS UKC. GMS klinike lahko po pooblastilu razpolaga s kadrovskimi viri in s sredstvi klinike za izvajanje zdravstvene nege in oskrbe znotraj delovnega procesa klinike v okviru sprejetega finančnega načrta in je soodgovorna za obvladovanje materialnih in finančnih virov na področju zdravstvene oziroma babiške nege in oskrbe. UKC je pojasnil, da posebnih pooblastil GMS za razpolaganje s kadrovskimi viri in s sredstvi klinike za izvajanje zdravstvene nege in oskrbe znotraj delovnega procesa klinike v okviru sprejetega finančnega načrta ni izdanih in da pooblastila izhajajo neposredno iz Statuta. GMS klinike, ki ima v svoji sestavi več OE, je glede na 42. člen Pravilnika OPPO odgovorna za:

učinkovito razporejanje izvajalcev zdravstvene/babiške nege,

skrbi za razvoj sistema kakovosti in za razvoj dejavnosti v skladu z napredkom stroke zdravstvene in babiške nege,

nadzira izvajanje sistema kakovosti in varnosti vključno s preprečevanjem in obvladovanjem bolnišničnih okuţb,

usklajuje delo zdravstvene in babiške nege klinike s sluţbami, ki izvajajo oskrbo pacientov.

GMS KO je glede na prvi odstavek 17. člena Pravilnika OPPO pristojna za področje zdravstvene nege, in sicer vodi in nadzira dejavnost zdravstvene in babiške nege in oskrbe pacientov. Odgovarja za učinkovito in kakovostno delovanje zdravstvene nege v skladu s sprejetimi cilji strokovne enote (op.: KO). Za učinkovito organizacijo dela in preskrbo oddelka je v skladu z drugim odstavkom 17. člena Pravilnika OPPO odgovorna predstojniku KO, za strokovno delo v zdravstveni in babiški negi pa GMS UKC oziroma GMS klinike. GMS KO lahko po pooblastilu razpolaga s kadrovskimi viri in s sredstvi KO za izvajanje zdravstvene nege in oskrbe znotraj delovnega procesa KO v okviru sprejetega finančnega načrta in je soodgovorna za obvladovanje materialnih in finančnih virov na področju zdravstvene oziroma babiške nege in oskrbe. Po Pravilniku OPPO (18. člen) GMS samostojnega KO:

načrtuje, organizira, vodi in nadzira delo zdravstvene in babiške nege na vseh enotah, ki sestavljajo kliniko,

26

vodi evidenco prisotnosti vseh zaposlenih v zdravstveni/babiški negi in opravlja mesečni obračun ur,

spremlja in nadzira naročanje pacientov, namestitev, oskrbo in odpust pacientov,

usklajuje delo zdravstvene/babiške nege s sluţbami, ki izvajajo oskrbo pacientov,

vzpostavlja sistem vodenja kakovosti in varnosti ter vpeljevanja nenehnih izboljšav na področju zdravstvene/babiške nege,

odgovorna je za strokovni razvoj dejavnosti v skladu z napredkom stroke zdravstvene/babiške nege,

izvaja nadzor nad stroški dela, porabo vseh materialov in delovnih pripomočkov, ki jih uporabljajo izvajalci zdravstvene/babiške nege pri svojem delu.

GMS KO tudi vodi Strokovni kolegij zdravstvene oziroma babiške nege enote (op.: v členu je sicer napačno zapisano klinike) in je članica Strokovnega kolegija klinike in članica Strokovnega sveta za zdravstveno nego UKC. Različno uporabo terminologije in nepoenotenost termina za vodjo zdravstvene nege na nivoju celotnega UKC je na razgovoru s Komisijo za IUN 9. 6. 2015 potrdila tudi bivša vodja zdravstvene nege.

Ugotovljena je precejšnja nedoslednost v uporabi terminologije v 17. členu (zlasti z vidika določanja OE). Nadalje se neskladje oziroma uporaba neustrezne terminologije glede poimenovanj OE nadaljuje v prvem odstavku 18. člena Pravilnika OPPO (npr. deveta in enajsta alineja govorita zgolj o kliniki, čeprav člen določa pristojnosti GMS tudi samostojnega KO, podobno drugi odstavek 41. člena, kjer je namesto klinike naveden oddelek). Iz zapisa 18. člena Pravilnika OPPO namreč ni mogoče nedvoumno ugotoviti, ali gre za GMS klinike, KI ali KO znotraj samostojne klinike ali znotraj klinike, ki ima v svoji sestavi več OE. V zadnji alineji prvega odstavka 18. člena manjka tudi navedba sodelovanja GMS klinike v Strokovno – poslovnem svetu klinike (upoštevajoč drugi odstavek 44. člena Pravilnika OPPO).

Drugi odstavek 24. člena Pravilnika OPPO določa oddelčno medicinsko sestro, ki je odgovorna za usklajeno in kakovostno delovanje negovalnih timov posameznih bolniških oddelkov. Razporeja delo članov negovalnega tima in materialna sredstva v vsaki delovni izmeni glede na potrebe pacientov po kategorijah zahtevnosti zdravstvene in babiške nege in skupaj s timsko medicinsko sestro določa odgovorne izvajalce zdravstvene nege za posamezne paciente. Odgovorna je za učinkovito, kakovostno in varno izvajanje zdravstvene oziroma babiške nege vse od sprejema do odpusta pacienta. Odgovorna je za dnevno kategoriziranje pacientov glede na zahtevnost zdravstvene nege in za razporejanje negovalnega kadra glede na strokovno usposobljenost. Nadalje je odgovorna za varno hranjenje vsega materiala, zdravil, bioloških zdravil, narkotikov ter za naročanje obrokov hrane ter dodatkov za paciente. Pravilnik OPPO v 25. členu določa, da je osnovna delovno-organizacijska enota temeljne dejavnost na oddelku zdravstveni tim, ki je odgovoren za celostno zdravstveno obravnavo, ki zajema načrtovanje in izvajanje diagnostike, zdravljenja, zdravstveno nego in rehabilitacije pacientov. Zdravstveni tim glede na 26. člen Pravilnika OPPO vodita zdravnik specialist ustrezne specialnosti in timska medicinska sestra. Slednja je v skladu s PSV področja zdravstvene nege (v nadaljevanju: PSV ZN), ki velja od 21. 10. 2013

10, tudi vodja

negovalnega tima, ki ima sicer 3 – 5 članov. UKC je 10. 4. 2015 izdal ND Delokrog timske medicinske sestre (v nadaljevanju: ND TMS), v katerem določa konkretna dela in naloge timske medicinske sestre, pri čemer ND velja zgolj za KOVNINT. V njem je določeno, da delo timske medicinske sestre OINT poteka med tednom v treh izmenah, med vikendom pa v dveh izmenah. Potek dela je odvisen od nujnih sprejemov, postopkov in posegov. Predaje in prevzemi sluţbe med posameznimi izmenami potekajo v ND TMS predpisanih obdobjih. Timska medicinska sestra skrbi za koordinacijo in nadzor zdravstvene nege, se udeleţuje jutranjih raportov in sodeluje na vizitah, naroča zdravila, izdaja in beleţi izdajo narkotikov, sodeluje pri sprejemu, odpustu ali premestitvi bolnika, samostojno ali

10

Kasnejša izdaja PSV področja zdravstvene in babiške nege ter oskrbe je bila dne 17. 2. 2015.

27

v sodelovanju z drugimi zdravstvenimi delavci opravlja medicinsko tehnične posege, izvaja zdravstveno vzgojo, pripravlja, nadzoruje in nastavlja ventilator in ostale aparature idr. ND TMS je pripravila takratna vodja zdravstvene nege OINT, pregledala ga je KSV NK, odobrila pa v. d. predstojnice KOVNINT. V bolnišnični dejavnosti so glede na 14. člen Pravilnika ODZN za usklajeno in kakovostno delovanje negovalnih timov posameznih bolniških oddelkov zadolţene nadzorne medicinske sestre bolniških oddelkov. Slednje razporejajo delo članov negovalnih timov v vsaki delovni izmeni glede na potrebe bolnikov po kategorijah zahtevnosti zdravstvene nege v Razpored sluţbe, ki določa odgovorne izvajalce zdravstvene nege za vsakega bolnika posebej. Za svoje delo so odgovorne GMS klinik, KO, centrov in sluţb. UKC je 10. 4. 2015 izdal tudi ND Delokrog vodje zdravstvene nege (v nadaljevanju: ND VZN), ki natančno določa dela in naloge vodje zdravstvene nege za področje KOVNINT oziroma OINT ter pogoje za zasedbo tega delovnega mesta. Vodja zdravstvene nege je diplomirana medicinska sestra, njeno delo pa poteka v časovno predpisanih obdobijh, pri čemer ob vikendih dela kot timska medicinska sestra. Nadzorna medicinska sestra (pravilno.: vodja zdravstvene nege) organizira in izvaja nadzor nad delom in potekom zdravstvene nege na oddelku. Poleg tega dela opravlja tudi delo medicinske sestre za kakovost in naroča material in zdravila in je skrbnik za vso medicinsko opremo in prostore na oddelku. Občasno je razporejena v bolniško sobo in opravlja delo timske medicinske sestre, pri čemer je razporeditev dela odvisna od trenutne zadolţitve in načrtovanih sestankov. V skladu s PSV ZN je nadzorna oddelčna medicinska sestra na manjših oddelkih (npr. OINT) tudi vodja negovalnega tima. Odgovorna je in ima nadzor nad učinkovitim, kakovostnim in varnim izvajanjem zdravstvene nege od sprejema do odpusta pacienta, primernimi pogoji za shranjevanje zdravil in narkotikov, natančno evidenco narkotikov in ustrezno ukrepanje v primeru odstopov, zdravstveno dokumentacijo in izpolnjevanje dokumentacije. Nadzorna medicinska sestra je nenazadnje odgovorna za uspešno organizacijo dela na področju zdravstvene nege in oskrbe, pri tem pa deluje skupaj z vodjem oddelka – zdravnikom. ND VZN je pripravila takratna vodja zdravstvene nege OINT, pregledala KSV NK in odobrila v. d. predstojnice KOVNINT. Bivša vodja zdravstvene nege OINT pa je v razgovoru s Komisijo za IUN dne 9. 6. 2015 še povedala, da pred ND VZN delokrog vodje zdravstvene nege ni bil določen.

V 3. točki ND se namesto poimenovanja vodja zdravstvene nege, kar je sicer naslov zadevnega ND, uporablja izraz nadzorna medicinska sestra. Glede na to, da je izraz nadzorna medicinska sestra uporabljen v Pravilniku ODZN, ni jasno, zakaj ND, ki mora biti v skladu s pravilnikom, uvaja novo oziroma drugačno terminologijo. Nadalje Pravilnik OPPO v drugem odstavku t.i. nadzorno sestro poimenuje kot oddelčno medicinsko sestro.

UKC je Komisiji za IUN 21. 4. 2015 predloţil tudi Postopke in aktivnosti zdravstvene nege – kompetence, katere je izdal novembra 2011 in v katerih deli posamezne naloge zdravstvene in babiške nege v delokrog diplomirane medicinske sestre, srednje medicinske sestre ali timske medicinske sestre. Navedene kompetence so bile pripravljene posebej za KOVNINT. Delokrog obposteljne medicinske sestre je določen z ND Delokrog obposteljne medicinske sestre (v nadaljevanju: ND OMS), ki je bilo prav tako izdano 10. 4. 2015. Delo sobne (op.: obposteljne) medicinske sestre OINT je natančno določeno po urah in izmenah. ND OMS natančno določa pristojnosti oziroma obseg dela medicinske sestre ter čas za predajo oziroma prevzem sluţbe med sobnimi oziroma obposteljnimi sestrami posameznih izmen. Skrbi za neprekinjen nadzor vitalnih funkcij bolnikov in izvajanje popolne pomoči pri vseh ţivljenjskih aktivnostih, beleţenje vitalnih funkcij vsako uro in evalvacija le-teh, pripravo in aplikacija infuzijskih raztopin, pripravo in aplikacijo predpisane terapije na različne načine, aplikacijo kisika skozi masko ali kateter in menjava sistema, delo z aparaturami, vzpostavlja stike in odnose z bolnikom in svojci, komunicira z bolnikovimi bliţnjimi svojci, s svojci umrlega bolnika, izpolnjuje temperaturne liste.

Skupne ugotovitve za ND TMS, ND VZN in ND OMS:

28

vsa tri navodila so bila izdana po pozivu Komisije za IUN na predloţitev Pravilnika o podeljevanju in odvzemu kompetenc. V konkretnem primeru je komisija prejela originalni (podpisan) dokument in dokument v elektronski obliki (nepodpisan), iz česar je mogoče sklepati, da se dokumenti sicer podpišejo, ne objavijo pa se originalni dokumenti, kar je sporno zlasti z vidika pripisa v nogi dokumenta, in sicer da so vse natisnjene in nepodpisane kopije informativne in ne podleţejo sistemu sprememb;

iz navodil ni jasno, ali veljajo za celoten KOVNINT ali zgolj za OINT, saj je izdajatelj predstojnik KOVNINT, prav tako to izhaja iz glave dokumenta, v samem besedilu navodil pa se kot področje dela navaja le OINT (prim. točka 2 in 3),

ne glede na to, ali velja za KOVNINT ali celo zgolj za OINT, je vprašljiva smiselnost izdajanja posamičnih ND za vsako OE posebej, saj upoštevajoč ureditev ostalih procesov v UKC vodi v prenormiranost,

glede na preglednico 2.1.2 OP ODSV in upoštevajoč vsebino predmetnih ND (tj. zdravstvena nega), ni jasno, zakaj je ND odobrila v. d. predstojnice KOVNINT in ne GMS KOVNINT.

ND OMS v naslovu dokumenta sicer nosi oznako obposteljna medicinska sestra, vendar se poimenovanje obposteljna v samem dokumentu uporabi zgolj v povezavi z opremo (npr. obposteljni monitor ali voziček), poimenovanje medicinske sestre v predmetnem ND OMS pa je sobna medicinska sestra.

2.1.1.2. ORGANIZIRANOST DEJAVNOSTI SKUPNEGA POMENA

Za izvajanje temeljne zdravstvene dejavnosti so potrebne dejavnosti skupnega pomena, ki so za posamezna področja oblikovane kot sluţbe, oddelki in enote. V skladu s 14. členom Statuta in 77. členom Pravilnika OPPO v te dejavnosti sodita tudi npr.:

Lekarna in

Negovalni oddelek.

80. in 81. člen Pravilnika OPPO določata obseg bolnišnične lekarniške dejavnosti, ki obsega preskrbo z zdravili in medicinskimi pripomočki, distribucijo zdravil, bolnišnično izdelavo zdravil, izdelavo paranteralnih raztopin, parenteralne prehrane, upravljanje z zdravili, stalno spremljanje porabe in uporabe zdravil in stroškovno učinkovitost, spremljanje kakovosti klinične farmacije ter farmakoekonomiko. Poleg tega opravlja tudi znanstveno-raziskovalno delo, pedagoško delo ter zunanjo lekarniško dejavnost in farmakoinformatiko. Lekarniško dejavnost vodi vodja Lekarne, ki je odgovoren za vodenje in organiziranje dela ter razvoj bolnišnične farmacije.

V 14. členu Statuta je bil z novelo Statuta iz leta 2011 (sprejeto na Svetu zavoda 7. 6. 2011, s soglasjem Vlade z dne 23. 8. 2011, s čimer je novela tudi pričela veljati) dodan Negovalni oddelek kot Dejavnost skupnega pomena.

Negovalni oddelek je na spletni strani UKC označen kot Negovalna bolnišnica, kar je v nasprotju s poimenovanjem iz Statuta (14. člen) in Pravilnika OPPO (108.a – c. členi).

Pravilnik OPPO v 108. a, 108. b in 109. c členu določa, da Negovalni oddelek sprejema paciente, ki so bili pred tem sprejeti na akutni oddelek UKC zaradi razloga, ki je zahteval akutno hospitalno obravnavo. Izkazana mora biti potreba pacienta po zdravstveni negi, zdravstveni vzgoji, rehabilitaciji ali čakanje pacientov na rešitev socialnega problema. Z namestitvijo pacienta v Negovalni oddelek UKC zagotavlja kontinuiteto oskrbe pacienta od bolnišnice v domače okolje ali drugo ustanovo. Drugi odstavek istega člena ureja paliativno dejavnost, pri čemer izrecno predpisuje, da paliativni tim strokovno koordinira celoten UKC in skrbi, da strokovne enote nudijo oskrbo za neozdravljivo bolne in njihove bliţnje kot celostno oskrbo z namenom vzdrţevanja in spodbujanja pacientove avtonomije ter podporo okolja. S pravilnikom je določen tudi obseg nalog Negovalnega oddelka. Paliativna oskrba bolnikov glede na smernice bolnika obravnava celostno (telesno, duševno, duhovno, socialno), prav tako se vključuje tudi njegove svojce oziroma bliţnje. Priporočilo

29

stroke je, da se začne bolnika obravnavati paliativno čimprej. V prvi fazi paliativne oskrbe se z zdravili še vpliva na potek bolezni in je to t.i. podporna oblika oskrbe oziroma paliativna oskrba v širšem pomenu besede. Ko lečeči zdravnik ugotovi, da bolezen napreduje ne glede na zdravljenje in se je razširila na ţivljenjsko pomembne organe ter so moţnosti za zdravljenje izčrpane, govorimo o paliativni ali blaţilni oskrbi v oţjem pomenu besede; ko telesni organi postopoma začenjajo odpovedovati, pa se prične t.i. obdobje umiranja. Nudi se moţnost pogovora z različnimi strokovnjaki, saj za bolnika v bolnišnicah

11, kjer se izvaja paliativna

oskrba, skrbi skupina specialistov. Paliativni tim strokovno koordinira paliativno dejavnost za celoten zavod in skrbi, da strokovne enote nudijo oskrbo za neozdravljivo bolne in njihove bliţnje kot celostno oskrbo z namenom vzdrţevanja in spodbujanja pacientove avtonomije ter podporo okolja.

Pogoji za sprejem v Negovalni oddelek, ki so objavljeni, izkazujejo, da paliativna oskrba na negovalnem oddelku še ni organizirana. Ravno tako paliativna oskrba na ravni celotnega UKC še ni organizirana. Podrobneje v poglavju 4.4 tega poročila.

2.1.1.3. ORGANIZIRANOST STRATEŠKEGA UPRAVLJANJA IN POSLOVNO

ADMINISTRATIVNIH STORITEV

Tretji nivo organizacije predstavlja SUPAS, ki se organizacijsko veţe na organe upravljanja zavoda, katerim tudi neposredno odgovarja. Glede na 15. člen Statuta in 149. do 234. člena Pravilnika OPPO so za opravljanje teh dejavnosti organizirani sektorji, sluţbe in oddelki na naslednjih področjih, npr.:

splošno, pravno, kadrovsko – izobraţevalno področje,

področje zagotavljanja kakovosti in varnosti,

ostala področja strateškega upravljanja (npr. Sluţba za kakovost – opredeljena v nadaljevanju tega poglavja sluţbe skupnega pomena (npr. Svetovalna sluţba zdravstvene nege, ki je opredeljena v 234. členu Pravilnika OPPO).

Za opravljanje dejavnosti SUPAS je delo organiziramo v sektorjih, sluţbah, oddelkih in enotah. Na podlagi 224. člena Pravilnika OPPO je kot del SUPAS tudi Sluţba za kakovost, ki je organizacijsko neposredno podrejena generalnemu direktorju UKC. Dela in naloge ji odrejata generalni direktor UKC, strokovni direktor UKC in GMS UKC, vodi pa jo zdravnik. V okviru Sluţbe za kakovost deluje tudi Pooblaščenec za varnost pacientov, zaposlenih in drugih (v nadaljevanju: Pooblaščenec) in Urad za pohvale in pritoţbe. Sluţba za kakovost opravlja naloge administrativno tehnične podpore za delo Pooblaščenca. Iz PSV UKC izhaja, da je vloga sluţbe predvsem vezni člen sistema vodenja kakovosti v UKC, zraven pa opredeljuje še posamezne njene naloge. Naloge Sluţbe za kakovost, ki jih sicer določa četrti odstavek 224. člena Pravilnika OPPO, se v pomembnem obsegu nanašajo na temeljno zdravstveno dejavnost in so:

priprava letnih planov za področje sistema vodenja kakovosti in varnosti, ki jih obravnava Komisija za zagotavljanje kakovosti in ISN ter nato pregleda in odobri Odbor za kakovost,

priprava potrebnih strateških dokumentov s področja zagotavljanja kakovosti na nivoju UKC (poslovnike, navodila, obrazce, …),

zagotavljanje sistema vodenja kazalnikov kakovosti,

priprava letnih poročil o delovanju sistema vodenja kakovosti v UKC (analiza tveganj in odklonov, predlogi ukrepov, izvajanje ukrepov in nadzora, …),

planiranje, organiziranje, spremljanje in sodelovanje pri izvajanju notranjih presoj in ISN,

11

Kadar pa je bolnik v domači oskrbi, zanj skrbijo osebni (druţinski) zdravnik, partonaţna sestra in vedno tudi kdo od

svojcev. Nezanemarljivo je, da se v okviru paliative nudi pomoč druţinskim članom in drugim bliţnjim tudi v času ţalovanja.

30

analiziranje organizacijskih struktur in procesov ter predlaganje njihovega izboljšanja,

predlaganje optimizacije procesov zdravstvene obravnave (potek procesa, standarde zdravstvene obravnave, interdisciplinarno sodelovanje, diagnostične in terapevtske koncepte, obvladovanje dokumentacije zdravstvene obravnave),

predlaganje razvoja novih kliničnih poti, smernic, postopkov,

skupaj s Sluţbo za izobraţevanje organizira izobraţevanja na področju sistema vodenja kakovosti in projekte z namenom izboljšanja kakovosti in varnosti,

zagotavljanje obveščanja v zvezi z zagotavljanjem sistema kakovosti ter hramba in arhiviranje dokumentacije, povezane s sistemom kakovosti,

skrb za upravljaje procesov obravnave pritoţb in pohval, vseh vrst odklonov in stalnega izboljševanja kakovosti,

zagotavljanje vodenja Centralnega registra tveganj (pravilno: Register tveganj),

zagotavljanje administrativno - tehnične podpore za organe in delovna telesa sistema kakovosti ter pri postopkih zunanjih presoj sistemov kakovosti na nivoju UKC,

druge naloge s področja sistema vodenja kakovosti.

Določba 224. člena Pravilnika OPPO ni v skladu s četrtim odstavkom 83. člena Statuta glede poimenovanja Urada za pohvale in pritoţbe (pravilno: Urad za pritoţbe). Tudi poimenovanje na spletni strani UKC Urad za pritoţbe in pohvale UKC Ljubljana je v nasprotju s statutarno ureditvijo. Vloga Sluţbe za kakovost v PSV UKC ni zapisana na način, kot jo opredeljuje Pravilnik OPPO, ki je temeljni interni splošni akt in v katerem so opredeljene pristojnosti in odgovornosti ter naloge posameznih organov in sluţb v UKC. Kot vezni člen sistema vodenja kakovosti so npr. v Pravilniku OPPO navedeni KSV kakovosti in ne Sluţba za kakovost. Pooblaščenec je v Pravilniku OPPO zgolj naveden, njegove naloge in pristojnosti ter imenovanje pa v tem aktu niso opredeljene, kar predstavlja pomanjkljivost Pravilnika OPPO.

Iz pojasnil UKC (dopis z dne 13. 3. 2015) izhaja, da Sluţbo za kakovost, v kateri je zaposlenih 10 oseb, vodi zdravnica, del te sluţbe pa sta tudi Pooblaščenki in Urad za pohvale in pritoţbe. UKC je z dopisom z dne 18. 6. 2015 nadalje predloţil tudi dokazilo o imenovanju Pooblaščenke, iz katerega izhaja, da se zaposleno imenuje za Pooblaščenko. Priloţen pa je tudi Predlog razporeditve Pooblaščenke na delovno mesto vodja I. Iz pojasnila UKC še izhaja, da je bilo delovno mesto za pooblaščenca (t.j. vodja I) dejansko sistemizirano 16. 7. 2009, s tem dnem pa je bila sklenjena tudi pogodba o zaposlitvi (v nadaljevanju: PZ). Iz razgovora Komisije za IUN z dne 10. 6. 2015 s Pooblaščenkama izhaja, da je ena od njiju pri UKC zaposlena, druga pa ima sklenjeno pogodbo o delu, kar pomeni, da je v Sluţbi za kakovost zaposlenih 9 (in ne 10) oseb. V prvem odstavku 4. člena Pravilnika o sistemu upravljanja z odkloni v UKC (v nadaljevanju: Pravilnik SUO) je določeno, da Pooblaščenca imenuje generalna direktorica (pravilno: generalni direktor) UKC na predlog Strokovnega sveta UKC.

Iz dokazila o imenovanju Pooblaščenca z dne 18. 3. 2008 ne izhaja, da je bil predlog za imenovanje zaposlene podan na podlagi predloga Strokovnega sveta UKC. Imenovanje ni naslovljeno na imenovano, temveč na (domnevno) pomočnico generalne direktorice UKC za pravne zadeve, vsebuje pa tudi prošnjo za pripravo opisa delovnega mesta in uvrstitev v akt o sistemizaciji UKC. Predmetni dokument, ki sicer ni imenovan kot sklep, pooblastilo ali akt o imenovanju, po svoji naravi predstavlja klasičen dopis (Zadeva: Imenovanje in uvrstitev v plačni sistem pooblaščenca za varnost pacientov v UKC), pri čemer iz njega ne izhaja niti, da oziroma ali je bil imenovani posredovan v vednost. Dokument ni evidentiran, poleg tega pa ni določen datum imenovanja, odloţilni rok oziroma pogoj glede imenovanja, kar bi bilo pričakovano glede na to, da ta isti dokument (šele) vsebuje prošnjo za uvrstitev tega delovnega mesta v Akt o sistemizaciji. Sklepati je, da na podlagi navedenega dokumenta ni prišlo do imenovanja, saj je bil 17. 12. 2008 (tj. devet mesecev kasneje) vodstvu UKC predloţen predlog razporeditve Pooblaščenke na delovno mesto vodja I, ki ga je podala pomočnica strokovne direktorice UKC za kakovost.

31

Omenjeni predlog, ki med drugim ni evidentiran in podpisan, ni mogoče upoštevati kot predlog za imenovanje, saj ga je podala nepooblaščena oseba. Poleg tega se bistvena vsebina predloga nanaša na uvrstitev bodoče Pooblaščenke na določeno delovno mesto in ne na njeno dejansko oziroma pravno-formalno imenovanje. Pri tem tudi ni jasna utemeljitev za vodstveno delovno mesto, saj delo Pooblaščenke ni bilo sistemizirano niti predvideno kot vodstveno delovno mesto, temveč je njena vloga povezovalna, koordinacijska in svetovalna; seveda na področju, ki ga pokriva. Argument nadzora nad delom Urada za pritoţbe, ki izhaja iz predmetnega dopisa, ni tehten in zadosten, saj delo navedenega urada opravlja ena oseba, ki vsebinsko deluje ločeno in neodvisno od dela Pooblaščenca. Glede na nadaljnja pojasnila UKC in vpogled v PZ Pooblaščenke je do imenovanja oziroma določitve Pooblaščenca predvidoma prišlo 16. 7. 2009, pri čemer posebnega dokazila oziroma akta o imenovanju ni bilo. Dokazila o imenovanju druge Pooblaščenke UKC ni niti predloţil, predloţena je bila zgolj podjemna pogodba kot podlaga za njeno delo v UKC, čeprav slednja ne vsebuje nobenega določila, da bo podjemnica opravljala delo Pooblaščenke. Komisija za IUN zato zaključuje, da osebi, ki opravljata delo Pooblaščenca, pravno formalno nikoli nista bili imenovani kot taki.

Iz PSV Sluţbe za kakovost, ki ga je vodja Sluţbe za kakovost sprejela 10. 10. 2013, izhaja, da je omenjena sluţba vezni člen sistema vodenja kakovosti v UKC in kot taka koordinira operativno izvajanje strateških ciljev kakovosti UKC, usklajuje aktivnosti in nudi podporo posameznim odborom, strokovnim komisijam, koordinacijskim delovnim skupinam in komisiji za zagotavljanje kakovosti in interni strokovni nadzor. V točki 2.1 Poslovnika sistema vodenja je prikazana organiziranost sluţbe, pri čemer je vodja Sluţbe za kakovost zdravnica, dve osebi zagotavljata administrativno in informacijsko podporo, preostalih sedem pa deluje na posameznih enotah (tj. Enota za razvoj celovitega sistema kakovosti, Enota za spremljanje kazalnikov kakovosti, Enota za optimizacijo procesov in Enota za upravljanje z odkloni, v okviru katere sta tudi obe Pooblaščenki in Urad za pritoţbe). Glede t.i. enot je UKC pojasnil, da to predstavlja zgolj okvirno razdelitev področja, ki ga pokrivajo posamezni zaposleni, organizacijsko pa so vse enote pod enim stroškovnim mestom in je razdelitev zgolj v pomoč pri internem dodeljevanju nalog med zaposlenimi in za laţje komuniciranje s sodelavci. Delovno mesto vodje Sluţbe za kakovost je bilo po pojasnilu UKC z dne 18. 6. 2015 sistemizirano 17. 6. 2013, in sicer kot delovno mesto v plačni podskupini E1 (tj. zdravniško delovno mesto), opravljanje nalog vodenja pa se ovrednoti izključno s poloţajnim dodatkom. Glede Urada za pritoţbe je v nadaljevanju pojasnjeno, da je zasedeno eno delovno mesto strokovnega sodelavca, ki ga zaseda diplomirana medicinska sestra, pri čemer urad nima vodje, saj niti ne gre za samostojno OE. Strokovni vodja naj bi bila Pooblaščenka, odgovorni vodja pa vodja Sluţbe za kakovost.

PSV Sluţbe za kakovost ni podpisan s strani pregledovalca in osebe, pristojne za izdajo. V organigramu Sluţbe za kakovost (Slika 1) so navedena imena in priimki zaposlenih v tej sluţbi, kar za dokument kot je PSV ni primerno in zahteva usklajevanje dokumenta ob vsakokratni menjavi zaposlenih. Poimenovanje Urada za pritoţbe glede na to, da naloge urada opravlja zgolj ena oseba, da Urad za pritoţbe ni posebna OE in da je umeščeno v Sluţbo za kakovost, ki je OE, ni ustrezno. Dejansko gre pri Uradu za pritoţbe za področje dela in ne za OE, kar bi izhajalo iz njegovega poimenovanja. Čeprav je UKC pojasnil, da Urad za pritoţbe nima vodje, je njen vodja dejansko vodja Sluţbe za kakovost. Delitev na strokovnega vodjo in odgovornega vodjo uradu ni utemeljena. Prav

32

tako pa navedba, da je Pooblaščenec strokovni vodja Urada za pritoţbe oziroma strokovne sodelavke, ki opravlja to delo, ni točna, saj razmerje med obema med drugim izhaja tudi iz prvega odstavka Poročila o delu Urada za pritoţbe za leto 2014, ki ga je predloţil UKC in v katerem so naštete sluţbe oziroma telesa, s katerimi Urad za pritoţbe pri svojem delu sodeluje. Urad namreč s Pooblaščenkama (op.: obema) (zgolj) "občasno sodeluje… ter se tako vključuje v sistem zagotavljanja varnosti pacientov". Iz enakih razlogov ni ustrezno poimenovanje zaposlene, ki se ukvarja s področjem dela navedenega urada, kot vodje Urada za pritoţbe in pohvale UKC (vir: spletna stran UKC), prav tako iz njene PZ izhaja, da zaseda delovno mesto strokovni sodelavec VII/II. Iz predloţene PZ za Pooblaščenko z dne 16. 7. 2009 še izhaja, da omenjena zaseda delovno mesto vodja I, in sicer v Sluţbi za zagotavljanje celovitega sistema kakovosti in varnosti (pravilno: Sluţba za kakovost). Pripis "pooblaščenec za varnost pacientov, zaposlenih in drugih" ne sodi k poimenovanju OE, temveč k poimenovanju delovnega mesta. Glede na to, da Enota za upravljanje z odkloni ni OE znotraj Sluţbe za kakovost, saj je Sluţba za kakovost v okviru SUPAS določena kot enovita OE in ima 9 zaposlenih, nadaljnja drobitev na manjše pododdelke oziroma enote ni ne racionalna ne smiselna, saj omenjenih 8 podrejenih niti ne more pokriti niti vseh štirih enot (od osmih podrejenih sta namreč dva zaposlena neposredno v tajništvu Sluţbe za kakovost, preostalih 6 pa predstavlja Pooblaščenko, Urad za pritoţbe in še 4 zaposlene). Določitev delovnega mesta vodja I pri Pooblaščenki je neustrezna tudi z vidika, da Pooblaščenka pri opravljanju svojega dela dejansko ne opravlja vodenja (op.: vodenje se nanaša zgolj na njeno lastno delo oziroma področje, ne pa na vodenje morebitnih podrejenih). Kot primerljivo vzporednico Komisija za IUN navaja delovno mesto, ki ga zaseda zaposlena, ki opravlja delo na področju Urada za pritoţbe, in sicer zaseda delovno mesto strokovni sodelavec VII/II. Komisija za IUN pri tem opozarja na analogijo glede določitve poloţajnega dodatka za vodenje (sistemizirane OE na sistemiziranem delovnem mestu), kot določa Uredba o poloţajnem dodatku, pri čemer je pogoj vodenje sistemizacija najmanj petih delovnih mest.

Na izrecno vprašanje Komisije za IUN glede popisa predstavnikov vodstva za sistem vodenja je UKC z dopisom z dne 18. 6. 2015 pojasnil, da na ravni celotnega UKC ni imenovanega predstavnika vodstva in da sta imenovani le pomočnica strokovnega direktorja UKC za kakovost, pomočnica GMS UKC za kakovost in vodja Sluţbe za kakovost. Iz PSV Sluţbe za kakovost izhaja, da je vodja Sluţbe za kakovost tudi predstavnik vodstva za sistem vodenja, da je neodvisen od OE in procesov ter ima pooblastila in odgovornosti, da:

so procesi, potrebni za sistem vodenja vzpostavljeni, da se izvajajo in vzdrţujejo,

poroča vodstvu o delovanju sistema vodenja in kakršnikoli potrebi po izboljšanju,

zagotavlja dvigovanje zavesti o zahtevah odjemalcev, zainteresirane javnosti in zakonodaje v UKC.

Nadalje je v PSV NK določeno, da je tudi strokovni direktor klinike predstavnik vodstva za sistem vodenja, ki je neodvisen od OE in procesov ter ima pooblastila in odgovornost, da:

so procesi, potrebni za sistem vodenja vzpostavljeni, da se izvajajo in vzdrţujejo,

poroča vodstvu klinike o delovanju sistema vodenja in kakršnikoli potrebi po izboljšanju,

zagotavlja dvigovanje zavesti o zahtevah odjemalcev, zainteresirane javnosti in zakonodaje v celotni kliniki oziroma sluţbi.

V PSV UKC v poglavju 3. Organiziranost in procesi delovanja je posebej naveden predstavnik vodstva za sistem vodenja, glede katerega je določeno, da je generalni direktor (op.: UKC) imenoval strokovnega direktorja (op.: UKC) za predstavnika vodstva za sistem vodenja, ki je neodvisen od OE in procesov ter ima pooblastila in odgovornost da:

so procesi, potrebni za sistem vodenja vzpostavljeni, da se izvajajo in vzdrţujejo,

poroča vodstvu o delovanju sistema vodenja in kakršnikoli potrebi po izboljšanju,

zagotavlja dvigovanje zavesti o zahtevah odjemalcev, zainteresirane javnosti in zakonodaje v celotnem UKC.

33

Poleg tega je npr. v PSV ZN določeno, da je vodja področja, GMS UKC tudi predstavnik za sistem vodenja, ki je neodvisen od OE in procesov ter ima pooblastila in odgovornost, da:

so procesi, potrebni za sistem vodenja v zdravstveni negi vzpostavljeni, da se izvajajo in vzdrţujejo,

poroča vodstvu UKC o delovanju sistema vodenja in kakršnikoli potrebi po izboljšanju,

zagotavlja dvigovanje zavesti o zahtevah odjemalcev, zainteresirane javnosti in zakonodaje v celotnem področju.

Vodja področja je odgovoren za delovanje zdravstvene nege v skladu s Statutom in Pravilnikom OPPO. UKC je glede vodenja področja zdravstvene nege predloţil tudi PSV področja zdravstvene in babiške nege ter oskrbe (v nadaljevanju: PSV ZBNO), ki velja od 17. 2. 2015. Predstavnika vodstva za sistem vodenja določa tudi PSV Lekarne UKC Ljubljana, ki velja od 2013, in sicer vodjo Lekarne. Skladno s standardi sistema vodenja kakovosti organizacija med zaposlenimi določi predstavnika vodstva, ki ima ne glede na druge odgovornosti tudi posebne odgovornosti in pooblastila na področju vodenja kakovosti. Tak zaposleni bi moral biti določen s strani najvišjega vodstva, tj. generalnega direktorja UKC, hkrati pa mora tudi sam biti predstavnik vodstva UKC.

Glede na to, da je PSV ZN zgolj inicialna izvedba in PSV ZBNO njegova nadgradnja, ni jasno, zakaj sta bila Komisiji za IUN s strani UKC kot veljavna predloţena oba dokumenta. Navedeno je problematično zlasti zato, ker se je v naknadni izdaji spremenil naziv dokumenta. Ker konkretni primer predloţitve več izdaj istih dokumentov ni osamljen (podobno velja tudi npr. za SOP PZ, kar je razvidno iz nadaljevanja tega poročila), Komisija za IUN ugotavlja, da upravljanje z dokumenti (internimi splošnimi akti oziroma dokumenti s področja sistema vodenja) ni zadosti obvladano oziroma obstajajo določena tveganja. PSV LEK 01 je nedatiran in nepodpisan s strani pripravljavca, pregledovalca in osebe, ki PSV odobri. Glede na zapisano opombo pod poglavjem 3.4 tega PSV, da se "nazivi procesov lahko še spremenijo, kar je treba preveriti pri KSV na nivoju UKC", pa se kljub navedbi datuma veljavnosti PSV LEK 01, zastavlja dvom o verodostojnosti predloţenega PSV in ali je bila Komisiji za IUN predloţena končna verzija. Komisija za IUN na podlagi različnih PSV ugotavlja, da je ne glede na pojasnilo UKC iz dopisa z dne 18. 6. 2015 v UKC imenovanih več predstavnikov vodstva za sistem vodenja, pri čemer so naloge v zvezi s poročanjem vodstva nekoliko nenavadne, saj naj bi npr. strokovni direktor NK poročal vodstvu NK, strokovni direktor UKC pa vodstvu UKC. Komisija za IUN zaključuje, da je področje kakovosti v UKC močno razdrobljeno in izredno zapleteno ter da se nerazumevanje v praksi kaţe celo pri tistih, ki se s tem dnevno ukvarjajo. Poleg tega se v internih splošnih aktih pojavljajo napake, ki vnašajo dodatno negotovost in vodijo v nerazumevanje aktov. Za vzpostavitev resnično delujočega in uporabniku prijaznega sistema vodenja kakovosti bi bile potrebne na eni strani poenostavitve na drugi pa dosledno spoštovanje predpisane oziroma določene terminologije, kar je še zlasti pomembno v tako razvejani in kompleksni organizaciji kot je UKC. Predstavnik(i) vodstva za sistem vodenja so zagotovo med najbolj odgovornimi in pooblaščenimi za zagotavljanje realizacije zahtev sistema vodenja kakovosti, zato bi njihove nosilce morali poznati prav vsi zaposleni v UKC. Glede na to, da je v UKC, kot pojasnjeno v nadaljevanju v poglavju 2.4 tega poročila, več PSV, je tudi predstavnikov vodstva več, katerih pa kot izhaja iz gornjih pojasnil, zaposleni ne prepoznajo. Predlagana integracija na nivoju PSV bi seveda privedla tudi k integraciji predstavnika vodstva.

2.1.2. ORGANIZACIJSKA STRUKTURA UKC

UKC je kot navedeno zgoraj organiziran v:

temeljno zdravstveno dejavnost,

34

dejavnost skupnega pomena in

SUPAS, pri čemer je temeljna zdravstvena dejavnost UKC organizirana v naslednjih OE:

Interna klinika,

Kirurška klinika,

NK,

Ginekološka klinika,

Pediatrična klinika,

Stomatološka klinika,

samostojne klinike in KI: o Dermatovenerološka klinika, o Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, o Očesna klinika, o Ortopedska klinika, o Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, o KI za medicino dela, prometa in športa, o Inštitut za medicinsko rehabilitacijo,

diagnostične enote: o Klinika za nuklearno medicino, o KI za radiologijo, o KI za klinično kemijo in biokemijo.

2.1.3. ORGANIZACIJSKA STRUKTURA NK

NK je organizirana v naslednje OE:

KI za klinično nevrofiziologijo,

KO za bolezni ţivčevja,

KOVNINT,

Sluţba za urgentno nevrologijo,

Sluţba za nevrorehabilitacijo.

2.1.4. ORGANIZACIJSKA STRUKTURA KOVNINT

Iz Poslovnika KOVNINT (slika 2) pa izhaja, da so znotraj KOVNINT organizirane naslednje OE oziroma dejavnosti:

Specialistične ambulante,

TIA-dnevna bolnišnica,

Oddelek A Intenzivna nega 1,

Oddelek B Intenzivna nega 2,

Oddelek enote za moţgansko kap,

OINT,

Pedagoška dejavnost,

Enota za raziskovalno dejavnost,

Nevrosonologija. V. d. generalnega direktorja UKC je pojasnil, da se kot OE šteje na najniţji ravni enote, ki so kot take eksplicitno navedene v Statutu (tj. KO).

Niti v Pravilniku SDM niti v Pravilniku OPPO ni določene organizacijske sheme za celotni UKC, zato je podrobnejša organizacija zavoda (do ravni najniţjih OE) teţko ugotovljiva, prav tako pa se v praksi uporabljajo različni nazivi za isto OE (npr. OINT kot Oddelek za intenzivno nevrološko terapijo in kot Oddelek za nevrološko intenzivno terapijo, čeprav je kot OINT naveden na spletni strani UKC, prav tako pa tako poimenovanje smiselno izhaja iz poimenovanja hierarhično višje OE, tj. KOVNINT). Glede na to, da OE določa Pravilnik OPPO do ravni kliničnih oddelkov (kot najniţja OE

35

zavoda), nadaljnja delitev z dokumenti sistema vodenja kakovosti znotraj OE ni utemeljena.

36

2.2. TEMELJNI ORGANI UKC

Organi upravljanja UKC so določeni v 8. členu Odloka, 18. členu Statuta in v Pravilniku OPPO (od 4. do 11. člena), in sicer:

Svet UKC,

Strokovni svet UKC,

Generalni direktor UKC,

Strokovni direktor UKC.

Pravilnik OPPO v 47. členu določa, da se zapisniki posredujejo v urad strokovnega in generalnega direktorja UKC ter GMS UKC, pri čemer za uporabo termina urad ni podlage.

2.2.1. SVET UKC

Odlok v 9. členu in Statut v 19. členu nato določata Svet UKC, ki ima 11 članov, od katerih je šest predstavnikov ustanovitelja, trije so predstavniki zaposlenih, en je predstavnik Mestne občine Ljubljana in en je predstavnik uporabnikov oziroma zavarovancev. Svet UKC v skladu z 10. členom Odloka, 22. členom Statuta in 10. členom Pravilnika OPPO med navedenimi nalogami:

sprejema statut s soglasjem ustanovitelja in druge splošne akte, če ni s tem statutom določeno, da jih sprejema generalni direktor UKC,

imenuje in razrešuje generalnega direktorja UKC v soglasju z ustanoviteljem,

imenuje in razrešuje strokovnega direktorja UKC (op.: zgolj v Statutu in Pravilniku OPPO),

imenuje in razrešuje GMS UKC (op.: v Statutu in Pravilniku OPPO).

Temeljne naloge Sveta UKC določa Odlok v prvem odstavku 10. člena, pri čemer v zadnji alineji omogoča določitev drugih nalog v Statutu. Statut v 22. členu določa nabor temeljnih nalog ter v predzadnji alineji tudi opravljanje drugih nalog, določenih med drugim s tem statutom, in v tem okviru 58. člen Statuta predvideva tudi izbiro GMS UKC. Imenovanje in razreševanje GMS UKC s strani Sveta zavoda glede na njen status kot pomočnice generalnega direktorja UKC je nenavadno in nepotrebno. Smiselno in edino pravilno bi bilo, da je za njeno imenovanje pristojen izključno generalni direktor UKC.

2.2.2. GENERALNI DIREKTOR UKC

Generalni direktor UKC je opredeljen v 12. členu Odloka in 27. členu Statuta ter kot poslovodni organ zavoda predstavlja in zastopa UKC ter organizira in vodi poslovanje zavoda. Za poslovni uspeh, uravnoteţenje poslovnih in strokovnih interesov ter za zakonitost poslovanja odgovarja ustanovitelju (tj. RS), predlaga temelje poslovne politike in načrte razvoja zavoda. Imenuje in razrešuje ga Svet zavoda s soglasjem Vlade RS, mandat pa ima določen za dobo štirih let. Generalni direktor UKC je glede na 30. člen Statuta med drugim pooblaščen za:

sprejemanje splošnih aktov, razen tistih, ki jih sprejme Svet UKC in je tako določeno v Statutu,

sklepanje in podpisovanje PZ z vodstvenimi delavci, ki jih imenuje Svet zavoda (op.: deseta alineja),

sprejemanje smernic kadrovske politike v UKC,

odloča o pravicah in obveznostih zaposlenih, kadar to ni v pristojnosti drugih organov,

za vzpostavitev in vzdrţevanje sistema nadzora in izboljševanja kakovosti in varnosti v UKC.

Določba desete alineje 30. člena Statuta je neustrezna in nepotrebna, saj so vodstvena delovna mesta v UKC po 71. členu Statuta GMS UKC, strokovni in poslovni direktorji klinik,

37

GMS klinik, predstojniki klinik ter določene druge vodje in pomočniki, pri čemer pa je v pristojnosti Sveta UKC imenovanje zgolj prve navedene. Izhajajoč iz prejšnje ugotovitve, da gre pri GMS UKC za pomočnico generalnega direktorja UKC in ne organ upravljanja ter da pristojnost sveta zavoda za njeno imenovanje oziroma razreševanje ni utemeljena, vodstvenih delavcev, ki jih imenuje svet zavoda dejansko ni oziroma jih ne bi smelo biti. Zadošča določitev pristojnosti generalnega direktorja UKC, da odloča o pravicah in obveznostih zaposlenih, kadar to ni v pristojnosti drugih organov (dvanajsta alineja).

Generalni direktor UKC svoje pristojnosti izvaja neposredno, posamezne naloge pa lahko s splošnim ali posamičnim pooblastilom prenese na druge delavce UKC. Posamezne vrste pomočnikov oziroma področja, ki jih le-ti pokrivajo, določa šele 5. člen Pravilnika OPPO, ki predvideva, da ima generalni direktor UKC pomočnike za naslednja področja:

ekonomsko in finančno dejavnost,

kadrovsko, pravno in splošno dejavnost,

nabavno dejavnost ter

za informatiko. Na podlagi Pravilnika o SDM (Priloga I, Katalog funkcij, delovnih mest in nazivov UKC Ljubljana (v nadaljevanju: Katalog), pod B1, zap. št. delovnega mesta 3) med pomočnike generalnega direktorja sodi tudi GMS UKC. Sledijo pa še ostali štirje pomočniki generalnega direktorja UKC, na zap. št. 4 – 7. Naloge pomočnikov generalnega direktorja UKC so določene posredno prek določb 150. in 151. člena Pravilnika OPPO, podrobneje pa v 156. členu Pravilnika OPPO za pomočnika za ekonomsko in finančno dejavnost, v 179. členu za pomočnika za upravno pravne zadeve, v 189. d členu za pomočnika za nabavno dejavnost in v 198. členu za pomočnika za informatiko.

Razen določila 71. člena Statuta, ki med vodstvenimi delovnimi mesti našteva tudi pomočnike generalnega (in strokovnega) direktorja UKC (ter pomočnike GMS UKC), Statut pomočnikov generalnega direktorja UKC nikjer ne omenja. Prav tako pomočnikov (niti GMS UKC kot siceršnje pomočnice generalnega direktorja UKC) ne določa Odlok. Nazivi pomočnikov generalnega direktorja v Katalogu niso skladni z nazivi pomočnikov generalnega direktorja UKC, kot so določeni v 5. členu Pravilnika OPPO;

pomočnik za ekonomsko in finančno dejavnost v Pravilniku OPPO, v Katalogu pa pomočnik za ekonomske zadeve;

pomočnik za kadrovsko, pravno in splošno dejavnost v Pravilniku OPPO, v Katalogu pa pomočnik za upravno pravne zadeve;

pomočnik za nabavno dejavnost v Pravilniku OPPO, v Katalogu pa pomočnik za komercialne zadeve),

pri čemer so na spletni strani UKC (Vodstvo in uprava UKC) pomočniki določeni na enak način kot v Katalogu, v Organigramu UKC pa tako kot v Pravilniku OPPO. Nedoslednost pri uporabi terminologije se kaţe tudi znotraj Pravilnika OPPO, in sicer:

v prvem odstavku 156. člena se pomočnik generalnega direktorja za ekonomsko in finančno dejavnost (tako predvideva 5. člen tega pravilnika) neustrezno imenuje kot pomočnik generalne direktorice za ekonomsko področje,

v 179. členu se pomočnik generalnega direktorja za kadrovsko, pravno in splošno dejavnost (tako predvideva 5. člen tega pravilnika) neustrezno imenuje kot pomočnik za upravno pravne zadeve.

Izhodišča za organizacijo, vodenje in zdruţevanje javnih zdravstvenih zavodov, ki jih je Vlada RS sprejela s sklepom, št. 01400-2/2011/4 z dne 28. 7. 2011, (v nadaljevanju: Izhodišča za JZZ) predvidevajo, da se z Zakonom o zdravstveni dejavnosti (v nadaljevanju: ZZDej) določi, da se pomočniki (generalnega) direktorja zavoda imenujejo za čas mandata (generalnega)

38

direktorja zavoda. Prvi odstavek 6. točke Izhodišč za JZZ pa določa še, da se področje, za katerega je imenovan pomočnik (generalnega) direktorja zavoda, določi v statutu zavoda.

Določila Izhodišč JZZ, ki se nanašajo na pomočnike direktorja, se nanašajo zgolj na pomočnike generalnega direktorja, saj je morebitni strokovni direktor, kadar gre za ločitev poslovodne funkcije in funkcije strokovnega vodenja zavoda, poimenovan kot strokovni vodja. Določanje pomočnikov strokovnega direktorja UKC (in pomočnikov GMS UKC) ni skladno z Izhodišči JZZ. Pomočniki generalnega direktorja UKC so glede na Izhodišča za JZZ lahko zgolj tisti, katerih področja so (vnaprej) določena v statutu, vendar pa Statut UKC kot ugotovljeno zgoraj določil o področju, za katerega je imenovan pomočnik, ne vsebuje. Navedeno omogoča prosto oziroma neomejeno določanje pomočnikov, kar pa ni v skladu z omenjenimi izhodišči.

Statut v 72. členu še določa, da se vodstvena delovna mesta, torej tudi delovna mesta pomočnikov generalnega direktorja, zasedajo na podlagi javnega razpisa za dobo 4 let, kolikor statut ne določa drugače. Drugačnih določil Statut UKC za pomočnike ne vsebuje, še več – drugi odstavek 73. člena Statuta predvideva določitev moţnosti premestitve na drugo delovno mesto pred potekom mandata s PZ le v taksativno določenih primerih.

Glede na to, da je pomočnik neposredno vezan na delo in mandat direktorja, katerega pomočnik je, je smiselno vezati njegovo imenovanje na mandat generalnega direktorja (kot tudi sicer predvidevajo Izhodišča za JZZ) in ne zgolj na časovno dobo 4 let, neodvisno od mandata direktorja. Med taksativno določenimi primeri drugega odstavka 73. člena Statuta ni moţnosti predčasne razrešitve zaradi prenehanja mandata direktorja. Neusklajenost oziroma nevezanost trajanja mandata posameznega pomočnika glede na mandat generalnega direktorja ni utemeljena in ni primerna. Ureditev pomočnikov v internih splošnih aktih je torej pomanjkljiva (npr. področje, število) in neustrezna (npr. mandat, razrešitev). Ob tem Komisija za IUN poudarja, da vezanost mandata t.i. vodstvenega delavca na mandat generalnega direktorja UKC pride v poštev zgolj za njegove pomočnike in ne za ostale vodje, kar podrobneje izhaja iz ostalih ugotovitev tega poročila. Tudi sicer določanje mandata vsem vodstvenim delavcem (razen seveda organom upravljanja kot sta generalni in strokovni direktor UKC in kot omenjeno pomočnikom generalnega direktorja UKC) po mnenju Komisije za IUN ni utemeljeno.

Izhodišča za JZZ v 7. točki predvidevajo tudi število pomočnikov direktorja, ki so v posameznem zavodu lahko zaposleni, in sicer sta v zavodu z več kot 900 (op.: in ne na vsakih 900 zaposlenih) lahko zaposlena dva pomočnika. Izjema od tega pravila je določena le za specialne bolnišnice, (bivše) območne zavode za zdravstveno varstvo in (bivši) Inštitut za varovanje zdravja RS, kjer je v vsakem primeru lahko zaposlen po en pomočnik direktorja.

Upoštevajoč Izhodišča za JZZ bi za primer UKC, kjer je več kot 900 zaposlenih, pomenilo, da ima generalni direktor UKC lahko zaposlena dva pomočnika, pri čemer je glede na Aneks h Kolektivni pogodbi (v nadaljevanju: KP) za zdravstveno nego eden pomočnik direktorja za zdravstveno nego (dosedanja GMS UKC). Določitev ostalih pomočnikov generalnega direktorja UKC ni skladna z Izhodišči za JZZ.

Dodatno Izhodišča za JZZ v 8. točki določajo, da se v zavodu na sekundarni in terciarni ravni, ki ima več kot 400 zaposlenih, lahko sklene PZ s pomočnikom direktorja zavoda za polni delovni čas. Če ima zavod manj kot 400 zaposlenih se namreč sklene PZ s pomočnikom za ustrezno krajši delovni čas.

Glede na število zaposlenih v UKC, je sklenitev PZ s pomočnikom oziroma pomočnikoma generalnega direktorja UKC za polni delovni čas utemeljena, ni pa (kot ugotovljeno ţe zgoraj) utemeljena sklenitev PZ še za dodatne tri pomočnike generalnega direktorja UKC (za polni delovni čas).

39

Uredba o plačah direktorjev v javnem sektorju v četrtem odstavku 1. člena določa, da se ta uredba uporablja tudi za pomočnike direktorjev, pri čemer iz 5. člena te uredbe izhajajo še podrobnejši kriteriji za uvrščanje delovnih mest:

direktorjev,

strokovnih direktorjev oziroma strokovnih vodij in

pomočnikov direktorjev.

Določitev pomočnikov direktorja drugih zaposlenih poleg generalnega direktorja UKC (tj. pomočnikov strokovnega direktorja UKC ali celo GMS UKC, ki je ţe sama opredeljena kot pomočnica generalnega direktorja) je neskladna tudi z Uredbo o plačah direktorjev v javnem sektorju.

2.2.3. STROKOVNI DIREKTOR UKC

Strokovni direktor UKC v skladu s 13. členom Odloka, 32. členom Statuta ter 6. členom Pravilnika OPPO vodi, usklajuje in odgovarja za strokovno dejavnost UKC ter je odgovoren za uresničevanje strokovnega razvoja in povezovanja z ostalimi zdravstvenimi zavodi. Imenuje in razrešuje ga Svet UKC, mandat pa ima za dobo štirih let. Strokovni direktor UKC je pristojen za naloge, določene v 34. členu Statuta, in sicer zlasti:

načrtovanje, organiziranje in nadzor izvajanja strokovnega dela,

izvrševanje sklepov ustanovitelja, Sveta UKC in Strokovnega sveta UKC,

predsedovanje Strokovnemu svetu UKC,

vzpostavitev in vzdrţevanje sistema nadzora in izboljševanje kakovosti in varnosti strokovnega dela v UKC,

nadzor izpolnjevanja standardov kakovosti dela in sprejem ukrepov ob njihovem neizpolnjevanju,

skrb, predlaganje in usklajevanje strokovnega izobraţevanja in usposabljanja zdravstvenih delavcev in sodelavcev ter zdravstvene administracije.

Tretji odstavek 34. člena Statuta določa, da strokovni direktor UKC svoje pristojnosti izvaja neposredno, posamezne naloge pa lahko s splošnim ali posamičnim pooblastilom prenese na druge delavce UKC.

Prenos pooblastil nalog strokovnega direktorja UKC (kot tudi generalnega direktorja UKC) na druge zaposlene je v tako velikem JZZ vsekakor smiseln in nujno potreben, vendar je način prenosa pooblastil premalo dorečen. V UKC ni posebnega internega splošnega akta o podpisovanju dokumentov in prenašanju pooblastil za čas nadomeščanja, temveč se pooblastila prenašajo zgolj s posamičnimi akti (kar Statut predvideva zgolj za generalnega in strokovnega direktorja UKC), pri čemer npr. nadomeščanja (prek pooblastil) urejajo zaposleni neposredno sami (prim. pooblastila za čas odsotnosti predstojnice KOVNINT, ki ga je izdala predstojnica sama, čeprav takega pooblastila v Statutu, Pravilniku OPPO ali PZ nima). Morebitno odrejanje dodatnih nalog glede na Pravilnik SDM iznad zahtevnosti delovnega mesta namestnika (in ne kot dodatno delo na njegovem področju) ni dopustno. Opravljanje dodatnega dela za primer nadomeščanja začasno odsotnega delavca z namenom zagotavljanja nemotenega poteka delovnega procesa lahko skladno z ZDR-1 odredi zgolj delodajalec, in sicer pisno. Potrebno je, da delavec, ki potem tako delo opravlja, zanj izpolnjuje pogoje in da gre za delo, za katerega se zahteva enaka vrsta in raven izobrazbe, kot se zahteva za opravljanje dela, za katerega ima sicer sklenjeno PZ.

Na podlagi člena 7. člena Pravilnika OPPO ima strokovni direktor UKC pomočnike za naslednja področja:

kakovost,

izobraţevanje in

znanstveno-raziskovalno dejavnost.

40

Iz pojasnil strokovnega direktorja UKC Komisiji za IUN z dne 10. 6. 2015 izhaja, da pomočniki strokovnega direktorja dejansko ne zasedajo posebnih delovnih mest pomočnikov strokovnega direktorja, temveč imajo sklenjeno PZ za delovno mesto npr. zdravnika, obenem pa po pooblastilu opravljajo posamezne njegove naloge pomočnika strokovnega direktorja. Glede morebitnega prenosa posameznih pooblastil (generalnega ali) strokovnega direktorja UKC Komisiji za IUN ni bilo predloţenega nobenega pooblastila.

Določitev pomočnikov strokovnega direktorja UKC veljavna zakonodaja kot navedeno zgoraj ne predvideva, zato je njihova določitev v Statutu (op. v 71. členu med vodstvenimi delovnimi mesti) in ostalih internih splošnih aktih (npr. 7. in 143. do 145. členih Pravilnika OPPO) neskladna. Čeprav so pomočniki strokovnega direktorja UKC kot posebno delovno mesto predvideni tako v Statutu kot natančneje še v Pravilniku OPPO, v Katalogu niso določeni (op.: glede na veljavno zakonodajo niti ne bi smeli biti). Določitev pomočnikov strokovnega direktorja UKC (z internimi akti kot tudi v praksi) pa je tudi nepotrebna, saj obstaja moţnost prenosa pooblastil posameznih nalog strokovnega direktorja UKC na druge zaposlene.

Pomočnik strokovnega direktorja UKC za kakovost je po 143. členu Pravilniku OPPO pooblaščen za:

sodelovanje pri pripravi strateškega in letnega načrta za uvajanje sistema kakovosti na ravni UKC,

nadzor nad izvajanjem načrtov na ravni posameznih SOE (pravilno: OE), za katere so odgovorni predstojniki in predlaganje ukrepov,

nadzor dela v Sluţbi za zagotavljanje kakovosti,

izvajanje kakovosti in varnosti v temeljni dejavnosti zavoda.

Kratica SOE, uporabljena v 143. členu Pravilnika OPPO, je zastarela in se pojavi zgolj na tem mestu, nadomestiti bi jo morala kratica OE. Sluţba za zagotavljanje kakovosti je v 143. členu Pravilnika OPPO poimenovana napačno – pravilno poimenovanje je Sluţba za kakovost, kot je predpisano v 224. členu (in povzeto tudi v Organigramu).

V petem odstavku 12. člena Pravilnika SDM so določeni pogoji za opravljanje del zaposlenega, ki opravlja naloge pomočnika strokovnega direktorja UKC, v šestem odstavku 12. člena pa pristojnosti, odgovornosti in naloge zanj, pri čemer gre za zdruţevanje nalog vseh treh področij dela pomočnikov strokovnega direktorja UKC, kot jih določa Pravilnik OPPO, v delokrog enega pomočnika strokovnega direktorja. Zakon o javnih usluţbencih (v nadaljevanju: ZJU) v prvem odstavku 12. člena izrecno določa, da mora imeti vsaka oseba javnega prava akt o sistemizaciji delovnih mest, v katerem so v skladu z notranjo organizacijo določena delovna mesta, potrebna za izvajanje nalog. Pri vsakem delovnem mestu se v sistemizaciji določijo najmanj opis nalog in pogoji za zasedbo delovnega mesta.

Določanje pogojev za opravljanje del (in ne za zasedbo delovnega mesta) v Pravilniku SDM je neobičajno in v nasprotju z 12. členom ZJU. V okviru nalog zgolj primeroma navajamo osmo alinejo šestega odstavka 12. člena Pravilnika SDM, ki kot nalogo določa tudi sprejemanje ukrepov ob njihovem izpolnjevanju, čeprav je smiselno, da se ukrepe sprejema ob njihovem neizpolnjevanju. Omenjeno je izpostavljeno iz razloga, ker se je navedeno dobesedno povzelo v pooblastilu za začasno opravljanje del in nalog pomočnika strokovnega direktorja UKC za kakovost. Podrobneje je navedena problematika opisana nadaljevanju tega poglavja.

41

Za pomočnika strokovnega direktorja UKC za kakovost je UKC predloţil PZ za zdravnico, ki opravlja (tudi) naloge pomočnice strokovnega direktorja za kakovost, z dne 1. 10. 2010 in Pooblastilo za začasno opravljanje del in nalog pomočnika strokovnega direktorja UKC Ljubljana za kakovost z dne 23. 12. 2014. V drugem odstavku 6. člena Pravilnika SDM je navedeno, da mora zaposleni po potrebi opravljati tudi druga dela in naloge, ki jih je potrebno izvajati za nemoteno zagotavljanje dejavnosti zavoda v skladu z navodili in sklepi nadrejenih in določili PZ ter splošnih aktov zavoda, za katere je strokovno usposobljen in jih je zmoţen opravljati. Prav tako iz drugega odstavka I. točke PZ z imenovano zdravnico izhaja, da je delavec dolţan opravljati tudi ostala dela glede na zahtevan poklic skladno s Pravilnikom SDM ter upoštevati zahteve in navodila delodajalca. Glede na 71. in 72. člen Statuta je pomočnik (strokovnega) direktorja vodstveno delovno mesto, ki se zasede po izbiri generalnega direktorja UKC na podlagi javnega razpisa za dobo 4 let. Nadalje 73. člen določa, da se medsebojne pravice in obveznosti na vodstvenih delovnih mestih določijo s PZ.

Določitev začasnega opravljanja del in nalog pomočnika strokovnega direktorja UKC na podlagi izrecnega pooblastila je (če se zanemari dejstvo, da je ţe gola določitev pomočnikov strokovnega direktorja UKC v Statutu in Pravilniku OPPO nezakonita) najmanj neobičajna in v nasprotju s Statutom. Delovnih mest pomočnikov strokovnega direktorja UKC v Katalogu sicer ni, zato javnega razpisa niti ne bi bilo mogoče izvesti in posledično tudi ne skleniti PZ. Imenovani zdravnici bi strokovni direktor UKC lahko izdal le pooblastilo po tretjem odstavku 34. člena Statuta, tj. za posamezne naloge strokovnega direktorja, npr. za sklop kakovosti in varnosti, saj ni dopustno prenašati nalog po pooblastilu za delovno mesto, ki dejansko ni sistemizirano (delovno mesto pomočnika). Pooblastilo ni evidentirano skladno s Pravili o upravljanju z dokumentarnim gradivom in varovanju osebnih podatkov (v nadaljevanju: Pravila UDGVOP) (manjka številka zadeve, podatek o tem, komu in na kakšen način je bilo pooblastilo posredovano), prav tako je naslovnik pooblastila Kadrovska sluţba in ne imenovana zdravnica. Nenavadno je tudi, da pooblastilo pomočniku strokovnega direktorja UKC dajeta strokovni in generalni direktor UKC skupaj, medtem ko tretji odstavek 34. člena Statuta izrecno določa, da lahko strokovni direktor UKC posamezne naloge s pooblastilom prenese na druge delavce. Prenos pooblastila je vedno začasen oziroma za določen čas, saj izvira iz mandata pooblastitelja, zato ni potrebe po zapisu začasno opravljanje nalog. Glede na določilo drugega odstavka 6. člena Pravilnika SDM in drugega odstavka I. točke PZ bi upoštevajoč tretji odstavek 34. člena Statuta kazalo izdati pooblastilo v obliki sklepa in ne v obliki dopisa, iz samega sklepa pa bi morala izhajati tudi neposredna pravna podlaga za izdajo tega pooblastila. PZ v VII. točki sicer določa pravico do plače, ki je sestavljena iz osnovne plače, dela plače za delovno uspešnost in dodatkov, pri čemer pa dodatkov (npr. dodatek za delovno dobo, dodatek za znanstveni naziv) nikjer ne določa, prav tako ni opredeljeno, kdaj oziroma pod kakšnimi pogoji je zaposlena upravičena do dodatka za delovno uspešnost. Zdravnik za kakovost in medicinska sestra za kakovost v Pravilniku OPPO s tem izrazom nista opredeljena, prav tako niso določene njune pristojnosti in odgovornosti.

2.2.4. STROKOVNI SVET UKC

11. člen Odloka in 24. člen Statuta nadalje določata Strokovni svet UKC, ki je kolegijski strokovni organ, ki načrtuje, obravnava in usmerja strokovno dejavnost UKC in ga sestavljajo strokovni direktor UKC, strokovni direktorji klinik, dva predstavnika samostojnih klinik in KI ter GMS UKC. Vodi ga strokovni direktor UKC. Zakon o zavodih v 43. členu opredeljuje Strokovni svet kot kolegijski strokovni organ, pri čemer ga dodatno opredeljuje v naslednjem članu, in sicer da med drugim obravnava vprašanja s

42

področja strokovnega dela zavoda, odloča o strokovnih vprašanjih v okviru pooblastil, določenih v statutu ali pravilih zavoda.

Niti Odlok niti Statut ne opredeljujeta, da je strokovno delo UKC vezano zgolj na medicinski del, temveč se strokovna dejavnost UKC nanaša na izvajanje zdravstvene dejavnosti, ki obsega tako zdravljenje v oţjem pomenu besede kot tudi npr. zdravstveno nego. Iz zapisnika 35. redne seje Strokovnega sveta UKC izhaja, da so poleg strokovnega direktorja UKC (zdravnik) in šestih strokovnih direktorjev klinik (vsi zdravniki) ter GMS klinike (predstavnica zdravstvene nege) člana Strokovnega sveta UKC tudi dva predstojnika kot predstavnika samostojnih klinik in KI. Strokovni svet UKC skupno sestavlja 10 članov. Oba predstavnika samostojnih klinik in KI prihajata iz vrst predstojnikov klinik, kjer je univerzitetna medicinska izobrazba določena kot pogoj za zasedbo tega delovnega mesta. Izjema, ki jo določa 40. člen Statuta in v teoriji omogoča vstop nezdravnika v Strokovni svet UKC, je zgolj teoretična, saj predstavnika samostojnih klinik in KI rotirata med 10 moţnimi kandidati (predstojniki različnih klinik), kjer prevladujejo zdravniki. Preostalih 6 članov je strokovnih direktorjev klinik, kjer je medicinska izobrazba pogoj (47. člen Statuta). Zastopanost strok v Strokovnem svetu UKC glede na navedeno in ob sicer jasno izkazanem priznanju in dolţnem spoštovanju ter upoštevanju medicinske stroke kot primarne oziroma nosilne stroke, ni ustrezna, saj ni uravnoteţena (9 od 10 članov Strokovnega sveta UKC je zdravnikov, pri čemer glasovanje poteka z večino). Obstaja sicer tudi Strokovni svet zdravstvene nege, vendar je le-ta le posvetovalni organ GMS UKC, medtem ko je Strokovni svet UKC organ upravljanja. Teţko je namreč pričakovati, da bo zdravstvena nega zadosti obravnavana oziroma vključena v obravnavo v kolegijskem organu, kjer je zagotovljen le 10 % deleţ glasovalnih pravic. Mandat Strokovnega sveta UKC v Odloku in Statutu ni izrecno določen in sta zato v tem delu pomanjkljiva, upoštevajoč pravno praznino pa bi izhajalo, da je vezan na mandat strokovnega direktorja UKC, ki je sicer njegov predsednik. Kot organ upravljanja namreč Strokovni svet ne more biti določen za nedoločen čas. Z imenovanjem vsakokratnega strokovnega direktorja UKC se namreč konstituira nov Strokovni svet in obratno – ob razrešitvi strokovnega direktorja, mandat Strokovnega sveta UKC avtomatično ugasne; ob pomanjkanju določitve mandata Strokovnega sveta UKC. Odlok in Statut sta v delu, ki ne določata ne mandata, ne morebitne vezanosti mandata na strokovnega direktorja UKC pomanjkljiva.

Iz izjave za medije, podane na tiskovni konferenci UKC 25. 5. 2015, izhaja, da je Strokovni svet UKC ob pozivu ministrice za zdravje po odstopu vodstva iz (objektivne) odgovornosti v zadevi kalij in ostalih primerih nepravilnosti na NK zavzel stališče, da v primeru odstopa strokovnega direktorja UKC, ki je sicer predsedujoči Strokovnemu svetu UKC, odstopijo tudi vsi člani Strokovnega sveta UKC.

Glede na to, da so člani Strokovnega sveta UKC določeni po svoji funkciji (tj. strokovni direktor UKC, strokovni direktorji klinik, dva predstavnika samostojnih klinik in KI ter GMS UKC) in upoštevajoč vezanost mandata Strokovnega sveta UKC na mandat strokovnega direktorja UKC, bi pomenilo, da z dnem odstopa strokovnega direktorja UKC avtomatično preneha mandat Strokovnega sveta UKC. Ob morebitnem odstopu strokovnega direktorja UKC, bi Svet UKC moral imenovati novega strokovnega direktorja UKC ali vsaj vršilca dolţnosti strokovnega direktorja UKC, kar bi glede na ţe omenjeno vezanost članstva na zasedanje posameznih vodstvenih delovnih mest (za katere predčasno prenehanje mandata je določeno taksativno, pri čemer med njimi ni vezanosti na mandat nadrejenega), z dnem imenovanja novega (v. d.) strokovnega direktorja UKC prišlo do avtomatskega imenovanja Strokovnega sveta. Ker imenovanje sledi funkcijam, bi bili ponovno imenovani isti člani. Do dejanske spremembe v članstvu Strokovnega sveta UKC z vidika preostalih članov bi torej prišlo šele, če bi le-ti podali odpoved PZ oziroma predlog za razrešitev iz svoje primarne funkcije (npr. strokovnega direktorja klinike).

43

2.2.5. GMS UKC

GMS UKC v skladu z 8. členom Pravilnika OPPO predstavlja dejavnost zdravstvene nege in oskrbe v UKC, načrtuje, organizira, vodi in nadzira dejavnost zdravstvene nege ter odgovarja za učinkovito in kakovostno delovanje zdravstvene nege v skladu s cilji UKC.

GMS UKC po Odloku (8. člen) ter Statutu (18. člen) ne sodi med organe upravljanja UKC, medtem ko jo Pravilnik OPPO uvršča med organe upravljanja (poglavje I. Organi upravljanja), prav tako je med organi upravljanja prikazana v Organigramu UKC. GMS UKC oziroma pravilno imenovana pomočnica generalnega direktorja UKC za zdravstveno nego sicer sodi med organe upravljanja v širšem smislu. V Pravilniku SDM in Katalogu (Priloga I Pravilnika SDM) je GMS UKC določena kot pomočnik generalnega direktorja UKC, kar je sicer pravilno, a samo po sebi kontradiktorno glede na siceršnjo ureditev v Statutu in Pravilniku OPPO (op.: ali GMS UKC ali pomočnik generalnega direktorja UKC), pa tudi v nasprotju s 5. členom Pravilnika OPPO, ki določa pomočnike generalnega direktorja UKC. Določitev pomočnikov GMS UKC s Pravilnikom OPPO je v neskladju z veljavno zakonodajo, prav tako pa nenavadno, saj je GMS UKC sama na ravni pomočnika direktorja (t.i. veriţenje oziroma kaskada pomočnikov).

Od uveljavitve novega plačnega sistema leta 2008 z Zakonom o sistemu plač v javnem sektorju in Aneksa h Kolektivni pogodbi za zaposlene v zdravstveni negi (Uradni list RS, št. 60/08) se naziv GMS ne uporablja več (tretji odstavek 3. člena aneksa).

Pomočniki in namestniki pomočnikov direktorja za zdravstveno nego (t.i. GMS UKC) niso opredeljeni v veljavni ureditvi (Aneksu h KP za zaposlene v zdravstveni negi). Naziv GMS UKC, uporabljen v Statutu, Pravilniku OPPO in drugih internih splošnih aktih UKC, se glede na veljavno normativno ureditev ne bi smel uporabljati. Nadomestil ga je naziv pomočnica (generalnega) direktorja (UKC) za zdravstveno nego. Pogojno bi se lahko uporabljal naziv delovnega mesta pomočnik generalnega direktorja za zdravstveno nego – GMS UKC; pri čemer bi morala biti dodana šifra delovnega mesta in v PZ vključene ustrezne naloge.

V 55. členu Statuta (poglavje GMS UKC) je navedeno, da GMS OE načrtuje, organizira, vodi in nadzira dejavnost zdravstvene nege in oskrbe bolnikov.

V prvem odstavku 55. člena Statuta je navedba GMS OE napačna, saj člen ureja področje dela GMS UKC (torej t.i. prva in ne druga ali tretja raven vodenja).

Naloge GMS UKC so poleg 55. člena Statuta določene tudi v 8. členu Pravilnika OPPO. Med drugim načrtuje, organizira, vodi in nadzira dejavnost zdravstvene nege, usklajuje in nadzira organizacijo ter izvajanje oskrbe bolnikov, odgovarja za učinkovito in kakovostno delovanje zdravstvene nege v skladu s cilji UKC, odgovarja za vzpostavitev in vzdrţevanje sistema nadzora in izboljšanja kakovosti in varnosti na področju zdravstvene nege. Na podlagi 9. člena Pravilnika OPPO ima GMS UKC pomočnike za naslednja področja:

izobraţevanje,

higiensko-epidemiološko področje,

področje vodenja kakovosti in razvoja v zdravstveni in babiški negi. Podrobneje so naloge pomočnikov določene v členih 146. do 148. Pravilnika OPPO. V Pravilniku ODZN je v 19. členu navedeno, da so tudi vodje zdravstvene nege za posamezna strokovna področja na nivoju UKC pristojne in soodgovorne za smotrno organiziranost in kakovostno delovanje sluţbe zdravstvene nege, pri čemer delujejo kot pomočnice GMS UKC, in sicer na področjih:

44

izobraţevanje izvajalcev zdravstvene nege, vodenje in izvajanje pripravništva ter izdelavo standardov za celostno izboljševanje sistema kakovosti v zdravstveni negi,

obvladovanje bolnišničnih okuţb in usposabljanje na področju bolnišnične higiene,

vzpostavitev informacijskega in računalniško podprtega sistema zdravstvene nege in raziskovanje v zdravstveni negi.

Področja dela pomočnikov GMS UKC, določena v Pravilniku ODZN, ne sledijo področjem v Pravilniku OPPO, zatorej v tem delu Pravilnik ODZN ni usklajen s Pravilnikom OPPO.

V Katalogu je določeno, da ima GMS UKC pomočnike na delovnih mestih strokovne vodje I, in sicer pod zap. št. 131a, 131b in 131c, poleg tega pa ima GMS UKC tudi namestnike večje ali dislocirane OE na delovnih mestih strokovne vodje IV ali V, npr. zap. št. 134a, 135b, 136c, 137b. Pomočniki GMS UKC so v Katalogu uvrščeni pod E3.

Poimenovanje strokovnih vodij I v Katalogu kot pomočnike oziroma pomočnice GMS UKC za posamezno področje ter namestnikov oziroma namestnic večje ali dislocirane OE predstavlja še dodatno neskladje (op.: Zakona o sistemu plač v javnem sektorju (v nadaljevanju: ZSPJS) z veljavno zakonodajo in ureditvijo v KP.

Naloge pomočnika GMS UKC za področje vodenja kakovosti in razvoja v zdravstveni in babiški negi določa 148. člen Pravilnika OPPO, in sicer:

priprava in vodenje strategije kakovosti in razvoja v zdravstveni in babiški negi v skladu s strategijo vodenja kakovosti v UKC,

spremljanje kazalcev kakovosti na področju zdravstvene in babiške nege,

spremljanje in usmerjanje razvoja dejavnosti zdravstvene nege,

skrbništvo nad kategorizacijo zdravstvene nege,

priprava standardov, navodil za delo v smislu izboljševanja kakovosti in varnosti,

projektno delo,

skrbništvo intranetnih strani zdravstvene in babiške nege,

sodelovanje v nacionalnih in mednarodnih organizacijah s področja kakovosti in razvoja zdravstvene nege ter druge aktivnosti glede na strateške usmeritve UKC in dejavnosti zdravstvene in babiške nege,

odgovornost za izvajanje strategije kakovosti in razvoja v zdravstveni in babiški negi.

Statut kot navedeno na več mestih zgoraj določa pomočnike (generalnega in strokovnega direktorja UKC in GMS UKC) zgolj v sklopu vodstvenih delovnih mest (71. člen), natančneje pa jih predpisuje šele Pravilnik OPPO. Skupaj za UKC je tako predvidenih kar 11 pomočnikov;

generalni direktor UKC ima štiri pomočnike,

strokovni direktor UKC tri,

prav toliko GMS UKC in

nenazadnje sama GMS UKC kot dejanski pomočnik direktorja za zdravstveno nego. V Organigramu nadalje ni razvidno, kam sodijo pomočniki generalnega in strokovnega direktorja UKC ter pomočniki GMS UKC. GMS UKC, ki je po svojem poloţaju na ravni pomočnika direktorja UKC, je v Organigramu navedena v okviru vodstva, preostali pomočniki pa iz Organigrama niso razvidni. Nadaljnja nesistemskost se kaţe iz ureditve v Pravilniku OPPO, kjer so pomočniki generalnega direktorja UKC določeni v okviru poglavja I. Organi upravljanja, pomočniki strokovnega direktorja UKC in GMS UKC pa v poglavju IV. SUPAS. Komisija za IUN za takšno razlikovanje in hkrati tako bogato organizacijo pomočnikov v UKC ne vidi tehtnih razlogov. Število pomočnikov v UKC je celo v praksi manjše od predvidenega z internimi akti (tj. s Pravilnikom OPPO), saj npr. delovnih mest pomočnikov strokovnega direktorja UKC ni, ampak njihove naloge izvajajajo posamezni zaposleni na podlagi pooblastil. Prav tako se izvajanje posameznih nalog, ki naj bi jih opravljali pomočniki (generalnega ali strokovnega direktorja, pa tudi GMS UKC) lahko ustrezno zagotovijo ţe s primerno organiziranostjo ter nenazadnje izdajo ustreznih posamičnih ali splošnih pooblastil drugim zaposlenim.

45

Posamezna določila Statuta, Pravilnika OPPO in drugih internih splošnih aktov, ki se nanašajo na področje pomočnikov generalnega in strokovnega direktorja UKC ter GMS UKC , so zato neskladna.

2.2.6. SPLOŠNO O VODENJU V UKC

Če izvzamemo vodstvo v oţjem pomenu besede (t.j. generalnega in strokovnega direktorja UKC, ki so dejansko organi vodenja in upravljanja) kot tudi določa Statut v 71. členu, UKC med vodstvena delovna mesta uvršča:

GMS UKC (op.: pomočnik direktorja za zdravstveno nego),

strokovne direktorje klinik,

poslovne direktorje klinik,

GMS klinik,

predstojnike klinik, KO in KI,

vodje centrov in sluţb temeljnih strokovnih enot UKC,

vodje dejavnosti skupnega pomena za UKC in klinike,

GMS temeljnih strokovnih enot UKC,

pomočnike generalnega in strokovnega direktorja UKC in GMS UKC in

druge, ki so določeni z notranjimi akti UKC. ZDR-1 kot posebne oblike PZ za določen čas, kar je sicer izjema od pravila o sklepanju delovnega razmerja za nedoločen čas, določa tudi PZ s poslovodnimi osebami ali prokuristi oziroma PZ z vodilnimi delavci po 74. členu tega zakona. Vodilni delavec je namreč delavec, ki vodi poslovno področje ali OE pri delodajalcu in ima pooblastila za sklepanje pravnih poslov ali za samostojne kadrovske in organizacijske odločitve. Tak delavec lahko izjemoma sklene PZ za določen čas, če je ţe zaposlen pri delodajalcu na drugih delih za nedoločen čas ali če gre za vodilnega delavca, ki je na vodilno delo imenovan v skladu z zakonom ali z aktom o ustanovitvi. V drugem odstavku 73. člena Statuta je navedeno, da se s pogodbo o zaposlitvi lahko dogovori, da se vodstvenega delavca lahko pred potekom mandata s sklepom premesti na drugo v pogodbi o zaposlitvi opredeljeno delovno mesto. UKC je z dopisom z dne 18. 6. 2015 pojasnil, da poslovni in strokovni direktor (npr. klinike) ter predstojnik niso vodilni delavci po 74. členu ZDR-1, da pa so to vodstvena – mandatna delovna mesta po 71. členu Statuta. Pravne posle navzven sklepa generalni direktor UKC kot zakoniti zastopnik, ki je tudi (edini) pristojen za sprejemanje kadrovskih in organizacijskih odločitev. Strokovni in poslovni direktorji ter predstojniki imajo (zgolj) statutarne pristojnosti sodelovanja v določenih procesih pri kadrovskih in organizacijskih odločitvah. Iz PZ, ki jo je UKC predloţil za enega izmed vodstvenih delovnih mest (tj. strokovnega direktorja klinike), ki je bil pred imenovanjem v UKC ţe zaposlen za nedoločen čas, izhaja, da ima delavec v primeru, če po poteku mandata ni ponovno imenovan na to delovno mesto, pravico, da z UKC sklene novo PZ za nedoločen čas za delovno mesto, ki odgovarja strokovni izobrazbi in drugi posebni usposobljenosti delavca.

V Odloku so opredeljena zgolj nekatera vodstvena delovna mesta (predstojnik ter strokovni in poslovni direktor klinike), vendar pa nobeno izmed vodstvenih delovnih mest ne izvršuje pooblastil za sklepanje pravnih poslov ali za samostojne kadrovske in organizacijske odločitve, saj je kot poudarjeno ţe s strani UKC, generalni direktor UKC edini zakoniti zastopnik UKC in je edini pristojen za sprejemanje kadrovskih in organizacijskih odločitev. Tako je glede na zakonodajna izhodišča kot tudi pojasnila UKC mogoče zaključiti, da vodstvena delovna mesta, ki jih določa 71. člen Statuta, niso ne poslovne osebe ne prokuristi, prav tako ne vodilni delavci v smislu 74. člena ZDR-1. Navedeno izhaja iz omejenih pooblastil, ki jih imajo posamezni nosilci v razmerju do poslovodnega organa na eni strani, kakor tudi iz vsebine njegove PZ na drugi (nima npr. pravic, ki bi jim pripadale v primeru odpovedi iz poslovnega razloga).

46

Statutarna določitev vodstvenih delovnih mest, ki obenem niso organi upravljanja (kot so to npr. generalni in strokovni direktor UKC in v širšem smislu GMS UKC kot pomočnica generalnega direktorja UKC), temveč so večinoma običajna delovna mesta vodij OE, kot mandatnih delovnih mest ni skladna z delovnopravno zakonodajo. Določitev klasičnih (nemandatnih) vodstvenih delovnih mest za delavce, ki ne opravljajo poslovodne funkcije v UKC (tj. generalni in strokovni direktor ter pomočnik generalnega direktorja UKC) bi bila primernejša tudi z vidika večje fleksibilnosti, preglednosti in operativnosti. Inštituta premestitve nova delovnopravna zakonodaja ne pozna več, zato je določilo drugega odstavka 73. člena Statuta v tem delu neskladno z ZDR-1.

Poslovni direktorji klinik so v Katalogu uvrščeni na delovna mesta vodja I, na katero so razporejeni poslovni direktorji klinik, poslovni direktorji več klinik oziroma KI. Strokovni direktorji klinik opravljajo delo na vodstvenem delovnem mestu strokovni direktor klinike, v skladu s Pravilnikom SDM pa so uvrščeni na delovno mesto zdravnik specialist. S PZ pa jim je določen še dodatek za vodenje. V zvezi z vprašanjem glede ohranitve sistema nazivov predstojnik, strokovni in poslovni direktor klinike in GMS je v. d. generalnega direktorja 9. 6. 2015 Komisiji za IUN pojasnil, da bi te nazive sicer lahko poenotili ob spremembi plačnega sistema, vendar v UKC do te odločitve ni prišlo, saj bi poseganje v tradicijo prineslo kvečjemu nezadovoljstvo.

UKC kot zavod je organiziran na več OE, tj. klinik, KI in KO, ki pa imajo v svoji sestavi v praksi še podrejene enote. Vsako OE vodi njen vodja, ki se imenuje glede na naziv iz veljavne normativne ureditve (zakonodaja, KP). Podrobnejše poimenovanje vodstvenih delovnih mest je določeno z internimi splošnimi akti (tj. odlok, statut, pravilnik itd.) in nato z izvedbenimi posamičnimi akti (tj. pogodba o zaposlitvi, pooblastila, obvestila itd.), ki pa morajo biti usklajena z veljavno normativno ureditvijo. Vsako OE lahko vodi zgolj en vodja, kar pomeni, da je paralelni oziroma dvo ali celo več-tirni sistem vodenja (tj. strokovni in poslovni direktor klinike ter GMS klinike oziroma predstojnik in GMS KO) neprimeren in v praksi povzroča tudi nemalo dilem glede pristojnosti posameznega vodje v zvezi z vodenjem, usklajevanjem ali izvajanjem dela te OE. Dvotirnost vodenja je upravičena zgolj v primeru poslovodnih organov, tj. poslovni in strokovni direktor UKC, ne pa na ravni t.i. klasičnih vodstvenih delovnih mest. Delovno mesto poslovni direktor klinike ni opredeljeno v veljavnih predpisih (Aneks h KP za dejavnost zdravstva in socialnega varstva Slovenije; plačna podskupina J1). Poimenovanje tega delovnega mesta v splošnih internih aktih je UKC ohranil še iz obdobja pred uvedbo novega plačnega sistema. Posebni tarifni del KP za zdravnike in zobozdravnike v RS zaradi realizacije ZSPJSvodstvenih delovnih mest prav tako ne vsebuje. Poimenovanje delovnih mest poslovni direktor klinike, strokovni direktor klinike, predstojnik in GMS nima podlage v veljavni zakonodaji oziroma KP. Navedeno vnaša zmedo v preglednost internih splošnih aktov in organiziranosti UKC. Preglednost bi bila bistveno večja, če bi UKC Katalog dopolnil z vodstvenimi delovnimi mesti, ki jih KP določa z dodatnim poimenovanjem, npr. vodja I – poslovni direktor NK (vsaj glede vodstvenih delovnih mest). Pogojno bi se lahko določilo nazive delovnih mest na način: zdravnik – predstojnik KO, s pripisom šifre delovnega mesta iz KP in ustrezno opredelitvijo nalog in poloţajnega dodatka v PZ. Argument v. d. generalnega direktorja glede ohranitve nazivov iz preteklosti je sicer legitimen z vidika ohranjanja tradicije, vendar ni prepričljiv, saj je organizacijo in ostale sisteme v zavodu treba nenehno prilagajati veljavni ureditvi in drugim zunanjim zahtevam.

V Pravilniku SDM, ki ga je generalni direktor UKC sprejel 1. 8. 2008 (in v spremembah in dopolnitvah z dne 3. 12. 2014), je v prvem odstavku 10. člena določeno, da se vodenje pri zdravniških delovnih mestih ovrednoti v skladu s kolektivno pogodbo izključno s poloţajnim

47

dodatkom, kot ga določa Uredba o kriterijih za določitev višine poloţajnega dodatka za javne usluţbence (v nadaljevanju: Uredba o poloţajnih dodatkih). Pri drugih delovnih mestih pa se v skladu z drugim odstavkom tega člena vodenje (v skladu s kriteriji za uvrščanje vodstvenih delovnih mest) ovrednoti z vodstvenim delovnim mestom ali poloţajnim dodatkom v skladu z ţe navedeno uredbo.

Vodstvena zdravniška delovna mesta (npr. vodja oddelka, vodja KO, vodja klinike, vodja KI, vodja centra, vodja sluţbe) bi lahko bila določena v Posebnem tarifnem delu h KP za zdravnike in zobozdravnike v RS (Uradni list RS, št. 60/08) – podobno kot so npr. vodstvena delovna mesta iz plačne podskupine E3 določena v Aneksu h KP za zdravstveno nego, vendar to zahteva dopolnitev oziroma spremembe KP. Naziv predstojnik, kot je določen v splošnih internih aktih UKC, se prav tako od uveljavitve novega plačnega sistema iz leta 2008 z ZSPJS ter Posebnim tarifnim delom h Kolektivni pogodbi za zdravnike in zobozdravnike v RS (Uradni list RS, št. 60/08) ne uporablja več. Ostala vodstvena delovna mesta (npr. vodja oddelka znotraj KO) pa so lahko ovrednotena s poloţajnim dodatkom le, če so kot taka sistemizirana – podrobneje o tem v poglavju 2.5.4 tega poročila. Komisija za IUN pri tem dodaja, da lahko UKC, če ţeli, uporablja naziv delovnega mesta iz Posebnega tarifnega dela, ki mu doda poimenovanje vodenja, npr. zdravnik specialist V/VI PPD1 – vodja NK, zdravnik specialist V/VI PPD1 – vodja KOVNINT, zdravnik specialist V/VI PPD1 – vodja OINT (kot omenjeno zgoraj, ob pripisu šifre delovnega mesta in ustreznih določil v PZ). Določilo 10. člena Pravilnika SMD ni usklajeno z veljavno zakonodajo s področja javnih usluţbencev, vodstvena zdravniška delovna mesta pa tudi niso razvidna iz Kataloga funkcij (op.: jih ni).

Iz Etičnih pravil za zaposlene v UKC izhaja, da mora biti odgovorna oseba, tj. vodstveni delavec zgled sodelavcem. Pri sprejemanju odločitev skrbi, da ni diskriminatoren. Odkriva in opozarja na administrativne napake, sproti rešuje morebitne konflikte med zaposlenimi in svojih odgovornosti za urejene medsebojne odnose v OE ne prelaga na druge osebe. Odgovorna oseba mora pridobiti zaupanje podrejenih z dialogom in odprtostjo do sočloveka, razumevanjem različnosti in s strpnostjo.

Na podlagi vpogleda v predloţeno dokumentacijo kot tudi opravljenih razgovorov z zaposlenimi (konkretneje obrazloţeno pri posameznih sklopih) v UKC je Komisija za IUN ugotovila, da na področju vodenja področij in vodenja OE obstajajo vrzeli in moţnosti za izboljšave, ki jih je potrebno izpeljati od zgoraj navzdol in predvsem okrepiti timsko delo.

48

2.3. POSVETOVALNI ORGANI IN DELOVNA TELESA

V 22. členu Odloka in 60. členu Statuta so določeni posvetovalni organi in delovna telesa UKC, in sicer:

odbori: o poslovni odbor in o odbor za kakovost,

sveti: o svet za izobraţevanje, o raziskovalni svet, o strokovni svet zdravstvene nege,

komisije: o komisija za zagotavljanje kakovosti in interni strokovni nadzor, o komisija za strokovno etična vprašanja, o komisija za zdravila, o komisija za preprečevanje bolnišničnih okuţb, o komisija za klinične raziskave.

Poleg navedenih posvetovalnih organov in delovnih teles UKC pa Pravilnik OPPO v 235. in naslednjih členih med sveti določa še npr. Svet pacientov (241. člen). Med komisijami Pravilnik OPPO dodatno predvideva tudi določene komisijo in npr. Strokovni kolegij za intenzivne terapije (poglavje V/2). Kot posvetovalni organ generalnega direktorja UKC Ljubljana, Pravilnik OPPO:

v 244. členu določa še Kolegij generalnega direktorja, ki ga poleg generalnega direktorja UKC sestavljajo še strokovni direktor UKC, GMS UKC, vsi pomočniki generalnega direktorja UKC in pomočniki strokovnega direktorja UKC, vodja Sluţbe za notranjo revizijo in vodja Sluţbe za odnose z javnostmi. Kolegij generalnega direktorja obravnava vprašanja, ki se nanašajo na strateške zadeve, obravnava zapisnike odborov, komisij in svetov, usklajuje različna področja zavoda, opredeljuje prioritetne aktivnosti ter nadzoruje izvajanje ključnih projektov. Sestaja se enkrat tedensko;

v 245. členu določa Kolegij poslovnih direktorjev, ki ga sestavljajo generalni direktor UKC, strokovni direktor UKC, GMS UKC, vsi poslovni direktorji ter pomočniki generalnega direktorja UKC. Na kolegij se vabi vodja Sluţbe za odnose z javnostmi ter drugi zaposleni, za katere tako določi generalni direktor UKC.

2.3.1. ODBOR ZA KAKOVOST

Posebej izpostavljamo Odbor za kakovost, ki ga v 62. členu določa Statut ter 236. in 237. člen Pravilnika OPPO in ki predstavlja najvišje posvetovalno telo na področju vodenja kakovosti v UKC. Sestavljajo ga generalni direktor UKC (ki je tudi njegov vodja), strokovni direktor UKC, GMS UKC in vodja Sluţbe za kakovost. Na svoje seje stalno vabi vodjo Komisije za zagotavljanje kakovosti in interni strokovni nadzor, vodji Odbora za varnost in Odbora za izrabo virov ter po potrebi tudi druge strokovne sodelavce. Odbor za kakovost se sestane najmanj štirikrat letno. Naloge odbora so:

sprejem strategije zagotavljanja sistema celovite kakovosti v UKC ter spremljanje njenega uresničevanja,

sprejem strategije in letnega plana vodenja kakovosti v UKC ter spremljanje njegovega uresničevanja,

sprejem politike kakovosti za posamezna področja na nivoju UKC (politika vodenja zaposlenih, politika upravljanja dokumentarnega gradiva in arhiviranja, politike vseh oblik varnosti) in

druge naloge s področja sistema celovite kakovosti v UKC. Predlog strategije in letnega plana vodenja kakovosti, poročila o uresničevanju strategije in letnega plana kakovosti ter gradiva za Odbor za kakovost pripravlja Sluţba za kakovost v sodelovanju s Komisijo za zagotavljanje kakovosti in ISN.

49

Sestava Odbora za kakovost, ki jo navaja PSV UKC z dne 14. 11. 2014 v preglednici na strani 19, je v neskladju s sestavo, kot jo predvideva Pravilnik OPPO (dodatna člana sta še pomočnik strokovnega direktorja UKC za kakovost in vodja ekonomskega sektorja). Pri tem ni zanemarljivo, da sta Pooblaščenki na razgovoru 10. 6. 2015 Komisiji za IUN predstavili, da so poleg vodstva UKC in vodje Sluţbe za kakovost, kar opredeljuje Pravilnik OPPO, članici odbora tudi Pooblaščenki in interna revizorka. Komisija za IUN dodatno opozarja na neustreznost določanja imen posameznih članov organov ali delovnih teles v dokumentih, še zlasti tistih na prvi ravni vodenja, saj morebitne menjave zaposlenih zahtevajo takojšnjo aţuriranje dokumentov, kar pa ni v interesu ne vodstva UKC ne zaposlenih kot uporabnikov teh dokumentov.

Pododbori za kakovost (237. a člen Pravilnika OPPO) so delovna telesa Odbora za kakovost, ki med drugim delujejo tudi v okviru klinik, ki imajo v svoji sestavi več OE. UKC je komisiji za IUN na podlagi zaprosila za predloţitev akta o imenovanju pododbora za kakovost na NK predloţil Poslovnik Komisije za kakovost NK (v nadaljevanju: Poslovnik KKNK), izdan 28. 6. 2011.

V skladu s prvo alineo 237.a člena Pravilnika OPPO bi NK morala imeti svoj pododbor za kakovost. Podlaga, ki jo Poslovnik KKNK določa v preambuli, tj. 246. člen Pravilnika OPPO, ureja področje Komisije za zagotavljanje kakovosti in ISN, ki predstavlja drugo delovno telo, ki sicer deluje na nivoju celotnega UKC in ne le NK. Na Poslovniku KKNK manjkajo vsi podpisi (še zlasti izdajatelja), ţig ter datumi pregledov in odobritve. Okrajšava OE v 237. b členu ni skladna z okrajšavo v 237.a členu Pravilnika OPPO. Pravilnik OPPO v 237. a členu ne določa mandata pododbora, zato je določba v tem delu pomanjkljiva. Glede na to, da ne gre za ad hoc delovno skupino, temveč delovno telo s stalnimi in trajnimi nalogami, bi bilo primerno, da je njegovo imenovanje omejeno na določen mandat, pri čemer so imenovani vanj lahko imenovani tudi večkrat zaporedoma.

V tretjem in četrtem odstavku 237. a. člena Pravilnika OPPO je določena sestava posameznega pododbora, in sicer:

vodstvo OE,

koordinator OE in

drugi zaposleni, ki jih določi vodstvo posamezne OE. Pododbor vodi vodja OE, v okviru katere deluje. V tretjem odstavku 5. člena Poslovnika KKNK pa je določeno, da lahko vodji komisije predlog za uvrstitev zadev na sejo posredujejo:

člani komisije,

strokovni direktor NK,

predstojniki oziroma vodje oddelkov, centrov, sluţb.

Iz elektronskega sporočila vodje Komisije za kakovost NK bivši predstojnici KOVNINT z dne 7. 5. 2015 izhaja, da je Odbor za kakovost NK (op.: v sestavi takratni strokovni in poslovni direktor ter GMS NK) 3. 3. 2010 ustanovil Komisijo za kakovost NK, ki ima poleg vodje še pet članov. Po vzorcu Poslovnika Komisije za kakovost UKC so 28. 6. 2011 napisali še svoj Poslovnik Komisije za kakovost NK, Komisija za kakovost NK pa je glede na zapisano odgovorna Odboru za kakovost NK. Odbor za kakovost NK in Komisija za kakovost NK sta navedeni tudi v PSV NK, in sicer v makro-organizacijski shemi z vidika delovnih mest.

Podbodbor NK bi glede na 237.a člen moralo sestavljati vodstvo NK, koordinator NK in drugi zaposleni, ki določi vodstvo NK:

50

strokovni in poslovni direktor NK ter GMS NK,

koordinator NK (ki je glede na prvi odstavek 237.b člena Pravilnika OPPO imenovan s sklepom generalnega direktorja UKC) in

drugi zaposleni, ki jih določi vodstvo NK.

Iz Poslovnika KKNK izhaja, da je vodja komisije oseba, ki ni vodstvo UKC, kar ni skladno s četrtim odstavkom Pravilnika OPPO. Vodja komisije (pravilno: Pododbora za kakovost NK) bi moral biti strokovni direktor NK, ki je tudi edini tudi pooblaščen za izdajo poslovnika tega pododbora. Določba tretjega odstavka 5. člena Poslovnika KKNK je v neskladju z 237.a členom Pravilnika OPPO, ki določa, da je celotno vodstvo član pododbora za kakovost, celo več – strokovni direktor NK ni le član, temveč bi moral biti predsedujoči Pododboru za kakovost NK. Navedeno je sporno zlasti ob upoštevanju 6. člena poslovnika, ki predvideva glasovalno pravico zgolj članom komisije (pravilno: pododbora). Odbora za kakovost NK ne prevideva ne Statut ne Pravilnik OPPO, ki predvidevata zgolj Odbor za kakovost UKC. Na nivoju klinik, ki imajo v svoji sestavi več OE (npr. NK), pa imajo svoje pododbore za kakovost. Navedeno pomeni, da bi se t.i. Odbor za kakovost NK moral imenovati Pododbor za kakovost NK, katerega sestava presega zgolj sestavo vodstva NK (tj. strokovnega in poslovnega direktorja ter GMS NK), temveč je njegov član tudi koordinator NK in drugi zaposleni, ki jih določi vodstvo NK. Pravilnik OPPO tudi ne predvideva Komisije za kakovost NK in ta ni odgovorna Odboru za kakovost NK, temveč je skladno z napovednim delom 237.a člena Pravilnika OPPO, ki pravi, da je pododbor delovno telo odbora za kakovost, Pododbor za kakovost NK odgovoren Odboru za kakovost. Navedeno pomeni, da tudi Makro-organizacijske shema v delu, ki določa Odbor za kakovost NK in Komisijo za kakovost NK, ni skladna s Pravilnikom OPPO. Glede na navedeno, je mogoče zaključiti, da UKC nima (veljavno imenovanega) Pododbora za kakovost NK.

Naloge pododbora so:

sodelovanje pri pripravi in uresničevanju strategije sistema kakovosti v UKC,

pripravljanje letnih planov izboljševanja kakovosti v matični enoti,

izvajanje politike za zagotavljanje kakovosti v okviru svoje OE,

zagotavljanje izvajanja nalog, ki jih naloţi Odbor za kakovost in Komisija za zagotavljanje kakovosti in ISN,

zagotavljanje izvajanja vseh nalog, ki so povezane z vzpostavljanjem sistema kakovosti, akreditacijami, presojami, notranjimi presojami,

stalno spremljanje in izboljševanje sistema kakovosti s pomočjo kazalnikov kakovosti,

sprejemanje preventivnih in korektivnih ukrepov za zagotavljanje izboljševanja sistema kakovosti v okviru svoje OE,

pripravljanje poročil s področja sistema vodenja kakovosti.

Ni jasno, kako pododbor uresničuje svoje poslanstvo in izvaja naloge, ki mu jih določa Pravilnik OPPO, če njegova sestava (in poimenovanje) ne ustrezata zahtevanim pogojem.

Koordinatorji sistema vodenja kakovosti (v nadaljevanju: KSV) v skladu z 237. b členom Pravilnika OPPO med drugim delujejo na samostojnih klinikah in KI ter OE klinik, ki imajo v svoji sestavi več OE, imenuje pa jih na predlog vodje OE generalni direktor UKC s sklepom. Iz predloţene dokumentacije (PSV NK in ND TMS) izhaja, da je KSV na NK GMS NK.

Glede KSV je v točki 3.2 zapisano, da je to GMS na ravni klinike (tj. NK) in v posamezni OE klinike (npr. KOVNINT), kar pa ne izhaja iz organizacijske sheme PSV KOVNINT. Prav tako Pravilnik OPPO glede KSV kakovosti v 237.b členu, upoštevajoč sestavo pododbora za kakovost OE, ne določa več koordinatorjev v posameznem pododboru, temveč le enega. Predmetna določba na ta način posredno opredeljuje imenovanje KSV, kar pa je po Pravilniku OPPO v pristojnosti generalnega direktorja UKC in ne izdajatelja tega PSV. Glede na OP

51

ODSV pa je za izdajo PSV področja, tj. vodenje na drugi ravni, strokovni direktor NK. V Makro-organizacijski shemi je pri GMS nadalje navedeno, da je koordinator zdravstvene nege in ne (pravilno) KSV kakovosti (ob pogoju, da je imenovana kot taka s strani pristojne osebe). Komisija za IUN sklepa o imenovanju KSV za NK ni pridobila, zato se o njegovi vsebini in pravnoformalni ustreznosti ne more izrekati. Prvi odstavek 237.b člena Pravilnika OPPO ponovno v tem poglavju uvaja okrajšavo OE, vendar na drugačen način kot prvi odstavek prejšnjega člena, kar oteţuje razumevanje pojma OE in posledično imenovanje delovnih teles na napačnih ravneh vodenja. V tem členu ni mišljena OE klinik, ki imajo v svoji sestavi več OE (npr. KOVNINT – prim. prvi odstavek 237.a člena Pravilnika OPPO), temveč klinika, ki ima v svoji sestavi več OE (npr. NK – prim. prvi odstavek 237.b člena Pravilnika OPPO). Iz navedenega izhaja, da je besedna zveza organizacijskih enotah v prvem odstavku 237.b. člena odveč. Ker je KSV tudi član pododbora za kakovost, je logično in primerno, da so KSV imenovani na isti ravni kot pododbori, npr. KSV NK član Pododbora za kakovost NK. Navedeno potrjuje tudi pričanje strokovnega direktorja NK in Pooblaščenk 9. in 10. 6. 2015.

Konkretne naloge KSV so določene s sklepom o njihovem imenovanju s strani generalnega direktorja UKC. Iz korespondence med bivšo predstojnico KOVNINT in posameznimi zaposlenimi v UKC z dne 11. 5. 2015 izhaja, da naj bi obstajali tudi koordinatorji zdravstvene nege in zdravniki za kakovost znotraj NK. Podobno izhaja tudi iz PSV UKC (Slika 6 Shema vodenja kakovosti in podsistemov v UKC Ljubljana), ki sta ga odobrila generalni in strokovni direktor UKC in katerega tretja izdaja velja od 14. 11. 2014. Bivša predstojnica pa je na razgovoru med drugim še opozorila, da nihče ne pozna postopkov za kakovost in da v vseh letih na NK ni bilo zdravnika za kakovost ter izpostavila tudi primernost določitve trenutne zdravnice za kakovost na ravni KOVNINT. Strokovni direktor NK je v razgovoru s Komisijo za IUN dne 9. 6. 2015 pojasnil, da je KSV na NK GMS NK, komisija za kakovost je v funkciji pododbora za kakovost, imajo pa tudi zdravnika in medicinsko sestro za kakovost. Poudaril je, da se sistem kakovosti šele vzpostavlja in se zaposleni ozaveščajo o tem. V tej zvezi sta Pooblaščenki na razgovoru povedali, da Pododbor za kakovost NK vodi strokovni direktor NK. Pooblaščenki sta na razgovoru s Komisijo za IUN 10. 6. 2015 obrazloţili, da sta zdravnik in medicinska sestra za kakovost določena na ravni KO in se vključujeta v pododbor na ravni klinike. Na poziv Komisije za IUN za predloţitev seznama vseh KSV, zdravnikov in medicinskih sester za kakovost na NK od 1. 2. 2009 dalje, predloţitev aktov o imenovanju in za pojasnilo, za katera področja (poleg splošnega) obstajajo KSV in kako so zaposleni na NK seznanjeni s tem, kdo opravlja te funkcije, je UKC z dopisom z dne 18. 6. 2015 pojasnil, da:

so bili KSV imenovani s strani generalnega direktorja UKC na predlog posamezne OE, pri čemer je imenovan samo eden na OE ne glede na poklicno skupino (op.: ni pa bil predloţen akt o imenovanju);

zdravniki in medicinske sestre za kakovost niso bili nikoli imenovani s sklepom, temveč je bila to stvar internega dogovora znotraj posamezne OE.

Iz zapisnika Strokovno – poslovnega sveta NK z dne 11. 2. 2015, ki ga je UKC posredoval z dopisom 21. 4. 2015 pa med drugim izhaja, da je nova predstojnica KOVNINT imenovala zdravnico, ki je posebej zadolţena za kakovost za področje KOVNINT.

PSV UKC z dne 14. 11. 2014 ni podpisan s strani pristojnih oseb, pri odobritvah s strani generalnega in strokovnega direktorja UKC manjkajo tudi datumi. Odobritev s strani obeh direktorjev UKC ni skladna z OP ODSV, ki določa, da PSV UKC odobri generalni direktor UKC. Navedbe strokovnega direktorja NK in Pooblaščenk glede obstoja in vodenja Pododbora za

52

kakovost NK niso skladne, kar je najmanj nenavadno. Zanimivo pa je tudi, da Pooblaščenki med akterji na področju kakovosti in varnosti 10. 6. 2015 nista omenili Komisije za kakovost NK, ki je Pravilnik OPPO sicer ne predvideva, vendar je UKC predloţil njen poslovnik, prav tako je njen obstoj potrdil strokovni direktor NK. Navedeno zagotovo vnaša zmedo med zaposlene kot uporabnike sistema vodenja kot tudi odgovorne osebe za področje sistema vodenja. Popis vseh KSV, zdravnikov in medicinskih sester za kakovost na NK od 1. 2. 2009 dalje naj bi bil priloţen dopisu UKC z dne 18. 6. 2015, vendar dejansko ni bil, zato se Komisija za IUN o konkretni sestavi t.i. Pododbora za kakovost NK ne more izreči. Komisija za IUN ni uspela ugotoviti, na kakšni pravni podlagi se imenuje zdravnika in medicinsko sestro za kakovost, saj ju Pravilnik OPPO ne predvideva. Prav tako zdravnika ali medicinske sestre za kakovost ne opredeljuje PSV UKC v besedilnem delu. Domnevno obe funkciji spadata v sklop "drugi zaposleni, ki jih določi vodstvo OE" kot člani pododbora za kakovost OE. Določanje zdravnikov in medicinskih sester za kakovost kot interni dogovor posamezne OE ni skladna z 237.a členom Pravilnika OPPO. Čeprav le-ta izrecno ne določa, kdo posamezni pododbor imenuje, bi glede na določilo 237. b člena Pravilnika OPPO, ki predvideva imenovanje KSV s sklepom generalnega direktorja UKC, veljalo, da tudi posamezni pododbor imenuje generalni direktor UKC. Izhajajoč iz tretjega odstavka 237. a člena Pravilnika OPPO Komisija za IUN zaključuje, da tudi zdravnika in medicinsko sestro za kakovost določi vodstvo OE, in sicer s posamičnim aktom. Ob zgornji ugotovitvi Komisija za IUN opozarja na določilo ND VZN, kjer je med drugim določeno, da vodja zdravstvene nege opravlja tudi delo medicinske sestre za kakovost, kar posega v pravkar citirano določilo Pravilnika OPPO.

2.3.2. STROKOVNI SVET ZDRAVSTVENE NEGE

Drugi odstavek 60. člena Statuta v okviru svetov predvideva tudi Strokovni svet zdravstvene nege. Le-ta je v skladu s 65. členom Statuta posvetovalni organ zdravstvene nege, ki načrtuje, oblikuje in spremlja programe dela, razvoja, izobraţevalne in raziskovalne dejavnosti na področju zdravstvene in babiške nege. Sestavo, pristojnosti in delovanje sveta določa Pravilnik ODZN, delo Strokovnega sveta zdravstvene nege pa ureja poslovnik.

Strokovni svet zdravstvene nege ureja tudi 240. člen Pravilnika OPPO, kjer je določeno, da gre za posvetovalni organ GMS UKC in ne posvetovalni organ zdravstvene nege.

Pravilnik ODZN v 25. členu ureja področje Strokovnega sveta zdravstvene nege kot kolegijskega organa strokovnega sluţbe zdravstvene nege, pri čemer je izpostavljeno zlasti načrtovanje, oblikovanje, spremljanje, razvoj in nadzor strokovne, izobraţevalno in raziskovalno dejavnost sluţbe zdravstvene nege in oskrbe bolnikov UKC. Glede na določila 5. poglavja Pravilnika ODZN je to eden od dveh organov zdravstvene nege v UKC (poleg GMS UKC). Določa standarde in smernice za organiziranje in izvajanje dejavnosti sluţbe zdravstvene nege in oskrbe bolnikov UKC, dokumentacijo sluţbe zdravstvene nege. Na podlagi 65. člena Statuta je Strokovni svet zdravstvene nege sprejel Poslovnik o delu Strokovnega sveta zdravstvene nege UKCL.

Za Strokovni svet zdravstvene nege se v internih splošnih aktih uporablja različno poimenovanje:

- 21. in 22. člen Odloka ter 60. člen Statuta: Strokovni svet zdravstvene nege, - 240. člen Pravilnika OPPO: Strokovni svet zdravstvene in babiške nege, - 25. členu Pravilnika ODZN: Strokovni svet zdravstvene nege KC, - Poslovniku o delu Strokovnega sveta zdravstvene nege UKCL: Strokovni svet

zdravstvene nege UKCL.

53

Pravilnik ODZN razlikuje med:

- rednimi člani: GMS t.i. strokovno – poslovnih skupnosti, - vabljenimi člani:

o GMS nepovezanih enot, o GMS enot skupnega pomena v t.i. strokovno – poslovnih skupnostih in o vodje delovnih enot za področje izobraţevanja za zdravstveno nego, za

področje informatike za zdravstveno nego in področje higiene za zdravstveno nego.

Da je GMS UKC vodja Strokovnega sveta zdravstvene nege, izhaja iz 24. člena Pravilnika ODZN. UKC je z dopisom z dne 21. 4. 2015 pojasnil, da je naziv strokovno – poslovna skupnost ukinjen, strokovno poslovni svet pa je strokovni organ. Sestavo Strokovnega sveta zdravstvene nege določata tudi prvi (glede rednih) in drugi (glede vabljenih članov) odstavek 2. člena poslovnika.

Uporaba termina strokovno – poslovne skupnosti v Pravilniku ODZN ni v skladu s terminologijo, uporabljeno v Odloku (prvi odstavek 6. člena) in Statutu (36. člen), ki govorita o strokovno – poslovnih OE ter tudi Pravilnikom OPPO, ki zvezo strokovno – poslovni uporablja zgolj v povezavi s svetom (t.i. Strokovno poslovni svet OE), klinike pa deli na klinike, ki imajo v svoji sestavi več OE in preostale (ti. samostojne klinike, ki v svoji sestavi nimajo več OE). Pravilnik ODZN v tem delu ni v skladu s Pravilnikom OPPO. Čeprav je UKC pojasnil, da je navedeni izraz ukinjen, to ne drţi, saj ga še vedno uporabljajo v svojih internih splošnih aktih (npr. Pravilnik ODZN in Pravilnik MST). Tudi poimenovanje OE v Pravilniku ODZN je zelo pestro: poleg strokovno – poslovnih skupnosti so še nepovezane enote, enote skupnega pomena in delovne enote. Razlikovanje članstva, ki je določeno s Pravilnikom ODZN, na redne in vabljene člane je neustrezno, saj so vabljeni vedno njegovi člani in to predstavlja celotno članstvo. Z internim aktom (pravilnikom ali poslovnikom) bi lahko kvečjemu razlikovali glede na širšo in oţjo sestavo oziroma člane z glasovalnimi pravicami in tiste brez glasovalnih in morebitnih drugih članskih pravic. Morebitni ostali vabljeni so zgolj udeleţenci sestanka. Določanje članov v Pravilniku ODZN je različno od določanje članstva v poslovniku, saj je povezanih klinik (kot glede rednih članov predvideva Pravilnik ODZN) oziroma KI v UKC šest, samostojnih pa deset (13. člen Statuta), medtem ko poslovnik k rednim članom prišteva vseh šest povezanih klinik in le sedem od 10 nepovezanih klinik, dodaja pa še dve dodatni vodji. Neskladnost je tudi pri vabljenih članih. Poslovnik v tem delu ni v skladu s Pravilnikom ODZN.

2.3.3. SVET PACIENTOV

Svet pacientov je določen (zgolj) v 241. členu Pravilnika OPPO in je pristojen za:

razpravo o gradivih, ugotovitvah in predlogih, ki mu jih posreduje vodstvo UKC,

pripravo priporočil vodstvu zavoda, ki nato Svet pacientov obvesti o izvedenih aktivnostih,

obravnavo letnega poročila Urada za pritoţbe UKC. Na sejah Sveta pacientov sodelujejo generalni in strokovni direktor UKC, GMS UKC in drugi vabljeni, npr. vodja Urada za pritoţbe. Svet UKC letno obravnava poročilo Sveta pacientov. Sveta pacientov ne določa ne Odlok niti Statut, vendar Odlok omogoča ustanovitev drugih posvetovalnih organov v četrtem odstavku 21. člena (s Statutom ter notranjih aktih in pravilih UKC).

Statut v drugem odstavku 66. člena daje podlago za ustanovitev drugih posvetovalnih organov s Pravilnikom OPPO zgolj, kar se tiče komisij. Glede na to, da Odlok v četrtem odstavku 21. člena dopušča moţnost ustanavljanja drugih posvetovalnih organov UKC s Statutom in drugimi

54

notranjimi akti in pravili, je določba 60. člena Statuta v delu drugih posvetovalnih organov pomanjkljiva.

Na spletni strani UKC je objavljeno, da Svet pacientov sestavljajo člani društev, zdruţenj, zvez, ustanov in zainteresirani posamezniki. Svet pacientov v skladu s šestim odstavkom 241. člena Pravilnika OPPO sprejme svoj poslovnik o delu, materialne pogoje za njegovo delovanje pa zagotavlja UKC. Iz objave na spletni strani (vir: http://www.kclj.si/index.php?dir=/pacienti_in_obiskovalci/podatki_za_paciente/ostale_informacije/svet_pacientov, dostopano: 17. 6. 2015) je razvidno, da je v poslovniku določena sestava sveta (op.: najmanj 7 članov), da jih imenuje generalni direktor UKC, in sicer za mandat treh let.

Sestava, število članov, imenovanje, mandat in natančnejše pristojnosti Sveta pacientov so predmet ureditve z internim aktom UKC (Statuta, Pravilnika OPPO) in niso v pristojnosti vsakokratnega Sveta pacientov, zato urejanje navedene materije s poslovnikom ni dopustna.

2.3.4. KOMISIJA ZA ZAGOTAVLJANJE KAKOVOSTI IN INTERNI STROKOVNI NADZOR

Pravilnik OPPO v 242. in naslednjih členih določa posvetovalna, koordinacijska in delovna telesa UKC. Generalni direktor UKC s sklepom ustanavlja in ukinja koordinacijska in delovna telesa, razen koordinacijskih in delovnih teles, ki jih določajo Statut, Pravilnik OPPO in drugi splošni akti UKC, imenuje člane in predsednika koordinacijskih in delovnih teles ter jim določi naloge in pristojnosti, če v pravilniku ni drugače določeno. Koordinacijska in delovna telesa za svoje delo sprejmejo poslovnike, s katerimi podrobneje uredijo način delovanja (243. člen Pravilnika OPPO). UKC je pojasnil, da za primer obravnave zadeve kalij ni bilo ustanovljeno nobeno posebno koordinacijsko ali delovno telo na podlagi 242. člena Pravilnika OPPO.

Glede na vsebino in naravo dela ter namen, kateremu sluţijo koordinacijska telesa po 242. členu Pravilnika OPPO in upoštevajoč, da je šlo v primeru obravnave kalij (kot izrednega, verjetno neponovljivega ali teţko ponovljivega dogodka) za dokaj nekoordinirano izvajanje nalog posameznih stalnih delovnih teles in organov, kar podrobneje izhaja v nadaljevanju tega poročila, bi bila ustanovitev koordinacijskega delovnega telesa, ki bi usmerjal, nadzoroval in ocenjeval uspešnost ukrepanja stalnih delovnih teles in organov lahko dobrodošla.

Generalni direktor UKC je 21. 5. 2012 sprejel Pravila o upravljanju z dokumentarnim gradivom in varovanju osebnih podatkov (v nadaljevanju: Pravila UDGVOP), ki v 13. členu določajo, da se evidenca dokumentarnega gradiva vodi o vseh zadevah, ki jih UKC Ljubljana prejme (vhodni dokumenti) ali nastanejo pri njihovem delu (izhodni in lastni dokumenti). Nadalje 17. člen določa, da izhodne dokumente v fizični obliki pred odpremo evidentira Sluţba za upravljanje z dokumentarnim gradivom oziroma oseba, pooblaščena za evidentiranje, pri čemer za evidentiranje in pripravo za odpremo v skladu s 37. členom praviloma poskrbi zaposleni, ki je dokument pripravil. V 36. členu Pravil pa je določeno, da vsak dokument praviloma vsebuje tudi naslov prejemnika, številko in način odpošiljanja dokumenta. Komisija za zagotavljanje kakovosti in ISN (v nadaljevanju: Komisija ZKISN) je določena v 246. členu Pravilnika OPPO; njegove člane in vodjo imenuje generalni direktor UKC na predlog Odbora za kakovost. Komisijo vodi eden izmed članov Odbora za kakovost. Iz PSV UKC izhaja, da je Komisija ZKISN posvetovalno delovno telo Odbora za kakovost. Iz Sklepa o imenovanju Komisije ZKISN, ki ga je 10. 7. 2014 izdal strokovni direktor UKC, izhaja, da ima predsednico (pravilno: vodjo), ki je sicer vodja Sluţbe za kakovost v UKC (op.: ki je po Pravilniku OPPO tudi članica Odbora za kakovost) in 25 članov.

Iz dopisa UKC 18. 6. 2015 izhaja, da je v vodstvu Sluţbe za kakovost prišlo do menjave s 1. 4.

55

2015, kar je posledično zagotovo vplivalo tudi na sestavo Komisije ZKISN, vendar Komisija za IUN o novi sestavi ni bila obveščena. Glede na to, da je Komisija za IUN zgoraj omenjeni sklep prejela z dopisom UKC z dne 21. 4. 2015, novega sklepa pa ni prejela, se o morebitnem novem imenovanju ne more izreči. Statut v drugem odstavku 66. člena določa, da se sestava, naloge in način dela komisij (npr. Komisije ZKISN) določi s Pravilnikom OPPO, vendar pa slednji ne določa sestave te komisije (z izjemo določila, da je eden od članov Odbora za kakovost njen vodja) in je zato v tem delu pomanjkljiv. Prav tako sestava ni razvidna iz Poslovnika Komisije ZKISN. Prav tako bi moral biti ţe v Pravilniku OPPO določen mandat. Sklep o imenovanju tudi ni evidentiran v skladu s 13. in 36. členom Pravil UDGVOP, pri čemer je za izvajanje teh pravil glede na 92. člen odgovorna vodja Sluţbe za upravljanje z dokumentarnim gradivom, poslovni direktorji, predstojniki in vodje OE, glede na področja, za katera so zadolţeni. Iz sklepa ne izhaja mandat komisije oziroma njenih članov (čeprav bi le-ta moral biti določen ţe s Pravilnikom OPPO) oziroma kakšen drug rok za njeno delovanje, prav tako niso opredeljene naloge ali poročanje oziroma vsaj sklic na Pravilnik OPPO glede nalog komisije. Strokovni direktor UKC ni pooblaščen za imenovanje članov Komisije ZKISN, saj prvi odstavek 246. člena Pravilnika OPPO določa, da vodjo in člane imenuje generalni direktor UKC na predlog Odbora za kakovost. Iz dokumenta prav tako ne izhaja, da je bil s strani Odbora za kakovost podan predlog za imenovanje. UKC tako nima veljavno imenovane Komisije ZKISN.

Naloge Komisije ZKISN so:

priprava predlogov strategij zagotavljanja celovitega sistema kakovosti v UKC,

vodenje, koordiniranje in izvajanje strateških projektov v zvezi z zagotavljanjem sistema kakovosti na nivoju UKC (akreditacije, uvedbo sistema kakovosti ISO 9001, …),

priprava predloga poslovnika in drugi internih aktov v UKC za zagotavljanje in spremljanje sistema kakovosti,

direktno in/ali preko svojih delovnih skupin koordiniranje uvajanja sistema kakovosti na vseh organizacijskih nivojih (klinike, KO, KI, sluţbe, centri),

poročanje Odboru za kakovost. Delo komisije ureja poslovnik.

Glede na nabor nalog, ki jih določa tretji odstavek 246. člena Pravilnika OPPO, ni jasno, zakaj se v nazivu komisije uporablja dikcija ISN. Navedeno ustvarja nepotrebno zmedo, zlasti upoštevajoč obstoj Pravilnika o internem strokovnem nadzoru (v nadaljevanju: Pravilnik ISN), ki določa izvajanje ISN in komisije, ki jih izvajajo. Prav tako je v nazivu in 1. členu Poslovnika Komisije ZKISN neutemeljeno izpuščena beseda "strokovni". Tudi poslovnik ni evidentiran, podpisan in ţigosan.

2.3.5. ODBOR ZA VARNOST

V okviru sistema vodenja kakovosti kot koordinacijska organa delujeta Odbor za varnost in Odbor za izrabo virov. Odbora o svojem delu poročata ustanovitelju in Komisiji ZKISN.

V četrti alineji tretjega odstavka 246. člena Pravilnika OPPO sta Odbora za varnost in Odbor za izrabo virov poimenovana kot delovni skupini, v 246.a členu Pravilnika OPPO pa kot koordinacijska organa, kar predstavlja sicer drobno, a ne nepomembno nedoslednost. Celotno poglavje govori o posvetovalnih, koordinacijskih in delovnih telesih, v 246. členu se pojavi termin skupina in v 246. a členu termina koordinacijski in organ (op.: zlasti glede na napovedni del 242. člena OPPO, ki pojasnjuje pomen koordinacijskih in delovnih teles). V drugem odstavku 246.a člena Pravilnika OPPO je nadalje določeno, da Odbor za varnost in

56

Odbor za izrabo virov o svojem delu med drugim poročata ustanovitelju, pri čemer za Odbor za varnost ni zapisano, kdo je njegov ustanovitelj. Zaradi nedvoumnosti bi bil primernejši izrecen zapis, da se poroča generalnemu direktorju UKC. V drugem odstavku 246.c člena Pravilnika OPPO je ustanovitelj določen zgolj za Odbor za izrabo virov, za Odbor za varnost pa takega določila drugi odstavek 246.b člena ne vsebuje.

V okviru teh odborov Komisija za IUN izpostavlja Odbor za varnost, ki v skladu z 246. b členom Pravilnika OPPO opravlja naslednje naloge:

sodeluje pri pripravi strategij na področju varnosti,

skrbi za upravljanje sistema odklonov,

izdeluje centralni register tveganj (op.: pravilno Register tveganj),

pripravlja oceno tveganj,

predloga preventivne in korektivne ukrepe na področju varnosti in nadzira izvedbo preventivnih in korektivnih ukrepov ter varnostnih politik v UKC.

Odbor za varnost sestavljajo strokovnjaki področij in procesov, ki neposredno ali posredno zagotavljajo izvajanje temeljne dejavnosti UKC. Delo Odbora za varnost podrobneje ureja poslovnik.

Niti glede Odbora za varnost niti glede Odbora za izrabo virov ni določena številčna sestava in mandat, zato je Pravilnik OPPO tudi v tem delu pomanjkljiv. Prepustitev tega vsakokratnemu odločevalcu ni utemeljena, ne omogoča ustaljene prakse delovanja in ni predvidljiva.

UKC je na poziv Komisije za IUN za predloţitev akta o imenovanju Odbora za varnost v dopisu z dne 21. 4. 2015 pojasnil, da je bila predlagana sestava Odbora za varnost določena glede na zapisnik Projektne skupine za akreditacijo z dne 23. 1. 2013 (sklep št. 7.2), v kateri je navedenih 15 članov, kateri naj bi k imenovanju dali soglasje. Po pogovoru vodstva UKC s predlaganimi člani predvidevajo, da bo odbor odgovoren za izdelavo Registra tveganj, Oceno tveganj in izdelavo ter nadzor izvedbe preventivnih in korektivnih ukrepov ter varnostnih politik UKC. Akta UKC z dopisom 21. 4. 2015 ni predloţil, naknadno pa je Komisija za IUN pridobila dokument o imenovanju, ki je datiran z dnem 20. 11. 2013.

Akt o imenovanju Odbora za varnost ni podpisan in ţigosan ter evidentiran skladno s Pravili UDGVOP. Zgolj primeroma navajamo, da poimenovanja nekaterih sluţb na dokumentu z dne 20. 11. 2013 niso skladna s Pravilnikom OPPO (npr. Sluţba za varstvo (op.: varnost) in zdravje pri delu, Štab civilne zaščite (op.: pravilno Reševalna postaja). Podlaga za imenovanje na dokumentu (Zadeva: Imenovanje prenovljene sestave Odbora za varnost) ni navedena, prav tako ni določen mandat članov odbora oziroma od kdaj imenovanje velja in na kakšen način je bil dokument vročen naslovnikom. Iz dokumenta in pojasnil UKC z dne 21. 4. 2015 prav tako ni jasno, ali je do imenovanja odbora dejansko prišlo na predlog Odbora za kakovost, kot to zahteva PSV OV. Več o PSV OP v poglavju 5.3.1 tega poročila. Med številnimi člani odbora ni določeno, kdo je njegov predsednik, morebitni namestnik, prav tako pa niso določene njihove naloge in rok za njihovo izvedbo. Ob vseh manjkajočih sestavinah akta o imenovanju je prepoznavanje in izvajanje nalog prepuščeno iznajdljivosti in samoiniciativnosti posameznega člana. V tej zvezi je tudi nenavadno pojasnilo UKC z dne 21. 4. 2015 glede predvidevanja izvedbe nalog članov odbora, saj Pravilnik OPPO v prvem odstavku 246. b členu njihove naloge izrecno navaja.

2.3.6. KOMISIJA ZA STROKOVNO ETIČNA VPRAŠANJA

Statut med obveznimi komisijami v 66. členu določa KME UKC, podlago za sestavo, naloge in način dela te komisije pa daje Pravilniku OPPO, ki v 247. členu določa, da omenjena komisija obravnava in ocenjuje vprašanja s področja klinične etike in bioetike, bodisi na poziv javnih ustanov in posameznikov ali na lastno pobudo. Člane komisije imenuje Strokovni svet UKC.

57

Komisija ima 9 članov, od katerih morajo biti 4 nezdravniki, od teh pa mora biti 1 član s področja zdravstvene nege. Komisija deluje po posebnem poslovniku. Podlago za ustanovitev področne komisije za medicinsko etiko v posameznem zavodu določa Pravilnik o sestavi, nalogah, pristojnostih in načinu dela KME RS (v nadaljevanju: KME RS), izdan s strani ministra za zdravje. V drugem odstavku 7. člena navedenega pravilnika je namreč določeno, da lahko posamezni večji zdravstveni zavodi ustanovijo svoje komisije za medicinsko etiko, ki o svojem delu in odločitvah poročajo Komisiji za medicinsko etiko, ki deluje pri MZ. KME UKC je 16. 2. 2005 sprejela Poslovnik Komisije za medicinsko etiko (v nadaljevanju: Poslovnik KME UKC).

Predloţeni poslovnik ni podpisan in ţigosan, prav tako ni evidentiran skladno s Pravili UDGVOP, na njem pa ni glave UKC. Interni splošni akt, ki ni podpisan, ni veljaven. Poslovnik KME UKC je v nasprotju s Pravilnikom OPPO in Statutom glede poimenovanja komisije (Komisija za strokovno etična vprašanja namesto Komisije za medicinsko etiko). Na spletni strani UKC (podstran KME UKC) še izhaja, da njihovo delo opredeljuje Pravilnik o delu KME UKC iz leta 2005, pri čemer pravilnik ne obstaja, bil pa je tistega leta sprejet Poslovnik o delu KME, zato gre verjetno tudi v tem primeru zgolj za terminološko nedoslednost. Tudi člani so na 14. seji dne 16. 2. 2014 (pravilno: 2015) pod točko 3. razpravljali o Pravilniku o delovanju KME UKC (pravilno: poslovniku).

KME UKC v skladu s 4. členom poslovnika imenuje Strokovni svet UKC v sodelovanju s KME MZ in šteje 9 članov. Mandat KME UKC traja 4 leta in je določen v poslovniku. Komisija po poslovniku v okviru članstva razlikuje med predsednikom (ki ga imenuje Strokovni svet UKC), podpredsednikom in strokovnim tajnikom komisije (ki ju z večino glasov izvoli KME UKC izmed članov). UKC je Komisiji za IUN predloţil Sklep o imenovanju v Komisijo za medicinsko etiko UKC Ljubljana (op.: dejansko gre za dopis strokovne direktorice UKC z dne 12. 9. 2013), v katerem povzema tri imenovanja (na sejah Strokovnega sveta UKC z dne 17. 4. 2013 za 4 leta imenoval novo komisijo (op.: 7 članov), v nadaljevanju so bili 5. 6. 2013 v to komisijo imenovani še 4 člani in nato 10. 9. 2013 še en član, torej skupaj 12 članov. Na spletni strani UKC (podstran KME UKC) je navedenih 11 članov.

Mandata predsednika in članov KME UKC Pravilnik OPPO ne določa, pač pa šele njen poslovnik, pri čemer mandat ne more biti predmet poslovnika (tj. proste presoje KME UKC). Poslovnik v postopek imenovanja vključuje KME RS (ki ima pravico sodelovanja), s čimer ne sledi ureditvi Pravilnika OPPO, ki imenovanje v celoti prepušča Strokovnemu svetu UKC. Poslovnik je glede števila članov v skladu s Pravilnikom OPPO, medtem ko je bilo s sklepom imenovanih kar 12 (namesto 9) članov. Na spletni strani UKC (podstran KME UKC) članica, ki je bila sicer imenovana 17. 4. 2013, ni navedena. Dodatno nejasnost glede dejanskega števila članov KME UKC vnaša zapisnik 14. seje KME UKC, ki navaja, da je bilo prisotnih 7 članov, 1 član pa je odsotnost opravičil (op.: neopravičeno odsotnih članov ne navaja), kar bi pomenilo, da je vseh članov 8 (in ne 9, kot določa Pravilnik OPPO). Glede na vse navedeno, ni jasno, kakšna je sestava KME UKC, ugotoviti pa je mogoče, da v vsakem primeru ni ustrezna, saj sklep oziroma sklepi o imenovanju ne sledijo ureditvi Pravilnika OPPO glede 9-članske komisije, pri čemer so bila (vsaj) področja ustrezno upoštevana šele z zadnjo dopolnitvijo članstva, tj. 10. 9. 2013, ko je bil v KME UKC imenovan še četrti nezdravnik. Predloţeni sklep ni evidentiran skladno s Pravili UDGVOP, letnica izdaje dokumenta pa je pripisana ročno. Manjka tudi podatek o tem, komu je bil predmetni dokument vročen in na

58

kakšen način. Glede na to, da predloţeni dokument o imenovanju predstavlja skupek treh imenovanj, pri čemer posamična imenovanja Komisijia za IUN niso bila predloţena, ni jasno, na kakšen način je dejansko bilo izvedeno imenovanje.

Kot navedeno zgoraj Pravilnik OPPO v 247. členu zgolj opisno in kratko opredeljuje vlogo KME UKC, poslovnik pa njegove naloge določa v 5. členu, s poudarkom na posvetovalni in izobraţevalni vlogi. Komisija glede tega obravnava in ocenjuje vprašanja s področja klinične etike in bioetike, bodisi na poziv javnih ustanov in posameznikov ali na lastno pobudo. Iz spletne strani UKC nadalje izhaja, da je KME UKC pooblaščena za pomoč pri strokovnem in pravičnem reševanju etičnih dilem znotraj organa. Kot posebne naloge KME UKC pa so:

pomoč pri razreševanju etičnih dilem,

osveščanje o tem, kaj je prav in kaj narobe,

pomirjanje napetosti zaradi nasprotnih stališč pri zdravljenju,

organizacija rednih strokovnih izobraţevanj o aktualnih temah s področja medicinske etike.

Iz Poslovnika KME in tudi Pravilnika OPPO je teţko ugotoviti konkretne pristojnosti KME UKC na področju klinične etike in bioetike, zato je predstavitev KME na spletni strani z vidika opisa nalog primernejša in tudi uporabnikom prijaznejša.

Način dela ureja 7. člen poslovnika, ki predvideva, da so vlagatelji predloga za oceno etične sprejemljivosti zadeve lahko javne ustanove ali posamezniki. KME UKC obravnava in ocenjuje vprašanja s področja klinične etike in bioetike tudi na lastno pobudo, v obravnavo pa sprejema praviloma vloge, ki so predloţene v skladu z objavljenimi pisnimi navodili vlagateljem. Glede na 10. člen poslovnika KME UKC praviloma odloča na podlagi predloţenih dokumentov, mnenj in poročil strokovnjakov, izdelanih ekspertiz ter izjemoma preko neposrednega soočenja in razgovora s predlagatelji vlog. Kadar se prosilcu mudi, je predsednik z 11. členom poslovnika pooblaščen, da ob sodelovanju še vsaj dveh članov KME UKC izda začasno mnenje, pri čemer mora biti mnenje kot tako tudi označeno. Formalno pa mora biti vloga obravnavana na prvi naslednji redni seji KME UKC, nakar se izda tudi končno mnenje.

Iz določil poslovnika izhaja, da KME UKC praviloma odloča na podlagi vlog, vendar pa pisnih navodil vlagateljem o tem, kako se predlaga vloge KME UKC v reševanje, ni (niso določena kot priloga poslovnika, prav tako niso objavljena na njihovi spletni strani). Kot izjema od pisne obravnave vloge je določeno postopanje z ustno vlogo v 10. členu, pri čemer ni nedvoumno določeno, ali se v teh primerih postopa v skladu z 11. členom poslovnika (op.: pisno začasno mnenje) oziroma kako se s to vlogo rokuje v nadaljevanju (npr. se vloga vzame na zapisnik). 11. člen namreč izrecno predvideva nujnost zadeve. Izdaja pisnega začasnega mnenja s strani predsednika KME je mogoča le ob prisotnosti še vsaj dveh članov KME, kar je z vidika zagotavljanja sklepčnosti glede na število vseh članov komisije lahko problematično, zlasti zato ker gre za nujne zadeve, zato je predmetna določba morda neţivljenjska.

KME UKC glede na določila 8. člena poslovnika dela in odloča na sejah, ki jih sklicuje in vodi predsednik, ob njegovi odsotnosti pa podpredsednik. Seje so redne, izredne ali dopisne. Tretji odstavek tega člena predvideva odgovor KME UKC prosilcu, ki mora biti vedno pisen. Odločitve na sejah KME UKC se praviloma sprejema s soglasjem. Strokovni tajnik KME UKC na seji piše zapisnik, ki mora vsebovati bistveno vsebino razprav ter sprejete sklepe.

Zapisnik 14. seje dne 16. 2. 2014 (pravilno: 2015), ki je bil predloţen Komisiji za IUN, pri večini točk nima zapisanih sklepov, tudi ni razvidno, na kakšen način so bili sprejeti. Zapisnik tudi ni podpisan, ţigosan in evidentiran skladno s Pravili UDGVOP.

Seje KME UKC so zaradi posebne občutljivosti mnogih etičnih vprašanj, varovanja osebnih podatkov in zaupnosti medicinskih podatkov v skladu s prvim in tretjim odstavkom 13. člena poslovnika praviloma zaprte.

59

Poslovnik v prvem in tretjem odstavku 13. člena navaja isto določilo, kar je nepotrebno in nepravilno.

V Etičnih pravilih za zaposlene v UKC (v nadaljevanju: Etična pravila) je v poglavju Posvet v primeru etične dileme posebej navedeno, da ima zaposleni moţnost posveta pri KME UKC v primeru vprašanja s področja klinične etike ali bioetike. Dodatno je pojasnjeno, da obstaja za primere etičnih dilem z drugih področij dostop na povezavi integriteta@kclj.si in da se lahko na ta naslov pošlje tudi predloge, kaj bi bilo po mnenju zaposlenih koristno dodati v naslednji izdaji kodeksa (op.: teh etičnih pravil). V nadaljevanju teh Etičnih pravil je izpostavljeno, da je za UKC pomembno, da vsi zaposleni etična pravila upoštevajo in da je njihova dolţnost, da o vsaki kršitvi, ki jo opazijo, poročajo. Če torej zaposleni opazijo kaj, kar ni v skladu z Etičnimi pravili in škodi ugledu UKC, so dolţni ukrepati. Takoj se morajo obrniti na svojega vodjo ali pa odklon sporočiti skladno z navodili za prijavo odklonov, pri čemer je dodana tudi neposredna povezava na poročanje o odklonih. V etičnih pravilih je dodatno pojasnjeno, da so prijave in sporočila obravnavana strogo zaupno in da UKC prepoveduje kakršenkoli ukrep proti komurkoli, ki v dobri veri opozori na nepravilnost (morebitno zlonamerno laţno sporočanje je sicer lahko razlog za disciplinsko ukrepanje). UKC pa dopušča tudi anonimno prijavo ali sporočilo. Glede delovanja KME UKC v praksi je predsednik KME UKC v razgovoru s Komisijo za IUN 9. 6. 2015 pojasnil, da KME UKC obravnava pisne vloge na vsakem sestanku, bodisi med člani KME UKC, bodisi ustanovijo skupino, ki določeno vprašanje obdela in poda svoje mnenje KME UKC. Izpostavil je, da je bil osebni obisk lečečega zdravnika v zadevi kalij prvi tak primer. Povedal je, da so sestanki KME UKC, odkar je prevzel predsedovanje, redni, da komisija deluje aktivno in redno obvešča tudi KME RS.

Glede na ugotovljeno dejansko stanje, ki izhaja iz analize dogodka s kalijem (in ostalih dogodkov), so mnogi zaposleni zaznali kršitve, a so se le redki odzvali, pri tem so še bolj redki tisti, ki so se odzvali pravočasno in v skladu s pravili UKC.

2.3.7. KOMISIJA ZA ZDRAVILA

V 248. členu Pravilnika OPPO je določena Komisija za zdravila, katere naloge so tudi:

sodelovanje pri odkrivanju in odpravljanju kritičnih mest v postopkih ravnanja z zdravili in preprečevanju napak pri uporabi,

spremljanje porabe zdravil v UKC,

sodelovanje pri notranjih nadzorih s svetovanjem, spremljanje izvajanja kliničnih raziskav zdravil,

sodelovanje pri oblikovanju predpisov na področju zdravil. Komisijo skladno z 249. členom Pravilnika OPPO sestavljajo specialisti medicinskih vej, farmacevti in ekonomisti z dodatnimi funkcionalnimi znanji s področja klinične farmakologije, klinične farmacije in farmakoekonomike. Podrobnejša sestava je določena v poslovniku komisije. Člane komisije v imenovanje strokovnemu direktorju UKC predlagajo strokovni kolegiji klinik. Po funkciji je član Vodja Lekarne UKC, komisija pa deluje po poslovniku, h kateremu da soglasje strokovni direktor UKC.

Komisija za IUN je pridobila tudi Poslovnik Komisije UKCL za zdravila z dne 10. 12. 2012.

Poslovnik ne vsebuje končnih (in prehodnih) določb, evidenčne številke in ţiga UKC, podpisnik poslovnika pa ni ugotovljiv, saj ne vsebuje navedbe imena in priimka ter funkcije, temveč zgolj podpis. Poslovnik nima določene preambule, prav tako pa ni razviden datum soglasja strokovnega direktorja UKC na poslovnik, zato je njegova veljavnost vprašljiva.

Poslovnik ureja imenovanje, sestavo, naloge in način delovanja te komisije.

60

Imenovanje ni predmet poslovnika, saj je opredeljeno v drugem odstavku 249. člena Pravilnika OPPO, poslovnik lahko določi zgolj podrobnejšo sestavo, ki pa mora biti v skladu s sestavo, kot jo določa sam Pravilnik OPPO. Primerneje bi bilo, da bi Pravilnik OPPO določal tudi števičnost sestave.

Poslovnik določa, da je mandat članov komisije 4 leta. V 5. členu poslovnika pa je določeno še, da predsednika komisije in njegove namestnika imenuje generalni direktor na predlog strokovnega direktorja.

Določanje (lastnega) mandata članov komisije ni v pristojnosti Komisije za zdravila oziroma izdajatelja poslovnika. Imenovanje in predlaganje predsednika komisije in njegovega namestnika, ki sta prav tako člana (tj. prva med enakimi), s strani generalnega direktorja UKC na predlog strokovnega direktorja, pri čemer ni določeno, ali gre za strokovnega direktorja na prvem ali drugem nivoju vodenja, ni skladno s Pravilnikom OPPO.

10. člen poslovnika določa, da članstvo v komisiji preneha, kadar je član neupravičeno odsoten na več kot dveh sejah v tekočem letu.

Določanje predčasne razrešitve oziroma celo avtomatičnega prenehanja članstva s samim poslovnikom ni dovoljeno, prav tako komisija ni pristojna sama odločati o svojem članstvu, saj je le-to v pristojnosti pooblaščene osebe (opredeljeno z drugim odstavkom 249. člena Pravilnika OPPO).

2.3.8. OSTALA POSVETOVALNA TELESA

V 22. členu Odloka in 67. členu Statuta ter 43. členu Pravilnika OPPO so določeni posvetovalni organi klinik in KI, ki so:

Strokovno – poslovni svet klinike, ki je v skladu z 68. členom Statuta in 44. členom Pravilnika OPPO med drugim pristojen za obravnavo problematike zagotavljanja sistema kakovosti in obravnavo uresničevanja strateških usmeritev, navodil in ukrepov UKC (delo Strokovno – poslovnega sveta klinike ureja poslovnik). Strokovno – poslovni svet klinike sestavljajo strokovni in poslovni direktor klinike, GMS klinike, predstojniki in GMS OE,

Strokovni kolegij klinike, KI ali KO, ki v skladu z 69. členom Statuta in 45. členom Pravilnika OPPO usmerja strokovno delo klinike, KI oziroma KO, vodi ga predstojnik in ga sestavljajo GMS ter vodje notranjih strokovnih enot. Sestavo, naloge in način dela se določijo s Poslovnikom,

Strokovni kolegij zdravstvene nege OE, ki v skladu s 70. členom Statuta in 46. členom Pravilnika OPPO usmerja strokovno, izobraţevalno in raziskovalno dejavnost zdravstvene nege posamezne OE, vodi pa ga GMS OE. Sestava, naloge in način dela strokovnih kolegijev zdravstvene nege se določijo s poslovnikom, ki ga sprejme GMS OE v soglasju Strokovnim svetom zdravstvene nege.

43. člen Pravilnika OPPO se nanaša na posvetovalne organe in delovna telesa klinik in KO (op.: izpušča KI), kot je to navedeno v naslovu, medtem ko v samem 43. členu navaja klinike in KI (op.: izpušča KO). Odlok v 22. členu in Statut v 67. členu pa določata posvetovalne organe in delovna telesa znotraj klinik in KI (op.: ne KO).

Delo Strokovnega kolegija KOVNINT ureja Poslovnik KOVNINT, ki ga je izdala predstojnica KOVNINT. Gre za posvetovalni organ in delovno telo KOVNINT, ki ga vodi predstojnica KOVNINT (v njeni odsotnosti pa namestnik, ki ga določi predstojnica, pri čemer namestnik nima pooblastil predstojnika, razen ko predstojnik posebej navede, katera svoja pooblastila prenaša), člani pa so vodje oddelkov, vodja funkcionalne dejavnosti, vodja raziskovalne dejavnosti in GMS KOVNINT. Redna seja se praviloma opravi enkrat mesečno, predvidoma tretji četrtek v mesecu. Izredna seja se opravi, kadar je potrebna takojšna strokovna odločitev, brez katere lahko nastanejo škodljive posledice in je vezana na naloge strokovne, izobraţevalne in

61

raziskovalne dejavnosti. Stopnjo nujnosti izvedbe in obliko seje določi predstojnica. Delovanje strokovnega kolegija je praviloma javno, o poteku seje pa se piše zapisnik.

Statu v 69. členu in Pravilnik OPPO v 45. členu določata tudi strokovne kolegije klinik, KI in KO, vendar je določitev njihovih nalog prepuščena posameznim poslovnikom, kar sicer ni predmet poslovnika – s slednjim se lahko ureja zgolj način dela in ne vsebina nalog. Sestava in naloge strokovnih kolegijev tako klinik, KIGMS KO na kot tudi KO bi moral biti določene ţe v Statutu oziroma v Pravilniku OPPO. Poslovnik KOVNINT je sestavljen iz dveh delov, pri čemer se prvi del nanaša na predstavitev KOVNINT kot KO, drugi del pa predstavlja poslovnik strokovnega kolegija KOVNINT – gre za poslovnik znotraj poslovnika. Končnih določb poslovnik KOVNINT ne vsebuje in se zaključi s končnimi določbami poslovnika strokovnega kolegija. Poslovnik tudi nima določene pravne podlage za njegovo izdajo. Prav tako iz dokumenta ni razvidno, od kdaj se poslovnik uporablja oziroma velja (op.: na prvi strani je le letnica veljavnosti). Iz 13. člena Poslovnika o delu Strokovnega kolegija KOVNINT, ki je dejansko del Poslovnika KOVNINT, izhaja, da začne veljati, ko ga sprejme predstojnica v soglasju s Strokovnim svetom UKC, vendar iz samega dokumenta ni razviden niti datum izdaje niti datum soglasja Strokovnega sveta UKC. Sestavo Strokovnega kolegija določa Pravilnik OPPO v prvem odstavku 45. člena, in sicer ga sestavljajo predstojnik, GMS KO in vodje notranjih strokovnih enot. S poslovnikom pa je v 2. členu določeno, da ga vodi predstojnica, člani pa so vodje oddelkov, vodja funkcionalne dejavnosti, vodja raziskovalne dejavnosti in GMS KOVNINT, kar ni popolnoma usklajeno. Sestava KOVNINT je razvidna iz organigrama Poslovnika KOVNINT (točka 1.3 Organiziranost in procesi delovanja, slika 2) in zapisnikov Strokovnih kolegijev KOVNINT (npr. 4. seja z dne 15. 5. 2014, 2. seja z dne 20. 2. 2014 in 7. seja z dne 17. 10. 2013), kjer je navedena (predvidena) udeleţba. Navedeno ni skladno ne z organizacijsko shemo, iz katere je razvidno vodenje KOVNINT, niti z 2. členom Poslovnika o delu Strokovnega kolegija KOVNINT, ki tudi sicer ni v skladu s 45. členom Pravilnika OPPO (pri čemer različni dokumenti ponovno uporabljajo različna poimenovanja za iste OE). Dodatno neskladje glede OE se kaţe tudi v dokumentu Predstavitev KO (OB UKCL 007). Statut v drugem odstavku 70. člena določa, da poslovnik strokovnega kolegija zdravstvene nege sprejme GMS OE v soglasju s Strokovnim svetom zdravstvene nege, pri čemer je enako določeno v drugem odstavku 46. člena Pravilnika OPPO. Sestava, naloge in način dela Strokovnega kolegija zdravstvene nege KOVNINT določa Poslovnik o delu Strokovnega kolegija zdravstvene nege KOVNINT (v nadaljevanju: Poslovnik SKZN), ki ga je 2. 4. 2012 sprejel Strokovni kolegij za zdravstveno nego KOVNINT (podpisnica GMS KOVNINT).

Iz Poslovnika SKZN ni razvidno, kdaj naj bi nanj podal soglasje tudi Strokovni svet zdravstvene nege, celo nasprotno – v 19. členu je določeno, da poslovnik začne veljati, ko ga sprejme sam strokovni kolegij, iz preambule pa izhaja, da je na podlagi 70. člena statusa (pravilno: Statuta) UKC Ljubljana na predlog GMS NK v soglasju s Strokovnim kolegijem zdravstvene in babiške nege UKC Ljubljana (pravilno Strokovnim svetom zdravstvene nege) na 1. seji Strokovnega kolegija zdravstvene nege KOVNINT ... (manjka beseda sprejet) Poslovnik. Poslovnik SKZN ni ţigosan, podpisan in evidentiran skladno s Pravili UDGVOP. Na dokumentu tudi ni navedbe in podpisa morebitnega dajalca soglasja. Glede na navedeno je njegova veljavnost vprašljiva.

V 1. členu se Poslovnik SKZN sklicuje na 44. člen Pravilnika OPPO.

V 1. členu se Poslovnik SKZN napačno sklicuje na 44. namesto na 46. člen Pravilnika OPPO.

62

Glede članstva 2. člen Poslovnika SKZN določa, da je pet članov, na seje pa so v odvisnosti od dnevnega reda vabljeni tudi drugi zaposleni, predstavniki reprezentativnih sindikatov oziroma strokovnjaki. Iz pojasnil UKC (Seznam članov strokovnega kolegija – priloga k točki 14) izhaja, da v praksi ločijo med oţjim in razširjenem Strokovnim kolegijem zdravstvene nege KOVNINT.

Za razlikovanje med oţjim in razširjenim članstvom Strokovnim kolegijem zdravstvene nege KOVNINT v Poslovniku SKZN ni določene podlage.

63

2.4. INTERNI SPLOŠNI AKTI

Zakon o zavodih (v nadaljevanju: ZZ) v 45. členu navaja, da ima zavod statut ali pravila, lahko pa ima tudi druge splošne akte, s katerimi se urejajo vprašanja, pomembna za delo in poslovanje zavoda, v skladu s statutom oziroma pravili. Druge splošne akte glede na drugi odstavek 46. člena ZZ sprejme svet zavoda, če ni s statutom oziroma pravili zavoda določeno, da jih sprejme direktor. Odlok v prvem odstavku 10. člena določa, da svet UKC sprejema statut s soglasjem ustanovitelja in druge splošne akte, če ni s statutom določeno, da jih sprejema generalni direktor UKC. Podrobnejše naloge in pristojnosti sveta UKC pa se glede na določilo drugega odstavka tega člena v skladu z zakonom, ustanovitvenim aktom in drugimi predpisi določijo v statutu. Statut v 22. členu med nalogami sveta UKC določa, da sprejema statut s soglasjem ustanovitelja ter druge splošne akte, če ni s tem statutom določeno, da jih sprejema generalni direktor UKC. Pristojnosti sveta zavoda se glede na določilo tretjega odstavka 29. člena ZZ določijo z zakonom ali aktom o ustanovitvi oziroma s statutom ali pravili zavoda. Nadalje 30. člen med nalogami podrobneje navaja, da svet zavoda sprejema tudi statut oziroma pravila in druge splošne akte zavoda. Odlok pristojnosti generalnega direktorja UKC na področju izdajanja splošnih internih aktov ne določa, pač pa je v 30. členu Statuta določeno, da sprejema splošne akte, razen tistih, ki jih sprejme svet UKC in je tako določeno v Statutu. V 94. členu Statuta, kjer je v drugem odstavku določeno, da Svet zavoda sprejme statut in druge splošne akte, za katere je v samem statutu tako določeno, nadalje pa četrti odstavek tega člena smiselno določa pooblastilo generalnega direktorja UKC za izdajo splošnih aktov, in sicer vse druge splošne akte, razen tistih, ki jih po Statutu sprejemajo svet ali drugi organi UKC. Za generalnega direktorja UKC je izrecno pooblastilo za izdajo splošnega akta dano glede:

internega akta Sveta za izobraţevanje (63. člen Statuta),

internega akta Raziskovalnega sveta (64. člen Statuta),

pravilnika o varstvu osebnih podatkov (81. člen Statuta) in

pravilnika o varstvu pravic bolnikov (83. člen Statuta) ter

obrambnega načrta (93. člen Statuta), za Svet UKC pa je izrecno določeno, da sprejme:

pravilnik o volitvah predstavnikov v svet (20. člen Statuta),

statut (22. člen Statuta) in

pravilnik o organizaciji in delovanju sluţbe zdravstvene nege (54. člen Statuta).

Iz Statuta ni nedvoumno jasno, kdo je izdajatelj splošnega pravnega akta, saj pooblastila generalnega direktorja UKC in pooblastila Sveta zavoda glede izdajanja splošnih aktov zavoda napotujejo drug na drugega.

Statut v petem odstavku 12. člena predvideva, da se podrobnejši postopek ustanovitve, naloge in organizacijo centrov odličnosti določi z notranjimi akti in pravili UKC, pri čemer ni navedeno, s katerim od aktov oziroma kdo je izdajatelj tega akta, kar omogoča sklepanje, da se uredi z ţe izdanim (npr. Pravilnikom OPPO – čeprav je morebitna ureditev s tem pravilnikom v Statutu vsakokrat izrecno navedena; prim. 16., 38., 46., 51., 55., 66. člen) ali z nekim novim splošnim aktom, pri čemer pa glede na določila 22. oziroma 30. člena Statuta ni jasno, kdo je izdajatelj slednjega. Dvoma ne bi bilo, če se bi se lahko uporabil zgolj (!) 94. člen Statuta, kar pa seveda ni mogoče.

Primernejša je torej ureditev glede sprejemanja splošnih internih aktov v 94. členu Statuta, saj zaradi pozitivnega načina določitve pristojnosti Sveta UKC (op.: za razliko načina zapisa v 22. členu Statuta kot negativne pristojnosti Sveta UKC) in izrecne navedbe glede moţnosti izdaje splošnih aktov tudi s strani tretjih organov (op.: četrti odstavek 94. člena) ne pušča nobenega dvoma glede pristojnosti izdaje posameznega splošnega akta. Komisija za IUN pa še dodaja, da bi bilo treba tudi določbo 94. člena Statuta dopolniti z vidika jasne določitve, da bi moral

64

najmanj interne splošne akte, ki se tičejo organizacije JZZ, izdati Svet zavoda (poleg Statuta tudi npr. Pravilnik OPPO).

Statut v 97. členu določa, da le-ta začne veljati naslednji dan, ko da nanj soglasje ustanovitelj, objavi pa se v internem glasilu UKC in na informacijskem spletu UKC.

Ureditev, kot je zapisana v 97. členu, ne omogoča ustrezne seznanitve vodstva in drugih zaposlenih z vsebino temeljnega splošnega akta pred njegovo uveljavitvijo oziroma izvedbo morebitnih prilagoditev ali drugih opravil ali pa je čas, predviden za seznanitev oziroma prilagoditev, nesorazmerno kratek. Sama uveljavitev namreč ni vezana na trenutek objave Statuta, kar pomeni, da je slednje prepuščeno vsakokratni prosti presoji vodstva (ki objavi oziroma odredi objavo Statuta). Morebitno datumsko določanje pričetek veljavnosti pa tudi zmanjšuje negotovost oziroma dvom glede točnega datuma pričetka veljave. Eno temeljnih načel pravne drţave je, da so predpisi (tudi interni splošni) objavljeni, preden začno veljati in da imajo določen primeren čas za seznanitev – v izogib ponavljanju te ugotovitve je zapisana na tem mestu in velja glede vseh internih splošnih aktov UKC.

PSV UKC v točki 4. (Slika 11) opredeljuje shemo zunanjih in notranjih dokumentov ter zapisov v UKC, ki v okviru notranjih dokumentov kot hierahično najvišji dokument določa na eni strani PSV UKC (kot dokument sistema vodenja kakovosti) na drugi pa Statut (kot klasični interni splošni akt), sledijo pa naslednji hierarhično niţji dokumenti:

PSV področja / klinike / sluţbe / koordinacije,

OP in pravilniki,

ND, klinična pot, protokol, SOP, navodila pacientom, interni standard, aplikacije, plan,

obrazci. Iz OP ODSV izhaja, da je npr.:

statut: temeljni pravni akt,

pravilnik: dokument splošnega pomena, ki ureja posamezne dele poslovnega procesa in je povezan z zakonskimi določili,

PSV: dokument, ki predstavlja OE, poda strukturo procesov in medsebojnih povezav,

OP: dokument, ki opredeljuje izvajanje posameznih procesov ali delov poslovnega procesa v UKC,

poslovnik organa: dokument za urejanje, delo in poslovanje temeljnih funkcij organa UKC in ostala področja dela,

ND: dokument, ki daje navodila za operativno izvedbo posamezne aktivnosti na osnovi OP

protokol: dokument, ki zajema način ukrepanja odločanja in izvajanja postopkov,

SOP: dokument, ki ureja izvajanje posameznega postopka. Iz pojasnil UKC z dne 11. 6. 2015 ima UKC številke PSV; hierarhično najvišjega za celotni UKC, potem pa niţje PSV na nivoju klinik, KO in tudi sluţb.

V preglednici v točki 2.1.2 je v skrajnem desnem stolpcu navedena oseba, ki je pristojna za pregled posameznega dokumenta, kadar le-ta velja znotraj KO ali druge OE tretje ravni vodenja, in sicer naj bi to bil KSV. Navedeno ni skladno z 237. b členom Pravilnika OPPO, ki določa, da je KSV imenovan na ravni OE, tj. drugi ravni vodenja. Glede na to, da UKC v vseh dokumentih sistema vodenja v evidenčnem delu predvideva najmanj podpis pregledovalca in osebe, ki dokument odobri z namenom izdaje, je podpis obvezna sestavina vsakega dokumenta. Morebitna odsotnost podpisa vsaj slednjega namreč vpliva na ugotovitev glede veljavnosti dokumenta. Odobritev dokumenta je dokazilo o primernosti dokumenta in je pogoj za njegovo izdajo, prav tako mora biti odobritev dana s strani pristojne oziroma pooblaščene osebe. Obrazci, ki so del SOP in OP, bi v posameznih dokumentih morali biti zaradi nedvoumnosti in

65

večje razpoznavnosti označeni s kraticami in ne le z povezavo in naslovom spletnih podstrani, prav tako bi bilo koristno, da so v zaključnem delu posameznega SOP ali OP popisani vsi obrazci, ki jih ta dokument predvideva. Glede na to, da je PSV je najvišji dokument s področja kakovosti in predstavlja poslovnik kakovosti, ki ga mora posamezna organizacija izdelati in vzdrţevati, je mogoče ugotoviti, da je na nivoju UKC izdelano veliko število PSV, kar v praksi povzroča nemalo nejasnosti pri razumevanju struktur vodenja kakosti, hkrati pa do večje moţnosti nastanka napak oziroma neusklajenosti na eni strani, na drugi pa večjih potreb po aţuriranju teh dokumentov. Komisija za IUN zato predlaga, da se PSV postopoma integrira, tako da bo v končni fazi na UKC veljal en sam PSV; tj. PSV UKC.

Vodja Pravne sluţbe je Komisiji za IUN 9. 6. 2015 glede hierarhije internih splošnih aktov pojasnila, da navodila, kjer gre za delovna področja neke sluţbe, sprejme tisti, ki pokriva to področje; če velja za celotni UKC, pa ga sprejme generalni direktor UKC. V nadaljevanju je UKC z dopisom z dne 18. 6. 2015 prav tako pojasnil, da so v UKC za potrjevanje dokumentov (SOP, OP, OB…) na ravni celotne organizacije pristojni generalni direktor UKC, strokovni direktor UKC in GMS UKC, pri čemer je določitev konkretnega potrjevalca odvisen od same vsebine oziroma področja, ki ga dokument opredeljuje. S potrdivijo dokumenta postane le-ta veljaven in gre v uporabo. Podobneje je postopek potrjevanja in izdajanja urejen v OP ODSV. V zvezi z internimi splošnimi akti je v. d. generalnega direktorja Komisiji za IUN v razgovoru 9. 6. 2015 še pojasnil, da so vsi objavljeni in dostopni na intranetnih straneh, v prihodnje pa bo razvit tudi enotni informacijski sistem EDS. Kadar se na posamezen interni splošni akt ţeli posebej opozoriti, se to izpostavi na kolegiju poslovnih direktorjev. Vsakemu novozaposlenemu se izroči vse interne splošne akte, organizira enodnevne delavnice, pri čemer je posebna pozornost namenjena zlasti zaposlenim, ki postanejo vodje – slednji morajo namreč tudi podpisati seznanitev z akti. Da so zaposleni seznanjeni z internimi splošnimi akti in drugimi dokumenti UKC izhaja tudi iz razgovora Komisije za IUN z zdravnico OINT z dne 9. 6. 2015, ki je poudarila, da je naloga zaposlenih, da spremljajo in se seznanjajo z akti, ki so objavljeni na intranetu. Dodala je, da so imeli po dogodku s kalijem organiziranih tudi nekaj izobraţevanj v tej zvezi. Obposteljna medicinska sestra OINT pa je Komisiji za IUN 9. 6. 2015 pojasnila, da imajo na OINT mape, kjer so zbrani vsi dokumenti, ter da jih od dogodka s kalijem dalje pogosteje prebirajo. Prav tako sedaj ob sprejemu novega internega akta s strani vodje zdravstvene nege dobijo obvestilo po e-pošti oziroma imajo sestanek. Z dokumenti sistema vodenja kakovosti (PSV, SOP, OP itd.) organizacija zgolj dokumentira sistem vodenja kakovosti in nimajo enakega statusa kot klasični interni splošni akti, kot jih opredeljuje zakonodaja. Z dokumenti s področja kakovosti se namreč popiše procese oziroma aktivnosti in ugotovi povezave med njimi, pri čemer oblika dokumentiranja ni predpisana, najpogosteje pa gre za OP. Predstavljajo torej orodje za operacionaliziranje in laţje sporočanje različnih politik, pravil in najboljših praks, ki veljajo na nekem področju oziroma v organizaciji. Z namenom, da bi bil način dokumentiranja le-teh razumljiv za zaposlene, se pogosto uporablja zelo strukturirana (tabelarična) oblika, v katerih so postopki enostavno prikazani po korakih, izdelovalci oziroma skrbniki procesov pa morajo zagotoviti, da je proces, kot je dokumentiran v dokumentu, skladen z dejanskim (zahtevanim). Dokumenti s področja sistema vodenja so torej učinkovit pripomoček oziroma uporabno orodje za takojšnjo in laţjo uporabo pravil, ki sicer veljajo, ali prakse, ki se uporablja. Zapisi (obrazci), ki so prav tako večinoma strukturirani, pa dokazujejo skladnost delovanja sistema vodenja kakovosti z zahtevami. Vsi dokumenti naj bi bili pregledni, brez podvojevanja informacij, razumljivi in ne preobseţni. V tako velikih sistemih kot je UKC, delegiranje pristojnosti in odgovornosti mora obstajati (upoštevajoč veljavno zakonodajo), prav tako se mora sleherni sodelavec jasno zavedati svojih dolţnosti in nalog ter jih skladno s tem tudi izvajati, sicer postane zagotavljanje dejavnosti hitro neobvladljivo. Obstoj dokumentov sistema vodenja kakovosti pa naj bi v prvi vrsti pripomogel k dodani vrednosti organizacije – zagotavljali naj bi konsistenco in visoko kvaliteto svoje dejavnosti.

Glede na navedeno je nenavadno, da OP ODSV v istem sklopu obravnava klasične pravilnike,

66

SOP, klinično pot in npr. ND, prav tako ni jasno, zakaj je OP nad SOP in npr. pravilnik UKC hierarhično pod PSV področja, saj gre pri slednjem za akt s področja sistema vodenja kakovosti, ki se izda na drugi ravni vodenja, pri pravilniku pa interni splošni akt UKC, ki ga (praviloma) izda generalni direktor UKC in je kot tak zavezujoč za celotni zavod. Čeprav so pravnoformalno zavezujoči zgolj interni splošni akti, dokumentacija s področja kakovosti pa zgolj popisuje oziroma dokumentira procese, ki so predpisani ali pa se kot taki izvajajo, je Komisija za IUN zaradi načelnega razumevanja tako vodstva kot tudi zaposlenih v UKC, da so izdani dokumenti s področja kakovosti veljavni, v uporabi in za zaposlene zavezujoči, ugotavljala tudi morebitna neskladja glede tega sklopa dokumentacije. Ob tem pa Komisija za IUN predlaga, da sklope, za katere vodstvo UKC ţeli, da so zavezujoči za zaposlene izda kot interne splošne akte na način, kot to določa Odlok oziroma Statut. Dokumenti sistema vodenja kakovosti namreč le dokazujejo način, kako organizacija skomunicira svoja pravila in politiko zaposlenim in torej ne more nadomeščati pravil ravnanja. Konkretne ugotovitve glede priprave in odobritve posameznega dokumenta so v tem poročilu zapisane ob posamezni analizi oziroma vsebinskem sklopu. Na tem mestu velja kot skupno ugotovitev dodati le, da navedbe pripravljavcev, pregledovalcev in osebe, ki dokument potrdi, v evidenčnem delu dokumenta v praksi praviloma ne vsebujejo pripisa vloge oziroma funkcije, v kateri dokument pripravijo, pregledajo oziroma odobrijo, kar onemogoča enostavno in hitro naknadno presojo ustreznosti določitve take osebe.

2.4.1. PRAVILNIK O INTERNIH STROKOVNIH NADZORIH

ZZDej v 76. členu v 1. točki prvega odstavka opredeljuje ISN kot nadzor, ki ga izvajajo zdravstveni delavci in zdravstveni sodelavci s samonadzorom in odgovorni za strokovnost dela v zavodu. Generalna direktorica UKC je 13. 7. 2009 sprejela Pravilnik ISN , na podlagi katerega UKC izvaja redne in izredne interne strokovne nadzore (v nadaljevanju: ISN), prav tako pa tudi druge oblike ISN (tj. glavne in varnostne vizite ter vse vrste strokovnih nadzorov, ki se izvajajo za potrebe posameznih dejavnosti). Obposteljna medicinska sestra je na razgovoru s Komisijo za IUN 9. 6. 2015 povedala, da se od dogodka s kalijem varnostne vizite dela pogosteje, pri čemer so jih od dogodka dalje izvedli tri ali štiri, prej pa jih ni bilo. Po pojasnilu UKC z dne 18. 6. 2015 so varnostne vizite dejansko varnostni pogovori, ki so opredeljeni v OP OVZ, glavne vizite so opredeljene v npr. OP Bolnišnična obravnava KOVNINT, kot preostale vrste strokovnih nadzorov, ki se izvajajo za potrebe posameznih dejavnosti, pa je sprejet SOP Strokovni nadzor s svetovanjem upravljanja z zdravili na KO in oddelčnih lekarnah.

Iz pojasnil obposteljne medicinske sestre OINT in upoštevajoč izpovedbe ostalih zaposlenih v OINT z dne 9. in 10. 6. 2015 glede nizke stopnje obravnave varnostnih zapletov izhaja, da se OP OVZ v praksi do dogodka s kalijem vsaj v delu glede varnostnih razgovorov (tj. vizit) dejansko ni izvajal. Pri tem Komisija za IUN še dodaja, da izvedbe treh ali štirih varnostnih vizit ozitoma varnostnih pogovorov v petih mesecih prav gotovo ne more biti statistika, s katero bi se OINT lahko zadovoljil.

Za določitev postopkov izrednega ISN se glede na določilo 17. člena Pravilnika ISN smiselno uporabljajo določbe o rednem ISN. ISN je glede na 2. člen Pravilnika ISN namenjen:

ocenjevanju kakovosti dela na OE,

ocenjevanju varnosti pacientov,

ugotavljanju problemov in sprejemanju predlogov in ukrepov za izboljšave in

preverjanju izvedbe izboljšav in njihove vzdrţnosti.

67

Pri izvajanju tako rednih kot izrednih ISN se v skladu s 3. členom izhaja iz osnovnih načel kakovosti v zdravstvu (uspešnost, varnost, pravočasnost, učinkovitost, enakost in osredotočenje na paciente). Prvi odstavek 7. člena Pravilnika ISN predvideva sprejem programa rednih ISN in načrta, pri čemer program predlaga strokovni direktor UKC, uskladi in potrdi (ustrezneje: sprejme) pa ga strokovni svet UKC za naslednji dve leti.

Prvi odstavek 7. člena Pravilnika ISN po nepotrebnem vsebuje pripis "in načrtu", saj je program sopomenka načrta. Ni jasno, kako strokovni direktor UKC pripravi program, na podlagi katerih predlogov oziroma pobud in katere OE oziroma vodstveni delavci so vključeni v njegovo pripravo. Smiselno bi bilo, da bi se pripravila analiza tveganj iz preteklega obdobja in na tej podlagi določila posamezna področa oziroma OE v program rednih ISN. Redni nadzori naj se izvedejo glede na ocenjen riziko, ki je odvisen od nevarnosti, da na nekem področju obstaja neskladnost in od verjetnosti nastanka škodljivih oziroma resnih posledic. V Pravilniku ISN ni določeno, na kakšen način se program rednih ISN objavi oziroma komu se posreduje po njegovem sprejemu na Strokovnem svet UKC ter kakšen je rok za sprejem. Prav tako ni določen način spremljanja realizacije programa rednih ISN (kdo jih spremlja, ali se po izteku programa pripravi in analizira poročilo o realizaciji itd.).

Pravilnik ISN glede rednih ISN v 8. členu določa sestavo komisije, v okviru katere naj bi predsednika komisije imenoval strokovni direktor UKC.

Zaradi obstoja strokovnega direktorja kot organa vodenja UKC kot tudi vodenja npr. klinike, je nujna dosledna uporabe termina (npr. strokovni direktor UKC). Glede na prvi odstavek, da celotno komisijo imenuje strokovni direktor UKC, je posebno določilo glede imenovanja predsednika s strani strokovnega direktorja nepotrebno oziroma bi kazalo napisati zgolj, da je strokovni direktor UKC tudi njegov predlagatelj, medtem ko ostale člane (lahko) predlagajo drugi. Pravilnik v tretjem odstavku 8. člena zahteva, da so člani komisije priznani strokovnjaki s svojega področja, ni pa izrecno predvidena moţnost sodelovanja zunanjih strokovnjakov kot članov komisije, tj. oseb, ki niso zaposlene v UKC. Glede na to, da je v praksi (npr. zadeva kalij) prišlo do imenovanja zunanjih članov, čeprav gre za ISN, in je potrebno izhajati iz namena ISN kot oblike nadzora, ki jo določa ZZDej, bi kazalo določbo tretjega odstavka dopolniti z zahtevo, da je lahko v komisijo imenovan zgolj notranji zaposleni. Iz predvidene sestave komisije ni razvidno, kakšno funkcijo opravlja posamezni član, temveč so primarno imenovani glede na svojo strokovno usposabljenost (tj. zdravnik, medicinska sestra). Glede na to, da ZZDej predvideva ISN kot obliko nadzora, ki stremi k zagotavljanju strokovnosti dela v posamezni enoti, bi bilo smiselno, da je član vsakokratne komisije oseba, odgovorna za strokovnost dela v UKC, kar bi moralo biti izrecno navedeno v drugem odstavku 8. člena. Med drugim tudi iz 224. člena Pravilnika OPPO izhaja, da Sluţba za kakovost sodeluje pri izvajanju ISN.

Postopek ISN (op.: tako rednega kot, upoštevajoč 17. člen Pravilnika ISN, izrednega) predvideva uvodni sestanek, ki se ga poleg članov komisije udeleţijo predstojnik, GMS in vodja administracije. Na uvodnem sestanku se pripravi načrt ISN, katerega vsebino določa 11. člen.

Iz prvega odstavka 10. člena Pravilnika ISN ni nedvoumno jasno, da se funkcije nanašajo na nadzorovani oddelek, čeprav gre domnevati, da se vse tri navedene funkcije nanašajo nanj (op.: da gre za predstojnika nadzorovanega oddelka in posledično tudi GMS in vodjo administracije, je razvidno šele v naslednjem odstavku).

ISN se glede na 12. člen Pravilnika ISN zaključi z zaključnim sestankom, na katerem so prisotni člani komisije in predstavniki nadzorovane OE.

68

Na zaključnem sestanku se glede na tretji odstavek 12. člena:

pregleda zbrane podatke,

zbere pozitivna opaţanja,

ugotovi neskladnosti,

predlaga moţne izboljšave in

dogovori o rokih in nosilcih za izvedbo izboljšav.

Iz 12. člena Pravilnika ISN ni razvidno, kdo so predstavniki nadzorovane OE (op.: glede na prvi

odstavek 10. člena je moč razumeti, da gre za predstojnika, GMS in vodjo administracije). Glede na to, da zaključnemu sestanku sledi poročilo, ki je sklepno dejanje komisije, ni mogoče šteti zaključnega sestanka kot zaključek ISN. O načinu zbiranja informacij za izvedbo ISN (npr. razgovori, pregled dokumentacije) in zaključnem sestanku bi bilo treba sestaviti zapisnik(e). Zapisnik se v Pravilniku ISN pojavi le enkrat, in sicer v 19. členu kot zaključek izrednega ISN, pri čemer je mogoče sklepati, da gre dejansko za poročilo o izvedenem ISN in je termin zapisnik uporabljen po pomoti.

V 14-ih dneh po zaključnem sestanku komisija pripravi poročilo, ki v skladu s prvim odstavkom 13. člena Pravilnika ISN vsebuje rezultate ISN in dogovore zaključnega sestanka, v skladu z drugim odstavkom pa ugotovitve ter roke in nosilce izboljšav.

Drugi odstavek 13. člena Pravilnika ISN v prvi alineji določa moţnosti za izboljšave, pri čemer tega dela ni mogoče razumeti kot ugotovitev ISN, temveč kot predlog korektivnega ukrepa, zato bi ga kazalo umestiti v posebno alinejo.

Komisija poročilo predstavi predstojniku nadzorovane OE in ga da v potrditev Strokovnemu svetu UKC, predstojnik nadzorovane OE pa z rezultati nadzora seznani vse zaposlene. Komisija v roku, ki je bil dogovorjen na zaključnem sestanku oziroma s poročilom, preveri uvedbo izboljšav, ki so bile predvidene, in o tem napiše poročilo, ki se posreduje predstojniku nadzorovane OE in Strokovnemu svetu UKC. Izredni ISN se uvede na zahtevo Strokovnega sveta UKC, generalnega direktorja UKC, strokovnega direktorja UKC, GMS UKC, strokovnega direktorja ali GMS klinike, ki ima v sestavi več OE. Obseg in področje izrednega ISN se v skladu z določilom drugega odstavka 16. člena izvede v okviru pristojnosti in odgovornosti tistega, ki zahteva izredni ISN.

Določba 16. člena je zapletena in daje moţnost odločanja o uvedbi izrednega ISN številnim osebam, kar vodi v različno prakso izvajanja ISN, neusklajenost in nepreglednost. Izredne ISN bi moral odrejati zgolj strokovni direktor UKC na predlog oziroma zahtevo posameznih predlagateljev (ki se jih navede) ali po lastni presoji.

Prvi odstavek 18. člena pravilnika določa, da člane komisije za ISN imenuje tisti, ki ga je odredil.

Upoštevajoč 17. člen, da se smiselno uporabljajo določbe o rednem ISN, in prvi odstavek 8. člena, ki pooblastilo za imenovanje komisije daje strokovnemu direktorju UKC, ter prejšnjo uogotovitev, bi kazalo izrecno določiti, da člane komisije za izredni ISN imenuje strokovni direktor UKC.

Pravilnik ISN v 19. členu zahteva, da se zapisnik (op.: domnevno poročilo) vroči tudi pooblaščencu za varnost.

Pooblaščenec za varnost se glede na določilo drugega odstavka 224. člena Pravilnika OPPO imenuje Pooblaščenec za varnost pacientov, zaposlenih in drugih.

21. člen Pravilnika ISN predvideva, da Sluţba za zagotavljanje kakovosti opravlja svetovalno vlogo in nudi administrativno podporo.

69

Glede na nejasnost določbe 21. člena gre domnevati, da se svetovalna vloga in administrativna podpora nudi vsakokratni komisiji, ki izvaja ISN, čeprav ni razvidno, za kakšno svetovanje in podporo gre. Ključno pa je, da navedena določba ni skladna s šesto alinejo četrtega odstavka 224. člena Pravilnika OPPO (op.: in točko 1.2. Poslovnika sistema vodenja Sluţbe za kakovost), ki predvideva, da Sluţba za kakovost planira, organizira, spremlja in sodeluje pri izvajanju ISN. Ponovno neustrezno poimenovanje sluţbe, saj 224. člen OPPO govori o Sluţbi za kakovost.

22. do 24. člen Pravilnika ISN določajo prehodne in končne določbe.

23. člen, da se spremembe in dopolnitve tega pravilnika izvedejo na enak način kot njegov sprejem, je nepotreben. Tudi postopkovna pravila za sprejem pravilnika ne sodijo v 22. člen, ampak kvečjemu v preambulo pravilnika oziroma v hierarhično nadrejeni akt. Posebej izpostavljamo, da pravilnik ne more začeti veljati pred njegovo objavo, zato predlagamo smiselno popravo in zdruţitev obeh odstavkov 22. člena (Ta pravilnik začne veljati z naslednjim dnem po njegovi izdaji, vendar ne pred objavo. oziroma z namenom večje seznanitve določiti primeren vacatio legis Ta pravilnik začne veljati 7 (ali 15) dni po njegovi objavi.), izdajatelj namreč izhaja ţe iz navedbe podpisnika pravilnika in ga ni potrebno ponovno navajati v samem vsebinskem delu pravilnika.

2.4.2. PRAVILNIK O SKLEPANJU PODJEMNIH POGODB V UKC LJUBLJANA

Pravilnik o sklepanju podjemnih pogodb v UKC Ljubljana (v nadaljevanju: Pravilnik PP), ki ga je sprejel generalni direktor UKC na podlagi 94. člena Statuta in velja od 21. 12. 2009, določa pogoje in merila, plačilo, postopek in evidence za sklepanje podjemnih pogodb z zdravstvenimi delavci, zdravstvenimi sodelavci in ostalimi. ZZDej v 53.a - č členu določa pogoje in postopek, v skladu s katerim se v JZZ lahko za opravljanje zdravstvenih storitev sklepa podjemne in druge civilnopravne pogodbe z zdravstvenimi delavci.

Pravilnik PP je bil izdan pred uveljavitvijo novele ZZDej, ki ureja predmetno področje, zato z njo (najmanj v 5., 8. in 9. členu) ni usklajen.

Na podlagi drugega odstavka 5. člena Pravilnika PP je generalni direktor UKC 1. 3. 2010 na predlog Strokovnega sveta UKC s sklepom določil vrste zdravstvenih storitev, za izvajanje katerih se v UKC lahko sklepajo podjemne pogodbe. Sklep o opredelitvi vrste zdravstvenih storitev, za izvajanje katerih se v UKC Ljubljana lahko sklepajo podjemne pogodbe, je UKC predloţil z dopisom z dne 12. 6. 2015.

Predmetni sklep sta podpisala tako strokovni kot generalni direktor UKC, čeprav pravilnik predvideva zgolj podpis slednjega. Sklep tudi ni evidentiran.

Vodja Pravne sluţbe je 12. 6. 2015 glede sklepa z dne 1. 3. 2010 pojasnila, da je bil le-ta do uveljavitve Zakona za uravnoteţenje javnih financ podlaga za sklepanje podjemnih pogodb, kasneje pa so podjemne pogodbe sklepali neposredno po 53.b – č. člena ZZDej.

Glede na navedeno omenjeni sklep ni skladen z veljavno zakonodajo in bi ga bilo potrebno razveljaviti.

Podjemno pogodbo je glede na 6. člen Pravilnika PP mogoče skleniti največ za tolikšen obseg zdravstvenih storitev, da čas potreben za njihovo izvedbo ne presega polnega delovnega časa zdravstvenega delavca, pri čemer je trajanje pogodbe največ 6 mesecev. ZZDej v tretjem odstavku 53.c člena določa, da se podjemna pogodba lahko sklene za največ 12 mesecev in se

70

po preteku obdobja, za katerega je bila sklenjena, lahko z istim zdravstvenim delavcem sklene nova podjemna pogodba v skladu s pogoji iz tega člena.

UKC lahko glede na določbo tretjega odstavka 53.c člena določi rok, ki je krajši od zakonsko predvidenega, kar pomeni, da Pravilnik PP v tem delu z zakonom ni v nasprotju, pač pa določa zahtevnejšo časovno omejitev. Če določi tako omejitev, pa ji mora slediti tudi v praksi (in ne slediti neposredno ZZDej).

Plačilo po podjemni pogodbi določata 11. in 12. člen Pravilnika PP, ki določata plačilo od odvisnosti od števila in vrste zdravstvenih storitev na podlagi usposobljenosti zdravstvenega delavca, dodatnega znanja, ki ga je pridobil, zahtevnosti zdravstvene storitve in referenc o kakovosti, ki so potrebne za izvajanje zdravstvenih storitev, ki so predmet podjemne pogodbe. Na podlagi četrtega člena 53.c člena ZZDej je minister za zdravje sprejel Pravilnik o merilih za določitev višine plačila opravljanja zdravstvenih storitev po podjemni pogodbi ali drugih pogodbah civilnega prava (v nadaljevanju: Pravilnik o merilih za plačilo).

Določbe Pravilnika PP, ki urejajo plačilo po podjemni pogodbi, niso v skladu s Pravilnikom o merilih za določitev višine plačila opravljanja zdravstvenih storitev po podjemni pogodbi ali drugih pogodbah civilnega prava, saj zlasti ne upoštevajo merila glede stroškovne upravičenosti sklenitve podjemne pogodbe.

V nadaljevanju Pravilnik PP določa, da se pri določitvi cenika glede samoplačniških storitev upošteva Pravilnik o zdravniški tarifi. Pravilnik o zdravniški tarifi je bil na podlagi sklepa Izvršilnega odbora Zdravniške zbornice Slovenije z dne 30. 5. 2012 preklican in preklic objavljen v Uradnem listu RS, št. 42/12.

Pravilnik PP se sklicuje na Pravilnik o zdravniški tarifi, ki ne velja več.

Pravilnik PP v 17. členu določa, da so na posamezni OE dolţni voditi evidenco o opravljenem obsegu dela posameznih zdravstvenih delavcev, za kar so odgovorni strokovni direktorji oziroma predstojniki samostojnih klinik in inštitutov in poslovni direktorji klinik.

2.4.3. NAVODILO ZA PODELJEVANJE KLINIČNIH POOBLASTIL ZA IZVAJANJE

POSEGOV, OPERACIJ IN DRUGIH POSTOPKOV ZDRAVLJENJA Z

VISOKIM TVEGANJEM V UKCL

Za izvajanje posegov, operacij oziroma drugih postopkov zdravljenja z visokim tveganjem je UKC za zdravnike uvedel klinična pooblastila, ki jih razume kot interno priznano usposobljenost. Le-ta so osnova za načrtovanje dela (razpisovanje) in usposabljanja. Predmetno področje je urejeno z Navodilom za podeljevanje kliničnih pooblastil za izvajanje posegov, operacij in drugih postopkov zdravljenja z visokim tveganjem v UKCL (v nadaljevanju: Navodila KP) z dne 28. 10. 2013. Kriterije oziroma smernice za dodelitev kliničnih pooblastil opredeli podeljevalec pooblastil v Navodilu za delo, ki velja za posamezno OE. Klinična pooblastila podeli predstojnik, na podlagi lastne presoje ali na predlog vodje dejavnosti ali drugega specialista, pooblaščenega za zadevno področje, ob presoji izpolnjevanja kriterijev. V Navodilih KP je točno opredeljeno, katere postopke zdravljenja z visokim tveganjem ali bolezenska stanja, za zdravljenje katerih se izvajajo posamezni postopki se izvaja npr. v okviru OINT. Za področje KOVNINT veljajo Imenska klinična pooblastila NK, KOVNINT, ki veljajo od oktobra 2013. Praviloma naj bi bil posamezni zdravnik usposobljen za izvajanje vsaj treh posegov, operacij oziroma drugih postopkov zdravljenja z visokim tveganjem, za vsak poseg, operacijo oziroma drug postopek zdravljenja z visokim tveganjem pa naj bi bili usposobljeni vsaj trije specialisti (pravilo 3 X 3). Klinična pooblastila se določijo oziroma posodobijo:

ob zaposlitvi,

po zaključenem posameznem usposabljanju,

71

po izvedenem rednem ali izrednem strokovnem nadzoru,

na osnovi analize kazalnikov izidov. Klinična pooblastila se nato obnovi oziroma posodobi vsaj enkrat na 12 mesecev. Zapis o podelitvi pooblastila se določi na podlagi smernic (op.: za področje OINT veljajo Smernice za dodelitev kliničnih pooblastil NK UKC) in z imenskim kliničnim pooblastilom, ki je posebej izdano tudi za področje KOVNINT. Če posamezni zdravnik ne dosega ustreznih rezultatov pri izvajanju posegov, operacij oziroma drugih postopkov zdravljenja z visokim tveganjem, lahko predstojnik po lastni presoji ali na predlog vodje dejavnosti ali drugega zdravnika specialista enakega področja, začasno ali trajno odvzame klinična pooblastila z utemeljitvijo razloga odvzema. V primeru začasnega odvzema pisno navede še postopek in kriterije za ponovno pridobitev kliničnih pooblastil.

Navodilo KP ni podpisano. Navodila KP imajo sicer formo dokumenta sistema vodenja, hkrati pa določeno preambulo in kot podlago za izdajo naveden 25. člen Statuta, kar ga opredeljuje kot interni splošni akt. V 25. členu Statuta, ki opredeljuje pristojnosti Strokovnega sveta UKC, med njimi ni določene pristojnosti za izdajanje internih splošnih aktov. Na drugi strani pa glede ND kot dokumentov sistema vodenja OP ODSV določa, da jih pregleda KSV UKC, odobrijo pa se na drugi ravni vodenja (in ne strokovni direktor UKC).

UKC je z dopisom 11. 6. 2015 predloţil zadnja veljavna Klinična pooblastila za OINT za lečečega zdravnika, na katerem je navedeno, da ima imenovani izdana posamezna klinična pooblastila za samostojno izvajanje in posamezna za usposabljanje. Obrazec predvideva tudi moţnost izvajanja aktivnosti (posegov, operacije), ki se sicer izvajajo v OINT, "pod nadzorom" ali "ne izvaja", vendar opcija "pod nadzorom" za primer imenovanega na obrazcu ni izbrana.

Ugotovitve glede veljavnosti ali ustreznosti predloţenih kliničnih pooblastil za lečečega zdravnika ni mogoče podati, saj so nedatirana, nepodpisana, brez navedbe datuma veljavnosti in osebe, pristojne za pripravo in odobritev navedenih pooblastil. Prav tako ni bilo mogoče ugotoviti, ali je bilo imenovanemu kadarkoli v času delovnega razmerja v UKC odvzeto kakšno klinično pooblastilo.

2.4.4. PRAVILNIK O DELOVNEM ČASU IN VREDNOTENJU OBLIK DELOVNEGA

ČASA V UKC, PRAVILA ZA ZAGOTAVLJANJE DNEVNE EVIDENCE

PRISOTNOSTI IN ODSOTNOSTI (DEPO) IN AKT O DOLOČITVI DELOVNIH

MEST, NA KATERIH SE OPRAVLJA DEŢURSTVO

Generalni direktor UKC je izdal tudi Pravilnik o delovnem času in vrednotenju oblik delovnega časa v Kliničnem centru Ljubljana (v nadaljevanju: Pravilnik DČ), ki velja od 22. 10. 2010.

Ure izmenskega dela, ki so določene v ND TMS, ND OMS in ND VZN, niso skladne z 8. členom Pravilnika DČ.

12. člen Pravilnika DČ določa, da je deţurstvo posebna oblika dela, ko mora biti delavec v zavodu, da lahko opravlja nujne storitve. Uvede se le takrat, ko delovni proces poteka v zmanjšanem obsegu in zahteva prisotnost le manjšega števila delavcev. Deţurstvo je lahko individualno ali skupinsko, opredeljeno je po OE v Prilogi II pravilnika. Iz te priloge izhaja, da je na OINT predvideno eno deţurno mesto zdravnika. Iz dokumenta Zagotavljanje 24-urnega zdravstvenega varstva na OINT decembra 2014 je razvidno, da je bil vsak dan deţuren po en zdravnik.

72

UKC je v dopisu 11. 6. 2015 pojasnil, da imajo deţurna delovna mesta organizirana na Ginekološki kliniki, delno na ORL, na Torakalni kirurgiji, Plastiki, Anesteziji, Dermatovenerološki kliniki, Očesni kliniki, otroškem oddelku Infekcijske klinike ter Ortopedski kliniki. Plačilo NZV je odvisno od opredelitve delovnega mesta in ugotovljene obremenitve izvajalcev in gre glede na to za deţurno delovno mesto ali pa plačilo nadurnega dela. Dodali so, da imajo na Interni kliniki nadure in izmensko delo; ker prihaja do večje obsega ur, se izplačujejo kot nadure. Upoštevajoč pojasnilo, je mogoče še sklepati, da se NZV kot nadure izplačuje le v primeru večjega obsega ur, sicer pa kot plačilo glede na deţurno delovno mesto. Bivša predstojnica KOVNINT je Komisiji za IUN na razgovoru 9. 6. 2015 pojasnila, da se je Razpored dela sestavil tako, da so zdravniki sporočili svoje odsotnosti, vodje pa so nato napisale razporede. Dodala je, da se je razpored delal vsako jutro in je visel v knjiţnici. Razpored za naslednji mesec se je sestavil do 20. dne v mesecu za naslednji mesec, pri čemer pa se je ad hoc odsotnosti reševalo sproti. Nova vodja OINT je Komisiji za IUN pojasnila, da je za Razpored dela na OINT odgovoren vodja, pri čemer razpored deţurstev vodi ena od zdravnic OINT.

Priloga II vsebuje tudi deţurna mesta na NK (tudi na OINT), kar ni skladno z navedbo v pojasnilu UKC z dne 11. 6. 2015. Dokument Zagotavljanje 24-urnega zdravstvenega varstva na OINT decembra 2014 in Razpored za december 2014 (za zdravnike) nista v celoti usklajena (npr. opravljanje deţurstva na dan 16. 12. 2014). Glede na moţnost razhajanja v podatkih se postavlja tudi vprašanje smiselnosti obstoja dveh različnih dokumentov z enako vsebino (glede deţurstva). Komisija za IUN ugotavlja, da znotraj KOVNINT tudi sicer obstaja več Razporedov dela (ločeno za zdravnike, za zdravstveno nego (posebej za medicinske sestre in zdravstvene tehnike), za deţurstvo, administracijo in mlade raziskovalce), podobno pa obstaja tudi na OINT (dodaten razpored za čas deţurstva). Navedeno zagotovo ne pripomore k preglednosti, laţjemu usklajevanju oziroma določanju zdravstvenih timov, zato bi bilo v interesu kakovostne obravnave in primerneje, če bi obstajal enovit in informatiziran razpored dela posamezne OE.

Za dejavnosti, kjer poteka delo v eni izmeni, je s Pravilnikom DČ pričetek deţurstva določen od ponedeljka do petka od 20.00 ure do 8.00 ure zjutraj, v soboto od 8.00 ure zjutraj do nedelje do 8.00 ure zjutraj, v nedeljo od 8.00 ure zjutraj do ponedeljka do 8.00 ure zjutraj. Enako kot za soboto in nedeljo velja tudi za praznike in dela proste dneve. Deţurstvo za soboto in nedeljo pa je ločeno. Nadalje iz Razporeda za december 2014 za zdravnike izhaja, da deţurstvo poteka:

med delavniki: 16.00 – 8.00 (oziroma 15.30 – 7.30 za OINT),

ob sobotah: 8.00 - 8.00 (oziroma 7.30 – 7.30 za OINT),

ob nedeljah in praznikih: 8.00 - 8.00 (oziroma 7.30 – 7.30 za OINT).

Iz Pravil za zagotavljanje dnevne evidence prisotnosti in odsotnosti (v nadaljevanju: P DEPO) je v 6. poglavju Deţurna sluţba opredeljeno, da deţurstvo na:

delavnik traja: od 20.00 (oziroma 16.00) do 23.00 in od 6.00 – 8.00 kot dnevne ure, od 23.00 do 6.00 pa kot nočne ure;

soboto, nedeljo, praznik in dela prost dan: od 6.00 – 23.00 in od 23.00 do 6.00 kot nočne ure.

Določba 12. člena Pravilnika DČ, poglavje Deţurna sluţba P DEPO, prav tako pa tudi praksa na KOVNINT oziroma OINT, katera je razvidna iz Razporedov dela, ni v skladu s 6. členom Pravilnika o organizaciji neprekinjenega zdravstvenega varstva (Uradni list RS, 94/10; v nadaljevanju: Pravilnik NZV), ki določa drugačne časovne intervale za izvajanje deţurstva.

Pogoj za organiziranje deţurstva je obremenjenost zdravstvenega delavca v času neprekinjene nujne medicinske pomoči med 25 in 60 odstotki običajne delovne obremenitve (6. člen Pravilnika NZV). V skladu s četrtim odstavkom 4. člena Pravilnika NZV se analizira podatke za posameznega zdravstvenega delavca s posameznega strokovnega področja najmanj enkrat

73

letno za preteklo trimesečno obdobje, in sicer za določeno dnevno obdobje. Poleg tega peti odstavek 6. člena Pravilnika NZV določa še, da se deţurstvo ne organizira, kadar število sprejemov pacientov na posameznega zdravstvenega delavca v rednem delovnem času ne dosega 100 sprejemov mesečno. Na vprašanje Komisije za IUN glede izvajanja analize obremenjenosti zaposlenih je 9. 6. 2015 strokovni direktor UKC povedal, da jih pripravljajo zgolj občasno. Iz razgovora z zdravnico OINT izhaja, da imajo letno od 200 do 250 sprejemov pacientov na oddelku, nova vodja OINT pa je Komisiji za IUN v razgovoru povedala, da je teh sprejemov 250 - 300 letno. Glede analize delovne obremenitve je nova vodja OINT povedala, da se izvaja za sestre, ne pa za zdravnike.

Glede na pojasnila in dejstvo, da UKC dokazila o izvajanju analize obremenjenosti zaposlenih ni predloţil, je mogoče sklepati, da se v UKC analiza obremenjenosti zaposlenih za potrebe izvajanja NZV ne izvaja.

Iz 13. člena Pravilnika DČ izhaja, da vse ure v deţurstvu štejejo v delovni čas, pri čemer za ure, ki presegajo polni delovni čas, delavcu pripada dodatek za delo preko polnega delovnega časa. Iz Poročila o opravljenih urah za december 2014 za zdravnico OINT (št. 25145) izhaja, da je v mesecu decembru 2014 opravila v NZV 88 ur kot deţurstvo, ki pa so bile v celoti plačane v obliki nadur (kot NZV, nočne NZV, nedeljske NZV, nedeljske nočne NZV, praznične NZV in praznične nočne NZV). Prav tako iz Poročila o opravljenih urah za december 2014 za zdravnico KOVNINT (št. 16000) izhaja, da je v mesecu decembru 2014 opravila v NZV 32 ur kot deţurstvo, ki pa so bile v celoti plačane v obliki nadur (kot NZV, nočne NZV, nedeljske NZV in nedeljske nočne NZV). Zakon o sistemu plač v javnem sektorju (v nadaljevanju: ZSPJS) v 32. členu glede plačila deţurstva določa, da ne glede na druge določbe tega zakona javnemu usluţbencu v času deţurstva pripada plačilo v višini vrednosti plačnega razreda, v katerega je uvrščeno delovno mesto, na katerem se opravlja deţurstvo. Vrednost tega plačnega razreda je tudi osnova za obračun dodatkov, ki mu v času deţurstva pripadajo v skladu z ZSPJS in Kolektivno pogodbo za javni sektor (v nadaljevanju: KPJS). V času deţurstva pripada javnim usluţbencem dodatek za delo preko polnega delovnega časa v višini, določeni s KPJS in ostali dodatki za delo v delovnem času, ki je zanje manj ugoden, ki pa se v času deţurstva izplačujejo v višini 50% višine, ki je za te dodatke določena v KPJS. Nadalje pa 48. člen KPJS predvideva, da se čas deţurstva šteje v delovni čas. Za čas deţurstva, ki presega polni delovni čas, pripada javnemu usluţbencu dodatek za delo preko polnega delovnega časa. V skladu s tretjim odstavkom 16. člena ZJU delodajalec javnemu usluţbencu ne sme zagotavljati pravic v večjem obsegu, kot je to določeno z zakonom, podzakonskim predpisom ali kolektivno pogodbo, če bi s tem obremenil javna sredstva.

Na poročilu o opravljenih urah za posamezni mesec ni posebne postavke za deţurstvo, iz katere bi bilo mogoče nedvoumno ugotoviti, koliko ur je bilo izplačanih za delo opravljeno na deţurnem delovnem mestu in posledično, kolikšen je preseţek ur, opravljenih kot NZV, ki se izplača kot naduro. Izplačevanje ur deţurstva v OINT ne poteka skladno s 13. členom Pravilnika DČ, saj se vse ure NZV (op.: deţurstvo) izplačajo kot nadure, čeprav se glede na Prilogo II opravljajo na deţurnem delovnem mestu. Izplačevanje plačila za čas deţurstva v nasprotju z določili veljavne zakonodaje ni dovoljeno, prav tako ni dovoljeno prek izplačevanja višjih izplačil javnim usluţbencem za čas deţurstva bremeniti javnih sredstev.

UKC je glede izvajanja predaje sluţbe oziroma raporta med zdravniki in drugim zdravstvenim osebjem kot pravno podlago navedel in predloţil zgolj Pravilnik NZV, ki ga je izdal minister za zdravje. Na njegovi podlagi pa je generalni direktor UKC 28. 12. 2010 izdal Akt o določitvi

74

delovnih mest (v nadaljevanju: Akt DMD), na katerih se opravlja deţurstvo. Naknadno je Komisija za IUN ugotovila, da je področje predaje sluţbe natančneje urejeno tudi v OP Bolnišnična obravnava (prim. za KOVNINT), ki ga je odobril strokovni direktor NK.

OP Bolnišnična obravnava ni podpisan, poleg tega oseba, ki je dokument odobrila, ni bila določena v skladu z določili OP ODSV, saj ne gre za dokument na drugi ravni vodenja.

V Aktu DMD so natančno navedena delovna mesta, na katerih se lahko opravlja deţurstvo, pri čemer gre za različna zdravniška delovna mesta, delovna mesta medicinskih sester, posameznih inţenirjev in tehnikov ter vzdrţevalcev. V 15. členu Pravilnika NZV je določeno, da izvajalci zdravstvene dejavnosti uskladijo interne akte, ki določajo izvajanje NZV oziroma delovna mesta, na katerih se opravlja deţurstvo s tem pravilnikom in ZSPJS do 1. januarja 2011. Glede na določilo 18. člena Pravilnika NZV izvajalci zdravstvene dejavnosti ne smejo presegati števila delovnih mest, na katerih se opravlja deţurstvo oziroma obsega deţurstva glede na stanje na dan 1. 9. 2010 pri posameznem izvajalcu zdravstvene dejavnosti, razen če mreţa izvajalcev neprekinjene nujne medicinske pomoči ne določa drugače. Minister za zdravje je na podlagi Pravilnika NZV izdal Sklep o določitvi skupnih izvajalcev neprekinjene nujne medicinske pomoči in delovnih mest, na katerih se opravlja deţurstvo (v nadaljevanju: Sklep DMD), na podlagi katerega ima UKC:

15 delovnih mest zdravnika oziroma farmacevta, od tega: o 8 na področju kirurgije, o 1 na področju anesteziologije, o 1 na področju pediatrije, o 2 na področju ginekologije in porodništva, o 1 na področju dermatovenerologije, o 1 na področju ortopedije in o 1 na področju otorinolaringologije,

2 delovni mesti medicinskih sester, od tega: o 1 na področju dermatovenerologije in o 1 na področju ortopedije,

1 delovno mesto laboratorijskega delavca, in sicer na področju laboratorijev. Sklep DMD je začel veljati 1. 4. 2011 in v naslednjih letih ni bil spremenjen ali dopolnjen, kar glede na določilo drugega odstavka 11. člena Pravilnika NZV pomeni, da se šteje, da velja mreţa izvajalcev neprekinjene nujne medicinske pomoči iz preteklega obdobja (tj. Sklep DMD iz leta 2011).

Sklep DMD za UKC ne predvideva deţurstva na delovnih mestih radioloških inţenirjev in vzdrţevalcev, prav tako pa je Akt DMD neusklajen s Sklepom DMD glede:

delovnih mest zdravnikov, farmacevtov, medicinskih sester in laboratorijskih delavcev,

samega števila delovnih mest in

strokovnih področij, na katerih se izvaja deţurstvo (npr. področje nevrologije).

Iz Poročila o opravljenih urah za medicinsko sestro (št. 27444) za december 2014 izhaja, da je v decembru opravljala NZV – deţurstvo 24 ur.

Iz Razporeda za december 2014 za OINT (za medicinske sestre) ne izhaja, da bi konkretna ali katera koli druga medicinska sestra opravljala deţurstvo (ni oznake E) kot obliko NZV. Tudi iz Priloge II Pravilnika DČ izhaja, da je na OINT zgolj eno deţurno delovno mesto, in sicer zdravnik. V Aktu DMD prav tako ni navedenega delovnega mesta diplomirana medicinska sestra v intenzivni terapiji III, katerega sicer zaseda konkretna medicinska sestra.

UKC je z dopisom z dne 13. 3. 2015 predloţil Razpored za december 2014 in januar 2015 (za zdravnike KOVNINT in medicinske sestre za OINT), iz katerega izhaja tudi trajanje izmene medicinskih sester in čas namenjen predaji in prevzemu sluţbe.

75

Razpored za december 2014 (za zdravnike) ni datiran ter podpisan s strani:

odgovornega pooblaščenega za pripravo razporeda,

predlagatelja za izplačilo dela preko polnega delovnega časa,

osebe, ki odobri izplačilo,

direktorja SPS (op.: strokovno-poslovne skupnosti) in

strokovnega direktorja. Prav tako Razpored za december 2014 in januar 2015 (za zdravnike KOVNINT) nima vpisanih rednih prisotnosti zdravnikov na deloviščih, npr. D – dopoldan, kot to predvideva obrazec. Razpored za december 2014 (za medicinske sestre) ni podpisan s strani:

predlagatelja za izplačilo dela preko polnega delovnega časa,

osebe, ki odobri izplačilo,

direktorja SPS in

strokovnega direktorja. Trajanje izmene za medicinske sestre ne sledi določilom Pravilnika DČ.

2.4.5. PRAVILA O ELEKTRONSKEM EVIDENTIRANJU DELOVNEGA ČASA

ZAPOSLENIH V UKC

Generalni direktor UKC je 11. 2. 2013 sprejel Pravila o elektronskem evidentiranju delovnega časa zaposlenih v UKC (v nadaljevanju: Pravila EEDČ), s katerimi je določil evidentiranje delovnega časa zaposlenih na terminalih za registracijo delovnega časa. V skladu s 3. členom Pravil EEDČ mora vsak zaposleni ob prihodu na delo in odhodu z dela opraviti ustrezno registracijo delovnega časa na terminalu za elektronsko registracijo delovnega časa, ki je določen glede na njegovo delovno mesto. V skladu s četrtim odstavkom pa lahko generalni direktor UKC s sklepom določi izjeme pri zaposlenih, za katere ne veljajo registracije delovnega časa z elektronsko identifikacijsko kartico. Na razgovoru z v. d. generalnega direktorja UKC z dne 9. 6. 2015 je bilo povedano, da sistem evidentiranja velja za vse, razen za delavce na mandatu, je pa odločitev o dejanskem evidentiranju v pristojnosti vsakega mandatnega zaposlenega. Pojasnil je, da se je to uredilo s sklepom kolegija, in sicer zaradi zmanjševanja pritiskov za izplačevanje nadur. Glede samega evidentiranja zdravnikov je pojasnil, da določene OE UKC še sedaj nimajo urejenega elektronskega evidentiranja. Iz dopisa UKC z dne 11. 6. 2015 izhaja, da na NK ni izjem glede evidentiranja prihodov in odhodov, evidentirajo se vsi zaposleni, vključno s predstojniki, strokovnim direktorjem in poslovno direktorico klinike. UKC v nadaljevanju ni predloţil sklepa o morebitnih izjemah.

Ker ni sklepa generalnega direktorja UKC, v praksi ne smejo obstajati izjeme po četrtem odstavku 3. člena Pravil EEDČ niti za t.i. mandatne zaposlene (razen morebitnih OE, ki še niso pristopile k elektronskemu evidentiranju delovnega časa, kar je določeno ţe s pravili).

Iz zapisnika sestanka kolegija generalnega direktorja UKC z dne 19. 1. 2015 izhaja, da delovni čas evidentirajo vsi zaposleni, medtem ko se registrira 25 odstotkov zaposlenih (op.: evidentiranje poteka na terminalih za elektronsko registracijo delovnega časa). Kartico za registracijo pa je v tistem času imelo 83 odstotkov zaposlenih. Opustitev evidentiranja, kot je opredeljeno v 3. členu Pravil EEDČ, se glede na 4. člen Pravil EEDČ šteje kot kršitev delovne obveznosti.

Iz vpogleda v zapisnik sestanka kolegija generalnega direktorja UKC z dne 19. 1. 2015 in upoštevajoč 3. in 4. člen Pravil EEDČ je mogoče ugotoviti, da je kršitev na področju evidentiranja elektronske prisotnosti precej, pri čemer ni jasno, zakaj je bil na istem sestanku sprejet sklep, da se morajo vsi zaposleni, ki imajo kartice za registracijo začeti registrirati s 1. 2. 2015, čeprav Pravila EEDČ veljajo ţe od 11. 2. 2013 (izjema je le glede posameznih OE, kjer se ta pravila začnejo uprabljati z dnem pristopa k elektronskem evidentiranju delovnega časa), ob tem da neupoštevanje pravil pomeni kršitev delovne obveznosti.

76

V 12. členu je določen postopek glede prenosa viška ur, in sicer mora v primeru preseganja 40 ur neizkoriščenih ur iz prejšnjega obračunskega meseca odgovorni vodja zaposlenega s soglasjem zaposlenega v roku 8 dni pripraviti načrt koriščenja omenjenega viška neizkoriščenih ur in ukrepe za preprečitev nadaljnjega nastajanja viška ur. Iz vpogleda v evidenco prisotnosti izhaja, da imajo zaposleni v decembru 2014 npr. (zdravnica OINT) 51 ur viška, v januarju 2015 pa 60 ur, medicinska sestra KOVNINT v obeh mesecih 48 ur, vodnja OINT pa 63 ur.

Očitno je, da odgovorni vodje problema viška ur zaposlenih ne rešujejo in se višek prenaša iz meseca v mesec. Komisija za IUN ni seznanjena, da bi v praksi prihajalo do sklepanja dogovorov, zato bi bil morda učinkovitejši drugačen ukrep (npr. avtomatično brisanje nad maksimalno dovoljeno kvoto viška ur).

2.4.6. PRAVILNIK O UGOTAVLJANJU ALKOHOLIZIRANOSTI IN PRISOTNOSTI DRUGIH PSIHOAKTIVNIH SUBSTANC PRI DELAVCIH

Iz Priročnika za zaposlene v točki 7.3 izhaja, da v UKC velja prepoved kajenja, uţivanja alkohola in opojnih drog. Na zahtevo nadrejenega nadzornik varnostne sluţbe (pravilno: pooblaščena oseba Sluţbe za varnost in zdravje) opravi test alkoholiziranosti v izdihanem zraku. Posebej je izpostavljeno, da je delo pod vplivom alkohola ali opojnih drog lahko razlog za odpoved PZ. Generalni direktor UKC je 5. 7. 2012 sprejel Pravilnik o ugotavljanju alkoholiziranosti in prisotnosti drugih psihoaktivnih substanc pri delavcih (v nadaljevanju: Pravilnik UAPDPS), v katerem je uredil postopke ugotavljanja alkoholiziranosti oziroma prisotnosti drugih psihoaktivnih substanc pri delavcih v UKC, pri čemer med psihoaktivne substance pravilnik uvršča prepovedane droge, zdravila ali druge psihoaktivne substance, ki lahko vplivajo na psihofizične sposobnosti, zlasti iz skupin: opiati, benzodiazepini, kokain in metaboliti, kanabinoidi, amfetamini in metadon. Tretji odstavek 51. člena Zakona o varnosti in zdravju pri delu (v nadaljevanju: ZVZD) od vsakega delodajalca zahteva, da ugotavlja stanje morebitnega dela ali stanja pod vplivom alkohola, drog in drugih prepovedanih substance po postopku in na način, določenim z internim aktom delodajalca. Glede na obravnavani člen namreč delavec ne sme delati ali biti na delovnem mestu pod vplivom alkohola, drog ali drugih prepovedanih substanc. Poleg tega delavec ne sme delati ali biti pod vplivom zdravil, ki lahko vplivajo na psihofizične sposobnosti, na tistih delovnih mestih, na katerih je zaradi večje nevarnosti za nezgode pri delu tako določeno z izjavo o varnosti z oceno tveganja. Delodajalec mora odstraniti z dela, delovnega mesta in iz delovnega procesa delavca, ki je delal ali je bil na delovnem mestu v nasprotju s prej navedeno prepovedjo.

ZVZD je pričel veljati v začetku decembra 2011, UKC pa je Pravilnik UAPDPS izdal šele 5. 7. 2012. Glede na to, da je bil delavec 1. 7. 2012 prerazporejen iz Interne klinike, KO za internzivno interno medicino na NK, KOVNINT, je nekoliko zapoznel sprejem Pravilnika lahko imel neposredne posledice na razvoj dogodkov ob (nadaljnjem) zaposlovanju delavca. Kot je pojasnjeno v nadaljevanju kršitev delovnih obveznosti šteje tako pozitiven rezultat preizkusa kot tudi odklonitev preizkusa. Pravilnik UAPDPS ni evidentiran.

Z vsebino tega pravilnika morajo biti seznanjeni vsi delavci, upoštevati morajo njegove ukrepe in določila in se po njih tudi ravnati (2. člen). Enako velja tudi glede učencev in študentov ter drugih oseb, ki začasno ali prehodno delajo ali izvajajo učno prakso v prostorih zavoda. Pravilnik UAPDPS v 4. členu izrecno določa, da delavec ne sme:

delati ali biti na delovnem mestu pod vplivom psihoaktivnih substanc,

uţivati psihoaktivnih substanc med delom.

77

Kadar je podan sum na uporabo ali odvisnost od psihoaktivnih substanc (npr. uţivanje psihoaktivnih substanc med delom, neprimerno obnašanje, negotovost pri hoji, zatikanje pri govorjenju), se v skladu s 5. členom Pravilnika UAPDPS opravi preizkus prisotnosti psihoaktivnih substanc. Če delavec uţiva psihoaktivne substance, ki vplivajo na varnost in zdravje pri delu ali bi lahko vplivale na izpolnjevanje pogodbenih obveznosti delavca, je o tem dolţan nemudoma seznaniti svojega neposrednega vodjo. Podobno je zahtevano za druge delavce, ki opazijo ali sumijo, da je kdo izmed sodelavcev prišel na delo pod vplivom psihoaktivnih substanc ali jih je uţival med delom. V skladu s 6. členom morajo to takoj pisno sporočiti neposrednemu vodji tega delavca ter vodji OE. Preizkus prisotnosti psihoaktivnih substanc v skladu z 8. členom odredi vodja OE UKC. 13. člen Pravilnika UAPDPS govori o vsebini zapisnika o preizkusu prisotnosti psihoaktivnih substanc; Komisiji za IUN pa je bil predloţen vzorec Zapisnika o preizkusu alkoholiziranosti po izdihanem zraku.

Obrazec Zapisnika o preizkusu alkoholiziranosti po izdihanem zraku uporablja drugačno terminogijo kot Pravilnik UAPDPS (npr.: delavec – preiskovanec, pooblaščena oseba Sluţbe za varnost in zdravje – Nadzornik varnostne sluţbe, neposredni vodja, vodja OE – odgovorna oseba). Zapisnik ne omenja, kdo je član komisije, v pravilniku ni določen kot priloga, prav tako se zapisnik nanaša zgolj na preizkus alkoholiziranosti. V zapisniku ni navedbe kraja opravljanja preiskusa (tretja točka 12. člena), sklic na pravilnik UAPDPS (četrta točka 12. člena), pisna ocena o zunanjih znakih in obnašanju (sedma točka 12. oziroma 10. člen), navedba točnega časa in kraja sestave zapisnika (osma točka 12. člena; naveden je le datum zapisnika in pa datum in čas oprave preizkusa), moţnost navedbe prič in morebitnih njihovih izjav… Vzorec zapisnika v zaključnem delu vsebuje evidenčni del, ki je značilen za dokumente sistema vodenja in iz katerega izhaja, da je bil izdan s strani pomočnika generalnega direktorja, vendar bi moral biti določen kot priloga, ki je sestavni del Pravilnika UAPDPS, ki ga izda generalni direktor UKC. Vzorec zapisnika je bil pripravljen, pregledan in odobren 10. 2. 2015 (op.: dve leti in pol po sprejemu pravilnika). Na evidenčnem delu vzorca zapisnika manjkajo podpisi.

V 18. členu Pravilnika UAPDPS je določeno, da se spremembe in dopolnitve tega pravilnika izvedejo na način in po postopku, kot je določen za njegov sprejem.

18. člen Pravilnika UAPDPS je nepotreben in nima dodane vrednosti.

Pravilnik UAPDPS v 19. členu predvideva, da je pravilnik sprejet, ko ga podpiše generalni direktor UKC in prične veljati naslednji dan, objavi pa se na intranetu UKC.

Internemu splošnemu aktu se zagotovi ustrezno legitimnost prav prek upoštevanja vacatio legis, kar pomeni, da se po sprejemu in objavi pravilnika zaposlenim zagotovi zadosten čas, da se z njim seznanijo. Predmetni pravilnik je glede na njegovo vsebino prav gotovo tak, da je njegova seznanjenost ključna za kakovostno in varno delovanje UKC kot celote, zato bi bilo smiselno, da pravilnik začne veljati določeno število dni po objavi na intranetu.

2.4.7. PRAVILNIK O LETNIH DOPUSTIH V UKC LJUBLJANA

Generalni direktor UKC je 9. 3. 2011 izdal Pravilnik o letnih dopustih v UKC Ljubljana (v nadaljevanju: Pravilnik LD), v katerem je med drugim v 6., 7. in 8. členu uredil tudi izrabo letnega dopusta. Omenjeni členi določajo, da ima delavec pravico izrabiti ne samo del, temveč celotni letni dopust v naslednjem koledarskem letu do 30. junija, če je v tekočem koledarskem letu, v katerem mu je bil odmerjen letni dopust, delal vsaj šest mesecev in ni izrabil letnega dopusta

78

zaradi odsotnosti z dela, ki je posledica bolezni ali poškodbe, porodniškega dopusta ali dopusta za nego in varstvo otroka. Če je v koledarskem letu, v katerem mu je bil odmerjen dopust, delavec delal manj kot šest mesecev, ima pravico izrabiti letni dopust na način, ki velja za ostale delavce (najmanj dva tedna v tekočem koledarskem letu, preostanek dopusta pa do 30. junija naslednjega koledarskega leta).

Najmanj določbe 6. člena Pravilnika LD niso v skladu z Zakonom o delovnih razmerjih (v nadaljevanju: ZDR-1) glede pravice izrabe letnega dopusta v naslednjem koledarskem letu (prim. 162. člen ZDR-1).

Na Razporedu za december 2014 za KOVNINT je pri bivši predstojnici beleţena oznaka T za 9 delovnih dni, na Razporedu za januar 2015 pa ima tako oznako 10 delovnih dni. Iz legende Tip odsotnosti izhaja, da oznaka T pomeni letni dopust za preteklo leto. Poslovna direktorica NK je na razgovoru s Komisijo za IUN z dne 9. 6. 2015 pojasnila, da oznaka T v konkretnem primeru pomeni delovišče oziroma stroškovno mesto TeleKap.

Oznaka T na Razporedu ima lahko zgolj pomen, kot ga določa legenda, in sicer koriščenje letnega dopusta za preteklo leto, kar pa v primeru beleţenja za bivšo predstojnico KOVNINT ni bilo skladno z dejanskim stanjem.

2.4.8. PRAVILNIK O POSTOPKU ZA REŠEVANJE PRITOŢB IN ZAHTEV ZA PRVO

OBRAVNAVO KRŠITEV PACIENTOVIH PRAVIC V UKC LJUBLJANA

Statut v 83. členu določa, da ima bolnik, če meni, da način zdravljenja oziroma uporabljene metode zdravljenja niso bile pravilne oziroma da je v postopku zdravljenja prišlo do strokovnih napak, pravico do pritoţbe Uradu za pritoţbe, predstojniku klinike, KI, KO oziroma vodji centra ali sluţbe. Predstojnik oziroma vodja mora pritoţbo takoj predloţiti strokovnemu kolegiju, ki svojo odločitev sprejme v 8 dneh, jo obrazloţi in obvesti pritoţnika.

Določbe 83. člena Statuta ne sledijo novi ureditvi varstva pacientovih pravic, ki jo določa Zakon o pacientovih pravicah (v nadaljevanju: ZPacP) in ki predvideva vlaganje ustnih ali pisnih zahtev za obravnavo kršitve pacientovih pravic pristojni osebi za sprejemanje in obravnavo zahteve za prvo obravnavo kršitve pacientovih pravic. Omenjeno določilo bi bilo skladno le, če bi bile v Statutu navedene osebe s strani generalnega direktorja UKC določene kot pristojne osebe.

Priročnik za zaposlene v UKC v točki 6.3 loči med tremi različnimi pritoţbenimi poti, in sicer:

pogovor s sobno (oz. obposteljno) medicinsko sestro oziroma lečečim zdravnikom,

pogovor z odgovorno (nadzorno) medicinsko sestro (vodjo zdravstvene nege) oziroma zdravnikom, ki je vodja oddelka,

pogovor z GMS klinike, KO ali KI oziroma s predstojnikom OE. Če pacient meni, da so kljub pogovoru njegove pravice kršene, lahko vloţi pritoţbo ali zahtevo za prvo kršitve pacientovih pravic v Uradu za pritoţbe in pohvale. Nadalje je navedeno, da so pritoţbe iz Urada posredovane predstojnikom OE ter vodjem sluţb, na katere se pritoţbe nanašajo.

56. člen ZPacP predvideva sprotno reševanje nesporazumov in sporov kot primarno obliko reševanja pacientovih pritoţb. Zgoraj navedene vrste pogovorov je tako mogoče razumeti kot način sprotnega reševanja sporazumov. Glede na določilo drugega odstavka tega člena pa je zdravstveni delavec oziroma zdravstveni sodelavec dolţan pacienta, ki z dodatnimi pojasnili in ukrepi ni zadovoljen (op.: po pogovoru), seznaniti s pravico in postopkom vloţitve zahteve za prvo obravnavo kršitve pacientovih pravic. Priročnik za zaposlene izrecno ne opozarja na omenjeno dolţnost, temveč jih zgolj obvešča, kakšne pravice pacient glede tega ima. Iz Priročnika še izhaja, da se pritoţbe ali zahteve za prvo obravnavo kršitve pacientovih pravic vloţijo v urad, ki pa jih očitno ne obravnava, saj jih posreduje predstojnikom in vodjem sluţb, ki

79

glede na nadaljnje pojasnilo pritoţbe posredujejo strokovnim kolegijem OE in nanje pisno odgovorijo v roku 8 dni. Iz omenjenega izhaja, da pritoţbe vsebinsko obravnavajo predstojniki in ne pristojne osebe, kar ni skladno z ZPacP.

Dodatno je v Priročniku za zaposlene v UKC v točki 6.3 Pritoţne poti v UKC navedeno, da morajo predstojniki, kadar se pritoţba nanaša na storitve zdravstvene nege, pridobiti mnenje pristojnega strokovnega kolegija zdravstvene nege. Na področju pacientovih pravic poleg Urada za pritoţbe deluje tudi Svet pacientov, ki pripravlja letna poročila o svojem delu. Glede na določbo četrtega odstavka 241. člena Pravilnika OPPO je Svet UKC pristojen za obravnavo letnega poročila Sveta pacientov.

Določba četrtega odstavka 241. člena Pravilnika OPPO ni skladna z 22. členom Statuta, ki opredeljuje naloge Sveta UKC, saj naloge slednjega lahko določa zgolj zakon, podzakonski akt, Odlok ali Statut, ne pa npr. Pravilnik OPPO.

Glede na peti odstavek 83. člena Statuta podrobneje varstvo pravic bolnikov uredi generalni direktor UKC s pravilnikom. Generalna direktorica UKC je 11. 11. 2008 sprejela Pravilnik o postopku za reševanje pritoţb in zahtev za prvo obravnavo kršitev pacientovih pravic v UKC Ljubljana (v nadaljevanju: Pravilnik PacP).

Pravilnik z dne 11. 11. 2008 ni evidentiran.

V drugem odstavku 3. člena Pravilnika PacP je izrecno zapisano, da svojec pacienta ne more vloţiti zahteve za uvedbo postopka prve obravnave kršitve pacientovih pravic. Pacient lahko v skladu ZPacP svoje pravice učinkovito uveljavlja tudi prek inštituta pacientovega zdravstvenega pooblaščenca (32. člen), ki je lahko njegov svojec, prav tako so svojci pogosto v funkciji zakonitega zastopnika pacienta. Nenazadnje v primerih, ko pacient v svojem imenu ne more vlagati zahteve (npr. smrt, huda invalidnost, druga trajna ali začasna fizična ali duševna nezmoţnost), le-to izvajajo zanj svojci. Tudi v tretjem odstavku 48. člena je omogočena uvedba postopkov prek oţjih druţinskih članov ali bliţnjih oseb, če pacient s tem soglaša. Po pacientovi smrti pa lahko uvedbo postopkov zahtevajo pacientovi oţji druţinski člani.

Drugi odstavek 3. člena kategorično zanika moţnost vlaganja zahteve za uvedbo postopka prve obravnave kršitve s strani svojca pacienta in je zato v nasprotju z ZPacP.

Pravilnik PacP predvideva dva reţima reševanja pritoţb; in sicer:

postopek reševanja pritoţb (poglavje II., 4. – 15. člen),

postopek za zahtevo za prvo obravnavo kršitve pacientovih pravic (poglavje IV. (op.: pravilno III., 16. – 20. člen).

Prvi in drugi odstavek 3. člena PacP kot primarni postopek reševanja vlog v smislu nezadovoljstva pacientov določata postopek reševanja pritoţb in ne postopek za prvo obravnavo po ZPacP. UKC kot eno izmed ločnic teh dveh postopkov navaja časovni moment (tj. moţnost vloţitve pritoţbe po roku, ki je sicer določen za vlaganje prve zahteve. Roki, ki jih predvideva ZPacP, so namreč z namenom hitrega, preprostega in učinkovitega reševanja sporov, določeni kot prekluzivni.

Komisija za IUN ne vidi razloga za paralelni sistem reševanja pritoţb in reševanja zahtev za prvo obravnavo kršitve pacientovih pravic. Pravilnik v 2. členu v 1. točki opredeljuje vsebino pritoţbe, ki pa praviloma vključuje tudi domnevno kršitev posamezne pacientove pravice (pritoţba s področja čakalnega časa, kakovostne zdravstvene obravnave, zdravstvene dokumentacije, varstva zasebnosti in osebnih podatkov, samostojnega odločanja o zdravljenju itd. so vse pravice, katerih kršitev se obravnava v skladu z določili ZPacP). Primarno reševanje prek postopka reševanja pritoţb ni skladno z ZPacP. Prav tako pogoj, da pacient izrecno zahteva uvedbo prve obravnave kršitve pacientovih pravic, ni dopusten. Ločevanje med pritoţbami in prvimi zahtevami po njihovi vsebini ni utemeljeno, saj se vsa

80

ravnanja zdravstvenih delavcev in sodelavcev napram pacientu štejejo kot zdravljenje, zdravstvena nega ali zdravstvena oskrba v širšem pomenu besede, kar pa sodi v sklop reševanja zahtev za prvo obravnavo po ZPacP (tj. poglavje IV.). Zahteve za prvo obravnavo, ki pridejo po roku, se glede na ZPacP ne obravnava, zato je utemeljeno, da se zgolj (!) take vloge UKC rešuje po postopku reševanja pritoţb – reševanje pravočasnih zahtev za prvo obravnavo (čeprav niso označene kot take) po postopku reševanja pritoţb pa je v neskladju z ZPacP.

V 15. členu Pravilnika PacP je določeno, da Urad za pohvale in pritoţbe (pravilno: Urad za pritoţbe) enkrat na tri mesece poroča Pooblaščencu o vseh pritoţbah, obravnavanih v zadnjem obdobju. Enkrat letno pa urad poda pisno poročilo vodstvu UKC in vsem OE UKC, poročilo pa se objavi tudi na intranetu.

Četrti odstavek 83. člena Statuta določa, da letno poročilo obravnava Strokovni svet UKC, Strokovni svet zdravstvene nege in Svet UKC. Določba 15. člena Pravilnika PacP ni usklajena s 83. členom Statuta.

Na spletni strani UKC je v okviru področja Pohval in pritoţb navedeno, da se pohvale ali pritoţbe vloţi v Uradu za pohvale in pritoţbe UKC pri pristojni osebi osebno, v času uradnih ur, pisno ali po elektronski pošti. V. d. generalnega direktorja je na razgovoru s Komisijo za IUN 9. 6. 2015 predloţil dokazilo o imenovanju pristojne osebe za prvo obravnavo kršitev pacientovih pravic v UKC. Z navedenim sklepom je v. d. generalnega direktorja UKC 12. 5. 2015 imenoval komisijo, v kateri je določenih 9 oseb. S predmetnim sklepom je razveljavil sklep z dne 20. 8. 2009, na podlagi katerega so bile imenovane v komisijo 4 osebe. Komisija je s sklepom obravnavana kot delovna skupina. V drugi točki navedenega sklepa je še določeno, da je za sprejem zahtev za prvo obravnavo določen Urad za pritoţbe in pohvale. Iz Poročila o delu Urada za pritoţbe za leto 2014 izhaja, da je za leto 2015 načrtovana okrepitev te komisije.

Na spletni strani UKC je ponovno navedeno različno obravnavanje pritoţb, če gre za zahtevo za prvo obravnavo kršitve pacientovih pravic ali preostale pritoţbe, za kar ni podlage v ZPacP. Na spletni strani tudi ni navedene pristojne osebe (tj. ni navedbe njenega osebnega imena), je pa kot odločevalec navedena Komisija za obravnavo prve zahteve, česar ZPacP ne predvideva. Prav tako Pravilnik PacP v 18. členu določa, da generalni direktor za sprejemanje in obravnavo prve zahteve s sklepom imenuje pristojno osebo ali več oseb, ne pa komisije (pri čemer je določba Pravilnika PacP skladna z ZPacP). Sklep o imenovanju komisije z dne 12. 5. 2015 ni evidentiran, prav tako ne vsebuje naziva sklep. Sklep ne predvideva načina odločanja komisije, prav tako ni predvidena morebitna izdaja poslovnika komisije. Člani komisije niso določeni glede na vsebino zahtev oziroma po področjih kršitev pacientovih pravic. Komisijsko odločanje za obravnavo prvih zahtev ne sledi določbam ZPacP o pristojnih osebah, zaradi bogate sestave pa zagotovo povzroča tudi zamudno odločanje, kar ni v interesu hitre prve obravnave. Vsak od članov komisije je lahko določen kot pristojna oseba, ki je pooblaščena tako za sprejem (brez posredovanja prek Urada za pritoţbe in pohvale) kot neposredno obravnavo prve zahteve (brez komisije). Vsaka pristojna oseba je pooblaščena za vodenje postopka, pri čemer se postopek ne zaključi z odločitvijo temveč (praviloma) z dogovorom, ki se sklene s pacientom. Predmetni sklep zato ni v skladu z 18. členom Pravilnika PacP (tako glede sprejema prvih zahtev kot tudi poimenovanja pristojnih oseb).

UKC je 26. 3. 2015 komisiji za IUN v okviru dodatne dokumentacije predloţil tudi Obvestilo za paciente o moţnih načinih za vloţitev pritoţbe.

Iz Obvestila za paciente izhajajo napačni podatki glede ene izmed zastopnic pacientovih pravic – junija 2012 je bila namreč imenovana druga zastopnica za področje Ljubljane.

81

Navedba Urada za pritoţbe in pohvale v predmetnem obvestilu ni skladna s statutarnim poimenovanjem Urada za pritoţbe. Obvestilo prav tako ni datirano, ţigosano in podpisano. Čas uradnih ur na Obvestilu je drugačen od časa, ki je naveden na spletni strani UKC (op.: srede). V obvestilu kot razlog za odločanje o drugi zahtevi pred Komisijo RS za varstvo pacientovih pravic manjka primer, kadar izvajalec zdravstvenih storitev kljub pravočasno in pravilno vloţeni prvi zahtevi obravnave ne izvede, kar je glede na ZPacP pomanjkljivo.

UKC je predloţil tudi ND Navodilo glede obravnave pritoţb na NK, ki je bilo odobreno s strani strokovnega direktorja NK 20. 8. 2012 in določa način reševanja pritoţb, ki se tičejo dela NK. V zvezi z Navodilom glede obravnave pritoţb NK je strokovni direktor NK Komisiji za IUN 9. 6. 2015 pojasnil način pridobivanja in reševanja pritoţb na NK, pri čemer največ pritoţb pride preko Urada za pritoţbe. Povedal je, da jih rešuje, tako da jih posreduje odgovornim in zahteva pojasnilo. Odgovor na pritoţbo posreduje neposredno pritoţniku, kopijo Uradu za pritoţbe. Glede ustnih pritoţb naredi zabeleţko.

ND Navodilo glede obravnave pritoţb na NK je nepodpisano s strani pregledovalca in osebe, ki ga je odobrila. Ni jasno, ali obravnava vse pritoţbe ali zgolj pritoţbe, ki niso prve zahteve po ZPacP (glede na delitev, ki jo sicer določa Pravilnik PacP). Vsebinsko se bistveno razlikuje od Pravilnika PacP, s katerim naj bi bil glede na to, da gre za ND kot dokument sistema vodenja, usklajen, čeprav vsebuje zgolj šest odstavkov. Neskladje je mogoče ugotoviti glede naslavljanja pritoţb, obveščanja Urada za pritoţbe, vodenja postopka reševanja pritoţb, komisijskega odločanja o pritoţbah, roku za odločitev o pritoţbi itd. ND Navodilo glede obravnave pritoţb na NK je poleg tega in upoštevajoč neskladnosti Pravilnika PacP tudi v nasprotju z določili ZPacP, ki določajo način sprotnega razreševanja nesporazumov in sporov in postopek glede reševanje prve zahteve. Če UKC ocenjuje kot primerno, se dosedanja praksa reševanja pritoţb (tj. prvih zahtev) pri npr. strokovnih direktorjih OE lahko ohrani tako, da se jih imenuje kot pristojne osebe po ZPacP.

82

2.5. ZAGOTAVLJANJE ZDRAVSTVENEGA KADRA IN SPREMLJAJOČI POSTOPKI

V. d. generalnega direktorja UKC je na razgovoru s Komisijo za IUN 9. 6. 2015 predloţil tabele o stanju zaposlenosti v UKC in posameznih OE, in sicer za obdobje 2008 – 2014. Iz tabele izhaja, da je bilo stanje zaposlenosti (povprečno število zaposlenih v letu iz stanj na zadnji dan v mesecu) sledeče: Tabela 1: Zdravniki (brez specializantov) – veriţni indeks

UKC NK KOVNINT

2008 - - -

2009 94,77 102,92 1.475,00

2010 101,40 111,60 142,37

2011 103,20 108,78 108,93

2012 102,38 104,67 106,01

2013 98,45 96,15 104,64

2014 100,62 99,37 99,01

Tabela 2: Zdravstvena nega – veriţni indeks

UKC NK KOVNINT

2008 - - -

2009 102,75 112,83 231,37

2010 104,46 106,78 112,95

2011 102,48 105,75 104,18

2012 103,53 107,44 108,54

2013 100,83 100,05 103,13

2014 100,00 98,40 100,92

Tabela 3: Vsi zaposleni skupaj – veriţni indeks

UKC NK KOVNINT

2008 - - -

2009 99,64 103,36 279,40

2010 100,21 103,19 114,74

2011 101,59 104,63 105,07

2012 102,26 106,75 111,67

2013 98,85 98,88 103,98

2014 99,52 96,82 98,68

Iz tabel izhaja, da je zaposlovanje zdravnikov v UKC večinoma naraščalo, prav tako na NK in KOVNINT, pri čemer je zaposlovanje zdravnikov brez specializantov na KOVNINT naraščalo hitreje kot na ravni UKC ali NK (z izjemo leta 2014). Tudi zaposlovanje na področju zdravstvene nege je na KOVNINT stalno naraščalo (op.: tudi v letu 2014), čeprav je v zadnjem letu na NK celo nekoliko padlo. Število vseh zaposlenih v UKC je v letu 2013 začelo nekoliko padati, medtem ko je na KOVNINT začelo padati šele v 2014. Prav tako je razvidno, da je v letu 2013 prisoten manjši porast oziroma celo padec števila zaposlenih, kar je v največji meri pripisati uveljavitvi Zakona za uravnoteţenje javnih financ, ki je omejil zaposlovanje tudi v javnih zavodih.

Na Kolegiju poslovnih direktorjev UKC 27. 1. 2015 je v. d. generalnega direktorja UKC predstavil tudi podatke o stanju zaposlenosti na dan 31. 12. 2014, in sicer 7.870 zaposlenih, kar je bilo 104 zaposlenih več kot v letu 2013, največ zaposlenih je bilo v zdravstveni negi, kar naj bi bilo daleč največ v zgodovini UKC. GMS UKC je glede tega še pojasnila, da se le 60 odstotkov zaposlenih v zdravstveni negi lahko razporedi v troizmensko delo.

83

2.5.1. SKLEPANJE POGODB O ZAPOSLITVI

Komisija za IUN je preučila postopek sklepanja PZ UKC z zaposlenimi na primeru delovnega razmerja lečečega zdravnika, pri čemer iz popisa delovnega razmerja za imenovanega izhaja, da sklenil naslednje PZ:

PZ z dne 1. 10. 2001 za delovno mesto Zdravnik sekundarij za določen čas do 31. 3. 2002 na Kirurški kliniki, Urgentni kirurški blok; v nadaljevanju: PZ1,

PZ z dne 1. 12. 2002 za delovno mesto Zdravnik specializant II (do 2 leti) za določen čas do 30. 11. 2008 na Interni kliniki, Internistična prva pomoč; v nadaljevanju: PZ2,

PZ z dne 1. 12. 2004 na delovnem mestu Zdravnik specializant (po 2. letih) za določen čas do 30. 11. 2005 na Interni kliniki, Internistična prva pomoč; v nadaljevanju: PZ3,

PZ z dne 1. 12. 2005 za delovno mesto Zdravnik specializant (po 2. letih) za nedoločen čas na Interni kliniki, KOIIM; v nadaljevanju: PZ4,

PZ z dne 6. 2. 2009 za delovno mesto Zdravnik specialist V/VI PPD1 za nedoločen čas na Interni kliniki, KOIIM; v nadaljevanju: PZ5,

PZ z dne 1. 7. 2012 za delovno mesto Zdravnik specialist V/VI PPD1 za določen čas 12 mesecev (do 30. 6. 2013) zaradi začasno povečanega obsega dela na NK, KOVNINT; v nadaljevanju: PZ6,

PZ z dne 1. 7. 2013 za delovno mesto Zdravnik specialist V/VI PPD1 za določen čas zaradi nadomeščanja začasno odsotne delavke na NK (do 9. 7. 2013); v nadaljevanju: PZ7,

PZ z dne 10. 7. 2013 za delovno mesto Zdravnik specialist V/VI PPD1 za nedoločen čas na NK; v nadaljevanju: PZ8.

Iz PZ1 izhaja, da je bilo delovno razmerje sklenjeno za določen čas, in sicer za čas opravljanja sekundariata do 31. 3. 2002, iz II. točke PZ1 pa je razvidno, da je delavec pripravnik - sekundarij. V skladu s prvim odstavkom 14. člena Zakona o zdravniški sluţbi (v nadaljevanju: ZZdrS) se zdravnik, ki je končal študij medicine, zaposli kot sekundarij, pri čemer sekundarijat traja dve leti in se konča s preizkusom usposobljenosti. Glede na drugi odstavek navedenega člena prvih šest mesecev zdravnik sekundarij opravlja program pripravništva, ki ga konča s strokovnim izpitom.

Iz predloţene dokumentacije izhaja, da je bila PZ1 sklenjena za čas pripravništva, ni pa jasno, na kakšni pravni podlagi je bilo urejeno delovno razmerje v času od 1. 4. 2002 do 30. 11. 2002 (9 mesecev do PZ2). Prav tako v PZ1 ni navedena obveznost oprave strokovnega izpita kot zaključek pripravništva. Na PZ1 tudi ni razviden datum podpisa delavca. Iz Popisa zaposlitve, ki ga je predloţil UKC 13. 3. 2015, (v nadaljevanju: Popis zaposlitve) izhaja, da naj bi bila PZ1 sklenjena do 30. 11. 2002, vendar to ne izhaja iz PZ1 (31. 3. 2002).

S 1. 12. 2002 je bila sklenjena PZ2, in sicer za čas usposabljanja in izpopolnjevanja, najdlje do 30. 11. 2008, pri čemer navaja, da je na delovnem mestu zdravnik specializant do 2 leti. V času PZ2 je UKC z delavcem sklenil tudi Pogodbo o specializaciji iz interne medicine z dne 12. 12. 2002, veljala pa je od 1. 12. 2002 do 30. 11. 2008.

Na PZ2 ni razviden datum podpisa delavca, prav tako ne na pogodbi o specializaciji, pri čemer je bila slednja zagotovo podpisana za nazaj, saj nosi datum 12. 12. 2002, datum pošiljanja pa 23. 12. 2002. Iz Popisa zaposlitve UKC izhaja, da je bila PZ2 sklenjena do 30. 11. 2004, kar pa ne izhaja iz same PZ2 (sklenjena do 30. 11. 2008, dejansko pa je trajala krajši čas). PZ3 s strani UKC ni bila predloţena, temveč je le navedena na Popisu zaposlitve.

PZ4 je prva PZ, ki je bila z delavcem sklenjena za nedoločen čas.

Na PZ4 ni razviden datum podpisa delavca. PZ5 je napačno datirana, in sicer 11. 3. 2010 (namesto 6. 2. 2009), prav tako manjka datum

84

podpisa delavca.

Delavec je z dopisom 15. 6. 2012 strokovnega direktorja Interne klinike zaprosil za prerazporeditev na delovno mesto zdravnika specialista, ki je bilo razpisano za potrebe KOVNINT, po opravljenem razgovoru s takratno predstojnico KOVNINT in vodjo OINT. Strokovni direktor je z dopisom 21. 6. 2012, ki ga je posredoval tudi predstojniku KO za intenzivno interno medicino (v nadaljevanju: KOIIM) in Kadrovski sluţbi, podal svoje soglasje na prerazporeditev. Delavec je Komisiji za IUN 2. 4. 2015 glede zaposlitve za nedoločen čas 6. 2. 2005 in kasnejšo premestitvijo na NK s PZ za določen čas 12 mesecev povedal, da je menil, da je bila takratna sprememba PZ iz naslova poskusnega dela na NK, saj je bil tja premeščen kot internist. Dodal je, da so ga po letu dni iz Kadrovske sluţbe obvestili, da mu bo PZ potekla, kar ga je presenetilo, nato pa so mu uredili zaposlitev za nedoločen čas (op.: PZ6). Prvi odstavek III. točke PZ5 (tudi PZ6) predvideva dolţnost delavca, da opravlja delo svojega delovnega mesta na katerikoli OE in lokaciji OE UKC. Delavec je ostal zaposlen na istem delovnem mestu, a je delo opravljal v okviru druge OE. UKC je predloţil obrazec Prerazporeditev na drugo delovno mesto z dne 5. 6. 2012, na katerem so podpisi predlagateljev (predstojnice KOVNINT, strokovnega in poslovnega direktorja NK, strokovnega in poslovnega direktorja Interne klinike ter predstojnika KOIIM).

PZ6 predstavlja bistven poseg v predhodni delovnopravni poloţaj delavca, saj je bil pred tem zaposlen za nedoločen čas, na podlagi te PZ pa je bilo njegovo delovno razmerje transformirano v delovno razmerje za določen čas 12 mesecev, in sicer zaradi začasno povečanega obsega dela. Komisija za IUN ugotavlja, da je bila PZ sklenjena sporazumno, kar pomeni, da je delavec z zaposlitvijo za določen čas soglašal, pa tudi sicer novejša PZ razveljavlja prejšnjo. PZ6 ni datirana s strani delavca, prav tako iz nje ne izhaja, da bi šlo za poskusno delo. V Popisu zaposlitve je navedeno, da je bilo delovno razmerje sklenjeno za določen čas 12 mesecev zaradi začasno povečanega obsega dela z moţnostjo zaposlitve za nedoločen čas, pri čemer slednje ni razvidno iz PZ6. Instituta prerazpoditve delovnopravna zakonodaja ne pozna, zato obrazec Prerazporeditev na drugo delovno mesto oziroma OE ni skladen z ZDR-1. Obrazec v sklopu odločitev generalnega direktorja vsebuje podpise brez navedbe imen in priimkov ter funkcij oziroma delovnega mesta. Vprašljivo je tudi sosledje dogodkov prerazporeditve, saj je vloga s strani delavca datirana 15. 6. 2012, o njej je bilo odločeno 21. 6. 2012, obrazec za prerazporeditev pa ţe 5. 6. 2012. Čeprav je podlaga za delovno razmerje iz PZ7 nadomeščanje začasno odsotne delavke, je dejansko nadomeščanje trajalo zgolj 9 dni, pri čemer je bila OE nespremenjena. PZ7 ni datirana s strani delavca.

UKC je z dopisom z dne 11. 6. 2015 glede PZ8 pojasnil, da glede na zakonsko izjemo od obveznosti objave prostega delovnega mesta UKC objave za zaposlitev za nedoločen čas za ţe zaposlenega delavca ni objavil. To je UKC utemeljil s tem, da je delavec bil zaposlen v UKC od 1. 10. 2001 dalje. Bivša predstojnica KOVNINT je predloţila dokumentacijo (elektronsko korespondenco) z dne 10. 6. 2013, ki izkazuje podporo zaposlenih k zaposlitvi delavca za nedoločen čas (PZ8). V Popisu zaposlitve glede PZ8 je obrazloţeno, da je bila PZ8 sklenjena zaradi povečanega obsega programa za delo v intenzivni nevrološki terapiji III. UKC je pojasnil, da je junija (pravilno julija) zaposlil šestega intenzivista, ki je bil pred tem zaposlen v Center za intenzivno interno medicino: v nadaljevanju: CIIM) za nedoločen čas. Zaradi njegove ţelje po strokovnem delu z intenzivnimi nevrološkimi bolniki, so ga zaposlili na KOVNINT, vendar so ga zaradi potrditve njihove pravilne odločitve sprva zaposlili za določen čas enega leta. Ker se je po njihovi oceni izkazal za odličnega, zanesljivega in strokovno izredno sposobnega internista intenzivista, ki ga v intenzivni nevrološki terapiji nujno potrebujejo, so s PZ8 sklenili delovno

85

razmerje za nedoločen čas. V času sklenitve PZ8 je veljal ZDR-1, ki v prvem odstavku 26. člena določa izjeme od obveznosti objave in med njimi tudi izjemo zaposlitev za nedoločen čas osebe, ki je pri delodajalcu opravljala pripravništvo, oziroma osebe, ki je bila pri delodajalcu zaposlena za določen čas (razen določenih izjem). V skladu z deveto alinejo prvega odstavka 186. člena ZUJF soglasje za JZZ, katerih ustanovitelj in financer je drţava, izda svet zavoda s predhodnim soglasjem ministra. UKC je na MZ posredoval vlogo za izdajo predhodnega soglasja za zaposlitev delavca po ZUJF, ki jo je MZ prejel 28. 2. 2013. MZ je predhodno soglasje UKC izdal 1. 3. 2013 in ga posredoval 8. 7. 2013. Svet UKC je soglasje glede te konkretne vloge nato izdal 11. 7. 2013.

Glede elektronske korespondence v podporo zaposlitve delavca za nedoločen čas v KOVNINT z dne 10. 6. 2013 je Komisija za IUN s primerjavo dokumentacije strokovnega direktorja NK naknadno ugotovila, da je bil stavek iz sporočila strokovnega direktorja NK, predloţen s strani bivše predstojnice, izbrisan. Navedeno postavlja pod vprašaj verodostojnost izjav in preostale listinske dokumentacije, ki jo je predloţila. Ob tem Komisija za IUN še opominja, da je precej listinske dokumentacije, ki jo je prejela s strani bivše predstojnice vsebovalo (občutljive) osebne podatke o pacientu, kar ni skladno z varovanjem poklicne skrivnosti in zakonodajo, ki ureja varstvo osebnih podatkov. Na navedeno je bila Komisija za IUN opozorjena celo s strani UKC, zato ob tem izpostavlja obveznost UKC po 46. členu ZPacP, ki zahteva, da izvajalec zdravstvene dejavnosti vsak ugotovljen ali sporočen primer nedovoljenega sporočanja ali druge nedovoljene obdelave osebnih podatkov o pacientu, ne glede na voljo pacienta, posebej raziščejo in ugotovijo morebitno odgovornost zdravstvenih ali drugih delavcev, primer dokumentirajo in o tem obvestijo v zakonu navedene osebe. PZ 8 ni datirana s strani delavca, sklenjena pa je bila v času, ko soglasja k zaposlitvi s strani sveta (še) ni bilo, kar pomeni neskladje z ZUJF Delavec je imel pred sklenitvijo delovnega razmerja za nedoločen čas (op.: PZ8) sklenjeno delovno razmerje za določen čas iz razloga nadomeščanja začasno odsotne delavke (op.: PZ7), še pred tem pa iz razloga začasno povečanega obsega dela (op. PZ6). Glede na to in upoštevajoč 26. člen ZDR-1, UKC ni mogel uporabiti izjeme od obveznosti javne objave prostega delovnega mesta in bi moral izvesti postopek po 25. členu ZDR-1 (pred zaposlitvijo novega delavca mora delodajalec prosto delovno mesto oziroma vrsto dela javno objaviti, pri čemer mora biti rok za prijavo vsaj tri delovne dni, objava pa se lahko izvede tudi zgolj pri Zavodu RS za zaposlovanje in na običajen način pri UKC). Sklenitev PZ8 ni bila izvedena skladno z določili ZDR-1.

Delodajalec mora v skladu s prvim odstavkom 36. člena Zakona o varnosti in zdravju pri delu (v nadaljevanju: ZVZD) zagotoviti zdravstvene preglede delavcev, ki ustrezajo tveganjem za varnost in zdravje pri delu. Vrste, obseg in vsebino preventivnih zdravstvenih pregledov delavcev ter način in roke za opravljanje teh pregledov določa Pravilnik o preventivnih zdravstvenih pregledih delavcev, ki v 4. členu deli preventivne zdravstvene preglede na:

predhodne preventivne zdravstvene preglede,

usmerjene obdobne preventivne zdravstvene preglede,

druge usmerjene preventivne zdravstvene preglede. UKC je z dopisom 11. 6. 2015 pojasnil, da razpolaga le z zdravniškim spričevalom (ocena delovne zmoţnosti) po opravljenem predhodnem specialnem zdravstvenem pregledu z dne 26. 9. 2001 pred sklenitvijo zaposlitvijo v UKC, na katerega je bil s strani UKC napoten 7. 9. 2001. Zdravniških spričeval usmerjenih obdobnih zdravniških pregledov v personalni mapi delavca po pojasnilu UKC ni, za napotitve zaposlenih na obdobne zdravstvene preglede pa naj bi bili zadolţeni na OE, kjer so javni usluţbenci zaposleni. Z usmerjenim obdobnim preventivnim zdravstvenim pregledom se v določenih obdobjih ocenjuje zdravstvena ogroţenost delavca in njegovo izpolnjevanje posebnih zdravstvenih zahtev za določeno delo v delovnem okolju, zaradi vpliva kritičnih dejavnikov tveganja v tem obdobju, določenih z izjavo o varnosti z oceno tveganja UKC. Vodja Pravne sluţbe je Komisiji za IUN 9. 6. 2015 pojasnila, da se obdobni preventivni zdravstveni pregledi opravljajo na pet let.

86

Poleg navedenih vrst pregledov predmetni pravilnik določa tudi druge usmerjene preventivne zdravstvene preglede, na katere je delodajalec v določenih primerih upravičen poslati delavce, med drugim tudi v primeru, če obstaja sum na bolezni odvisnosti, ki lahko vplivajo na delovno zmoţnost delavca ali če gre za delavce, ki so bili v obdobju enega leta v bolniškem staleţu zaradi bolezni ali poškodbe petkrat ali večkrat. Sledji se lahko opravi kot sestavni del usmerjenega obdobnega preventivnega zdravstvenega pregleda.

V konkretnem primeru bi moral biti delavec napoten in opraviti:

predhodni preventivni zdravstveni pregled pred prvo zaposlitvijo (op.: pred sklenitvijo PZ1) in po prenehanju opravljanja določenega dela na določenem delovnem mestu za več kot 12 mesecev (op.: po končanem sekundariatu, tj. pred sklenitvijo PZ2 in po končanem specialističnem izpitu, tj. pred sklenitvijo PZ5),

glede na obdobje, ki je določeno v oceni tveganja, pa tudi na usmerjeni obdobni preventivni zdravstveni pregled (glede na pojasnilo vodje Pravne sluţbe po petih letih; tj. v februarju 2014) in

po potrebi (kar izhaja iz ugotovitev iz poglavja 2.5.5 tega poročila) drug usmerjeni preventivni zdravstveni pregled,

vendar iz pojasnila UKC z dne 11. 6. 2015 in predloţenih dokazil izhaja, da je bil opravljen le prvi predhodni preventivni zdravstveni pregled dne 26. 9. 2001, kar pomeni neskladje z ZVZD. Prepustitev napotitve na preventivne zdravstvene preglede delavcev OE, kjer so javni usluţbenci zaposleni, ni ustrezna, saj se njihove personalne mape z vsemi dokazili in drugimi podatki, pa tudi znanje koncentrira v Kadrovski sluţbi, SUPAS. Pravilnik OPPO v 177. členu določa, da Sektor za kadrovske in pravne zadeve izvaja vse naloge s področja dejavnosti, povezane s kadri in kadrovsko politiko v okviru celotnega UKC, v 187. členu pa je med nalogami Kadrovske sluţbe navedeno, da izvaja vse postopke in aktivnosti v zvezi z zaposlovanjem delavcev in prenehanjem zaposlitve. Morebitna zadolţitev za napotovanje na obdobne preventivne zdravstvene preglede OE, kjer so delavci zaposleni, ni razvidna iz Pravilnika OPPO ali drugih internih splošnih aktov. Glede na to, da UKC ni predloţil nobenega dokazila o napotitvi oziroma opravi preventivnega zdravstvenega pregleda za delavca, razen pregleda pred prvo zaposlitvijo leta 2001, je mogoče zaključiti, da le-ta na preglede v nadaljevanju delovnega razmerja v UKC ni bil napoten oziroma jih ni opravil (še na najmanj dva predhodna preventivna zdravstvena pregleda, redne usmerjene obdobne preventivne zdravstvene preglede, po potrebi (glede na izkazane sume o morebitni zasvojenosti oziroma nenavadne odsotnosti) pa tudi na druge usmerjene preventivne zdravstvene preglede. UKC je s tem kršil določila ZVZD in Pravilnika o preventivnih zdravstvenih pregledih, hkrati pa opustil moţnosti, ki mu jih zakonodaja omogoča z zvezi z moţnostjo ugotavljanja izpolnjevanja zahtev za določeno delo oziroma v zvezi z razjasnitvijo sumov, ki so se pojavljali v zadnjih letih glede morebitne odvisnosti od psihoaktivnih substanc delavca.

2.5.2. SKLEPANJE PODJEMNIH POGODB

Komisija za IUN je z dopisom UKC 13. 3. 2015 in 21. 4. 2015 pridobila podjemni pogodbi za občasno opravljanje dela srednje medicinske sestre na oddelku intenzivne terapije II (OINT). Pravne podlage za opravljanje zdravstvene nege s timske medicinske sestre OINT sta bili:

podjemna pogodba z dne 21. 1. 2014 za čas od 1. 1. 2014 do 31. 12. 2014,

podjemna pogodba z dne 2. 1. 2015 za čas od 1. 1. 2015 do 31. 12. 2015.

Pogodbi sta sklenjeni za nazaj in datirani le s strani ene pogodbene stranke. Sklepanje podjemne pogodbe za čas, daljši od 6 mesecev, čeprav v skladu z veljavno zakonodajo (tj. ZZDej), ni v skladu s prvim odstavkom 6. člena Pravilnika PP.

V skladu s četrtim odstavkom 53.c člena ZZDej mora JZZ pred sklenitvijo posamezne podjemne pogodbe opraviti analizo, s katero dokaţe stroškovno upravičenost podjemne pogodbe, pri

87

čemer upošteva vse stroške, povezane z opravljanjem zdravstvenih storitev, za katere se podjemna pogodba sklepa. Merila za določitev višine plačila opravljanja zdravstvenih storitev po podjemni pogodbi podrobneje določa Pravilnik o merilih za plačilo v 2. členu. Poslovna direktorica NK je na razgovoru s Komisijo za IUN 9. 6. 2015 glede podjemnih pogodb povedala le, da je bil v preteklosti izdan sklep, v katerem so bili navedeni opisi del, za katere se lahko sklepa podjemne pogodbe, dodatno pa je predloţila še dopis z dne 10. 6. 2015, v katerem je obrazloţila stroškovno učinkovitost sklenjene podjemne pogodbe za omenjeno podjemnico.

Ker je bilo na izrecno zahtevo Komisije za IUN po predloţitvi stroškovne upravičenosti, predloţeno zgolj zgoraj omenjeno pojasnilo z dne 10. 6. 2015, Komisija za IUN zaključuje, da pred samo sklenitvijo predmetne podjemne pogodbe analiza stroškovne učinkovitosti skladno z ZZDej in Pravilnikom o merilih za plačilo ni bila izvedena.

Iz razgovora z generalnim direktorjem UKC z dne 9. 6. 2014 izhaja, da timske medicinske sestre od dogodka s kalijem dalje niso več najemali.

Iz Obračuna opravljenega dela za december 2014 izhaja, da je delo opravljala tudi 25. 12. 2014. Podjemna pogodba za leto 2014 je bila tako v celoti izčrpana, pogodba za leto 2015 pa je bila sklenjena po dogodku s kalijem, tj. 2. 1. 2015 (čeprav glede na ugotovitve iz razgovorov z zaposlenimi kasneje ni bila realizirana). Dokazila naročnika o odstopu od pogodbe ni prejela, zato Komisija za IUN ugotavlja, da predmetna pogodba še vedno velja.

2.5.3. PRENEHANJE DELOVNEGA RAZMERJA

Komisija za IUN je glede postopkov prenehanja delovnega razmerja zaposlenih v UKC pregledala dokumentacijo in opravila razgovore s pristojnimi osebami v zvezi s postopkom prenehanja PZ z lečečim zdravnikom v zadevi kalij, pri čemer je bilo ugotovljeno sledeče. Zadnja sklenjena PZ lečečega zdravnika z UKC je bila PZ8 z dne 10. 7. 2013 za nedoločen čas za delo v intenzivni nevrološki terapiji III na NK, KOVNINT. Zaradi dogodka s kalijem je 23. 12. 2014 strokovni direktor NK podal generalnemu direktorju UKC predlog izredne odpovedi PZ in predlog za prepoved opravljanja dela, ţe 22. 12. 2014 pa je bil v drugi polovici delovnika poslan domov. Delavec je nato ostal doma na bolniškem staleţu. Strokovni direktor NK je 9. 6. 2015 Komisiji za IUN povedal, da izraza suspenz v pogovoru z lečečim zdravnikom in njegovim vodjem ni uporabil, temveč je slednjemu naloţil naj uredi, da lečeči zdravnik ostane doma, saj po tem, kar mu je povedal, ne more prevzeti odgovornosti, da bi delal z bolniki. Dodal je še, da so mu svetovali, naj gre sam do policije. Navedeno je skladno z navedbo bivše vodje OINT Komisiji za IUN 10. 6. 2015. Po izjavi, ki jo je delavec dal Komisiji za IUN 2. 4. 2015, je bil v času od 23. 12. 2014 dalje odsoten zaradi bolezni.

Ustna odredba delavcu, da se delavec nemudoma umakne iz delovnega procesa po ugotovitvah Komisije za IUN v UKC očitno ni nekaj neobičajnega, saj se zgolj v primeru konkretnega delavca zgodila vsaj dvakrat; prvič na KOIIM s strani sodelavca, drugič na NK s strani strokovnega direktorja NK oziroma vodje OINT. Čeprav se tak ukrep z vidika varovanja pacientov zdi legitimen, pričakovan ali celo nujen, pa ni nima podlage v veljavni delovno pravni zakonodaji. Prepoved opravljanja dela namreč lahko izvede zgolj delodajalec s pisnim aktom, ki se ga vroči delavcu ob uvedbi postopka izredne odpovedi PZ.

ZDR-1 v tretjem odstavku 110. člena določa, da lahko delodajalec v določenih primerih ob uvedbi postopka izredne odpovedi PZ delavcu prepove opravljati delo za čas trajanja postopka, v času prepovedi opravljanja dela pa ima delavec pravico do nadomestila plače v višini polovice njegove povprečne plače v zadnjih treh mesecih pred uvedbo postopka odpovedi. Postopek izredne odpovedi PZ se uvede ob sami vročitvi obdolţitve in vabila na zagovor, hkrati pa se lahko vroči tudi prepoved opravljanja dela.

88

Delavcu je bila 24. 12. 2014 izdana Prepoved opravljanja dela za čas trajanja postopka izredne odpovedi PZ, pri čemer mu je bila vročena 29. 12. 2014. Istočasno je bila delavcu vročena tudi Seznanitev z očitanimi kršitvami oziroma razlogi pred izredno odpovedjo PZ in vabilo na zagovor. S poročilom komisije za izredni ISN se je delavec seznanil 9. 1. 2015. Zagovora 15. 1. 2015 v UKC se delavec ni udeleţil, a se ga je v njegovem imenu udeleţil njegov pooblaščenec, ki je istočasno prosil za preloţitev zagovora zaradi bolniške odsotnosti delavca. Predlogu za preloţitev ni bilo ugodeno, na podlagi druge alinee prvega odstavka 110. člena ZDR-1 je bila podana izredna odpoved PZ s strani v. d. generalnega direktorja, ker naj bi naklepoma ali iz malomarnosti huje kršil pogodbene in druge obveznosti iz delovnega razmerja, in z istim dnem vročena pooblaščencu, naslednjega dne pa še delavcu. PZ je prenehala veljati na dan vročitve te odpovedi, tj. 15. 1. 2015 (vročitev prek pooblaščenca).

Predloţena listinska dokumentacija je skladna s pojasnili UKC iz dopisa 13. 3. 2015, z izjemo glede trenutka zaključka bolniškega staleţa, katerega Komisija za IUN ni uspela ugotoviti, saj je UKC poročal, da je bil delavec na bolniški do 29. 12. 2014, njegov pooblaščenec pa je na zagovoru 15. 1. 2015 prosil za preloţitev zagovora ravno iz razloga bolniške odsotnosti. Vabilo na zagovor in izvedba zagovora v času bolniške odsotnosti sicer nista sporna. Bolniški staleţ sam po sebi namreč ne predstavlja razloga za preloţitev zagovora, saj mora delavec dokazati, da se zagovora zaradi bolezni ni mogel udeleţiti. Če tega ne dokaţe, delodajalec lahko nadaljuje s postopkom izredne odpovedi in se šteje, da delavcu pravica do zagovora ni bila kršena. Prepoved opravljanja dela z dne 24. 12. 2014 je bila poleg delavcu vročena še na KOVNINT, Oddelku za obračun plač, Kadrovski sluţbi in v spis, za kar ni pravne podlage. Tak dokument se vroča le delavcu; sluţbe, ki omenjeni dokument potrebujejo za svoje delo, se le seznani z njegovo vsebino. Prav tako pa se dokumentacija skladno s pravili o dokumentarnem poslovanju ne vroča v spis, temveč se le evidentira v zadevo. V presojo nadaljnje utemeljenosti ustreznosti vodenja postopka odpovedi PZ se Komisija za IUN ni spuščala, saj za to ni pristojna, pri tem pa je upoštevala tudi dejstvo, da je bil v predmetni zadevi ţe sproţen sodni postopek (toţba na ugotovitev nezakonitosti odpovedi PZ).

2.5.4. IMENOVANJE IN RAZREŠEVANJE VODIJ ODDELKOV

V povezavi z dogodkom s kalijem je Komisija za IUN preverila postopke imenovanj in morebitnih razrešitev za naslednja delovna mesta oziroma poloţaje:

vodenje OINT (vodja oddelka in vodenje zdravstvene nege),

vodenje KOVNINT (predstojnica in GMS KOVNINT),

vodenje NK (strokovni in poslovni direktor ter GMS NK). Plača je sestavljena iz osnovne plače, dela plače za delovno uspešnost in dodatkov. Poloţajni dodatek je glede na 24. člen ZSPJS del plače, ki pripada javnemu usluţbencu ali funkcionarju iz tretjega odstavka prejšnjega člena, ki izvršuje pooblastila v zvezi z vodenjem, usklajevanjem in izvajanjem dela kot vodja notranje OE, vrednotenje teh nalog pa ni vključeno v osnovno plačo delovnega mesta, naziva ali funkcije. Plača se določi s PZ, odločbo oziroma sklepom, tako da se v PZ, odločbi oziroma sklepu določi pravna podlaga za določitev plače in posameznih delov plače, plačni razred in druge sestavine plače v skladu s tem zakonom, predpisi in drugimi akti, izdanimi na njihovi podlagi ter KP, višino posameznih elementov plače na dan sklenitve PZ, izdaje sklepa oziroma odločbe in usklajevanja plače. Poloţajni dodatek velja zgolj za javne usluţbence v plačnih skupinah C, D, E, F, G, H, I, J in K, kot so opredeljene v 7. členu ZSPJS, kar pomeni, da javnim usluţbencem iz plačne skupine B, to so poslovodni organi pri uporabnikih proračuna (npr. generalni in strokovni direktor), poloţajni dodatek ne pripada. Tako tudi Uredba o kriterijih za določitev višine poloţajnega dodatka za javne usluţbence (v nadaljevanju: Uredba o poloţajnem dodatku) v prvem odstavku 3. člena določa, da je poloţajni dodatek del plače, ki pripada javnemu usluţbencu, ki izvršuje pooblastila v zvezi z vodenjem, usklajevanjem ali izvajanjem dela kot vodja OE, vrednotenje teh nalog pa ni vključeno v njegovo osnovno plačo.

89

ZJU v prvem delu, kjer ureja skupna načela sistema javnih usluţbencev, v šesti točki 6. člena, določa, da je sistemizacija delovnih mest akt, ki določa delovna mesta, potrebna za izvajanje nalog drţavnega organa, uprave lokalne skupnosti oziroma osebe javnega prava, z opisom pogojev in nalog na posameznih delovnih mestih. V prvem odstavku 21. člena ZJU, ki velja tudi za JZZ, pa je še določeno, da mora imeti vsaka oseba javnega prava akt o sistemizaciji delovnih mest, v katerem so v skladu z notranjo organizacijo določena delovna mesta, potrebna za izvajanje nalog (razen če poseben zakon ne določa drugače). Tudi v šestem odstavku 7. člena ZSPJS je v okviru minimalnega obsega podatkov, ki jih mora akt o sistemizaciji delovnih mest vsebovati, pod točko 11. določen opis nalog delovnega mesta ali naziva. Javni usluţbenci, ki po pooblastilu delodajalca vodijo OE, ravno tako izvajajo pooblastila v zvezi z vodenjem, usklajevanjem in izvajanjem dela, in so zato tudi upravičeni do poloţajnega dodatka. Takim javnim usluţbencem se poloţajni dodatek določi na enak način kot vodjem OE, kar pomeni, da se upošteva kriterij števila zaposlenih, kot je opredeljen v 4. členu Uredbe o poloţajnem dodatku. Ker 24. člen ZSPJS opredeljuje poloţajni dodatek kot del plače, ki pripada javnemu usluţbencu, ki izvršuje določena pooblastila v zvezi z vodenjem kot vodja OE, je nesporno, da so javni usluţbenci, ki po pooblastilu vodijo OE, upravičeni do poloţajnega dodatka le, če je delovno mesto vodje OE sistemizirano, ni pa zasedeno. Če delovno mesto vodje OE ni sistemizirano, javni usluţbenci, ki po pooblastilu vodijo OE, do poloţajnega dodatka niso upravičeni. Sistemizacija delovnega mesta vodje OE je v teh primerih nujna, saj je na ta način razvidno, da je glede na notranjo organizacijo dela in sistemizacijo delovnih mest predvideno, da ima konkretna OE tudi vodjo. Moţno bi namreč bilo, da kakšna OE tudi nima vodje in jo vodi vodja neposredno nadrejene OE. Veljavna normativna ureditev torej predvideva, da so javni usluţbenci upravičeni do poloţajnega dodatka le, če vodijo OE, kar pomeni, da mora biti delovno mesto vodje OE sistemizirano. To načelo velja tudi v primeru vodenja po pooblastilu (le da v primeru vodenja po pooblastilu delovno mesto vodje OE ni zasedeno, javni usluţbenec pa opravljanja naloge vodenja te notranje organizacijske enote na podlagi posebnega pisnega pooblastila predstojnika). Za pridobitev poloţajnega dodatka za javne usluţbence, ki po pooblastilu vodijo OE, pa morajo biti izpolnjeni tudi pogoji glede števila zaposlenih v posamezni OE (kot za vodje teh OE). To pomeni, da ni pravne podlage za določanje poloţajnega dodatka za javne usluţbence, ki po pooblastilu vodijo OE, če v posamezni OE ni zaposlenih vsaj pet javnih usluţbencev. Uporabniki proračuna morajo pri sistemizaciji delovnih mest v celoti upoštevati KP za njihovo dejavnost in v sistemizacijo vključiti delovna mesta, ki so predvidena v tej KP in uvrstitev v plačni razred iz te KP. Glede na to, da se kot število zaposlenih, ki se upošteva pri določanju višine poloţajnega dodatka za vodjo OE, vedno upošteva tudi morebitne vodje podrejenih OE in vsi zaposlenih v teh podrejenih OE, saj je vodja nadrejene OE odgovoren za organiziranje in koordiniranje dela celotne OE, ne glede na njeno notranjo strukturiranost oziroma organiziranost, pa pomeni, da je vodja nadrejene OE odgovoren za vodenje vsakega zaposlenega v tej OE. Vodenje OINT UKC je z dopisom z dne 13. 3. 2015 obrazloţil, da bivši vodja OINT ni bil razrešen z delovnega mesta, za katerega ima sklenjeno PZ, saj delovno mesto, za katero ima sklenjeno PZ, ni vodstveno delovno mesto temveč delovno mesto zdravnik specialist V/VI PPD1. Podobno izhaja iz razgovora Komisije za IUN z vodjo Pravne sluţbe, ki je 9. 6. 2015 povedala, da termin imenovanje in razrešitev glede vodij oddelkov ni ustrezen, saj vodja oddelka ni delovno mesto in delavec nima PZ za vodjo oddelka. Vodja oddelka ima torej PZ za zdravnika specialista in posebno pooblastilo, s katerim se mu dodeljuje dodatek za vodenje. Dodala je, da ob razrešitvi s poloţaja vodja oddelka prejme zgolj obvestilo o odvzemu poloţajnega dodatka, novo imenovani vodja pa obvestilo o dodelitvi poloţajnega dodatka s strani generalnega direktorja UKC. Na ta način ostane PZ nedotaknjena – če bi bil poloţajni dodatek v PZ, bi morali PZ odpovedati.

Za vodenje OINT UKC nima sistemiziranega delovnega mesta vodja OINT (npr. zdravnik specialist V/VI PPD1 – vodja oddelka), zato določanje vodje in poloţajnega dodatka ni skladno z veljavno zakonodajo. Določanje vodje, dokler delovnega mesta ni sistemiziranega, ni mogoče niti prek pisnega pooblastila zaposlenemu za vodenje tega oddelka. Smiselno enako

90

velja tudi glede ostalih OE znotraj KOVNINT. Vodenje bolniškega oddelka sicer posredno predvideva 24. člen Pravilnika OPPO, vendar ga v ne šteje kot OE (36. člen Pravilnika OPPO), kar predstavlja dodatno neskladje. Ne glede na nezakonitost dodeljevanja poloţajnega dodatka zgolj z obvestilom, pa je potrebno opozoriti tudi na predlagatelje, ki so navedeni na vlogah Kadrovski sluţbi (tako za dodelitev kot odvzem oziroma imenovanje in razrešitev vodje OINT), in sicer strokovni in poslovni direktor NK ter strokovni direktor UKC, čeprav Pravilnik OPPO v 15. členu določa, da je predstojnik tisti, ki predlaga vodje oddelkov in jih tudi razrešuje (pravilno: predlaga razrešitev).

Na poziv komisije za IUN za predloţitev veljavne PZ za bivšo vodjo OINT je UKC z dopisom z dne 13. 3. 2015 predloţil aneks k PZ z dne 1. 8. 2008, katerega 7. člen določa le, da javnemu usluţbenci pripadajo dodatki v skladu s pravno podlago, ki je navedena v 1. členu tega aneksa.

Predloţeni aneks, ki je posledica spremembe plačnega sistema v 2008, s strani delavca ni podpisan in datiran.

V sedmi alineji 15. člena Pravilnika OPPO je med nalogami prestojnika določeno tudi predlaganje vodij oddelkov in njihovo razreševanje. Posledično bi kazalo, da je predstojnik najmanj obveščen o vsakokratni določitvi zaposlenega, ki mu je dodeljen ali odvzet poloţajni dodatek za vodenje oddelka znotraj OE, ki jo predstojnik vodi, če ni celo sam predlagatelj. Iz Obvestila z dne 1. 4. 2013 izhaja, da bivšemu vodji OINT od 1. 4. 2013 pripada poloţajni dodatek v višini 10 % osnovne plače za vodenje, iz Obvestila z dne 1. 1. 2015 pa da omenjeni dodatek ne pripada od 22. 1. 2015 dalje, ker od tega dne dalje ne izvršuje pooblastil v zvezi z vodenjem, usklajevanjem in izvajanjem dela v OE. Obvestilo glede odvzema poloţajnega dodatka je podpisal v. d. generalni direktor UKC. Vlogo za Kadrovsko sluţbo za odvzem poloţajnega dodatka so predlagali strokovni direktor NK, poslovni direktor NK in strokovni direktor UKC, pregledal jo je kadrovik, o njej pa je odločil generalni direktor UKC. Da predstojnica KOVNINT ni bila vključena v postopek imenovanja oziroma razrešitve vodje OINT izhaja tudi iz e-pošte predstojnice KOVNINT z dne 28. 1. 2015.

Imenovani je obvestilo o odvzemu dodatka prejel 26. 1. 2015, pri čemer naj bi prenehal z izvrševanjem pooblastil ţe z 22. 1. 2015, ko je bila imenovana nova vodja. Izvršitve vsebine obvestila UKC ni vezal na njegovo vročitev delavcu oziroma seznanitev, kar predstavlja še dodatno nepravilnost in v praksi med zaposlenimi celotnega oddelka in širše vodi v nepredvidljivo stanje glede izvrševanja t.i. pooblastil vodenja.

Na razgovoru s Komisijo za IUN z dne 9. 6. 2015 je nova vodja OINT pojasnila, da vodjo oddelka določa predstojnik, da je bilo več situacij, ko je prejšnji vodja odstopil kot vodja OINT, nato je predstojnica imenovala drugo vodjo ter jo razrešila po enem dnevu in ponovno imenovala prejšnjo vodjo. Dodatno je pojasnila, da je v primeru nadomeščanja vodja po e-pošti obvestil, kdo ga nadomešča. V primeru začasne odsotnosti prejšnje vodje v januarju 2015 je kot vodjo oziroma namestnico začasno določila predstojnica KOVNINT, kar je razvidno tudi iz sklepa zapisnika izredne seje zdravnikov OINT z dne 19. 1. 2015 (točka Ad 1.). Nadalje je nova vodja OINT povedala, da je bila o tem, da je določena za vodjo, bila obveščana preko prejema obvestilo o dodelitvi dodatka.

Nadomeščanje za čas odsotnosti morebitnega vodje ne more biti prepuščeno odločitvi samega vodje, temveč lahko pooblastilo za nadomeščanje vodje izda tisti, ki je tudi sicer pristojen za imenovanje le-te. Način pooblaščanja bi moral določati vsaj interni splošni akt, sama izvedba pa v skladu s pristojnostmi, ki jih ima posamezni pooblastitelj v internih splošnih aktih in svoji PZ. Prenašanje pooblastil na drugega je namreč dovoljeno le, če je tako predvideno z zakonom ali pogodbo oziroma izjemoma, če vse okoliščine primera in interesi delodajalca zahtevajo, da se posamezno delo opravi nemudoma.

91

Glede višine poloţajnega dodatka za novo vodjo OINT je UKC z dopisom z dne 11. 6. 2015 pojasnil, da so upoštevali število zaposlenih na sistemiziranih delovnih mestih, in sicer 40 zaposlenih.

Pri določanju višine poloţajnega dodatka za novo vodjo OINT ni jasno, kako je določeno 40 zaposlenih, saj iz seznama zaposlenih na OINT (op.: Seznam zaposlenih po primarnem delovnem mestu v KOVNINT na dan 31. 1. 2015) izhaja, da je tam zaposlenih 45 medicinskih sester in 5 zdravnikov oziroma skupaj 147 na KOVNINT. Navedeno pomeni, da bi iz tega razloga bil po Uredbi o poloţajnem dodatku lahko določen višji poloţajni dodatek. Seznama zaposlenih notranje OE z dne 31. 1. 2014, na katerem je sicer označenih 47 zaposlenih in ga je predloţil UKC v dokazilo glede določitve dodatka za vodenje 40 zaposlenih, po mnenju Komisije za IUN ni mogoče upoštevati, saj se kot odločilen trenutek za ugotavljanje števila podrejenih šteje dan prevzema vodenja za vodjo OINT (tj. 22. 1. 2015). Pri tem velja dodati, da imajo vodje zdravstvene nege posameznega oddelka v KOVNINT prav tako določene poloţajne dodatke (npr. vodja zdravstvene nege v OINT v višini 10 %). Na vlogi Kadrovski sluţbi za dodelitev/odvzem poloţajnega dodatka zaradi vodenja OINT je napačna navedba OE (op.: KOVNINT namesto OINT, če ţe obstajajo poloţajni dodatki za vodenje teh oddelkov), čeprav je res, da Pravilnik OPPO kot OE opredeljuje zgolj do nivojo KO. Slednje pa je še dodaten razlog, da za vodenje OINT in drugih "oddelkov" v KO, ni mogoče določati vodij in poloţajnih dodatkov. Obvestilo o dodelitvi poloţajnega dodatka, št. 05-24213/13-1 z dne 1. 4. 2013, in Obvestilo z dne 1. 1. 2015 vsebujeta nepravilno odredbo o vročanju NK in v personalni spis. Na obvestilih, izdanih v času 1. 12. 2014 do 31. 1. 2015, je uporabljena štampiljka generalnega direktorja brez pripisa "v. d.". Prav tako iz obvestil ni razvidno, za vodenje katere OE gre. Iz Predstavitve KOVNINT izhaja, da je znotraj KOVNINT sedem OE, kar pomeni, da bi morala biti navedba OE bistveni element obvestila. Obvestilo o odvzemu poloţajnega dodatka št. 05-24213/1-15 je datirano s 1. 1. 2015 (praznik), čeprav je bil bivši vodja s strani strokovnega direktorja NK šele 14. 1. 2015 obveščen, da ne uţiva zaupanja za vodenje.

Iz Seznama zaposlenih notranje OE z dne 31. 1. 2014 še izhaja, da dodatek za vodenje znotraj OINT dobivajo vodja OINT zdravnik (10 %) in pet diplomiranih medicinskih sester (5 %) ter vodja zdravstvene nege OINT (10 %). Višino poloţajnega dodatka določa 4. člen Uredbe o poloţajnem dodatku za javne usluţbence, in sicer pripada 10 % poloţajnega dodatka vodji OE, v kateri je 31 do 40 zaposlenih na sistemiziranih delovnih mestih in v nazivih. V skladu z drugim odstavkom 3. člena uredbe je sicer mogoče določiti dodatek vodji izmene, kadar je za vodenje izmene določen (op.: v sistemizaciji) vodja izmene, saj se izmena v tem primeru šteje kot OE.

V OINT je bilo na dan 31. 1. 2015 na sistemiziranih delovnih mestih 50 zaposlenih, zato ni jasno, kako je UKC določil poloţajni dodatek vodji OINT in vodji zdravstvene nege OINT v višini 10 % oziroma na kakšni podlagi dobiva dodatek za vodenje OINT sedem zaposlenih, pri čemer nobeno od teh sedmih delovnih mest v OINT ni sistemizirano kot vodstveno, prav tako OINT kot tak s Pravilnikom OPPO ni določen kot OE. Komisija za IUN ponovno ugotavlja, da določanje vodij in poloţajnih dodatkov osebam, ki ne zasedajo vodstvenih delovnih mest oziroma nimajo izdanih pooblastil za vodenje na teh delovnih mestih, ni dopustno.

Vodenje zdravstvene nege OINT Bivša vodja zdravstvene nege OINT je bila s PZ z dne 4. 7. 2009 zaposlena na delovnem mestu diplomirana medicinska sestra v intenzivni terapiji III, in sicer v NK, KOVNINT. V VIII. točki PZ je navedeno, da se dodatki določajo v skladu s KPJS in KP dejavnosti ter Pravilnikom SDM in se izplačujejo v sorazmerju z dejansko delovno obveznostjo. Delavki je bilo izdano Obvestilo, št. 05-27444/10-Z0-1 z dne 1. 11. 2010, da ji pripada poloţajni dodatek v višini 10% osnovne plače za vodenje OE od 1. 11. 2010 dalje. UKC je z dopisom z dne 13. 3. 2015 navedel, da je delavka

92

zaposlena na OINT kot vodja zdravstvene nege OINT, z dopisom z dne 11. 6. 2015 pa, da so pri določanju višine poloţajnega dodatka upoštevali podatke NK, da vodja zdravstvene nege vodi 31 ljudi oziroma da je v NOE oziroma izmeni zaposlenih določeno število ljudi.

Ob ţe pojasnjenih nepravilnostih glede določanja vodij in vodstvenih dodatkov zaposlenim, ki izvršujejo pooblastila glede vodenja sistemiziranih vodstvenih delovnih mest Komisija za IUN dodaja še, da glede na to, da ima OINT ţe vodjo, ni mogoče, da bi isto OE vodila še katerakoli druga oseba, zato tudi ni mogoče izdati dveh vzporednih pisnih pooblastil za vodenje iste OE. UKC bi v primeru, da obstaja potreba po posebnem delovnem mestu za vodenje in so izpolnjeni ostali pogoji, lahko sistemiziral ustrezno delovno mesto strokovne vodje. Glede višine poloţajnega dodatka ni jasno, kako je bil izveden izračun, saj je bilo na OINT zaposlenih (op.: Seznam zaposlenih po primernem delovnem mestu v KOVNINT na dan 31. 1. 2015) 45 medicinskih sester in 5 zdravnikov, medtem ko iz pojasnil UKC z dne 18. 6. 2015 izhaja, da je bilo v zdravstveni negi na OINT zaposlenih 36 oseb (podatek na dan 1. 5. 2015) oziroma iz vloge Kadrovski sluţbi z dne 22. 1. 2015 40 zaposlenih vseh skupaj.

Bivša vodja zdravstvene nege na OINT je 9. 6. 2015 v razgovoru s Komisijo za IUN povedala, da je do menjave vodje zdravstvene nege prišlo 23. 3. 2015, o čemer jo je obvestila predstojnica na pogovoru, pri čemer naj bi bil razlog za menjavo, da o dogodku s propofolom ni obvestila GMS KOVNINT. Omenjena je še dodala, da je o dogodku obvestila GMS NK. Glede spremembe v vodenju je pojasnila, da se to vidi samo iz poloţajnega dodatka. UKC je predloţil dokumentacijo, iz katere izhaja, da je bil delavki odvzet dodatek za vodenje zdravstvene nege s 30. 4. 2015. Da je prišlo do menjave vodje zdravstvene nege OINT je izpovedal tudi lečeči zdravnik na razgovoru 2. 4. 2015.

Časovne dinamike menjave vodje zdravstvene nege OINT ni bilo mogoče ugotoviti, saj navedbe prič niso skladne z listinsko dokumentacijo. Ob tem Komisija za IUN še dodatno opozarja na neustreznost menjav delavcev s poloţajev brez izvedenih ustreznih delovnopravnih postopkov. Čeprav ti poloţaji pravno formalno niso ustrezno izpeljani, jih delavci sprejemajo kot take in posledice takih menjav občutijo na povsem enak način, kot jih občutijo delavci, kjer so postopki izvedeni korektno.

Vodenje KOVNINT V skladu z 41. členom Statuta predstojnika imenuje in razrešuje generalni direktor UKC, pri čemer imenovanje poteka na podlagi javnega razpisa. Predstojnika KO predlaga strokovni direktor UKC s soglasjem strokovnega direktorja klinike, v sestavi katere je ta OE. Mandat predstojnika traja 4 leta in je po preteku lahko imenovan ponovno. Predčasno pa se ga v skladu z 42. členom Statuta lahko razreši v naslednjih taksativno določenih primerih:

na lastno zahtevo,

če ne dosega načrtovanih ciljev in se ugotovi, da je vodja OE odgovoren za nedoseganje načrtovanih ciljev,

če ne zagotavlja usklajenega delovanja OE,

v drugih primerih, ki jih določa ZZ za razrešitev direktorja zavoda. Navedeno je skladno tudi z 71. in 73. členom Statuta, predstojnik KO je namreč vodstveni delavec UKC, v katerem je določeno, da se medsebojne pravice in obveznosti na vodstvenih delovnih mestih določijo s PZ, v kateri se dogovori tudi, da lahko generalni direktor UKC delavca pred potekom 4 let s sklepom premesti na drugo v PZ opredeljeno delovno mesto:

na delavec to sam zahteva,

če delavec ne dosega načrtovanih ciljev in se ugotovi, da je za to odgovoren,

če ne zagotavlja usklajenega delovanja OE,

če ne izvršuje sklepov nadrejenih ali ravna v nasprotju z njimi,

če delavec povzroči UKC večjo škodo ali malomarno opravlja svoje dolţnosti.

93

Bivša predstojnica KOVNINT je bila 1. 5. 2013 na to delovno mesto imenovana za mandat štirih let, to je do 30. 4. 2017. Pred tem je imela sklenjeno PZ za nedoločen čas; PZ z dne 16. 6. 2006 za delovno mesto zdravnik s temeljno specializacijo, nazadnje pa je z UKC podpisala PZ 17. 6. 2013 za delovno mesto predstojnika KOVNINT.

PZ, ki jo je bivša predstojnica podpisala 17. 6. 2013 za delovno mesto predstojnika KOVNINT, je sklenjena z veljavnostjo od 1. 5. 2013, kar ni dopustno, saj gre za daljši časovni razkorak. Poleg tega s strani delodajalca ni datirana.

Višino poloţajnega dodatka določa 4. člen Uredbe o kriterijih za določitev višine poloţajnega dodatka za javne usluţbence, in sicer pripada 12% poloţajnega dodatka vodji OE, v kateri je 41 ali več zaposlenih na sistemiziranih delovnih mestih in v nazivih. Bivša predstojnica KOVNINT je za čas opravljanja nalog predstojnice prejemala poloţajni dodatek v višini 12 % osnovne plače. Iz Seznama zaposlenih po primarnem delovnem mestu na KOVNINT z dne 31. 1. 2015 je razvidno, da je bilo število vseh zaposlenih 147, od tega 24 zdravnikov (op.: skupaj s predstojnikom KOVNINT).

Delovno mesto predstojnika KO je vodstveno delovno mesto in bi ga bilo potrebno z aktom o sistemizaciji določiti kot takega, npr. delovno mesto zdravnik – vodja KO ali zdravnik – predstojnik KO, pri čemer bi izvrševanje pooblastil v zvezi z vodenjem, usklajevanjem ali izvajanjem dela kot vodja OE izhajalo iz opisa del in nalog (kot je npr. to določeno pri GMS, ki so zaposlene na delovnem mestu strokovni vodja) ali vsaj iz PZ, prav tako pa bi moralo biti tako delovno mesto temu primerno višje vrednoteno oziroma dodan poloţajni dodatek. Pogoj za določitev poloţajnega dodatka je torej zaposlitev na sistemiziranem delovnem mestu vodje OE oziroma v primeru nezasedenosti takega delovnega mesta tudi izdaja pooblastila za vodenje. Delovno mesto je lahko poimenovano glede na delovna mesta iz veljavnih KP, lahko pa se dodatno poimenujejo (kot navedeno zgoraj; preimenovanje delovnih mest ni dovoljeno). Dodatek kot del plače pa je lahko določen s samo s PZ in ne na podlagi obvestila o dodelitvi poloţajnega dodatka. Nezakonito je tudi odvzemanje poloţajnega dodatka zgolj z obvestilom generalnega direktorja UKC.

Predlog za razrešitev lahko skladno s Statutom poda strokovni direktor UKC ali strokovni direktor klinike, pri čemer mora v predlogu navesti razloge za razrešitev. Samo razrešitev izvede generalni direktor UKC, ki pa predstojnika predhodno seznani s predlogom za razrešitev in mu da rok najmanj 15 dni, da se o njem izjavi. Iz predloţene dokumentacije in pojasnil UKC izhaja, da je strokovni direktor UKC 15. 1. 2015 v soglasju s strokovnim direktorjem NK dal predlog za razrešitev predstojnice KOVNINT.

Predlog za razrešitev je podan v. d. generalnemu direktorju UKC s strani strokovnega direktorja UKC, na katerem pa je pripis "soglašam" in podpis ter navedba datuma. Ni navedbe imena in priimka, zato se o osebi, ki je soglasje podala lahko zgolj sklepa. Statut soglasja strokovnega direktorja klinike k predlogu strokovnega direktorja UKC za razrešitev ne predvideva, saj je strokovni direktor klinike lahko predlagatelj sam. Kadar pa predpis oziroma interni splošni akt predvideva izdajo soglasja k predlogu, ga je treba podati na način, da je zagotovljena ustrezna obličnost. Predlog za razrešitev tudi ni evidentiran.

Z dopisom z dne 29. 1. 2015 se je bivša predstojnica izjavila glede predloga za razrešitev, na razgovoru s Komisijo za IUN pa je še povedala, da je o razrešitvi z mesta predstojnice bila obveščena na način, da je 5. 2. 2015 osebno prejela sklep o razrešitvi s strani v. d. generalnega direktorja UKC. Slednji jo je s sklepom z dne 4. 2. 2015 razrešil s funkcije predstojnice KOVNINT, in sicer od 5. 2. 2015 dalje. Z vročitvijo je prenehala veljati tudi PZ z dne 17. 6. 2013. S 6. 2. 2015 je bilo izvedeno tudi imenovanje v. d. predstojnice KOVNINT za obdobje do imenovanja novega predstojnika KOVNINT, na podlagi javnega razpisa oziroma najdlje za obdobje enega leta od izdaje tega sklepa. Na podlagi odločitve v. d. generalnega direktorja UKC z dne 5. 2. 2015 je bila z v. d. predstojnice KOVNINT sklenjena PZ, št. 05-27014/1-15. Iz III. točke PZ izhaja, da je delavec

94

pooblaščen začasno opravljati dela in naloge predstojnika KOVNINT do nastopa dela predstojnika, ki bo imenovan po novem razpisnem postopku, vendar najdlje za dobo enega leta, tj. do 5. 2. 2016. Komisija za IUN je zaprosila tudi za pojasnilo o poteku javnega razpisa za omenjeno delovno mesto, predloţitev dokazil glede objave javnega razpisa ter pojasnilo o pravni podlagi glede časa, do kdaj lahko opravlja naloge kot v. d. predstojnica, vendar teh pojasnil in dokazil ni pridobila.

Sklep z dne 4. 2. 2015 vsebuje številne vsebine; razrešitev ene predstojnice, imenovanje oziroma pooblastilo za v. d. predstojnice in zahtevo za primopredajo. Navedeno sklepanje ni primerno, saj se vsebina, ki se nanaša na eno delavko, ne tiče druge, še zlasti ker se sklep v preteţnem delu tiče zgolj razrešitve. Vročanje sklepa strokovnemu direktorju NK in strokovnemu direktorju UKC ni potrebno, njihova seznanitev se izvede na drug primeren način. Sporno je tudi vročanje v Kadrovsko sluţbo in spis, saj se v evidenco dokumentarnega gradiva ne vroča (op.: vročanje vedno poteka subjektom), številka sklepa je pripisana ročno, datum pa izhaja iz preambule in ne uvodnega dela sklepa. Pravnega pouka (napotilo na sodno varstvo) sklep nima, kar sicer ni nezakonito, je pa dobrodošlo, saj ker gre za poseg v PZ. Ni jasna pravna podlaga za določitev v. d. predstojnice, saj ne Odlok, ne Statut, ne Pravilnik OPPO inštituta v. d. ne predvidevajo. Opravljanje nalog v. d. je v ZZ predvideno zgolj za direktorja in strokovno vodjo oziroma strokovnega direktorja zavoda, zato tudi ni jasno, kako je bil določen rok enega leta. Ker delovno mesto predstojnik KOVNINT (s šifro delovnega mesta zdravnika npr.) ni sistemizirano, pa ni mogoče niti izdati pooblastila za izvajanje nalog vodenja na tem mestu. Določitev v. d. ali pooblastitev za vodenje nimata pravne podlage v veljavni zakonodaji. PZ št. 05-27014/1-15 ni datirana ne s strani delavke ne s strani delodajalca. Iz II. točke PZ izhaja, da delavka z delom na tej podlagi prične 6. 2. 2015, medtem ko XXI. točka določa, da PZ začne veljati, ko jo podpišeta obe pogodbeni strani, uporablja pa se od datuma, navedenega v II. točki PZ. Glede na navedeno, datum uveljavitve PZ ni ugotovljiv.

Ob menjavi na mestu predstojnice KOVNINT je bil prvi poskus primopredaj 5. 2. 2015, pri čemer je bila izvedena zgolj delna primopredaja, ponoven poskus pa je bil 19. 2. 2015. Vodstvo NK je z dopisom 16. 6. 2015 pojasnilo, da primopredaja na delovnem mestu predstojnice KOVNINT do takrat še vedno ni bila izvršena.

Komisija za IUN se glede izvedbe primopredaje ne ţeli izrekati, saj je to ni predmet upravnega nadzora in gre za zadevo interne narave organizacije dela znotraj NK, ki bi jo morali najkasneje ob realizaciji spremembe na delovnem mestu vodenja KOVNINT izpeljati pristojne osebe, po potrebi ob sodelovanju ustreznih sluţb oziroma posameznikov. Dejstvo neuspešne realizacije primopredaje (upoštevajoč ostale okoliščine) dovolj nazorno kaţe na razmere, ki vladajo na NK oziroma KOVNINT.

Za delavko je bil nato 5. 2. 2015 Kadrovski sluţbi s strani strokovnega direktorja UKC, strokovnega direktorja NK in poslovne direktorice NK podan predlog za sklenitev PZ za isto/drugo delovno mesto za zaposlenega, ki je v UKC ţe za nedoločen čas, in sicer v okviru iste ali druge OE. Z naslednjim dnem je bila delavki ponujena nova PZ na delovnem mestu zdravnik specialist V/VI PPD1 in z obvestilom dan poloţajni dodatek zaradi vodenja projekta TeleKap. Z 20. 2. 2015 je delavka podpisala novo PZ, ki jo je v podpis ponudil UKC, in sicer za delovno mesto zdravnik specialist za nedoločen čas, uporablja pa se od 6. 2. 2015 dalje. V točki VIII. PZ z dne 6. 2. 2015 med dodatki ni naveden dodatek za znanstveni naziv. V VII. točki prejšnje PZ (tj. z dne 1. 5. 2013) pa je dodatek določen. ZSPJS v 27. členu določa, da se znesek dodatka za specializacijo, magisterij in doktorat določi s KPJS, osnovna plača in njeni dodatki pa so glede na 31. člen ZDR-1 obvezna sestavina PZ.

PZ z dne 6. 2. 2015, v kateri ni določen dodatek za znanstveni naziv, je pomanjkljiva oziroma v tem delu nasprotju z ZSPJS.

Kadar se spremenijo posamezne sestavine PZ, se z delavcem skladno s prvim odstavkom 49. člena ZDR-1 sklene sprememba ali nova PZ. V drugem odstavku istega člena pa so taksativno

95

določeni primeri, kadar se sklene nova PZ (primeri iz tretje12

, četrte13

, pete14

ali šeste15

alineje prvega odstavka 31. člena ali v primeru odpovedi s ponudbo nove PZ po 91. členu). Iz odgovora UKC na toţbo zaradi ugotovitve nezakonitosti prenehanja veljavnosti PZ z dne 30. 3. 2015 sicer izhaja, da ni šlo za odpoved PZ s ponudbo PZ, temveč za sporazumno sklenitev nove PZ v smislu 49. člena ZDR-1 ter da se dodatek za znanstveni naziv izplačuje tudi po novi PZ. Dodajajo tudi, da prejšnja PZ ni prenehala veljati s sklepom o razrešitvi z mesta predstojnice in da bivša predstojnica nima pravice do sodnega varstva zoper sklep o razrešitvi, saj ne gre za razrešitev s funkcije poslovodnega organa. Poudarjajo, da je bil razlog za razrešitev v tem, da ni zagotavljala usklajenega delovanja KOVNINT. Varstvo pravic delavcev med drugim ureja tudi 75. člen Statuta, ki določa, da ima delavec, ki meni, da delodajalec ne izpolnjuje obveznosti iz delovnega razmerja ali krši katero od njegovih pravic iz delovnega razmerja, pravico pisno zahtevati, da delodajalec kršitev odpravi oziroma da svoje obveznosti izpolni. ZDR-1 določa, da mora biti delavcu izročen pisni predlog PZ praviloma tri dni pred predvideno sklenitvijo, pisno PZ pa ob njeni sklenitvi.

Delavki PZ z dne 6. 2. 2015 pisni predlog PZ ni bil izročen tri dni pred predvideno sklenitvijo, saj je bil sklep o razrešitvi predstojnice izdan šele 4. 2. 2015 in vročen naslednjega dne, vendar gre pri tem zgolj za kršitev inštrukcijskega roka. Res je, da je bila PZ z dne 6. 2. 2015 predloţena v podpis delavki zaradi njene predčasne razrešitve, ki ni bila sporazumna oziroma na njen predlog, vendar jo je delavka podpisala, kar pomeni, da pristala na tako dogovorjeno novo (pogodbeno) delovno razmerje. Pri tem po oceni Komisije za IUN ni relevantno, ali je bila sklenjena na podlagi spremenjenih okoliščin ali s ponudbo nove PZ zaradi odpovedi prejšnje. V nadaljnjo in vsebinsko presojo utemeljenosti razrešitve ter sklenitve nove PZ se komisija ni spuščala, saj za to ni pristojna, pri tem pa je upoštevala predvsem dejstvo, da je bil v predmetni zadevi ţe sproţen sodni postopek (toţba zaradi ugotovitve nezakonitosti prenehanja veljavnosti PZ).

25. 2. 2015 je bil bivši predstojnici podan predlog za dodelitev poloţajnega dodatka za projekt TeleKap, in sicer za čas od 6. 2. 2015 dalje. TeleKap je projekt, ki ga vodi UKC in v katerega se vključujejo (oziroma se bodo vključevale) regionalne bolnišnice v RS. TeleKap je torej osrednji komunikacijski center oziroma proces, pri katerem se s pomočjo elektronskih, vizualnih in audiokomunikacijskih kanalov nudi diagnostično in konzultacijsko podporo zdravstvenim delavcem v oddaljenih krajih, asistira ali neposredno zdravi bolnike v oddaljenih krajih in izboljša strokovno znanje v oddaljenih krajih z medicinsko oskrbo. TeleKap ni OE, ampak ena od dejavnosti KOVNINT, s svojim programom in ločenim stroškovnim mestom, kar je pojasnila tudi poslovna direktorica NK v razgovoru s Komisijo za IUN 9. 6. 2015. Dodala je še, da je TeleKap specifična enota, posebna enota v KOVNINT, da Poslovnik KOVNINT iz leta 2012 še ni bil revidiran, čeprav je projekt TeleKap kot ločena enota vodena od julija 2014. Vodja Pravne sluţbe je Komisiji za IUN 9. 6. 2015 obrazloţila, da TeleKap ni OE, saj ni opredeljen v katerem izmed aktov in dodala, da se določene mikroorganizacijske enote OE včasih sestavijo same, sicer pa so OE točno navedene v Statutu in Pravilniku OPPO. Nabor OE KOVNINT je razviden iz naslednjih dokumentov:

Predstavitev KO z dne 8. 10. 2013, pri čemer med OE ni projekta TeleKap,

Poslovnik KOVNINT iz leta 2012, in sicer:

12

Naziv delovnega mesta oziroma vrsto dela, s kratkim opisom dela, ki ga mora delavec opravljati po PZ in za katero

se zahtevajo enaka raven in smer izobrazbe in drugi pogoji za opravljanje dela v skladu z 22. členom tega zakona. 13

Kraj opravljanja dela; če ni naveden točni kraj, velja, da delavec opravlja delo na sedeţu delodajalca. 14

Čas, za katerega je sklenjena PZ, razlog za sklenitev PZ za določen čas in določilo o načinu izrabe letnega dopusta,

če je sklenjena PZ za določen čas. 15

Določilo, ali gre za PZ s polnim ali krajšim delovnim časom.

96

o v točki 1.3 Organiziranost in procesi delovanja, slika 1, kjer je organizacijska shema določena z vidika stroškovnih mest in TeleKap ni naveden kot posebna OE;

o v točki 1.3 Organiziranost in procesi delovanja, slika 2, kjer je organizacijska shema določena z vidika vodenja KOVNINT in TeleKap ni naveden kot posebna OE,

OP Vodenje KOVNINT iz leta 2015, in sicer: o v točki 2.1 Organizacijska shema, kjer je projekt TeleKap naveden kot posebna

enota z vodjo,

Poslovnik sistema vodenja NK UKC iz leta 2015, in sicer: o v točki 3.1 Organiziranost NK, slika 1, kjer je TeleKap v organizacijski shemi

naveden z vidika stroškovnih mest, o v točki 3.1 Organiziranost NK, slika 2, kjer TeleKap v Makro-organizacijski shemi –

z vidika delovnih mest ni naveden. O dejstvu, da ne gre za OE, temveč projekt priča tudi listinska dokumentacija; npr. zapisnik 6. seje Strokovnega kolegija KOVNINT z dne 4. 9. 2014, kjer je v okviru točke Ad 2. Organizacija glede projekta TeleKap zapisano, da bo mreţa TeleKap pričela delovati 15. 9. 2014 in da plačilo za zdravnike, ki v mreţi izvajajo NZV, še ni urejeno, kljub temu pa so nekateri zdravniki pripravljeni sodelovati v projektu. Na podlagi te razprave je bil sprejet sklep, da je potrebno čimprej urediti podjemne pogodbe za zdravnike, ki sodelujejo v projektu. Poloţajni dodatek v višini 5 % je bil delavki dodeljen na podlagi vloge Kadrovski sluţbi z dne 25. 2. 2015, in sicer kot izhaja iz utemeljene obrazloţitve vloge zaradi vodenja OE TeleKap. Dodatno je pojasnjeno, da so v t.i. OE TeleKap poleg delavke zaposlene še štiri druge osebe. V pogovoru poslovne direktorice NK s Komisijo za IUN je bilo izpostavljeno, da na projektu kot oblika NZV – delo od doma, opravlja tudi 10 – 11 zdravnikov na podlagi podjemnih pogodb, ki so sicer v dopoldanskem času redno zaposleni na KOVNINT. Do poloţajnega dodatka je v skladu z Uredbo o poloţajnem dodatku upravičen tudi pomočnik oziroma namestnik vodje notranje OE ali drug javni usluţbenec, za čas, ko izvršuje pooblastila v zvezi z vodenjem, usklajevanjem ali izvajanjem dela notranje OE v primeru celodnevne odsotnosti ali zadrţanosti vodje notranje OE. Kot OE šteje enota, ki je kot taka določena z zakonom, podzakonskim aktom ali s splošnim ali drugim aktom delodajalca, v kateri se izvršuje naloge v zaključenem procesu dela oziroma na zaključenem delovnem področju. Javnemu usluţbencu pripada poloţajni dodatek, če je v posamezni OE na sistemiziranih delovnih mestih zaposlenih najmanj pet javnih usluţbencev, vključno z javnim usluţbencem, ki izvršuje pooblastila v zvezi z vodenjem, usklajevanjem in izvajanjem dela v OE. Uredba v okviru opredelitve kriterijev za določitev višine dodatka natančno definira OE, kot enoto, ki je kot taka določena z zakonom, podzakonskim aktom ali s splošnim ali drugim aktom delodajalca, v kateri se izvršuje naloge v zaključenem procesu dela oziroma na zaključenem delovnem področju. Na vlogi Kadrovski sluţbi za sklenitev omenjene PZ je TeleKap sicer naveden s posebno šifro OE (tj. 227441241), vendar gre zgolj za posebno stroškovno mesto in ne OE UKC. Tudi na sami utemeljitvi vloge za sklenitev PZ je obrazloţeno, da je delavka razrešena z delovnega mesta predstojnice KOVNINT in premeščena na delovno mesto zdravnika specialista.

Če je v posamezni OE na sistemiziranih delovnih mestih zaposlenih manj kot pet javnih usluţbencev (op.: prejšnja ureditev je določala minimum treh zaposlenih), vključno z vodjo te OE, vodje teh OE od 1. 11. 2010 naprej niso upravičeni do poloţajnega dodatka. Iz PZ z dne 6. 2. 2015 ne izhaja, da bi delavka delala v OE TeleKap, ampak je kot OE, kjer je zaposlena, naveden zgolj NK, KOVNINT; delovno mesto, ki ga zaseda, pa je zdravnik specialist V/VI PPD1 in ne vodstveno delovno mesto.

Pri določanju višine poloţajnega dodatka se ne upošteva oseb, ki npr. opravljajo delo po podjemni ali drugi civilnopravni pogodbi. Omenjeni namreč niso zaposleni na sistemiziranih delovnih mestih. Poloţajni dodatek je namreč namenjen za vodenje ljudi, kar pomeni, da vodja organizira delovni proces, nadzira, koordinira in določa delo podrejenih. V primeru projektnih in drugih delovnih skupin pa ne gre za klasično vodenje, temveč za oblike timskega dela, ki omogočajo izpolnjevanje rednih del in nalog. V projektne in delovne skupine se običajno vključujejo javni usluţbenci, ki so zaposleni v posameznih OE in ţe imajo svojega vodjo.

97

V PZ z dne 6. 2. 2015 je glede plače navedeno zgolj, da ima delavka pravico do plače glede na delovno obveznost, da je plača sestavljena iz osnovne plače, dela plače za delovno obveznost in dodatkov. V nadaljevanju je naveden plačni razred, v katerega je uvrščeno konkretno delovno mesto zdravnik specialist na podlagi Pravilnika SDM. Sledi pa tudi določitev plačnega razreda, v katerega se je delavka razporedila na podlagi doseţenih napredovanj. Med dodatki, ki delavki pripadajo, in so navedeni v VIII. točki PZ, ni poloţajnega dodatka. Na podlagi Uredbe o poloţajnem dodatku je bilo delavki izdano tudi Obvestilo, po katerem ji pripada poloţajni dodatek v višini 5 % osnovne plače za vodenje OE od 6. 2. 2015 dalje, iz katerega še izhaja, da se sprememba števila zaposlenih na sistemiziranih delovnih mestih v OE upošteva pri izračunu višine poloţajnega dodatka s prvim dnem naslednjega meseca. Če zaposleni preneha opravljati naloge vodenja OE, ki se vrednotijo s poloţajnim dodatkom, pa mu poloţajni dodatek ne pripada. Višina poloţajnega dodatka pri do 10 zaposlenih na sistemiziranih delovnih mestih znaša 5 % osnovne plače.

Komisija za IUN zgolj primeroma navaja, da so posamezne osebe, ki so navedene v utemeljitvi poloţajnega dodatka z dne 6. 2. 2015, sicer zaposlene na Oddelku B Intenzivna nega 2 (op.: ena oseba, ki je na dokumentu Predstavitev KO navedena kot vodja tega oddelka) oziroma na Oddelku A Intenzivna nega 1 (op.: ena oseba), medtem kot ima vodja TeleKapi v PZ z dne 6. 2. 2015 navedeno, da je zaposlena v KOVNINT, kar pomeni, da je njen neposredni vodja predstojnik KOVNINT. Vse navedeno, zlasti pa organizacijske sheme iz poslovnikov in drugih dokumentov ter nenazadnje razprava in sprejeti sklepi Strokovnega kolegija KOVNINT z dne 4. 9. 2014 potrjujejo ugotovitev, da TeleKap ni posebna OE, temveč projekt, v katerega se na podlagi podjemnih pogodb vključujejo zdravniki iz različnih OE KOVNINT. Prav tako ni sistemiziranega delovnega mesta vodja OE TeleKap, ni bilo izdanega pisnega pooblastila delodajalca za vodenje, zato je določitev poloţajnega dodatka za vodenje neutemeljena. Na Obvestilu o poloţajnem dodatku je neustrezen pripis po vročitvi OE, personalnemu spisu in obračunu plač, saj se dokument navedenim ne vroča. Določanje poloţajnega dodatka zgolj z obvestilom (in ne s PZ) pa kot navedeno ţe zgoraj ni dopustno. Iz primerjav posameznih internih splošnih aktov, ki določajo organizacijske sheme NK in KOVNINT ter nenazadnje navedbe poslovne direktorice z dne 9. 6. 2014 dodatno izhaja, da nekateri nekateri interni splošni akti UKC niso aţurirani.

Vodenje zdravstvene nege KOVNINT

Z GMS KOVNINT je bila sklenjena PZ za opravljanje del vodstvenega delovnega mesta strokovni vodja IV. Poloţajnega dodatka zaposlena ne prejema, vodenje pa izhaja iz opisa nalog delovnega mesta in je posledično tudi vrednoteno višje. Delavka delo opravlja na t.i. vodstvenem delovnem mestu in je bila imenovana za mandat štirih let, to je do 19. 4. 2016.

Po novem plačnem sistemu iz leta 2008 delovno mesto GMS ne obstoji več, zato je navedba takega delovnega mesta ob hkratni navedbi delovnega mesta strokovni vodja v PZ neustrezna. Prav tako ni utemeljena določitev tega delovnega mesta kot mandatno, saj nima nobenih pooblastil za sprejemanje samostojnih kadrovskih in organizacijskih odločitev.

Vodenje NK 2. 7. 2014 je bil imenovan strokovni direktor NK za mandat štirih let, to je do 1. 7. 2018, pri čemer je zaposlen na delovnem mestu zdravnik specialist V/VI PPD1.

PZ s strani delodajalca ni datirana, s strani delavca pa datirana po začetku veljavnosti, tj. 21. 7. 2012.

98

Na oziroma po sestanku strokovnega direktorja UKC, strokovnega direktorja NK in predstojnice KOVNINT 14. 1. 2015, je strokovni direktor NK generalnemu direktorju UKC iz razloga objektivne odgovornosti v zadevi kalij ponudil svoj odstop, vendar ga generalni direktor UKC ni sprejel. Podrobneje v zvezi z ugotavljanjem oziroma obstojem odgovornosti strokovnega direktorja v tej zadevi je opredeljeno v poglavju 6. tega poročila. S 1. 1. 2012 je bila imenovana poslovna direktorica NK za mandat štirih let, to je do 31. 12. 2015, in zaposlena na delovnem mestu vodja I.

V preambuli PZ je določeno, da je bila odločitev generalnega direktorja za poslovno direktorico sprejeta 11. 12. 2009, pri čemer zapis letnice verjetno predstavlja pomoto. PZ s strani delodajalca ni datirana, s strani delavke pa datirana po začetku veljavnosti, tj. 12. 1. 2012.

Iz razgovora Komisije za IUN s strokovnim direktorjem NK z dne 9. 6. 2015 je očitno, da gre pri vodenju klinike za t.i. dvotirnost vodenja (npr. na področju kakovosti), da navedeno ni formalno jasno urejeno in operativno. Poudaril je, da kot strokovni direktor pogreša, da ni odločevalec pri imenovanju predstojnikov, zaradi česar je teţko odgovoren za celotno NK. Zaposleni se zato včasih obračajo neposredno na vodstvo UKC, kar v praksi povzroča nejasnosti.

Neustreznost dvotirnega vodenja klinike, ki je, izhajajoč zgolj iz pravnih podlag za vodenje klinike, podrobneje pojasnjena v poglavju 2.1.1.1, se kaţe tudi v praksi, kar izhaja iz pojasnil strokovnega direktorja NK.

Vodenje zdravstvene nege NK S 1. 6. 2014 je bila delavka imenovana za GMS NK za mandat štirih let, to je do 31. 5. 2018, in zaposlena na delovnem mestu strokovni vodja II. GMS NK ima sklenjeno PZ za opravljanje del vodstvenega delovnega mesta strokovni vodja II, pri čemer pa poloţajnega dodatka ne prejema, saj vodenje izhaja ţe iz opisa nalog delovnega mesta in je posledično tudi vrednoteno višje.

Po novem plačnem sistemu iz leta 2008 delovno mesto GMS, kot ţe navedeno zgoraj, ne obstoji več, zato je navedba takega delovnega mesta v PZ neustrezna. PZ s strani delodajalca ni datirana, s strani delavke pa datirana po začetku veljavnosti, tj. 4. 7. 2014. Ker sklepanje (op.: podpisovanje) PZ za nazaj, odsotnost datiranja na strani ene ali celo obeh pogodbenih strank ni posamični primer, temveč praksa UKC, Komisija za IUN to posebej izpostavlja.

2.5.5. UGOTAVLJANJE PRISOTNOSTI PSIHOAKTIVNIH SUBSTANC

Predstojnik KO za intenzivno interno medicino (v nadaljevanju: KOIIM) je Komisiji za IUN na razgovoru 9. 6. 2015 predloţil potrdila Univerzitetne klinike za nevrologijo AKH z Dunaja z dne 4. 2. 2005, 30. 6. 2005 in julija 2007 ter njegov dopis 3. 11. 2009 domnevno lečečemu zdravniku Klinike AKH v zvezi s pogosto odsotnostjo delavca zaradi domnevnih močnih glavobolov. Predstojnik KOIIM je hkrati pojasnil, da je na podlagi komunikacije z dunajskim kolegom ugotovil, da je bila vsa predloţena dokumentacija AKH ponarejena, zato je delavca postavil pred dejstvo, da gre na zdravljenje zaradi odvisnosti od različnih zdravil. Pri tem je poudaril, da v tistem času ni bilo mehanizma, s katerim bi lahko klinično dokazal odvisnost z odreditvijo odvzem telesnih tekočin, saj je bil Pravilnik UAPDPS sprejet šele 5. 7. 2012.

Komisija za IUN na tem mestu poudarja, da so tudi času pred uveljavitvijo Pravilnika UAPDPS

99

obstajali mehanizmi za ugotavljanje odvisnosti od psihoaktivnih substanc, ki pa jih UKC ni izkoristil in pri tem napotuje na poglavje 2.4.6 tega poročila. Tudi iz pojasnil bivše predstojnice KOVNINT, kot izhaja v nadaljevanju, je očitno obstajal sum na odvisnost pri delavcu, vendar na drugi usmerjeni preventivni zdravstveni pregled ni bil napoten (podrobneje v poglavju 2.5.1 tega poročila).

Delavec je nato 3. 11. 2009 predstojniku ponudil odpoved PZ, ki pa je ta ni sprejel, temveč mu je 9. 11. 2009 uredil psihiatrično pomoč v Centru za zdravljenju odvisnih od prepovedanih drog. Delavec je bil v času zdravljenja začasno zadrţan od dela zaradi bolezni, iz potrdila predstojnika Centra za zdravljenje odvisnih od prepovedanih drog z dne 1. 12. 2009 pa je razvidno, da je vzpostavil abstinenco v času zdravljenja od vseh psihoaktivnih snovi in da je bil z 2. 12. 2009 (ponovno) sposoben za delo. Dogovorjeno je bilo, da bo redno hodil na kontrolne preglede in dokazoval abstinenco in da bi bilo smiselno, da še naprej nosi ustrezna potrdila o vzdrţevanju abstinence. Predstojnik je v nadaljevanju pojasnil, da je delavec po zaključenem zdravljenju v decembru 2009 nadaljeval z delom, da je delal dobro in tudi ni bilo več pritoţb o čudnem obnašanju. Povedal je, da so imeli na KOIIM vse narkotike pod ključem in dal navodilo, da delavec ne sme imeti stika z narkotiki, kot tudi ne do oddelčnega recepta. V letu 2010 in 2011 predstojnik ni prejel nobene pripombe o delu delavca s strani zdravnikov ali medicinskih sester, v letu 2012 pa se je začelo pojavljati podobno čudno obnašanje kot v letu 2009. Iz dopisa predstojnika KOIIM strokovnemu direktorju Interne klinike z dne 18. 4. 2012 izhaja, da po oceni predstojnika in ostalih prisotnih kolegov ter osebja psihično stanje delavca 17. 4. 2012 ni omogočalo primernega strokovnega dela na oddelku, kar je bilo ugotovljeno ob obravnavi pacienta v katetrskem laboratoriju, ko je prišlo do odklona oziroma skorajšnje napake. Na podlagi te ocene je predstojnik delavcu odredil, da gre domov, pred tem pa so ga kolegi še poskušali prepričati v novo zdravljenje. Delavec je tistega dne odklonil odvzem krvi in vse zanikal. Predstojnik je še pojasnil, da ga je 18. 4. 2012 poklical po telefonu in mu povedal, da mu ne bo pustil opravljati dela, dokler ne dobi izvida, da je sposoben za delo. Čez nekaj dni se je delavec osebno oglasil pri predstojniku in mu povedal, da gre za obliko mobinga in da bo predstojnika prijavil, vendar je predstojnik vztrajal na prepovedi dela do ozdravitve od zasvojenosti. Nenavadno obnašanje in nemoţnost opravljanja dela delavca 17. 4. 2012 je jasno razvidno tudi iz Poročila o incidentu v kateterizacijskem laboratoriju KO za kardiologijo z dne 19. 4. 2012, ki ga je podal diplomirani zdravstvenik KO za kardiologijo, in Poročila zdravnika KOIIM z dne 20. 4. 2012. Iz poročila slednjega je mogoče tudi ugotoviti, da je zdravnik delavca po navodilu predstojnika KOIIM poslal domov in je pozneje tistega dne tekom pogovora kolegov z delavcem na KOIIM pri njem zaznal prisotne znake, ki bi lahko kazali na teţave z odvisnostjo.

Ko je bilo ugotovljeno, da 17. 4. 2012 delavec ni zmoţen opravljati dela na KOIIM, ga je sodelavec zdravnik po navodilu predstojnika KOIIM poslal domov. Ukrep začasne odstranitve z dela v smislu prepovedi opravljanja dela za čas trajanja postopka izredne odpovedi PZ s strani delodajalca (npr. zaradi hujše kršitve pogodbene ali druge obveznosti iz delovnega razmerja; naklepno ali iz hude malomarnosti) ne more izreči sodelavec, niti predstojnik, temveč se izvede po postopku, ki ga predvideva delovnopravna zakonodaja. Ob tem Komisija opozarja, da v tem primeru postopek izredne odpovedi niti ni bil uveden.

Na posebno vprašanje Komisije za IUN glede seznanitve vodstva s problematiko zasvojenosti delavca je predstojnik KOIIM pojasnil, da je o tem obvestil svojega nadrejenega, tj. strokovnega direktorja Interne klinike, vodstva UKC pa ne, vendar pa je sklepal, da so bili le-ti o zadevi seznanjeni vsaj ustno.

Iz pojasnil predstojnika KOIIM je mogoče ugotoviti, da je teţave z morebitno zasvojenostjo sprva poskušal reševati sam (kot zdravnik in prijatelj), kasneje pa o dogodku obvestil tudi svojega neposredno nadrejenega, ki pa o tem uradno ni obvestil svojih nadrejenih (vodstvo UKC oziroma Kadrovsko sluţbo), ki bi lahko ukrepala skladno z delovnopravnimi postopki. Komisija za IUN ne razpolaga s podatkom, ali je bil predmetni dogodek z dne 17. 4. 2012

100

ustrezno obravnavan kot odklon in javljen v sistem upravljanja z odkloni.

Predstojnik KOIIM je na razgovoru glede porabe zdravil še povedal, da je v letu 2010 bilo s strani delavca predpisanih 37 škatel zdravila Dormicum, 22 škatel zdravila Tramal in 20 škatel zdravila Xanax, kar izhaja tudi iz predloţene dokumentacije, kljub temu, da delavec kot internist ne more predpisovati psihiatričnih zdravil. Prav tako je bilo za leto 2012 s strani predstojnika KOIIM ugotovljeno predpisovanje zdravila Tramal in psihiatričnih zdravil. Iz predmetne dokumentacije izhaja, da uporaba zdravila Tramal interno sodi le pogojno in se jih mora prepustiti v predpisovanje osebnemu zdravniku.

Iz pojasnil in dokumentacije predstojnika KOIIM izhaja, da je bila naknadno ugotovljena večja in neustrezna poraba psihiatričnih in nekaterih drugih zdravil, kar pomeni, da poraba zdravil ni bila ustrezno spremljana.

V zaključku razgovora je predstojnik KOIIM navedel, da problematika zasvojenosti delavca ni osamljen primer in da je prisotna tudi na kakšnem drugem oddelku. Glede morebitnega opozarjanja drugih pred zaposlitvijo delavca na KOVNINT, pa je predstojnik še pojasnil, da se je takrat odločil, da bo neformalno o tem vedno poklical nadrejene.

Komisija za IUN ocenjuje kot povsem neprimerno, da so predstojniki in sodelavci prepuščeni samemu sebi pri reševanju tako zapletene situacije kot je pomoč sodelavcu zaradi morebitne odvisnosti na eni strani in skrb za varno in kakovostno zdravstveno obravnavo pacientov na drugi strani ob prisotnosti take osebe. Iz navedenega je mogoče ugotoviti, da zgolj sprejem Pravilnika UAPDPS ni bil zadosten ukrep glede zaznavanja in primernega odzivanja zaposlenih v tovrstnih primerih še zlasti, ker to očitno ni bil osamljen primer.

Delavec je glede očitane zlorabe psihoaktivnih substanc Komisiji za IUN 2. 4. 2015 zatrdil, da izjave glede morebitne zasvojenosti izhajajo iz govoric iz CIIM in da o tem ni ničesar dokumentiranega ali izvedenega kakšnega postopka, te govorice so po dogodku s kalijem ţeleli zgolj izkoristiti za namen njegove diskreditacije. Predsednik KME UKC je komisiji za ISN 7. 1. 2015 pojasnil, da mu je bivši vodja OINT povedal, da je delavec začasno na OINT, saj naj bi mu predstojnik KOIIM rekel, da bodo delavca odpustili, če ne bo šel na zdravljenje. Predsednik KME UKC je dodal, da naj bi bil po pričevanju bivšega vodje OINT delavec odvisen od pomirjeval in zdravil. Iz dopisa bivšega vodje OINT Komisiji za IUN 23. 4. 2015 nadalje izhaja, da je bil o teţavah z odvisnostjo neuradno seznanjen marca 2013 (op.: v času veljavnosti PZ6, ki je bila sklenjena za določen čas do 30. 6. 2013 na KOVNINT) in da je informacijo o tem posredoval svojim nadrejenim marca in junija 2013 (op.: pred sklenitvijo PZ8, ki je bila sklenjena za nedoločen čas na NK, tj. 10. 7. 2013). Pojasnil je, da se je v letu 2012 delavec prišel pogovarjat z njim za delo na OINT zaradi šikaniranja v CIIM, v vmesnem času je govoril tudi s kolegico zdravnico iz CIIM, ki ga je na teţave z odvisnostjo delavca opozorila in predlagala, naj govori s predstojnikom KOIIM, pojasnil je, da ga ni dobil, zato je šel do predstojnice KOVNINT, katero je z informacijo seznanil. Nekoliko kasneje je o tem obvestil tudi strokovnega direktorja NK, ki pa je povedal, da je o tem nekoliko ţe seznanjen. Bivša predstojnica KOVNINT je Komisiji za IUN 9. 6. 2015 na vprašanje glede domnevne odvisnosti delavca pojasnila, da je ob prijavi na razpis poklicala predstojnika KOIIM in da so delavca prvo leto zaposlitve na KOVNINT (op.: PZ 6) opazovali, da nihče ni nič opazil ali poročal o domnevni odvisnosti, prav tako niso zmanjkovali narkotiki. Bivši vodja pa je v tej zvezi izjavil, da s strani vodstva ni bil obveščen, da bi bil delavec eno leto nadzorovan.

Komisija za IUN sledi zagovoru delavca v delu, da ni bilo izvedenega formalnega postopka, saj navedeno izhaja tudi iz vpogleda v celotno dokumentacijo glede ugotavljanja morebitne odvisnosti in izjav različnih prič. V delu, kjer delavec navaja, da je pri tem šlo le za govorice, pa Komisija za IUN ocenjuje, da gre zgolj za način zagovora delavca.

UKC je glede ugotavljanja in ukrepanja v primerih alkoholiziranosti in drugih odvisnosti zaposlenih v UKC v dopisu 13. 3. 2015 navedel, da Sluţba za obrambo, zaščito in varnost tehnično opravi preizkus alkoholiziranosti po odredbi nadrejene osebe (tj. vodje OE), o čemer se napravi zapisnik. Preiskus o prisotnosti psihoaktivnih substanc pa nemudoma opravi laboratorij KI za klinično kemijo in biokemijo UKC ali pa se opravi v drugi ustrezni ustanovi po

101

odredbi nadrejenega delavca. Z dopisom z dne 11. 6. 2015 je poudaril, da Kadrovska sluţba z morebitno zasvojenostjo delavca ni bila seznanjena. V. d. generalnega direktorja UKC pa je v razgovoru s Komisijo za IUN še pojasnil, da uradno ni bil nikoli seznanjen z morebitno zasvojenostjo delavca, to mu je morda omenil predstojnik KOIIM šele na pogovoru pred tiskovno konferenco 15. 1. 2015, medtem ko je bila vodja Pravne sluţbe, po pojasnilu z dne 9. 6. 2015, osebno seznanjena o tej zadevi 22. 12. 2014 s strani strokovnega direktorja NK.

Pojasnilo UKC ni skladno s Pravilnikom UAPDPS, saj je zapisnik potrebno napraviti tudi v primeru postopkov ugotavljanja prisotnosti psihoaktivnih substanc (13. člen).

V. d. generalnega direktorja UKC je glede postopkov ugotavljanja odvosnosti od psihoaktivnih substanc pred uveljavitvijo Pravilnika UAPDPS Komisiji za IUN na razgovoru 9. 6. 2015 pojasnil, da so takrat izvedli nekaj primerov v skladu z ZVZD. Ker so se ti postopki izkazali za premalo dorečene, so sprejeli interni splošni akt. Zdravnica OINT je 9. 6. 2015 Komisiji za IUN v zvezi z morebitno zasvojenostjo pojasnila, da so v času, ko je bil delavec na OINT o tem slišali veliko govoric, da je imel problem, vendar nihče tega ni jemal kot verodostojno informacijo. Drugače je izpovedala bivša vodja zdravstvene nege OINT, ki je Komisiji za IUN 9. 6. 2015 pojasnila, da je bila z zasvojenostjo delavca seznanjena ţe pred dogodkom s kalijem. Prav tako je bila obveščena s strani timskih medicinskih sester o čudnem obnašanju in dajanju nenavadnih navodil delavca, kar je ponazorila tudi s primerom z dne 14. 12. 2014. O dogodku tega dne ji je poročala neka medicinska sestra, sama pa je glede tega obvestila tudi takratno vodjo OINT. Komisiji je podrobneje opisala tudi varnostni zaplet iz decembra 2014 v času izvajanja NZV na KOVNINT, ko je bil delavec klican na intenzivni oddelek in je naročil aplikacijo cele ampule morfina, kar na temperaturnem listu ni bilo zabeleţeno. Pri tem je pojasnila, da na KOVNINT Dnevnih navodil zdravnika (v nadaljevanju: DNZ) nimajo, temveč zdravnik navodila napiše na temperaturni list. O tem incidentu je poročala zdravnici OINT, ki pa je odredila, da se tega ne poroča vodji OINT, ker naj to ne bi imelo posledic za pacienta in se niti ni zgodilo na OINT. Dodala je še, da je za ta dogodek vedela tudi GMS KOVNINT. O čudnem obnašanju delavca pa je povedala še, da je bil delavec na raportih velikokrat raztresen, da je med seboj večkrat zamešal imena pacientov, o čemer se je pogovarjala tudi s takratno vodjo OINT ter z ţe prej omenjeno zdravnico OINT.

Komisija za IUN na tem mestu dodaja, da ni seznanjena, ali je glede varnostnih zapletov, ki izhajajo iz pogovora z bivšo vodjo zdravstvene nege OINT bil izveden postopek obravnave varnostnega zapleta.

V razgovoru s Komisijo za IUN 10. 6. 2015 je bivši vodja OINT povedal, da je ţe pribliţno mesec dni pred dogodkom s kalijem (začetek novembra 2014) od medicinske sestre izvedel, da naj bi delavec dajal čudna navodila, zaradi česar jo je prosil, naj ga spremljajo in mu čudna navodila sporočijo. Pojasnil je, da je šlo zgolj za primere površnosti, na katere je delavca opozoril, da pa noben pacient ni bil zaradi napake ogroţen in da v dokumentaciji ni bilo zapisanega nenavadnega navodila. Dodal je, da tudi v primeru površnosti pri odredbi odmerka zdravila, ni prišlo do izvršitve, saj je sistem dvojne kontrole (varovanja medicinskih sester) deloval. Dodal je, da delavec pogosto tudi ni evidentiral delovnega časa, da je imel velik manjko ur prisotnosti, pogosto je bil odsoten in je imel veliko različnih izgovorov.

Glede na izjave zdravstvenega osebja na OINT je mogoče sklepati, da je bilo vendarle ţe pred dogodkom s kalijem zaznano določeno nenavadno obnašanje delavca, da pa, iz Komisiji za IUN neznanih razlogov, ni prišlo do ukrepanja na način, kot ga predvideva veljavna zakonodaja in interni splošni akti UKC.

2.5.6. UKREPI ZA ZAŠČITO ZAPOSLENIH PRED TRPINČENJEM, SPOLNIM IN

DRUGIM NADLEGOVANJEM IN DISKRIMINACIJO NA DELOVNEM MESTU

V UKC velja interni splošni akt Ukrepi za zaščito zaposlenih pred trpinčenjem, spolnim in drugim nadlegovanjem in diskriminacijo na delovnem mestu v UKC, ki ga je sprejel generalni direktor 7. 12. 2011.

102

Glede na to, da gre za klasični interni splošni akt, bi njegova razpoznavnost morala biti jasna na prvi pogled (z uporabo primernejšega izraza pravilnik ter vnos nomotehničnih prvin; uporaba členov namesto točk itd.). Točkovanje posameznih določb je nedosledno (v delu med poglavji 2.1 in 3.1), prav tako hkratna uporaba rimskih in arabskih številk ni primerna. Pravilnik (tj. ukrepi) ni datiran, ţigosan in evidentiran. Čeprav je vsebinska določitev ukrepov ustrezna in zadostna, je iz razgovorov z zaposlenimi mogoče ugotoviti, da je preventivnega delovanja za zaščito zaposlenih v UKC premalo, prav tako pa v praksi naj ne bi prihajalo do reševanja ţe nastalih konfliktnih situacij (oziroma vsaj ne v zadostni meri). V organizaciji s tako velikih številom zaposlenih, s konstantnimi in zahtevnimi kontakti z zunanjimi odjemalci, podvrţenim stalnim stresnim situacijam je potrebno področju upravljanja s človeškimi viri nameniti posebno skrb.

O morebitnem trpinčenju zaposlenih oziroma neprimernih odnosih podrobneje v poglavju 4.2 tega poročila.

Komisija za IUN predlaga, da glede podlag za delovanje UKC: 1. uskladi splošne interne akte med seboj in znotraj sebe (vključno z vsemi dokumenti

sistema vodenja) v skladu z načelom hierarhije in upoštevajoč načelo specialnosti, zlasti glede uporabe terminologije posameznih OE, odgovornosti in pristojnosti ter nalog posameznih njihovih nosilcev (npr. GMS klinike ni organ upravljanja klinike, imenovanje predstojnika; področje Strokovnega sveta zdravstvene nege in članstva v tem svetu, imenovanje Odbora za kakovost), pri čemer pri dokumentih dodatno preveri ustreznost pooblastila za njihov pregled in izdajo,

2. izboljša preglednost organizacije UKC, in sicer tako da OE do najniţje ravni opredeli najmanj v Pravilniku SDM ali Pravilniku OPPO (v enem členu) in temu prilagodi Organigram,

3. izda sklep o številu in organiziranosti bolniških oddelkov skladno s 23. členom Pravilnika OPPO,

4. jasneje določi odgovornosti, pristojnosti in naloge GMS (zlasti 17. in 18. člen Pravilnika OPPO),

5. notranje terminološko uskladi ND OMS, ND VZN in ND TMS, jih uskladi z višjimi oziroma ostalimi internimi splošnimi akti ter prilagodi, tako da bodo veljala na prvi ali drugi ravni vodenja oziroma vsaj na nivoju celotnega KO (in ne zgolj na posameznem oddelku KO; smiselno enako kot je to za zdravnike v Navodilih za podeljevanje kliničnih pooblastil za izvajanje posegov, operacij in drugih postopkov zdravljenja z visokim tveganjem v UKCL) oziroma če to ni mogoče, izda navodila tudi za ostale OE UKC,

6. aţurira dokument Predstavitev KOVNINT in ga tudi vnaprej usklajuje, kot je določeno v samem dokumentu,

7. v Odloku, Statutu, Pravilniku OPPO, Katalogu funkcij, Organigramu in na spletni strani UKC v skladu z načelom hierarhije splošnih internih aktov uskladi:

a. organe upravljanja, pomočnike generalnega direktorja, vodje OE in njihove nazive,

b. posamezne dejavnosti in OE, c. terminologijo (npr. urad generalnega in strokovnega direktorja, kratica SOE,

Sluţba za kakovost, Urad za pritoţbe), 8. s Pravilnikom OPPO opredeli imenovanje, naloge in pristojnosti Pooblaščenca in izda

ustrezne akte o imenovanju Pooblaščenca, 9. v Strokovnem svetu UKC zagotovi ustrezno zastopanost vseh strok oziroma

dejavnosti, ki se izvajajo kot temeljna zdravstvena dejavnost, 10. v Odloku, Statutu in drugih splošnih internih aktih odpravi mandat in ustrezno definira

poloţaj in poimenovanja GMS UKC, strokovnega in poslovnega direktorja klinik ter predstojnikov skladno z veljavno zakonodajo,

11. v Statutu na novo uredi področje pomočnikov generalnega direktorja (zlasti število, mandat in področje dela) ter odpravi delovna mesta pomočnikov strokovnega direktorja in pomočnikov GMS UKC (tj. pomočnikov pomočnice generalnega direktorja za

103

zdravstveno nego), 12. ostale interne akte (zlasti Pravilnik OPPO) uskladi glede obstoja in števila pomočnikov

posameznih organov upravljanja tako glede področja dela, ki jih opravljajo, načina imenovanja kot tudi njihovega mandata,

13. s splošnim internim aktom določi način podpisovanja in nadomeščanja v smislu pooblaščanja zaposlenih ter zagotovi, da nadomeščanje poteka skladno z internimi splošnimi akti in v okviru določil PZ posameznega pooblastitelja,

14. uskladi in izda PSV Sluţbe za kakovost, tako da organizacijska shema ne bo vsebovala imen posameznih zaposlenih v sluţbi in da bo poslovnik odobrila pooblaščena oseba,

15. prične s postopno integracijo PSV in drugih dokumentov sistema vodenja kakovosti, 16. na novo uredi poimenovanje in delovanje ter določi sestavo Komisije za zagotavljanje

kakovosti in ISN v vseh internih splošnih aktih (Odlok, Statut, Pravilnik OPPO itd.); 17. izda Sklep o imenovanju Komisije za zagotavljanje kakovosti in ISN (op.: s strani

pristojnega izdajatelja), 18. imenuje Pododbor za kakovost NK s članstvom, kot ga predvideva Pravilnik OPPO in

razveljavi Odbora za kakovost NK in Komisije za kakovost NK, 19. izda sklep o imenovanju KSV kakovosti KOVNINT oziroma ustrezno spremeni določbe

Pravilnika OPPO glede imenovanja KSV, 20. uskladi Statut z Odlokom glede podlag za ustanavljanje posvetovalnih organov (op.:

komisij), ki niso določeni ţe s samim Odlokom, 21. uskladi Odlok, Statut in Pravilnik OPPO glede posvetovalnih organov in delovnih teles

KO, 22. v Pravilniku OPPO uskladi terminologijo glede posvetovalnih, koordinacijskih in

delovnih teles UKC ter doda manjkajoče določbe o ustanoviteljstvu, 23. izda sklep o imenovanju Odbora za varnost in zagotovi, da Odbor izda poslovnik o

njegovem delu in prične z delom, 24. uskladi Poslovnik KME s Pravilnikom OPPO glede poimenovanja KME UKC ter

mandat KME UKC in naloge podrobneje določi ţe s samim Pravilnikom OPPO, 25. članstvo KME UKC, ki izhaja iz sklepa o imenovanju, uskladi s Poslovnikom KME UKC

oziroma Pravilnikom OPPO, 26. zagotovi, da KME UKC posodobi svoj poslovnik, v katerem naj podrobneje (glede na

Pravilnik OPPO) določi način delovanja, 27. izda Poslovnik o delu Komisije za zdravila skladno s Pravilnikom OPPO; 28. zagotovi okolje, v katerem bodo zaposleni izvajali Etična pravila (prek ozaveščanja

zaposlenih, motiviranja in zagotavljanja ustrezne podpore), 29. uskladi in odpravi pomanjkljivosti Poslovnika o delu Strokovnega kolegija KOVNINT

(glede članstva, izdajateljstva, veljavnosti itd.), 30. uskladi Poslovnik SKZN in zagotovi dokazilo o ustrezni izdaji (sopodpis dajalca

soglasja) ter prakso in poslovnik uskladi glede članstva oziroma prisotnosti na sejah 28. oziroma 29. členu Pravilnika ODZN,

31. področje Sveta pacientov ustrezno uredi s splošnim internim aktom (Statutom ali Pravilnikom OPPO) in zagotovi ustrezne uskladitve Poslovnika o delu Sveta pacientov,

32. odpravi notranje nasprotje med 22. in 30. členom Statuta, in sicer v delu, ki se nanaša na pooblastila za sprejem splošnih internih aktov, taksativno določi, kateri akti so v izključni pristojnosti Sveta UKC ter pripravi spremembo 97. člena Statuta, in sicer tako da se kot pričetek veljavnosti statuta določi datumsko ali pa na določen dan (sedmi ali 15.) po objavi,

33. zagotovi, da pri pripravi, pregledih in izdaji posameznih dokumentov sistema vodenja sodelujejo osebe, ki jih kot pristojne določa OP ODSV (in pred tem preveri ustreznost določitve v OP ODSV),

34. v vsakem dokumentu sistema vodenja (ne le v OP ODSV) izrecno navede, kje je dokument objavljen in od kdaj naprej velja (opisno npr. "naslednji dan po odobritvi, vendar ne pred objavo" in s popolnim datiranjem in ne le navedbo letnice),

35. uredi način določitve programa rednih ISN na podlagi analiz tveganj in navedbo objave programa,

36. določi način spremljanja realizacije programa rednih ISN, vključno s poročanjem in analiziranjem ter objavo poročila o opravljenih ISN,

37. določi sestavo komisij, ki vključuje tudi osebo, odgovorno za strokovnost dela v UKC, 38. nomotehnično in terminološko izboljša z namenom odprave pomanjkljivosti in laţjega

104

razumevanja besedila, 39. izda postopkovnik (dokument sistema vodenja) glede posamezne faze ISN, pri čemer

se vsak od njih zaključi z nekim izhodnih dokumentom (npr. načrt ISN, zapisnik, poročilo, odzivno poročilo, poročilo o izvedenih izboljšavah),

40. glede izrednega ISN posebej navede in določi vsebine, ki so drugačne od rednega ISN (npr. poenostavljen vprašalnik, uvodni sestanek, načrt ISN),

41. upošteva pristojnosti za izdajo Navodil KP, kot jih določajo ustrezni interni splošni akti; 42. na internih splošnih aktih, ki jih objavi na intranetu UKC, zagotovi podpis izdajatelja, 43. zagotovi, da se obrazce za klinična pooblastila izpolnjuje z vsebino, kot jo le-ti

predvidevajo in jih aţurira skladno z navodili, 44. Pravilnik PP uskladi z ZZDej in Pravilnikom o merilih za določitev višine plačila

opravljanja zdravstvenih storitev po podjemni pogodbi ali drugih pogodbah civilnega prava,

45. razveljavi Sklep o opredelitvi vrste zdravstvenih storitev, za izvajanje katerih se v UKC Ljubljana lahko sklepajo podjemne pogodbe,

46. glede določitve samoplačniških storitev upošteva, da Pravilnik o zdravniški tarifi ne velja več,

47. uskladi Pravilnik DČ, Akt DMD in prakso na KOVNINT in OINT s Pravilnikom NZV in Sklepom DMD (izvede analizo obremenjenosti za posameznega zdravstvenega delavca s posameznega strokovnega področja najmanj enkrat letno za preteklo trimesečno obdobje in ugotovitvam analize izbere ustrezno obliko dela NZV za KOVNINT in OINT),

48. zagotovi izplačevanje deţurstva skladno s 13. členom Pravilnika DČ, KPJS in veljavno zakonodajo,

49. ure izmenskega dela v ND TMS, ND OMSin ND VZN uskladi s Pravilnikom DČ, 50. zagotovi nadzor nad izpolnjevanjem in podpisovanjem obrazcev Razpored na način,

kot jih predvideva obrazec, oziroma spremeni predmetni obrazec, pri čemer Komisija za IUN predlaga, da se uvede elektronske razporede,

51. v primeru ugotovljenih potreb predlaga MZ spremembo oziroma dopolnitev Sklepa DMD, pri čemer pa se do njegove novelacije uporablja veljavni sklep,

52. poskrbi za evidentiranje v skladu s Pravili EEDČ, 53. uredi prenos viška ur v naslednje obdobje, tako da zmanjša maksimalni nivo 40 ur in /

ali uvede avtomatično brisanje ur nad določeno vsoto – brez sklepanja posebnih dogovorov o izrabi ur,

54. vzorec Zapisnika (in zapis v Priročniku za zaposlene) uskladi s Pravilnikom UAPDPS (zlasti glede terminologije, področje preizkusa glede psihotropnih substanc),

55. popravi končne določbe Pravilnika UAPDPS, 56. preveri druge moţnosti za podajo pobud za izvedbo postopkov preizkusa (npr.

anonimne prijave namesto pisne prijave neposredno nadrejenemu in vodji OE, kot zahteva veljavni Pravilnik UAPDPS v 6. členu),

57. Pravilnik UAPDPS izvaja tudi v praksi, 58. uskladi Pravilnik LD z ZDR-1 (glede izrabe letnega dopusta), 59. zagotovi, da se na razporedih ustrezno označuje tip dela oziroma tip

odsotnosti/prisotnosti, 60. Razpored dela in Plan deţurstev informatizira in poenoti kot en razpored, 61. statutarne določbe glede obravnave kršitve pacientovih pravic uskladi z ZPacP, 62. razveljavi določbe Pravilnika OPPO, ki določajo pristojnosti Sveta UKC glede Sveta

pacientov, 63. uskladi ND Navodilo glede obravnave pritoţb na NK z novim Pravilnikom PacP

(upoštevajoč prejšnji ukrep) in določili ZPacP, 64. objave na spletni strani in Priročnik za zaposlene uskladi z določili ZPacP in Statuta, 65. aţurira Obvestilo za paciente in ga dopolni glede manjkajočih podatkov, 66. zagotovi ustrezne pravne podlage pri sklepanju PZ s pripravnikom (npr.: obstoj pravne

podlage, ureditev pravic in obveznosti pripravnika glede strokovnega izpita), 67. zagotovi, da iz PZ izhaja datum podpisa obeh pogodbenih strank (op.: tudi delavca), 68. preoblikuje oziroma doda nov 1. člen PZ, ki naj predstavlja ugotovitveno določbo, iz

katere je razvidna kronologija morebitnega predhodnega delovnopravnega statusa delavca,

69. izvaja preventivne zdravstvene preglede delavcev v skladu z veljavno zakonodajo s področja varnosti in zdravja pri delu,

105

70. razišče in ugotovi morebitno odgovornost zdravstvenih in drugih delavcev v skladu s 46. členom ZPacP glede morebitnega nedovoljenega sporočanja ali druge nedovoljene obdelave osebnih podatkov v zadevi kalij,

71. podjemne pogodbe sklepa vnaprej in po postopku, kot ga določa ZZDej (prvi in četrti odstavek 53. c člena),

72. za vsako posamezno podjemno pogodbo predhodno izvede analizo stroškovne učinkovitosti skladno z ZZDej in Pravilnikom o merilih,

73. prepoved opravljanja dela v času izredne odpovedi PZ izvaja pisno, v skladu z določili veljavne delovno pravne zakonodaje,

74. sistemizira delovna mesta vodij OE, npr. zdravnik specialist V/VI PPD1 – vodja OE s pripisom šifre delovnega mesta iz KP (pri čemer je vodja OE npr. vodja NK, vodja KOVNINT, vodja OINT ali pa tudi predstojnik),

75. vodje OE določa z zaposlitvijo na sistemizirana delovna mesta (tj. s sklenitvijo PZ, v kateri so določene naloge vodenja in poloţajni dodatek) oziroma z izdajo pisnih pooblastil zaposlenim za vodenje (kadar je tako sistemizirano delovno mesto nezasedeno) oziroma odvzame dodatke za vodenje, če delovnih mest vodij OE ni,

76. poloţajne dodatke določa skladno z veljavno zakonodajo, pri čemer glede višine dodatka upošteva število zaposlenih na sistemiziranih delovnih mestih posamezne OE,

77. odpravi dvojno vodenje istih OE (npr. v primerih poslovnega in strokovnega direktorja klinike, primerih vodenja zdravstvene nege v oddelkih po pooblastilu poleg siceršnje vodje oddelka po pooblastilu z določitvijo poloţajnega dodatka),

78. splošne interne akte in izvedbene posamične akte terminološko uskladi, tako da uporabljajo zgolj termine, ki jih določa veljavna zakonodaja in KP s področja zdravstva,

79. dodatek za znanstveni naziv določa s PZ v skladu s KPJS, 80. navedbo vročiti na delovnopravnih in drugih dokumentih uporablja zgolj v primeru

dejanskega vročanja subjektom oziroma skladno s pravili glede poslovanja z dokumentarnim gradivom,

81. uredi nadomeščanje oziroma pooblaščanje vodij OE skladno z omejitvami, ki jih določa veljavna zakonodaja (ZDR-1 in Obligacijski zakonik) in PZ,

82. zagotovi, da so zaposleni seznanjeni s postopki in ustrezno reagirajo v primeru morebiti zaznane zasvojenosti od psihoaktivnih substanc pri sodelavcih (zlasti opozori vodstvo in Kadrovsko sluţbo),

83. zagotovi izvedbo postopkov za začasno odstranitev zaposlenih, ki kaţejo znake odvisnosti od psihoaktivnih substanc, v skladu s Pravilnikom UAPDPS in veljavno zakonodajo,

84. zagotovi, da zaposleni prepoznajo nenavadno obnašanje v posledici morebitne zasvojenosti od psihoaktivnih substanc pri sodelavcih kot varnostni zaplet in ga kot takega obravnavajo oziroma javijo v sistem upravljanja z odkloni,

85. z ustreznimi ukrepi zagotovi, da so zdravila, ki vsebujejo psihotropne učinkovine, ustrezno zavarovana in imajo do njih dostop zgolj pooblaščene osebe,

86. periodično izvaja ISN nad ustreznim predpisovanjem zdravil, 87. pooblaščene osebe redno spremljajo evidenco porabe psihiatričnih in nekaterih drugih

zdravil.

106

3. ANALIZA DOGODKA S KALIJEM IN PROPOFOLOM

3.1. DOGODEK S KALIJEM

V nadaljevanju sledi popis

16 poteka zdravljenja pacienta in postopka ugotavljanja njegove smrti,

obdukcije ter poročanja in analize dogodka s kalijem, kot ga je ugotovila Komisija za IUN na podlagi razpoloţljive dokumentacije in opravljenih razgovorov. V procesu zdravljenja pacienta je po podatkih Komisije za IUN sodelovalo zdravstveno osebje, kot izhaja poglavja 1.3 tega poročila. November 2014:

10. 11. 2014: sprejem na NK,

26. 11. 2014: sprejem na Interno kliniko, KOIIM, CIIM,

28. 11. 2014: ponovni sprejem in zdravljenje na OINT. December 2014:

12. 12. 2014 (petek): o pri vodji OINT se prvič pojavi razmislek o neobvladljivosti zdravstvenega stanja, o ob 14. uri na raportu pogovor in dogovor, da ni reanimacije, ukrepanja ali

dajanja nove terapije, če bi prišlo do poslabšanja,

13. 12. 2014 (sobota): o vodja OINT preda sluţbo lečečemu zdravniku, ki se strinja, da ni uvajanja novih

zdravil, o NZV opravlja lečeči zdravnik, ki se odloči za zamenjavo antibiotika, ker pride do

dodatnega zapleta,

14. 12. 2014 (nedelja): o lečeči zdravnik preda sluţbo vodji OINT in mu zjutraj sporoči, da se je odločil za

zamenjavo antibiotika, saj se je pojavila bolečina v trebuhu, o vodja OINT opravi posvet z različnimi specialisti o moţnosti okrevanja, se

pogovori z ţeno pacienta, da ni pričakovati okrevanja, in se odloči za paliativno zdravljenje,

o ob 12. uri: vodja OINT uvede morfin,

15. 12. 2014 (ponedeljek): o vodja OINT na jutranjem raportu OINT poroča o svoji odločitvi glede

paliativnega zdravljenja in pridobi konsenz glede tega s strani ostalih kolegov, na raportu KOVNINT pa se sklene dogovor o premestitvi v prostore za paliativno oskrbo, če bo OINT potreboval prostor,

o ob 9. uri po raportu: predaja lečečemu zdravniku, o ob 10.30: priklop na MMV (minimalna mandatorna ventilacija) ventilacijo, na

kateri pacient ostane do konca, o ob 10. uri: lečeči zdravnik odmerek morfina poveča na 10-kratnik in ostane v tej

višini odmerjen do 16. 12. 2014 ob 13. uri. 16. december 2014 (torek):

na jutranjem raportu: lečeči zdravnik pove, da ima občutek, da pacienta še vedno boli in se zato odloči za višji odmerek morfija,

ob 8.30: lečeči zdravnik pokliče ţeno pacienta in ji pove, da se je stanje močno poslabšalo in da se lahko pride poslovit, saj naj ne bi dočakal obiska ob 14.30,

ob 9. uri: pride ţena pacienta, lečeči zdravnik ji pove, da je pacient zelo slab, ţena ostane ob postelji cca. pol ure,

dopoldan: lečeči zdravnik izvede t.i. withdrawing (ukinitev antiagregacijske in antikoagulantne terapije ter prokinetika),

nekaj pred 13. uro: lečeči zdravnik pristopi k postelji,

16

Popis zajema dogodke, ki so pomembni za razumevanje in obravnavo vsebin, za potrebe tega upravnega nadzora.

107

tik pred 13. uro: timska medicinska sestra pristopi k postelji (na tretji poziv lečečega zdravnika) in nastavi 2 M kalij v 100 ml steklenički,

ob 13. uri: v zdravstveni dokumentaciji je zabeleţeno povišanje odmerka morfina, s pripisanim vprašajem,

ob 13. uri: v času nameščanja infuzijskega sistema za kalij so ob postelji prisotne obposteljna medicinska sestra, timska medicinska sestra, študentka zdravstvene nege, (morda še ena izvajalka zdravstvene nege) in lečeči zdravnik,

nekaj minut po 13. uri: pacient v obraz postane vijoličen in napihnjen,

med 5 in 10 minut po 13. uri: lečeči zdravnik sname ventilator,

ob 13.10: nastop smrti,

ob 13.10: lečeči zdravnik pokliče ţeno kot edino svojko pacienta in jo obvesti o smrti ter vpraša, če ţeli obdukcijo,

ob cca. 13.15: obposteljna medicinska sestra posname EKG,

ob 13.30: mentorica in specializantka se vrneta z rednega strokovnega sestanka na KOVNINT (tema: Depresiji podobna stanja v klinični praksi), ki je po podatkih UKC trajal od 12.15 do cca. 13. ure,

ob 13.30: specializantka pristopi k postelji, kjer so bile prisotne štiri medicinske sestre, pacient je bil ţe odklopljen od monitorja,

okoli 13.30: v prostoru, imenovanem akvarij, se lečeči zdravnik in specializantka pogovarjata o smrti; lečeči zdravnik ji razlaga EKG izvid, zatem odide, v prostoru je tudi mentorica,

med 13.35 in 14. uro: mentorica in specializantka nadaljujeta pogovor o odmerku kalija in smrti, mentorica specializantki pove, naj o tem nikomur ne govori,

med 13.30 in 14. uro: lečeči zdravnik o smrti poroča vodji OINT in mu v podpis prinese obrazec za odstop od obdukcije,

okoli 14. ure: specializantka in lečeči zdravnik nadaljujeta pogovor o kaliju ob monitorju v akvariju, poleg so bile medicinske sestre,

ob 14. uri na raportu: prisotni mentorica, specializantka, lečeči zdravnik, še ena zdravnica in vodja OINT (ki pa ni ostal do konca raporta). Specializantka ima zapis EKG-ja in vpraša, če je to sinusni ritem, vodja OINT pomisli na hiperkaliemijo, lečeči zdravnik pa pove, da gre verjetno za sinusni ritem. Lečeči zdravnik nato kolegom pokaţe posnetek QRS, ki ga je slikal z mobitelom iz monitorja v prostoru akvarij, in vpraša, če se jim zdi, da gre za sinusni val,

pred raportom ob 14. uri ali med raportom: lečeči zdravnik in vodja OINT podpišeta obrazec za odstop od obdukcije,

po zaključku raporta: mentorica ponovno poizveduje pri specializantki glede kalija. 17. december 2014 (sreda):

jutranji raport: prisotni mentorica, druge zdravnice OINT (op.: vodja OINT ni prisoten, ker v tem času opravlja raziskavo, zato ga na raportu zastopa druga zdravnica OINT),

po raportu: specializantka ponovno poizveduje pri mentorici glede zadeve kalij in kasneje pove lečečemu zdravniku, da je o tem seznanila mentorico,

kasneje po raportu: mentorica se posvetuje s sodelavko zdravnico, ki se strinja, da mentorica o dogodku pove vodji OINT, v oddelčni pisarni pa skupaj preverita terapijski list in DNZ pacienta,

okoli 10. ure (po posvetu s sodelavko zdravnico): mentorica seznani vodjo OINT, da jo je specializantka prejšnji dan vprašala, če je prekinitev aktivnega zdravljenja s pomočjo visokega odmerka kalija v OINT rutinski postopek, o čemer se ţeli pogovoriti z njim, pa tudi, da se vodja OINT pogovori s specializantko, da ne bi imela napačnega vtisa o delu v OINT,

po pogovoru z vodjo OINT: mentorica odveţe specializantko molčečnosti,

po odvezi molčečnosti specializantke: mentorica lečečemu zdravniku v njegovi sobi (kamor jo povabi potem, ko izrazi ţeljo po pogovoru z njim) pove, da je vodjo OINT seznanila z zadevo, da ni prav, kar je storil in naj tega nikoli več ne naredi,

med 11.30 in 12. uro (takoj za obvestilom s strani mentorice): daljši pogovor med vodjo OINT in lečečim zdravnikom,

ob 13. uri: vodja OINT se v prostoru za konzilij pogovori s specializantko glede smrti pacienta, pristopi tudi lečeči zdravnik in prosi, če lahko vodja OINT govori tudi z njim,

108

takoj po 13. uri (po pogovoru iz prejšnje alineje): sledi daljši pogovor med vodjo OINT in lečečim zdravnikom; vodja OINT vpraša lečečega zdravnika, zakaj je tako ravnal, ta odgovori, da ni mogel gledati, kako pacient trpi in da na oddelku pacienti trpijo. Vodja OINT pove, da tega ne sme več storiti in ga vpraša, zakaj se o tem ni posvetoval,

popoldan oziroma pred posvetom lečečega zdravnika pri predsedniku KME UKC: lečeči zdravnik vodjo OINT prosi, da ţena pacienta ne izve, na kakšen način je pacient umrl.

18. december 2014 (četrtek):

lečeči zdravnik ţeli opraviti razgovor pri predsedniku KME UKC, vendar le-ta tega dne nima časa, zato se sestanek opravi naslednjega dne.

19. december 2014 (petek):

v dopoldanskem času (pred 10. uro): lečeči zdravnik po telefonu pokliče predsednika KME UKC glede etične dileme,

po telefonskem klicu s strani lečečega zdravnika: predsednik KME UKC pokliče drugega člana KME UKC, ki pa se pogovora zaradi zadrţanosti ne more udeleţiti,

okoli 10. ure: lečeči zdravnik se oglasi pri predsedniku KME UKC (pogovor traja cca. 45 minut in se zaključi ob 11. uri),

po raportu: lečeči zdravnik vodjo OINT seznani, da se je pogovoril s predsednikom KME UKC.

21. december 2014 (nedelja):

ob 18.47: vodja OINT pošlje e-sporočilo predsedniku KME UKC s prošnjo po sestanku za ponedeljek, 22. 12. 2104 ob 12.uri,

ob 19:02: predsednik KME UKC vodji OINT potrdi predlagani termin ter mu ponudi moţnost posveta do takrat tudi po telefonu, medtem pa skliče posvetovanje s pravno stroko,

ob 19:27: vodja OINT odgovori predsedniku KME UKC, da se lahko dobita v ponedeljek med 12. in 14. uro, lahko pa sestanek tudi prestavita na torek, 23. 12. 2014, saj je predsednik KME UKC v ponedeljek uradno na dopustu,

okoli 19.30: predsednik KME UKC potrdi ponedeljkov termin,

ob 19.36: vodja OINT potrdi ponedeljkov termin in doda, da naslednji dan predsednika KME UKC tudi pokliče.

22. december 2014 (ponedeljek):

ob 8:34: predsednik KME UKC posreduje e-sporočilo vodji OINT, v katerem ga vpraša za soglasje, da je na njunem sestanku prisoten še en član KME UKC,

ob 9.57: vodja OINT prek e-sporočila poda soglasje glede prisotnosti še enega člana KME UKC,

ob 10.22: predsednik KME UKC sporoči točen termin in kraj sestanka (12.30 na Pediatrični kliniki, v njegovi sobi), pri čemer sporoči tudi ime člana KME UKC, ki bo sestanku prisostvoval,

ob 12.30: vodja OINT se oglasi na sestanek k predsedniku KME UKC, pri katerem je tudi ţe drugi član KME UKC,

ob 14. uri (takoj po sestanku pri predsedniku KME UKC): vodja OINT obišče strokovnega direktorja NK in mu poroča o dogodku. Strokovni direktor UKC nemudoma zahteva, da uredi deţurno sluţbo za ta dan (vodja OINT namesto lečečega zdravnika) in uredi prepoved opravljanja dela za lečečega zdravnika,

ob 14.30: strokovni direktor NK opravi razgovor z lečečim zdravnikom v sobi slednjega (pogovor traja kakšno minuto),

po pogovoru s strokovnim direktorjem NK: vodja OINT seznani lečečega zdravnika s prepovedjo aktivnega dela z bolniki,

ob 15.20: strokovni direktor NK vodji OINT in lečečemu zdravniku v pregled in potrditev posreduje pisno zabeleţko o dogodku s kalijem,

ob 15.34: strokovni direktor prejme anonimno groţnjo po telefonu v pisarni, naj prepoved dela za lečečega zdravnika umakne do "večernih poročil",

ob 15.50: vodja OINT strokovnemu direktorju NK po e-pošti posreduje sporočilo, da se strinja z zapisom zabeleţke, da pa je dve zadevi v njem popravil,

109

ob 16.14: strokovni direktor NK zabeleţko po e-pošti posreduje predstojnici KOVNINT, njenemu namestniku in vodji OINT ter pojasni, da je ţe podal pobudo za prepoved dela in vodji OINT naročil izdelavo pisnega poročila o varnostnem zapletu,

ob cca. 16. uri: strokovni direktor NK poda kazensko ovadbo zoper lečečega zdravnika in pokliče vodjo OINT s policije,

ob 19.40: lečeči zdravnik v e-sporočilu strokovnemu direktorju NK svoje pričevanje prvič spremeni (potem, ko mu je prepovedano nadaljnje opravljanje dela in v potrditev posredovana zabeleţka strokovnega direktorja NK),

ob 20. uri: strokovni direktor NK glede groţenj17

pokliče lečečega zdravnika na osebni mobilni telefon in mu svetuje, naj si ne poslabšuje stanja, lečeči zdravnik pa mu pove celotno zgodbo o kaliju (e-sporočila v tistem času strokovni direktor NK še ni prebral),

popoldan oziroma tekom naslednjega dne: predstojnica KOVNINT po e-pošti odgovori strokovnemu direktorju NK, da naj bi se zaplet reševal znotraj KOVNINT.

23. decemer 2014 (torek):

ob 7.03: vodja OINT posreduje e-sporočilo predsedniku KME UKC, v katerem pojasni dogajanje po včerajšnjem sestanku,

ob 8. uri: lečeči zdravnik po telefonu kliče strokovnega direktorja NK in preveri, če je prebral njegovo e-sporočilo, ta pove, da ga je na hitro preletel. Obenem o zadevi govori kot o etičnem problemu in da ţeli o tem razpravljati s KME UKC,

zjutraj: strokovni direktor NK generalnemu direktorju UKC in v Pravno sluţbo posreduje pisno pobudo za prepoved dela lečečega zdravnika ter pobudo za izvedbo izrednega ISN na NK (dopis z dne 22. 12. 2014, ki je v vednost posredovan tudi predstojnici KOVNINT, vodji OINT in poslovni direktorici NK).

23. 12. 2014: vodstvo NK pisno poročilo vodje OINT posreduje tudi na Sluţbo za zaplete (pravilno: Sluţba za kakovost, Pooblaščenka),

ob 21. uri: predstojnica KOVNINT s strani namestnika po telefonu seznanjena o dogodku.

24. decemer 2014 (sreda):

izdan Sklep o pričetku izrednega ISN,

izdana Prepoved opravljanja dela za lečečega zdravnika in Seznanitev z očitanimi kršitvami oziroma razlogi pred izredno odpovedjo PZ ter Vabilo na razgovor.

januar 2015:

5. 1. 2015: opravljen izredni varnostni pogovor negovalnega kadra,

8. 1. 2015: strokovni direktor NK sodelavcem NK posreduje e-sporočilo o dogajanju,

9. 1. 2015: izdano Poročilo o opravljenem izrednem ISN,

15. 1. 2015: tiskovna konferenca UKC glede primera,

21. 1. 2015: organizirano predavanje18

Komunikacija v krizi,

27. 1. 2015: strokovni direktor NK predstojnici KOVNINT v dopisu: o pojasni, da je še precej odprtih vprašanj, ki bi jih znotraj NK morali razjasniti, o predlaga, da zadevo prouči Komisija za kakovost NK (op.: Pododbor za

kakovost NK) z namenom, da Strokovno – poslovnemu kolegiju NK predlaga morebitne ukrepe, Strokovno – poslovni kolegij NK pa nato tudi sam doda svoje pobude in

o izrazi pričakovanje, da bo opravljena še dodatna presoja z namenom, da se ugotovi, kateri postopki, odločitve itd. niso bile primerne in kaj lahko naredijo, da se zadeva ne bi ponovila,

30. 1. 2015: strokovni direktor NK z dopisom pozove zdravnike in GMS UKC ter GMS NK (poleg ţe odrejenih ukrepov s strani vodstva UKC in Sveta UKC glede poznavanja pravil v zvezi z zdravili) k osveţitvi dokumentov o kompetencah ter poznavanjem pravil o pristojnostih in odgovornostih v UKC, pri čemer naj bodo predstojniki in vodje na razpolago za pogovor glede teh internih aktov, zdravniki in osebje v zdravstveni negi pa naj s podpisom do 5. 2. 2015 potrdijo, da so z omenjimi internimi akti seznanjeni.

17

Iz sporočila vodje OINT z dne 22. 12. 2014 strokovnemu direktorju NK je razvidno, da so bile groţnje slednjemu

podane ţe pred 15.50 uro. Klic je bil opravljen z decte. 18

Navedeno je zgolj eno izmed sicer več izvedenih predavanj oziroma seminarjev.

110

februar – april 2015:

15. 2. 2015: član KME UKC, ki je prisostvoval sestanku 22. 12. 2015 posreduje predsedniku KME UKC dopis Ukrepanje v primerih sumljivih smrti,

16. 2. 2015: 16. seja KME UKC, na kateri se obravnava tudi razvoj dogodkov v zvezi s primerom.

Lečeči zdravnik je na razgovoru s Komisijo za IUN 2. 4. 2015 poudaril, da pacient v zadevi kalij nikoli ni bil ogroţen in nikoli ni bilo zlorabljeno njegovo zdravstveno stanje, izrabljena je bila le situacija. Poudaril je, da si bolnik po vseh mesecih intenzivnega zdravljenja ne zasluţi smrti na tak, nehuman način. Povedal je, da je cel teden po dogodku s kalijem kolegom v OINT razlagal, da je dal kalij, vendar to ni nikogar zanimalo. Razloţil je, da se je za ta ukrep odločil zaradi nekomunikacije, tako osebne kot strokovne, ker medsebojnih konfilktov med kolegi na OINT ni mogel več tolerirati, saj je to resno vplivalo na zdravljenje pacientov. Ker nihče v oddelku ni reagiral, je prostovoljno odšel k predsedniku KME UKC. Lečeči zdravnik je še pojasnil, da je po tem, ko ga je strokovni direktor NK poslal domov, ostal na bolniški odsotnosti mesec in pol. V zvezi z odredbo kalija je Komisiji za IUN povedal, da je timsko medicinsko sestro več kot pol ure pred samo odredbo opozoril, da so se v EKG začeli kazati znaki hiperkalijemije in da jo je trikrat prosil, da kalij nastavi, saj je vedel, da se mudi inje predpostavljal, da ima pacient le še 30 minut. Dodal je, da sta se ţe pred dogodkom dogovarjala, da timska medicinska sestra pripravi največjo steklenico kalija, ki naj bo vsem na očeh in pri tem pojasnil, da se mu je ideja za to porodila, ko ga je študentka zdravstvene nege, vprašala, kaj bi se zgodilo, če bi pacientu dali kalij. Poudaril je, da je pričakoval, da ne bo reakcije kolegov, v nadaljevanju pa, da je bil ravno namen provokacije doseči reakcijo pri zdravnikih. Pojasnil je tudi, da na raportu 16. in 17. 12. 2014 ni povedal za kalij, temveč je povedal vsakemu posebej, saj bi sicer morda zahtevali obdukcijo, on pa pacienta ni ţelel zlorabiti na ta način. Da je zadeva eskalirala, se je zavedel, ko mu je strokovni direktor NK 22. 12. 2014 prepovedal delo s pacienti. Zdravnica OINT je Komisiji za IUN 10. 6. 2015 povedala, da so strokovni sestanki, ki jih organizira NK (op.: predavanje) dragocen podatek in pomoč zdravnikom, udeleţi pa se jih lahko vsak zdravnik, ki ima stabilne bolnike. Poudarila je, da ima vsak zdravnik takrat ob sebi decto in je dosegljiv na poziv, tako da lahko pride nazaj na OINT v dveh minutah. Navedeno je potrdil tudi bivši vodja OINT v razgovoru s Komisijo za IUN 10. 6. 2015 in dodal, da se v primeru morebitnih obveznosti zdravnika to pove sestram, da se ga pokliče na decto. Povedal je še, da on 16. 12. 2014 ni bil na predavanju, temveč v raportni sobi, iz katere je lahko videl postelje na OINT, tudi posteljo pacienta. Pojasnil je, da lečeči zdravnik ni vedel, da je vodja ostal na OINT, sam pa ga je iz raportne sobe videl. Dodal je, da na OINT takrat ni bilo nobenega drugega zdravnika, ko so se vrnili, pa je bil pacient ţe pokrit in so mu bile odstranjene vse cevke. Lečeči zdravnik je glede svoje udeleţbe na strokovnem sestanku Komisiji za IUN 2. 4. 2015 pojasnil, da se sestanka ni udeleţil, saj je imel pacienta, ki je umiral in ker so vsi ostali zdravniki šli, on ni mogel iti. Varovanje poklicne skrivnosti določa 45. člen ZPacP, ki izrecno določa, da so zdravstveni delavci in zdravstveni sodelavci ter osebe, ki so jih zaradi narave njihovega dela dosegljivi podatki, dolţni varovati kot poklicno skrivnost vse, kar pri opravljanju svojega poklica ali dela zvedo o pacientu, zlasti informacije o njegovem zdravstvenem stanju, njegovih osebnih, druţinskih in socialnih razmerah ter informacije v zvezi z ugotavljanjem, zdravljenjem in spremljanjem bolezni ali poškodb. Dolţnosti varovanja poklicne skrivnosti lahko zdravstvenega delavca razreši le pacient (oziroma njegov zakoniti zastopnik, zdravstveni pooblaščenec itd.), sodišče ali pa druge osebe, kadar tako določa zakon.

Komisija za IUN ocenjuje pojasnilo lečečega zdravnika glede nemoţnosti udeleţbe na sestanku kot neargumentirano, saj so zdravniki in vodja skladno potrdili, da je udeleţba koristna in da se jo vedno lahko udeleţi vsak zdravnik. V primeru morebitne nujne zadeve je zdravnik lahko klican nazaj na oddelek, poleg tega pa lečeči zdravnik takrat ni imel nujnega, temveč paliativnega pacienta, kjer se primarno zagotavlja blaţenje bolečin in lajšanje trpljenja. Glede udeleţbe zdravnikov na sestankih oziroma predavanjih je najmanj nenavadno, da je to stvar proste presoje posameznega zdravnika in ni predhodno usklajena in dogovorjena (ali

111

odrejena) s strani nadrejenega. Tudi sicer so pojasnila lečečega zdravnika dokaj nenavadna oziroma mestoma kontradiktorna (zlasti glede navedbe, da se je mudilo z odredbo zdravila, čeprav je šlo za paliativnega bolnika, za katerega je predvideval, da bo v manj kot v pol ure preminil, ter navedbe, da je ţelel opozoriti na teţave v OINT, a jih hkrati ni izpostavil na raportu, temveč zgolj v zaupnih sestankih s posamezniki v lastni pisarni itd.), zato je Komisija za IUN upoštevala zgolj navedbe, ki jih je uspela potrditi z listinsko dokumentacijo oziroma izpovedbami drugih prič. Glede na določilo 26. člena Pravilnika OPPO, da zdravstveni tim za posameznega pacienta vodita zdravnik specialist ustrezne specialnosti in timska medicinska sestra, bi zdravstveni tim v konkretnem primeru 16. 12. 2014 sestavljali najmanj lečeči zdravnik, timska medicinska sestra in obposteljna medicinska sestra, vendar je glede na način komunikacije, ki je potekal med njimi (izhajajoč iz razgovorov in dokumentacije), očitno, da zdravstveni tim svojega namena in vloge ni izpolnjeval. Uspeh zdravljenja in zdravstvene nege pa je odvisen od uspešnega in usklajenega dela vsakega in vseh članov tima skupaj. Čeprav je analiza dogodka navedena v nadaljevanju tega poročila, zlasti v poglavju 0 in 5.4 tega poročila, Komisija za IUN na tem mestu vseeno izpostavlja, da je do razkritja OND prišlo kot splet naključnih dogodkov (zelo verjetno zaradi prisotnosti in posledičnega odziva specializantke) in da je strokovni direktor NK, ki je za OND izvedel šele šesti dan po dogodku, svoje nadrejene o tem obvestil še istega dne oziroma naslednjega dne zjutraj, policijo istega dne, podrejene istega oziroma naslednjega dne, ko je za dogodek izvedel, vse zaposlene na NK pa po e-pošti 8. 1. 2015. Strokovni direktor NK je nemudoma zahteval poročilo o dogodku, istega oziroma naslednjega dne naročil prijavo dogodka v sistem upravljanja z odkloni, konec januarja pa predlagal tudi izvedbo dodatne presoje in preučitve zadeve na Pododboru za kakovost. Posamezne aktivnosti, ki jih je strokovni direktor NK odredil, sicer niso bile izvedene pravilno (glede na določila internih splošnih aktov in dokumentov sistema vodenja UKC) – o čemer je podrobneje pojasnjeno v poglavjih 0 in 5.4, posamezne je tudi sam odredil pozno oziroma ne dovolj jasno. Vse to bi bilo po oceni Komisije za IUN ob ustrezni podpori pristojnih sluţb in posameznikov, boljši organizaciji dela ter nenazadnje večji komunikaciji in sodelovanju med zaposlenimi preprečljivo. Aktivnosti ostalih zdravstvenih delavcev (vsak z vidika svojih pristojnosti in odgovornosti) v tej zadevi so primerjalno bistveno manj prepoznane, izvedene v oţjem obsegu, z daljšim reakcijskim časom in tudi manj učinkovite. Ni jasno, kako bo z dopisom strokovnega direktorja NK z dne 31. 5. 2015 doseţen namen, saj dolţnost poznavanja internih predpisov UKC izhaja iz vsakokratne PZ, prav tako je naravi delovnega razmerja imanentno opravljanje dela po navodilih delodajalca. Zaposleni so dolţni poznati pravila ravnanja od sklenitve delovnega razmerja dalje oziroma od uveljavitve ali uporabe posameznega predpisa dalje. Korektivni ukrepi bi primarno morali vsebovati analizo obravnavanega dogodka, zato bi bilo najbolj smiselno izvesti temeljito MM konferenco, na kateri bi sodelovali vsi zdravniki oddelka in zdravstveni tim, ki je sodeloval pri obravnavi, in na kateri bi se pregledala zdravstvena dokumentacija, izpolnili ustrezni obrazci in izvedlo raziskavo OND, vključno z analizo samega upravljanja konkretnega OND (tj. komunikacijo oziroma odzivom zaposlenih po zaznavi OND). Poleg tega navedeni ukrep prebiranja predpisov še ne zagotavlja njihove učinkovite uporabe v praksi, niti ne more pripomoči k ugotovitvi, kaj je šlo v konkretnem postopku narobe ter katera pravila in kako bi morala biti aplicirana na primeru upravljanja konkretnega odklona. Pravilnik OPPO, ki je dopisu predloţen, je namreč izredno obseţen, zapleten, nejasen in pogosto sam s seboj ali z drugimi internimi akti UKC v nasprotju, v tako kratkem času (ob rednem delu) pa se jih tudi ni mogoče naučiti. Poleg tega so ključna pravila, ki obravnavajo sistem upravljanja z odkloni, urejena v drugih dokumentih UKC. Varovanje poklicne skrivnosti, ki nedvomno velja za zdravnike, je določena s samim zakonom in zato ni v pristojnosti drugega zdravnika, da bi svojega kolega zdravnika zavezal ali odvezal k molčečnosti, še zlasti, kadar namen te molčečnosti ni v varovanju pacienta, temveč v varovanju tretjega zdravnika, OE ali izvajalca zdravstvene dejavnosti. Mentorica, ki je svojo specializantko najprej zavezala k molčečnosti, kasneje pa jo je tega odvezala, četudi je t.i.

112

ukrep molčečnosti trajal le začasno, za tako ravnanje ni imela podlage v veljavni zakonodaji. Navedeno je sporno še zlasti zato, ker neposredno vpliva na izvajanje sistema upravljanja z odkloni.

113

3.1. DOGODEK S PROPOFOLOM

V nadaljevanju sledi popis

19 poteka zdravljenja pacienta in postopka ugotavljanja njegove smrti,

obdukcije ter poročanja in analize dogodka s propofolom, kot ga je ugotovila Komisija za IUN na podlagi razpoloţljive dokumentacije in opravljenih razgovorov. Kronologija dogodka s propofolom: 31. januar 2014:

od predaji sluţbe zdravstvene nege medicinskim sestram: napovedan prihod svojcev po času uradnih obiskov in aplikacija propofola za lajšanje pacientovih zadnjih trenutkov ţivljenja, govorilo se je, da bo pacientova zgodba zaključena,

timska medicinska sestra obvesti vodjo zdravstvene nege OINT o odreditvi propofola, le-ta pa je še istega dne (pred aplikacijo propofola) o tem vpraša vodjo OINT,

v popoldanskem času: nastop smrti. Februar 2014:

začetek februarja: vodja zdravstvene nege OINT o dogodku obvesti GMS NK.

December 2014 – april 2015:

22. – 24. 12. 2014, v dopoldanskem času: vodja zdravstvene nege OINT o dogodku obvesti vodjo OINT, ki informacijo takoj posreduje policiji, ki je ţelela dodatne informacije v zvezi z drugim primerom, pri čemer se vodja OINT kasneje ne spomni, ali je o dogodku poročal predstojnici KOVNINT in strokovnemu direktorju NK,

5. 1. 2015: k predsedniku KME UKC pride zdravnica OINT glede dogodka,

15. 1. 2015: strokovni direktor NK izda sklep o pričetku izrednega ISN, pri čemer v komisijo imenuje:

o namestnika predstojnice KOVNINT, o zdravnico iz KO za bolezni ţivčevja, o zdravnico iz KOVNINT, o GMS NK,

15. 1. 2015: strokovni direktor NK z dopisom prekliče sestavo komisije, pri čemer namesto članice zdravnice iz KOVNINT v komisijo imenuje drugo zdravnico KOVNINT,

18. 2. 2015: strokovni direktor NK z dopisom obvesti članico komisije GMS NK, da je oproščena od nadaljnjega delovanja v komisiji,

10. 3. 2015: izdano Poročilo komisije za izredni ISN,

2. 4. 2015: sporočilo za medije o izrednem ISN. V zvezi z aplikacijo zdravila Propofol je lečeči zdravnik na razgovoru s Komisijo za IUN 2. 4. 2015 poudaril, da ga nikoli nobena medicinska sestra ni vprašala, zakaj je odredil zdravilo, ki se jim je zdelo sporno. Povedal je, da so se v tem primeru prav tako konziliarno odločili, da pacienta ne bodo več zdravili in da je pacientu odredil morfin, kasneje pa še propofol, da se ni dušil. Glede poteka izrednega ISN pa je pojasnil, da je bil pripravljen pričati in da se je nadzora udeleţil, izpostavil pa je problematiko razpolaganja komisije zgolj s fotokopijami zdravstvene dokumentacije. Posebej je izpostavil, da vabila oziroma sklepa o imenovanju komisije ni prejel, prav tako ni dobil pravnega pouka pred zagovorom, rečeno mu je celo bilo, da gre le za enostaven pogovor. Iz razgovora Komisije za IUN 9. 6. 2015 z zdravnico OINT izhaja, da je za dogodek s propofolom izvedela od vodje OINT 22. 12. 2014, ko jo je seznanil na način; "Ali veš, da to ni prvi primer?". V zvezi z njeno izločitvijo iz komisije za izredni ISN pa je povedala, da je sama zaprosila za izločitev, saj je bila zaradi dogodka s kalijem preveč čustveno obremenjena in v tem nadzoru ni ţelela sodelovati. Bivši vodja OINT pa je v razgovoru s Komisijo za IUN 10. 6. 2015 povedal, da je za dogodek izvedel od bivše vodje zdravstvene nege OINT 24. 12. 2014 ob 8.45 in da je o tem obvestil policijo in morda tudi strokovnega direktorja NK.

19

Popis zajema dogodke, ki so pomembni za razumevanje in obravnavo vsebin, za potrebe tega upravnega nadzora.

114

Glede na to, da zdravnica OINT 24. 12. 2014 ni bila na delu in da je za dogodek izvedela od vodje OINT 22. 12. 2014, le-ta ni mogel izvedeti šele 24. 12. 2014, temveč zelo verjetno ţe pred tem. Iz kronologije pa izhaja, da naj bi bil s strani vodje zdravstvene nege OINT na dogodek opozorjen še pred samo aplikacijo propofola. Obveščanje v primeru propofol očitno ni potekalo v skladu s pravili, ki urejajo področje upravljanja z odkloni oziroma varnostnimi zapleti v UKC. OND je bil zaznan, vendar je obveščanje potekalo zgolj ustno in ne kot ga predvidevajo pravila s področja OND. Dogodek ni bil prijavljen v sistem poročanja in obravnava ni bila opravljena (brifing, varnostni pogovor, VPA itd.), prav tako o njem ni bila obveščena Pooblaščenka in MZ. Pooblaščenka je še pojasnila, da izvajanje vzročno posledične analize (v nadaljevanju: VPA) s takim časovnim zamikom ni niti smiselno, kar je z vidika Komisije za IUN zaskrbljujoče. Res je, da je vsak dan, ko se dogodek ne obravnava, izgubljen, a največja izguba za organizacijo je, če se OND sploh nikoli ne obravnava. Na sklepu o pričetku izrednega ISN z dne 15. 1. 2015 pri članih komisije ni pripisano, v kakšni vlogi so imenovani (kot predsednik ali član komisije), prav tako v nadaljnjih dokumentih, ki se nanašajo na sestavo komisije, pač pa iz Poročila komisije za izredni ISN z dne 10. 3. 2015 izhaja, da je predsednica komisije zdravnica iz KO za bolezni ţivčevja. Glede na zapis sestave komisije iz sklepa z dne 15. 1. 2015 bi bilo pričakovano, da je predsednik namestnik predstojnice KOVNINT, ker je prvi imenovan na sklepu (kar pa ne bilo skladno z določilom drugega odstavka 8. člena Pravilnika ISN, ki zahteva, da je predsednik komisije zdravnik, ki ni zaposlen na nadzorovani OE). Preklic sestave komisije je bil s strani strokovnega direktorja NK odrejen istega dne kot sam sklep o odreditvi ISN, vendar z dopisom. Sprememba sklepa pa je mogoča zgolj z istovrstnim aktom, kot je bila imenovana, tj. s sklepom. Dodatna sprememba sestave komisije se je zgodila na podlagi dopisa strokovnega direktorja NK z dne 18. 2. 2015, pri čemer pa ni prišlo do imenovanja novega oziroma nadomestnega člana, temveč zgolj odpoklic članice. Tudi tokratna sprememba sestave komisije je bila izvedena z dopisom, čeprav je mogoča zgolj z istovrstnim aktom, kot je bila imenovana, tj. s sklepom. Ker ob tem ni bil imenovan nadomestni član komisije, so bili vsi člani komisije zdravniki, kar je v nasprotju tako z drugim odstavkom 8. člena Pravilnika ISN kot tudi s sklepom o imenovanju, ki je določil obseg oziroma predmet ISN; le-ta namreč posega tudi na področje zdravstvene nege. Ob tem Komisija za IUN dodaja, da iz pojasnil strokovnega direktorja NK z dne 23. 5. 2015 iz točke 17) izhaja, da je pri imenovanju predmetne komisije upošteval, da mora v komisiji sodelovati tudi diplomirana medicinska sestra, saj gre pri obravnavi bolnikov vedno za tim zdravnik – sestra. Komisija za IUN zaključuje, da tudi v tej komisiji za ISN (tako kot v komisiji za izredni ISN v primeru kalija) ni sodeloval noben predstavnik Sluţbe za kakovost, čeprav Pravilnik OPPO v četrtem odstavku 224. člena določa, da ta sluţba sodeluje pri izvajanju ISN. Iz sestave komisije ni jasno, kdo izmed članov komisije je oseba, odgovorna za strokovnost dela v UKC (kar zahteva 76. člen ZZDej).

Poročilo Komisije za izredni ISN vsebuje odgovore na vprašanja, ki so postavljena s sklepom o odreditvi nadzora, in potek kronologije dogajanja v zvezi z zdravljenjem pacienta ter obveščanjem zdravstvenega osebja in vodstva pred, med in po dogodku.

V skladu s 13. členom Pravilnika ISN bi poročilo moralo vsebovati ugotovitve nadzora (pozitivne ugotovitve, pomanjkljivosti in moţnosti za izboljšave) ter roke in nosilce za izvedbo izboljšav, vendar pa jih razen zgoraj navedenih odgovorov na vprašanja in poteka dejanskega stanja ne vsebuje. Poročilo namreč ni razdelano v smislu opredelitve morebitnih pozitivnih ugotovitev, prav tako pomanjkljivosti niso dorečene in analizirane, tudi predlogov za izboljšave ne vsebuje. Posledično tudi manjkajo roki in nosilci za izvedbo izboljšav. Poročilo ni evidentirano v skladu s Pravili UDGVOP; nima številke dokumenta, ţiga, podatka o načinu odpreme in naslovniku. Glede na to ni mogoče z gotovostjo ugotoviti, komu je bilo poročilo posredovano.

115

Pravilnik ISN v tretjem odstavku 13. člena predvideva, da komisija poročilo predstavi predstojniku nadzorovane OE in ga da v potrditev Strokovnemu svetu UKC. Predstojnik nadzorovane OE pa naj bi z rezultati nadzora seznanil vse zaposlene. Iz elektronskega sporočila predsednice komisije zagovorniku lečečega zdravnika z dne 16. 3. 2015 izhaja, da je komisija poročilo posredovala osebi, ki je izredni ISN odredil, tj. strokovnemu direktorju NK.

Glede na zapis predsednice komisije je mogoče ugotoviti, da komisija poročila ni posredovala predstojnici KOVNINT, prav tako ni bilo ugotovljeno, ali je bilo poročilo potrjeno na Strokovnem svetu UKC in ali so bili z rezultati nadzora seznanjeni zaposleni na KOVNINT, glede na izjave zaposlenih o pomanjkljivi komunikaciji vodstva z osebjem OINT pa Komisija za IUN sklepa, da seznanitve ni bilo. Iz poročila tudi ni mogoče ugotoviti, ali je bilo poročilo posredovano Pooblaščenki, kot to sicer predvideva 19. člen Pravilnika ISN.

V skladu s 14. členom komisija za ISN v dogovorjenem roku preveri uvedbo izboljšav, ki so bile predvidene, in o tem napiše poročilo, ki ga nato posreduje predstojniku nadzorovane OE in Strokovnemu svetu UKC.

Ker je bila vsebina sklepa o odreditvi nadzora izčrpana s samim poročilom in ker poročilo dejansko ne vsebuje predlogov za izboljšave, njihove roke in nosilce, ni pričakovati, da bi bila po tem obdobju preverjena realizacija predlaganih ukrepov in pripravljeno poročilo o tem, posledično pa tak nadzor ne more doseči namena, zaradi katerega je bil odrejen.

116

3.2. DRUGI PRIMERI

Lečeči zdravnik je na razgovoru s Komisijo za IUN 2. 4. 2015 izpostavil, da je bilo najhuje s pacienti, ki so umirali, saj naj bi prihajalo tudi do odklopov aparatov za dihanje in puščanja bolnikov, da se dušijo. Prav tako je opozoril na dogodek neuspešne reanimacije s strani zdravnice iz OINT, do katere naj bi prišlo zaradi zmedenosti in agresivnega vodenja reanimacije, pri čemer ta dogodek po njegovem vedenju ni bil prijavljen kot OND. Ob tem je še poudaril, da je praksa, da se vse zaplete skriva in se o njih ne govori. V zvezi z medicinskimi sestrami je Komisiji za IUN še povedal, da so imele velik strah pred zdravniki in GMS, da bi karkoli povedale o zaznanih zapletih. Politiko molčečnosti naj bi po njegovem mnenju zagovarjale tudi GMS. Vodja OINT je Komisiji za IUN 9. 6. 2015 v razgovoru povedala, da se konkretnega primera (tj. odklop od respiratorja) spomni, saj je bila tudi lečeča zdravnica in da so se dolgo trudili, da bi se pacienta ohranilo pri ţivljenju, da pa se je kasneje, na ţeljo svojcev in skladno s strokovnimi smernicami, odločila, da se pacienta ne bo več intenzivno zdravilo. Pri tem je dodala, da je bolnik spontano dihal še nekaj časa, nato je umrl. Komisiji je pojasnila, da se vedno trudi, da pacient ne trpi ter da je tudi konkretni bolnik imel predpisan morfin, pri tem pa je dodala, da zdravstveno osebje ob gledanju umirajočega vedno doţivlja stiske. Podobno izhaja tudi iz navedb druge zdravnice OINT, ki je Komisiji IUN 10. 6. 2015 povedala, da vedno skrbi, da bolniki na OINT ne trpijo, da se bolnikov ne odklaplja od aparatov, da se pacienti ne dušijo, saj tudi za paliativne bolnike vedno lahko ustrezno poskrbijo. Na razgovoru s Komisijo za IUN 10. 6. 2015 je namestnica vodje zdravstvene nege v OINT glede primera pacienta, ki naj bi se dušil, pojasnila, da se svojci od bolnika niso poslovili ter da je izgledalo, da pacient trpi. Po navodilih zdravnice OINT je takrat poklicala lečečo zdravnico ter ji to povedala, slednja pa ji je odgovorila, da je na kosilu, da pacient tako ni ţelel ţiveti in da se je ona tako odločila. V zvezi z opozorilom, da se pacient muči, je lečeča zdravnica povedala, da je ţe odredila morfin in naj se ga doda. Namestnica vodje zdravstvene nege OINT je v tej zvezi pojasnila, da se ji je predpisana količina morfina zdela niţja kot navadno. Ob zaključku je Komisiji za IUN povedala, da je lečeča zdravnica prišla pacienta pogledat šele čez kakšno uro. Glede postopka odločanja o zdravstveni oskrbi v konkretnem primeru pa se sestra ni spomnila, ali je konzilij bil, vedela je le povedati, da je bilo v zdravstveni dokumentaciji pacienta zabeleţeno, da pacient odklanja zdravljenje. Konkretni pacient je bil na trenutke luciden, sprejet je bil tudi konsenz s svojci. Izjava, da ne ţeli zdravljenja naj bi bila zapisana v dekurzus s strani zdravnikov in v sestrsko poročilo. Na jutranjem raportu so se takrat dogovarjali, da bi se tega pacienta premestilo na paliativno oddelek, pri viziti pa je bilo rečeno, da se ga odklopi z respiratorja, kar se je sestram zdelo čudno, a niso ugovarjale. Bivša vodja zdravstvene nege OINT se je prav tako spomnila konkretnega dogodka in je v razgovoru s Komisijo za IUN 9. 6. 2015 povedala, da se predmetni dogodek ni obravnaval kot varnostni zaplet in dodala, da je problem, ker paliativo izvaja vsak zdravnik po svoje. Pojasnila je, da podpisanih privolitvenih obrazcev za odklop ni bilo, dodala pa je še, da po njeni strokovni oceni, smrt ne bi nastopila v treh urah, če se pacienta ne bi odklopilo od respiratorja. Povedala je, da tudi na ta način paliativa poteka in je to občasno bil ustaljen način delovanja s strani bivše vodje OINT in posamezne zdravnice OINT.

Komisija za IUN ugotavlja, da se na OINT zanesljivo sprejema ene od najteţjih odločitev, da se zdravniki in ostali zdravstveni delavci trudijo delati v največjo zdravstveno korist pacienta in da skrb za umirajoče celotnemu zdravstvenemu osebju predstavlja izjemen stres, vendar je upoštevajoč skladne izpovedbe osebja glede konkretnega dogodka mogoče ugotoviti, da je v tem primeru obravnava bila vprašljiva in bi morala biti najmanj predmet ustrezne obravnave varnostnega zapleta. Iz razgovorov s pričami je Komisija za IUN ugotovila, da se zdravniki na OINT pogosto soočajo s hudimi etičnimi dilemami glede zdravljenja in paliativne oskrbe ob koncu ţivljenja, zato bi moralo biti to osebje še toliko bolj deleţno različnih usposabljanj, zlasti tudi o pravnih vidikih zdravljenja oziroma pravicah pacienta v tem obdobju zdravljenja.

117

Komisija za IUN v zvezi z analizo dogodka s kalijem in propofolom predlaga, da UKC: 1. zdravstvene delavce pouči o pravicah in obveznostih glede varovanja poklicne

skrivnosti skladno s 45. členom ZPacP, 2. izvaja redne in izredne ISN na način, kot jih določa Pravilnik ISN (pri čemer ga je

predhodno potrebno spremeniti oziroma uskladiti, kot je pojasnjeno zgoraj). Op.: preostala priporočila in predlogi ukrepov, izhajajoč iz analize dogodka s kalijem (in ostalimi dogodki), izhajajo iz nadaljevanja tega poročila.

118

4. IZVAJANJE ZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI V UKC

4.1. ZDRAVLJENJE IN ZDRAVSTVENA OSKRBA PACIENTOV

Strokovni svet UKC je 14. 12. 1999 sprejel Določila o poklicni odgovornosti zdravnika za bolnika med hospitalizacijo v Kliničnem centru, kar UKC nedvomno šteje kot interni splošni akt (op.: uvrstitev Določil o poklicni odgovornosti pod točko 52 na Seznamu internih aktov UKC).

Statut v 94. členu nedvoumno določa, da splošne interne akte v UKC, kadar tako določa statut, sprejema svet zavoda. Druge splošne akte, razen tistih, ki jih sprejemajo svet ali drugi organi UKC, pa sprejme generalni direktor UKC. Statut sprejemanja splošnega akta na področju določanja odgovornosti zdravnika za bolnika med hospitalizacijo v okviru nalog Strokovnega sveta UKC (25. člen Statuta) ne določa, zato je mogoče zaključiti, da Strokovni svet UKC ni pristojen za izdajo predmetnih Določil o poklicni odgovornosti in da bi omenjena določila moral izdati generalni direktor UKC.

Določila o poklicni odgovornosti v sklopu 1 določajo, da mora zdravnik pri načrtovanju in izvajanju diagnostike in zdravljenja upoštevati strokovna navodila (smernice), ki veljajo pri obravnavi določenega zdravstvenega problema na njegovi strokovni enoti, pri čemer strokovne smernice pripravi enota sama ali pa privzame obstoječe smernice. Če zdravnik nima na razpolago ne enega ne drugega, mora biti pripravljen utemeljiti svoje odločitve s smernicami iz strokovne literature. Na izredni seji zdravnikov OINT 19. 1. 2015 je bilo npr. sklenjeno, da se bo proučilo protokol za razvrstitev bolnikov po vzorcu Oddelka za intenzivno terapijo (op.: CIT) ter ugotovilo, ali njihov protokol odgovarja razmeram na OINT. Ob tem je bilo izraţeno, da so tak postopek zdravniki na OINT uporabljali ţe doslej, le da ga niso zapisovali v obrazec. Na razgovoru s Komisijo za IUN 9. 6. 2015 pa je nova vodja OINT še pojasnila, da protokola CIT niso prevzeli, saj so bili mnenja, da imajo boljši sistem. Smernice za obravnavo kritično bolnih ob koncu ţivljenja (op.: Obrazec ob koncu ţivljenja – podrobneje v nadaljevanju tega poglavja) so šele nedavno dobili, priporočila pa so bila dana ţe prej na predavanjih iz etike. O tem, kako se zdravniki odločijo za paliativno oskrbo, je pojasnila, da so se v kompleksnih primerih vsaj trije zdravniki sestali in napisali konziliarni list ali vsaj dekurzus, na katerem je bila razvidna obrazloţitev konzilija.

Na OINT niso sprejeli lastnega protokola za razvrstitev bolnikov v paliativno oskrbo, niti niso prevzeli protokola CIT, temveč naj bi zdravniki v praksi uporabljali sistem protokola CIT. Navedeno je razvidno iz predloţitve obrazca OB KRG KOAIT 093 in razprave na izredni seji, čeprav jih dejansko tudi v praksi niso izpolnjevali. Navedeno pomeni, da je bila uporaba tega protokola oziroma obrazca v OINT zgolj na ravni nedokumentirane komunikacije oziroma konzultiranja med zdravniki, pa še to le v kompleksnih primerih, kar predstavlja kršitev Določil o poklicni odgovornosti.

V drugi točki 9. sklopa je navedeno, da zdravnik praviloma pridobi bolnikovo ustno privolitev za diagnostične in terapevtske postopke in ukrepe, kadar (pa) to posebej določi strokovna enota, pridobi tudi pisno privolitev za določene postopke in ukrepe. Za otroke do 15. leta starosti in osebe pod skrbništvom je potrebno soglasje staršev oziroma skrbnikov.

Določbe 9. sklopa glede privolitve niso skladne z določili ZPacP, ki ureja postopek privolitve v zdravstveno oskrbo za pacienta, prav tako glede privolitve za otroka in drugih oseb, ki niso sposobni odločanja o sebi.

4.1.1. PRAVICA DO OBVEŠČENOSTI IN SODELOVANJA

Pravica do obveščenosti in sodelovanja je ena od 14 pacientovih pravic, ki jo v 6. poglavju opredeljuje ZPacP in vključuje način sporazumevanja pacienta z zdravstvenim osebjem, obveščenost pacienta v oţjem pomenu besede in pojasnilno dolţnost, sodelovanje pacienta pri izbiri načina zdravljenja, seznanitev pacienta o tem, kdo sodeluje pri njegovem zdravljenju,

119

splošne informacije in informacije ob odpustu, seznanitev s stroški ter nenazadnje izjeme od obveščenosti pacienta ali t.i. terapevtski privilegij. V skladu z 20. členom ZPacP je pacient upravičen do samostojnega odločanja o zdravljenju in sodelovanja v procesu zdravljenja, kar pomeni, da mora biti obveščen o:

svojem zdravstvenem stanju in verjetnem razvoju ter posledicah bolezni ali poškodbe,

cilju, vrsti, načinu izvedbe, verjetnosti uspeha ter pričakovanih koristih in izidu predlaganega medicinskega posega oziroma predlaganega zdravljenja,

moţnih tveganjih, stranskih učinkih, negativnih posledicah in drugih neprijetnostih predlaganega medicinskega posega oziroma predlaganega zdravljenja, vključno s posledicami njegove opustitve,

morebitnih drugih moţnostih zdravljenja,

postopkih in načinih zdravljenja, ki v RS niso dosegljivi ali niso pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Pojasnila pacientu poda zdravnik, ki je odgovoren za njegovo zdravljenje, in sicer v neposrednem stiku, obzirno, na pacientu razumljiv način oziroma skladno z individualnimi sposobnostmi sprejemanja informacij, v celoti in pravočasno. V primeru, da se predvideva operativni ali drug medicinski poseg, povezan z večjim tveganjem ali večjo obremenitvijo, pa mora pacientu razumljiva ustna in pisna pojasnila podati zdravnik, ki bo opravil medicinski poseg, če to ni mogoče, pa drug zdravnik, ki je usposobljen za tak medicinski poseg. Pacient ima pravico do sprotnega in podrobnega obveščanja o poteku zdravljenja ter po koncu medicinskega posega oziroma zdravljenja pravico do obveščenosti o rezultatu zdravljenja oziroma morebitnih zapletih. Pacient, ki ni sposoben odločanja o sebi, pa uresničuje te pravice v skladu z zmoţnostmi, ki jih dopušča njegova sposobnost razumevanja. Kadar pacient začasno ni sposoben odločanja o sebi, se sme medicinski poseg skladno z 38. členom ZPacP opraviti le, če ga dovoli njegov zakoniti zastopnik. Dokler takemu pacientu ni postavljen zakoniti zastopnik, pa lahko privolitev v medicinski poseg oziroma zdravstveno oskrbo da oseba, ki je sposobna odločanja o sebi in je dopolnila 18 let starosti, in sicer najprej pacientov zakonec. Na ta način pacient, ki je začasno nesposoben odločanja o sebi, uveljavlja tudi druge pacientove pravice, če zakon ne določa drugače.

Iz pojasnil UKC z dne 13. 3. 2015 izhaja, da UKC glede obveščanja pacientov v OINT nima posebnih pisnih navodil, temveč obveščanje pacientovih svojcev poteka skladno z doktrino OINT vsakodnevno, pri čemer pisnih dokazil o doktrini ni bilo predloţenih. Kakšna je doktrina obveščanja pacientov oziroma svojcev, je zato Komisija za IUN ugotavljala iz razgovorov z zaposlenimi. Glede zagotavljanja obveščanja pacienta v zadevi kalij oziroma njegovih svojcev o njegovem zdravstvenem stanju in zdravljenju, je UKC navedel, da je 14. 12. 2104 s pacientovo ţeno govoril vodja OINT kot deţurni zdravnik in ji pojasnil, da se je glede na zdravstveno stanje odločil za intenzivno paliativno zdravljenje, zaradi česar pacient ni dobil hemodialize. Pojasnili so, da v dekurzusu, v katerem se podrobno opiše potek zdravljenja, za pacienta drugih podatkov o obveščanju pacientovih svojcev ni.

Iz pojasnil lečečega zdravnika in vodje OINT, pa tudi vpogleda v predloţeno dokumentacijo, je v primeru kalij vsa komunikacija s svojci potekala ustno (z izjemo podpisanega obrazca za privolitev v transfuzijo), čeprav gre pri odločanju za npr. ukinitev terapije ali prepoved oţivljanja za oskrbo, ki pomeni večjo obremenitev. Tovrstno obveščanje ni potekalo (tudi) pisno, zato ni bilo izvedeno v skladu z drugim odstavkom 20. člena ZPacP. Iz pričevanj drugega zdravstvenega osebja je tovrstno (praviloma ustno) komuniciranje s svojci in pacienti praksa, ki po zakonu ni dopustna. Neizvedba pojasnilne dolţnosti v posameznem primeru vedno rezultira v neveljavni privolitvi (tudi če je bila dana), iz tega pa posredno izhaja tako kazenska kot kot tudi odškodninska odgovornost zdravnika.

Dodatno je UKC z dopisom z dne 13. 3. 2015 še pojasnil, da do pričetka kriminalistične obravnave za obravnavani primer zaključek hospitalizacije ni bil narejen. Bivši vodja OINT pa je v razgovoru s Komisijo za IUN tudi povedal, da se je po dogodku s kalijem v sobi lečečega

120

zdravnika našlo precej nezaključene zdravstvene dokumentacije. V razgovoru s Komisijo za IUN 10. 6. 2015 je namreč povedal, da se je lečeči zdravnik pogosto ponudil, da bo namesto drugih zaključil popise umrlih pacientov, vendar je bilo kasneje ugotovljeno, da je dokumentacijo zgolj odloţil v svojo omaro. ZPacP v tretjem odstavku 24. člena določa, da ima pacient pravico do pisnega poročila o diagnozi, zdravljenju in zdravstvenih negi ter navodil za nadaljnje zdravljenje in ravnanje do prvega obiska pri osebnem zdravniku, vključno s potrebnimi zdravili ali medicinskimi pripomočki ob samem odpustu iz bolnišnice.

Navedeno (seveda ustrezno prilagojeno – pravica svojca oziroma pooblaščenca) velja tudi v primeru smrti pacienta v bolnišnici. Kriminalistična preiskava se vsekakor ni pričela pred obvestilom strokovnega direktorja NK policiji 22. 12. 2014 v popoldanskih urah, tj. šest dni po smrti, kar pomeni, da zaključek hospitalizacije v nobenem primeru ni bil narejen pravočasno – kar predstavlja kršitev tretjega odstavka 24. člena ZPacP. Informacije bi morale biti podane svojcem.

4.1.2. PRAVICA DO SAMOSTOJNEGA ODLOČANJA O ZDRAVLJENJU

Pravica do samostojnega odločanja o zdravljenju je naslednja izmed 14 pacientovih pravic, ki jo v 7. poglavju opredeljuje ZPacP in vključuje predvsem privolitev in zavrnitev v zdravstveno oskrbo. Pacientu, ki je sposoben odločanja o sebi, brez njegove poprejšnje svobodne in zavestne privolitve na podlagi prejetih pojasnil (danih v okviru pojasnilne dolţnosti) ni dovoljeno opraviti medicinskega posega oziroma zdravstvene oskrbe, razen kadar tako določa sam zakon. Pacient lahko svojo privolitev da ustno, konkludentno (kadar je mogoče zanesljivo sklepati, da to pomeni privolitev), ali pisno na privolitvenem obrazcu (kadar gre za operativni ali drug medicinski poseg, povezan z večjim tveganjem ali večjo obremenitvijo). Privolitev se lahko da tudi za več medicinskih posegov skupaj, če predstavljajo funkcionalno celoto v okviru postopka zdravljenja. Kadar pacient ne more dati pisne privolitve, lahko privolitev da ustno v prisotnosti dveh polnoletnih prič, kar se dokumentira na privolitvenem obrazcu, skupaj z navedbo razloga nezmoţnosti. Če pacient v medicinski poseg sicer privoli, pisne privolitve pa ne ţeli dati, je treba to dejstvo in morebitne razloge dokumentirati na privolitvenem obrazcu in to dejstvo prav tako potrditi s podpisom dveh polnoletnih prič. Glede nujne medicinske pomoči pa ZPacP v 28. členu posebej določa, da se pri pacientu, ki ni sposoben odločanja o sebi ali ni zmoţen izraziti svoje volje, lahko opravi tudi brez njegove privolitve. Vsebino privolitvenega obrazca določa 27. člen ZPacP in Pravilnik o obrazcih o pisnih izjavah volje pacienta, pri čemer slednji določa zgolj minimalne zahteve glede obrazcev, posamezni izvajalec pa lahko vsebino in obliko obrazca priredi glede na potrebe iz organizacije dela, dejavnosti in drugih posebnosti, vendar ne v nasprotju s predpisi in ne na način, ki zmanjšuje pravno varnost pacientov in izvajalcev zdravstvenih storitev (preglednost, razumljivost in celovitost vsebine). Fotokopija izpolnjenega in podpisanega privolitvenega obrazca je vedno treba izročiti tudi pacientu. Pacient, ki je sposoben odločanja o sebi, ima pravico predlagani medicinski poseg oziroma zdravstveno oskrbo tudi zavrniti, razen če bi to npr. ogrozilo njegovo ţivljenje. Kadar bi zdravnik, ki pacienta zdravi, ocenil, da je taka pacientova odločitev v nasprotju z njegovo najboljšo zdravstveno koristjo in bi zavrnitev lahko ogrozila njegovo ţivljenje ali povzročila nepopravljivo in hudo poslabšanje njegovega zdravstvenega stanja, je dolţan poskusiti pacienta o tem prepričati, po potrebi pa za pomoč zaprositi tudi pacientove oţje druţinske člane oziroma predlagati pacientu pridobitev drugega mnenja. V skladu s 30. členom ZPacP pa se zavrnitev posega, ki je povezan z večjim tveganjem ali večjo obremenitvijo, dokumentira na t.i. privolitvenem obrazcu. UKC je z dopisom 13. 3. 2015 pojasnil, da privolitveni obrazec za celotno obdobje hospitalizacije na KOVNINT ni v uporabi, zato v primeru kalij ni bil uporabljen. Uporabljajo pa soglasje za kakršne koli posege, transfuzije itd. Glede privolitvenih obrazcev za primer pacienta

121

v primeru kalij je UKC predloţil zgolj obrazec Privolitev v transfuzijo krvi in krvnih pripravkov, podpisanega s strani svojcev. Glede privolitvenih obrazcev je lečeči zdravnik v zadevi kalij Komisiji za IUN v razgovoru 2. 4. 2015 pojasnil, da je v OINT veljal poseben reţim. Če je bil bolnik pri zavesti, se ga je vprašalo, sicer pa se je svojce obvestilo in prosilo za soglasje, saj dostikrat ni bilo časa za čakanje na podpis. Tudi ena izmed zdravnic OINT je 9. 6. 2015 Komisiji za IUN povedala, da je večina pacientov v OINT v komi ali umetni komi in zato večino soglasij pridobivajo od svojcev. Druga zdravnica OINT je Komisiji za IUN 10. 6. 2015 navedeno obširneje pojasnila, in sicer da se odločitev za nereanimacijo praviloma sprejme na jutranjem raportu, ko deţurni ali lečeči zdravnik predstavi pacienta in se s posvetom sklene, da se pacienta ne bo reanimiralo. Ta odločitev se zapiše na konziliarni list ali v dekurzus. Poudarila je, da o tem obvestijo tudi svojce, prav tako pa jih obvestijo jih, ko se stanje slabša injim razloţijo , ko je izhod brezupen. Omenjeni konziliarni list se uporablja tudi v primeru odločitve za paliativno oskrbo. Pojasnila je, da se prečrtan R beleţi v DNZ in terapijski list. O tem obvestijo tudi obposteljno medicinsko sestro in ji razloţijo, zakaj so se tako odločili. Zdravnica je kasneje poudarila, da se opustitev aktivnega zdravljenja oziroma paliativna oskrba ne vpiše na terapijski list, ampak je konziliarni list ali izpis iz dekurzusa vloţen v zdravstveno dokumentacijo. O tem, kako se opravijo pogovori s svojci in vključuje pacienta v privolitev oziroma zavrnitev njegove zdravstvene oskrbe, je izpovedala še ena zdravnica OINT, pri čemer je 9. 6. 2015 pojasnila, da obrazcev za splošno zdravstveno oskrbo nimajo, imajo pa obrazce za nekatere posamezne posege. Podobno je glede odločitve za nereanimacijo izpovedala tudi naslednja zdravnica, pri čemer je glede konziliarnega lista dodala, da ga podpišejo trije zdravniki in da je na njem zabeleţeno tudi kakšno je stanje pacienta. Preden se sprejme takšna odločitev, se opravi tudi pogovor s svojci in se zapiše v dekurzus, da so svojci seznanjeni in temu ne nasprotujejo, pri čemer je šlo sicer le za ustni dogovor s svojci. Pravila UDGVOP v 59. in 87. členu predpisujejo še obrazec in izjave:

Potrdilo o izdaji zdravstvene dokumentacije pacienta,

Izjava o posredovanju informacij o otrokovih osebnih podatkih in o zdravstvenem stanju,

Izjava o posredovanju informacij o vaših osebnih podatkih in o zdravstvenem stanju.

Na predloţenem obrazcu UKC z dne 30. 11. 2009 manjka morebitna izjava pacienta o preklicu privolitve ali zavrnitve v zdravstveno oskrbo, navedba razlogov in okoliščin glede primera, ko pacient pisne privolitve ne more dati, kar zahteva ZPacP v 27. členu. Določitev ostalih sestavin pokrijejo obrazci Pravil UDGVOP, kar je sicer nekoliko nesistemska glede na namen Pravil in v praksi lahko privede do opuščanja izpolnjevanja teh obrazcev. Dejstvo, da privolitveni obrazec za celotno obdobje hospitalizacije v zadevi kalij na KOVNINT ni bil v uporabi in da zato pri pacientu ni bil uporabljen, je nesprejemljivo, zlasti upoštevajoč, da je na nivoju UKC bil izdan obrazec z datumom odobritve 30. 11. 2009 in veljavnostjo 1. 3. 2010. Iz pričevanj zdravstvenega osebja izhaja, da je odločanje o zdravstveni oskrbi v domeni lečečega zdravnika, dogovora med zdravniki na raportu ali konzilija, v katero se ustno vključuje tudi paciente oziroma svojce (v smislu obveščanja in ne odločanja), praksa, ki ni skladna z ZPacP (26. in 27. člen). Zakon namreč izrecno poudarja pravico pacienta do samostojnega odločanja o zdravljenju in dejavnega sodelovanja pri izbiri načina zdravljenja. Kadar je pacient začasno nesposoben odločanja o sebi, pa to pravico izvršuje prek 38. oziroma 32. člena ZPacP. Izhajajoč iz ugotovljenega dejanskega stanja in upoštevajoč zaključno misel iz Poročila o delu Urada za pritoţbe za leto 2014, kjer so npr. v letu 2014 med drugim obravnavali 14 zahtev za prvo obravnavo in 236 pritoţb, bi boljše izpolnjevanje pojasnilne dolţnosti lahko občutno zniţalo število pritoţb, Komisija za IUN poudarja, da izvajanje pravice do samostojnega odločanja o zdravljenju v široko uveljavljeni praksi (med zdravniki OINT) močno odstopa od veljavne normativne ureditve.

122

4.2. KOMUNIKACIJA V UKC

4.2.1. KOMUNIKACIJA ZNOTRAJ ZDRAVSTVENEGA TIMA

Zdravstveni tim naj bi zdruţeval skupino posameznikov različnih specialnosti, ki si med seboj pomagajo in sodelujejo pri opredeljevanju ciljev in odločanju o ciljih delovanja in poteh za njihovo doseganje. PSV NK v točki 2.3 med pomembnejša vodila NK uvršča skrb vodij za informiranost sodelavcev in ustrezno vrednotenje njihovega dela. S sodelavci se morajo vodje redno pogovarjati o rezultatih dela in o usmeritvah za nadaljnje delo. Znanje svojih zaposlenih širijo in spodbujajo učenje ter prenos primerov drugih praks. Sodelavce morajo prav tako spodbujati k samoiniciativnosti in samostojnosti ter vzgajati svoje naslednike. K strateškim ciljem NK pa sodijo tudi motivirani in usposobljeni zaposleni. Iz Pritoţbe zoper sklep Razsodišča pri Zdravniški zbornici Slovenije, ki jo je Komisiji za IUN predloţil lečeči zdravnik 2. 4. 2015, izhaja, da so se zdravniki na OINT, zlasti nekatere zdravnice, izogibali komunikaciji s predstojnico in so raje oziroma praviloma komunicirale s strokovnim direktorjem NK in strokovnim direktorjem UKC, kar je na razgovoru s Komisijo za IUN potrdil tudi strokovni direktor NK. Na razgovoru s Komisijo za IUN pa je lečeči zdravnik 2. 4. 2015 še povedal, da se je od medicinskih sester zahtevalo, da so opravljale naloge, za katere niso bile kompetentne, a so jih iz strahu pred morebitno izgubo sluţbe delale z vso vnemo in strokovnostjo. Nadaljeval je, da ponoči medicinske sestre niso upale klicati zdravnikov v deţurno sobo, saj bi bile sicer nadirane in ţaljene; deţurni zdravniki so navodila dajali preko telefona, pacienta pa so prišli pogledati le redki. Medicinske sestre so zato odredbe zdravnikov zapisale na tablo ob pacientu, zdravnik pa jih je zjutraj prepisal na DNZ. Komisiji je povedal, da se je tudi vodja OINT do sester obnašal arogantno ter da so se medicinske sestre bale posameznih zdravnic v OINT, čeprav so konflikti bili tudi med zdravniki. Posameznice naj bi hodile k predstojnici KOVNINT v joku, da je prihajalo do konfliktov med njimi pa izhaja tudi iz predloţene listinske dokumentacije. Do sodelovanja po mnenju lečečega zdravnika ni prihajalo zaradi odsotnosti intelektualne skromnosti v OINT, čeprav je bil multidisciplinarni tim sestavljen z namenom povezovanja različnih znanj. Komisiji za IUN je še povedal, da imajo posamezni zdravstveni delavci ogromno znanja, a ne znajo komunicirati med seboj in se obnašati profesionalno. Zaključil je, da je bila komunikacija v OINT izpod vsakega nivoja, v preteklosti pa je bila prisotna celo fizična agresija. Medicinske sestre naj bi bilo po njegovem mnenju strah karkoli vprašati ali predlagati, čeprav so glede obravnave pacientov izjemno profesionalne. Dodal je, da so medicinske sestre po dogodku s kalijem dobile navodila, da z njim ne smejo komunicirati in da morajo povedati, da je na OINT vse v redu, kar je bilo dogovorjeno na sestanku 19. 1. 2015. Glede odnosov na OINT je lečeči zdravnik še povedal, da je na oddelku vladalo stalno rivalstvo, kolegi so si spreminjali vpise na temperaturnih listih brez konzultacije, prav tako pa ni bilo skupne doktrine. Poudaril je, da so za napete odnose na OINT vedeli tako strokovni direktor NK, kot predstojnica, pa tudi strokovni direktor UKC. Namestnica vodje zdravstvene nege na OINT je Komisiji za IUN 10. 6. 2015 povedala, da pri svojem delu pogreša timsko delo. Pojasnila je, da zdravniki po eni strani ţelijo, da medicinske sestre kritično berejo vizito, delajo strokovno in po lastni vesti, po drugi strani pa jih v primeru dodatnih vprašanj pogosto okrcajo. Navedeno deluje nestimulativno in povzroča, da medicinske sestre z nelagodjem pristopajo do zdravnikov. To se sicer ne dogaja vedno in ne pri vseh zdravnikih, vendar pa so po mnenju namestnice vodje OINT na oddelku še vedno slabi odnosi, čeprav sta na kliniko v tej zvezi prišli tudi Pooblaščenki. Ob tem je opozorila še, da je bila na intranetnih straneh UKC objavljena izjava, da so odnosi na KOVNINT dobri, da delo opravljajo dobro in da je lečeči zdravnik manipuliral z osebjem. Poudarila je, da te izjave ni podpisala niti ena medicinska sestra oziroma da so se celo naknadno iz te liste izbrisale, podpisani pa naj bi bili samo trije zdravniki. V zvezi s pritoţbo zdravnice v OINT predstojnici KOVNINT zaradi neustreznega obnašanja druge zdravnice Komisiji za IUN 9. 6. 2015 je le-ta pojasnila, da sta konflikt razrešili z mediacijo in se sedaj dobro razumeta. Na splošno je razmere v OINT in KOVNINT glede komunikacije

123

opisala kot dobre. Pojasnila pa je, da so intenzivne terapije oddelki, ki so podvrţeni zelo stresnim situacijam in v stiski lahko pride tudi do neoptimalne komunikacije. Druga zdravnica je na razgovoru s Komisijo za IUN 10. 6. 2015 poudarila, da se po dogodku s kalijem s samim oddelkom (tj. zaposlenimi na OINT) nihče od vodstva ni ukvarjal in da je šele na njeno prošnjo, da bi nekdo prišel na sestanek in se z zaposlenimi pogovoril, saj so bili vsi v hudi stiski, predstojnica KOVNINT prišla na sestanek 19. 1. 2015. Vodja OINT je Komisiji za IUN v razgovoru potrdila, da je lečeči zdravnik manipuliral z zaposlenimi v OINT; bile so čudne bolniške odsotnosti, različne laţi in sprenevedanja. Kot vodja OINT je glede komunikacije med sestrami in zdravniki na oddelku povedala, da je zelo dobra, prav tako je kot izrazito dobro opisala njihovo sodelovanje. Pojasnila je, da sicer pride do občasnih konfliktov in osebnih nesoglasij, vendar nič kritičnega. Izjavo lečečega zdravnika, da ni mogel več tolerirati nekomunikacije in medsebojnih konfliktov v OINT, ker bi to lahko vplivalo na zdravljenje pacientov, pa je označila kot nesmisel. GMS KOVNINT je Komisiji za IUN 9. 6. 2015 povedala, da sodelovanje zdravnikov in medicinskih sester v KOVNINT ocenjuje kot dobro, odnose na OINT pa teţko komentira, predvsem glede na prijave s strani zaposlenih. Pojasnila je, da gre predvsem za verbalno nasilje in da je zato ţe leta 2011 organizirala delavnico reševanja konfliktov v timu. Omenjena delavnica je bila mišljena za zdravnike in medicinske sestre, vendar je bila udeleţba v 80 odstotkih samo s strani medicinskih sester. Nadalje je obposteljna medicinska sestra v razgovoru s Komisijo za IUN 9. 6. 2015 pojasnila, da je komunikacija med medicinskimi sestrami OINT kar v redu, glede sodelovanja zdravnikov in medicinskih sester v timu pa je povedala, da je odvisna od zdravnika ter priznala, da nekateri znajo tudi povzdigniti glas. GMS UKC pa je Komisiji za IUN 10. 6. 2015 povedala, da je bila seznanjena z neprimernim odnosom zdravnikov do medicinskih sester oziroma med poklicnimi skupinami šele iz VPA v zadevi kalij, v posledici česar je kasneje prišlo do menjave vodje zdravstvene nege OINT. Ena izmed zdravnic OINT je Komisiji v razgovoru 9. 6. 2015 priznala, da ji je lečeči zdravnik večkrat povedal, da ima probleme s kolegicami in da je v stiski. Povedala je, da se je z njim sicer dobro razumela in da ni imela občutka, da bi z njegove strani prihajalo do manipulacij. Dodala pa je, da je imela teţavo z neko drugo kolegico zdravnico, a je to uredila prek mediacije. Povedala je, da sicer s sestrami dobro sodeluje, da pa včasih tudi kaj potarnajo. Bivša vodja zdravstvene nege na OINT je v razgovoru Komisiji za IUN pojasnila, da je komunikacija v timu različna in odvisna od zdravnika, da medicinske sestre teţav z lečečim zdravnikom niso imele, medtem ko so se pri drugih zdravnikih pojavljale predvsem glede njihove agresivnosti in nekonsistentnosti. Dodala je, da je o teh teţavah sproti ustno poročala nadrejeni GMS. Pojasnila je, da je narava dela za vse enaka, vendar pa je tu prisotnih veliko močnih karakterjev. Posebej pa je še izpostavila, da ena od zdravnic OINT nikoli ni neprijazna ali nesramna do medicinskih sester, druga zelo redko, glede ostalih pa je molčala. V razgovoru s Komisijo za IUN 10. 6. 2015 je bivši vodja OINT povedal, da se je lečeči zdravnik dvakrat pritoţil glede verbalnega nasilja s strani kolegic zdravnic, vendar formalnih pritoţb ni podal. Dodal je, da odnosi niso bili tako slabi, čeprav so bila tudi nesoglasja, da ni bilo mobinga, kvečjemu staffing (op.: nasilje nad nadrejenimi s strani podrejenih) in da so zaposleni včasih šli tudi mimo njega do strokovnega direktorja NK. Dodal je še, da je s strokovim direktorjem UKC komunikacija vedno potekala korektno, česar pa ne more reči za komunikacijo s strokovnim direktorjem NK in bivšo predstojnico KOVNINT. Poudaril je, da vodstvu UKC zameri, da ga nihče od njih ni kontaktiral vse od dne, ko so izvedeli za dogodek s kalijem, do izpred nekaj dni pred razgovorom s Komisijo za IUN. Iz zapisnika 4. seje Strokovnega kolegija KOVNINT z dne 15. 5. 2014 med drugim izhaja, da so zdravniki preobremenjeni, ob tem pa so se dogovorili, da si morajo zdravniki KOVNINT pomagati in da morajo na oddelku vladati kolegialni odnosi. Nadalje je iz zapisnika oddelčnega sestanka OINT z dne 11. 2. 2014 razvidno, da se medicinske sestre ne vključujejo na sestanke, ker pogostokrat niso niti vabljene, čeprav so to ţelele. Izraţeni zahtevi po komunikaciji vseh timskih medicinskih sester z vsemi zdravniki na sestanku ni bilo ugodeno in je bila povabljena zgolj vodja zdravstvene nege OINT. Iz zapisa razprave izhaja, da so bili komunikacija in odnosi v OINT dejansko napeti, saj so bile podane pritoţbe. Glede teh je vodja OINT poudaril, da jih je

124

potrebno primarno reševati znotraj oddelka. Izpostavljene pa so bile tudi kritične točke glede delitve dela med različnimi profili OINT. Pooblaščenka je v Zapisnik analize varnostnega zapleta (v nadaljevanju: Zapisnik AVZ) glede komunikacijskih dejavnikov navedla, da se v OINT od nočne medicinske sestre, ki sodeluje ob predaji sluţbe deţurnega zdravnika, ne pričakuje, da aktivno poroča o pacientih in da odgovarja le na vprašanja posameznega zdravnika, če ga le-ta zastavi. Po končani predaji zapusti prostor, medtem ko zdravniki nadaljujejo s posvetom. Pooblaščenki sta v zvezi s primerom kalij Komisiji za IUN še povedali, da bi se dogodek lahko preprečil z boljšo, profesionalno komunikacijo in z občutljivostjo oziroma prepoznavanjem okoliščin, ki so privedli do tega zapleta. Po mednarodnih podatkih se 85 – 90 % odklonov lahko prepreči ravno z dobrim sistemom, 10 % pa je vedno presenečenj, ki se jih ne da predvideti. Glede na priporočene ukrepe Pooblaščenk iz Zapisnika in Poročila o VPA za področje zdravstvene nege, so v OINT izvedli posamezna dodatna izobraţevanja zaposlenih o poklicni komunikaciji za vse člane zdravstvenega tima, vendar Komisija za IUN informacije o udeleţbi delavnic ni pridobila, zato glede tega ne zavzema stališča. V razgovoru s predstojnikom KOIIM z dne 9. 6. 2015 pa je bilo Komisiji za IUN sporočeno ravno nasprotno, in sicer da so razmere na KOIIM zelo dobre, da ni separacij zdravnik – medicinska sestra, da se medicinske sestre in tehniki ne bojijo obveščati o zapletih, da zelo dobro razmišljajo, neodvisno in strokovno. Na KOIIM se zato tudi odkloni hitro zaznajo. Dodatno pa je v marcu 2015 Svet zavoda UKC obravnaval tudi problematiko absentizma, ki je v UKC do 30 dni večji kot v slovenskem povprečju.

Komisija za IUN je na podlagi razgovorov in upoštevajoč ostale okoliščine (zlasti poloţaj oziroma vlogo, ki jo je posamezna priča imela, njihovo medsebojno (ne)skladnost in listinsko dokumentacijo), ugotovila, da medicinske sestre večinoma mehansko sledijo navodilom zdravnika, zlasti zaradi negativnih odzivov, ki jih pogosto dobijo s strani večine zdravnikov. Strokovni sestanki v OINT v času pred dogodkom s kalijem so potekali sporadično, celo po dogodku je bil prvi sestanek zdravnikov šele 19. 1. 2015 (na izrecno pobudo podrejene zdravnice), prvi sestanek medicinskih sester pa 22. 1. 2015, pri čemer sta se oba sestanka glasila kot izredna. Iz zgornjih pojasnil prič kakor tudi iz dogajanja v zvezi z ugotavljanjem morebitne odvisnosti lečečega zdravnika ter posledičnega ukrepanja predstojnika KOIIM in ostalih sodelavcev je mogoče ugotoviti, da je način dela (op.: komunikacija in odnosi) v KOIIM bistveno drugačen od načina dela v KOVNINT oziroma OINT, kjer so zaposleni ob istovrstnih dogodkih reagirali bistveno drugače. Tudi sklepanje o bodočem kolegialnem odnosu oziroma zapovedanje tega je nekoliko nenavadno oziroma kaţe na to, da najmanj pred tem sklepom odnosi niso bili (dovolj) kolegialni oziroma si med seboj niso pomagali. Prav tako velja poudariti, da ugotovljena nadpovprečna stopnja absentizma v UKC zagotovo vpliva na medsebojne odnose in obratno. Komisija za IUN prav tako ne vidi utemeljenega razloga za omejevanje števila medicinskih sester oziroma drugih sodelavcev zdravstvenega tima, ki prisostvujejo sestankom OINT. Glede na to, da zdravstveni tim sestavlja nabor različnih zdravstvenih delavcev, je poklicna komunikacija med vsemi nujna in nedvomno sodi med temeljne cilje in vodila celotne NK. Komisija za IUN se strinja z navedbo Pooblaščenk, da se vseh odklonov resnično ne da predvideti, poudarja pa, da je vsaj takrat, ko do njega pride, potrebno reagirati v skladu s predpisanimi postopki in odklon pravočasno ne le zaznati, temveč tudi obravnavati in se iz njega učiti. Iz tega razloga je ključno, da so zaposleni seznanjeni s pravili ravnanja v takih primerih, pri čemer pa morajo biti pravila zapisana na način, da so povprečnemu bralcu razumljiva in da se vodstvo izogne morebitni prenormiranosti. Zato je mogoče z gotovostjo zaključiti, da odnosi med zdravstvenim osebjem v KOVNINT niso (bili) optimalni in da na OINT vsekakor obstajajo priloţnosti za izboljšave na področju krepitve medsebojnih odnosov. Komunikacija pogosto ni primerna, ni zadostna in premalo organizirana oziroma strukturirana. Navedeno nakazuje, da so bili takega načina komunikacije zaposleni v OINT vajeni in z njim sprijaznjeni, prav to pa je omogočalo okolje, v katerem na eni strani

125

hitreje oziroma pogosteje prihaja do varnostnih zapletov, na drugi strani pa se jih ne obravnava ustrezno.

4.2.2. KOMUNIKACIJSKE POTI V UKC

Glede komunikacije prek elektronske pošte je Komisija za IUN vpogledala v Politiko elektronske pošte v UKC Ljubljana (v nadaljevanju: Politika e-pošte) in opravila razgovore s posameznimi zaposlenimi. Elektronska komunikacijska sredstva v UKC pa opredeljujejo tudi Etična pravila za zaposlene v UKC. UKC namreč daje zaposlenim na voljo elektronska komunikacijska sredstva za potrebe njihovega dela. Zasebna in osebna uporaba računalnikov in telefonov je dovoljena le v primeru neobhodne potrebe in če to ne vpliva na delo zaposlenega. Iz Politike e-pošte izhaja, da je e-pošta v poslovnem pomenu namenjena tako medsebojni komunikaciji in informiranju kot tudi organizacijskim izboljšavam. Zaposleni, ki imajo pooblastilo za uporabo e-pošte, morajo upoštevati, da je branje e-pošte del poslovnega procesa in so dolţni ravnati s to storitvijo kakor z vsemi drugimi sredstvi v okviru informacijskega sistema, ki so vpeti v poslovne procese. E-pošta lahko (glede na določila te politike) v veliki meri zamenja ali dopolni verbalno komunikacijo, zato je zahtevano, da se na e-pošto odgovarja ali pa se z njeno vsebino seznani v primernem oziroma ustreznem času (glede na druge prednostne naloge). Zaposleni morajo nadalje upoštevati, da je za poslovne namene dovoljen le interni elektronski sporočilni sistem, ki je za ta namen tudi obvezen. Raba internih poštnih predalov je za poslovne namene obvezna, pri čemer se izjeme od tega lahko določi zgolj z izrecnim pooblastilom. V zvezi z uporabo internega poštnega predala v osebne namene pa Politika e-pošte določa, da je taka uporaba sicer dovoljena, a je omejena, zlasti z namenom varovanja informacij (ne sme priti do izgube zaupnosti informacij ipd., glede na določila ZPacP in Zakona o varovanju osebnih podatkov) in neprekinjenosti delovanja. UKC in zaposleni v njem pri elektronski komunikaciji uporabljajo zaščiteno domensko ime KCLJ.SI, ki predstavlja tudi del naslova elektronskega predala. V Politiki e-pošte je izrecno navedeno, da vsaka e-pošta potuje v čistopisu in je vidna prav vsem vmesnikom in ne le pošiljatelju in prejemniku. Po analogiji je tako pošiljanje e-pošte bolj podobno pošiljanju razglednice kakor pisemski pošiljki v zaprti ovojnici. UKC je glede dostopanja do lastne sluţbene elektronske pošte (s strani zdravnikov samih), posebej glede dostopanja v času odsotnosti oziroma zadrţanosti v dopisu z dne 13. 3. 2015 pojasnil, da je avtoriziran dostop do sluţbene elektronske pošte omogočen ves čas in kjerkoli preko spletnega vmesnika ali klienta s POP3 dostopom.

Politika e-pošte ni evidentirana v skladu s Pravili UDGVOP (na dokumentu ni označena evidenčna številka). Datiranje je izvedeno nepopolno (tj. December 2012) in zgolj prek ročnega zapisa, zato ni mogoče ugotoviti trenutka uveljavitve oziroma začetka uporabe. Politika e-pošte, ki je po svoji naravi interni splošni akt, ni označena kot interni splošni akt; ne vsebuje preambule in končnih določb, ki bi opredeljevale, kje je ta politika objavljena in od kdaj velja oziroma se uporablja. Glede na pojasnilo UKC o moţnosti dostopanja do lastne sluţbene e-pošte kjerkoli in kadarkoli je nenavadno, da posamezni zaposleni pošto pogosto pošiljajo tudi na zasebne e-naslove, tako svoje kot tudi naslove drugih oseb (npr. gmail.com, bit.si, yahoo.com), kar je razvidno iz predloţene dokumentacije (npr. predlog za izvedbo inšpekcijskega nadzora z dne 13. 2. 2015 glavni zdravstveni inšpektorici, kjer je med drugim izkazano, da je zaposlena 12. 1. 2015 iz sluţbenega e-naslova posredovala Pravilnik o ISN na naslova odv.pisarna@siol.net (op.: pooblaščenec lečečega zdravnika) in predstojnice KOVNINT).

126

Generalni direktor UKC je 19. 1. 2004 sprejel tudi Pravilnik o uporabi mobilnih sluţbenih telefonov (v nadaljevanju: Pravilnik MST), s katerim je med drugim uredil dodelitev in uporabo mobilnih sluţbenih telefonov v UKC. Uporabnike sluţbenih mobilnih telefonov je določil v prilogi pravilnika (op.: prvi odstavek 2. člena; t.i. uporabniki glede na delovno mesto), poleg njih pa lahko sluţbeni mobilni telefon zaradi potrebe po njihovi stalni 24-uri dosegljivosti dodeli tudi drugim posameznikom (op.: drugi odstavek 2. člena; t.i. drugi uporabniki).

Glede drugih uporabnikov mobilnih sluţbenih telefonov v Pravilniku MST ni določeno, na kakšen način in komu generalni direktor UKC lahko odobri pravico uporabe.

Iz priloge izhaja, da imajo sluţbeni mobilni telefon zaposleni na naslednji delovnih mestih:

generalni in strokovni direktor UKC ter GMS UKC,

strokovni in poslovni direktor SPS,

pomočnik generalnega in strokovnega direktorja UKC ter svetovalec direktorja,

predstojniki klinik, KO in KI,

vodje centrov in sluţb,

GMS klinik, KO in KI,

vodje sektorjev in sluţb,

reševalci v reševalnih vozilih,

deţurna mesta in

šoferja sluţbenih avtomobilov.

Delovnega mesta svetovalec direktorja (op: veljavna zakonodaja pozna le pomočnike in namestnike direktorja), reševalec v reševalnih vozilih (op.: pravilno voznik reševalec) in šofer sluţbenih avtomobilov (op.: pravilno voznik) v Katalogu funkcij ni, kar pomeni da priloga ni usklajena s Pravilnikom SDM.

UKC je v dopisu z dne 13. 3. 2015 pojasnil, da so strokovni direktor NK, poslovni direktor NK in GMS NK dosegljivi na mobilni telefonski številki, prav tako vsi komunicirajo preko prenosnih računalnikov. Bivša predstojnica KOVNINT je v razgovoru s Komisijo za IUN 9. 6. 2015 povedala, da je za dogodek s kalijem prvič izvedela 23. 12. 2014 ob 21. uri, od svojega namestnika. Prejšnjega dne ob 16. 20 je bilo sicer poslano obvestilo, vednar je bila takrat na dopustu in ni odpirala elektronske pošte. Poudarila je, da je pričakovala, da bi bila skladno s pravili obveščena.

Glede na delovno mesto oziroma poloţaj, ki je naveden v prilogi, ter upoštavaje moţnost dodelitve sluţbenega mobilnega telefona tudi drugim posameznikom, kadar to zahteva potreba po njihovi stalni 24-urni dosegljivosti, lahko utemeljeno sklepamo, da se za osebe, ki zasedajo delovna mesta iz priloge Pravilnika SDM, pričakuje stalno 24-urno dosegljivost. Slednje pomeni, da je tak posameznik lahko oziroma mora biti dosegljiv stalno. Bivšo predstojnico KOVNINT bi torej lahko oziroma morali poklicati na sluţbeni mobilni telefon kadarkoli – tudi v času njene odsotnosti (tj. po zaključku delovnika 22. 12. 2014) oziroma v času dopusta 23. 12. 2014, prav tako pa bi se ona sama lahko oziroma morala v skladu s skrbnostjo dobre strokovnjakinje, kar se od nje (in tudi ostalih vpletenih v obravnavo primera s kalijem) pričakuje in v nadaljevanju reagirati skladno s pravili UKC. Glede na pojasnila o sicer aţurnem komuniciranju preko e-pošte in mobilne telefonije tudi v času odsotnosti zaposlenih je nenavadno, da se je bivša predstojnica KOVNINT na tako urgentno zadevo odzvala takrat in na tak način (npr. kratko e-sporočilo (in ne klic) strokovnemu direktorju NK na njegov dopis 22. 12. 2014, soočenje z bivšo vodjo OINT 24. 12. 2014 in izredni sestanek zdravnikov KOVNINT 19. 1. 2015). Res je, da je bil lečeči zdravnik 22. 12. 2014 poslan domov, vendar so ostali zaposleni (medicinske sestre in zdravniki OINT) bili na delu, a z njimi kratek brifing in varnostni pogovor oziroma druge aktivnosti niso bile opravljene na način, kot to predvidevajo pravila UKC. Iz Obračuna opravljenega dela za december 2014 tudi izhaja, da je takratna timska medicinska sestra delo opravljala tudi npr. 25. 12. 2014, prav tako se je udeleţila zaslišanja s strani izrednega ISN.

127

Čeprav so obstajale priloţnosti in moţnosti za ustrezen odziv vodstva OINT, KOVNINT, NK in UKC v zadevi kalij, se le-to ni odzvalo na način, kot ga predvidevajo dokumenti in splošni interni akti UKC.

V 10. členu Pravilnika MST je določeno, da morajo zaposleni, ki iz kakršnihkoli razlogov izgubijo pravico do uporabe sluţbenega telefona, v skladu s seznamom upravičencev v roku 10 dni vrniti mobilni sluţbeni telefon in uporabniško kartico. V nasprotnem primeru se jim vrednost aparata in telefonski račun za tekoči mesec odtegneta od prve naslednje plače. Iz seznama uporabnikov sluţbenih mobilnih telefonov, ki sicer ni datiran, Komisija za IUN pa ga je prejela z dopisom UKC z dne 13. 3. 2015, izhaja, da so imeli v obdobju december 2014 do januar 2015 pravico (tj. zlasti z vidika aktivne uporabe telefona) in obveznost (tj. zlasti z vidika odzivnosti na klic) do uporabe sluţbenega mobilnega telefona med ostalimi tudi naslednji upravičenci:

generalni direktor UKC,

strokovni direktor UKC,

GMS UKC,

strokovni direktor NK,

poslovna direktorica NK,

GMS NK,

predstojnica KONVINT,

bivša predstojnica KOVNINT in trije za potrebe projekta TeleKap. Generalni direktor UKC je Komisiji za IUN dne 9. 6. 2014 v zvezi s postopki odvzema sluţbenega mobilnega telefona ob premestitvi na drugo delovno mesto ali porodniškem dopustu povedal, da v teh primerih telefona ne odvzamejo, razen če gre za upokojitev, spremembo zaposlitve ipd. UKC je dodatno obrazloţil, da so zgoraj navedene osebe tiste, ki imajo osebne zadolţitve. Pri telefonskih številkah, kjer ni navedbe imen in priimkov, pa gre za uporabo s strani več uporabnikov, npr. deţurni, reševalna vozila. V dopisu z dne 11. 6. 2015 pa je UKC še dodal, da je bivša predstojnica KOVNINT 19. 4. 2011 prejela sluţbeni telefon, za potrebe TeleKapi pa so bili nabavljeni še trije aparati, pri čemer je za dva od njih prevzem podpisala prav bivša predstojnica KOVNINT.

Sluţbeni mobilni telefon je bivša predstojnica KOVNINT imela v uporabi tudi v času, ko ni bila več imenovana za predstojnico KOVNINT, kar izhaja iz Seznama uporabnikov sluţbenih mobilnih telefonov, kljub temu da so bili za potrebe TeleKapi nabavljeni še trije aparati, pri čemer je za dva od njih prevzem podpisala bivša predstojnica KOVNINT, zato ni jasno, na kakšni pravni podlagi je imenovana imela v uporabi sluţbeni mobilni telefon (op.: če ne gre za dodelitev upravičencu iz priloge, mora obstajati pravna podlaga iz drugega odstavka 2. člena Pravilnika MST).

V skladu z 8. členom Pravilnika MST se telefonske številke mobilnih sluţbenih telefonov ne objavljajo v javnem imeniku. Interni telefonski imenik uporabnikov sestavi odgovorna oseba za mobilne sluţbene telefone in ga posreduje upravičencem, ki jih določi generalni direktor UKC. Tretji odstavek 8. člena Pravilnika MST določa, da odgovorna oseba za mobilne sluţbene telefone sestavi interni telefonski imenik uporabnikov in ga posreduje upravičencem, ki jih določi generalni direktor.

Določba 8. člena Pravilnika MST ni smiselna in ne sledi namenu uporabe sluţbenega mobilnega telefona, tj. stalni dosegljivosti uporabnika ostalim zaposlenim. Telefonske številke upravičencev do sluţbenega mobilnega telefona bi namreč morale biti objavljene na intranetu UKC oziroma kako drugače poznane zaposlenim v UKC.

V 15. členu Pravilnika MST je navedeno, da navodilo o uporabi sluţbenih telefonov stopi v veljavo z dnem, ko ga podpiše generalni direktor UKC.

Določba 15. člena je nomotehnično nepravilna, saj je predmetni splošni interni akt pravilnik in ne navodilo.

128

Prav tako je neustrezna uporaba termina "stopi", saj predpis ne stopi v veljavo, temveč začne veljati. Glede načina uveljavitve pravilnika pa kot ţe večkrat navedeno, poudarjamo, da je uveljavitve internega splošnega akta potrebno vezati na njegovo objavo in ne podpis izdajatelja.

UKC je predloţil tudi Spremembe in dopolnitve pravilnika o uporabi mobilnih sluţbenih telefonov z dne 9. 10. 2006.

Spremembe in dopolnitve pravilnika so prav tako pravilnik, kar je treba primerno zapisati v samem poimenovanju akta (tj. "Pravilnik o spremembah in dopolnitvah pravilnika o uporabi službenih mobilnih telefonov" v naslovu, ustrezno navedbo v uvodni določbi, za poseg v kateri interni splošni akt gre, "V Pravilniku o uporabi službenih mobilnih telefonov z dne 19. 1. 2004 se v 4. členu…" v 1. členu ter ustrezno končno določbo "Ta pravilnik začne veljati…" v 3. členu). Ne osnovni ne novelirani pravilnik nista označena skladno z zahtevami po evidentiranju, ki jih določajo Pravila UDGVOP.

4.2.3. RAPORT IN PREDAJA SLUŢBE

Predaja sluţbe je definirana v 4.a členu Pravilnika DČ, in sicer da je predaja sluţbe potrebna in nujna, da se izvaja 15 minut praviloma znotraj rednega delovnega časa. Glede na 46. člen Pravilnika ODZN izvajalci zdravstvene nege ob menjavi delovnih izmen ustno in pisno poročajo in izmenjavajo opaţanja o zdravstvenem stanju bolnika, njegovih potrebah in izvedenem programu ZN ter nadaljnih postopkih ZN. Lečeči zdravnik je Komisiji za IUN v razgovoru 2. 4. 2015 povedal, da strokovnih sestankov, ki bi morali biti mesečni, v zadnjih šestih mesecih pred dogodkom s kalijem, praktično ni bilo, saj naj bi se po mnenju takratne vodje OINT vse dogovorili ţe zjutraj na raportu, na sestankih pa je večina kolegov molčala in gledala pod mizo. Dodal je še, da se na strokovnih sestankih zapisnikov ni pisalo, na raportu je imela prisotna medicinska sestra knjigo, kamor si je zapisala, kateri pacienti gredo na diagnostiko, vendar to ni bila raportna knjiga, kot jo poznajo drugi oddelki in v katero se piše plan za vsakega posameznega pacienta. Poudaril je, da timskih sestankov, katerih bi se udeleţeval cel strokovni kader, ni bilo, vabljeni so bili samo zdravniki, medicinske sestre pa so imele svoje sestrske sestanke. Poleg tega je povedal, da ustrezne komunikacije med raporti ni bilo nikoli, da so bili jutranji raporti na oddelku faktografski in da so pred tremi leti medicinske sestre še sodelovale na jutranjih raportih, po menjavi vodje OINT pa je bila dovoljena prisotnost le še ene medicinske sestre, ki je bila vredna zaupanja in molčečnosti, da ne bi poslušale glasnega prepiranja in obrekovanja med zdravniki. Bilo je stresno in napeto. Niso se pogovarjali o diferencialnih diagnozah bolnikov, niti o tem, kako jih bodo zdravili. Kljub temu, da je šlo v OINT za multidisciplinarni tim (2 anestezista, 2 internista in 2 nevrologa), delo ni potekalo multidisciplinarno, ni se poslušalo mnenj zdravnikov drugih specialnosti. Če je kdo imel idejo o drugačnem načinu zdravljenja, je bil diskreditiran, arogantno obnašanje pa naj bi bila stalnica. Glede sestankov na KOVNINT je poudaril, da se je velikokrat prikazalo dejstva, ki niso bila resnična in kot da je vse v redu. Napake so se skrivale, saj je bilo nekolegialno toţariti. Pojasnil je, da so raporti namenjeni diskurzu o bolnikovem stanju, planu zdravljenja in diferencialni diagnozi, vendar v praksi niso bili takšni. Dodal je, da je bila predaja sluţbe zelo nekoncizna in pavšalna, da bi se moralo jasno determinirati problematiko posameznega pacienta, kaj se bo naredilo in kakšni so moţni zapleti. Glede dokumentiranja je lečeči zdravnik Komisiji za IUN pojasnil, da se raportov in predaje sluţbe ni dokumentiralo. Pisalo se je le potek zdravljena za tisti dan v informacijski sistem Hipokrat, kar po mnenju priče ni dovolj, saj v primeru izrednih dogodkov med deţurstvom ni časa preverjati v programu, kaj vse se je dogajalo tekom zdravljenja. Na predaji sluţbe bi morali biti prisotni vsi zdravniki, ki so bili prisotni v sluţbi, vendar se je v polovici časa dogajalo, da se je sluţbo predajalo bolj individualno; posamezni lečeči zdravnik deţurnemu zdravniku. Dodal je še, da so medicinske sestre prisostvovale glavnim vizitam, vendar so bile tiho in da se vizite zapisniško niso vodile.

129

GMS KOVNINT je 9. 6. 2015 Komisiji za IUN povedala, da medicinske sestre na oddelkih KOVNINT na raportih ne sodelujejo, saj imajo v tem času delo s pacienti. Glede strokovnih kolegijev KOVNINT, ki potekajo enkrat mesečno, pa je pojasnila, da na njih sedaj sodelujejo vsi zdravniki in GMS, pred dogodkom s kalijem pa so se teh sestankov udeleţevale samo vodje oddelkov KOVNINT. Bivša predstojnica KOVNINT je v dopisu generalnemu direktorju UKC 29. 1. 2015 navedla, da delo v OINT poteka v skladu z dobro klinično prakso in organizacijskimi navodili ustanove - vsako jutro ob 8.15 (OINT ob 7.30) so redni jutranji sestanki (raporti), kjer se pogovarjajo o novo sprejetih bolnikih, o morebitnih zdravstvenih zapletih ţe hospitaliziranih bolnikov in sprejemajo skupne odločitve glede njihove nadaljnje obravnave. Po strokovnem delu na jutranjih sestankih sprotno korigirajo organizacijski plan, ki je sicer planiran za vsak posamezni mesec in za vsa delovna mesta KO. Popoldanska predaja sluţbe se vrši dnevno ob 15.00 do 15.30, kjer oddelčni zdravniki zdravnikom NZV predajo bolnike na vseh oddelkih ter opozorijo na tiste, ki predstavljajo kakršnokoli tveganje za poslabšanje zdravstvenega stanja. V vsakodnevno delo so vključene tudi redne informacije svojcem bolnikov. Enkrat tedensko se jutranjih raportov udeleţi tudi rehabilitacijski tim Sluţbe za nevrorehabilitacijo. Vse našteto, vključno z jutranjimi sestanki, sprotno pisno evidentirajo. Tedensko predstojnica KOVNINT vodi glavne vizite v prisotnosti vseh zdravnikov in drugega zdravstvenega osebja, ki jih pisno evidentirajo. Na bolniških oddelkih redno potekajo timski sestanki, ki jih vodijo vodje oddelkov in se jih udeleţi ves strokovni kader, vključno z rehabilitacijskim timom in socialnim delavcem, o čemer se vodijo zapisniki. O srednjeročnih in dolgoročnih načrtih, nalogah, problemih in rešitvah razpravljajo na strokovnih kolegijih KOVNINT enkrat mesečno, kjer so prisotni vsi vodje oddelkov. Komisiji za IUN pa je 9. 6. 2016 glede komunikacije med OINT in KOVNINT pojasnila, da je potekala vsakodnevno, dobro in preko vodje OINT. Vsako jutro so v OINT potekali raporti, kjer je bila tudi predaja sluţbe, po raportu pa je vodja OINT sodeloval še na raportu KOVNINT, kjer se je poročalo o vsakem posameznem pacientu OINT, in sicer o novosprejetih pacientih in vsem nenavadnem. Vodilo se je zapisnike, ki so se shranjevali, imeli pa so tudi tedenske vizite. Kadar je šlo za paliativnega pacienta, se je dogovorilo tudi o tem, kateri pacient potrebuje konzilij in ob tem poudarila, da se je glede konkretnega pacienta v zadevi kalij čez vikend dogovorilo, da se ga bo vodilo kot paliativnega. V razgovoru s Komisijo za IUN 10. 6. 2015 je bivši vodja OINT povedal, da se raportov KOVNINT lečeči zdravnik niti ni ţelel udeleţevati in čeprav je predstojnica vabila vse zdravnike, je na raporte hodil bodisi on bodisi njegova namestnica. Nova vodja OINT pa je Komisiji za IUN povedala, da se raportov udeleţujejo vsi zdravniki, vodja zdravstvene nege, timska medicinska sestra, fizioterapevt, respiratorni fizioterapevt. Tedensko so tudi sestanki vodje z zdravniki in vodjem zdravstvenikov, timski sestanki celotnega tima pa se izvajajo ad hoc. Poudarila je, da v zadnjih šestih mesecih teh sestankov ni bilo, zaradi česar so se tudi pritoţili. Zdravnica OINT je Komisiji za IUN v razgovoru 9. 6. 2015 glede raportov poudarila, da so bolnike vsi dobro poznali ter da so se na raportih predajale novosti in spremembe, diagnostika, plan zdravljenja ipd., popoldanski raporti pa so bili nekoliko krajši. V zadnjem času je bilo s strani bivše predstojnice KOVNINT odrejeno, da se o tem oddaja tudi pisna poročila, vendar je glede tega izpostavila, da so se zapisniki pisali šele v zadnjem tednu njenega mandata. V zvezi s tem je bivši vodja OINT Komisiji za IUN 10. 6. 2015 pojasnil, da so pomembne spremembe glede pacientov nekateri pisali v svoje zvezke, drugi pa so raport zapisovali na list; vsak je imel svoj sistem. Obposteljna medicinska sestra OINT je v razgovoru s Komisijo za IUN pojasnila, da so včasih raportom na OINT prisostvovale tudi timske medicinske sestre, pred pribliţno letom dni pa je bilo rečeno, da je lahko prisotna samo še ena medicinska sestra. Dodala je, da so se zdravniki zaprli v sobo za raporte, timska medicinska sestra pa je morala prostor zapustiti. Dodala je še, da na popoldanskih raportih sestra nikoli ni bila prisotna. Podobno je izpovedala tudi bivša vodja zdravstvene nege OINT v razgovoru s Komisijo za IUN dne 9. 6. 2015. Slednja je predstavila še izvajanje vizit na OINT, za katere je povedala, da so potekale različno glede na zdravnike. Posamezni so (op.: klinično) pregledali vsakega bolnika, pri ostalih pa tega skoraj ni bilo. V. d. predstojnice KOVNINT je z dopisom z dne 22. 6. 2016 pojasnila, da za področje raportov in predaje sluţbe uporabljajo obrazca:

raport zdravnikov in

130

izpis bolnikov leţečih na oddelku. Pojasnila je, da obrazca iztisnejo iz informacijskega sistema Hipokrat, morebitne opombe pa ročno zapišejo na ţe natisnjene obrazce. Iz zapisnika oddelčnega sestanka OINT z dne 11. 2. 2014 izhaja očitek o poznem izvajanju vizit, pri čemer je opozorjeno tudi na zakasnitve s pričetkom izvajanja zdravstvene nege. Prav tako je bilo na sestanku ugotovljeno, da predaja sluţbe na OINT še vedno šepa in da na jutranjih raportih pogosto ugotovijo, da nimajo dobrih informacij o dogajanju v npr. popoldanski ali nočni izmeni.

Iz predmetnega zapisnika, predloţene dokumentacije in razgovorov s pričami je mogoče ugotoviti, da raporti in predaja sluţbe v OINT dejansko niso potekali optimalno in da obstajajo priloţnosti za izboljšave v organizaciji dela kot tudi na ravni medsebojne komunikacije. Ključno je, da so se slabe organizacije raportov in predaje sluţb zaposleni (zlasti vodje) zavedali ţe precej pred dogodkom s kalijem, a v tej zvezi niso ukrepali. Praksa ročnega in naknadnega vpisovanja opomb glede posameznih pacientov na raportne obrazce ni optimalna, polje za vnašanje opomb je minimalno, kar vse skupaj onemogoča sledljivost in preverljivost informacij, hkrati pa zdravstvenemu osebju ne daje zadostne opore (v obliki opomnika), katere bistvene podatke je potrebno pri predaji bolnika navesti. Glede na to, da so t.i. opombe pri predaji sluţbe bistvenega pomena, bi jim bilo potrebno nameniti več prostora, zato je potrebna izboljšana struktura obrazca z vsebinami o zdravstvenem stanju in oskrbi pacienta. Do nesporazumov (tako strokovnih kot osebnih) praviloma privedejo različni dejavniki in naloga vodje je, da jih pravočasno zazna ter ustrezno razreši konfliktno situacijo, na kar jih med drugim opozarjajo tudi Etična pravila UKC. Dobro pripravljeni in vodeni sestanki (strokovni kolegiji, raporti, predaje sluţbe itd.), ki v razpravo vključujejo vse vpletene in so učinkoviti ter se zaključijo s sklepi, ki se tudi uresničujejo, prispevajo k ustvarjanju profesionalnih odnosov in dobre klime v OE.

131

4.3. PREDPISOVANJE IN APLIKACIJA ZDRAVIL

4.3.1. PREDPISOVANJE ZDRAVIL

ZZdrS v 4. členu določa, da zdravniška sluţba med drugim obsega predpisovanje zdravil in zdravstvenih pripomočkov. Iz Odredbe o seznamu poklicev v zdravstveni dejavnosti, ki jo je 19. 12. 2013 izdal minister za zdravje, še izhaja, da zdravnik specialist opravlja poklicne dejavnosti oziroma kompetence glede na opravljeno specializacijo. UKC je z dopisom 13. 3. 2015 in dopisom 21. 4. 2015 predloţil različni verziji standardnega operativna postopka (v nadaljevanju: SOP) Predpisovanje zdravil (v nadaljevanju: SOP PZ), prvega z veljavnostjo od 10. 10. 2014, drugega pa z veljavnostjo od 1. 2. 2014. Na razgovoru z obposteljno medicinsko sestro OINT 9. 6. 2015 je Komisija za IUN prejela še eno verzijo SOP PZ z dne 1. 2. 2014, na razgovoru z novo vodjo OINT z dne 9. 6. 2015 pa verzijo SOP PZ z veljavnostjo od 31. 3. 2015. Navedeni SOP ureja enotne postopke pri predpisovanju zdravil v vseh oddelkih UKC Ljubljana, s katerimi se zagotovi standarde, ki zagotavljajo varnost bolnikov in kakovost zdravljenja z zdravili.

Vse predloţene verzije SOP PZ so bile nepodpisane in nedatirane. Prav tako ne vsebujejo podpisov pripravljavcev, pregledovalcev, skrbnikov in izdajatelja (tj. osebe, ki izdajo SOP odobri) ter datumov opravljenih aktivnosti. Ni jasno, zakaj je datum veljavnosti prvo predloţenega SOP PZ določen od 10. 10. 2014, saj je bila 13. 1. 2015 dodana še ena sprememba oziroma dopolnitev SOP. Pregled predhodnih izdaj, navedenih v zaključku posameznega SOP, se v predloţenih verzijah SOP razlikujejo. Glede na veliko število predloţenih različnih verzij SOP PZ (in nekaterih drugih, kot izhaja iz posameznih poglavij tega poročila) Komisija za IUN ugotavlja, da UKC ni uspel preprečiti nenamerne uporabe zastarelih oziroma neveljavnih dokumentov med zaposlenimi. Kot izdajatelj SOP je določena vodja Lekarne, pri čemer OP ODSV, določa, da mora biti v primeru SOP, ki velja za celotni UKC, pregledan s strani KSV UKC in odobren na drugi ravni vodenja, kar je sporno, saj bi tak dokument po mnenju Komsije za IUN moral odobriti strokovni vodja UKC, tj. strokovni direktor UKC (tj. na prvi ravni vodenja). Prav tako iz evidenčnega dela dokumenta ni preverljivo, ali je SOP PZ pregledal ustrezni pregledovalec, saj poleg imena ni navedene njegove funkcije oziroma vloge. Pri tem Komisija za IUN dodaja, da je med nalogami vodje Lekarne, ki jih določa Pravilnik OPPO v 83. členu, določeno zgolj, da vodja Lekarne skrbi za izvajanje OP in ne izdajanje, zato navedeno tudi ni skladno s Pravilnikom OPPO.

Pri ugotavljanju ustreznosti ureditve področja predpisovanja zdravil je Komisija za IUN upoštevala predloţeni SOP z veljavnostjo od 31. 3. 2015, glede dogodka s kalijem pa SOP z veljavnostjo z dne 10. 10. 2014. Glede na 2. točko SOP PZ mora biti vsako zdravilo predpisano čitljivo in pravilno, dokumentirano v terapijskem listu bolnika in podpisano s strani pooblaščenega zdravnika. Prav tako mora za vsako predpisano zdravilo v pacientovi zdravstveni dokumentaciji obstajati jasna in nedvoumna indikacija, ki izhaja iz diagnoze, stanja ali druge indikacije za uporabo tega zdravila. Terapijski list je del zdravstvenega zapisa pacienta, v katerem se nahajajo podatki o uporabi zdravil posameznega pacienta. Zdravnik v skladu s 3. 2 točko SOP PZ v času bolnišničnega zdravljenja zdravila predpisuje na terapijski list, ki je določen z obrazcem OB UKCL 0016. Kjer je to mogoče, zdravnik predpisuje zdravila neposredno v bolnišničnem informacijskem sistemu. V primeru ročnega predpisovanja zdravil na terapijski list, pa mora zdravnik zdravila predpisati jasno in čitljivo. Medicinska sestra aplicira zdravilo v skladu z zdravnikovimi navodili. Postopek priprave za aplikacijo in same aplikacije izvede v skladu s posebnimi postopki. Aplikacijo zdravila zabeleţi na terapijski list, tako da napiše točno uro in minuto aplikacije zdravila in se podpiše (zadošča

132

parafa) na za to predvideno mesto na terapijskem listu. Aplikacija zdravila je glede na SOP PZ sicer postopek dajanja zdravila pacientu, ki ga izvaja pooblaščena oseba, običajno medicinska sestra. Posebej je izpostavljeno, da mora zdravstveno osebje (medicinska sestra, farmacevt) v primeru nejasnosti ali nečitljivosti predpisanega zdravila pred izdajo oziroma dajanjem zdravila pacientu vse nejasnosti razčistiti z zdravnikom, ki je zdravilo predpisal. Tabela 4: Izvleček iz tabele SOP PZ

Datum 15. 12. 2014 16. 12. 2014

1 UČINKOVINA/ZDRAVILO

POT ODMERJANJE PARAFA BELEŢENJE APLIKACIJ

ODMERJANJE PARAFA BELEŢENJE APLIKACIJ

2 PRENESSA 4mg

PO 2X1 tbl MZ 8.00, 18.00 FG UB

2X2 tbl MZ 8.00, 18.00 FG UB

Ukinitev zdravila se sme predpisati, kadar je po oceni zdravnika prenehanje jemanja zdravila najboljše za pacienta. Če zdravnik ţeli, da pacient preneha jemati zdravilo, mora za to zdravilo odrediti ukinitev, kar označi z znakom //Ex ter zraven napiše uro ukinitve in se podpiše. Obrazec Terapijskega lista je predpisan z OB UKCL 0016 (op.: t.i. temperaturni list), na katerega zdravnik v času bolnišničnega zdravljenja predpisuje zdravila. Kjer je to mogoče, zdravnik predpisuje zdravila neposredno v bolnišničnem informacijskem sistemu. V primeru predpisovanja zdravil na terapijski list, mora zdravnik zdravila predpisati jasno in čitljivo. Zdravilo je glede na 3. točko SOP predpisano čitljivo, če ga iz zdravnikovega predpisa znata jasno prepoznati najmanj dve medicinski sestri. Medicinska sestra v skladu s 3. točko SOP aplicira zdravilo v skladu z zdravnikovimi navodili. Aplikacijo zdravila zabeleţi na terapijski list, tako da napiše točno uro in minuto aplikacije zdravila in se podpiše (op.: zadošča parafa) na za to predvideno mesto na terapijskem listu.V primeru nejasnosti ali nečitljivosti predpisanega zdravila mora ostalo zdravstveno osebje pred dajanjem zdravila pacientu vse nejasnosti razčistiti z zdravnikom, ki je zdravilo predpisal. Terapijski list glede na 3.3 točko SOP vsebuje ime pacienta, starost, telesno maso ter njegovo telesno višino in površino, kadar je to potrebno. Zdravilo je predpisano pravilno, če vsebuje naslednje elemente:

- splošno ime zdravila in lastniško ime (v oklepaju), - jakost, - farmacevtsko obliko, - odmerek, - topilo in/ali nosilno raztopino, - količino in /ali trajanje oz hitrosti (kar je primerno), - pot in način dajanja, - odmerni interval, - razlog za predpis zdravila /indikacijo za uporabo, - uro in datum predpisovanja, - posebna navodila za uporabo, - ime predpisovalca.

Uporabljati je potrebno mednarodni merski sistem enot (SI). Podaljšanje – nadaljevanje zdravljenja z istim zdravilom zdravnik v skladu s 3.7. točko SOP označi na terapijskem listu z znakom → in se obvezno zraven podpiše ali parafira. Začasno prekinitev dajanja zdravila za določen čas zdravnik glede na 3.9. točko označi z znakom Ø, ukinitev zdravila glede na 3.10 točko SOP pa z //EX, pri čemer zraven napiše uro ukinitve in se podpiše.

SOP PZ predpisuje terapijski list in navodilo za izpolnjevanje le-tega, kot predpisan OB UKCL 0016. Obrazec DNZ ni predpisan obrazec.

133

Vsako odstopanje od SOP PZ se obravnava kot odklon pri uporabi zdravil in ga je potrebno poročati v sistem upravljanja z odkloni v UKC Ljubljana. Kot odklon pri predpisovanju zdravil se šteje predvsem:

- nečitljivo napisan predpis zdravila, - uporaba nedovoljenih okrajšav pri predpisovanju zdravil, - nepopoln predpis zdravila, - neutemeljeno ali neustrezno dokumentirano ustno ali telefonsko odrejanje zdravil, - nepravilna izbira zdravila, predpis nepravilnega odmerka, odmernega intervala, jakosti,

načina ali poti aplikacije zdravila. Iz dokumentacije, ki jo je UKC predloţil v okviru dopisa 13. 3. 2015, izhaja, da zdravnik na OINT predpiše terapijo v računalniški obrazec: DNZ.

Primeri odklonov, ki jih je Komisija za IUN zaznala zaradi prepisovanja terapij iz DNZ na t.i. terapijski list (v primeru kalij): 1. fentanil (Fentanil Torrex 0,05mg/ml) Zdravnica OINT je kot NZV zdravnik 30. 11. 2014 v DNZ predpisala spremembo odmerka oziroma hitrosti infuzije z 1ml/h na 3ml/h brez oznake, kdaj naj se sprememba zgodi. Na t.i. terapijskem listu z istega dne pa je razbrati, da je pacient nadaljeval doziranje prejšnjega dne 3 ml/h, ob 12. uri pa se je hitrost aplikacije spremenila na 1ml/h. 2. fentanil (Fentanil Torrex 0,05mg/ml) Lečeči zdravnik je 1. 12. 2014 v DNZ vpisal 3 ml/h, pri čemer ni navedena ura spremembe, na t.i. terapijskem listu pa je nadaljevanje 1ml/h s prejšnjega dne, pri čemer je ob 10. uri vpisana sprememba hitrosti aplikacije na 3ml/h. 3. fentanil (Fentanil Torrex 0,05mg/ml) Lečeči zdravnik je 2. 12. 2014 v DNZ vpisal spremembo 3ml/h → 4ml/h → 7ml/h, brez vpisa ure vsakokratne spremembe. Na t.i. terapijskem listu pa je stanje naslednje: nadaljevanje hitrosti aplikacije prejšnjega dne 3ml/h, od 12. uri sprememba hitrosti na 4ml/h, hitrost 7ml/h pa na t.i. terapijskem listu ni zabeleţena, tako da ni jasno, ali je do aplikacije predpisanega odmerka dejansko prišlo. 4. fentanil (Fentanil Torrex 0,05mg/ml) Zdravnica OINT kot lečeči zdravnik in bivši vodja OINT kot NZV zdravnik sta 3. 12. 2014 vpisala hitrost aplikacije 4ml/h, pri čemer ni navedena ura spremembe. Na t. i. terapijskem listu je označeno nadaljevanje terapije preteklega dne 7ml/h, ob 11. uri pa se spremeni na 4ml/h. Tovrstni odkloni se pojavljajo skozi celotno s strani UKC predloţeno dokumentacijo v primeru kalij (op.: primerjava DNZ in t.i. terapijskega lista), tudi npr.:

2. 12. 2014 ukinitev Actrapida 50 i.e.,

30. 11. 2014 je zdravnica OINT v DNZ vpisala za acatilsalicilno kislino (Aspirin 100mg) in klopidrogel (Plavix 75 mg) znak // in komentar "počakati", na temperaturnem listu pa je označeno, da ju je pacient prejel ob 12. uri, kar je posledica uporabe DNZ kot obrazca, ki ni predpisan s strani UKC, in posledičnega prepisovanja v t.i. terapijski list (//EX je oznaka za ukinitev zdravila, // pa ni predpisana oznaka).

Ročno prepisovanje vnosa iz računalniškega sistema vnosa DNZ na t.i. terapijski list povzroča evidentno ogromno napak in neskladij. Predpisovalec zdravil je zgolj zdravnik, ki je tudi odgovoren za pravilnost predpisovanja in morebitno prepisovanje s strani drugih oseb ni dopustno. Sistem prepisovanja in z njim povezane napake na OINT pomeni odklon od predpisanega SOP, kar je razvidno iz zgornjih primerov. Navedene odklone pa bi ga bilo potrebno prijaviti. Iz razgovorov s pričami je Komisija za IUN ugotovila, da je bil prijavljen (op. po roku) zgolj primer odreditve kalija, ne pa tudi ostali odkloni v tem primeru, prav tako ni bil v sistem upravljanj z odkloni javljen previsok odmerek propofola ter seveda neustrezna praksa predpisovanja zdravil v OINT.

134

Bivša vodja zdravstvene nege OINT je v razgovoru s Komisijo za IUN dne 9. 6. 2015 povedala, da so v času deţurstva zdravniki dosegljivi na decto, preko katere lahko dajo tudi navodila, sestra pa je naročeno izvedla in to napisala na temperaturni list. Iz razgovora lečečega zdravnika s Komisijo za IUN 2. 4. 2015 izhaja, da zdravnik terapijo vpiše na terapevtski list (op.: DNZ), to pa medicinska sestra prepiše na temperaturni list (op.: t.i. terapijski list). V zvezi s pisanjem navodil na belo tablo ob postelji pacienta posebej pojasnil, da deţurni zdravnik terapijo odredi, sestra jo napiše na tablo, zjutraj pa jo zdravnik iz table prepiše na DNZ, pri čemer odredi kaj, koliko in v kolikšnem času, sestra pa to potem prepiše na temperaturni list. Kadar gre za zdravila, ki jih je potrebno apliciirati takoj, se medicinski sestri pove, kdaj se zdravilo aplicira, če pa se aplicira kasneje, se točno napiše, ob katerih urah je potrebno zdravilo aplicirati. Povzel je, da je na tabli ob pacientu temperaturni list in DNZ, ki se jih piše sproti; vsako jutro se jih natisne, vse nadaljne spremembe pa se vnašajo ročno. Naslednje jutro se spremembe spet vnese in natisne nov list... Glede izpolnjevanja zdravstvene dokumentacije je tudi vodja OINT komisiji 9. 6. 2015 povedala, da imajo na oddelku temperaturni list, kamor sestra vpisuje terapijo in svoja opaţanja ter da zdravniki na temperaturni list ne pišejo. Zdravniki pišejo odredbe na obrazec DNZ, ki je v digitalni obliki. Medicinska sestra nato odredbo iz DNZ prepiše na temperaturni list, pri čemer zabeleţi ime, količino, odmerek in čas aplikacije ter se podpiše. Pri tem je pojasnila, da kadar iz DNZ ne izhaja ura aplikacije, se uporabi Protokol, iz katerega izhajajo ure. Da je temperaturni list v domeni medicinskih sester, je potrdila tudi druga zdravnica OINT v razgovoru 9. 6. 2015

Pri DNZ za pacienta je ura predpisa zdravila večkrat izpuščen podatek, prav tako podpis zdravnika oziroma zdravnikov ni vedno zabeleţen. Navedeni podatek je obvezen v skladu z SOP PZ. DNZ zdravnik natisne in ga (včasih) podpiše oziroma parafira. Obstoj obrazca DNZ tudi sicer ni predviden v SOP PZ, ki v 2. točki predvideva zgolj izpolnitev terapijskega lista (op.: ki je predpisan kot obrazec, pri čemer obrazec glede poimenovanja ne sledi SOP PZ). Obrazca OB UKCL 0016 (op.: temperaturni list) na OINT ne uporabljajo, kar pomeni neupoštevanje SOP PZ. Na terapijskem listu (op.: pogovorno temperaturni list) nikoli niso vpisane minute, kot je predpisano v SOP PZ (vpisati je potrebno točno uro in minuto aplikacije). Prav tako ni zabeleţeno, kdo predpisano terapijo prepiše, čeprav bi zdravilo v vsakem primeru moral zapisati zdravnik predpisovalec neposredno v terapijski list (op.: brez vmesnega izpolnjevanja DNZ in kasnejšega prepisovanja na t.i. terapijski list).

SOP PZ ureja tudi postopke ustnega in telefonskega odrejanja zdravil, pri čemer je v skladu s točko 2.1 SOP pooblaščena oseba za sprejem ustnih ali telefonskih naročil medicinska sestra in farmacevt. Odredba zdravila je ustno ali telefonsko naročilo zdravnika za nujno aplikacijo zdravila v primeru, ko zdravnik trenutno ni dosegljiv na oddelku. (točka 3.15.) V skladu s točko 3.15 je ustno ali telefonsko odrejanje zdravil dovoljeno samo v izjemnih situacijah, ko zdravnik ni fizično dosegljiv na oddelku, vendar je predpis in aplikacija zdravila nujna za zdravljenje bolnika. Zdravnik, ki je podal ustno odredbo za zdravilo, jo mora nato podpisati najkasneje v času do konca delovne izmene. Ob podpisu zdravnik navede tudi datum in čas podpisa ustne odredbe. Zapis vsake ustne in/ali telefonske odredbe za zdravila se vpiše v OB UKCL LEK 028 Zapis ustnega/telefonskega naročila za zdravljenje z zdravili, ki ga je Komisiji za IUN predloţila obposteljna medicinska sestra na razgovoru 9. 6. 2015.

Iz vpogleda v obrazec OB UKCL LEK 028 je razvidno, da je v veljavi v UKC ţe od prve izdaje, tj. novembra 2012, vendar se glede na pojasnila zaposlenih v OINT (obposteljna medicinska sestra) v praksi uporablja šele od primera kalij dalje, kar pomeni dodatno neskladje z SOP PZ v času obravnavanega primera.

Kadar zdravnik svoj zapis na terapijskem listu ţeli popraviti, sme glede na točko 3.16 SOP PZ to narediti izključno v primeru, ko zdravilo še ni bilo aplicirano. V tem primeru popravek na

135

terapijskem listu naredi tako, da prvotno predpisano prečrta, poleg prečrtanega jasno in nedvoumno napiše novo odredbo in se zraven podpiše ter označi uro in datum popravka.

4.3.2. PREDPISOVANJE IN APLIKACIJA MORFIJA IN DRUGIH OPIOIDOV

Področje rokovanja s prepovedanimi drogami je določeno s Pravilnikom o poslovanju s prepovedanimi drogami v KC (v nadaljevanju: Pravilnik PD) in SOP Rokovanje s prepovedanimi drogami na klinikah in kliničnih oddelkih (v nadaljevanju: SOP PD), ki je bil Komisiji za IUN predloţen z dopisom 21. 4 2015 in prenovljena izdaja tega SOP z dne 5. 5. 2015 na razgovoru z bivšo vodjo zdravstvene nege OINT 9. 6. 2015. Pravilnik PD, ki ureja pogoje za dobavo, shranjevanje, varovanje, predpisovanje in izdajanje prepovedanih drog ter zahtevane evidence, je 17. 11. 2003 sprejel v. d. generalni direktor in velja od 18. 11. 2003. Evidenco nabave in izdaje prepovedanih drog ureja Pravilnik o pogojih za opravljanje lekarniške dejavnosti, ki ga je minister za zdravje izdal 5. 4. 2006 in velja od konca aprila 2006. Drugi odstavek 20. člena pravilnika zahteva, da se morajo zdravila, ki vsebujejo prepovedane droge iz skupin II in III (razen določenih podskupin), določene v Uredbi o razvrstitvi prepovedanih drog, shranjevati v kovinski omari, ki mora biti zavarovana pred dostopom nepooblaščenih oseb.

Pravilnik PD ni evidentiran skladno s Pravili UDGVOP. SOP PD je nepodpisan in nedatiran. Prav tako ne vsebuje podpisov pripravljavcev, pregledovalcev, skrbnikov in izdajatelja ter datumov opravljenih aktivnosti. Vsebina SOP PD je sicer skladna s Pravilnikom o poslovanju s prepovedanimi drogami v KC. Glede izdajateljstva SOP PD velja enaka ugotovitev in pripomba kot pri SOP PZ.

Namen Pravilnika PD in SOP PD je poenotenje rokovanja s prepovedanimi drogami in uskladitev z zakonskimi predpisi ter s tem zagotovitev sledljivosti porabe in uničenja prepovedanih drog ter preprečitev njihove zlorabe. SOP določa postopek za predpisovanje, naročanje, prevzem in izdajo, shranjevanje in varovanje, nadzor, evidence in uničevanje prepovedanih drog, velja pa tudi za KO oziroma enote. V točki 4.4. SOP PD Izdaja na pacienta je določeno, da odgovorna medicinska sestra ob izdaji zdravila na pacienta v Knjigi evidenc za prepovedane droge (op.: ki se vodi na posameznem oddelku) izpolni naslednje rubrike:

datum izdaje,

serijska številka in rok uporabe zdravila,

izdana količina zdravila,

ostanek - morebiten ostanek, kadar je potreben odmerek za pacienta manjši od cele ampule ali tablete,

odpis, ki ga v Knjigi evidenc za prepovedane droge podpišeta dve osebi,

ime in priimek ter datum rojstva pacienta,

priimek in podpis medicinske sestre, ki je zdravilo aplicirala,

ime in priimek zdravnika, ki je zdravilo predpisal,

podpis zdravnika: zdravnik predpis zdravila za posameznega pacienta potrdi s podpisom v Knjigi evidenc za prepovedane droge.

V točki 4.4.1. SOP PD predvideva Knjigo evidenc za prepovedane droge, Pravilnik PD pa navaja evidenčni zvezek in evidenčno knjigo, kar pomeni, neskladno poimenovanje, ki v praksi lahko povzroča nejasnosti. SOP predvideva tudi odpis in ostanek (4.4.1. točka), kar v PD (13. člen) sicer ni določeno. Pravilnik PD navaja tudi, da mora biti evidenčna knjiga overovljena s strani MZ, kar ne drţi.

136

Lekarniška zbornica Slovenije evidenčno knjigo izdaja, notificira pa jo Javna agencija za zdravila in medicinske pripomočke v skladu z Zakonom o proizvodnji in prometu s prepovedanimi drogami in Pravilnikom o obliki in načinu vodenja evidenc in poročil o prepovedanih drogah. Pravilnik PD je torej v neskladju z veljavno zakonodajo.

UKC je z dopisom z dne 13. 3. 2015 predloţil fotokopijo strani iz Knjige evidenc za prepovedane droge za KOVNINT za Morfin alkaloid 20mg/ml od 12. 6. 2014 do 10. 2. 2015. Namestnica vodje zdravstvene nege v OINT je 10. 6. 2015 Komisiji za IUN povedala, da se za vsa zdravila, ki jih izdajo, napiše zaloga, serijska številka, izdana količina, podpis sestre in štampiljka zdravnika. Poudarila je, da je bil vedno problem s podpisovanjem zdravnikov – prej se sploh niso ţeleli podpisati, saj naj to ne bi bilo del njihove odgovornosti. Od dogodka s kalijem dalje se sicer podpisujejo, vendar jih morajo sestre na to stalno opominjati. Podobno izhaja tudi iz razgovora z bivšo vodjo zdravstvene nege na OINT z dne 9. 6. 2015, ki je povedala še, da so na OINT štampiljke zdravnikov uporabljale medicinske sestre. Bivša vodja zdravstvene nege OINT je v razgovoru s Komisijo za IUN 9. 6. 2015 pojasnila, da je za naročanje narkotikov odgovorna vodja zdravstvene nege oziroma njena namestnica, za distribucijo pa timska medicinska sestra, kar je bil dogovor med medicinskimi sestrami. Povedala je še, da je kot vodja zdravstvene nega na OINT vodila knjigo evidenc, ki sicer ni bila zaklenjena. Glede povečevanja odmreka morfina v primeru kalij pa je lečeči zdravnik Komisiji za IUN 2. 4. 2015 povedal, da na OINT smernic o tem ni bilo in da v UKC obstajajo smernice le za onkološke bolnike. Poudaril je, da zgornje meje pri predpisovanju morfina ni in da se odmerek zvišuje po navodilu lečečega zdravnika. Dodal je še, da se morfin na OINT daje redko, kar naj bi bilo posledica mišljenja kolegov zdravnikov, da nezavestnih pacientov ne boli. Glede terapije morfina pri konkretnem bolniku je še pojasnil, da se ne spomni, kako je odmerek morfina postopoma zviševal, vendar odmerek ni bil povečan naenkrat. Dodal je, da timska medicinska sestra tega ni vpisala zaradi gneče na OINT tistega dne, prav tako tega podatka ni vpisal sam.

Iz vpogleda v Knjigo evidenc od 12. 6. 2014 do 10. 2. 2015 izhaja, da je v stolpcu "zdravnik, ki predpiše terapijo s prepovedano drogo", in za katerega bi moralo biti navedeno ime in priimek ter podpis, odtisnjena zgolj štampiljka posameznega zdravnika, kar je skladno s pričevanjem bivše vodje zdravstvene nege OINT izvedla medicinska sestra in ne zdravnik, prav tako ni njegovega podpisa. V posameznem primeru manjka celo navedba imena in priimka zdravnika, ki je predpisal zdravilo (prim.: 16. 12. 2014). Nadalje še izhaja, da Knjiga evidenc prav tako ne vsebuje vseh sestavin, predpisanih v SOP PD, oziroma se le-te ne beleţijo ustrezno, in sicer:

datum rojstva pacienta (op.: vpiše se zgolj letnica rojstva),

priimek in podpis medicinske sestre (op.: na obrazcu se zahteva zgolj podpis medicinske sestre, dejansko pa se zapiše le njen priimek; izjema je podpis za 14. 12. 2014, kjer pa manjka zapis priimka medicinske sestre).

Čeprav podatkov glede odpisa in ostanka Pravilnik PD ne zahteva, pa jih določa predmetni SOP in obrazec v Knjigi evidenc oziroma evidenčni zvezek, zato tudi neizpolnjevanje teh rubrik v praksi ni skladno z zahtevami (prim.: vpisi na strani 46 – 49).

Prepovedane droge morajo na oddelkih v skladu s točko 4.5. SOP PD shranjevati strogo ločeno od ostalih zdravil, zaklenjeno. Ključ shranjuje pooblaščena medicinska sestra na varnem mestu. Morfin spada med zdravila z visokim tveganjem, zato se mora s tem zdravilom rokovati skladno z SOP UKCL LEK 036 Ravnanje z visoko tveganimi zdravili (v nadaljevanju SOP RVTZ). Iz razgovora z bivšo vodjo zdravstvene nege OINT z dne 9. 6. 2015 izhaja, da so zdravila z visokim tveganjem shranjena v posebni omari in so označena, morfin je zaklenjen, kalij pa ne,

137

čeprav sodi med visoko tvegana zdravila in bi moral biti shranjen ločeno in pod ključem. Namestnica vodje zdravstvene nege OINT je 10. 6. 2015 Komisiji za IUN povedala, da imajo dogovor, da so zdravila z visokim tveganjem vedno v prostoru pod nadzorom. Pomeni, da so ta zdravila sicer zaprta, ne pa zaklenjena. Od opravljenih varnostnih pogovorov v zadevi kalij dalje so pri zdravilih z visokim tveganjem dve medicinski sestri, ki se med seboj kontrolirata.

SOP RVTZ je nepodpisan in nedatiran. Prav tako ne vsebuje podpisov pripravljavcev, pregledovalca in izdajatelja ter datumov opravljenih aktivnosti. Glede izdajateljstva SOP RVTZ velja enaka ugotovitev in pripomba kot pri SOP PZ.

Nadzor stanja zalog skladno s točko 4.6.1. SOP PD izvaja medicinska sestra najmanj enkrat tedensko, ko preveri skladnost stanja zaloge prepovedane droge s stanjem v Knjigi evidenc, kar potrdi v Knjigi evidenc s svojo parafo in datumom pregleda ob stanju zaloge.

Iz vpogleda v Knjigo evidenc ne izhaja, da bi se nadzor stanja zalog izvajal najmanj enkrat tedensko s strani medicinske sestre, temveč se stanje zalog zgolj matematično izračuna ob vsakokratni izdaji ali prejemu zdravil. V času, ko npr. ni bilo nobene izdaje zdravila (prim.: 27. 8. do 5. 11. 2014), pa nadzor stanja zalog sploh ni bil izveden (niti matematično). Posledično na obrazcu tudi ni parafe in datuma pregleda ob preverjanju stanja zaloge.

Visoko tvegana zdravila so tista zdravila, pri katerih obstaja veliko tveganje za povzročitev velike škode za pacienta, če pri njihovi uporabi pride do napake. SOP RVTZ v okviru sklopa Postopek določa, da pooblaščena medicinska sestra na oddelku visoko tvegana zdravila shrani v ločen prostor (omaro), ki je pod ključem in označen z nalepko visoko tvegana zdravila. Iz sklopa Priporočila pa izhaja, da priprava na aplikacijo in aplikacija vseh visoko tveganih zdravil poteka po pravilu dvojne kontrole. Iz razgovora z bivšo vodjo zdravstvene nege na OINT s Komisijo za IUN 9. 6. 2015 izhaja, da se dvojna kontrola izvaja, tako da medicinska sestra pripravi in preveri navodilo; če meni, da so navodila neustrezna, se o tem posvetuje s timsko medicinsko sestro, če še vedno ne uspeta rešiti teţave, to preveri še zdravnik. Dodala je, da imajo do visokotveganih zdravil dostop vse medicinske sestre, narkotike pa izdaja in v Knjigo evidenc beleţi timska medicinska sestra.

Glede dvojne kontrole pri pripravi na aplikacijo in aplikaciji, ni pojasnjeno, kako bi dvojna kontrola morala potekati, čeprav načeloma velja, da se tovrstna kontrola vedno opravlja znotraj iste ravni, tj. zdravnik zdravnika. V SOP RVTZ je izrecno navedeno, da opiatni analgetiki za peroralno in intravensko aplikacijo spadajo med visoko tvegana zdravila, zato bi moralo biti pravilo dvojne kontrole pri pripravi na aplikacijo in pri aplikaciji v predmetnem SOP bolj natančno definirano. Primeri odklonov zaradi prepisovanja terapij iz DNZ na t.i. terapijski list (primer kalij): 1. takratni vodja OINT se je kot zdravnik NZV 14. 12. 2014 odločil za paliativno zdravljenje pacienta. Tega dne je predpisal morfin (Morfin alkaloid 20mg/ml): 40 mg/50 ml 0,9 % NaCl na 2ml/h. V DNZ ni navedena ura začetka, na t.i. terapijskem listu pa je naveden začetek terapije ob 12. uri. 2. Lečeči zdravnik je 15. 12. 2014 na DNZ vpisal večji odmerek morfina: 80 mg/50ml 0,9 % NaCl s hitrostjo aplikacije 10ml/h, brez določene ure spremembe. Na t.i. terapijskem listu je sprememba označena ob 10. uri. 3. Lečeči zdravnik je 16. 12. 2014 v DNZ vpisal spremembo hitrosti aplikacije morfina po 14. uri na 20ml/h. Ta dan je zapis na terapijskem listu skladen, vendar pa je ob nadaljnjem povečanju hitrosti aplikacije pripisan vprašaj (tako v DNZ kot tudi na terapijskem listu). Glede same porabe morfina je Komisija za IUN ugotovila sledeče:

za začetni odmerek, ki ga je pacient prejemal 22 ur (op.: v času od 14. 12. 2014 ob 12. uri do 15. 12. 2014 ob 10. uri), je bilo porabljenih 44 ml (op.: 2 ampuli morfina po 20

138

ml);

povečan odmerek in hitrost nadaljnih 27 ur (op.: od 15. 12. 2014 ob 10. uri do 16. 12. 2014 do smrti) pa je zahteval porabo 280 ml (op.: 24 ampul morfina po 20ml).

Navedeno je skladno s porabo, ki je vpisana v Knjigo evidenc in dopisom vodje lekarne UKC z dne 10. 3. 2015. Iz razgovora lečečega zdravnika s Komisijo za IUN z dne 2. 4. 2015 izhaja, da je morfin, kot je običajna praksa, pri pacientu kot običajno titriral, vendar se ne spomni, na kakšen način. Na vprašanje, zakaj to ni vpisano na terapijski list, je povedal, da je bilo na 16. 12. 2014 ogromno dela, tako da ne on, ne sestra tega nista utegnila zapisati. Odmerek morfina se je glede na predloţeno dokumentacijo za pacienta z 1,6mg/h povečal na 16mg/h, kar ni v skladu s klinično prakso paliative.

4.3.3. PREDPISOVANJE IN APLIKACIJA KALIJEVEGA KLORIDA

V SOP RVTZ je izrecno navedeno, da tudi koncentrati kalijevega klorida ali fosfata za injiciranje spadajo med visoko tvegana zdravila, pri katerih obstaja veliko tveganje za povzročitev velike škode za pacienta, če pri njihovi uporabi pride do napake. Iz laboratorijskih izvidov je razvidno, da je pacient v zadevi kalij zaradi prenizkih vrednost kalija prejemal kalij od 1. 12. 2014 do vključno 12. 12. 2014 v različnih oblikah:

kalijev klorid – i.v.,

kalijev fosfat – i.v. in

Kalinor – tablete po nazogastrični sondi. 14. 12. 2014 je pacientu vrednost kalija začela naraščati (normalna vrednost K je 3,8 - 5,5 mmol/l), in sicer:

14. 12. 2014 ob 6. uri: 4,0 mmol/l, ob 18. uri: 4,7 mmol/l,

15. 12. 2014 ob 6. uri: 4,7 mmol/l, ob 18. uri: 5,1 mmol/l,

16. 12. 2014 ob 6. uri: 6,4 mmol/l. Lečeči zdravnik je Komisiji za IUN v razgovoru 2. 4. 2015 pojasnil, da zdravilo ni bilo aplicirano, zato tudi ni prišlo do vpisa v zdravstveno dokumentacijo. Prav tako v zdravstveni dokumentaciji ni ustreznega vpisa glede aplikacije morfina 16. 12. 2014, kot izhaja iz prejšnjega poglavja tega poročila, glede česar pa je lečeči zdravnik pojasnil, da zaradi gneče takrat tega podatka ni vpisala ne timska medicinska sestra ne on. Za vpis kalija v zdravstveno dokumentacijo je bila po mnenju namestnice vodje zdravstvene nege OINT odgovorna medicinska sestra, ki ga je pacientu aplicirala. Glede vpisovanja v zdravstveno dokumentacijo je Komisiji za IUN 10. 6. 2015 pojasnila, da mora biti terapija najprej vpisana na DNZ, nato pa medicinska sestra to prepiše na temperaturni list. Po dogodku s kalijem pa so na OINT sklenili, da se striktno najprej vpiše v DNZ, čeprav se še sedaj dogaja, da zdravnik reče; "kar dajte, kar dajte", tega ne vpiše v DNZ, temveč to stori šele naknadno. Namestnica vodje zdravstvene nege OINT je še pojasnila, da ni vedela za nevpis kalija in poudarila, da se načeloma vedno vpiše in da si medicinske sestre ţelijo, da bi odredbe imele zmeraj vpisane v DNZ, saj tako lahko zmeraj preverijo, preden zdravilo nastavijo.

Pojasnilo, da se aplikacije načeloma vedno vpišejo v DNZ in da si medicinske sestre tega ţelijo, je po mnenju Komisije za IUN sporno, saj nakazuje, da – upoštevajoč primarno neskladnost obstoja obrazca DNZ kot takega – celo praksa v OINT, ki si jo je oddelek (sicer neustrezno) določil sam, ni (bila) dosledno spoštovana. Vsakokratna opustitev vpisa aplikacije namreč pomeni odklon, ki ga je treba sporočiti v informacijski sistem upravljanja z odkloni v UKC. Iz razgovorov Komisije za IUN s pričami je razvidno, da naj bi bila 16. 12. 2014 ob 13. uri pacientu aplicirana koncentrirana raztopina kalija. Aplikacija koncentrirane raztopine kalija 16. 12. 2014 ni vpisana ne v DNZ ne na t.i. terapijski list. Glede na zgoraj navedene meritve indikacija kalija 16. 12. 2014 pri pacientu v zadevi kalij ni bila indicirana. Dodaten odklon pa

139

predstavlja dejstvo neevidentiranja apliciranega zdravila. Komisija za IUN se glede vprašanja, ali je do aplikacije kalija v primeru s kalijem dejansko prišlo iz razloga nepristojnosti in morebitne prejudiciranosti zadeve, o kateri teče tudi kazenski postopek, ne ţeli opredeliti.

140

4.4. UPOŠTEVANJE VNAPREJ IZRAŢENE VOLJE IN LAJŠANJE TRPLJENJA

Pacient ima v skladu z 39. členom ZPacP pravico do lajšanja trpljenja, in sicer da se brez odlašanja ukrene vse potrebno za odpravo ali največjo moţno ublaţitev bolečin in drugega trpljenja, povezanega z njegovo boleznijo. Prav tako ima pacient pravico, da se pri njegovi zdravstveni oskrbi po strokovnih standardih preprečijo nepotrebne bolečine in drugo trpljenje, povezano z medicinskim posegom. Skladno s tretjim odstavkom tega člena pa ima pacient v končni fazi bolezni in pacient z neozdravljivo boleznijo, ki povzroča hudo trpljenje, pravico do paliativne oskrbe. Pravica do upoštevanja vnaprej izraţene volje je kot naslednja izmed 14 pacientovih pravic določena v 8. poglavju ZPacP in vključuje zlasti določitev pacientovega zdravstvenega pooblaščenca, pravico pacienta, da izključi osebe, ki so po zakonu upravičene do odločanja o njegovi zdravstveni oskrbi, ter nenazadnje upoštevanje vnaprej izraţene volje v oţjem pomenu besede. Slednja je določena v 34. členu ZPacP in je priznana polnoletnemu pacientu, ki je sposoben odločanja o sebi, omogoča pa mu, da se upošteva njegova volja o tem, kakšne zdravstvene oskrbe ne dovoljuje, če bi se znašel v poloţaju, ko ne bi bil sposoben dati veljavne privolitve, in sicer v dveh primerih;

če bi trpel za hudo boleznijo, ki bi glede na doseţke medicinske znanosti v kratkem času vodila v smrt tudi ob ustreznem medicinskem posegu oziroma zdravstveni oskrbi in tako zdravljenje ne daje upanja na ozdravitev oziroma izboljšanja zdravja ali lajšanje trpljenja, ampak samo podaljšuje preţivetje, pri čemer je taka volja za zdravnika zavezujoča,

če bi mu medicinski poseg oziroma zdravstvena oskrba podaljšala ţivljenje v poloţaju, ko bo bolezen ali poškodba povzročila tako hudo invalidnost, da bo dokončno izgubil telesno ali duševno sposobnost, da bi skrbel zase, pri čemer tako voljo zdravnik upošteva kot smernico pri odločanju o zdravljenju.

Ne glede na to, da zakon dodaja še pogoj, da se taka volja upošteva le, če hkrati ne obstoji utemeljen dvom, da bi pacient voljo v teh okoliščinah preklical. Poleg vsega naštetega mora biti taka volja dokumentirana na posebnem (privolitvenem) obrazcu in velja le pet let. UKC je z dopisom z dne 13. 3. 2015 pojasnil, da upoštevanje pacientove volje glede zdravljenja ni bilo mogoče, saj je bil pacient komatozen in na respiratorju v zadnji fazi bolezni. Morebitnega obrazca na podlagi 34. člena ZPacP za konkretni primer UKC ni predloţil. ZPacP je glede vnaprej izraţene volje jasen – pacient, ki je privolitveno sposoben, je sposoben dati pravno veljavno privolitev v določeno zdravstveno storitev, sposoben pa jo je tudi prepovedati. Tako odločitev mora zdravnik (razen v redkih izjemah) spoštovati, saj je prisila zdravljenja prepovedana celo na ustavni ravni. Svobodno odločanje o privolitvi oziroma zavrnitvi v zdravljenje pa se kaţe tudi v tem poglavju obravnavani pravici pacienta, da sprejme odločitev o opustitvi zdravljenja za čas, ko ne bo več sposoben odločati o samem sebi. Tako odločitev lahko sprejme v času, ko je še sposoben odločati o sebi, in sicer si v ta namen lahko izbere zdravstvenega pooblaščenca ali pa navodila glede zdravstvene oskrbe poda v listini zdravniku (na privolitvenem obrazcu, čeprav se v teoriji pojavlja celo predlog po pisni obliki izjave z overjenim podpisom). Navedeno pomeni, da se v času, ko ne bo mogel odločati o svojem zdravljenju, za primer podaljševanja preţivetja, če bi bil neozdravljivo bolan (prva alineja prvega odstavka 34. člena, t.i. terminalna faza bolezni oziroma umirajoči pacient), določena intenzivnejša zdravstvena oskrba ne bo smela opraviti. Pri umirajočem pacientu mora zdravnik ukreniti vse, da mu olajša trpljenje, da mu nudi oskrbo in nego ter dostojanstven zaključek ţivljenja, nikakor pa ni mogoče (četudi bi pacient to ţelel) izvesti zdravstvenih storitev, katerih posledica bi bila pacientova smrt. Navedeno namreč pomeni kaznivo dejanje zoper ţivljenje ali aktivno evtanazijo, slednjo pa tako veljavna slovenska zakonodaja kot tudi medicinski oziroma zdravstveni kodeksi zavračajo in označujejo kot laţni humanizem. Pacient ima preko tu obravnavane pravice zgolj moţnost, da se odloči, da neko intenzivnejšo zdravstveno oskrbo v času, ko mu le-ta ne daje več upanja na ozdravitev, temveč zgolj podaljšuje preţivetje, odkloni. Opustitve zdravstvene pomoči v tem primeru ni protipravna in ne kazniva.

141

Kadar je umirajoči pacient razsoden, se glede zdravljenja upošteva njegovo ţeljo (predpogoj je seveda ustrezna poučitev, seznanitev pacienta in njegova jasna izjava), pri nerazsodnih pacientih pa zdravnik ravna v skladu z medicinsko stroko, pri čemer se upošteva tudi morebitno vnaprej izraţeno voljo. Zdravnikova odločitev pa lahko temelji le na lajšanju trpljenja, kar je skladno tudi z zahtevo, da se v dvomu vedno izbere aktivnosti, ki stremijo k ohranitvi ţivljenja. Zavračanje ukrepov za podaljševanje preţivetja (npr. oţivljanje) v primeru terminalno bolnih pacientih je volja, ki je za zdravnika zavezujoča, vendar je predpogoj zanjo, da je izraţena na zakonsko določen način (tj. ustrezno upoštevane obličnostne in druge predpostavke, časovno veljavna), da nastopi poloţaj, ko je voljo treba upoštevati, in da ne obstaja dvom, da bi v teh okoliščinah pacient voljo preklical (slednje je mogoče ugotoviti prek razgovorov z bliţnjimi in morebitnimi drugimi lečečimi zdravniki). V dvomu glede prave in svobodne volje pacienta pa je zdravnik vedno dolţan izbrati zdravljenje oziroma ţivljenje, kar je temeljno načelo humanosti. Le kadar je vnaprej izraţena volja pacienta glede zavrnitve zdravstvene oskrbe izraţena na način, kot jo določa ZPacP v tem členu, kadar gre za terminalno bolezen in pacienta ni več mogoče rešiti ter ne obstaja dvom v tako izraţeno voljo, je zdravnik dolţan tako voljo upoštevati in zdravstvene oskrbe ne izvede. V razgovoru s Komisijo za IUN 10. 6. 2015 je bivši vodja OINT povedal, da v času deţurstva odločitve o paliativni oskrbi in nasploh glede aktivnosti zdravljenja potekajo nekoliko drugače, saj mora zdravnik sam sprejeti tako odločitev ali pa npr. v sodelovanju z drugim deţurnim zdravnikom in v konsenzu s svojci. V primeru kalija je bila odločitev vodje, da ne uvaja nove terapije razen morfija, sprejeta v dogovoru s svojci. Povedal je, da so po dogodku s kalijem začeli pisati konziliarne liste o odločitvi o nadaljevanju zdravljenja, pri čemer so začeli v dekurzus, na temperaturni list in DNZ pisati tudi stopnjo paliativne oskrbe.

Čeprav je soočanje s smrtjo stresno ne le za pacienta in svojce, temveč tudi za zdravstveno osebje, pa je smrt zgolj del zdravljenja in ga morajo zdravstveni delavci kot takega sprejeti ter ukreniti vse, da umirajoči bolnik prejme smiselno zdravljenje in mu je bila bolečina ustrezno olajšana. Glede na ţivljensko usodnost ukrepa DNR oziroma prečrtan R odločitev o tem ne more biti v pristojnosti zdravnika oziroma konzilija zdravnikov, pa čeprav v morebitnem ustnem konsenzu s svojci. Glede na pojasnila prič in predloţeno dokumentacijo UKC vnaprej izraţene volje o tovrstnem zdravljenju oziroma zdravstveni oskrbi pacienta v primeru kalij ni bilo izraţene, prav tako pacient ni imel določenega zdravstvenega pooblaščenca, razvidno je le, da so lečeči zdravniki upoštevali voljo svojcev oziroma jih o vsem ustno obveščali – navedeno pomeni, da zapis prečrtan R oziroma odločitev o nereanimaciji, kar je nedvomno poseg oziroma oskrba, ki za pacienta predstavlja večjo obremenitev (op.: poseg v smislu njegove opustitve), na zdravstveni dokumentaciji pacienta ni bil sprejet skladno z določili ZPacP. Morebitno samostojno oziroma prosto odločanje lečečega zdravnika ali konzilija zdravnikov o neizvajanju zdravstvene oskrbe (brez vnaprej izraţene volje pacienta oziroma pacientovega zdravstvenega pooblaščenca) pomeni grob poseg v pacientovo pravico do samoodločbe oziroma pravico do samostojnega odločanja o zdravljenju.

Komisija za IUN je v okviru tega prejela tudi obrazce:

Paliativna oskrba, OBR 104-000: 1/28.8.2009,

Pisno soglasje bolnika za izvajanje paliativne oskrbe, SOP 104-002: 1/26.9.2009 (op.: obrazec),

Klinična pot paliativne oskrbe (v nadaljevanju: KPPO), OBR104-011: 3/26.2.2010,

Obravnava bolnika – KPPO: Vodenje bolnikovih teţav: OBR104- 012: 1/26.9.2009,

Obravnava bolnika (KPPO): Cilji in načrt paliativne oskrbe, OBR 104-114: 1/26.9.2009,

Seznam izvajalcev, vključenih v KPPO pri obravnavi bolnika, OBR 104-006: 1/26.9.2009.

Obrazci, ki jih je Komisija za IUN prejela, se med seboj vsebinsko prekrivajo, so neaţurirani (op.: praksa in smernice za paliativno oskrbo se spreminjajo, navedeni obrazci pa so iz leta

142

2009). V primeru kalij noben izmen navedenih obrazcev ni bil izpolnjen. Iz razgovorov je Komisija za IUN lahko ugotovila, da z navedenimi obrazci zaposleni sploh niso seznanjeni in jih na KOVNINT oziroma OINT ne uporabljajo.

V UKC je od 10. marca 2013 uveljavljen obrazec Opustitev aktivnega zdravljenja (obr. Krg KOAIT 093), ki vključuje naslednje podatke:

podatki o bolniku (nalepka),

datum odločitve o opustitvi aktivnega zdravljenja (v nadaljevanju: OAZ),

pripis, da se odločitev o OAZ ustrezno zabeleţi na temperaturnem listu,

ţig in podpis konzilija treh specialistov. Glede tega obrazca je GMS UKC na razgovoru 10. 6. 2015 pojasnila, da je obrazec razvit na Kirurških klinikah in še ni implementiran na drugih klinikah. UKC je z dopisom z dne 22. 4. 2015 pojasnil, da v primeru kalij, obrazec OAZ za pacienta ni bil izpolnjen, pri čemer UKC ni predloţil morebitnega nadomestnega dokumenta (npr. dekurzusa, ki bi vseboval tovrstno odločitev). Vodja OINT je v razgovoru s komisijo za izredni ISN in v dopisu z dne 22. 12. 2014 strokovnemu direktorju NK podrobneje razloţil, da so 12. 12. 2014 prvič začeli razmišljati, da postaja zdravstveno stanje pacienta v zadevi kalij neobvladljivo z vsemi moţnimi metodami zdravljenja in zdravili, naslednjega dne pa je prišlo do dodatnega zapleta. Ob prevzemu sluţbe s strani lečečega zdravnika 14. 12. 2015 zjutraj, po posvetu z različnimi specialisti glede moţnosti okrevanja, upoštevanju obolenja in izčrpnem pogovoru s svojci, se je odločil za intenzivno paliativno zdravljenje in uvedel morfij, ki je bil sprva učinkovit in ga ni bilo potrebno dvigovati. Svojo odločitev (t.i. withholding ukrep) je poročal tudi na jutranjem raportu 15. 12. 2015, na katerem je bil sprejet konsenz, da nadaljujejo s paliativno intenzivno oskrbo, na raportu KOVNINT pa je bil sklenjen tudi dogovor, da pacienta premestijo v paliativno enoto, tudi na aparatu za umetno predihavanje, če bi potrebovali prostor. Lečeči zdravnik je s tako oskrbo nadaljeval do 16. 12. 2015, ko je takratno vodjo OINT obvestil, da je pacient ob 13.10 umrl. Lečeči zdravnik je v razgovoru s komisijo IUN z dne 2. 4. 2015 pojasnil, da se je strinjal z odločitvijo, da se pacienta ne zdravi več aktivno in da je dan prej vodja OINT v času deţurstva prečrtal R, kar je pomenilo, da se pacienta ne reanimira. Povedal je, da se je tem strinjal, naslednjega dne (tj. 16. 12. 2014) pa je izvedel t.i. withdrawing in ukinil antiagregacijsko, antikoagulantno terapijo, morfin pa ostal oziroma ga je zviševal. Glede paliativne oskrbe je v razgovoru še pojasnil, da je pacient imel cevko za dihanje in bil priključen na aparat, vendar so kolegi zdravniki menili, da je med ostalimi pacienti najprimernejši za premestitev na paliativni oddelek. Poudaril je, da je paliativni oddelek zlorabljena beseda, saj gre dejansko za sobo, kjer ni nikakršnega nadzora nad pacientom. Če bi ta pacient šel iz intenzivne oskrbe v paliativno sobo, naj bi ga čakala mučna smrt. Razloţil je, da bi se dušil, saj zaradi pomanjkanja medicinskih sester, aplikacija morfina v paliativi (op.: v paliativni sobi) ni pravilna in ne znajo ravnati z ventilatorjem - aparatom za dihanje. V nadaljevanju je pojasnil, da bi pacient, če bi moral zapustiti OINT in iti v prazno sobo na paliativo, moral biti dan na prenosni ventilator in izven OINT bi preţivel cca. 15 min do pol ure. Navedel je, da pacienti, ki jih dajo na t.i. paliativne oddelke, umrejo v nekaj urah, medtem ko na OINT z istimi parametri lahko ţivijo še več dni. V preteklosti se je redno dogajalo, da se je zaradi prostorske stiske terminalne paciente premeščalo v prazno sobo. Kasneje je poudaril, da se paliativa uporablja za prostor, kjer pazijo na pacienta, da ga ne boli, da se ne duši in da umre dostojanstveno. Pove, da na OINT takšnega prostora ni, da je samo soba pri Enoti za moţgansko kap v drugem nadstropju, kamor vsake toliko časa pride pogledat medicinska sestra. Nova vodja OINT je komisiji 9. 6. 2015 pojasnila, da se prostorske stiske občasno pojavljajo, vendar ne drţi, da bi se morali lagati o zasedenosti postelj. Prav tako se ni spomnila, da bi v primeru kalija prišlo do situacije, da bi zaradi napovedi novega sprejema morali bolnika premestiti v paliativno sobo kljub temu, da bi imel indikacije za intenzivno zdravljenje. Spomnila pa se je, da je vodja B oddelka takrat povedal, da ima prostor za paliativne bolnike. Poleg tega je razloţila, da paliativna soba ni soba, temveč gre za oddelek in obenem poudarila, da se v

143

primerih, ko pacientu ni več mogoče pomagati in se pričakuje, da bo v kratkem umrl, takega pacienta ne prestavlja na paliativni oddelek za par ur, temveč ostane na OINT. V razgovoru s Komisijo za IUN 10. 6. 2015 je bivši vodja OINT pojasnil, da je načrt paliative običajno dogovorjen z vodjo oddelka B oziroma drugim zdravnikom in da ne verjame, da bi bolniki na oddelku B izjemno trpeli. Priznal pa je, da so imeli zdravniki različne poglede na doţivljanje bolečine, vendar je poudaril, da so v primeru suma, da bolnik trpi oziroma ga boli, dali ustrezno protibolečinsko terapijo. Na izrecno vprašanje Komisije za IUN glede načrta paliativne nege je lečeči zdravnik odgovoril, da ni prepričan, ali je pacient v zadevi kalij imel načrt paliativne nege. Takratni vodja OINT pa je Komisiji za IUN pojasnil, da pacient v primeru kalij načrta paliativne oskrbe ni imel in da je bil načrt predpisan šele pri zadnji akreditaciji. Bivša vodja zdravstvene nege je v razgovoru s Komisijo za IUN dne 9. 6. 2015 povedala, da je v paliativni sobi prostora za štiri do šest postelj ter je moţnost uporabe respiratorja, čeprav je zaţeljeno, da bi pacient v času premestitve na oddelek B dihal sam.

Predloţeni obrazec OAZ je pripravila oziroma izdala KO za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, pri čemer ni jasno, na katerih OE se dejansko uporablja, saj ga je UKC Komisiji za IUN predloţil na poziv v okviru zadeve kalij (področje NK, KOVNINT, OINT). Ob morebitnem izpolnjevanju tega obrazca na drugi OE izven KO za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok bi prišlo do dileme, za potrebe katere OE je bil obrazec izpolnjen. Glede na njegovo vsebino bi moral biti obrazec OAZ izdan s strani UKC (na prvi ravni vodenja) in dan v uporabo vsem OE UKC za potrebe katerega koli pacienta, ki izpolnjuje merila opustitve aktivnega zdravljenja. Obrazec ni izdan skladno z OP ODSV, saj na njem ni podatkov o pregledovalcu, izdajatelju in datumu odobritve. Ta tem mestu se Komisija za IUN ne spušča v vsebino obrazca. V zvezi s samo vsebino obrazca pa Komisija za IUN opozarja, da glede trenutka uveljavitve odločitve o opustitvi aktivnega zdravljenja ni jasno, ali se upošteva datum, ki je naveden kot datum odločitve, ali datum (oziroma trenutek), ko se ta odločitev zabeleţi na temperaturni list. Ker se znotraj posameznega dne terapija uvaja različno, je tudi ura odločitve o opustitvi aktivnega zdravljenja lahko pomembna, ki pa iz obrazca ni razvidna. Na obrazcu OAZ prav tako ni navedbe, komu se obrazec vroči oziroma kdo je odgovoren za zabeleţenje te odločitve na temperaturni list in na kakšen način se to zabeleţi (npr. opisno, znak). Dejstvo, da odločitev o opustitvi aktivnega zdravljenja sprejme konzilij treh specialistov, pomeni, da se UKC zaveda pomembnosti in irevezibilnosti te odločitve, zato so varovalni mehanizmi v smislu prej navedenih dodatnih vsebin ključnega pomena. Vendar pa obrazec ne upošteva pravice do samostojnega odločanja o zdravljenju, zato ni skladen z določili ZPacP (podrobneje o tem v nadaljevanju tega poglavja). Glede na to in upoštevajoč, da v zadevi kalij niti obrazec OAZ ni bil uporabljen in je bil na temperaturnem listu zgolj prečrtan R ter ob odsotnosti dokumentiranega sprejemanja odločitev glede withdrawing in withholding ukrepa ter prepovedi reanimacije, je mogoče zaključiti, da pri odločanju o postopkih ob koncu ţivljenja ni bil spoštovan ZPacP (pravica do samostojnega odločanja o zdravljenju). Iz vsega navedenega glede paliativne sobe oziroma oddelka izvajanja paliativne nege na OINT oziroma oddelku B je Komisija za IUN zaključila, da so izpovedi posameznih prič močno pretirane, da je t.i. paliativna soba oddelek z ustreznimi aparaturami in priključki, tako da so pacienti na oddelku paliativne osrbe lahko primerno oskrbovani tako s hidracijo, hranjenjem in protibolečinsko terapijo, protibolečinsko terapijo. Prav tako imajo moţnost priklopa na določene aparature vitalnega pomena, kot npr priklop na respirator. Vsekakor da pa so posamezne odločitve zdravnikov tudi lahko sporne in bi morale biti predmet posebne obravnave (podrobneje v točki 3.2 tega poročila).

UKC je v prvi polovici leta 2015 izdal Etična priporočila za odločanje o zdravljenju in paliativni oskrbi bolnika ob koncu ţivljenja v intenzivni negi (v nadaljevanju: Etična priporočila), ki so bila potrjena na seji KME RS 13. 1. 2015, na seji RSK za intenzivno medicino pa 12. 3. 2014 (pravilno: 2015), in obenem predstavljajo prve tovrstne smernice v RS.

144

Etična priporočila so smernice, ki jih (lahko) uporabljajo zdravstveni delavci pri soodločanju glede zdravljenja in paliativne oskrbe bolnika ob koncu ţivljenja v intenzivni negi tako v UKC kot tudi izven njega, ne predstavljajo pa internega splošnega akta UKC. Etična pravila za zdravstvene delavce UKC po svoji vsebini niso zavezujoča kot pravna pravila ravnanja v UKC, temveč jih pri svojem delu lahko upoštevajo kot vodilo pri odločanju oziroma soodločanju. Če UKC ţeli zavezujočo naravo Etičnih pravil, mora vsebino postopkov glede odločanja o zdravljenju in paliativni oskrbi bolnika ob koncu ţivljenja izdati v obliki internega splošnega akta, enako velja glede morebitnih obrazcev, izdanih na podlagi Etičnih pravil, pri čemer pa morajo biti postopki in obrazci določeni skladno z določili ZPacP.

Prenehanje postopkov zdravljenja in vzdrţevanja ţivljenja v skladu z Etičnimi pravili pomeni ustavitev postopkov zdravljenja in ohranjanja ţivljenjskih funkcij ter diagnostičnih postopkov, pri čemer je odločanje o tem sistematičen proces odločanja, ki zajema tehtanje med pričakovano učinkovitostjo in koristmi zdravljenja ter bremeni, ki so z njim naloţena bolniku. Opustitev zdravljenja (op.: withholding ukrep) je odločitev, da se bolniku ne uvede dodatno ali ne intenzivira tisto trenutno zdravljenje, za katero je mogoče presoditi, da zgolj podaljšuje proces umiranja, ni v bolnikovo korist in je neutemeljeno. Naročilo Ne oţivljaj (op.: oznaka DNR ali prečrtan R) je oblika opustitve zdravljenja; in sicer odločitev, da se bolnika ne oţivlja. Odtegnitev zdravljenja (op.: withdrawing ukrep) pa je ukinitev zdravljenja, ki ga bolnik ţe prejema in za katero je mogoče presoditi, da zgolj podaljšuje proces umiranja, s tem ni v bolnikovo korist in je neutemeljeno. Opustitev in odtegnitev zdravljenja sta etično enakovredni izbiri v okviru prenehanja postopkov zdravljenja in vzdrţevanja ţivljenja. Etična priporočila definirajo tudi paliativno oziroma blaţilno oskrbo, in sicer kot oskrbo, katere cilj je preprečiti in lajšati trpljenje telesnih in psihičnih teţav, reševanje socialnih in duhovnih stisk ter praktičnih teţav bolnikov in njihovih svojcev. Etična priporočila v okviru Temeljnjih izhodišč pojasnjujejo, da so bremena in koristi zdravljenja zadeva subjektivne presoje tako kot ocena kakovosti ţivljenja posameznika, pri odločanju o prenehanju postopkov zdravljenja in vzdrţevanja ţivljenja pa je potrebno upoštevati tudi:

načelo spoštovanja avtonomije (pravica vsakogar, da sam odloča o sebi),

načelo pravičnosti. Bolnik ima pravico do zavrnitve oziroma privolitve v predlagani ukrep ali oskrbo, nima pa pravice zahtevati ukrepov ali oskrbe, ki nimajo medicinske indikacije (op.: obstaja moţnost zavrnitve ukrepa s strani zdravnika v skladu z ugovorom vesti). Zdravnik je tako v skladu s 3. členom ZZdrS pri sprejemanju strokovnih odločitev neodvisen in svobodno izbere način zdravljenja, ki je v danih okoliščinah najprimernejši. Vendar pa ta pravica zdravnika ne more posegati v pravico pacienta do samoodločbe oziroma spoštovanja njegove avtonomije odločanja o lastnem zdravljenju. Prvi odstavek 38. člena ZPacP pa še predvideva, da se v primeru začasne nesposobnosti pacienta odločanja o sebi uporabljajo posamezne določbe 37. člena ZPacP, kar pomeni, da se medicinski poseg lahko opravi le, če ga dovoli zakoniti zastopnik. Dokler pacient nima zakonitega zastopnika, lahko privolitev dajo svojci, ki so sposobni odločanja o sebi in so polnoletni, in sicer v vrstnem redu, kot ga določa četrti odstavek tega člena. Če svojci ne doseţejo soglasja, odločitev sprejme lečeči zdravnik, pri čemer upošteva podana mnenja in pacientovo največjo zdravstveno korist. Na enak način tak pacient uveljavlja tudi druge pravice iz 5. člena ZPacP (npr. pravico do zavrnitve ukrepa ali oskrbe, spoštovanja vnaprej izraţene volje, preprečevanje in lajšanje trpljenja), če zakon ne določa drugače.

Glede na navedno zapis v drugem odstavku na 24. strani Etičnih priporočil, ki predvideva, da odločanje v primerih, kadar bolnik ne more več odločati o sebi in ne obstaja dokumentirana bolnikova vnaprejšnja volja, v bolnikovem imenu odločajo skupaj zdravstveni tim pod vodstvom

145

zdravnika in osebe, ki imajo pravico v bolnikovem imenu privoliti v medicinski poseg ali zdravstveno oskrbo, ni skladen z 32. (pacientov zdravstveni pooblaščenec), 34. (upoštevanje vnaprej izraţene volje) in 38. členom (začasna nesposobnost odločanja o sebi) ZPacP. Pri tem velja poudariti, da ZPacP v 7. poglavju govori o pravici do samostojnega odločanja o zdravljenju in ne o soodločanju pri zdravljenju, pri čemer ne gre zanemariti niti poudarka s strani samih Etičnih priporočil, da so bremena in koristi zdravljenja kot tudi ocena kakovosti ţivljenja vedno zadeva subjektivne presoje. Enaka ugotovitev (neskladje s 35. – 38. členom ZPacP) velja glede drugega odstavka na strani 25 Etičnih priporočil, kjer je zapisano, da v imenu bolnika, ki ni sposoben odločanja o sebi, odloča zdravstveni tim pod vodstvom zdravnika, pri čemer mora posebej paziti na pacientovo korist, pojavlja pa se tudi na drugih delih Etičnih priporočil (npr. četrta in peta alineja na strani 28, prva alineja na 29. strani, poglavje Zdravnik na strani 32, drugi odstavek na strani 36). V okviru načela pravičnosti je v tretji alilneji na strani 28 Etičnih priporočil izrecno navedeno, da mora biti postopek odločanja o prenehanju zdravljenja razviden in dokumentiran – v skladu z načelom razvidnosti in odgovornosti. Pri tem izpostavljamo, da v primeru kalija postopki odločanja o zdravljenju in paliativni oskrbi večinoma niso bili dokumentirani, temveč so bile ţe sprejete odločitve (npr. withholding, withdrawing, DNR, paliativna oskrba) zgolj vpisane na DNZ oziroma temperaturni list pacienta (op.: neizpolnjen tudi obrazec glede paliativne oskrbe).

Glede postopka odločanja v oţjem smislu Etična pravila določajo tudi posamezne osebe in njihove pravice in obveznosti v tem postopku (bolnik, zdravnik, svojci, drugi člani zdravstvenega tima), izrecno pa predvidevajo tudi izvedbo t.i. druţinskega sestanka (zdravstveni tim, bolnik in svojci). V poglavju Zdravnik je med drugih posebej navedeno, da je pri iskanju najboljše zdravstvene koristi bolnika priporočeno skupno odločanje v zdravniških konzilijih, v sodelovanju z medicinskimi sestrami in drugimi člani tima.

V primeru kalij ni razvidno, da bi ostalo zdravstveno osebje (medicinske sestre in drugi člani tima) pri ugotavljanju naboljše koristi bolnika dejansko sodelovalo kot celota oziroma tim. T.i. konziliarni obrazec (ob pomanjkanju siceršnjega podpisa pacienta oziroma svojca) ni bil podpisan, pa tudi sicer ne predvideva moţnosti sodelovanja ostalega zdravstvenega osebja, pri čemer velja izpostaviti, da je paliativna oskrba primarno v domeni medicinskih sester. Tudi iz razgovorov s pričami z dne 9. in 10. 6. 2015 Komisija za IUN ni ugotovila, da bi bili na OINT v praksi ţe vpeljani t.i. druţinski sestanki (op.: v času od izdaje Etičnih pravil do izvedbe razgovorov 9. in 10. 6. 2015). Do izvedbe t.i. druţinskega sestanka, ki je nedvomno izredno pomemben korak v postopku odločanja in vsekakor predstavlja dodano vrednost Etičnih priporočil, v primeru kalij ni prišlo (op.: navedena priporočila takrat še niso bila izdana). Iz razgovorov je mogoče ugotoviti, da so lečeči zdravniki sicer redno komunicirali s svojci, ni pa bilo sodelovanja drugega zdravstvenega osebja oziroma hkratnega sestanka, prav tako v zaključku sestanka ni prišlo do predloga načrta oskrbe, kar sicer predvidevajo Etična pravila na strani 36. Pri tem velja izpostaviti tudi zahtevo iz prvega odstavka na strani 38 Etičnih pravil, in sicer da morajo biti razlogi za odločitev o prenehanju zdravljenja vedno dokumentirani.

Etična pravila na strani 37. posebej določajo, da je odločitev o prenehanju zdravljenja vedno reverzibilna.

Z namenom večje jasnosti bi kazalo določbo o moţni reverzibilnosti dopolniti glede tega, kdo in na kakšen način lahko poprej sprejete omejitve zdravljenja prekliče.

Iz dopisa UKC akreditacijski hiši DNV z dne 29. 1. 2015, ki je bil Komisiji za IUN predloţen 12. 3. 2015, izhaja, da naj bi UKC do 1. 4. 2015 UKC sprejel DNR protokol. S strani GMS UKC je Komisija dne 10. 6. 2015 prejela Obrazec Odločitev o zdravljenju in paliativni oskrbi ob koncu ţivljenja (v nadaljevanju: Obrazec ob koncu ţivljenja), ki je bil izdan v maju 2015. Obrazec ob koncu ţivljenju v točki II. predvideva Odločanje o prenehanju medicinsko neutemeljenega zdravljenja in nadaljevanje paliativnega zdravljenja in nege, pri čemer obrazec

146

pod točko b. "Prisotni pri odločanju" ne določa pacienta ali svojca (oziroma drugega pooblaščenca), temveč je na prvem mestu zapisan odgovorni zdravnik, nato pa dve vrsti konzilija ter odgovorna medicinska sestra, pod točko c. pa se beleţi podatke o opravljenem pogovoru z bolnikom, svojci oziroma morebitnim pooblaščencem. Iz točke VII. obrazca ponovno izhaja, da je ključen pri sprejemanju odločitve zdravstveni tim, posebej pa se navede morebitno nestrinjanje bolnika oziroma svojca glede odločitve za paliativno zdravljenje. Končni podpis na obrazcu je prepuščen vodji konzilija.

Na Obrazcu manjka evidenčni del, iz katerega bi izhajal podatek o njegovem izdajatelju, pregledovalcu in datumu odobritve ter veljavnosti. Glede na navedeno se ni mogoče opredeliti, ali sledi zahtevam OP ODSV. Na obrazcu ni navedeno, da bi fotokopijo prejel tudi pacient oziroma svojec, manjka pa tudi ura sprejete odločitve (obrazec predvideva zgolj datum). Na obrazcu prav tako ni podatka o morebitni razveljavitvi obrazca Opustitev aktivnega zdravljenja (obr. Krg KOAIT 093), kar je glede na to, da urejata enako vsebino, nedopustno ter v nasprotju s pravno varnostjo in sistemom vodenja kakovosti. Obrazec večinoma sledi Etičnim priporočilom, pri tem pa ne upošteva načela avtonomije pacienta in pravice do svobodnega in samostojnega odločanja pacienta o zdravljenju, kar pomeni, da ni skladen z določili ZPacP. Iz obrazca je namreč razvidno, da je odločitev o postopkih ob koncu ţivljenja v rokah zdravstvenega osebja, pacient oziroma pooblaščenec ali svojec pa je vključen na ravni pobude za odločanje in pri pogovoru o tem oziroma izrekanju morebitnega nesoglasja. V okviru opredelitve, kdo priča o bolnikovi volji (točka III.), ni razvidno, čemu ta podatek sluţi oziroma kdaj se upošteva.

UKC je v dokumentaciji z dne 13. 3. 2015 navedel, da je bil projekt paliativne oskrbe na kirurški kliniki predstavljen na seji SPS Kirurške klinike 26. 9. 2007 in sprejet na naslednji seji tega sveta. V Skupini za paliativno oskrbo stalno sodelujejo vodja in koordinator skupine, Ambulanta za zdravljenje bolečine, koordinator zdravstvene nege, klinična psihologinja, zdravstveno socialno svetovanje, svetovalec za klinično prehrano in klinični farmacevt. Skupina za paliativno oskrbo na kirurških klinikah UKC deluje ţe od oktobra 2007. Člani se redno sestajajo na tedenskih sestankih, kjer obravnavajo posamezne primere in strokovne smernice. V septembru 2013 pa je pričela z delom tudi nova skupina za paliativno oskrbo, in sicer na KO za travmatologijo. GMS UKC je Komisiji za IUN glede paliativnega tima iz 108. člena Pravilnika OPPO 9. 6. 2015 pojasnila, da v sklopu Negovalnega oddelka ni bilo dogovarjanja o paliativni oskrbi, ker so tam drugi standardi in plani dela, saj so tam bolniki z moţnostjo okrevanja. Ob tem je dodala, da je v Negovalnem oddelku tudi veliko paliativnih bolnikov. Na Kirurški kliniki imajo medicinsko sestro, ki je koordinatorica za paliativo, a nima partnerja zdravnika za vzpostavitev paliativnega tima. Strokovni direktor UKC je 9. 6. 2015 na razgovoru s Komisijo za IUN povedal, da mu ni znano, da bi se na Negovalnem oddelku izvajala paliativna oskrba, saj gre pri negovalnem oddelku za sestrsko oskrbo. Povedal je, da je paliativna oskrba v UKC slabo razvita in da se izvaja po potrebah na oddelkih.

Paliativna oskrba v UKC razen na formalni ravni ni dorečena in določena. Tako na področju strokovnih smernic za paliativno nego, določitve klinik in oddelkov, prostorov in izvajalcev, vključenih v izvajanje paliativne oskrbe.

147

4.5. UGOTAVLJANJE SMRTI IN OBDUKCIJA

UKC je med drugim predloţil tudi OP Postopek v primeru smrti pacienta (v nadaljevanju: OP PPSP), ki ga je strokovna direktorica UKC odobrila 30. 10. 2013 in opredeljuje postopek od ugotovitve smrti pacienta do formalnega zaključka obravnave; vse od kliničnega pregleda pri potrditvi smrti do obdukcije.

V evidenčnem delu OP manjkajo vsi podpisi, pregledovalca pa ni navedenega niti z imenom (glede na OP ODSV bi to moral biti KSV UKC).

V skladu z 61. členom ZZDej je treba za vsako umrlo osebo ugotoviti čas in vzrok smrti, kar lahko opravi le za to pooblaščeni zdravnik. Mrliško pregledna sluţba v skladu s Pravilnikom o pogojih in načinu opravljanja mrliško pregledne sluţbe (v nadaljevanju: Pravilnik PNOMPS), ki ga je minister za zdravje izdal 23. 9. 1993, med drugim obsega:

ugotavljanje nastopa smrti oziroma mrtvorojenost,

ugotavljanje osnovnega vzroka in drugih vzrokov smrti,

preiskovanje in ugotavljanje načina smrti, pri čemer smrtne primere razvršča v posamezne skupine po načinu smrti,

podajo zdravniških poročil o osnovnem vzroku in drugih vzrokih smrti. V bolnišnici glede na drugi odstavek 3. člena Pravilnika PNOMPS mrliški pregled praviloma opravlja zdravnik, ki je umrlega zdravil (lečeči zdravnik). Pred mrliškim pregledom mora zdravnik pregledati dosegljivo zdravstveno dokumentacijo umrlega. Mrliški preglednik mora umrlo osebo skrbno pregledati po vsem telesu glede vseh znamenj resnične smrti, posebno pozornost pa mora nameniti sporočilom in znamenjem, ki kaţejo, da je smrt nastopila zaradi npr. kaznivega dejanja. Kadar gre za sum nasilne smrti ali za nenadno smrt, mora mrliški preglednik skladno s tretjim odstavkom 13. člena Pravilnika PNOMPS takoj obvestiti organe pregona in jim dati potrebne podatke zaradi nadaljnjega ukrepanja. Če gre za sum nasilne smrti mrliški preglednik poskrbi tudi za to, da se ohranijo sledovi in predmeti, s katerimi je bilo kaznivo dejanje storjeno. Mrliški preglednik je dolţan čimbolj natančno ugotoviti čas (dan, mesec, leto, uro), kraj in vzrok smrti. Svoje ugotovitve poda na obrazcih, ki sta prilogi Pravilnika PNOMPS, in sicer:

Zdravniško poročilo o umrli osebi (izpolni se v ustreznem številu izvodov), pri čemer se na hrbtni strani lahko navede tudi podatek o času opravljenega mrliškega pregleda,

Prijavo smrti, ki se izpolni za prijavo smrti na matičnem uradu oziroma za prevoznika trupla.

Obrazca, ki ju predpisuje Pravilnik PNOMPS, se v praksi ne uporabljata, pač pa se uporablja obrazec zbirke podatkov IVZ 46, ki ga v prilogi določa Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva, tj. Zdravniško poročilo o umrli osebi, kjer je opredeljena tudi vsebina, namen, poročila in ostali podatki te zbirke. Glede na navedeno bi bilo primerno, da pristojni minister predpiše nov obrazec oziroma sprejme nov področni predpis.

UKC je z dopisom 13. 3. 2015 predloţil primer vzorca obrazca in anonimizirano izpolnjeno Zdravniško potrdilo o smrti in poročilo o vzroku smrti za pacienta v primeru kalij. Mrliški pregled pacienta je opravil lečeči zdravnik in pri tem izpolnil dokumentacijo:

Zdravniško potrdilo o smrti in poročilo o vzroku smrti (obrazec IVZ 46) in

Odstop od obdukcije (obrazec 0676 UKCL 020).

Na Zdravniškem potrdilu o smrti za pacienta so izpolnjeni podatki o imenu in priimku, spolu, datumu rojstva in stalnem prebivališču umrle osebe, datum in ura, občina smrti, delno izpolnjen vzrok smrti in podpis zdravnika, manjkajo pa podatki:

148

podrobnejša navedba kraja smrti,

kraj rojstva,

čas trajanja bolezni (pri vzroku smrti),

podatki o zdravniku, ki je dal podatke (lečeči zdravnik, obducent ali mrliški oglednik),

podatek o izvedbi obdukcije in

podatek o času izvedbe mrliškega pregleda.

Področje izvajanja obdukcij ureja zlasti ZZDej, v UKC pa tudi OP PPSP. Glede t.i. klinične obdukcije 61. člen ZZDej tako izrecno zahteva, da mora biti bolnik, ki umre v zavodu, obduciran. Strokovni vodja zavoda ali oddelka lahko po svoji presoji ali na ţeljo svojcev odloči, da se obdukcija opusti, če je vzrok smrti nesporen in če zdravnik, ki je umrlega zdravil, s tem soglaša. V OP PPSP pa je navedeno še, da se klinične obdukcije izvajajo na Inštitutu za sodno medicino ali Inštitutu za patologijo, pri čemer je njuna razmejitev razdeljena. Glede sodne obdukcije je v OP PPSP določeno, da odstop od nje ni mogoč.

V novem predpisu s področja ugotavljanja smrti in obdukcij (op.: prejšnja ugotovitev Komisije za IUN) bi bilo smiselno predvideti varovalni mehanizem za primer, da je lečeči zdravnik, ki je sicer pristojen za izvedbo mrliškega pregleda, morebitni storilec kaznivega dejanja zoper pacienta. Lečeči zdravnik, ki praviloma kasneje opravi tudi mrliško pregledno sluţbo, namreč v takem primeru ne bi bil zainteresiran izvesti nalog, ki gredo v smeri iskanja resničnega vzroka smrti, zavarovanja dokazov in prijave smrti organom pregona. Prav tako je lečeči zdravnik kot dajalec soglasja k odstopu od obdukcije in pogosto tudi predlagatelj tega odstopa v takih, sicer izjemnih in redkih primerih, sam najbolj zainteresiran za odstop od obdukcije, zato z njegove strani ni pričakovati verodostojnih informacij, na podlagi katerih se odločevalec (tj. strokovni vodja) odloča. Kot ustrezni mehanizem bi bil v postopek lahko dodan npr. nadrejeni vodja odločevalca oziroma nadzorna medicinska sestra ali pa lečečega zdravnika v celoti umaknili iz postopka predlaganja odstopa od obdukcije.

V zvezi z izvajanjem obdukcij je UKC z dopisom z dne 13. 3. 2015 predloţil vzorec obrazca Odstop od obdukcije in anonimiziran izpolnjen obrazec za pacienta v zadevi kalij. Obrazec je prednaslovljen na Inštitut za sodno medicino ali Inštitut za patologijo. Lečeči zdravnik je na razgovoru s Komisijo za IUN 2. 4. 2015 povedal, da bi odredba obdukcije, ki je bila po njegovem mnenju v primeru kalij nepotrebna, saj je bil vzrok jasen, pomenila neupravičen poseg v bolnika. Komisiji je pojasnil, da so se svojci strinjali z odstopom od obdukcije. Za morebitni preklic odstopa od obdukcije je bilo po njegovem mnenju še dovolj časa, vendar tega nihče, vključno s takratno vodjo OINT, ni predlagal. Glede poznavaja pravil v zvezi z obdukcijo je obrazloţil, da je obdukcija obvezna, kadar vzrok smrti ni jasen in da jo odredi lečeči zdravnik. Za obdukcijo pa se lahko odloči tudi svojec. Če svojec odkloni obdukcijo, zdravnik pa jo ţeli, ima zdravnik pravico, da jo naredi. Za odstop od obdukcije sta potrebna podpisa dveh zdravnikov oziroma zdravnika in svojca, pri čemer se slednje opcije v praksi ni posluţeval. Dodal je, da je ţelel vzpostaviti tudi knjigo obdukcij, kot so jo imeli v CIIM, vendar do tega ni prišlo. Tudi iz listinske dokumentacije izhaja, da je v konkretnem primeru kontaktiral svojce in vprašal, če ţelijo obdukcijo, pri čemer jim je pojasnil, da po njegovem mnenju ni nujna. Obrazec je zato lečeči zdravnik izpolnil in ga v podpis odnesel vodji OINT, ki mu je pojasnil, da nima zadrţkov za odstop. Dodal je, da je bilo za preklic odstopa od obdukcije še več dni časa, a tega nihče ni zahteval, čeprav so za to vedeli tako takratni vodja OINT kot tudi nekateri drugi zdravniki. Takratni vodja OINT je v razgovoru pred Komisijo za IUN z dne 10. 6. 2015 pojasnil, da naslednji dan, ko je izvedel za dogodek s kalijem, ni pomislil na preklic odstopa od obdukcije. Dodal je, da se na to enostavno ni spomnil ne on ne ostali kolegi, s katerimi je govoril. Dodal pa je, da je sopodpisal obrazec za odstop od obdukcije iz razloga, da svojcev ne bi klicali nazaj. Povedal je še, da v preteklosti še ni bilo preklicanih odstopov od obdukcije. Da je bilo s strani lečečega zdravnika iskano soglasje za odstop od obdukcije pri svojcih izhaja tudi iz zapisnika razgovora komisije za izredni ISN z dne 9. 1. 2015, saj jim je lečeči zdravnik pojasnil vzrok smrti, vendar so tudi izrazili, da bi ob poznavanju ostalih okoliščin (ki so naknadno pricurljale na dan) ţeleli, da se obdukcija opravi.

149

Zdravnica OINT je Komisiji 10. 6. 2015 povedala, da se v praksi odločijo za obdukcijo, kadar je kakršna koli dilema, bodisi glede bolezni, bodisi zdravljenja, lahko pa tudi na ţeljo svojcev. Od obdukcije pa se odstopi, kadar je iz medicinskega vidika vse jasno in ni dileme, zakaj je bolnik umrl. Pri tem je zdravnica opozorila na obrazec, kamor se podpiše deţurni ali lečeči zdravnik in eden od svojcev ali še en zdravnik, pri čemer navadno podpišeta dva zdravnika. Dodala je, da se odstop od obdukcije lahko prekliče telefonsko, dodatno pa se izpolni še obrazec, da se obdukcija izvede. Ob tem je zdravnica poudarila, da rok za odstop od obdukcije ni predpisan ter se jo lahko prekliče, dokler ni pacient kremiran. V zaključku je pojasnila, da se o odstopu od obdukcije ne razpravlja na raportu, saj je to stvar lečečega zdravnika. Da se v večini primerov ţe iz predhodnih preiskav vidi, kaj se dogaja in je zato obdukcija nepotrebna in da v glavnem vsaj dva zdravnika podpišeta odstop od obdukcije, je povedala tudi druga zdravnica OINT v razgovoru s Komisijo za IUN 9. 6. 2015. Bivša predstojnica KOVNINT je na razgovoru s Komisijo za IUN 9. 6. 2015 pojasnila, da na nivoju KOVNINT SOP glede obdukcije ne obstaja, da pa je obstajal obrazec za odstop od obdukcije. Dodala je, da so na OINT najbolje vedeli, kateri pacienti imajo znano diagnozo, kjer so bili pa kakšni dvomi, se je dogovarjalo na raportih. Zjutraj se je odločalo, ali je potrebna obdukcija ali ne. Pojasnila je, da je zdravnik navadno podpisal obrazec, potreboval pa je še dodatni podpis bodisi še enega zdravnika bodisi svojca. Poudarila je, da je zdravnikom zaupala.

Na obrazcu Odstop od obdukcije sta podpisa in štampiljki lečečega zdravnika in vodje OINT, pri čemer iz samih navedb na obrazcu ni mogoče sklepati, v kakšnem svojstvu je podpis katerega. V sredini, kjer je oznaka ţig oddelka, je odtisnjena štampiljka KOVNINT. Izhajajoč iz listinske dokumentacije in razgovorov je mogoče ugotoviti način, kako je obrazec za odstop od obdukcije v praksi podpisan, in sicer kaţe na to, da ima glavno besedo lečeči zdravnik, ki predizpolnjen in s svoje strani podpisan obrazec dostavi neposredno nadrejenemu, pri katerem zgolj še preveri, če obstaja kakšen pomislek za odstop od obdukcije. Obrazec ne vsebuje navedbe, da je odločevalec glede opustitve obdukcije strokovni vodja zavoda oziroma vodja oddelka (OE - klinika, KO), lečeči zdravnik pa s to odločitvijo zgolj soglaša ali pa ne soglaša. Navedba predstojnik strokovne enote ali (nadzorni) deţurni zdravnik v svojstvu odločevalca ni ustrezna, saj je deţurni zdravnik lahko podpisan zgolj v svojstvu lečečega zdravnika, ki na odstop poda svoje morebitno soglasje, ni pa on odločevalec. Poleg tega je vprašljivo, ali je glede na naravo zadeve potrebno o odstopu od obdukcije odločati v času deţurstva. O odstopu od obdukcije bi glede na navedbo predlagatelja odstopa od obdukcije iz obrazca (in drugega odstavka 61. člena ZZDej) morala odločiti predstojnica KOVNINT, o čemer priča tudi štampiljka oddelka. K odločitvi bi lečeči zdravnik lahko podal svoje soglasje, in sicer naknadno. Obrazec v konkretnem primeru ni bil izpolnjen skladno z 61. členom ZZDej, pa tudi sam vzorec obrazca ne sledi njegovim določilom. Prav tako ni izpolnjen zgornji del obrazca, iz katerega bi bilo mogoče ugotoviti, iz katerega razloga se odstopa od obdukcije; ali na ţeljo svojca pokojnega ali po presoji strokovnega vodje oddelka. Primerno bi bilo, da bi obrazec vseboval določilo vzrok smrti je nesporen (da/ne), kar bi podpisnike nedvomno opozorilo na bistven predpogoj za odstop od obdukcije. Na obrazcu prav tako ni določenega datuma in ure izpolnitve obrazca, tj. odstopa od obdukcije ter navedbe, komu se ta obrazec posreduje oziroma vloţi. Glede na to, da se je po dogodku s kalijem začelo dvomiti v vzrok smrti, bi do preklica odstopa od obdukcije moralo priti – ne glede na to, ali bi obdukcija lahko dala ustrezne odgovore glede aplikacije kalija ali ne. Ključno je, da do odstopa pride zgolj v primeru obstoja nespornega vzroka smrti (ob ustreznih odločitvah in soglasjih) in obratno; do izvedbe obdukcije vedno, kadar je vzrok smrti kakor koli sporen. Opustitev obdukcije je v konkretnem primeru pomenila kršitev ZZDej, ki obenem predstavlja tudi prekršek. Iz razgovorov z zaposlenimi pa nenazadnje še izhaja, da niso v celoti seznanjeni s pravilnim postopkom za odstop od obdukcije po ZZDej (tj. vloga odločevalca in dajalca soglasja, vloga svojcev kot predlagatelja ter kdo je pristojni odločevalec), prav tako posameznim ni poznan OP PPSP.

150

Komisija za IUN glede izvajanja zdravstvene dejavnosti predlaga, da UKC: 1. generalni direktor UKC izda Določila o poklicni odgovornosti, pri čemer upošteva tudi

trenutno veljavno zakonodajo s področja zdravstvene dejavnosti, zdravniške sluţbe in pacientovih pravic,

2. zagotovi, da se pacientom oziroma svojcem ali drugim pristojnim osebam zagotovi pojasnilna dolţnost na način in v obsegu, kot to določa ZPacP,

3. zagotovi, da se pacientom (oziroma svojcem ali drugim upravičenim osebam) poda informacije ob odpustu v skladu z določili ZPacP,

4. zaposlene opozori na pravilno izvajanje pravice pacienta do samostojnega odločanja o zdravljenju po ZPacP,

5. periodično in ciljano preverja način izvajanja pravice pacienta do samostojnega odločanja o zdravljenju v praksi,

6. dopolni Politko e-pošte glede manjkajočih vsebin oziroma jo izda kot interni splošni akt (npr. veljavnost, objava),

7. poskrbi za večjo seznanjenost vsebine Politike e-pošte med zaposlenimi z namenom, da se onemogoči seznanjanje nepooblaščenih oseb z internimi vsebinami UKC,

8. v Pravilniku MST določi, da se interni imenik uporabnikov mobilnih sluţbenih telefonov objavi na intranetu UKC,

9. zagotovi seznanjenost zaposlenih o potrebnosti obveščanja pristojnih v primeru potreb, 10. preveri utemeljenost dodelitve mobilnih sluţbenih telefonov v praksi uporabnikom, ki jih

določa priloga Pravilnika MST oziroma po sklepu generalnega direktorja UKC in v primeru ugotovljene izgube pravice ravna v skladu z 10. členom tega pravilnika,

11. Pravilnik MST nomotehnično uskladi, 12. zagotovi dodeljevanje sluţbenih mobilnih telefonov in dodelitve aparatov zaposlenim v

uporabo skladno s Pravilnikom MST (na podlagi iz prvega ali drugega odstavka 2. člena),

13. zagotovi, da se raporti in predaje sluţb ter ostali strokovni sestanki izvajajo, tako da je doseţen njihov namen, zlasti da se zdravniki seznanijo z bolezenskimi znaki in simboli, s postavitvijo moţne diagnoze, načrtovano obravnavo in potekom zdravljenja pacietnov, ki jih imajo v oskrbi,

14. zagotovi, da se ostali strokovni sestanki na nivoju OE izvajajo redno, pri čemer je potrebno na primeren način vključiti celotno zdravstveno osebje ter da se sestanki zapisniško dokumentirajo, o izvajanju sprejetih sklepov pa zagotovi spremljanje ter periodično obveščanje nadrejenih,

15. zagotovi, da za področje predpisovanja zdravil velja zgolj en SOP, ki ga pregleda pooblaščena oseba in izda pooblaščeni izdajatelj,

16. poskrbi, da predpisovanje in aplikacija zdravil poteka skladno z veljavnim SOP PZ (v smislu odredbe zdravil, zagotavljanja podpisov pri predpisovanju, zapisi glede ur predpisovanja in aplikacije itd.),

17. zagotovi uporabo predpisanega obrazca OB UKCL 0016, pri čemer ga skladno z SOP PZ preimenuje v terapijski list (op.: ukine nedovoljeno prakso izpoljevanja DNZ in prepisovanja v t.i. terapijski list),

18. ustrezno uskladi in zagotovi uporabo OB UKCL LEK 028 Zapis ustnega/telefonskega naročila za zdravljenje z zdravili,

19. ugotovljene odklone v zvezi s predpisovanjem zdravil skladno z SOP PZ prijavi Pooblaščencu v sistem upravljanja z odkloni,

20. zagotovi, da so zaposleni seznanjeni, kateri SOP in drugi interni splošni akti so v danem trenutku veljavni,

21. zagotovi sodelovanje kliničnega farmacevta v timu na NK, posebej na OINT, saj zaradi sprememb pri predpisovanju in izdajanju zdravil medicinske sestre ne poznajo vse specifike zdravil in sistema medsebojne zamenljivih zdravil,

22. vzpostavi in vodi Knjigo evidenc, v katero se vpisuje podatke, kot to določa veljavna zakonodaja in SOP PD,

23. izda nov Pravilnik PD v skladu z zakonodajo, 24. zagotovi, da se tedensko oziroma skladno s pravili izvaja nadzor stanja zalog, kar se

tudi ustrezno evidentira, 25. določi strokovne smernice za oskrbo paliativnih pacientov, 26. zagotovi, da se koncentrirana razstopina kalija v odmerku 100 ml shranjuje na način,

kot ga predpisuje SOP RVTZ ter uvede dvojna kontrola predpisanega zdravila v skladu z SOP RVTZ,

151

27. Etična priporočila in Obrazec ob koncu ţivljenja glede pravice do samostojnega odločanja o zdravljenju uskladi z določili 7. poglavja ZPacP,

28. razveljavi obrazec OAZ (KO za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok), 29. obrazce, potrebne za soglasje k paliativni oskrbi, načrtu, obravnavi in vodenju

paliative, revidira in z njimi seznani zaposlene ter jih zagotovi njihovo uporabo, 30. sprejme interni splošni akt, s katerim opredeli postopke ugotavljanja smrti ter

odreditev, odstop in preklic odstopa od obdukcije, 31. zagotovi ustrezno uporabo obrazca Zdravniško potrdilo o smrti in poročilo o vzroku

smrti, 32. uskladi obrazec Odstop od obukcije, tako da je razvidno, kdo je odločevalec, kdo daje

soglasje in kdo predlog za odstop, kam se obrazec posreduje ter kdaj se izpolni, 33. zagotovi ustrezno uporabo obrazca iz prejšnje točke.

152

5. KAKOVOST IN VARNOST V UKC

5.1. CERTIFIKATI OZIROMA PRIZNANJA KAKOVOSTI IN VARNOSTI

UKC je pojasnil, da je v letu 2011 pričel z uvajanjem evropskega modela poslovne odličnosti EFQM, prijava na razpis za Priznanje RS za poslovno odličnost 2011 in zunanja presoja. V letih 2012 – 2014 je UKC nadaljeval z uvajanjem modela EFQM in redno ter uspešno sodeloval na razpisih Priznanje RS za poslovno odličnost. Januarja 2014 je UKC kot edina slovenska zdravstvena organizacija prejel mednarodno veljavni certifikat EFQM Prepoznani v odličnosti – 4 zvezdice, ki ga izdaja Ministrstvo za gospodarski razvoj in tehnologijo, Urad za meroslovje. V marcu 2015 pa mednarodno priznanje EFQM in certifikat Prepoznani v odličnosti – 4 zvezdice. Iz odgovora na predlog za razrešitev predstojnice KOVNINT z dne 29. 1. 2015 med drugih izhaja, da je bil predmet mednarodne presoje kakovosti tudi OINT (certifikat EFQM januar 2014 in DNV – GL 14. 3. 2014). Glede certifikata DNV DIAS je UKC pojasnil, da je konec leta 2013 uspešno izvedel mednarodno presojo za pridobitev mednarodne akreditacije DNV DIAS in 14. 3. 2014 pridobil certifikat DNV DIAS z veljavnostjo do 13. 3. 2017. Iz razgovorov s Komisijo za IUN z dne 9. 6. 2015 izhaja, da je bila v maju 2015 uspešno zaključena vnovična presoja za ohranitev mednarodne akreditacije o kakovosti in varnosti, pri čemer je bilo pregledano stanje celotnega UKC s poudarkom na NK. Komisija za presojo je po mnenju UKC ocenila, da je bil odziv UKC primeren in da so s sprejetimi ukrepi bistveno zmanjšali moţnost, da se kaj takega ponovi. Končno poročilo akreditacijske komisije v času podaje tega poročila še ni bilo znano. UKC je glede ISO standarda pojasnil, da so po standardu ISO 9000 ţe certificirane:

Ginekološka klinika,

Klinika za nuklearno medicino in

Ortopedska klinika. V maju 2015 je predvidena predpresoja na nivoju UKC kot celote in presoja za naslednje OE:

Stomatološka klinika,

Očesna klinika,

KIMPDŠ,

Dermatovenerološka klinika,

Inštitut za medicinsko rehabilitacijo,

Reševalna postaja,

Oskrbovalne sluţbe,

NK. V letu 2016 pa je predvidena še presoja na nivoju celotnega UKC za pridobitev certifikata na nivoju celotnega UKC.

Koristi ISO standarda in ostalih certifikatov so mnoge in raznovrstne; od uvajanja optimalne organizacije poslovanja, ureditve notranjega poslovanja, pregledne organiziranosti in poslovanja, vzpostavitve reda, opredelitve pristojnosti in odgovornosti, izboljšanja notranjih komunikacij, dviga zavesti zaposlenih o kakovosti in seveda doseganje skladnosti z zunanjimi zahtevami in pričakovanji ter nenehno izboljševanje kakovosti, zato jih Komisija za IUN ocenjuje kot nadvse koristne in potrebne, še zlasti v tako veliki organizaciji kot je UKC, pri čemer pa je potrebno:

upoštevati ne le uveljavljeno prakso in pravila, ki si jih postavi organizacija sama, temveč primarno slediti veljavni zakonodaji in drugim pravilom ravnanja, ki so predpisani od zunaj,

paziti na morebitno prenormiranje oziroma ustvarjanje nepotrebnih dokumentov s področja vodenja kakovosti (popisov procesov ob nezapisanih pravilih oziroma zahtevah organizacije).

UKC tudi sam podeljuje priznanja in nagrade za izboljšanje kakovosti in tako je npr. KOVNINT leta 2012 prejel 5. nagrado na podlagi doseţenih točk strokovnih doseţkov in

153

ekonomske učinkovitosti, po izjavi takratne predstojnice KOVNINT (kar izhaja iz odgovora na toţbo za prepoved nadlegovanja in trpinčenja na delovnem mestu, ki jo je vloţila imenovana) naj bi nagrado prejeli tudi zaradi pravilnega vodenja neţelenih dogodkov.

154

5.2. UVAJANJE KAKOVOSTI

21. člen Priloge BOL IIb Splošnega dogovora za leto 2014 določa, da izvajalci v javnem in zasebnem sektorju izvajajo dejavnosti kakovosti in varnosti pacientov, ki so objavljene v dokumentu Uvajanje izboljševanja kakovosti v bolnišnice (v nadaljevanju: Uvajanje kakovosti v bolnišnice) in se nanašajo tako na poslovno kot na zdravstveno področje. V tej zvezi mora posamezni zavod spremljati tudi naslednje kazalnike uspešnosti zdravstvene oskrbe in varnosti pacientov:

delovanje odbora za kakovost in varnost pacientov, ki je najvišja struktura za kakovost in varnost, pri čemer je za kakovost v posamezni zdravstveni ustanovi odgovoren direktor. Odbor naj bi o doseţkih s področja kakovosti in varnosti pacientov v letnem poročilu poročal tako MZ kot tudi svetu zavoda,

delovanje komisije za kakovost in varnost pacientov, ki predstavlja izvršno strukturo za kakovost in varnost pacientov. Komisija naj bi imela 5 – 7 stalnih članov, lahko pa k svojemu delovanju povabi tudi začasne člane za posamezne dejavnosti s področja. Vodja je oseba z univerzitetno visoko ali višjo izobrazbo in je neposredno odgovorna direktorju. Komisija mora najmanj na vsake tri mesece poročati o svojem delu odboru za kakovost. Večji zavodi pa imajo namesto komisije lahko oddelek za kakovost,

izvajanje notranjih strokovnih nadzorov, ki se izvajajo redno in strukturirano, na podlagi pravilnika o strokovnih nadzorih, najmanj na 3 mesece na vsaki OE oziroma dejavnosti, pri čemer se morajo osredotočiti na določen problem,

izvajanje varnostnih vizit, ki jih predstojniki in vodje OE vodijo enkrat tedensko, najvišje vodstvo pa enkrat na 2 meseca, pri čemer se o vizitah opravlja trimesečna poročila in pošiljajo komisiji za kakovost,

izvajanje kratkih pogovorov o varnosti z osebjem OE oziroma dejavnostih, ki jih lahko vodijo vodja OE oziroma dejavnosti, predstojnik, GMS oddelka, član komisije za kakovost, vodja oddelka za kakovost oziroma v kombinaciji in potekajo na oddelkih in dejavnostih najmanj enkrat na teden, o čemer se pripravijo trimesečna poročila, ki se hranijo na OE oziroma dejavnostih in pošljejo Komisiji za kakovost,

izvajanje rednih MM konferenc in načrtovanje moţnosti za izboljšave v prihodnje pri podobnih primerih z osredotočanjem na procese zdravstvene oskrbe.

Uvajanje kakovosti v bolnišnice v okviru struktur za kakovost ne predvideva t.i. pooblaščenca za kakovost. Predvideva enostavno in pregledno strukturo akterjev:

na ravni najvišjega vodstva: odbor za kakovost,

na ravni vodstva: komisija za kakovost, predstojniki oziroma vodje OE (v okviru svojih primarnih pooblastil in odgovornosti),

na ravni OE: koordinatorji kakovosti (op.: izvršno telo na ravni OE). Za kakovost v bolnišnici je glede na Uvajanje kakovosti v bolnišnice odgovoren direktor, pri čemer Pravilnik OPPO v 236. členu, ki predvideva Odbor za kakovost kot najvišjo strukturo za kakovost in varnost v zavodu, kot člana določa tako generalnega kot tudi strokovnega direktorja UKC, ne določa pa predsednika oziroma vodje navedenega odbora, zato je v tem delu pomanjkljiv. Glede na Uvajanje kakovosti v bolnišnice in siceršnjo organizacijo je vodja odbora generalni direktor UKC.

Pogovorov o varnosti z osebjem naj bi se v skladu z Uvajanjem kakovosti v bolnišnice udeleţevali vsi, vsakodnevno in se pogovarjali o potencialnih problemih varnosti, z namenom povečevanja zavedanja o moţnih tveganjih in ustvarjanja okolja, kjer se osebje svobodno pogovarja o varnostnih problemih. Glede MM konferenc Uvajanje izboljševanja kakovosti v bolnišnice predvideva, da jih vodi predstojnik, vodja OE oziroma dejavnosti ali zdravnik, ki ga predstojnik pooblasti, pri njej pa sodelujejo vsi zdravniki OE, kjer se je pacient zdravil, in cel zdravstveni tim, ki je pacienta obravnaval. Če je bila opravljena obdukcija, naj bi sodeloval tudi patolog, ki je obdukcijo opravil. Prisotno naj bi bilo tudi drugo zdravstveno osebje in drugi, ki so sodelovali pri obravnavi pacienta. O ugotovitvah MM konferenc nato predstojnik pisno poroča vsake 3 mesece komisiji za kakovost, odgovoren pa je tudi za vzpostavitev in nadzor registra MM konferenc.

155

Iz pojasnil strokovnega direktorja NK z dne 23. 5. 2015 je mogoče ugotoviti, da na NK vsak teden potekajo klinične konference, ki so po funkciji MM konference in predstavljajo stalen stik strokovnega direktorja s strokovnim delom na oddelkih in da je načelno vsaj ena konferenca na mesec v zvezi z umrlim bolnikom. Omenjeno potrjuje tudi izpovedba vodje OINT z dne 9. 6. 2015, ki je pojasnila, da se MM konference skličejo na ravni NK enkrat tedensko, po novem pa tudi na ravni KOVNINT. Tudi lečeči zdravnik je 2. 4. 2015 na razgovoru izpovedal podobno, in sicer da se MM konference izvajajo redko, da so večinoma klinično naravnane (npr. redek primer neke patologije) in le redko obravnavajo primere, ki se zgodijo zaradi zdravniške napake. Bivša predstojnica KOVNINT je Komisiji za IUN 9. 6. 2015 pojasnila, da so v preteklosti imeli sicer veliko MM konferenc, ki pa so v letu 2014 nekoliko zamrle in da jih je pripravil specializant ob pomoči specialista. Bivša vodja zdravstvene nege OINT je v razgovoru z dne 9. 6. 2015 npr. poudarila, da na MM konferencah sodelujejo zgolj zdravniki oziroma da sestre pri teh konferencah ne sodelujejo. Iz OP OND nadalje izhaja, da se MM konferenca lahko izvede kot oblika obravnave OND in je lahko uvod v VPA, o poteku same konference pa se sestavi zapisnik na obrazcu. Iz dopisa strokovnega direktorja NK z dne 20. 1. 2015 bivši predstojnici KOVNINT pa med drugim izhaja, da se predstojniki in specialisti MM konferenc, ki na NK potekajo vsako sredo, relativno slabo udeleţujejo, pri čemer kot moţni razlog navaja odsotnost sankcij. Na nizko udeleţbo zaposlenih glede udejstvovanja na področju varnostne kulture opozarjata tudi dokumenta Udeleţba – Varnostna kultura (2009 - 2015) in Izobraţevanje zaposlenih o pomenu varnostne kulture v bolnišnici in o Sistemu upravljanja z odkloni v UKCL, v letih 2009 do 2012, ki ju je posredoval UKC, in kjer je zaskrbljujoče zlasti, da je neudeleţba ali nizka udeleţba stvar posameznih profilov in da postaja trend. Navedeno je opaziti zlasti pri zdravnikih in zobozdravnikih. V UKC so pristojnosti, odgovornosti in pooblastila na področju kakovosti in varnosti pacientov določene med številne organe, delovna in posvetovalna telesa oziroma komisije in posameznike, kot sledi v nadaljevanju:

generalni direktor UKC: o pooblaščen je za vzpostavitev in vzdrţevanje sistema nadzora in izboljševanja

kakovosti in varnosti v UKC (30. člen Statuta),

strokovni direktor UKC: o odgovarja za vzpostavitev in vzdrţevanje sistema nadzora in izboljševanja

kakovosti in varnosti strokovnega dela v UKC in o nadzira izpolnjevanje standardov kakovosti dela in sprejema ukrepe ob

njihovem neizpolnjevanju (34. člen Statuta),

strokovni svet UKC: o potrjuje standarde kakovosti dela po mednarodno uveljavljeni metodologiji (25.

člen Statuta in 11. člen Pravilnika OPPO),

predstojnik: o odgovarja za zagotavljanje sistema kakovosti in varnosti vključno s

preprečevanjem in obvladovanjem bolnišničnih okuţb (38. člen Statuta oziroma 15. člen Pravilnika OPPO),

strokovni direktor klinike: o skrbi za razvoj sistema kakovosti (46. člen Statuta in 38. člen Pravilnika

OPPO),

poslovni direktor klinike: o odgovarja za zagotavljanje sistema kakovosti (51. člen Statuta in 39. člen

Pravilnika OPPO),

sleherni vodja OE (npr. vodja NK, vodja KOVINT, vodja OINT): o odgovarja za kakovost, o skrbi za izvajanje procesov in delovanje OE, ki jo vodi v skladu s predpisi,

standardi stroke in zahtevami standardov vodenja kakovosti, o odgovarja za ozaveščanje, informiranje in širjenje kulture celovite kakovosti

med sodelavci svoje OE in v okviru UKC (3.2 točka PSV UKC),

GMS UKC:

156

o odgovarja za učinkovito in kakovostno delovanje zdravstvene nege v skladu s cilji UKC in

o odgovarja za vzpostavitev in vzdrţevanje sistema nadzora in izboljševanja kakovosti in varnosti na področju zdravstvene nege (55. člen Statuta),

o ocenjuje delovno uspešnost GMS klinik z vidika učinkovite in kakovostne organizacije zdravstvene in babiške nege ter z vidika kazalcev kakovosti in varnosti (8. člen Pravilnika OPPO),

GMS klinike (npr. NK): o odgovarja za učinkovito in kakovostno delovanje zdravstvene nege v skladu s

sprejetimi cilji strokovne enote (41. člen Pravilnika OPPO), o skrbi za razvoj sistema kakovosti in o nadzira izvajanje sistema kakovosti in varnosti, vključno s preprečevanjem in

obvladovanjem bolnišničnih okuţb (42. člen Pravilnika OPPO),

GMS KO (npr. KOVNINT): o odgovarja za učinkovito in kakovostno delovanje zdravstvene nege v skladu s

sprejetimi cilji strokovne enote (17. člen Pravilnika OPPO), o vzpostavlja sistem vodenja kakovosti in varnosti (18. člen Pravilnika OPPO),

Delovna skupina za izboljševanje kakovosti zdravstvene nege: o pripravlja predloge za oblikovanje in uvajanje standardov kakovosti dela ter

predloge za izvajanje programov trajnega izboljševanja kakovosti dela na področju zdravstvene nege in jih predlaga GMS UKC (34. člen Pravilnika ODZN),

oddelčna medicinska sestra (op. vodja zdravstvene nege, npr. OINT): o odgovarja za usklajeno in kakovostno delovanje negovalnih timov posameznih

bolniških oddelkov, o odgovarja za učinkovito, kakovostno in varno izvajanje zdravstvene oziroma

babiške nege; vse od sprejema do odpusta pacienta (24. člen Pravilnika OPPO),

Sluţba za kakovost: o pripravlja letne plane za področje sistema vodenja kakovosti in varnosti, ki jih

obravnava Komisija za zagotavljanje kakovosti in ISN ter nato pregleda in odobri Odbor za kakovost,

o pripravlja potrebne strateške dokumente s področja zagotavljanja kakovosti na nivoju UKC (poslovnike, navodila, obrazce, …),

o zagotavlja sistem vodenja kazalnikov kakovosti, o pripravlja letna poročila o delovanju sistema vodenja kakovosti v UKC (analiza

tveganj in odklonov, predlogi ukrepov, izvajanje ukrepov in nadzora, …), o planira, organizira, spremlja in sodeluje pri izvajanju notranjih presoj in ISN, o analiza organizacijske strukture in procese ter predlaga njihovo izboljšanje, o predlaga optimizacijo procesov zdravstvene obravnave (potek procesa,

standarde zdravstvene obravnave, interdisciplinarno sodelovanje, diagnostične in terapevtske koncepte, obvladovanje dokumentacije zdravstvene obravnave),

o predlaga razvoj novih kliničnih poti, smernic, postopkov, o skupaj s Sluţbo za izobraţevanje organizira izobraţevanja na področju sistema

vodenja kakovosti in projekte z namenom izboljšanja kakovosti in varnosti, o zagotavlja obveščanje v zvezi z zagotavljanjem sistema kakovosti ter hranjenje

in arhiviranje dokumentacije, povezane s sistemom kakovosti, o skrbi za upravljaje procesov obravnave pritoţb in pohval, vseh vrst odklonov in

stalnega izboljševanja kakovosti, o zagotavlja vodenje Centralnega registra tveganj, o zagotavlja administrativno - tehnično podporo za organe in delovna telesa

sistema kakovosti ter pri postopkih zunanjih presoj sistemov kakovosti na nivoju UKC,

o opravlja druge naloge s področja sistema vodenja kakovosti (224. člen Pravilnika OPPO),

Pooblaščenec: o spremlja pojavnost odklonov in ustreznost nadaljnjih postopkov v skladu s

Pravilnikom SUO,

157

o zagotavlja takojšne poročanje odgovornih o izrednih dogodkih (kadar je posledica odklona poslabšanje zdravstvenega stanja udeleţenega v dogodku, trajna invalidnost ali smrt) vodstvu UKC in odgovornim v OE ter na MZ in drugim,

o pripravlja redna obdobna poročila v skladu s tem pravilnikom, o zagotavlja analizo ustreznosti ukrepanja po dogodku in preprečevalnih ukrepov

v sodelovanju s strokovnjaki ali strokovnimi skupinami (presojevalna skupina), o organizira, izvaja in vrednoti izobraţevanja in druge preventivne aktivnosti za

preprečevanje in zmanjševanje odklonov (simulacije, primeri dobrih praks, priporočila, plakati, informacije preko intraneta,…),

o usklajuje komunikacijo med udeleţenimi v odklonu, odgovornimi vodji in vodstvom UKC,

o usklajuje pripravo podlag za izvajanje sistema upravljanja z odkloni, vključno z dopolnjevanjem pravil, navodil in protokolov za najpogostejše sklope odklonov,

o usklajuje zagotavljanje vzdrţevanja informacijskega sistema skupaj z Informacijskim centrom UKC (4. člen Pravilnika SUO),

Urad za pritoţbe: o pripravlja letno poročilo o varstvu pravic bolnikov (83. člen Statuta), o spremlja pritoţbe in skrbi za njihovo posredovanje predstojnikom klinik oziroma

drugim pristojnim za reševanje pritoţb, za vodenje evidence pritoţb ter poročanje Pooblaščencu (8, 9, 14. in 15. člen Pravilnika PacP),

Odbor za kakovost: o sprejema strategijo zagotavljanja sistema celovite kakovosti v UKC ter spremlja

njeno uresničevanje (62. člen Statuta), o sprejema letni plan vodenja kakovosti v UKC in spremlja njegovo

uresničevanje, o sprejema politike kakovosti za posamezna področja na nivoju UKC (politika

vodenja zaposlenih, politika upravljanja dokumentarnega gradiva in arhiviranja, politike vseh oblik varnosti) in

o opravlja druge naloge s področja sistema celovite kakovosti v UKC (237. člen Pravilnika OPPO),

Poodbori za kakovost (npr. Pododbor za kakovost NK): o sodeluje pri pripravi in uresničevanju strategije sistema kakovosti v UKC, o pripravlja letne plane izboljševanja kakovosti v matični enoti, o izvaja politiko za zagotavljanje kakovosti v okviru svoje OE, o zagotavlja izvajanje nalog, ki jih naloţi Odbor za kakovost in Komisija za

zagotavljanje kakovosti in ISN, o zagotavlja izvajanje vseh nalog, ki so povezane z vzpostavljanjem sistema

kakovosti, z akreditacijami, presojami, notranjimi presojami, o stalno spremlja in izboljšuje sistem kakovosti s pomočjo kazalnikov kakovosti, o sprejema preventivne in korektivne ukrepe za zagotavljanje izboljševanja

sistema kakovosti v okviru svoje OE, o pripravlja poročila s področja sistema vodenja kakovosti (237. a člen Pravilnika

OPPO),

KSV kakovosti (npr. KSV NK): o skrbi za koordinacijo aktivnosti v zvezi s sistemom vodenja kakovosti znotraj

svoje OE ter je vezni člen na področju vodenja kakovosti med OE in drugimi strukturami v UKC,

o konkretne naloge KSV se določi s sklepom o imenovanju (237. b člen Pravilnika OPPO),

Strokovni svet zdravstvene nege (na nivoju UKC): o posebno pozornost namenja zagotavljanju kakovosti in varnosti za paciente in

za zaposlene in v ta namen o oblikuje in potrjuje standarde in smernice za učinkovito organiziranje in

izvajanje zdravstvene oziroma babiške nege, med drugim tudi na področju kakovosti, ter

o določa kazalnike kakovosti (3. člen Poslovnika Strokovnega sveta zdravstvene nege),

Komisija za zagotavljanje kakovosti in ISN:

158

o pripravlja predloge strategij zagotavljanja celovitega sistema kakovosti v UKC, o vodi, koordinira in izvaja strateške projekte v zvezi z zagotavljanjem sistema

kakovosti na nivoju UKC (akreditacije, uvedbo sistema kakovosti ISO 9001, …), o pripravlja predlog poslovnika in drugi internih aktov v UKC za zagotavljanje in

spremljanje sistema kakovosti, o koordinira direktno in/ali preko svojih delovnih skupin uvajanje sistema

kakovosti na vseh OE (klinike, KO, klinični inštituti, sluţbe, centri), o poroča Odboru za kakovost (246. člen Pravilnika OPPO),

Strokovni kolegij za intenzivne terapije20

: o pripravlja strokovne smernice (klinične poti, kadrovska zasedba, oprema,

materiali) obravnave pacientov v intenzivnih terapijah in negah zavoda, informiranje strokovnih enot o postopkih dobre prakse (258. člen OPPO),

Odbor za varnost: o sodeluje pri pripravi strategij na področju varnosti, o skrbi za upravljanje sistema odklonov, o izdeluje centralni register tveganj, o pripravlja oceno tveganj, o predlaga preventivne in korektivne ukrepe na področju varnosti in nadzira

izvedbo preventivnih in korektivnih ukrepov ter varnostnih politik v UKC (246. b člen Pravilnika OPPO),

Strokovno – poslovni svet klinike: o obravnava problematiko zagotavljanja sistema kakovosti (68. člen Statuta in 44.

člena Pravilnika OPPO),

Strokovni kolegij klinike21

, KI oziroma KO (npr. Strokovni kolegij KOVNINT): o usmerja strokovno delo klinike, KI oziroma KO,

Strokovni kolegij zdravstvene nege (npr. NK ali KOVNINT): o obravnava problematiko zagotavljanja sistema kakovosti (46. člen Pravilnika

OPPO, 4. člen Poslovnika o delu Strokovnega kolegija zdravstvene nege KOVNINT),

pomočnik strokovnega direktorja za kakovost: o sodeluje pri pripravi strateškega in letnega načrta za uvajanje sistema

kakovosti na ravni UKC, o izvaja nadzor nad izvajanjem načrtov na ravni posameznih SOE, za katere so

odgovorni predstojniki, in predlaga ukrepe, o nadzira delo v Sluţbi za zagotavljanje kakovosti, o odgovarja za izvajanje kakovosti in varnosti v temeljni dejavnosti zavoda (143.

člen Pravilnika OPPO),

pomočnik GMS UKC za področje vodenja kakovosti in razvoja v zdravstveni in babiški negi:

o pripravlja in vodi strategije kakovosti in razvoja v zdravstveni in babiški negi v skladu s strategijo vodenja kakovosti v UKC,

o spremlja kazalce kakovosti na področju zdravstvene in babiške nege, o pripravlja standarde, navodila za delo v smislu izboljševanja kakovosti in

varnosti, o sodeluje v nacionalnih in mednarodnih organizacijah s področja kakovosti in

razvoja zdravstvene nege ter druge aktivnosti glede na strateške usmeritve UKC in dejavnosti zdravstvene in babiške nege,

o odgovarja za izvajanje strategije kakovosti in razvoja v zdravstveni in babiški negi (148. člen Pravilnika OPPO),

Kolegij generalnega direktorja: o kot posvetovalni organ generalnega direktorja UKC obravnava vprašanja, ki se

nanašajo na strateške zadeve, obravnava zapisnike odborov, komisij in svetov, usklajuje različna področja delovanja zavoda, opredeljuje prioritetne aktivnosti ter nadzoruje izvajanje ključnih projektov (244. člen Pravilnika OPPO),

20

PSV UKC ga opredeljuje kot koordinacijo za področje, kot delovno telo Komisije za zagotavljanje kakovosti in ISN,

kar sicer ne izhaja iz Pravilnika OPPO. 21

Sestavo, naloge in način dela strokovnih kolegijev se določi s poslovnikom, ki ga sprejme predstojnik v soglasju s

Strokovnim svetom UKC (45. člen Pravilnika OPPO), npr. Poslovnik o delu Strokovnega kolegija KOVNINT (2. točka Poslovnika KOVNINT)).

159

Kolegij poslovnih direktorjev: o obravnava zadeve s področja delovanja zavoda, pripravlja priporočila in

predloge za izvajanje dejavnosti zavoda (245. člen Pravilnika OPPO),

Komisija za strokovno etična vprašanja (op.: KME UKC): o obravnava in ocenjuje vprašanja s področja klinične etike in bioetike (247. člen

Pravilnika OPPO),

Komisija za zdravila: o sodeluje pri odkrivanju in odpravljanju kritičnih mest v postopkih ravnanja z

zdravili in preprečevanju napak pri uporabi, o sodeluje pri notranjih nadzorih s svetovanjem,

zdravnik za kakovost in medicinska sestra za kakovost (kot člana pododbora za kakovost 237. a. člen Pravilnika OPPO).

Glede prepoznavanja pooblastil in pristojnosti posameznih akterjev na področju kakovosti in varnosti je v. d. generalnega direktorja Komisiji za IUN 9. 6. 2015 pojasnil, da vsa pooblastila in odgovornosti izhajajo iz Statuta in drugih organizacijskih aktov. Izpostavil je predvsem vodstvo UKC (kolegij generalnega direktorja), Odbor za kakovost, Sluţbo za kakovost in pooblaščence za kakovost, ki so na vsaki kliniki (pravilno KSV za kakovost). Pomočnika za kakovost ima strokovni direktor UKC in ta pokriva področje medicinske kakovosti, nadalje ima pomočnika za kakovost tudi GMS, generalni direktor UKC pa posebnega pomočnika za kakovost nima, vendar mu podporo zagotavlja Sluţba za kakovost. Na izrecno vprašanje Komisije za IUN dne 9. 6. 2015 glede prepoznavanja pooblastil, pristojnosti in odgovornosti posameznih akterjev na področju kakovosti in varnosti UKC je strokovni direktor UKC pojasnil, da bodo po končani akreditacijski presoji pregledali strukturo Sluţbe za kakovost in organizacijo tega področja. Dodal je, da se zavedajo, da je potrebna reorganizacija tega področja in jo tudi načrtujejo, določene sluţbe pa bo potrebno definirati na novo.

Iz popisa organov, delovnih in posvetovalnih teles oziroma komisij in posameznikov iz tega poglavja in med drugim izjave strokovnega direktorja UKC izhaja, da na področju kakovosti in varnosti delujejo številni raznovrstni organi, posvetovalna in delovna telesa ter posamezniki, kar v praksi nemalokrat vnaša zmedo in nerazumevanje v zvezi s pristojnostmi in odgovornostmi tako s strani nosilcev teh pristojnosti in odgovornosti kot tudi ostalih uporabnikov (predvsem zaposlenih). V UKC je upoštevajoč Uvajanje kakovosti v bolnišnice organiziran Odbor za kakovost, Sluţba za kakovost, opredeljeno imajo izvajanje ISN, varnostnih vizit in npr. tudi MM konferenc, poleg tega pa še številni drugi organi, delovna telesa in posamezniki delujejo na področju kakovosti in varnosti v UKC. Izhajajoč iz navedenega je mogoče ugotoviti, da je struktura, ki si jo je zastavil UKC, prebogata ter zato premalo operativna in za uporabnike teţko prepoznana. Pravilnik OPPO v 236. in 237. členu Odboru za kakovost ne določa obveznosti poročanja MZ in Svetu UKC (v letnem poročilu), zato v tem delu ni skladen z Uvajanjem kakovosti v bolnišnice. Komisijo za zagotavljanje kakovosti in ISN določata Statut in Pravilnik OPPO, pri čemer izrecno ne predpisujeta neposredne odgovornosti vodje te komisije generalnemu direktorju UKC in njene sestave (članstva). Glede na vsebino nalog, ki jih ta komisija opravlja, in izhodišč iz Uvajanja kakovosti v bolnišnice, je poimenovanje komisije neustrezno in bi bilo smiselno pristavek "in ISN" črtati. Iz predloţenega Sklepa o imenovanju Komisije za zagotavljanje kakovosti in ISN z dne 10. 7. 2014 je sicer razvidno, da je vodja oseba z univerzitetno izobrazbo in je sestava ustrezno zastopana, je pa komisija, ki ne loči med rednim in ostalim članstvom, bistveno preširoko zastavljena, saj ima poleg vodje še 25 (stalnih) članov. Glede na priporočilo, da imajo večji zavodi lahko poseben oddelek (ali sluţbo) za kakovost in ob dejstvu, da je v SUPAS organizirana posebna OE Sluţba za kakovost, katere vodja je tudi član Odbora za kakovost (skladno z izhodišči iz Uvajanje kakovosti v bolnišnice), je obstoj Komisije za zagotavljanje kakovosti in ISN vprašljiv, še zlasti, ker tudi to komisijo vodi vodja Sluţbe za kakovost. V 246. členu Pravilnika OPPO je sicer določeno poročanje Odboru za kakovost, ni pa navedeno, kakšna je časovna dinamika tega poročanja.

160

Iz elektronske komunikacije bivše predstojnice KOVNINT s posameznimi zaposlenimi UKC z dne 11. in 12. 5. 2015 izhaja, da med zaposlenimi ni nedvoumno jasno, kdo je predsednik Komisije za zagotavljanje kakovosti in ISN oziroma kakšna je njena sestava. Iz predmetnega dopisovanja v maju 2015 je nadalje razvidno, da je morebiti prišlo do spremenjene sestave navedene komisije in imenovanja v. d. predsednice komisije (pri čemer ni jasno, na kakšen način je bila imenovana oziroma določena kot v. d. za potrebe vodenja komisije, saj gre za delovno telo UKC), saj je Komisija za IUN z dopisom 21. 4. 2015 prejela sklep o imenovanju komisije z dne 10. 7. 2014, o morebitni spremembi te komisije pa ni bila obveščena. Komisija, ki izvaja notranji nadzor, naj bi o izvedbi nadzora in ugotovitvah glede na Uvajanje kakovosti v bolnišnice poročala komisiji za kakovost in odboru za kakovost ter predlagala ukrepe za izboljšave, česar pa veljavni Pravilnik ISN ne predvideva. Slednji določa le, da se poročilo o zaključnem sestanku glede rednega ISN predstavi predstojniku nadzorovane OE in da v potrditev Strokovnemu svetu UKC, prav tako pa se omenjenim posreduje še poročilo o uvedbi izboljšav (13. in 14. člen Pravilnika ISN). Iz Uvajanja kakovosti v bolnišnice sledi tudi, da se poročilo o izvajanju varnostnih vizit izdela vsake tri mesece, hrani na OE oziroma po dejavnostih in posredujejo Komisiji za kakovost, kar pa ne izhaja iz zahtev UKC (OP Bolnišnična obravnava KOVNINT npr. opredeljuje le timsko dnevno vizito in glavno tedensko vizito, prav tako varnostne vizite ne predpisuje npr. Pravilnik OPPO, niti njeno izvajanje ne izhaja iz razgovorov z zaposlenimi v OINT). Komisija za IUN tako ni seznanjena, da bi se varnostne vizite, kot jih opredeljuje Uvajanje kakovosti v bolnišnice, v smislu preventivnega, neformalnega pogovora vodstva z osebjem, z namenom izkazovanja podpore poročanja o varnostnih zapletih, v KOVNINT oziroma OINT dejansko izvajale. Raporti, predaje sluţbe, vizite, strokovni, timski sestanki in kolegiji, kljub temu, da se izvajajo tako na OINT kot tudi na KOVNINT, očitno ne zadoščajo, saj je zavedanje o varnostnih zapletih med zaposlenimi majhno, o čemer med drugim priča tudi nezadostno poročanje o številu varnostnih zapletov (vir: poročilo OND za leto 2013 in 2014). Navedeni sestanki ne vključujejo vsega osebja, niti niso prvenstveno osredotočeni na varnostne zaplete. Iz razgovorov Komisije za IUN z osebjem na OINT oziroma KOVNTINT (dne 9. in 10. 6. 2015) izhaja, da okolje v OINT oziroma KOVNINT očitno (še) ni tako, da bi omogočalo svobodno pogovarjanje o varnostnih problemih, zato bi bila uvedba rednih, 5-minutnih varnostnih pogovorov, skoncentriranih na omenjeno temo, kot to zahteva Uvajanje kakovosti v bolnišnice, več kot dobrodošla. Iz OP OND ni razvidno, da bi bil predstojnik oziroma kdo drug odgovoren za vzpostavitev in nadzor nad registrom MM konferenc, prav tako ni razvidno, da bi bilo zahtevano periodično poročanje Komisiji za kakovost. Iz Podrobnejših in dodatnih navodil OP OND glede MM konference izhaja, da konferenco praviloma izvajajo zdravniki, lahko pa se vključijo tudi drugi strokovnjaki. Navedena praksa izvajanja MM konferenc zgolj ob prisotnosti zdravnikov ni ustrezna in skladna z Uvajanjem kakovosti v bolnišnice, saj je prisotnost celotnega zdravstvenega tima (op.: in drugih), ki so sodelovali pri obravnavi pacienta za namen konference, tj. učenje in nenehno izboljševanje sistemov in procesov v bolnišnici, ključna. Prav tako ni primero, da MM konference pripravlja specializant ob pomoči specialista, čeprav je sodelovanje specialistov pri tem nujno potrebno. Praksa izvajanja MM konferenc, zlasti njihovo premajhno osredotočanje na varnostne zaplete, nizka udeleţba in številčnost ne sledi Uvajanju kakovosti v bolnišnice. Iz OP OND je razvidno, da ima UKC vpeljan obrazec zapisnika o MM konferenci, koristno pa bi bilo, da bi v sam OP opredelili tudi način izvajanja MM konference (po vsebini in korakih) in poročanje o izvajanju MM konferenc. Zdravnik za kakovost in medicinska sestra za kakovost v Pravilniku OPPO s tem izrazom nista opredeljena, prav tako niso določene njune pristojnosti in odgovornosti. Komisija za IUN ju je prepoznala v okviru "drugih zaposlenih, ki jih določi vodstvo OE" kot člana pododbora za kakovost posamezne OE.

161

UKC je pojasnil, da je bilo glede analize obravnavanih primerov izvedenih nekaj izrednih ISN, poleg tega so nekateri še v teku, opravljena je bila tudi VPA in oddana odzivna poročila. Sprejetih je bilo vrsto korektivnih ukrepov, med drugim zamenjava predstojnika KOVNINT in vodilnih na OINT, kot posebej pomembne pa razumejo spremembe v strukturiranju komunikacij na KOVNINT in OINT. UKC si prav tako prizadeva, da zadeva ne bi vplivala na tekoče delo zavoda. V letošnjem letu pa načrtujejo tudi dodatne organizacijske ukrepe in kadrovske okrepitve na OINT. Dogodek s kalijem UKC opredeljuje kot izredni zaplet, ki je bil teţko preprečljiv, pokazal pa je na nekaj šibkih točk v sistemu kakovosti in v organizaciji dela. UKC verjame, da so ţe z doslej sprejetimi korektivnimi ukrepi bistveno izboljšali način delovanja NK. V. d. generalnega direktorja je Komisiji za IUN na razgovoru 9. 6. 2015 glede odgovornosti za dogodek s kalijem (in ostalih) ter kako bi se jim lahko izognili, pojasnil, da je odgovoren izključno zdravnik, ki je pacienta zdravil in ki je sprejel to odločitev. Obravnavane dogodke je v. d. generalnega direktorja primerjal z nesrečo letala Germanwings in poudaril, da se preprečiti tega ne da, lahko pa gradijo na kulturi in postopkih, ki bodo prepoznavali eventualno nevarnost. V konkretnem primeru se nevarnosti ni zaznalo.

Nadzorni mehanizmi, ki so ţe bili vzpostavljeni, so po mnenju Komisije za IUN zatajili. Nevarnosti se ni zaznalo, vendar bi se jo lahko zaznalo. Razlog za to je lahko iskati v neustrezni vzpostavitvi nadzornih mehanizmov in/ali pa v njihovem neizvajanju. Primerjava s strelskim pohodom v šoli oziroma strmoglavljenjem letala ni korektna, saj nadzornih mehanizmov v teh primerih ni bilo predpisanih, v primeru kalij pa so nadzorni mehanizmi bili, a se jih zaposleni v UKC niso drţali (npr. delo v timu, dvojna kontrola, javljanje odklonov s področja zdravil, vpisovanje v zdravstveno dokumentacijo, pogoji za odstop od obdukcije). Poleg tega je bilo nepravilno izvedenih oziroma neizvedenih vrsto drugih postopkov, ki so omogočili, da je do obravnavanega OND glede kalija (in ostalih) sploh prišlo (zlasti neustrezno izvajanje postopkov na področju delovnih razmerji zaposlenih: sklepanje delovnih razmerij, izvajanje preventivnih zdravstvenih pregledov, ugotavljanje prisotnosti psihoaktivnih substanc pri delavcih), pri čemer se ustrezna komunikacija v timu niti ne omenja. Zgoraj navedeno velja, kar se tiče samega dogodka s kalijem (in ostalih) kot OND. Vrsto nepravilnosti pa je bilo v OINT oziroma KOVNINT zaznati v neposrednem in posrednem dogajanju po dogodku s kalijem (in ostalih), ko so zaposleni večinoma predolgo časa molčali in o zadevi poročali prepozno ter neizvedli ostalih predvidenih aktivnosti za namen ustrezne obravnave ODN oziroma izrednega dogodka – zlasti z vidika učenja in preprečevanja ponovitve takih OND.

162

5.3. INTERNI SPLOŠNI AKTI NA PODROČJU KAKOVOSTI IN VARNOSTI

Na področju kakovosti in varnosti je UKC med drugim izdal naslednje akte:

na področju tveganj: o PSV Odbora za varnost UKC, o Strategija obvladovanja tveganj v UKC, o OP Obvladovanje tveganj, o Register tveganj 2015,

na področju odklonov: o Strategija razvoja kakovosti 2013 – 14, o Pravilnik o sistemu upravljanja z odkloni v UKC, o OP Sistem upravljanja z odkloni, o Protokol Varnostni pogovor ob nastanku odklona, o OP Obravnava varnostnih zapletov pri zdravstveni oskrbi pacientov, o Navodila za poročanje o OND v UKCL, o OP Poročanje in obravnava OND, o OP Komuniciranje v primeru izrednega dogodka (vključno z OND), o OP Obvladovanje ukrepov.

V skladu s PSV UKC so procesi opisani v posameznih OP, pri čemer PSV UKC podaja zgolj osnovno predstavitev sistema vodenja UKC. Pooblaščenki sta Komisiji za IUN na razgovoru z dne 10. 6. 2015 pojasnili, da pri delu uporabljata naslednje SOP in pravilnike:

OP Sistem upravljanja z odkloni,

OP Obravnava varnostnih zapletov pri zdravstveni oskrbi pacientov,

Protokol Varnostni pogovor ob nastanku odklona,

OP Poročanje in obravnava OND,

OP Komuniciranje v primeru izrednega dogodka (vključno z OND),

OP Obvladovanje ukrepov.

Pooblaščenki med SOP in pravilniki, ki jih uporabljata pri delu nista navedli Pravilnika SUO, ki je krovni interni splošni akt na področju obravnave odklonov, sicer potreben noveliranja.

5.3.1. INTERNI SPLOŠNI AKTI NA PODROČJU TVEGANJ

UKC je Komisiji za IUN z dopisom 13. 3. 2015 predloţil PSV Odbora za varnost UKC (v nadaljevanju: PSV OV), ki velja od 18. 9. 2013. Kot vodja področja je med osnovnimi podatki navedena Pooblaščenka (glede na šesti odstavek 1.2 točke je pravilno poimenovanje vodja odbora), vseh članov odbora pa naj bi bilo 20.

PSV OV ni datiran in podpisan s strani pripravljavca, pregledovalca, skrbnika in osebe, ki ga odobri, pri čemer glede slednje ni niti podatka o imenu in priimku. Manjka tudi datum inicialne izdaje dokumenta, o veljavnosti zato mogoče sklepati zgolj iz navedbe na naslovni strani dokumenta. V Pravilniku OPPO je v tretjem odstavku 246b. člena določeno, da delo Odbora za varnost podrobneje ureja Poslovnik o delu Odbora za varnost, ki pa Komisiji za IUN ni bil predloţen. PSV OV namreč ni Poslovnik o delu Odbora za varnost, čeprav ureja zelo podobno vsebino oziroma je vsebina slednjega zajeta v PSV OV, temveč gre pri PSV OV za dokument s področja vodenja kakovosti. Poslovnik o delu Odbora za varnost bi moral izdati predsedujoči temu odboru in se tiče zgolj načina dela odbora. Določba šestega odstavka 1.2 se po nepotrebnem ponovi še v prvem odstavku 2.1 točke. Pooblaščenka kot vodja odbora v dokumentu Imenovanje prenovljene sestave Odbora za

163

varnost z dne 20. 11. 2013 ni navedena na prvem mestu, poleg tega ta dokument predvideva 19 in ne 20 članov. Podrobneje o tem v poglavju 2.3.5 tega poročila.

V točki 1.2 Opis dejavnosti Odbora za varnost je v četrtem odstavku določena sestava omenjenega odbora (op.: obvezni člani; med njimi interni revizor (pravilno: notranji revizor) ter postopek imenovanja. V tem okviru je dodana tudi določba, da člane pododbora imenuje generalni direktor na predlog Odbora za varnost, pri čemer Odbor za varnost imenuje generalni direktor na predlog Odbora za kakovost. Odbor za varnost pa naj bi organizacijsko deloval v okviru Sluţbe za kakovost. Poročanje o svojem delu je urejeno v drugem odstavku 1.2 točke in prvem odstavku 2.1 točke poslovnika, dodatno pa še v točki 2.2. Iz prvega odstavka 2.1 izhaja poslovnika tudi, da Odbor organizacijsko deluje v okviru Sluţbe za kakovost.

Določbe o sestavi in načinu imenovanja odbora niso materija poslovnika temveč Pravilnika OPPO, katerega določba 246.b je v tem delu pomanjkljiva. Iz dokumenta z dne 20. 11. 2013, ki predvideva prenovljeno sestavo Odbora za varnost, pa tudi ni mogoče ugotoviti ustreznosti njegove sestave, saj pri članih ni podatka o njihovi funkciji. Način imenovanja pododbora (op: domnevno pododbora za fizično okolje) prav tako ni predmet tega poslovnika, niti ga ne predvideva Pravilnik OPPO. Naloge v sedmem odstavku točke 1.2 so v enaki vsebini zapisane ţe v določbi tretjega odstavka iste točke. Določilo, da Odbor za varnost organizacijsko deluje v okviru Sluţbe za kakovost, ni skladno z drugim odstavkom 224. člena Pravilnika OPPO in PSV Sluţbe za kakovost, ki v okviru te sluţbe predvidevata le Pooblaščenca in Urad za pritoţbe. Tudi sicer Pravilnik OPPO predvideva poročanje Odbora za varnost ustanovitelju (tj. generalnemu direktorju UKC) in Komisiji za zagotavljanje kakovosti in ISN (in ne npr. Sluţbi za kakovost).

Poslovnik v točki 2.3 opredeljuje skrbnike po procesih, področjih in dejavnosti, ki so odgovorni za vzpostavitev registrov tveganj na svojem nivoju, sodelujejo pri določanju ukrepov, njihovi realizaciji in oceni učinkovitosti.

Točka 2.3 glede na svojo vsebino ne sodi v poslovnik Odbora za varnost, saj se skrbnike določa na nivoju celotnega zavoda. Stolpec, v katerem so navedeni skrbniki, je pomanjkljiv, saj mu niso dodane funkcije posameznih nosilcev te odgovornost, prav tako se zastavlja dvom v veljavnost dokumenta, saj so na več mestih pripisani vprašaji. Vprašljiva je tudi ustreznost določitve pregledovalca in osebe, ki je PSV odobrila glede na določila OP ODSV.

Komisiji za IUN je bila na zaprosilo po predloţitvi veljavnih internih splošnih aktov za področje registra tveganj v UKC sprva (dopis 13. 3. 2015) predloţena Strategija obvladovanja tveganj v UKC v obliki delovne verzije, v juniju 2015 pa še verzija z datumom odobritve dne 4. 5. 2015. Iz preambule izhaja, da strategijo izda v. d. generalnega direktorja UKC s soglasjem strokovnega direktorja UKC na podlagi 30. člena Statuta. V okviru evidenčnih podatkov strategije je navedeno, da je predloţeno strategijo odobrila predstojnica Klinike za nuklerarno medicino 4. 5. 2015, pripravila Pooblaščenka, odgovoren odbor pa je Odbor za varnost. V končni določbi je določeno, da strategija začne delovati naslednji dan po sprejemu in se objavi na intranetni strani, pri čemer z dnem uveljavitve preneha veljati prejšnja strategija iz leta 2008. Sprejem oziroma sodelovanje pri pripravi in uresničevanju strategij(e) na področju kakovosti in varnosti predvideva Pravilnik OPPO med nalogami:

pomočnice GMS UKC (op.: 148. člen; strategija kakovosti in razvoja v zdravstveni in babiški negi),

Sluţbe za kakovost (op.: 224. člen; strategije in letni plani UKC),

Odbora za kakovost (op.: 236. člen; strategija (in letnega plana) vodenja kakovosti v UKC),

pododborov za kakovost (op.: 237. a člen; strategija sistema kakovosti v UKC),

164

Odbora za varnost (op.: 246. b člen; strategije na področju varnosti) in

Komisije za zagotavljanje kakovosti in ISN (op.: strategije zagotavljanja celovitega sistema kakovosti v UKC).

Predloţena Strategija obvladovanja tveganj ni ţigosana in podpisana s strani izdajatelja, pri čemer kot pojasnjeno v nadaljevanju navedba in podpis strokovnega direktorja UKC na strategiji nista potrebna. Prav tako ni pripisa soglašam in bi iz samega podpisa lahko izhajalo, da ga izdajata oba direktorja. Iz zgoraj navedenega izhaja, da noben izmed organov oziroma posvetovalnih in delovnih teles ter sluţb med nalogami ne opredeljuje sprejema strategije obvladovanja tveganj v UKC, Pravilnik OPPO govori le o strategiji za zagotavljanje oziroma vodenje kakovosti in strategiji na področju varnosti. Glede na obstoj preambule in nomotehnično delitev na poglavja, člene in nenazadnje končne določbe, izhaja, da gre v primeru strategije za splošni interni akt. Podlago za izdajo internih splošnih aktov UKC določa 94. člen Statuta, in sicer je izdaja v pristojnosti generalnega direktorja UKC razen tistega akta, ki ga po Statutu sprejme Svet zavoda ali drugi organi UKC. V okviru nalog strokovnega direktorja UKC, ki so določene v 34. členu Statuta, ni določeno, da bi dal soglasje na kakšen interni splošni akt zavoda oziroma da bi katerega izdal samostojno, 30. člen Statuta pa opredeljuje zgolj naloge generalnega direktorja UKC. Izdaja predmetne strategije kot internega splošnega akta je ob pomanjkanju drugih izrecnih podlag v pristojnosti generalnega direktorja UKC, zato je glede na vse navedeno mogoče zaključiti, da predloţena strategija ni veljavna. Ni jasno, v kakšnem svojstvu je strategijo odobrila predstojnica Klinike za nuklerarno medicino, saj ob zapisu njenega imena ni navedena funkcija, poleg tega je status take odobritve vprašljiv z vidika veljavnosti, ki jo sicer predvideva sama strategija preambuli in v končnih določbah – strategijo namreč izdaja v. d. generalnega direktorja UKC. Tudi pri Pooblaščenki ni podatka o njeni funkciji, temveč je zgolj navedba imena in priimka. Glede na končno določbo ni jasno, ali pričetek delovanja (op.: pravilno veljavnosti) sovpada z dnem odobritve, saj drugih datumov strategija ne vsebuje.

UKC je Komisiji za IUN z dopisom z dne 13. 3. 2015 v okviru področja registra tveganj na zaprosilo po predloţitvi veljavnih internih splošnih aktov UKC posredoval tudi OP Obvladovanje tveganj (OP UKCL SZKXX), v juniju 2015 pa je Komisija za IUN pridobila tudi OP Obvladovanje tveganj (OP UKCL SZK 0009).

OP Obvladovanje tveganj ni podpisan s strani pripravljavca, pregledovalca, skrbnika procesa in izdajatelja (tj. osebe, ki OP odobri), pri čemer je npr. v nogi dokumenta navedeno, da so vse natisnjene in nepodpisane kopije informativne in ne podleţejo sistemu sprememb. Glede na navedeno obstaja dvom glede veljavnosti samega OP, pri čemer enaka ugotovitev velja glede vseh ostalih SOP, OP ipd. dokumentov s področja sistema vodenja kakovosti.

Iz OP Obvladovanje tveganj izhaja, da velja za vsa področja in vse nivoje organizacije. V okviru definicij OP Obvladovanje tveganj je navedeno, da register tveganj predstavlja seznam prepoznanih in obravnavanih tveganj, področja, kjer se ocenjujejo tveganja, pa so temeljni procesi, vodstveni in podporni procesi ter dejavniki zunanjega okolja.

Področja tveganj, navedena v OP Obvladovanje tveganj niso enaka tveganjem, ki jih opredeljuje Strategija obvladovanja tveganj v UKC v tretjem odstavku točke I, saj manjkajo npr. področje komunikacije, sprejemanje poslovnih odločitev, kadrovske politike, strategije varnosti in kakovost in nesprejemanje ukrepov.

UKC je kot ključna prepoznana tveganja v točki 1.2 opredelil naslednje sklope tveganj, pri čemer klinična tveganja (tj. zdravstvena obravnava pacientov) vključujejo:

tveganja v zvezi z diagnostiko, terapijo, zdravstveno nego in rehabilitacijo: o tveganja v povezavi z zdravili,

165

o tveganja v povezavi s krvjo in krvnimi pripravki, o tveganja v povezavi s transplantacijsko dejavnostjo, tkivi in celicami, o tveganja v povezavi z bolnišničnimi okuţbami in epidemijami,

tveganja v povezavi s pacientovimi pravicami,

tveganja v povezavi z raziskovanjem in razvojem,

tveganja v povezavi z izobraţevalno dejavnostjo,

tveganja v povezavi z zdravstveno dokumentacijo in prenosom informacij,

tveganja v povezavi z medicinsko opremo in pripomočki. Navedena področja naj bi bila v pomoč pri izdelavi registra tveganj v OE. Točka 1.3. popisuje nivoje obvladovanja tveganj.

Prvi in tretji nivo obvladovanja tveganj sta ravno obratna nivojem, ki jih sistem kakovosti opredeljuje v ostalih dokumentih, npr. tretji nivo ne pripada ravni UKC temveč ravni OE KO, centrov in sluţb.

V točki 2. Postopki je navedeno, da postopki obvladovanja tveganj potekajo na ravni OE in vodstva UKC.

Manjka drugi nivo vodenja, kjer so prav tako mogoča tveganja in kjer je potrebno določiti, da prav tako potekajo postopki obvladovanja tveganj (tj. nivo klinik, inštitutov, sluţb).

UKC je Komisiji za IUN z dopisom z dne 13. 3. 2015 predloţil tudi Register tveganj in obrazec Register tveganj 2015 (izdaja 1(09/2014)), ki ga izpolni vsaka OE. Register tveganj je temeljni dokument sistematičnega upravljanja s tveganji v vsaki organizaciji, pri čemer mora biti pozorna tudi na tveganja, ki so zaradi svoje obvladovanosti pozabljena oziroma na tveganja, ki morda niso več obvladovana ali pa ne obstajajo več, kar pomeni, da so odveč tudi ukrepi. Tveganje je povezano z negotovostjo, je dogodek ali okoliščina, katerega verjetnosti nastanka ali posledic ne moremo z gotovostjo napovedati. Če se pričakuje, da se bo neko dejanje gotovo zgodilo ali pa se je ţe, oziroma nepravilnost ţe obstaja, ukrepi v zvezi z njim niso obvladovanje tveganj. Enako velja za priloţnosti, ki se jih pozna, a jih ne izkorišča. Upravljanje s tveganji je namenjeno njihovemu obvladovanju na še sprejemljivi ravni (če za to obstajajo razpoloţljiva sredstva). Upravljanje s tveganji je sestavni del vodenja; vodenje je namreč prevzemanje odgovornosti in izvajanje pristojnosti. Obravnavati tveganja pomeni delovati na področju negotovosti, zato je neupravljanje s tveganji neodgovorno. Register tveganj je treba upoštevati kot proces, ki traja in se nikoli ne konča, in ne zgolj kot dokument. Vsebovati mora najpomembnejša tveganja, ki so zaznana na nivoju posamezne OE in ukrepe za njihovo obvladovanje. Predstavlja notranjo kontrolo, za katero enako velja načelo upoštevanja stroškov in koristi, in način zagotavljanja smotrne uporabe relativno redkih sredstev za obvladovanje tveganj. Dobro vzpostavljen in delujoč register tveganj je del organizacijske kulture, dvig kakovosti in varnosti pa je mogoče zagotoviti zgolj prek vrednotenja in nadzora nad učinkovitostjo izvajanja korektivnih ukrepov. Pooblaščenki sta na razgovoru s Komisijo za IUN 10. 6. 2015 glede registra tveganj v UKC povedali, da je register tveganj za področje zdravstvene nege dobro pripravljen, ni še zajeto področje zdravljenja, se bo pa v prihodnje register tveganj vzpostavil na vseh tistih OE, kjer še ni vzpostavljen.

V Registru tveganj prevladujejo tveganja v povezavi z vodstvenimi in podpornimi procesi ter tveganja glede sistema obvladovanja dokumentacije, medtem ko so s področja temeljnih procesov (tj. klinična tveganja) prepoznana zgolj posamezna tveganja s področja zdravstvene nege, raziskav in razvoja ter tveganja za OE Reševalno postajo in Sluţbo za vzdrţevanje medicinske opreme (prim.: popis področij oziroma sklopov tveganj iz točke 1.2 OP Obvladovanje tveganj). Prav tako niso prepoznana tveganja večine ostalih OE z izjemo Kliničnega inštituta medicine prometa, dela in športa (v nadaljevanju: KIMPDŠ), ki pa vsebuje tveganja le za svoje zaposlene in ne paciente. Iz predstavitve Obvladovanje tveganj s strani Pooblaščenke in Odbora za varnost (op.:

166

nedatirano) izhaja, da Register tveganj vsebuje seznam vseh ocenjenih in ovrednotenih tveganja, kar pomeni, da lahko sklepamo, da UKC na temeljnem področju zdravljenja (op.: z zgoraj navedenimi izjemami), ki vključuje predvsem diagnostiko, terapijo, rehabilitacijo, pacientove pravice, izobraţevalno dejavnost, zdravstveno dokumentacijo in prenosom informacij, tveganj sploh ni zaznal. Predloţeni Register tveganj ni datiran, podpisan in evidentiran, nima zapisane legende glede uporabe kratic, prav tako ne uporablja enotnega sistema za vnos podatkov (npr. stolpec ID včasih vsebuje zaporedno številko, včasih navedbo konkretnega tveganja, včasih kratico OE ali pa je polje neizpolnjeno). Register tveganj tudi ne sledi (oziroma obratno) obrazcu Register tveganj 2015, ki je namenjen posamezni OE. Izhajajoč iz obrazca Register tveganj 2015 za posamezno OE namreč v Registru tveganj ni podatkov o:

področju tveganja,

šifri (op.: posamezno tveganje),

skrbniku procesa,

kazalnikih merjenja in

realizaciji ukrepov oziroma opomb v smislu nadzora. Datumi vnosa v Register tveganj so vse od maja 2008 do decembra 2014, ponekod pa datum vnosa ni zabeleţen ali pa manjka letnica vnosa. Roki izvedbe ukrepanja so ponekod ţe potekli (npr. 30. 6. 2009), tveganje pa ostaja navedeno, zato ni jasno, ali se Register tveganj ne aţurira, ne spremlja ali pa ne preverja obstoja posameznih tveganj. Glede na to, da je register tveganja evidenten dokaz proaktivnega delovanja vodstva na področju sistematičnega upravljanja s tveganji, Komisija za IUN ugotavlja, da predloţeni Register tveganj UKC tega ne potrjuje. V primeru kalij je obstajalo več tveganj (tj. odreditev zdravila, (ne)izvedba obdukcije, delo pod vplivom psihotropnih substanc, nekomunikacija znotraj OE itd.), zaznanih s strani več zaposlenih, a so ostala neprijavljena oziroma nepravočasno prijavljena na za to predviden način. Takojšnji ukrepi za obvladovanje odklonov so se izvedli z zamikom in s strani samo določenih zaposlenih. Glede na vsaj naknadno ugotovljena tveganja, bi pričakovali, da bi Register tveganj, ki je bil predloţen Komisiji za IUN v marcu 2015, ţe vključeval tako ugotovljena tveganja.

Več o Odboru za varnost, ki pristojen za izdelavo centralnega registra tveganj (pravilno: Register tveganj), je v poglavju 2.3.5 tega poročila. UKC je v okviru predstavitve Obvladovanje tveganj Odbora za varnost predloţil tudi vzorec obrazca Prijava tveganja za OE (OB UKCL XX XXXX) KO za anesteziologijo ter primer Registra tveganj OE KO za anesteziologijo za leto 2014.

Predloţeni primer Registra tveganj za anesteziologijo je izpolnjen na obrazcu, ki je usklajen z obrazcem za leto 2015, vendar ni povzet v samem Registru tveganj. Iz predloţenega primera izpolnjenega vzorca obrazca Prijava tveganj za OE je razvidno, da obrazec predvideva ime in priimek prijavitelja, ime neposrednega nadrejenega, kar pa velja tudi v primeru, kadar je tveganje odklon oziroma varnostni zaplet. Komisija za IUN je glede tega mnenja, da izrecna zahteva po navedbi imena in priimka predlagatelja ni potrebna in negativno vpliva na pogostnost prijav tveganj.

5.3.2.INTERNI SPLOŠNI AKTI NA PODROČJU ODKLONOV

Izhajajoč iz PSV UKC velja poudariti zavedanje in naravnavnost UKC k učinkovitemu obvladovanju tveganj. Ker se usmeritev vodstva UKC lahko doseţe zgolj preko zavedenja in ravnanja vsakega posameznega zaposlenega, ki naj proaktivno in reaktivno deluje v procesu sistema

167

obvladovanja tveganj v širšem smislu oziroma upravljanja odklonov v oţjem, je ključna naloga vodstva, da uspe pri zaposlenih ponotranjiti te usmeritve UKC, ki jih med drugim določa tudi PSV UKC kot temelji dokument sistema kakovosti. Odpravljanje tveganj, ki ogroţajo varno in kakovostno zdravstveno obravnavo, pa se nanašajo vse od normalne medčloveške komunikacije v timu pa tja do vrhunske, strokovno neoporečne zdravstvene oskrbe.

Komisija za IUN na tem mestu ponovno poudarja, da za vzpostavitev ustreznega okolja, v katerem bo UKC lahko dosegal cilje, ki so zastavljeni v PSV UKC, ne zadoščajo zgolj predpisi in zavedanje nekaterih posameznikov, temveč je nujno stalno in nenehno prizadevanje slehernega zaposlenega ali drugega sodelavca UKC v smeri doseganja teh ciljev.

UKC je predloţil tudi Strategijo razvoja kakovosti za obdobje 2013 – 14, ki je bila sprejeta v septembru 2013 in predvideva ključne cilje vodenja kakovosti in obvladovanja tveganj, ukrepe in projekte, transformacijo sistema vodenja in procesov zdravstvene oskrbe. Strategija določa, da v UKC potekajo številne aktivnosti na področju varnosti, učinkovitosti, dostopnosti in osredotočenosti na pacienta. V obdobju veljavnosti strategije se načrtuje 4 ključne projekte za povečanje varnosti pacientov in stroškovne učinkovitosti, pripravili pa so tudi nagrado za kakovost Zdravko. Komisiji za IUN v okviru veljavnih internih aktov strategija za področje kakovosti sicer ni bila predloţena, vendar je Strategijo razvoja kakovosti 2013 – 14 pridobila kasneje.

Strategija ni podpisana, datirana, evidentirana in ţigosana (točke oziroma poglavja in strani dokumenta niso oštevilčene, ni kazala, obsega zgolj 4 strani, …), zato je njena veljavnost vprašljiva. V uvodnem delu dokumenta ni navedeno, na kateri pravni podlagi je bila sprejeta. Na spodnjem delu dokumenta so le navedbe funkcij generalnega in strokovnega direktorja UKC ter GMS UKC, čeprav strategijo skladno s prvim odstavkom 237. člena Pravilnika OPPO sprejema Odbor za kakovost, katerega člani so poleg ţe omenjenih tudi vodja Sluţbe za kakovost. Predlog strategije bi glede na drugi odstavek navedenega člena morala pripraviti Sluţba za kakovost v sodelovanju s Komisijo za zagotavljanje kakovosti in ISN, česar iz dokumenta ni mogoče ugotoviti. Ključni cilji vodenja niso merljivi oziroma prikazani v kvantificirani obliki, ukrepi in projekti pa brez določene časovnice in odgovornih nosilcev, zato ni jasno, kako vodstvo UKC periodično ugotavlja, ali in kako uspešno se cilje na področju kakovosti dejansko uresničuje. Letni plani oziroma letna plana vodenja kakovosti UKC Komisiji za IUN nista bila predloţena, zato se o njunem obstoju, veljavnosti in vsebini ne more izrekati.

Pravilnik o sistemu upravljanja z odkloni v UKC (v nadaljevanju: Pravilnik SUO) je generalna direktorica sprejela 18. 3. 2008 in v njem določila ravnanje zaposlenih, ki preko sistema upravljanja z odkloni omogočajo čim višjo varnostno kulturo v UKC. UKC naj bi dostojanstvo, kakovost in varnost pacientom, zaposlenim in drugim zagotavljal prek celovitega obvladovanja sistema upravljanja z odkloni, spremljanjem vseh odklonov in njihovo obravnavo ter zmanjševanjem pojavnosti odklonov na najmanjšo moţno mero s ciljnimi preventivnimi ukrepi, obdobnimi akcijami in sistemskimi rešitvami.

Pravilnik SUO določa način ravnanja zaposlenih, vendar je potrebno izpostaviti, da precej zdravstvenih delavcev, vpletenih v neposredno zdravstveno obravnavo pacientov, sodeluje tudi na drugih pravnih podlagah (npr.: podjemna pogodba, praksa dijakov in študentov), katerih pa Pravilnik SUO ne opredeljuje. V primeru kalij večina zaposlenih, ki so zaznali odklon, le-tega niso pravočasno prijavili in obravnavali, kar je temeljni cilj sistema upravljanja z odkloni, kot ga določa 2. člen Pravilnika SUO, kar pomeni, da so Pravilnika SUO niso upoštevali.

Za potrebe tega pravilnika odklon pomeni kakršen koli odmik od normalnega oziroma pravega, npr. različne oblike nasilja, neţeleni dogodek, varnostni zaplet in sum na kaznivo dejanje, pri

168

čemer varnostni zaplet pomeni katerikoli nenameren ali nepričakovan dogodek, ki je ali bi lahko škodoval pacientu ob prejemanju zdravstvene oskrbe in ne nastane zaradi narave pacientove bolezni npr. neţelen dogodek, moţen neţelen dogodek, zdravniška/zdravstvena napaka/zmota, strokovna napaka/zmota. 4. člen Pravilnika SUO določa Sluţbo za kakovost in Pooblaščenca, ki naj bi bil neodvisen od Sluţbe za kakovost.

Določanje imenovanja, nalog in pristojnosti Pooblaščenca v Pravilniku SUO ni sistemsko, saj ima UKC za področje organizacije, pristojnosti, pooblastil in odgovornosti v UKC poseben interni splošni akt, in sicer Pravilnik OPPO. Slednji glede Pooblaščenca določa zgolj, da je del Sluţbe za kakovost. Glede na to, da Pravilni SUO predvideva neodvisnost funkcije Pooblaščenca, je tudi ustreznost njegove umestitve znotraj Sluţbe za kakovost vprašljiva.

Pooblaščenec je v skladu s 4. členom Pravilnika SUO določen kot skrbnik sistema upravljanja z odkloni. Zagotavljati mora ustrezna orodja, podlage ter znanje, ki omogočajo vsem v UKC, da ob pojavu odklona le-tega zaznavajo, prepoznavajo, prijavljajo, ukrepajo in znajo preprečiti njegovo ponovitev. Iz e-komunikacije med bivšo predstojnico KOVNINT in bivšim vodjem OINT z dne 27. 5. 2015, ki jo je predloţila predstojnica na razgovoru 9. 6. 2015 je razvidno, da je bivši vodja OINT poskušal prijaviti odklon v sistem upravljanja z odkloni, ki pa ni deloval. Enako izhaja tudi iz razgovora Komisije za IUN z bivšo vodjo OINT z dne 10. 6. 2015, pri čemer je še dodatno pojasnil, da odklon poskušal prijaviti v sistem 22. 12. 2014, vendar program ni deloval. Kasneje je bil program sicer popravljen, a je za uporabnika po njegovem mnenju še vedno nerazumljiv. Dodal je, da so odklone beleţili v zvezek in da poročajo tudi resne odklone (op.: ne le padcev, kar poročajo medicinske sestre), vendar na vse te prijave odklonov niso dobili nikoli nobenega povratnega odgovora. Odklone pa so na raportih in strokovnih kolegijih poročali tudi bivši predstojnici KOVNINT. Na nedelovanje informacijskega sistema so opozorili tudi Pooblaščenki, ki sta prišli na pogovor na NK in pojasnili, da je to posledica nerazumevanja UKC, da se napake pri tem popravijo. Dodali sta, da so se takoj po tem napake v sistemu odpravile. Bivši vodja OINT pa je v tej zvezi na razgovoru 10. 6. 2015 izpostavil, da sistem javljanja odklonov ni deloval, ker zaposlenih o tem nihče ni učil. Priznal pa je tudi, da je šele 22. 12. 2014 na sestanku s KME UKC zaznal, da gre v zadevi s kalijem za OND.

Iz razvoja dogodkov v zadevi kalij je mogoče ugotoviti, da se večina vpletenih ni zavedala, kako ukrepati v konkretnem primeru pojave odklona (op.: do pobude za prijavo odklona je prišlo šele s strani strokovnega direktorja NK 22. 12. 2014 ob 16.14, kar je šesti dan po odklonu), kar pomeni, da Pooblaščenec in ostali akterji, pooblaščeni za kakovost in varnost v UKC očitno niso zagotovili ustreznih orodij, podlag in znanja. Glede na to, da sta v UKC kot Pooblaščenki imenovani dve osebi, bi bilo zaradi predvidljivosti in v izogib nejasnostim primerno določiti kot skrbnico procesa (zgolj) eno izmed njiju. Za čas odsotnosti oziroma zadrţanosti se lahko (ţe vnaprej) predvidi oziroma določi namestnike. Le na ta način lahko v vsakem trenutku vsak natančno ve, kakšne so njegove pristojnosti, odgovornosti in pooblastila. Za učinkovito upravljanje z odkloni ne zadošča zgolj predpisovanje pravilnega ravnanja, popisovanje ustreznih procesov z dokumenti sistema vodenja in vzpostavitev informacijskega sistema, temveč je potrebno poskrbeti, da sistem (informacijski in tudi sicer) deluje v praksi, da se na javljene odklone odziva in z zaposlenimi stalno sodeluje in jih usposablja za to delo (in sicer aktivno in neposredno ob primerih upravljanja s konkretnimi varnostnimi zapleti).

Nadalje je iz dopisa Pooblaščenke z dne 26. 11. 2014 bivši predstojnici KOVNINT razvidno, da je bil v sistem javljen osebni nesporazum med dvema zdravnicama OINT, glede česar je Pooblaščenka predstojnici pojasnila, da le-to ni predmet javljanja v Sistem upravljanja z odkloni, temveč se tovrstni primeri primarno rešujejo prek vodij oddelka oziroma klinike, če to ne uspe, pa obstajajo pravni postopki. Da se je informacijski sistem upravljanja z odkloni uporabljal (tudi) za primere domnevnega mobinga med zaposleni, potrjuje tudi pričanje lečečega zdravnika

169

Komisiji za IUN 2. 4. 2015 in ene od zdravnic OINT, ki je glede sistema javljanja odklonov povedala, da je občasno nekatere odklone ţe javila v ta sistem in da je prijavila tudi predstojnico KOVNINT, ker naj bi njeno ravnanje imelo elemente mobinga. Na splošno pa je nova vodja OINT glede poročanja o OND, ki se zgodijo na OINT, Komisiji za IUN povedala, da je o tem najbolje vprašati Pooblaščenki in da se npr. padci beleţijo in se konec meseca vodi statistika, kadar pa gre za nepojasnjene smrti, se to obravnava v 24 urah.

Tako iz izjave lečečega zdravnika z dne 2. 4. 2015, ostalih zdravnic OINT kot tudi dopisa Pooblaščenke z dne 26. 11. 2014 izhaja, da zaposleni (še) niso ustrezno seznanjeni, kdaj se posluţevati informacijskega sistema za javljanje varnostnih zapletov, kar pomeni, da varnostna kultura še ni zadosti vzpostavljena.

Med nalogami Pooblaščenca, ki so navedene v tretjem odstavku 4. člena Pravilnika SUO, je tudi:

zagotavljanje takojšnega poročanja odgovornih o izrednih dogodkih (kadar je posledica odklona poslabšanje zdravstvenega stanja udeleţenega v dogodku, trajna invalidnost ali smrt) vodstvu UKC in odgovornim v OE ter na MZ in drugim,

priprava rednih obdobnih poročil v skladu s Pravilnikom SUO,

zagotavljanje analize ustreznosti ukrepanja po dogodku in preprečevalnih ukrepov v sodelovanju s strokovnjaki ali strokovnimi skupinami (presojevalna skupina),

organiziranje, izvajanje in vrednotenje izobraţevanja in druge preventivne aktivnosti za preprečevanje in zmanjševanje odklonov (simulacije, primeri dobrih praks, priporočila, plakati, informacije preko intraneta,…),

usklajevanje komunikacije med udeleţenimi v odklonu, odgovornimi vodji in vodstvom UKC.

Glede priprave rednih obdobnih poročil ni jasno, na kakšno periodiko se poročilo pripravlja in kakšen je rok za njegovo izdajo, saj Pravilnik SUO tega ne določa. Prav tako ni jasno, na kakšnih podlagah se pripravi, saj stalna strokovna skupina, ki jo predvideva tretji odstavek 16. člena Pravilnika SUO in ki svoje ugotovitve in priporočila poroča Pooblaščencu, da tako posamezno poročilo vključi v skupno poročilo, v praksi ne deluje (več), prav tako je ne predvideva Pravilnik OPPO. Komisija za IUN se je seznanila zgolj s Poročilom o sistemu upravljanja z odkloni, ki je del letnega poročila UKC (podrobneje o tem v nadaljevanju tega poglavja).

12. člen Pravilnika SUO določa formalni in neformalni način prijave odklona, pri čemer odločitev o tem prepušča prijavitelju, razen kadar pravila UKC ali zakonodaja RS določa drugače.

Določba 12. člena, ki odločitev o načinu, poti, mestu in vsebini prijave prepušča prijavitelju, je neustrezna in vodi v zmedo glede prijavljanja varnostnih zapletov, še zlasti upoštevajoč dejstvo, da je UKC na področju sistema vodenja odobril vrsto dokumentov, ki določajo način, pot, mesto in vsebino prijave varnostnih zapletov in jih zaposleni štejejo kot zavezujoče. Pravilnik bi moral določiti vsaj, na podlagi česa se posameznik odloči za formalni ali neformalni način prijave. Določba prav tako ne pojasnjuje, kdo je pristojen za prijavo pristojnemu organu pregona, kadar se zazna varnostni zaplet kot sum kaznivega dejanja. Določba se sklicuje tudi na posamezne obrazce, ki pa niso določeni kot priloga tega pravilnika in tudi sicer vsebuje precej nedorečenosti o poteku prijave, saj uporablja nekatere nepojasnjene izraze (npr. protokol obravnave). V drugi alineji v okviru formalnega poročanja je predvideno poročanje v skladu z organiziranostjo oziroma ravnijo vodenja OE, pri čemer ni posebej opredeljeno, do katere ravni vodenja OE naj obveščanje poteka, ali se obvesti zgolj neposredno nadrejenega oziroma kako v primeru zapleta, ki ga zazna npr. medicinska sestra – ali ga prijavi vodji zdravstvene nege v oddelku ali vodji oddelka ali obema.

12. člen Pravilnika SUO predvideva formalno prijavo prijavitelja na obrazcu Prijava odklona (op.: obrazec Prijava tveganja je del predstavitve Obvladovanje tveganj Odbora za varnost, Prijava

170

varnostnega zapleta pa del Navodil za poročanje o OND v UKC, medtem ko vzorca Prijave odklona Komisija za IUN ni prejela), in sicer v skladu z organiziranostjo oziroma ravnijo vodenja OE, obvezna pa je tudi takojšnja prijava vodstvu UKC, kadar se je udeleţenim v odklonu posledično poslabšalo zdravstveno stanje, nastala trajna invalidnost ali smrt. Neformalno prijavo pa se poda, tako da se dogodek evidentira in obravnava na ravni zavoda kot statistični podatek, in sicer direktno Pooblaščencu.

12. člena Pravilnika SUO ne sledi delitvi (op.: formalno in neformalno) glede na način prijave, kot jo določa 11. člen (tj. elektronsko (op.: tudi elektronsko je pisno), pisno ali opisno (op.: tudi opisno je pisno) in ustno), kar dodatno oteţuje razumevanje in posledično izvajanje pravilnika.

Pravilnik SUO predvideva zaznavanje in prepoznavanje različnih vrst odklonov s strani zaposlenih (8. člen), kar se zagotavlja z nenehnim izobraţevanjem in usposabljanjem (9. člen), ter posledično dolţnost ukrepanja vsakega zaposlenega, ki je vključen ali priča odklonu, ki bi imel lahko za posledico še večjo škodo od ţe nastale, da zaščiti pacienta, sebe, obiskovalce in sodelavce z namenom preprečitve večje škode in ponovitve (14. člen). Nadalje je v 15. členu določeno, da je udeleţenec ali priča odklona dolţan poklicati za pomoč ali nasvet (pri najbljiţnjem sodelavcu, odgovorni osebi OE, v primeru suma na kaznivo dejanje pri nadzorniku varnostne sluţbe…), nato pa ravna v skladu s standardi, pravili UKC, Pravilnikom SUO in protokolom obravnave posameznega odklona.

Iz kronologije poteka dogodka s kalijem je razvidno, da so odklon oziroma varnostni zaplet zaznali in prepoznali številni zaposleni (tako zdravniki kot tudi medicinske sestre), pri čemer s strani negovalnega kadra ni prišlo do uradne prijave dogodka, s strani zdravnikov pa se je nemudoma odzvala specializantka (ustno poročala svoji mentorici), mentorica se je odzvala z zamikom (ustno poročala svojemu neposredno nadrejenemu naslednji dan), vodja OINT pa je poročal svojemu nadrejenemu (strokovnemu direktorju NK peti dan od seznanitve, najprej ustno, nato še pisno, neposredno nadrejenega je pri tem izpustil), strokovni direktor NK pa je ukrepal nemudoma (odreditev začasne prepovedi opravljanja dela, prijava policiji, odreditev prijave Pooblaščenki, seznanitev z zadevo predstojnice KOVNINT in njenega namestnika ter GMS NK in poslovne direktorice NK, naslednjega dne pa tudi generalnega in strokovnega direktorja UKC). Predsednik KME UKC bi glede zadeve poročal v primeru, da vodja OINT ne bi dosegel odziva nadrejenih (po treh dneh od seznanitve z dogodkom). Neposredne priče oziroma očividci odklona v obravnavanem primeru iz OINT so bile štiri medicinske sestre (ena od njih še študentka zdravstvene nege). Ostali, ki so se z dogodkom seznanili kasneje (specializantka, mentorica oziroma sodelavka, vodja OINT in nekatere druge sodelavke OINT, predsednik KME UKC), pa so bili udeleţeni oziroma priče v širšem pomenu besede, saj jih je o zadevi seznanil lečeči zdravnik osebno. Določba 15. člena pravilnika (oziroma Pravilnik SUO kot tak) je preozka, saj kot moţne prijavitelje določa le udeleţence ali priče, čeprav bi bilo (vsaj) moţnost prijave treba omogočiti vsem, ki za dogodek izvedo. Na tem mestu Komisija za IUN opozarja na OP OVZ, ki kot osebe, ki zaznajo varnostni zaplet, določa tudi paciente in druge. Vsem tem bi morala biti dana moţnost javiti varnostni zaplet ali OND. Seznanjanje nadzornika varnostne sluţbe v primeru suma na kaznivo dejanje je primerno zgolj za posamezne vrste kaznivih dejanj, ko gre za ogroţanje materialnih dobrih (npr. tatvina, rop) ali ţivljenja in zdravja zaposlenih in drugih (npr. nasilje), ne pa v primeru kaznivih dejanj kot posledica npr. neustrezne zdravstvene oskrbe.

V 16. členu Pravilnika SUO je podlaga za stalno strokovno skupino, katero Pooblaščenec pritegne za presojo ustreznosti ravnanja za najpogostejše ali izredne odklone (pravilno: OND ali izredne dogodke). Iz razgovora Komisije za IUN s Pooblaščenkama izhaja, da stalne skupine v UKC ni (več) in da njene naloge opravlja Odbor za varnost, ki ga določa Pravilnik OPPO.

UKC Pravilnika SUO najmanj glede določbe 16. člena ne izvaja.

Poleg Pravilnika SUO, ki ureja sistem upravljanja z odkloni, je generalni direktor UKC 25. 9. 2013 izdal OP Sistem upravljanja z odkloni (v nadaljevanju: OP SUO). Temeljne vsebine OP

171

SUO so uvodna pojasnila, definicije, shema sistema upravljanja z odkloni ter podrobnejša in dodatna navodila za poročanje v primeru odklona.

OP SUO ni podpisan in datiran. Datum veljavnosti je enak datumu izdaje inicialne verzije OP, kar ni skladno z OP ODSV, kjer je določeno, da dokument postane veljaven en dan po potrditvi s strani pristojne osebe oziroma z dnem, ki ga določi KSV (pri čemer slednji po sami logiki kot datuma uveljavitve ne more določiti krajšega roka od prej navedenega). OP SUO se ne opredeli jasno glede skrbnika sistema upravljanja z odkloni in njegovih nalog v zvezi njim, kar bi morala biti ključna vsebina tega OP. Prav tako ni določeno, kje je sistem za javljanje odklonov objavljen oziroma kako se do njega dostopa ter ostale osnovne informacije za uporabnika (poenostavljen in pregleden postopkovnik po posameznih korakih, prijazen končnemu uporabniku, ki posamezni odklon sporoči v sistem).

OP SUO primarno uvaja delitev na skorajšnjo napako (kot pravočasno prepoznano tveganje ali okoliščino, ki bi privedla do varnostnega zapleta, a ni zaradi naključja ali pravočasnega ustreznega ukrepanja) in odklone, pri čemer je postopek sporočanja enak za obe obliki (z razliko, da so obvestila o skorajšnjih napakah zaţelena, o varnostnih zapletih pa obvezna). Odklone deli glede na osebo, ki je pri tem utrpela škodo, in sicer na:

odklone pri pacientu: o varnostni zaplet pri pacientu, ki je nenameren ali nepričakovan dogodek, ki je

ali bi lahko škodoval pacientu ob prejemanju zdravstvene oskrbe in ne nastane zaradi narave pacientove bolezni (npr. zapleti pri invazivnih posegih, napake pri upravljanju z zdravili, padci pacientov, razjede zaradi pritiska, bolnišnične okuţbe, zapleti pri transfuziji krvi in krvnih pripravkov), kar podrobneje ureja OP Obravnava varnostnih zapletov pri zdravstveni oskrbi pacienta (v nadaljevanju: OP OVZ),

o OND kot varnostni zaplet pri pacientu, ki privede ali bi lahko privedel do nepričakovane smrti ali večje stalne izgube telesne ali duševne funkcije in pomeni nepredvideno odstopanje v procesu ali izidu zdravstvene in druge oskrbe. Ni povezan z naravnih potekom pacientove bolezni in zahteva takojšnje ukrepanje. Podrobneje ga obravnava OP Obravnava opozorilnih nevarnih dogodkov (v nadaljevanju: OP OND). Na MZ se poroča zgolj posamezne OND, kar je podrobneje določeno tudi v Navodilih za poročanje o OND v UKCL z dne 23. 6. 2011,

o izredni dogodek kot dogodek, ki zaradi svoje specifike zahteva takojšnjo komunikacijsko odzivnost odgovornih oseb (npr. OND, kadar gre za nepričakovan zaplet s smrtnim izidom ali nepopravljivo škodo za pacienta ali kadar gre za tako redek dogodek, da bi pritegnil zanimanje javnosti, kot je dogodek večjih razseţnosti, izredno redek dogodek, znana osebnost na zdravljenju v UKC, objava zgodbe pacienta v medijih). Podrobneje to področje ureja OP Komuniciranje v primeru izrednega dogodka, vključno z OND (v nadaljevanju: OP KID),

odklone pri zaposlenem kot nenamerne ali nepričakovane dogodke, ki so ali bi lahko škodovali zaposlenemu pri delu ali na poti na delo. To področje podrobneje urejajo OP Sluţbe za varnost in zdravje pri delu in KIMPDŠ, Sluţbe za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okuţb ter Sluţbe za obrambo, zaščito in varnost, Pooblaščenka za nenasilje,

odklone pri drugih osebah (študenti, dijaki, prostovoljci, ki se vključujejo v delovne procese), za katere je obravnava odklonov enaka kot pri zaposlenih.

Uvrstitev vseh izrednih dogodkov med odklone (točka 2.4) je nekoliko nerodno zapisana, saj ni vsak izredni dogodek hkrati tudi odklon (prim. dogodek, ki pritegne zanimanje javnosti).

V okviru dodatnih pojasnil OP opredeljuje skrbnika posameznega sklopa odklonov, ki je pooblaščeni posameznik ali sluţba, ki izvaja aktivnosti zbiranja, analize podatkov o določenem sklopu odklonov ter proţenja in sledenja ukrepov na osnovi podatkov o odklonih.

OP SUO uvaja nov termin skrbnik sklopa varnostnih zapletov (op.: ali odklonov), ki je

172

pooblaščen za vodenje obravnave in evidence posameznega sklopa odklonov – tega inštituta pa ne pozna ne Pravilnik OPPO, ne Navodila ODN UKC, ne OP OND, pozna ga pa OP OVZ. V nadaljevanju se OP SUO sklicuje na referenčne dokumente glede aktivnosti skrbnika varnostnih zapletov oziroma odklonov, pri čemer ni jasno, kateri referenčni dokumenti so to. Podatki o sklopih in skrbnikih sklopov bi morali biti javno objavljeni (op.: ali v sistemu za javljanje odklonov ali pa kot del OP), saj so primarno namenjeni uporabnikom, in ne zgolj shranjeni pri Pooblaščenkah, kot to določa točka 3.2.

Kot prvo fazo v sistemu upravljanja z odkloni OP SUO zahteva zaznavo samega odklona ali okoliščine, ki bi lahko privedla do odklona, in poudarja, da je prepoznava in ukrepanje ključno za preprečevanje zapleta, zmanjševanja škode in posledice. Sledi sporočilo o odklonu, praviloma v informacijski sistem, lahko pa se posreduje tudi po elektronski pošti, pisno z obrazci, opisno na papirju, ustno po telefonu, v knjigi vtisov, preko vprašalnikov o zadovoljstvu pacientov ter preko Urada za pritoţbe in pohvale.

Način oddaje sporočila o odklonu v OP SUO ni enak prijavi odklona, ki jo določa 11. člen Pravilnika SUO (v prvem obstajajo tudi moţnosti prijave prek knjige vtisov, po telefonu, vprašalnikov o zadovoljstvu pacientov in prek Urada za pritoţbe in pohvale). Glede na to, da je OP SUO dokument sistema vodenja kakovosti mora slediti zahtevam, določenim v internih splošnih aktih, v nasprotnem primeru z njimi ni usklajen. Za usklajenost dokumenta v skladu z veljavnimi predpisi in veljavnimi postopku je odgovoren skrbnik vsakokratnega procesa.

V nadaljevanju sledi postopek obravnave odklona, pri čemer o vrsti oziroma načinu obravnave oziroma analize odklona (varnostni pogovor, nadaljna poglobljena analiza (op. VPA), konferenca o izidih in zapletih zdravljenja (op. MM konferenca) ali izredni (op.: interni) strokovni nadzor) odloči Pooblaščenka v sodelovanju z odgovornimi osebami.

V OP SUO se prvič omeni pristojnost Pooblaščenke glede določitve načina obravnave oziroma analize odklona, kar pa bi moralo biti določeno vsaj v Pravilniku SUO, če ţe ne v Pravilniku OPPO, ki je primarni interni splošni akt glede določanja pristojnosti, odgovornosti in pooblastil posameznih organov in delovnih teles v UKC. Sklop, ki se v OP SUO nanaša na razširjeni varnostni pogovor, ni usklajen z OP OVZ in OP OND (glede sodelujočih kot izhaja iz tabel; v podrobnejših navodilih posameznega OP so sodelujoči sicer pravilno navedeni), pri čemer razširjenega varnostnega pogovora v tabeli OP OND niti ti. Manjša neskladja med navedenimi OP s področja upravljanja z odkloni se pojavljajo tudi glede posredovanja odzivnega poročila Pooblaščenki ter obdobnega in letnega zbirnega poročila na MZ.

Komisija za IUN je s strani UKC prejela tudi OP Obravnava varnostnih zapletov pri zdravstveni oskrbi pacientov (v nadaljevanju: OP OVZ), ki je bil izdan s strani generalnega direktorja UKC 25. 9. 2013.

V OP OVZ (kot tudi ostalih OP) ni razvidno, da lahko začne veljati šele po izdaji in objavi, čeprav bi to moralo biti navedeno vsaj v OP ODSV. Dejstvo o objavi na intranetu je razvidno zgolj iz opombe v nogi dokumenta. Navedeno velja za večino dokumentov s področja sistema vodenja. OP ni podpisan in datiran.

OP OVZ med podrobnejšimi navodili izrecno predvideva zaznavanje varnostnih zapletov s strani zaposlenih in drugih, pri čemer v okviru slednjih posebej izpostavlja tudi študente. Sistem mora omogočati, da tudi slednji prepoznajo okoliščine, dejavnike tveganja, ko gre nekaj narobe in začnejo ukrepati z namenom, da se prepreči zaplet, zmanjša škoda in posledice.

V konkretnem primeru s kalijem je bila neposredna priča dogodku tudi študentka zdravstvene nege, ki varnostnega zapleta ni zaznala oziroma ga je zaznala, a ni reagirala (npr. o tem poročala vsaj mentorici).

173

Glede postopka je v točki 2. med opisom aktivnosti določen rok 7 dni za obveščanje o odklonu oziroma varnostnem zapletu pri pacientu.

7-dnevni rok za prejem obvestila je izrazito daljši od rokov, ki jih določajo Navodila OND UKC in OP OND, prav tako ni logičen glede na rok, ki ga isti OP določa v zvezi z obravnavo tega varnostnega zapleta (v 72 urah (op.: od dogodka)). OP SUO roka za prijavo odklona (katerega koli odklona, torej tudi varnostnega zapleta) sicer ne določa, določa pa, da mora biti razširjeni varnostni pogovor opravljen v 24 – 72 urah od dogodka, zato bi moral biti rok za obvestilo o odklonu po OP OVZ določen znotraj teh okvirov. Aktivnosti, ki so navedene v poglavju 2 Postopek, si ne sledijo na enak način kot v OP OND UKC, pa tudi sicer OP OVZ po vsebini ni v celoti usklajen s prej navedenimi dokumenti; popis aktivnosti ne vsebuje VPA analize, MM konference, izrednega ISN, dodan je inštitut skrbnika posameznega sklopa varnostnega zapleta, telefonsko obveščanje je predvideno zgolj na najhujše primere, dostopanje do varnostnih poročil in dobre prakse prek intraneta, tabela in podrobnejša dodatna navodila niso skladna glede odgovornih oziroma sodelujočih v razširjenem varnostnem pogovoru. OP OVZ glede zaporedja aktivnosti pravilno sledi OP SUO, ki je glede na vsebino širši, in ne upošteva dokumentov (npr. Protokol VP, OP OND, OP KID), ki določajo, da se kratki brifing izvede neposredno po zaznavi varnostnega zapleta, prijava odklona pa šele na podlagi zapisa kratkega varnostnega pogovora (prek obrazca Poročila o neţelenem dogodku, Izjave priče ali e-prijave v sistem upravljanja z odkloni). Navedeno dokazuje neskladje med posameznimi dokumenti sistema vodenja kakovosti.

V tabelaričnem delu je v stolpcu Odgovorni oziroma sodelujočih na posamezni aktivnosti določenih več oseb.

Določanje več odgovornih oseb oziroma sodelujočih na posamezni aktivnosti povzroča zmedo pri uporabnikih, zato naj se za vsako aktivnost določiti le enega skrbnika oziroma odgovorno osebo, ki bo enostavno ugotovljiv, sodelujoče pa se lahko navede posebej. Enaka ugotovitev velja za ostale dokumente s področja sistema vodenja (zlasti OP s področja odklonov).

GMS UKC je 7. 10. 2014 odobrila Protokol Varnostni pogovor ob nastanku odklona (v nadaljevanju: Protokol VP).

Protokol VP ni podpisan s strani pregledovalca in osebe, ki dokument potrdi. Kot datum veljave je določen datum odobritve zadnje izdaje, kar ni skladno z OP ODSV (tj. naslednji dan po odobritvi oziroma z dnem, ko da določi KSV). Protokol bi moral biti glede na OP ODSV odobren na drugi ravni vodenja (in ne s strani GMS UKC), pregledati pa bi ga moral KSV UKC (in ne KSV na področju zdravstvene nege in oskrbe), kar pomeni, da ni odobren s strani pristojne osebe in je kot tak neveljaven. V nasprotnem primeru bi bilo treba sistem pregledovanja oziroma izdaje dokumentov v OP ODSV urediti drugače.

Protokol VP v začetku vsebuje uvodna teoretična izhodišča, v nadaljevanju pa opredeljuje varnostni pogovor ob nastanku odklona kot pogovor članov zdravstvenega tima oziroma širše skupine strokovnjakov o varnostnem zapletu ali drugem odklonu. Namen varnostnega pogovora je:

iskanje temeljnih vzrokov dogodka (analiza dogodka),

iskanje rešitev, ki bi preprečila ponovitve podobnih dogodkov,

povečati zavedanje zaposlenih o problemih. Kratek varnostni pogovor organizira vodja tima in se izvede po dogodku s skupino, ki je bila udeleţena pri dogodku. Na tej osnovi nastane zapis, ki je prijava odklona. Uporabi se obrazec Poročilo o neţelenem dogodku, ob prisostvovanju več oseb v dogodku pa tudi obrazec Izjava priče ali pa e-prijava v Sistem upravljanja z odkloni.

174

Prijava odklona po izvedbi kratkega varnostnega pogovora in ne pred njim, kot to določata npr. OP SUO in OP OVZ, ni pravilna, pa tudi ne smiselna, saj je ključno, da se dogodek čim prej evidentira v sistem upravljanja z odkloni. Tudi temeljni interni splošni akt na področju upravljanja z odkloni, tj. Pravilnik SUO, ki varnostne pogovore sicer le mimogrede omeni v 5. členu, izhajajoč iz sistematike poglavij Pravilnika SUO, po zaznavi odklona predvideva najprej prijavo odklona in šele nato njegovo obravnavo. Protokol VP torej ni skladen z nekaterimi ostalimi dokumenti sistema vodenja v UKC in Pravilnikom SUO.

V sklopu Dokumentiranje je glede kopije Izjave priče navedeno, da se jo skupaj s Poročilom o neţelenem dogodku pošlje koordinatorju za kakovost OE in GMS UKC v roku 7 dni po dogodku oziroma takoj, če gre za OND. Prijava odklona (tj. kopije Poročila o neţelenem dogodku, Izjave priče oziroma e-prijave) se glede na zapis v sklopu Arhiviranje hrani v varovanem prostoru.

V pojasnilih ni navedeno, kdo je pristojen za posredovanje kopije Izjave priče, glede roka pri OND pa bi bilo skladno, če bi se namesto takoj zapisalo v roku 24 ur, kot to zahteva OP OND. Glede hrambe prijave odklona ni zadosti specificirano, v katerem varovanem prostoru se prijava hrani (v varovanem prostoru na OE, kjer je odklon nastal, varovanem prostoru Sluţbe za kakovost ali kje drugje) in kaj je varovani prostor.

Razširjen varnostni pogovor organizira predstojnik KO ali GMS, lahko pa tudi zdravnik ali medicinska sestra za kakovost, opravi se s širšo skupino zaposlenih (tj. OE ali KO) oziroma vsaj s tremi člani zdravstvenega tima, in sicer v 24 – 72 urah po dogodku. Po presoji se v pogovor vključi tudi vodstvo oziroma KSV klinike. Namen razširjenega varnostnega pogovora je seznanitev zaposlenih z odklonom in okoliščinami, ki so privedle do odklona, iskanje rešitev za preprečevanje ponovitve odklona in oblikovanje korektivnih ukrepov. Zapiše se anonimiziran zapisnik na obrazcu Zapisnik varnostnega pogovora ((v nadaljevanju: Zapisnik VP), ki ga je odobrila GMS UKC in velja od 1. 7. 2011) ob nastanku odklona, ki vsebuje tako organizacijski kot tudi komunikacijski in človeški vidik, okolje in vidika pacienta (vključno s svojci). S sklepi razširjenega varnostnega pogovora pa morajo biti seznanjeni vsi zaposleni.

Pristojnosti KSV, zdravnika in medicinske sestre za kakovost v Protokolu VP in OP SUO glede razširjenega varnostnega pogovora niso v celoti usklajene. V primeru kalij in propofol varnostni pogovori niso bili izvedeni pravočasno oziroma niso bili izvedeni, kar pomeni, da niso bili omogočeni niti pogoji, da se doseţe namen, ki ga varnostni pogovor zasleduje, posledično (vsaj glede primera propofol) ni bil sestavljen zapisnik, zato o ugotovitvah tudi niso bili seznanjeni ne zaposleni na OINT ne zaposleni na KOVNINT. V Protokolu VP tudi ni navedeno, kdo sestavi oziroma podpiše zapisnik varnostnega pogovora. Zapisnik VP nima oznake oziroma kratice obrazca. Odobrila ga je GMS UKC, kar ni skladno z določili OP ODSV, saj gre za obrazec na nivoju UKC in je pristojnost za odobritev določena na drugo raven vodenja. Na vzorcu obrazca ni določeno, kdo ga je pregledal, čeprav navedeni OP določa pristojnost v tem primeru KSV UKC. Pri navedbi skrbnika in osebe za odobritev ob navedbi funkcije manjka ime in priimek, vzorec obrazca pa tudi ni podpisan.

Navodila za poročanje o OND v UKCL (v nadaljevanju: Navodila OND UKC) je izdala strokovna direktorica UKC 23. 6. 2011. Pod Navodila OND UKC so navedena imena treh pripravljavk in dveh izdajateljic (GMS UKC na levi in strokovne direktorice UKC na desni).

Pravno podlago za izdajo internih splošnih aktov določa 94. člen Statuta, pri čemer med nalogami strokovnega direktorja UKC v 34. členu Statuta ni predvidena izdaja katerega izmed splošnih internih aktov. Navodilo ni izdala pristojna oseba, zato ni veljavno. Navodila OND UKC niso podpisana in ţigosana ter evidentirana skladno s Pravili UDGVOP.

175

Iz Navodil OND UKC izhaja, da mora UKC v primeru določenih OND ukrepati na sledeč način:

v 24 – 48 urah: obvestiti MZ na obrazcu Prijava varnostnega zapleta MZ-OND-A-OPIS;

v 45 dneh: opraviti vzročno posledično analizo okoliščin, procesov in postopkov, ki so privedli do OND in poslati poročilo o ugotovitvah analize na MZ.

Iz Navodil o poročanju in notranji preiskavi, ki so objavljena na spletni strani MZ, izhaja, da je zdravstvena ustanova dolţna izvesti notranjo preiskavo, pri čemer izvede naslednje aktivnosti:

v 24 – 48 urah po dogodku: obvesti MZ na obrazec Prijava varnostnega zapleta MZ-OND-A-OPIS;

do 45 dni po dogodku: opraviti analizo dogodkov in strategijo za ukrepanje na obrazcih MZ-OND-A-OPIS, MZ-OND-1-ANALIZA, MZ-OND-2-UKREPANJE;

v 3 mesecih po dogodku: na MZ posreduje poročilo o izvedbi ukrepov oziroma opis vzrokov, zakaj ukrepi niso bili izvršeni.

Navodila OND UKC ne vsebujejo tretje faze poročanja o OND, zato v tem delu niso usklajena z Navodili o poročanju in notranji preiskavi, ki jih je določil MZ.

V okviru Navodil OND UKC so v posebnem poglavju določena Navodila za poročanje o OND v UKC, v okviru katerih je pojasnjen termin odgovornih oseb OE, in sicer: predstojnik, GMS, odgovorni zdravnik, odgovorna medicinska sestra in koordinator kakovosti (pravilno KSV kakovosti).

Pojasnilo glede terminologije odgovorne osebe ne odpravlja dvomov glede določitve odgovorne osebe, kar je ključno za pravilno vključevanje pristojnih oseb v posamezno fazo obravnavo OND.

Navodila OND UKC določajo poročanje o OND v UKC na sledeč način:

udeleţeni v dogodku čim prej po telefonu obvestijo nadrejene (pravilno: neposredno nadrejenega in odgovorno osebo OE, kot je razvidno iz Preglednice 1), ki obvestijo vodstvo UKC (pravilno: strokovno vodstvo oziroma strokovnega direktorja UKC);

udeleţeni v dogodku čim prej, praviloma še isti dan, obvestijo nadrejene (op.: glede na pojasnilo na drugi strani navodil neposredno nadrejenega) bodisi elektronsko bodisi pisno na ustreznih predpisanih obrazcih UKC, glede na vrsto varnostnega zapleta;

odgovorne osebe (pravilno: odgovorna oseba) OE praviloma na dan dogodka oziroma v 24-urah prejete obrazce UKC po potrebi dopolni in podpiše ter obvesti:

o original obrazca po osebni pošti z oznako ZAUPNO posreduje strokovnemu vodstvu (pravilno: strokovnemu direktorju) UKC in Pooblaščenkama,

o prvo kopijo obrazca po osebni pošti z oznako ZAUPNO posreduje odgovorni osebi (pravilneje: strokovnemu vodji ali strokovnemu direktorju) klinike, če gre za podrejeno OE,

o drugo kopijo arhivira v OE; ločeno od medicinske dokumentacije,

odgovorne osebe OE (pravilno: odgovorna oseba) za MZ izpolni obrazec OND-A-OPIS in ga skupaj s prejetim obrazcem UKC posreduje še isti dan strokovnemu vodstvu (pravilno: strokovnemu direktorju) UKC in Pooblaščenkama pod oznako ZAUPNO,

strokovno vodstvo (pravilno: strokovni direktor) UKC pregleda in podpiše prejete obrazce UKC in obrazec OND-A-OPIS z opisom OND ter jih posreduje na MZ, kopijo pa Pooblaščenkama zaradi vodenja evidence.

V točki 6. navodil je pojasnjeno, da sta podpisnici poročila (pravilno: obrazca OND-A-OPIS) strokovna direktorica (pravilno: strokovni direktor) in GMS UKC ter da ga v 24 – 48-urah po OND posredujeta na MZ, lahko pa ga (namesto njiju) odpošljeta Pooblaščenki. V nadaljevanju navodila predvidevajo imenovanje komisije za VPA OND, in sicer v roku 3 delovnih dni, ki nato v roku nadaljnjih 42 dni izvede analizo in predlaga ukrepe. V razgovoru s Komisijo za IUN 10. 6. 2015 sta s Pooblaščenki pojasnili, da sta tako v primeru kalij kot v zadevi propofol izvedli analizo, vendar v primerih, kadar je sproţen ISN ali policijska preiskava, s svojimi obravnavami počakata, saj je to institut, ki je nad obravnavami

176

Pooblaščenca. Ker so se ugotovitve komisije za izredni ISN v primeru kalij nanašale le na področje medicine in ob vedenju, da je bila v primer vpletena tudi zdravstvena nega, sta se odločili, da izvedeta VPA zgolj za področje zdravstvene nege. Postopek VPA sta za primer kalij začeli 28. 1. 2015 in zaključili 22. 4. 2015, zapisnik pa je bil sestavljen 13. 4. 2015, pri čemer za primer propofola VPA ni bila opravljena.

Telefonsko obveščanje, določeno v 1. točki Navodil OND UKC, ne upošteva moţnosti obveščanja, ki ga predvideva Pravilnik SUO v 11. oziroma 12. členu oziroma obratno (Pravilnik in Navodila nista usklajena). Izpustitev ustnega oziroma osebnega obveščanja kot način takojšnjega obveščanja neposredno nadrejenega je nelogična in nepraktična. Preglednica 1 v delu, ki se nanaša na telefonsko obveščanje, ne sledi 1. točki Navodil OND UKC, saj določa vzporedno namesto zaporedne poti obveščanja (pravilno: udeleţenec neposredno nadrejeni in/ali odgovorna oseba OE strokovno vodstvo UKC). Pisno obveščanje, določeno v 2. točki Navodil OND UKC, zajema tako elektronsko kot pisno obveščanje na obrazcih (terminološka pripomba). Ni jasno, za katere vrste varnostnih zapletov se uporabi posamezni obrazec, kar dodatno oteţuje odsotnost obrazcev, ki bi sicer morali biti priloţeni Navodilom ODN UKC. V Preglednici 1 je rok za tovrstno poročanje določen na dan OND oziroma v 24-urah po OND, čeprav je v 2. točki določeno čimprej oziroma na dan OND. Preglednica 1 je zaradi slabšega prikaza nekoliko nejasna, saj se deloma ponovi (op.: drugi nivo preglednice je enak prvemu naslednje preglednice), prav tako po nepotrebnem uvaja dvostopenjskost (op.: enostavneje bi bilo sklopa "kaj" in "kdaj" zdruţiti). V preglednici 1 v tretjem nivoju manjka obrazec UKC. Shema tudi postopkovno ni zaključena, saj se konča s posredovanjem obrazca strokovnemu direktorju in Pooblaščenkama, manjka pa del, ki se nanaša na posredovanje na MZ (5. točka navodil). Točke 4. – 6. Navodil OND UKC se nanašajo na isto fazo, zato bi bilo primerneje, da so zdruţene, na ta način pa se odpravi tudi nekatero nepotrebno ponavljanje. Ta del navodil tudi ni usklajen z OP OND UKC, ki v poglavju 3.1 predvideva, da obrazec MZ skupaj z obrazcem UKC najprej pogledata Pooblaščenki, ki ga nato posredujeta strokovnemu vodstvu UKC in MZ. Prav tako obrazec MZ (pa tudi OP OND) ne predvideva(ta) podpisa GMS temveč zgolj podpis direktorja. V zadnjem nivoju druge preglednice je nerodno zapisano, da se druga kopija obrazca podpiše, saj gre za fotokopijo originalnega dokumenta in je smiselen podpis le slednjega. Pri Navodilih OND UKC bi za nadaljno obravnavo OND kazalo natančneje časovno definirati začetek in konec poteka rokov za imenovanje komisije, izdelavo VPA in poročanje na MZ (op.: da se rok šteje od datuma oziroma trenutka nastanka OND). Navodila o poročanju in notranji preiskavi MZ kot sklepni del poročanja predvidevajo poročilo o izvedbi ukrepov oziroma opis vzrokov, zakaj ukrepi niso bili izvršeni. Predmetno poročilo mora zdravstvena ustanova posredovati na MZ v roku 3 mesecev po OND. Navodilo OND UKC te sklepne faze ne predvideva, zato je v tem delu z navodilom MZ neusklajen. Navodilo OND UKC vključuje zgolj zahtevo po nadzoru nad izvedbo ukrepov in navedbo odgovornih oseb za izvedbo le teh, ni pa določena zaveza za pripravo poročila, rok za njegovo oddajo in zahteva, da se poročilo posreduje na MZ. Navodilo OND UKC se sicer v okviru prilog pavšalno sklicuje na obrazce, vendar navodilu niso priloţeni. Iz analize poteka konkretnega dogodka izhaja, da je celotno obveščanje potekalo osebno in v nadaljnih fazah pisno (tj. elektronsko), in sicer:

specializantka je takoj ustno o OND seznanila mentorico (op.: pravočasno, osebno),

mentorica je naslednjega dne po posvetu s kolegico ustno seznanila neposredno nadrejenega (op.: po roku, osebno),

neposredno nadrejeni je peti dan od seznanitve (oziroma šesti dan po OND) ustno

177

seznanil strokovnega direktorja NK (op.: po roku, osebno), ni pa seznanil predstojnice in strokovnega direktorja UKC (kot to sicer zahteva 1. točka Navodil OND UKC),

strokovni direktor NK je o ODN z dopisom Zabeleţka pogovora 22. 12. 2014 seznanil takratno predstojnico KOVNINT, poslovno direktorico NK in GMS NK (op.: elektronsko, dodatno obveščanje),

strokovni direktor NK je 23. 12. 2014 o ODN s posredovanjem dopisa takratne vodje OINT seznanil tudi Pooblaščenko (op.: elektronsko namesto po osebni pošti z oznako "zaupno", v 24 urah od zaznave OND, vendar po roku šteto od nastanka OND in ne preko obrazca),

strokovni direktor NK je o ODN z dopisom Pobuda za suspenz in za izredni strokovni nadzor 23. 12. 2014 obvestil strokovnega in generalnega direktorja UKC (op.: dopis je bil posredovan elektronsko).

Obrazci UKC in obrazci MZ v konkretnem primeru niso bili izpolnjeni in odposlani na MZ. Neposredno nadrejeni je zgolj opisno (op.: zabeleţka dogodka) in po roku poročal strokovnemu direktorju NK, ki jo je posredoval predstojnici in naslednjega dne tudi vodstvu UKC ter obenem podal pobudo za izvedbo izrednega ISN. Obrazec bi moral v 24-urah od OND skupaj z udeleţenci izpolniti neposredno nadrejeni (vodja OINT), ga osebno posredovati predstojnici oziroma v primeru morebitne odsotnosti njenemu namestniku, ta bi ga po potrebi dopolnil in ga podpisanega:

original: osebno z oznako ZAUPNO posredoval strokovnemu direktorju UKC in Pooblaščenkama,

prvo kopijo: osebno z oznako ZAUPNO posredoval strokovnemu direktorju NK,

drugo kopijo: arhivirati v KOVNINT. Obrazec OND-A-OPIS bi moral podpisati strokovni direktor UKC in ga on sam ali prek Pooblaščenke posredovati na MZ v 24 – 48 urah od OND. MZ navedenega obrazca ni prejel (niti do sestave tega poročila), pri čemer takojšnja izpustitev predstojnice in njenega namestnika v okviru obveščanja s strani vodje OINT ni bistvenega pomena, saj sta bila oba obveščena elektronsko in ustno ţe 22. in 23. 12. 2014, slednji pa je bil celo imenovan v Komisijo za izredni ISN. Prijava bi se lahko izvedla tudi takrat. Rok 45 dni od OND za izdelavo VPA in posredovanje na MZ za primer kalij je bil bistveno preseţen, saj se je iztekel ţe 30. 1. 2015, poleg tega je bilo ugotovljeno, da MZ analize ni prejel v okviru obravnave OND, temveč ga je na izrecen poziv prejela Komisija za IUN. VPA je poleg tega nepopolna, saj zajema le vidik zdravstvene nege. V nadaljnih 3 mesecih od OND, tj. do 15. 3. 2015, bi UKC moral na MZ posredovati še poročilo o izvedenih ukrepih oziroma opis vzrokov, zakaj ukrepi niso bili izvršeni, vendar tega tudi do časa sestave tega poročila MZ ni prejel. VPA v zadevi propofol pa sploh ni bila opravljena. Prav tako Komisija za IUN opozarja, da za izvedbo omenjenih analiz in poročil ni potrebno čakati na zaključek morebitne policijske preiskave ali izrednega ISN, saj navedeni postopki, ki so praviloma dolgotrajni, lahko nemoteno potekajo vzporedno. Prav tako navedenega ne predvidevajo Navodila o poročanju in notranji preiskavi, ki jih je izdal MZ. Iz odzivnega poročila za VPA izhaja, da so bili izvedeni posamezni korektivni in preventivni ukrepi, med njimi tudi varnostni pogovori, vendar Komisiji za IUN na njihov poziv z dne 18. 6. 2015 ni bil predloţen noben izpolnjen obrazec o takem razgovoru, zato se o tem ne more izreči.

UKC je z dopisom 13. 3. 2015 predloţil OP Poročanje in obravnava OND (v nadaljevanju: OP OND), ki velja od 25. 9. 2013, odobril pa ga je generalni direktor UKC.

OP OND je nepodpisan in nedatiran, datum veljavnosti pa je določen kot datum inicialne izdaje, kar ni skladno z OP ODSV. OP OND ni usklajen z Navodili o poročanju in notranji preiskavi MZ (zlasti glede izdelave in poročanja MZ v roku treh mesecev po OND glede poročil o izvedbi ukrepov).

178

OP OND UKC v primerjavi z Navodili OND UKC določa še predhodni aktivnosti v okviru poročanja o OND, in sicer:

zaznava OND: o prisotni OND prepoznajo in ukrepajo, o dogodek se zabeleţi z datumom in časom v zdravstveno dokumentacijo, o udeleţeni in priče izdelajo pisno poročilo o OND, o odgovorne osebe napišejo izjavo (na podlagi prej navedenih poročil),

kratek varnostni pogovor (brifing) udeleţenega tima, odgovorne osebe OE (pravilno: neposredno nadrejeni oziroma odgovorna oseba na oddelku) in Pooblaščenke:

o izvede se čimprej po OND, o o brifingu se sestavi zapisnik.

Sledi:

obvestilo o OND (znotraj UKC in MZ): o prijavni obrazec UKC, o prijava varnostnega zapleta na MZ,

oziroma obvestilo o izrednem dogodku (sklic na OP KID),

obravnava (analiza) OND – varnostni pogovor: o prijavni obrazec UKC, o zapisnik o pogovoru,

imenovanje komisije za VPA,

obravnava (analiza) OND – izvedba VPA,

obravnava (analiza) OND – MM konferenca: o zapisnik konference,

obravnava (analiza) OND – izredni ISN: o poročilo komisije,

poročanje o ugotovitvah OND glede: o VPA analize, o poročila izrednega ISN in o MM konference,

spremljanje in izvedba korektivnih ukrepov na nivoju OE, klinike in UKC,

poročanje o realiziranih korektivnih ukrepih,

preventivne aktivnosti (učne delavnice, izobraţevanje, primeri dobrih praks, pozitivni izidi, objave na spletni strani, morebitni pregled in dopolnitev strokovnih standardov, smernic in kliničnih poti),

obdobna in letno poročilo. Ena izmed zdravnic OINT je Komisiji za IUN 10. 6. 2015 povedala, da se o varnostnih zapletih, ki se zgodijo na OINT, poroča v sistem in da se padce iz postelje poroča konec meseca zaradi statistike. Pojasnila je, da se je o teţavah pogovarjalo tudi na raportih, ne pa toliko o samih zdravniških napakah. Zdravnica je navedla, da je v sistem za javljanje odklonov javila dvakrat, in sicer enkrat tehnično napako v programu Hipokrat in enkrat prošnjo za povečanje kadra (ker se je šele naknadno ugotovilo, da se je eden izmed bolnikov dekonektiral od monitorja zaradi pomanjkanja sester). Druga zdravnica OINT je v razgoru s Komisijo za IUN navedla, da se v primerih varnostnih zapletov izpolni poseben obrazec o odklonih, vendar sama tega ni še nikoli koristila. Seznanjena je, da je ta obrazec objavljen na intranetu in tudi slišala je, da se je prijavilo nekaj primerov. Bivša vodja zdravstvene nege na OINT je Komisiji za IUN 9. 6. 2015 povedala, da so se o varnostnih zapletih pogovarjali na jutranjem raportu OINT, večinoma ustno, včasih pa se je naredil tudi zapisnik. Bivša predstojnica KOVNINT pa je v dopisu z dne 29. 1. 2015 izpostavila, da na KOVNINT posebej razpravljajo o morebitnih odklonih, ki jih prijavljajo v Sluţbo za kakovost ter redno izvajajo MM konference. Vsakdo, tako na sestrski kot na zdravniški ravni, lahko spregovori o svojih teţavah na delovnem mestu, ki jih tekoče rešujejo. Iz dokumentacije je nadalje razvidno, da je v. d. predstojnice KOVNINT na seji Strokovno – poslovnega sveta NK 11. 2. 2015 poudarila, da med zdravniki ni pravilnega razumevanja glede tega, kaj so odkloni.

Glede na to, da področje OND v delu ureja ţe OP OND, ki uvodoma pojasnjuje, kaj je OND (tj. dogodek, ki ni povezan z naravnih potekom pacientove bolezni in pomeni nepredvideno odstopanje v procesu ali izidu zdravstvene in druge oskrbe), bi bilo smiselno OP integrirati. OP

179

OND namreč velja za vse OND, pri čemer obstajajo določene specifike glede najhujših ODN, o katerih se poroča MZ in kjer so dodatne aktivnosti v zvezi z njimi. OP OVZ pa velja tudi za odklone, ki niso OND (gre za varnostni zaplet pri pacientu, a ni prišlo do nepričakovane smrti ali večje stalne izgube telesne ali duševne funkcije). Popisovanje procesov s tako številnimi dokumenti ne vodi v večjo osveščenost, kvečjemu v zmedo in nepoznavanje pravil ravnanja med zaposlenimi oziroma drugimi uporabniki, še zlasti, če procesi niso ustrezno popisani, čemur je posledično mogoče pripisati (pre)majhno število javljanja varnostnih zapletov v informacijski sistem kakor tudi pogostost nehotenih napak pri tem. OP OND za zaznavo odklona (1. točka) ne predvideva prijave OND v sistem (temveč kratek varnostni pogovor), kot to predvideva OP SUO ali OP OVZ, temveč se prijava oziroma obvestilo pojavi šele kot 3. točka, kar predstavlja neskladje (drugačen vrstni red obravnave OND kot odklona). V okviru podrobnejših in dodatnih navodil OP OND ni sklopa, ki se nanaša na poročanje o ugotovitvah obravnave OND pa vse do obdobnega in letnega poročila (točke 10 – 14 v tabeli istega OP), kar predstavlja neusklajenost znotraj samega OP. Vse aktivnosti, ki so popisane v tabelaričnem delu, bi namreč morale biti podrobneje in na enak način obrazloţene v opisnem delu (op.: ugotovitev velja za vse dokumente sistema vodenja).

Iz pojasnil UKC z dne 18. 6. 2015 je razvidno, da je bila glede zadeve kalij opravljena VPA, ne pa glede dogodka s propofolom, kar zaradi časovne distance naj ne bi bilo več smiselno. Glede obeh zadev je bil sproţen in opravljen izredni ISN. Dodatno so pojasnili, da postopek poročanja o zapletu glede zadeve kalij ni potekal po standardih, ki v UKC veljajo za poročanje glede OND. Dodali so, da so odgovorni z zaposlenimi izvedli številne varnostne pogovore v OINT in na ravni NK. Iz Poročila o postopkih ob neţelenem dogodku, ki ga je pripravila nova vodja OINT dne 27. 1. 2015, sledi, da je bila opravljena analiza stanja pred dogodkom s kalijem, da so bili zaposleni v OINT seznanjeni z navodili za delo in OP ter da so jih upoštevali: izpolnjevanje temperaturnega lista (op.: OB UKCL 0016), predpisovanje zdravil (op.: SOP PZ), poročanje in obravnava OND (op.: OP OND), obravnava varnostnih zapletov pri zdravstveni oskrbi pacientov (op.: OP OVZ), sistem upravljanja z odkloni (op.: Pravilnik SUP in OP SUO), komuniciranje v primeru izrednega dogodka (op.: OP KID). Iz poročila še izhaja, da je bil 5. 1. 2015 opravljen izredni varnostni pogovor negovalnega kadra, o katerem je bil sestavljen zapisnik. Strokovni direktor NK je z dopisom 24. 3. 2015 pojasnil, da je bivša predstojnica KOVNINT na prvo zabeleţko (op.: e-pošta z dne 22. 12. 2014) odgovorila po e-pošti v smislu, da naj bi se zaplet reševal znotraj KOVNINT in da bi bilo potrebno v miru razmisliti o zadevi. V razgovoru s Komisijo za IUN je strokovni direktor NK 9. 6. 2015 dodatno navedel, da je predstojnica tudi kasneje podobno izjavljala, da je po njenem mnenju on napačno reagiral in bi moral zadevo prepustiti v reševanje njej. Poslovna direktorica NK je reakcijo predstojnice na predmetno e-pošto, o kateri jo je obvestil strokovni direktor NK, razumela na način, da ne ţeli, da gre zadeva v javnost in bi bil prvotno potreben dogovor znotraj NK. Usmerjenost k obravnavi znotraj KOVNINT; interno, mirno, brez publicitete in brez škodovanja ugledu UKC, v skladu z algoritmi sistema za upravljanje z odkloni, je izpostavljena tudi v dopisu bivše predstojnice KOVNINT z dne 19. 2. 2015, ki je bil posredovan na MZ. Iz dopisa UKC z dne 16. 6. 2015 nadalje izhaja, da je bila bivša predstojnica KOVNINT obveščena o npr. primeru neumerjenega aparata Integra (op.: korespondenca med zaposlenimi KOVNINT), incidentu o domnevno nepravilnem zdravljenju bolnika (op.: korespondenca med zaposlenimi KOVNINT), za katere je vodstvo NK ocenilo, da bi morali biti izvedeni varnostni pogovori oziroma MM konference, a do tega ni prišlo. Dodali so, da je bilo v letih 2013 in 2014 v OINT in KOVNINT kar nekaj varnostnih zapletov, o katerih pa ni bilo pravilno opravljenih varnostnih razgovorov oziroma narejenega zapisnika (op.: tudi npr. primer pritoţbe svojcev nekega pacienta nad delom bivše vodje OINT) in zaključili, da to priča o nepravilni praksi in nepoznavanju sistema varnosti na KOVNINT do leta 2015. Bivša predstojnica KOVNINT je na razgovoru Komisiji za IUN 9. 6. 2015 pojasnila, da je za dogodek s kalijem prvič izvedela 23. 12. 2014 zvečer po telefonskem pogovoru z njenim namestnikom, elektronskega sporočila strokovnega direktorja NK z dne 22. 12. 2014 pa do

180

takrat ni videla. Pričakovala je, da bi bila skladno s pravili obveščena ustno, preko telefona ali preko SMS. Z namestnikom sta se dogovorila, da bo prevzel situacijo. Dodala je, da o odreditvi izrednega ISN z dne 24. 12. 2014, ni bila obveščena. Po vrnitvi z dopusta (op.: takratni letni dopust je končala 27. 12. 2014, ko je na Razporedu vpisan T v smislu delovišča na projektu TeleKap) je v pisarno poklicala bivšo vodjo OINT in ga vprašala, zakaj je o odklonu ni obvestil, lečečega zdravnika pa takrat ni bilo več na delovnem mestu in zato z njim mogla opraviti pogovora. Nekoliko drugače izhaja iz razgovora z bivšo vodjo OINT, ki je povedal, da je pogovor z bivšo predstojnico potekal na in po raportu 24. 12. 2014, ko ji je razloţil, zakaj je neposredno poročal strokovnemu direktorju NK. Dodal je, da je bil predvsem problem, ker je niso poklicali po mobitelu, ni pa imel občutka, da bi ţelela karkoli ukrepati v zvezi s tem. Sicer na KOVNINT velja, da se gre po deţurstvu (ki ga je bivša predstojnica KOVNINT npr. opravljala 21. 12. 2014 in naslednji dan nadaljevala z rednim delom) ob 12. uri domov. Predstojnica je še poudarila, da na jutranjem raportu 17. 12. 2015 dogodka s kalijem nihče ni omenil, čeprav se je o pacientu do takrat pogovarjalo dnevno. Bivšo predstojnico KOVNINT je tudi čudilo, da je lečeči zdravnik šel do predsednika KME UKC, saj to ni skladno s pravilniki. Obposteljna medicinska sestra je Komisiji za IUN 9. 6. 2015 pojasnila, da ji je 16. 12. 2014 okoli 8. ure lečeči zdravnik ob postelji pacienta povedal, da se bodo svojci prišli poslovit in da bodo nato pacientu pomagali. V nadaljevanju je opisala dogodke ob sami smrti pacienta in poudarila, da se ji takrat ni zdelo nič spornega, saj so vsa navodila bila dana glasno in je imela občutek, da je bilo tako zdravljenje dogovorjeno na raportu. Povedala je, da je običajno, da zdravniki komunicirajo in podajajo odredbe timskim in ne obposteljnim medicinskim sestram. V zvezi z dvojno kontrolo pri odredbi zdravila je pojasnila, da večkrat opozarjajo, če opazijo kakšna neskladja v odmerkih, sicer pa naredijo, kar jim zdravnik naroči. Priznala je, da takrat ni veliko razmišljala in dvomila o navodilih glede kalija, saj je šlo za osebje (zdravnika in timsko medicinsko sestro) z ogromno delovnimi izkušnjami, se ji je pa kasneje odreditev zdela sporna. Namestnica vodje zdravstvene nege OINT je povedala, da je za dogodek s kalijem izvedela naslednji dan, ko je do nje prišel lečeči zdravnik, pri čemer naj bi vodja zdravstvene nege takrat za dogodek ţe vedela. Pred namestnico naj bi vedeli ţe vsi, saj se je po njenih besedah na oddelku odvijala drama, vsekakor vsaj vodja OINT in ena od zdravnic OINT. Na vprašanje Komisije za IUN glede neodzivnosti vseh štirih medicinskih sester na vprašanje specializantke neposredno ob ugotovitvi, da je pacient mrtev, ni znala pojasniti. GMS KOVNINT je Komisiji za IUN 9. 6. 2015 še povedala, da je za dogodek s kalijem izvedela šele 5. 1. 2015. Zdravnica OINT je v razgovoru 10. 6. 2015 izpovedala, da je za dogodek s kalijem izvedela od specializantke kot nepreverjeno govorico o človeku, ki ga je poznala in mu zaupala. Ker se na raportu o tem ni poročalo in je bila zaradi tega v stresu, je po koncu raporta pri specializantki še enkrat preverila, kaj je slišala. Ker je šlo za nekaj tako nenavadnega, se je odločila o tem poročati takoj naslednje jutro ter se pogovoriti s kolegico, zdravnico OINT. Pogledala je tudi v zdravstveno dokumentacijo in ugotovila, da kalija ni beleţenega niti v DNZ niti na temperaturnem listu. Naslednjega dne jo je lečeči zdravnik povabil v sobo in vprašal, če ţeli govoriti o tem dogodku, ter priznal, da je pacientu dal kalij, nakar mu je povedala, da to ni prav in da smernice niso takšne. Ves čas ji je lečeči zdravnik trdil, da je moral končati trpljenje tega bolnika, ona pa ga je prosila, da tega nikoli več ne naredi, pri čemer ji na njeno prošnjo ni odgovoril. Poudarila je, da je naslednjega dne takoj po jutranjem raportu s tem seznanila vodjo OINT, kateremu je zgolj predala informacijo in poudarila, da naj vodja OINT sam govori z vpletenimi. Specializantko je nato odvezala molčečnosti, da bi na nek način zaščitila tako njo kot tudi paciente. Prav tako se ji je zdelo prav, da se vodja OINT seznani neposredno od nje in ne od specializantke. S tem, ko je novico predala nadrejenemu, je ocenila, da je njena dolţnost opravljena ter da postopek ocenjevanja okoliščin teče. Poudarila je, da je lečečemu zdravniku verjela, ko je razlagal o kaliju ter da se ji je zdelo, da ni razumel, da tako dejanje ni pravilno. Dogodka s kalijem tudi ni videla kot manipulacijo. Druga zdravnica OINT je Komisiji za IUN povedala, da je o dogodku s kalijem izvedela s strani druge zdravnice 17. 12. 2014, vendar je le-ta ni obvestila o dogodku temveč o izjavi specializantke o dogodku. Nadalje je povedala, da jo je lečeči zdravnik tisti petek, po pogovoru s predsednikom KME UKC, poklical v njegovo sobo in ji rekel, da je naredil neumnost in priznal, da ve, da to ni bilo prav. Ker je vedela, da je bilo o tem ţe poročano vodji OINT, ni čutila nobene potrebe po vmešavanju v dogodek. Naslednja izmed zdravnic OINT je v razgovoru s komisijo 9. 6. 2015 povedala, da je za dogodek s kalijem izvedela šele tretji dan po dogodku, in sicer s strani zdravnice v neformalnem razgovoru, ki pa je hkrati povedala tudi, da je o tem vodja OINT ţe obveščen. Z lečečim zdravnikom o dogodku s

181

kalijem ni nikoli govorila. Naslednja zdravnica OINT je Komisiji za IUN v razgovoru 9. 6. 2015 povedala, da je za dogodek s kalijem izvedela 19. 12. 2014 s strani lečečega zdravnika, saj je bila pred tem odsotna. Povabil jo je v svojo sobo in ji povedal, da je dal kalij, da gre nato k predsedniku KME UKC, da je vodja OINT ţe seznanjen z dogodkom in da je to storil, ker so bili svojci v strašni stiski in tega ni mogel več gledati. Dalje se v zadevo ni ţelela vpletati, ker je bil vodja OINT ţe obveščen, kasneje, ko je to izbruhnilo, pa so se o tem pogovarjali na enem od raportov. V razgovoru s Komisijo IUN 10. 6. 2015 je bivši vodja OINT povedal, da je bila predaja 14. 12. 2014 zelo natančna, saj lečečega zdravnika pred tem cel teden ni bilo v sluţbi, obvestil pa ga je tudi, da je bil sprejet ustni konsenz, da se pacienta ne reanimira. Za dogodek s kalijem je izvedel 17. 12. 2014 ob 10. uri s strani zdravnice OINT. Prvi pogovor z lečečim zdravnikom je bil opravljen 17. 12. 2014 ob 13.30 uri, po pogovoru s specializantko ob 13. uri. Pojasnil je, da sta tisti dan imela samo en pogovor, kasnejši pogovor o t.i. suspenzu pa je bil 22. 12. 2014; pri čemer mu je pred tem ponovil ţe znana dejstva o dogodku s kalijem in povedal, da bi podobno storil še enkrat. Dodal je, da do 22. 12. 2014 količine kalija ni nihče omenjal in da je lečeči zdravnik menil, da je pacient imel bolečine. Pogovor z lečečim zdravnikom se je takrat zaključil z njegovim pojasnilom, da se bo o pomenu njegovega dejanja posvetoval s Pravno sluţbo, kar je povedal tudi zdravnici OINT, ki ga je prosila, naj zadeve ne razlaga izven OINT, dokler je sami ne razčistijo. Bivši vodja OINT je poudaril, da ga je v pogovoru 17. 12. 2014 lečeči zdravnik prosil, da ţeni pacienta ne pove, na kakšen način je pacient umrl. Takrat naj bi mu tudi pojasnil, da je bilo lečečemu zdravniku vseeno, kakšno zdravilo je pacient dobil ter da mu je bilo ţal ţene pacienta. Bivši vodja OINT je v razgovoru zanikal, da bi bil razlog za t.i. suspenz v posvetu lečečega zdravnika pri predsedniku KME UKC, posebej pa je še izpostavil, da od 17. 12. – 22. 12. 2014 z zdravstveno dokumentacijo pacienta ni razpolagal, ker naj bi jo očitno nekdo vzel in jo je šele 22. 12. 2015 našel na mizi lečečega zdravnika. Popoldan 17. 12. 2014, ko jo je šel iskat, dokumentacije ni bilo, lečeči zdravnik je rekel, da je dal posege v administracijo, vendar jih tudi tam ni bilo. Do ponedeljka zjutraj, ko je bivši vodja prišel na oddelek in na mizi lečečega zdravnika našel dokumentacijo, le-te ni iskal. Poudaril pa je, da je lečeči zdravnik v ponedeljek prišel v sluţbo za njim. Ni mu bilo znano, kje je bila dokumentacija v vmesnem času, ko pa jo je videl, je bil šokiran, saj v njej ni bilo zapisano ničesar glede kalija. Povedal je, da se je takrat začelo govoriti o količini kalija, ki naj bi bil dan. V zvezi s tem je povedal, da je zdravnica OINT šla skupaj z drugo zdravnico pogledat temperaturni list 17. 12. 2015 po jutranjem raportu, vendar ga o tem nista obvestili. Poudaril je, da je lečeči zdravnik po njegovem mnenju enako zgodbo povedal specializantki, zdravnicam OINT, njemu, predsedniku KME UKC in strokovnemu direktorju NK. V razgovoru 10. 6. 2015 je bivši vodja OINT aplikacijo kalija ocenil kot hudo strokovno napako, saj je pacient ţe imel visok kalij. O tem, kako se je bolnik odzval po infuziji, pa se je pogovarjal tudi z obposteljno medicinsko sestro po dogodku.

Konkretni dogodek je večina udeleţenih zaznala kot OND takoj po dogodku, ukrepali pa večinoma niso pravočasno. Nihče OND ni pravočasno zabeleţil v dokumentacijo, prav tako ni bilo nemudoma izdelano pisno poročilo o OND in izjava odgovorne osebe (op.: zaznava OND – 1. točka) ter kratek varnostni pogovor (katerega bi se morali udeleţiti najmanj lečeči zdravnik, takratni vodja OINT, timska in obposteljna medicinska sestra kot udeleţeni tim, takratna predstojnica KOVNINT kot odgovorna oseba OE in Pooblaščenka) in zapisnik o njem. Na podlagi dvostranskih pogovorov med strokovnim direktorjem NK in lečečim zdravnikom ter strokovnim direktorjem in takratno vodjo OINT je bila s strani strokovnega direktorja NK izdelana zgolj zabeleţka pogovora z obema, katerima je bila posredovana v pripombe, ter Opis dogodka s strani takratne vodje OINT. Varnostni pogovor bi moral biti organiziran, strukturiran in voden, ob prisotnosti vseh, ki jih OP OND predvideva, o njem pa napravljen tudi ustrezen zapisnik. V okviru točke 3. je izpostavljena dodatna aktivnost, ki je Navodila OND UKC ne predvidevajo, in sicer odgovorna oseba OE v primeru smrti ali večje škode poda informacijo o OND pacientu oziroma se pogovori s svojci. V konkretnem primeru kalija (in ostalih) so bili svojci seznanjeni šele prek medijev, v okviru razgovora s komisijo za ISN oziroma policije. V roku 24 ur od OND svojci o dogodku niso bili seznanjeni, prav tako niso bili seznanjeni s strani odgovorne osebe. V točki 5. se organizatorji oziroma udeleţenci razširjenega varnostnega pogovora, navedeni v

182

tabelaričnem delu OP, ne ujemajo z udeleţenci, navedeni v besedilnem delu v poglavju 3.2. Glede imenovanja komisije za VPA OP OND (v nasprotju z Navodili OND UKC) ne določa roka za izdajo sklepa, prav tako drugače predvideva pristojnost glede imenovanja in predlaganja članov komisije za VPA, niti ne zahteva pogoja, da mora biti eden izmed članov nepristranski strokovnjak s specifičnimi znanji. OP OND v tem delu torej ni skladen z Navodili OND UKC. Pri izvedbi VPA v okviru 7. točke je rok 45 dni za njegovo izvedbo neusklajen z Navodili OND UKC, ki določajo 42-dnevni rok (tako da bi bilo omogočeno upoštevanje 45-dnevnega roka za poročanje MZ). Prav tako ni jasno določeno, kdaj začne teči navedeni rok (pravilno: od ODN). V konkretnem primeru MM konference ni bilo, posledično ni bilo zapisnika, ki bi lahko vseboval preventivne aktivnosti in korektivne ukrepe ter zagotovil ustrezno seznanjenost zaposlenih ter nenazadnje nadzor nad izvajanjem teh ukrepov. V tabelaričnem popisu aktivnosti ni izrecno navedenega poročanja MZ v roku treh mesecev po OND glede izvedbe ukrepov oziroma opisa vzrokov, zakaj ukrepi niso bili izvršeni. Iz poročila vodje OINT z dne 27. 1. 2015 izhaja, da je bil opravljen izredni varnostni pogovor negovalnega kadra, pri čemer njegovo poimenovanje ni utemeljeno na OP OND, ki pozna zgolj kratek varnostni pogovor in razširjeni varnostni pogovor, prav tako ni jasno, zakaj so bili udeleţenci zgolj negovalni kader. Iz poročila je nadalje razvidno, da zaposleni v OINT ne poznajo vseh navodil in OP, ki urejajo področje kakovosti in varnosti v UKC (saj je bilo naštetih le nekaj), kar je glede na očitno prenormiranost (zlasti z vidika številčnosti internih splošnih aktov ter spremljajočih obrazcev) in neskladnost med posamezni dokumenti verjetno razumljivo in celo pričakovano. Poleg tega iz zaključka poročila še izhaja, da so zaposleni sami prepoznali, da je bilo kršenih več dokumentov, katere sicer poznajo in jih upoštevajo. Iz opravljenih razgovorov in vpogleda v Razpored dela za december 2014 je mogoče ugotoviti, da je pogovor bivšega vodje OINT in bivše predstojnice KOVNINT potekal v sredo, 24. 12. 2014, na in po jutranjem raportu, saj je bila 27. 12. 2014 sobota, ko je bivša predstojnica delo opravljala na projetku TeleKap (razvidno iz Razporeda dela in evidence prihodov in odhodov za december 2014, ko na dan 27. 12. 2014 ni beleţenega prihoda ali odhoda na delo). Stališče o reševanju zadev znotraj KOVNINT in "v miru" je razvidno tudi iz številnih dopisov bivše predstojnice. Komisija za IUN pri tem opozarja na interne akte, ki za primer varnostnih zapletov veljajo v UKC in določajo zelo kratke roke za obravnavo teh zapletov, še zlasti v primeru odklonov oziroma izrednih dogodkov kot je nedvomno bil dogodek s kalijem. Komisija dodatno ugotavlja in poudarja, da bi se ne glede na to, da so posamezni zaposleni nepravilno oziroma nepravočasno odzvali na dogodek s kalijem, predstojnica lahko kadarkoli od svoje seznanitve dalje vključila v času odsotnosti najmanj prek svojega namestnika z naročilom, kaj in kako obravnavati odklon v nadaljevanju, po vrnitvi na delovno mesto pa tudi neposredno sama. Prav tako bi lahko sama kot tudi ostali zaposleni javili odklon v informacijski sistem upravljanja z odkloni. Iz analize dogajanja je mogoče zaključiti, da sta edina, ki sta vsaj poskušala javiti odklon v sistem bivši vodja OINT (op.: pri tem (sicer edinem) poskusu sistem ni deloval), ter strokovni direktor NK, ki je naročil, da se Pooblaščenki seznani z odklonom (op.: pri čemer pa je bila seznanitev opisna prek zabeleţke o dogodku bivšega vodje OINT in ne v informacijski sistem).

Generalni direktor UKC je v septembru 2013 izdal OP Komuniciranje v primeru izrednega dogodka (vključno z OND) (v nadaljevanju: OP KID).

Iz uvodnega dela (glave dokumenta) OP KID izhaja, da velja od 29. 9. 2013, medtem ko je v evidenčnem delu navedeno, da je bila inicialna izdaja izdana 25. 9. 2013. Sam OP ne določa načina uveljavitve oziroma začetka veljavnosti (ni razvidno, da bi KSV glede na OP ODSV določil drug dan kot naslednji dan po odobritvi), zato ni jasno, zakaj tak razkorak med datumi. OP KID ni podpisan in datiran na strani pregledovalcev, skrbnika in osebe, ki je OP odobrila.

183

OP KID opredeljuje postopke, odgovornosti in pristojnosti v zvezi s komuniciranjem za primer, ko pride do izrednega dogodka, vključno z OND. Z njim se ţeli doseči komuniciranje, ki je jasno in korektno do vseh vpletenih ter vodi v sodelovanje in ne v konfliktne odnose. Ciljne javnosti so:

zaposleni, ki so posredno ali neposredno vključeni v dogodek (cilj je medsebojno informiranje in razjasnitev situacije),

pacienti (cilj je informirati njega, njegove bliţnje osebe oziroma njegovega pravnega zastopnika) ter

novinarji (cilj je informiranje širše javnosti in grajenje ugleda UKC).

Čeprav OP KID med ciljnimi javnostmi izrecno predvideva tudi zaposlene, ki so bili posredno ali neposredno vključeni v dogodku, v nadaljevanju o tem ne določa ničesar. V konkretnem primeru dogodka s kalijem, kjer dejansko ni šlo zgolj za klasičen primer OND, temveč je imel širše razseţnosti in je vsaj posredno zajel celotni OINT ter vsaj del KOVNINT, zaposleni na OINT o dogajanju niso bili (sproti) obveščeni, temveč so informacije pridobivali zgolj prek medijev, kar je nesprejemljivo. Šele na prošnjo zdravnice OINT je takratna predstojnica sklicala izredni sestanek 19. 1. 2015, o čemer je bila Komisija za IUN seznanjena na razgovoru z dne 10. 6. 2015.

V OP KID so tabelarično prikazane aktivnosti od zaznavanja izrednega dogodka (prijavni obrazec UKCL) do najprej kratkega pogovora v timu (op.: kratek varnostni pogovor oziroma brifing) in nato sporočila o izrednem dogodku. Rok za sporočilo o odklonu oziroma prijavi odklona v sistem upravljanja z odkloni je odvisen od vrste odklona, in sicer:

varnostni zaplet se prijavi v roku 7 dni (op.: OP OVZ),

OND v roku 24 ur (op.: OP OND) in

izredni dogodek takoj po dogodku (op.: OP KID in OP OND).

OP KID glede zaporedja posameznih faz aktivnosti (kratki brifing takoj za zaznavo) ni usklajen z OP OVZ in OP SUO, prav tako v postopku brifinga med udeleţenci ni navedena Pooblaščenka, ki jo sicer predvideva npr. OP OVZ in OP OND. V opisu aktivnosti sporočila o dogodku je med naslovniki za telefonsko obveščanje navedena napačna telefonska številka za strokovnega direktorja UKC (op.: bivše strokovne direktorice). Obenem dodajamo, da zapis oseb v spolni slovnični obliki v OP ni primeren, prav tako navedba konkretne telefonske številke. Pooblaščenka se v tabeli med sodelujočimi oziroma odgovornimi pojavi šele v fazi zaključnega anonimiziranega poročila, kar ni skladno z npr. OP SUO, ki izrecno predvideva, da je Pooblaščenec tisti, ki odloči o postopku obravnave oziroma analize odklona. Glede na to, da je primer kalij bil oziroma bi moral biti okvalificiran kot izredni dogodek OND, bi moral vodja tima v skladu z OP KID takoj po dogodku o tem obvestiti po telefonu odgovorne osebe (op.: neposredno nadrejenega), strokovnega direktorja UKC, Pooblaščenko in skrbnika posameznega sklopa, pri čemer je za strokovnega direktorja UKC v OP KID izrecno navedena tudi (sicer napačna) mobilna telefonska številka. Glede na navedeno bi bilo treba predstojnico, ki je imela tudi sluţbeni mobilni telefon, in ostale navedene poklicati po telefonu. Ker je bila v tistem trenutku domnevno odsotna, hkrati pa je bil prisoten njen neposredno nadrejeni kot odgovorna oseba OE, Komisija za IUN upoštevajoč vse ostale pomanjkljivosti obveščanja najprej strokovnega direktorja in šele nato predstojnice ne ocenjuje kot bistveno, saj je bil namen po obveščanju odgovorne osebe in posledičnem ukrepanju oziroma moţnosti ukrepanja s strani odgovorne osebe doseţen oziroma bi lahko bil doseţen.

Sledi izvedba varnostnega pogovora znotraj OE, nakar Pooblaščenka zapisnik posreduje vodstvu UKC, odgovorni osebi OE in skrbniku posameznega sklopa. Predstojnik oziroma vodja OE kot odgovorna oseba nato opravi pogovor s pacientom oziroma njegovimi bliţnjimi ali zastopnikom (op.: izhajajoč iz točke 3. tega OP pravnim zastopnikom), sestavi zabeleţko o pogovoru in o vsebini pisno seznani tudi strokovno direktorico UKC in odgovorne osebe OE. Po predhodno pridobljenem soglasju bolnika, njegovih bliţnjih ali zastopnika naj bi strokovni

184

direktor UKC, Sluţba za odnose z javnostmi in odgovorna oseba OE (praviloma predstojnik oziroma vodja oddelka) pripravili prvo sporočilo oziroma obvestilo javnostim o izrednem dogodku, ki vsebuje najosnovnejše anonimizirane podatke o dogodku. OP KID predvideva, da se v primerih, kadar se lahko pričakuje večji odziv javnosti, v soglasju s strokovnim direktorjem UKC oziroma generalnim direktorjem UKC, takoj obvesti Sluţbo za odnose z javnostjo, katerih imena in telefonske številke so zapisane. UKC je na temo dogodka s kalijem za 15. 1. 2015 sklical novinarsko konferenco, na kateri je strokovni direktor UKC podal izjavo za javnosti, pri čemer na tej konferenci ni sodelovala takratna predstojnica oziroma vodja oddelka. Iz razgovora Komisije za IUN s takratno vodjo oddelka namreč izhaja, da ga vodstvo UKC vse do nedavnega ni kontaktiralo v tej zadevi, predstojnica pa je v toţbi z dne 5. 3. 2015 izrecno navedla, da na novinarsko konferenco ni bila niti vabljena. OP KID določa, da Sluţba za odnose z javnostmi skupaj z vodstvom določa komunikacijsko strategijo in govorce. Na vprašanje glede predstavljene moţnosti svojcem za pridobitev zaključnega obvestila v primeru kalij, pa je UKC Komisiji za IUN pojasnil, da je pooblaščena oseba za komuniciranje s svojci odgovorni zdravnik, predstojnik OE ali strokovni direktor klinike ter predloţil OP KID.

V dogodku s kalijem ni prišlo ne do varnostnega pogovora, niti do pogovora s svojci pacienta, pri čemer bi do varnostnega pogovora moralo priti ţe 16. 12. 2014, saj se je dogodek zgodil v rednem delovnem času, do pogovora s svojcem pa najkasneje naslednji delovni dan, tj. 17. 12. 2014. V zvezi z moţnostjo pridobitve zaključnega obvestila oziroma poročila Komisija za IUN ugotavlja, da pojasnilo UKC z dne 18. 6. 2015 ni skladno z OP KID, saj npr. odgovorni zdravnik ni pooblaščen za komuniciranje s svojci (v OP KID je namreč izrecno določeno, da se s pacientom ali svojci praviloma ne pogovarja oseba, ki neposredno udeleţena v dogodek), glede na odsotnost pojasnila o seznanitvi svojcev o moţnosti pridobitve predmetnega poročila, pa Komisija za IUN lahko zaključi le, da tako pojasnilo svojcem ni bilo dano. Imena zaposlenih v Sluţbi za odnose z javnostjo, navedena v OP KID, so neaţurirana, pa tudi sicer je bolj smiselno, da se v dokument zapiše zgolj splošni naslov in telefonsko številko sluţbe (op.: soj@kclj.si).

Na podlagi analize dogodka (zapisnika varnostnega pogovora, poročila o analizi osnovnih vzrokov (VPA), zapisnika konference o izidih in zapletih zdravljenja, poročila o izrednem ISN) odgovorna oseba OE (praviloma predstojnik ali vodja oddelka) pripravi zaključno poročilo o dogodku, ki ga prejme Pooblaščenka, anonimizirano zaključno poročilo pa prejme tudi vodstvo UKC, odgovorna oseba OE, vodja udeleţenega tima, skrbnik posameznega sklopa ter v primeru OND tudi MZ. Cilj tega poročila je ugotoviti temeljne vzroke in dejavnike, ki so prispevali k varnostnemu zapletu, ter ukrepe za preprečevanje podobnih dogodkov.

Podrobnejša in dodatna navodila v točki 5.5 določajo zgolj rok za zaključek VPA s poročilom v 45 dneh, ne določa pa roka za podajo zaključnega (anonimiziranega) poročila. Izhajajoč iz namena sistema upravljanja z odkloni, je rok za podajo tega poročila v zadevo kalij zagotovo ţe minil. MZ zaključnega anonimiziranega poročila o dogodku ni prejel (op.: tudi sicer ni bilo opravljenega varnostnega pogovora in zapisnika o MM konferenci, ki sta med drugim podlagi zanj).

V UKC od 25. 9. 2013 velja tudi interni splošni akt OP Obvladovanje ukrepov (v nadaljevanju: OP OU), ki je namenjen sistematičnemu vodenju ukrepov (nalog) in omogoča nenehno izboljševanje sistema vodenja v smeri večje uspešnosti in učinkovitosti ter opredeljuje tudi Evidenco nalog, s pomočjo katere se zagotavlja pregled nad izvajanjem in izvedenimi ukrepi.

OP UO ni podpisan in datiran s strani pregledovalca, skrbnika procesa in osebe, pristojne za odobritev.

185

UKC je z dopisom 13. 3. 2015 predloţil pojasnilo Pooblaščenk o pripravi vzročno posledične analize (v nadaljevanju: VPA) za področje zdravstvene nege v primeru kalij (dopis z dne 11. 3. 2015), kateremu je bilo priloţeno tudi Delno poročilo o poteku VPA, iz katerega izhaja, da so bili izvedeni naslednji ukrepi:

na nivoju NK: o opravljeno predavanje o zaznavanju in sporočanju varnostnih zapletov oziroma

neţelenih dogodkov v Sistem upravljanja z odkloni in postopke obravnave varnostnih zapletov,

o opravljeno predavanje o prepoznavanju tveganj in seznanitev s strategijo upravljanja s tveganji v UKC,

na nivoju OINT: o zdravstveni delavci pogosteje poročajo v Sistem upravljanja z odkloni in imajo

pogosteje varnostne pogovore, o Kodeks etike v zdravstveni negi in oskrbi je dostopen na vidnem mestu, z njim

pa so se ponovno seznanile diplomirane medicinske sestre, o v prakso je uveden obrazec za vpisovanje zdravil, ki jih zdravnik naroča preko

telefona in pravilo, da zdravnik takoj, ko pride v OE, zdravilo vpiše v e-evidenco dnevno predpisanih zdravil v računalnik (op.: DNZ).

Bivša predstojnica KOVNINT je na razgovoru s Komisijo za IUN z dne 9. 6. 2015 predloţila tudi Zapisnik AVZ (pravilno: zapisnik VPA) z dne 13. 4. 2015, ki ga je izpolnila Pooblaščenka. VPA je izvedla delovna skupina (pravilno: komisija za VPA), ki je bila imenovana 20. 1. 2014. Gre za obrazec OB UKCL 003, ki predvideva analizo vzrokov glede organizacijskih, komunikacijskih in človeških dejavnikov, dejavnikov opreme, okolja in pacienta. Iz Zapisnika AVZ izhaja, da imajo v OINT pisna navodila delitve dela med posameznimi izvajalci zdravstvene nege, in sicer ND OMS in ND TMS.

ND OMS in ND TMS sta bili izdani 10. 4. 2015, kar je skoraj 4 mesece po dogodku s kalijem. Ob teh dveh ND je UKC z dopisom 21. 4. 2015 predloţil tudi ND VZN (z istim datumom veljave), kar bi lahko bilo dodatno navedeno v ugotovitvah Zapisnika AVZ na strani 3.

V Zapisniku AVZ je navedeno, da sta bili Pooblaščenki tudi na pogovoru z zdravstvenim timom OINT za osveţitev znanja o varnosti zdravstvene obravnave, prepoznavanju tveganj in o Sistemu upravljanja z odkloni s poudarkom o pomembnosti timskega dela in ustrezni poklicni komunikaciji med poklicno skupino medicinskih sester, med poklicno skupino zdravnikov in med obema skupinama ter poudarkom, da mora biti komunikacija strukturirana. V razgovorih Komisije IUN z namestnico takratne vodje zdravstvene nege OINT 10. 6. 2015 pa je bilo predstavljeno, da so odnosi zdravniki – negovalni kader še vedno napeti in so situacije odvisne od volje posameznega zdravnika, zlasti v primeru banalnih zadev. V zaključku je imenovana posebej izpostavila, da pri svojem delu pogreša ravno timsko delo. Iz razgovora z bivšo vodjo zdravstvene nege OINT 9. 6. 2015 pa izhaja, da se pogosto zgodi, da zdravniki medicinskim sestram dajejo občutek, da so tam zato, da delajo in ne razmišljajo, da jih nadirajo ter da je v letošnjem letu ţe trikrat doţivela tak odziv. Bivši vodja OINT je na razgovoru 9. 6. 2015 glede sodelovanja sester na jutranjem raportu pojasnil, da je bila njegova ţelja po prisotnosti zgolj vodje zdravstvene nege OINT in ene timske medicinske sestre, saj imajo prostorsko stisko. Iz Poročila o analizi neţelenega nevarnega dogodka in predlaganih preventivnih ukrepih v zvezi z dogodkom dne 16. 12. 2014 na NK – Sum na medikamentozno povzročeno smrt z dne 25. 5. 2015, ki ga je predloţil UKC 18. 6. 2015, izhaja, da je analiza usmerjena v postopke zdravstvene nege, ki so pomemben del zdravstvene oskrbe pacienta. Kasneje so bili izvedeni še dodatni ukrepi, ki izhajajo iz Zapisnika AVZ, in sicer dodatni strokovni nadzor Lekarne nad evidenco porabe morfina za pacienta v zadevi kalij, ki je ugotovil določena področja za izboljšave. Strokovni direktor NK in GMS NK sta posredovala odzivno poročilo na VPA 15. 6. 2015 glede priporočil za dodatno izobraţevanje in delavnico o poklicnih odnosih in komunikaciji za vse člane zdravstvenega tima v OINT o izvedenih delavnicah, in sicer da so opravili supervizije za (diplomirane) medicinske sestre OINT 5. 5. 2015, 12. 5. 2015 in 27. 5. 2015, delavnico Z

186

učinkovito kumunikacijo v timu do boljših odnosov 14. 5. 2015 ter delavnico Kumunikacija za varno delo 21. 5. 2015. Dodatno sta navedla, da načrtujejo še izobraţevanje na temo komunikacije. Na VPA se je odzval tudi novi vodja zdravstvene nege OINT, ki je pojasnil, da je razdelitev dela obposteljne, timske in nadzorne medicinske sestre nedvoumna, da je sedaj večje sodelovanje medicinskih sester na raportih, osebje se je seznanilo s pravili ravnanja, da si prizadevajo k izvajanju dvojne kontrol itd. S strani GNS NK je bilo v odzivnem poročilu z dne 14. 5. 2015 med drugim pojasnjeno, da je bil dogodek prijavljen in opravljen varnostni pogovor v OINT ter dodatni pogovor s timsko medicinsko sestro, ki je bila vpletena v odklon (kasneje tudi sklenjen ustni dogovor o prekinitvi podjemne pogodbe – op.: aneks k pogodbi je sicer lahko le pisen). Odzivno poročilo na VPA je podala tudi nova vodja OINT, v katerem se je odzvala zlasti na ugotovitve glede organizacije dela, komunikacije med osebjem in človeških dejavnikov, pri čemer je izrazila svoje nestrinjanje z ugotovitvami.

Poimenovanje končnega poročila VPA je neskladno z OP OND, ki ne pozna termina neţeleni nevarni dogodek, temveč OND. Vsak varnostni zaplet je namreč neţelen nevadni dogodek, opozorilni nevarni dogodek pa je tak, ki zahteva takojšnje ukrepanje. Usmerjenost analize VPA zgolj na postopke zdravstvene nege je enako škodljiva kot usmernost izrednega ISN zgolj na postopke zdravljenja, saj so informacije in posledično zaključki lahko izkrivljeni oziroma neobjektivni. Temu sledijo tudi dokaj številne pripombe oziroma komentarji zaposlenih na VPA, čemur bi se lahko izognili v primeru vključitve vseh pristojnih oziroma odgovornih. Število in obseg pripomb iz odzivnih poročil pa vnaša dvom tudi v ustreznost določitve skupine strokovnjakov, ki je analizo izvedla oziroma v njihovo zadostno poznavanje razmer, organiziranosti in delovanja oddelka, ki je bil predmet analize, hkrati pa neodvisne, od obravnavane primera neobremenjene, strokovnjake (tj. osebe, zaposlene izven oddelka). Delo v zdravstvenem timu je preveč odgovorno in pomembno za kakovost in varnost zdravstvene obravnave, da bi lahko teklo prepuščeno posameznikom in brez sodelovanja med njimi, da posamezniki znotraj oddelka delajo nevodeno ali v strahu pred morebitnimi povračilnimi ukrepi s strani posameznikov. Očitno je, da se kljub posameznim predavanjem, delavnicam in drugim poskusom v OINT v smeri izboljšanja komunikacije situacija ni bistveno izboljšala. Ker do tovrstnih sprememb ne pride hitro in enostavno, bo v prihodnje temu področju potrebno nameniti še bistveno več časa, energije in prostora. Morebitno prostorsko stisko glede sestajanja zdravnikov z izvajalci zdravstvene nege znotraj OINT bi lahko premostili z vzpostavitvijo rednih ločenih sestankov vodje OINT z izvajalci zdravstvene nege, pri čemer bi bilo vsaj v začetku potrebno, da vodja OINT vzpodbuja aktivno udeleţbo predstavnikov zdravstvene nege za samoiniciativno poročanje. K večji kakovosti in obsegu sodelovanja bi bistveno prispevali tudi kratki pogovori o varnosti, ki se izvedejo v nekaj minutah, vsakodnevno, vodeno, strukturirano in organizirano ter brez večjih prostorskih potreb (skladno z Uvajanjem kakovosti v bolnišnice).

Komisiji za IUN je bila predloţena tudi Predstavitev za potrebe internega izobraţevanja z naslovom Varnostna kultura Sistem upravljanja z odkloni – 2015 in predstavitev Obvladovanje tveganj, ki jo je pripravila Pooblaščenka.

Predloţene predstavitve niso datirane in iz njih ni jasno razvidno, komu so bile namenjene. Tudi iz navedb o opravljenih predavanjih v Delnem poročilu VPA ni jasno, za katera predavanja oziroma predstavitve gre ter kdaj so bile izvedene in komu namenjene.

UKC je z dopisom 13. 3. 2015 predloţil tudi Poročilo o sistemu upravljanja z odkloni v letu 2014 (v nadaljevanju: Poročilo OND 2014), iz katerega izhaja, da so od skupno 3.303 obvestil (op.: prijav) o varnostnih zapletih 41 primerov opredelili kot OND, 10 poročil pa so v skladu s protokolom posredovali na MZ. Komisija za IUN je vpogledala tudi v Poročilo o sistemu upravljanja z odkloni iz letnega poročila za 2013 (v nadaljevanju: Poročilo OND 2013), iz katerega izhaja, da je bilo prejetih 2.880 obvestil (op.: prijav) o varnostnih zapletih, od tega je bilo 52 varnostnih zapletov opredeljenih kot OND, 10 poročil pa so posredovali na MZ. Dodatno je UKC z dopisom z dne 18. 6. 2015 pojasnil, da so vse prijavljene varnostne zaplete

187

obravnavali kot zaplet. Pooblaščenki sta na razgovoru Komisiji za IUN pojasnili, da se vsako leto sporoči cca. 5 – 10 % poročanj ODN več, kar kaţe na dvig varnostne kulture in zavesti.

Iz Poročila OND 2014, ki ni podpisano, datirano in evidentirano ter ne vsebuje navedbe naslovnikov in pošiljatelja (glave dokumenta), ni razvidno, na kateri podlagi je pripravljeno. Iz Poročila OND 2014 ni jasno, ali je med 41 OND iz leta 2014 tudi obravnavani primer kalija. Poročilo OND 2014 vsebuje pa tudi vrsto aktivnosti, izvedenih ţe pred letom 2014 (npr. podatek, da so bili v 2014 izdani OP SUO, OP OVZ, OP OND in OP KID, čeprav iz evidenčnega dela dokumenta izhaja odobritev 25. 9. 2013, pri čemer gre pri vseh za inicialno izdajo; ustanovitev Odbora za varnost 20. 11. 2013; PSV Odbora za varnost, ki naj bi veljal ţe od 18. 9. 2013) oziroma šele v letu 2015 (npr. Strategija obvladovanja tveganj UKC odobrena 4. 5. 2015, OP Obvladovanje tveganj odobren 24. 4. 2015). Zanimivo je, da se OP SUO, OP OVZ, OP OND in OP KID pojavijo tudi v Poročilu OND 2013, pri čemer je v slednjem navedeno, da so bili ti OP takrat prenovljeni (op.: izhajajoči iz evidenčnega dela gre za pri vseh inicialne izdaje). Prav tako se v Poročilu OND 2013 navaja tudi ustanovitev Odbora za varnost. OP OVZ predvideva izvedbo varnostnega pogovora (tako kratkega kot razširjenega) ter ostale faze za vse primere varnostnih zapletov, kar je skladno s pojasnilom UKC z dne 18. 6. 2015, da so vse prijavljene varnostne zaplete obravnavali kot zaplet, ni pa skladno s statistiko iz Poročila OND 2014 in 2013, da je bilo opravljenih le 377 (oziroma 178) varnostnih pogovorov od 3.303 (oziroma 2.880) spročenih varnostnih zapletov v letu 2014 (oziroma 2013). Na MZ se spremlja le najhujše oblike OND, kot so nepričakovana smrt, večja stalna izguba telesne funkcije, samomor pacienta v zdravstveni ustanovi, zamenjava novorojenčka, hemolitična transfuzijska reakcija po transfuziji krvi ali krvnih produktov zaradi neskladja glavnih krvnih skupin, kirurški poseg na napačnem bolniku ali napačnem delu telesa in sum kaznivega dejanja. Iz evidence MZ je razvidno, da so bila na MZ s strani UKC v letu 2014 posredovana zgolj tri poročila o OND (in ne 10, kot je navedeno v Poročilu OND 2014), in sicer za dogodke z dne 3. 1. 2014, 13. 1. 2014 in 5. 5. 2014, pri čemer gre pri vseh navedenih OND za padec pacienta. Prav tako se podatki ne ujemajo za leto 2013, saj je bilo na MZ s strani UKC posredovanih zgolj 8 (in ne 10) poročil o OND. Varnostni zapleti ali OND so v praksi dokaj pogosti, Svet Evrope v Priporočilu o varnosti pacientov iz leta 2009 ocenjuje, da v drţavah članicah 8 – 12 odstotkov hospitaliziranih pacientov med zdravljenjem utrpi varnostne zaplete. Za primer UKC, ki ima po podatkih iz letnega poročila 2014 letno hospitaliziranih cca. 101.000 pacientov, bi to predstavljalo 8.080 – 12.120 varnostnih zapletov, kar pomeni, da je UKC v letu 2014 zaznal zgolj cca. 3,27 odstotkov varnostnih zapletov, kar je bistveno premalo.

UKC je komisiji za IUN predloţil tudi Evidenco opozorilnih nevarnih dogodkov (v nadaljevanju: Evidenca OND 2014), iz katere izhaja, da je bilo skupaj 31 varnostnih primerov (pravilen seštevek: 41) in 8 VPA. Iz Poročila OND 2014 še izhaja, da so bile izvedene 4 MM konference.

Evidenca OND 2014 je teţko primerljiva s Poročilom OND 2014, ki tudi navaja 41 OND, pri čemer:

je v prvem navedenih 22 padcev, v drugem pa 25 padcev;

so v prvem navedeni 3 zapleti z zdravili (op.: tudi primer kalija), v drugem pa zgolj 2 (op.: primera kalija izhajajoč ostale navedbe ne vsebuje);

prvi vsebuje delitev OND na "ostalo" in "razno",

so nekateri sklopi teţko primerljivi;

je v prvem 8 VPA, v drugem pa 14 VPA. Iz Letnega poročila 2014 na strani 104, ki je objavljeno na spletni strani UKC, izhaja, da so bile opravljene 3 MM konference, kar ni skladno s poročilom, ki ga je Komisiji za IUN predloţil UKC z dopisom z dne 13. 3. 2015 (priloga dopisa 2.9.). Glede na pojasnjeno zgoraj se postavlja dvom v verodostojnost poročil UKC.

188

5.4. IZVEDENE AKTIVNOSTI PO DOGODKU S KALIJEM IN PROPOFOLOM

Komisija za IUN na tem mestu izpostavlja zgolj posamezne organe in delovna telesa ter njihovo ukrepanje v zadevi kalij in propofol.

5.4.1. PODROČNA KOMISIJA ZA MEDICINSKO ETIKO (KME UKC)

Pristojnosti, pooblastila, organizacija in način dela KME UKC (pravilno: Komisije za strokovno etična vprašanja) je podrobneje opredeljena v poglavju 2.3.6 tega poročila. Na zaprosilo Komisije za IUN po predloţitvi elektronske komunikacije med predsednikom KME UKC in takratno vodjo OINT je prvi prek UKC posredoval pisno dokumentacijo, iz katere je mogoče ugotoviti tudi kronologijo obravnave dogodka v okviru KME UKC, ki podrobneje izhaja zlasti iz poglavja 3.1 tega poročila, zato se ponovno na tem mestu ne povzema.

Lečeči zdravnik je Komisiji za IUN v razgovoru dne 2. 4. 2015 pojasnil, da je šel prostovoljno k predsedniku KME UKC in mu povedal glede dogodka, saj naj bi ugotovil, da na OINT ni nihče reagiral. Povedal mu je, da je tekel kalij in da se mu je bolnik smilil, da bi ga dali v paliativo. Predsednik KME UKC mu je v 45 minutah pogovora razlagal o etičnih dilemah, lečeči zdravnik pa je pri tem Komisiji za IUN pojasnil, da je bil začuden nad blagim odzivom predsednika. Na razgovoru s Komisijo za IUN je predsednik KME UKC potrdil, da se je lečeči zdravnik prvič nanj obrnil 19. 12. 2014 okoli 10. ure v zvezi z etično dilemo in da je sam ţelel prisotnost še enega kolega, ki pa je bil takrat zadrţan. Drugih članov ni mogel poklicati, saj se je lečeči zdravnik v tistem trenutku ţe pojavil pred vrati. Dodal je, da je bil ob seznanitvi z dogodkom s kalijem šokiran, čeprav je navzven odreagiral mirno. Poudaril je, da lečeči zdravnik ni govoril o slabih odnosih na oddelku, temveč je dobil vtis, da se je ţelel izpovedati in da je govoril iskreno. O razgovoru je napravil zabeleţko za lastno evidenco, dogovorila pa sta se, da se po posvetovanju s kolegi še slišita. Predsednik KME UKC je v nadaljevanju pojasnil, da se je kasneje o tem dogodku slišal samo še s takratnim vodjo OINT. Z njim je imel sestanek prvi naslednji delovni dan, ko je bil prisoten tudi dodatni član KME UKC. V zvezi z morebitnim preskakovanjem v obveščanju takratne predstojnice KOVNINT je predsednik KME UKC pojasnil, da je takrat potekal pogovor o tem, kdo je odgovorna oseba v UKC in da se mu je zdelo, da je to strokovni direktor NK, ki pa se nato lahko sam odloči glede nadaljnega obveščanja. Povedal je, da ni bil namen obiti tedanjo predstojnico KOVNINT in da je vodja OINT celo povedal, da je bila takrat predstojnica na dopustu. Poudaril je, da je bil to nasvet in ne odredba, ter da je bila kasnejša odločitev, da se predstojnice ne obvesti, odločitev strokovnega direktorja NK. Dodal je, da bi v primeru odsotnosti strokovnega direktorja NK, svetoval, naj se vodja OINT obrne na strokovnega direktorja UKC. Posebej je izpostavil, da je njegova vloga kot predsednika subsidiarna, če vodstvo UKC ne bi ukrepalo. Po njegovem mnenju je za strokovnost in zakonitost odgovorno vodstvo UKC in če tistega dne strokovni direktor NK ne bi ukrepal, bi se čutil pristojnega. Navedeno je skladno z izpovedjo bivšega vodje OINT Komisiji za IUN 10. 6. 2015, ki je še pojasnil, da mu je na razgovoru s predsednikom KME UKC in članom KME bilo povedano, da gre v primeru kalij za precejšen odklon in da ga je zaradi sluţbenih sporov s strokovnim direktorjem NK skrbelo, da mu le-ta morda ne bo verjel. Iz tega razloga mu je KME UKC svetoval, da bi v tem primeru šel do strokovnega direktorja UKC in v primeru neuspeha pri njem, na policijo. Bivši vodja OINT je Komisiji za IUN povedal , da mu je strokovni direktor NK verjel in naročil svoji tajnici, da pokliče predstojnico KOVNINT, ki pa je takrat ni bilo

22, prav tako takrat na NK ni bilo njenega namestnika. Bivši vodja OINT je ob tem

22

Iz izpisa evidence Planiranje dnevnega razporeda za predstojnico KOVNINT za mesec december 2014, ki ga je

predloţila poslovna direktorica NK po razgovoru 9. 6. 2015 izhaja, da je odhod evidentiran ob 16:00:00, pri čemer je beleţen ročni vnos (Oznaka 1). Iz Razporeda za december 2014 za KOVNINT je razvidno, da je bil namestnik predstojnice 22. 12. 2014 odsoten zaradi koriščenja ur, predstojnica pa je 22. 12. 2014 nadaljevala z rednim delom po opravljanjem NZV iz 21. 12. 2014. Zakaj je prišlo do ročnega vnosa odhoda od 16:00:00 Komisija za IUN ni ugotavljala.

189

posebej poudaril, da predstojnice niti slučajno niso namenoma izpustili oziroma preskočili pri obveščanju.

Navedbe lečečega zdravnika glede razloga za posvet pri predsedniku KME UKC niso skladne z izjavami prič, pri čemer Komisija z IUN zlasti poudarja, da je lečeči zdravnik v svoji pisarni zdravnici OINT v iskreni izjavi vnaprej povedal, da gre kasneje še na posvet k predsedniku KME UKC in torej etični posvet ni posledica neodziva kolegic, ki so skladno povedale, da so bile nad dogodkom šokirane. Iz nobenega od razgovorov ne izhaja predlog lečečemu zdravniku, da se omenjeni dogodek prijavi v sistem kot OND. Bivši vodja OINT se je obrnil na predsednika KME UKC v nedeljo zvečer (21. 12. 2014), čeprav je za dogodek s kalijem izvedel ţe v sredo dopoldan (17. 12. 2014) od zdravnice OINT in kasneje potrjeno informacijo od specializantke in lečečega zdravnika. S sklicem oziroma realizacijo njunega sestanka oziroma morebitno drugo aktivnostjo sta oba čakala predolgo (od petka dopoldan do ponedeljka dopoldan), čeprav sta oba bila v stiski, saj je bilo v konkretnem primeru evidentno, da gre za OND v smislu izrednega dogodka. Glede na izjavo takratne vodje OINT iz dokumenta z dne 22. 12. 2014 strokovnemu direktorju NK, da se je pogovor med lečečim zdravnikom in vodjo OINT 17. 12. 2014 končal z ţeljo slednjega, da zaenkrat to ostane v okviru OINT, da bodo poskušali zadevo rešiti sami prek ISN, nato pa ukrepali v skladu s priporočili pravne stroke, da je tudi specializantko prosil, da zadeva ostane znotraj OINT in nenazadnje, da iz zagovora lečečega zdravnika 5. 1. 2015 pred komisijo za ISN izhaja, da je bilo vodji OINT ţal, da je lečeči zdravnik šel do predsednika KME UKC in da v nasprotnem primeru do t.i. suspenza ne bi prišlo, tako pa je stvar zunaj (kar je sicer na razgovoru s Komisijo za IUN zanikal, a neprepričljivo), je mogoče sklepati, da se je vodja OINT na KME UKC obrnil predvsem zaradi dejstva, da je bila komisija takrat ţe seznanjena s strani lečečega zdravnika. Pri tem Komisija za IUN še dodaja, da je do odreditve izrednega ISN prišlo na podlagi pobude strokovnega direktorja NK strokovnemu direktorju UKC 24. 12. 2014 (in ne na podlagi pobude vodje OINT) in da sklic sestanka s KME UKC v pravilih obravnave ODN niti ni predviden in potreben, temveč se lahko opravi zgolj kot dodatna aktivnost (po prijavi OND).

KME UKC praviloma deluje na podlagi pisnih vlog (10. člen poslovnika) ali izjemoma prek neposrednega soočenja in razgovora s predlagatelji vlog. V nujnih primerih pa je predsednik KME UKC pooblaščen za izdajo začasnega mnenja ob sodelovanju vsaj še dveh članov KME UKC. 11. člen Poslovnika KME določa, da morata biti na soočenju in razgovoru poleg predsednika KME UKC prisotna še vsaj dva člana KME UKC – ne glede na morebitno vsebinsko obremenitev (stisko) z zadevo.

Sestanek oziroma odločanje v primeru kalij je potekalo v nasprotju z 10. in 11. členom Poslovnika KME UKC, ki kot pravilo predvidevata odločanje na podlagi predloţenih dokumentov, mnenj in poročil strokovnjakov, izdelanih ekspertiz, le izjemoma pa preko neposrednega soočenja in razgovora s predlagatelji vlog. V okviru pooblastil, ki jih predsedniku KME UKC daje 11. člen poslovnika za izdajo začasnega mnenja, pa izhaja, da lahko predsednik KME UKC v izjemnih primerih, ko se prosilcu mudi in ob sodelovanju vsaj še dveh članov KME UKC izda tako začasno mnenje, pri čemer mora biti to kot tako tudi označeno. V vsakem primeru pa mora biti vloga formalno obravnavana na prvi naslednji redni seji KME UKC, nakar se izda končno mnenje. Delovanje KME UKC na štiri oči in ustno torej ni skladno s Poslovnikom KME UKC. Ne na sestanku z lečečim zdravnikom, niti na sestanku z bivšo vodjo OINT ni bilo prisotnih zahtevanih (minimalno) treh članov KME UKC, temveč je bil razgovor s prvim zgolj ob prisotnosti predsednika KME UKC, razgovor z drugim pa ob prisotnosti dveh članov KME UKC. Iz predloţene dokumentacije in opravljenih razgovorov je mogoče ugotoviti, da v primeru kalij KME UKC ni podala ne začasnega ne končnega mnenja, prav tako ne obstaja noben uradni zapisnik o opravljenem razgovoru (z lečečim zdravnikom kot tudi takratno vodjo OINT), niti ni bila sklicana nujna izredna seja ali obravnavana vloga na prvi naslednji redni seji. Prva seja KME UKC po dogodku s kalijem je bila sklicana 16. 2. 2015 (kot redna seja), pri čemer je bil obravnavan zgolj razvoj dogodkov v zvezi s primerom suma evtanazije, predvsem z vidika etične konzultacije in pravilnika (pravilno: poslovnika) o delovanju KME UKC. Razprava o

190

navedeni temi je bila zaključena s sklepom, ki sicer ni označen kot tak, da mora KME UKC v nadaljnjih primerih morebitnih etičnih konzultacij zagotoviti, da bodo vedno prisotni trije člani (pravilno: predsednik in vsaj dva člana) komisije, za obravnavo problema pa je nujna tudi uradna vloga. Zapisnik omenjene seje prav tako ne navaja vseh članov KME UKC s podatkom o njihovi prisotnosti ali odsotnosti.

V. d. predstojnice KOVNINT je z dopisom z dne 18. 6. 2015 pojasnila, da na nivoju KOVNINT nimajo dokumenta, ki bi formalno urejal čas odhajanja domov po NZV, vendar za najmanj obdobje zadnjih petih let velja, da praviloma zdravnik po NZV odhaja domov ob 12. uri. Le v zelo izjemnih primerih kadrovskega deficita, na ţeljo vodje oddelka in ob soglasju predstojnika ostane v sluţbi do konca delovnika. V skladu s tretjim odstavkom 16. člena ZJU delodajalec javnemu usluţbencu ne sme zagotavljati pravic v večjem obsegu, kot je to določeno z zakonom, podzakonskim predpisom ali kolektivno pogodbo, če bi s tem obremenil javna sredstva.

Iz pojasnil v.d. predstojnice je razvidno, da se je v prakso vpeljalo pravilo, ki je izjema od siceršnje ureditve delovnega časa, pri čemer ni jasno, kako se zdravniku na KOVNINT prisotnost tistega dne dejansko šteje v evidenci prisotnosti in odsotnosti (koriščenje preseţka ur ali vpis oziroma priznanje ur, kot da je delavec prisoten na delovnem mestu). Morebitni predčasni odhodi z dela, pri čemer se šteje, da je redna delovna obveznost tistega dne opravljena v celoti, pomenijo nedovoljeno bremenitev javnih sredstev. Določanje izjem od prisotnosti oziroma odsotnosti delovnega časa oziroma evidentiranje v smislu predčasnih odhodov na sistemski ravni pa so lahko urejene zgolj v aktu, ki ureja navedeno področje na ravni UKC, in ni v pristojnosti predstojnika KO oziroma vodstva klinike.

5.4.2. KOMISIJA ZA IZREDNI INTERNI STROKOVNI NADZOR

Pravilnik ISN v 7. členu določa, da se redni ISN opravljajo po vnaprej pripravljenem programu in načrtu, pri čemer program rednih ISN predlaga strokovni direktor UKC, uskladi in potrdi pa ga Strokovni svet UKC za naslednji dve leti. Na izrecno zaprosilo Komisije za IUN po predloţitvi zadnjega sprejetega programa rednih ISN je GMS UKC z dopisom z dne 12. 6. 2015 predloţila preglednico rednih internih strokovnih presoj – nadzorov s svetovanjem na področju zdravstvene nege za leto 2015, ki jih izvajajo t.i. pomočnice GMS UKC. Preglednica vsebuje terminski razpored strokovnih internih presoj za posamezna področja.

Preglednica Razpored strokovnih internih presoj za posamezno področje ni program rednih ISN, kot ga predvideva Pravilnik ISN, zato lahko Komisija za IUN, upoštevajoč navedbo strokovnega direktorja NK, da gre pri izvajanju rednih ISN večinoma za spremljanje kazalnikov kakovosti, sklepa, da veljavnega programa rednih ISN v UKC ni. Razpored strokovnih internih presoj za posamezno področje je bil kot preglednica sprejet s sklepom 4/4/2015, pri čemer iz predloţenega dokumenta ni jasno, kateri organ oziroma delovno telo ga je sprejel. Predmetni razpored vsebuje golo preglednico, brez spremljajočega besedilnega dela, iz katerega bi bilo mogoče ugotoviti, na kakšen način je bil t.i. program izdan, kdo izvaja presoje in na kakšen način.

Iz dopisa GMS NK z dne 27. 3. 2015, ki vsebuje seznam ISN, opravljenih na NK v letu 2014, je razvidno, da je bilo izvedenih 14 nadzorov.

Večina nadzorov iz zgoraj opredeljenega seznama je bila opravljena s področja preprečevanja bolnišničnih okuţb, tj. šest od 14 nadzorov (op.: inšpekcijski nadzor s strani ZIRS ne predstavlja ISN), eden pa npr. s področja upravljanja z zdravili (op.: na podlagi SOP Strokovni nadzor s svetovanjem upravljanja z zdravili na KO in oddelčnih lekarnah). Prav tako je poimenovanje posameznih ISN zelo različno, posledično pa to (vsaj na prvi pogled) onemogoča jasnost glede njihovega obsega, narave in vsebine – zgolj dva od 14 sta

191

namreč poimenovana kot ISN, nadaljnjih pet jih v imenu vsebuje besedo nadzor, eden besedno zvezo notranja presoja in eden pregled. Ostalih pet bi lahko prepoznali kot strokovni sestanek, predavanje ali naslov članka. Prav tako iz seznama ni mogoče ugotoviti, kateri ISN so bili redni in kateri izredni. Na seznamu ni naveden izredni ISN v primeru kalija in propofola, kar verjetno lahko pripišemo dejstvu, da sta bila končana v začetku leta 2015 (slednji je bil tudi odrejen šele v 2015).

Kronologija obravnave dogodka s kalijem:

23. 12. 2014: pobuda strokovnega direktorja NK strokovnemu direktorju UKC za izvedbo izrednega ISN na NK, KOVNINT,

24. 12. 2014: sklep strokovnega direktorja UKC o odreditvi izvedbe izrednega ISN na NK, KOVNINT,

9. 1. 2015: izdano poročilo komisije za izredni ISN,

15. 1. 2015: sporočilo za javnost glede ugotovitev komisije.

Sklep o odredbi izrednega ISN ni evidentiran v skladu s Pravili UDGVOP, prav tako ni naveden način vročitve ter seznam prilog. Iz poročila komisije na 1. strani namreč izhaja, da je bila sklepu o imenovanju priloţena določena dokumentacija.

V komisijo za izredni ISN so bili imenovani:

zdravnik, ni bil zaposlen v UKC (predsednik),

zdravnik KOVNINT oziroma namestnik predstojnice KOVNINT v času 23. in 24. 12. 2014, 30. in 31. 12. 2014 ter 2. 1. 2015 (član),

zdravnik KO za anestezijo in intenzivno terapijo operativnih strok UKC (član),

zdravnica, delo je opravljala na podlagi podjemne pogodbe z UKC (članica),

pravnik, predstavnik SUPAS (član). Komisija je bila s sklepom pooblaščena za:

pregled zdravstvene dokumentacije o poteku obravnave pacienta od 10. 12. 2014 dalje,

opravo ustreznih pogovorov,

pridobitev odgovorov na vprašanje, ali je obravnava pacienta potekala v skladu s strokovnimi smernicami in pravili medicinske stroke.

Komisija je ugotavljala potek dogodkov v zvezi s smrtjo pacienta v zadevi kalij ter stanje in dogodke pred smrtjo in po njej. Vpogledala je zdravstveno dokumentacijo in opravila razgovore ter odgovorila na vprašanje, ali je obravnava pacienta potekala v skladu s strokovnimi smernicami in pravili medicinske stroke.

Sestava predmetne komisije ni skladna s 1. točko prvega odstavka 76. člena ZZDej, ki določa, da ISN izvajajo zdravstveni delavci in zdravstveni sodelavci s samonadzorom in odgovorni za strokovnost dela v zavodu, saj predsednik in ena članica nista zdravstvena delavca oziroma sodelavca, zaposlena v UKC. Morebitna večja stopnja legitimnosti komisije kot argument za vključitev zunanjih članov, ki ga je navedel strokovni direktor v razgovoru z dne 9. 6. 2015, nepravilnosti oziroma neupoštevanja določil ZZDej ne sanira. ISN kot samonadzor, ki sledi nekoliko drugačnim ciljem in namenu kot ostale vrste nadzora, se namreč vedno izvede znotraj zavoda, zaradi česar so tudi postopki njegove izvedbe drugačni. Prav tako ni razvidno, kdo od članov komisije je oseba, ki je v UKC pooblaščena oziroma odgovorna za strokovnost v UKC. V komisiji tudi ni predstavnika s področja zdravstvene nege, pa čeprav gre pri obravnavi pacientov vedno za tim zdravnik – sestra. Glede na to poročilo komisije ne vsebuje ničesar o izvajanju zdravstvene nege v konkretnem primeru, zaradi česar so ugotovitve nepopolne. Komisija se je ukvarjala predvsem z ugotavljanjem dejanskega stanja, tj. dogodki v zvezi s smrtjo pacienta, kar je zapisala ţe v samem poročilu in v kar je bila prisiljena zaradi samega sklepa in časovne stiske. Čeprav je ugotavljanje dejanskega stanja ob pomanjkljivi dokumentaciji in opravljenih številnih zahtevnih razgovorih ter nenazadnje v času boţično-novoletnih praznikov in ob velikem pritisku medijev izredno zahtevno in mukotrpno, bi bilo potrebno po izdaji takega vmesnega poročila (op.: če podajšanje roka za izdelavo končnega

192

poročila ni bilo dosegljivo), izdelati temeljito končno poročilo o vseh opaţanjih v zadevi; tako pozitivnih kot tudi glede vseh odklonov oziroma neskladnosti (kar je tudi sicer smiselna zahteva drugega odstavka 13. člena Pravilnika ISN). Prav tako poročilo ne vsebuje nobenih korektivnih ukrepov, priporočil oziroma predlogov za izboljšave, niti ni predlaganega (ali dogovorjenega) roka in nosilcev za izvedbo predlaganih izboljšav. Glede na navedeno je bil strokovni nadzor v njegovem bistvenem delu opravljen pomanjkljivo. Komisiji za izvedbo strokovnega nadzora bi morala biti dana moţnost opraviti svoje delo temeljito in popolno, sicer je lahko njeno delo v celoti ogroţeno, njegov namen (ocenjevanje kakovosti dela na OE, ocenjevanje varnosti pacientov, ugotavljanje problemov in spremeljanje predlogov in ukrepov za izboljšave ter preverjanje izvedbe izboljšav in njihove vzdrţnosti, kot to določa 2. člen Pravilnika ISN) pa ostane nedoseţen. Ob tem se seveda zastavlja vprašanje, ali je oziroma bo komisija naknadno preverjala uvedbo kakšnih izboljšav v OINT oziroma KOVNINT in na kakšen način. Poročilo ni evidentirano v skladu s Pravili UDGVOP; nima številke dokumenta, glave dokumenta, podatka o načinu odpreme in naslovniku. Glede na to ni mogoče z gotovostjo ugotoviti, komu je bilo poročilo posredovano. Poročilo bi moralo biti zapisano na način, da je iz ugotovitev mogoče nedvoumno razbrati, kakšno vlogo oziroma delovno mesto zaseda posamezni zdravstveni delavec oziroma član komisije. V poročilu prav tako ni popisa zdravstvene dokumentacije, ki je bila pregledana.

Pravilnik ISN v tretjem odstavku 13. člena predvideva, da komisija poročilo predstavi predstojniku nadzorovane OE in ga da v potrditev Strokovnemu svetu UKC. Predstojnik nadzorovane OE pa naj bi z rezultati nadzora seznanil vse zaposlene. Iz elektronskega sporočila strokovnega direktorja NK predstojnici KOVNINT z dne 16. 1. 2015 izhaja, da poročila ni prejela, temveč je zanj morala izrecno zaprositi oziroma si ga pridobiti. Dodatno je še pojasnjeno, da se je zapisnik (op.: poročilo) razpošiljalo iz pisarne tistega, ki je ISN odredil (op.: strokovnega direktorja UKC), ter da je bi strokovni direktor NK menil, da je poročilo predstojnici pokazal njen namestnik. V dopisu predsednice komisije v zadevi propofol (dopis z dne 16. 3. 2015) pa je še navedeno, da je bilo poročilo posredovano pristojnemu, ki je izredni ISN odredil.

Iz vpogleda v listinsko dokumentacijo je mogoče ugotoviti, da komisiji poročila nista posredovali predstojnici KOVNINT, prav tako ni jasno, ali je bilo poročilo potrjeno na Strokovnem svetu UKC in ali so bili z rezultati nadzora seznanjeni zaposleni na KOVNINT. Iz samega poročila tudi ni mogoče ugotoviti, ali in kdaj je bilo poročilo posredovano Pooblaščenki, kot to predvideva 19. člen Pravilnika ISN, čeprav se je z njim naknadno vsekakor seznanila.

V skladu s 14. členom komisija v dogovorjenem roku preveri uvedbo izboljšav, ki so bile predvidene, in o tem napiše poročilo, ki ga nato posreduje predstojniku nadzorovane OE in Strokovnemu svetu UKC.

Ker je bila vsebina sklepa o odreditvi nadzora izčrpana s samim poročilom in ker poročilo dejansko ne vsebuje predlogov za izboljšave, njihove roke in nosilce, ni pričakovati, da bi bila po tem obdobju preverjena realizacija predlaganih ukrepov in pripravljeno poročilo o tem.

Komisija za IUN je na podlagi pojasnil UKC še ugotovila, da Komisija za zagotavljanje kakovosti in ISN primera kalij na svojih sejah ni obravnavala.

5.4.3. STROKOVNI SVET UKC

Strokovni svet je zadevo kalij obravnaval najmanj trikrat:

na 33. redni seji dne 19. 1. 2015 (Poročilo o dogodkih na KOVNINT, NK): o strokovni direktor UKC je uvodoma navedel, da je glede konkretnega dogodka

mogoče ugotoviti, da je bil odziv na incident zmeden in da so zatajili kontrolni mehanizmi. Strokovnemu kolegiju intenzivnih enot je bilo zato naloţeno, da pripravi in opredeli jasna navodila in pregled vseh vidikov delovanja v intenzivnih terapijah UKC Ljubljana (tj. izhodišča in pravila ravnanja zaposlenih v intenzivnih terapijah UKC Ljubljana),

193

o predstavljen je bil sklep Strokovnega sveta zdravstvene nege UKC Ljubljana, in sicer, da v primeru, da zdravnik pisno ali ustno ordinira aplikacijo zdravila ali odmerek zdravila ali postopek, ki ga medicinska sestra kot strokovnjak prepozna kot spornega, kot nekaj, kar lahko škoduje bolniku, mora obvezno o tem obvestiti drugega zdravnika in z aplikacijo oziroma izvedbo postopka počakati do razjasnitve naročila,

o podan je bil predlog, da se jasno opredeli odgovornosti in dolţnosti na področju odrejanja in pošiljanja zaposlenih na obdobne zdravniške preglede,

na 34. redni seji 26. 1. 2015 (Korektivni ukrepi v zvezi z incidentom na NK): o vsi člani so prejeli poročilo o ISN, o v skladu z zahtevami DNV standarda je bilo opozorjeno, da je treba v zvezi z

dogodki odgovoriti s korektivnimi ukrepi, pri čemer je bilo izpostavljeno, da so predpisi s področja ravnanja z zdravili objavljeni na intranetu ţe od 2012 (zlasti Temperaturni list (pravilno: Terapijski list), Navodila za izpolnjevanje temperaturnega lista, Ravnanje z visoko tveganimi zdravili (op: SOP RVTZ) in Ravnanje s prepovedanimi drogami na KO (pravilno: Pravilnik o poslovanju s prepovedanimi drogami v KC in SOP Rokovanje s prepovedanimi drogami na klinikah in KO)),

o v nadaljevanju je bilo opozorjeno tudi na Pravilnik o podeljevanju in odvzemu kompetenc (pravilno: Navodila za podeljevanje kliničnih pooblastil za izvajanje posegov, operacij in drugih postopkov zdravljenja z visokim tveganjem v UKCL) ter Pravila OPPO, kjer so opredeljene pristojnosti predstojnika, prav tako je bil izpostavljen standard DNV, ki opredeljuje tudi disciplinske ukrepe v primeru odstopanj od strokovnih smernic,

o kot korektivnimi ukrep je bilo sklenjeno, da se v roku 14 dni seznani medicinsko in negovalno osebje intenzivnih enot, tj. na NK in intenzivnih terapijah drugih strokovnih enot,

o kot preventivni ukrep pa se zaposlene, ki pri svojem delu ravnajo z zdravili, na ostalih strokovnih enotah UKC Ljubljana v roku 1 meseca seznani z omenjenimi dokumenti (op.: posebno izobraţevanje s strani Lekarne za zdravnike na temo ravnanja z zdravili),

na 35. redni seji 9. 2. 2015 (Poročilo o korektivnih ukrepih v zvezi z incidentom na NK): o Na NK so pripravili pisno poročilo o izvedenih korektivnih ukrepih, hkrati pa je

bil sprejet sklep, da klinike, KO in centri strokovnemu direktorju do 27. 2. 2015 posredujejo pisna poročila o izvedenih korektivnih in preventivnih ukrepih, ki so bila izvedena v skladu s sklepom prejšnje seje Strokovnega sveta.

Strokovni direktor UKC je 9. 6. 2015 na razgovoru Komisiji za IUN obrazloţil, da se je Strokovni svet UKC pravočasno in pravilno odzival, da so bili nujni ukrepi glede zadeve kalij sprejeti takoj, za ostale pa je bilo potrebno počakati ugotovitve izrednega ISN.

Noben izmed treh zapisnikov, ki so bili posredovani ni evidentiran in datiran, prav tako ne vsebuje navedbe in podpisa osebe, ki je zapisnik sestavila oziroma zapisala – slednje je v nasprotju z drugim odstavkom 20. člena Poslovnika o delu Strokovnega sveta UKC, pomanjkanje ostalih evidenčnih sestavin pa v nasprotju s Pravili UDGVOP. Iz nobenega zapisnika nadalje ni razvidno, ob kateri uri se je posamezna seja končala. Na zapisniku je vedno pripis, da je prisotnost razvidna iz liste prisotnosti, vendar le-ta ni navedena niti priloţena zapisniku. Ne glede na to pa je citirana navedba "prisotni vabljeni" ob siceršnjem navajanju tako prisotnih kot tudi odsotnih članov nepotrebna. Čeprav je poročilo izrednega ISN nedvomno koristno za sprejemanje nadaljnjih ukrepov (op.: praviloma naj bi bili ţe del poročila), je Komisija za IUN mnenja, da bi se v primeru kalija Strokovni svet UKC, ki je najvišji kolegijski strokovni organ UKC, do izdaje tega poročila lahko vsaj seznanil z navedeno problematiko, ki je takrat zaposlovala tako laično kot tudi strokovno javnost v RS in celo izven nje. Na 34. redni seji so člani le prejeli poročilo Komisije za izredni ISN v zadevi kalij kot gradivo na seji, niso pa o njem razpravljali, niti ga niso potrdili, kot to predvideva Pravilnik ISN v tretjem

194

odstavku 13. člena. S sprejetjem sklepa se je zaključila razprava le glede pribliţno polovice točk na posredovanih zapisnikih, kar onemogoča oziroma vsaj oteţuje pregled nadaljnje realizacije sklepov. Navedeno tudi ni skladno z drugim odstavkom 13. člena in prvim odstavkom 20. člena Poslovnika o delu Strokovnega sveta UKC.

5.4.4. KOLEGIJ GENERALNEGA DIREKTORJA UKC IN KOLEGIJ POSLOVNIH

DIREKTORJEV UKC

Na sestanku Kolegija generalnega direktorja UKC 19. 1. 2015 je bil sprejet sklep, da zdravstvena nega pripravi korektivne ukrepe na podlagi ISN v primeru kalija, za kar je bila zadolţena GMS UKC. Iz tega zapisnika izhaja še, da je UKC poročilo o ISN v zadevi kalij posredoval tudi na Svet zavoda UKC, za kar je bil odgovoren strokovni direktor UKC. V. d. generalnega direktorja je Komisiji za IUN na razgovoru 9. 6. 2015 pojasnil, da je za dogodek s kalijem izvedel 23. 12. 2014 v času jutranjega kolegija. Iz zapisnika Kolegija poslovnih direktorjev UKC z dne 20. 1. 2015 je razvidno, da je bila podana informacija strokovnega direktorja UKC, da je potrebno paliativno oskrbo v UKC izboljšati, zato se bo ustanovil nov paliativni oddelek.

Iz vpogleda v zapisnike, ki jih je Komisija za IUN pridobila na poziv po predloţitvi vseh zapisnikov omenjenih kolegijev, na katerih se je obravnavala zadeva kalij, in pojasnil v. d. generalnega direktorja UKC je ugotoviti, da se je zadeva kalij prvič obravnavala na kolegiju generalnega direktorja 19. 1. 2015, na kolegiju 13. 1. 2015 pa zgolj v smislu seznanitve glede novinarske konference, čeprav je bilo vodstvo UKC z zadevo seznanjeno ţe 23. 12. 2014 in gre obenem za zelo operativni posvetovalni telesi, namenjeni hitremu odzivanju na aktualne problematike. Omenjena kolegija sta se z zadevo kalij ukvarjala predvsem z vidika komuniciranja z javnostmi, prav tako ni razvidno, da bi obravnavali morebitne zapisnike odborov (npr. Odbora za kakovost) ali komisij (npr. Komisije za zagotavljanje kakovosti in ISN), ki bi (morali) reševali tudi omenjeno problematiko. Ob tem velja ponovno dodati, da je UKC pojasnil, da primera kalij Komisija za zagotavljanje kakovosti in ISN sploh ni obravnavala.

V zvezi z ugotavljanjem odgovornosti izvajalcev zdravstvene nege je v. d. generalnega direktorja UKC na razgovoru s Komisijo za IUN 9. 6. 2015 opozoril, da nikogar niso odstavili zaradi domnevnega umora ali evtanazije, temveč zaradi domnevne provokacije s strani lečečega zdravnika. Vodstvo je bilo razrešeno, ker so ugotovili, da postopki niso tekli, kot bi morali, pri čemer je glede vodje OINT poudaril, da je odreagiral prepočasi. Dodal je, da je strokovnik direktor NK, potem ko je izvedel za dogodek, ravnal pravočasno, pravilno in strokovno.

5.4.5. STROKOVNI SVET ZDRAVSTVENE NEGE

Strokovni svet zdravstvene nege je primer kalij prvič obravnaval 6. 1. 2015 na redni seji in nato 16. 1. 2015 na korespondenčni seji, ko je bil sprejet sklep, da v primeru, ko zdravnik pisno ali ustno naroči aplikacijo zdravila ali postopek, ki ga medicinska sestra po svojem strokovnem prepričanju prepozna kot za pacienta škodljivega, mora o tem obvezno obvestiti drugega zdravnika ali svojega nadrejenega in z aplikacijo oziroma izvedbo postopka počakati do razjasnitve naročila. Ob tem je bilo pojasnjeno, da je naročanje zdravila medicinski sestri po telefonu nevarno in vprašljivo. Izpostavljen je bil dvom, kako naj ravna medicinska sestra v deţurstvu, ko je prisoten le en zdravnik. UKC je predloţil tudi dopis z dne 27. 3. 2015, v katerem GMS UKC podaja navodila glede ravnanja medicinskih sester v primeru domnevno spornega ordiniranja s strani zdravnika, pri

195

čemer GMS klinik posebej poziva, da na prvem sestanku strokovnega kolegija njihovih OE sprejmejo operativno navodilo glede na prej sprejeti sklep, da se nedvoumno navede način obveščanja za (srednjo ali diplomirano) medicinsko sestro v različnih situacijah. Ob tem morajo voditi tudi evidenco o seznanjenosti negovalnega osebja s tem operativnim navodilom. Na seji Strokovnega sveta zdravstvene nege 20. 1. 2015 so se seznanili tudi s Poročilom komisije za izredni ISN, izjavo za javnost Zbornice – Zveze, pričetkom postopka za VPA idr. Pomočnica GMS UKC za kakovost je na seji 27. 1. 2015 predstavila tudi ključne dokumente, ki so vezani na zadevo kalij (zlasti področje etike v zdravstveni negi, kompetenc, zdravil, zdravstvene dokumentacije, odklonov). Ponovno se je odprlo vprašanje evidentiranja naročila s strani zdravnika in glede tega je bilo poudarjeno, da mora medicinska sestra telefonsko naročeno zdravilo oziroma postopek evidentirati v pacientovo dokumentacijo, zdravnik pa mora takšno naročilo čimprej zabeleţiti na temperaturni list. Za primer izrednih dogodkov pa naj bi se izdelalo usmerjevalnik oziroma napisalo postopke kriznega komuniciranja. S sklepom je bilo dogovorjeno, da na razširjenih strokovnih kolegijih zdravniki in medicinske sestre v roku enega meseca ponovijo vsebine strokovnih standardov in navodil za delo v povezavi z ravnanjem z zdravili ter preverijo razumevanje zaposlenih. Na seji 17. 3. 2015 je bil med drugim potrjen tudi dokument Naloge odgovorne medicinske sestre hospitaliziranega pacienta, v katerem so opisane aktivnosti in nadzor, ki ga izvaja ter obveznost podpisa na temperaturni list ob lečečem zdravniku oziroma v načrt zdravstvene nege.

Iz vpogleda v zapisnike Strokovnega sveta zdravstvene nege izhaja, da se je le-ta poglobljeno in redno seznanjal z zadevo kalij ter sprejemal številne preventivne in korektivne ukrepe.

5.4.6.STROKOVNO – POSLOVNI SVET NK IN STROKOVNI KOLEGIJ

ZDRAVSTVENE NEGE IN FUNKCIONALNE DEJAVNOSTI NK

Na seji Strokovno poslovnega sveta NK dne 7. 1. 2015 je bil prvič predstavljen primer kalija in do takratno ukrepanje, primer propofola pa na seji dne 11. 2 2015. Strokovni kolegij zdravstvene nege in funkcionalne dejavnosti je prav tako obravnaval primer kalij, in sicer 14. 1. 2015, ko je GMS NK opozorila na seznanitev z dokumenti v zvezi z zdravili in poudarila, da je treba pravila dosledno upoštevati. Na seji z dne 1. 4. 2015 je bilo poudarjeno, da je treba medicinske sestre seznaniti s potmi komuniciranja oziroma obveščanja, ki mora potekati po hierarhiji. Pri sporočanju odklonov oziroma OND je treba obvestiti najmanj dva nadrejena ustno in pisno ter v primeru nejasnega odgovora oziroma odziva obvestiti tudi vodstvo NK, o čemer pa je bilo napovedano, da bodo pripravljena pisna navodila. Posebej je bilo poudarjeno, da je treba dosledno prijavljati vse odklone in opraviti vse varnostne pogovore, v katerih naj sodeluje celoten zdravstveni tim oziroma naj bo o tem vsaj obveščen.

Strokovno – poslovni svet je redno spremljal razvoj dogodkov in o njih poročal, pri čemer nekih posebnih oziroma dodatnih preventivnih ali korektivnih ukrepov ni sprejel. Ni jasno, od kod poimenovanje kolegija kot kolegij zdravstvene nege in funkcionalne dejavnosti, saj Pravilnik OPPO v 46. členu predvideva le strokovni kolegij zdravstvene nege posamezne OE. Navodila, dana na kolegiju dne 1. 4. 2015 niso povsem usklajena z OP OND.

5.4.7.STROKOVNI KOLEGIJ KOVNINT IN STROKOVNI KOLEGIJ

ZDRAVSTVENE NEGE KOVNINT TER IZREDNI SESTANKI OINT

Zadevo kalij je Strokovni kolegij KOVNINT prvič obravnaval 15. 1. 2015, s tem ko se je seznanil s poročilom komisije za izredni ISN.

196

Zahteve po seznanitvi in doslednem upoštevanju pravil oziroma dokumentov, zlasti glede zdravil ter njihovega beleţenja v zdravstveno dokumentacijo in doslednega izvajanja t.i. dvojne kontrole, so bile ponovno izraţene na seji Strokovnega kolegija zdravstvene nege KOVNINT 22. 1. 2015. Poleg navedenih kolegijev je bil izveden tudi Izredni sestanek zdravnikov OINT 19. 1. 2015 in Izredni sestanek medicinskih sester OINT. V okviru slednjega je bilo dogovorjeno, da morajo vsi v zadnjem letu zaposleni pred aplikacijo terapije, le-to pokazati timski medicinski sestri ali diplomirani medicinski sestri, ki je v bliţini. Kot omenjeno zgoraj je bila 19. 1. 2015 opravljena izredna seja zdravnikov OINT s predstojnico KOVNINT, na katerem so zdravnice OINT predstojnico seznanile z njim znanimi podatki v zvezi z dogodkom. Predmetno poročilo zajema tudi analizo dogodkov, ki ugotavlja da:

1. je bil zaplet pravočasno javljen takratni vodji oddelka (op.: javljeno je bilo šele naslednji dan po zaznanem OND, in sicer osebno, brez izpolnjevanja predpisanih obrazcev ter seznanitve ostalih nadrejenih);

2. je dogodek obravnavala komisija za izredni ISN (op.: izredni ISN je bil odrejen 24. 12. 2014, kar je osmi dan od OND, izveden pa je bil pomanjkljivo – osredotočen zgolj na ugotavljanje dejanskega poteka dogodkov v zvezi s smrtjo pacietna; skladno s sklepom o njegovi odreditvi);

3. so na neuradnem sestanku OINT prepoznali, da je bilo kršenih več navodil in OP, katere sicer poznajo in sicer upoštevajo (op.: kar je vsekakor nedopustno).

Poročilo je vsebovalo tudi ukrepe za preprečevanje ponovitve takih ali podobnih dogodkov:

1. po pridobitvi izsledkov izrednega ISN naj bi bil opravljen sestanek zdravstvenih delavcev OINT, na katerem naj bi bil analiziran dogodek in sprejet načrt korektivnih ukrepov s časovnim planom za izvajanje (op.: vnešeno v Evidenco nalog OINT z roki in odgovornimi osebami);

2. v 30 dneh naj bi ponovno preučili obstoječa navodila za delo UKC in OP ter pregledali njihovo izvajanje v praksi ter morebitna neskladja odpravili;

3. do konca februarja 2015 naj bi bili obravnavani procesi ob koncu ţivljenja bolnika ter oblikovana in potrjena ustrezna dokumentacija (op.: Etična priporočila in Obrazec ob koncu ţivljenja);

4. vodja OINT bo redno nadzoroval izvajanje navodil in OP ter dogovorov oddelka v praksi ter svoja opaţanja beleţil in izvajal ukrepe za optimizacijo procesa;

5. v marcu 2015 bo posebna pozornost namenjena odnosu zdravnik – negovalno osebje in dorečeno bo ravnanje v primeru suma na nestrokovno ravnanje zdravnika ali drugega zdravstvenega osebja;

6. izvedba izobraţevanj, ki bodo pripomogla k poglobljeni analizi dogodka in spremljanju dodatnih preventivnih ukrepov.

Poročilo je kratko in pavšalno, na več mestih napačno ugotavlja ustreznost izvedenih aktivnosti, poleg tega opušča povzetek neizvedenih aktivnosti (npr. varnostni pogovori, MM konference). Glede posamičnih preventivnih in kurativnih ukrepov pa se Komisija za IUN ne more opredeliti, ker z njimi ni seznanjena. Glede na to, da je do izrednega dogodka in kasneje tudi neustrezne obravnave dogodka prišlo na nivoju OINT in KOVNINT, bi pričakovali bistveno večjo angaţiranost pristojnih, npr. ocenjevanje pozitivnih in negativnih posledic ter uspešnost ukrepov in ne zgolj realizacijo ukrepov. Pri tem Komisija za IUN opozarja, da so bile izvedene le posamične menjave zdravstvenega oziroma vodstvenega osebja, da ni bila ugotavljana odgovornost vseh pristojnih in odgovornih (tako oseb kot tudi organov ali delovnih teles UKC), pri čemer je ustreznost nekaterih izmed teh ukrepov vprašljiva, prav tako ni bilo izvedenega nobenega rehabilitacijskega postopka.

Komisija za IUN glede kakovosti in varnosti predlaga, da UKC: 1. uvede kazalnike uspešnosti zdravstvene oskrbe in varnosti pacientov, na način, kot jih

predvideva Uvajanje kakovosti v bolnišnice, 2. racionalizira oziroma optimizira število organov, delovnih in posvetovalnih teles

197

oziroma komisij in posameznikov, ki delujejo na področju kakovosti in varnosti z namenom resničnega doseganja namena teh teles oziroma posameznikov ter zagotovi izvajanje njihovih pooblastil, odgovornosti in pristojnosti tudi v praksi,

3. izda nov Pravilnik SUO v smeri poenostavitve in večje preglednosti vseh dokumentov s področja OND (zlasti terminologija, strukturiranost in izdelava letnega poročila, določitev obrazcev kot priloga pravilnika),

4. Navodilo OND UKC ter ostale interne splošne akte s področja OND (npr. OP OVZ, OP OND UKC) uskladi z Navodili o poročanju in notranji preiskavi MZ ter zagotovi prijavo OND v skladu s temi navodili (op.: zdruţitev vsebine v enem samem internem splošnem aktu, s pripadajočimi priloţenimi obrazci in poenoteno uporabo terminologije, odprava administrativnih ovir v smislu prenormiranosti področja, poenostavitve v smislu priprave ustreznih obrazcev, določitev jasnejših navodil, objava dokumentov in seznanjenost zaposlenih prek praktičnega usposabljanja),

5. ukrepa v primeru zaznanega neupoštevanja internih splošnih aktov s področja OND s strani zaposlenih,

6. zagotovi, da se dokumenti pripravijo z vsemi bistvenimi vsebinami (pošiljatelj, glava, zadeva, datum, številka, naslovnik, navedba in podpis pripravljavca, način vročitve) in jih evidentira v skladu s Pravili UDGVOP,

7. zagotovi, da Odbor za varnost izda poslovnik o svojem delu, tako da bo vseboval določbe, ki se tičejo njegovega delovanja, in bo v skladu s Pravilnikom OPPO,

8. vzpostavi register tveganj na ravni OE (op.: do nivoja klinike, KI ali KO) in UKC; pri čemer je priporočljivo, da je njuna struktura medsebojno usklajena (op.: vsebovati mora tudi podatke o področju tveganja, šifri posameznega tveganja, skrbniku procesa, čigar naloge morajo biti navedene tudi v opisu del in nalog njegovega delovnega mesta, kazalnikih merjenja in realizaciji ukrepov oziroma opomb v smislu nadzora), povezani pa morajo biti od spodaj navzgor in od zgoraj navzdol,

9. izda OP Obvladovanje tveganj, ki naj zajame pravila in postopke vzpostavitve in posodabljanja Registra tveganj, pri čemer naj to izhaja ţe iz naslova OP,

10. Register tveganj objavi na način, da je zagotovljena seznanjenost s strani vseh zaposlenih,

11. zagotovi, da se Register tveganj spremlja (register tveganj naj bo predmet sestanka kolegija in drugih sestankov, zapisniki pa dokazilo o njegovi uporabi in posodabljanju) in posodablja ter je predmet notranjega revidiranja,

12. zagotovi, da se odkloni, pritoţbe in drugi viri podatkov za tveganje pravočasno prijavljajo na obrazcu Prijava tveganja, pri čemer velja razmisliti o moţnosti anonimnega prijavljanja,

13. poskrbi za verodostojnost in usklajenost izhodnih dokumentov UKC z vidika navajanja točnih podatkov,

14. zagotovi delovanje KME UKC na način, kot ga določa njen poslovnik (prisotnost minimalnega števila članov za odločanje o konzultacijah, sestavljanje zapisnikov o konzultacijah, ki v teh primerih nadomešča pisno vlogo, izdaja začasnih in končnih pisnih mnenj, sestavo zapisnikov o sejah z označenimi sklepi),

15. zagotovi, da se morebitne izjeme glede urejanja delovnega časa določajo skladno z veljavno zakonodajo in pravili UKC, na sistemski ravni in ne v okviru posameznih OE,

16. izda program rednih ISN za naslednji dve leti (oziroma skladno z veljavnim internih aktom glede ISN),

17. zagotovi, da se ISN izvajajo na način, kot ga predvideva pravilnik (zlasti glede vsebine, poročanja in obsega),

18. zagotovi, da Strokovni svet UKC vodi seje in sestavlja zapisnike skladno s poslovnikom,

19. zagotovi, da Strokovni svet UKC obravnava in potrjuje poročila o izvedenih ISN, kot to opredeljuje Pravilnik ISN,

20. sprejme ustrezne ukrepe za intenzivnejši razvoj varnostne kulture in povečanje poročanja o varnostnih zapletih.

198

6. VPRAŠANJE ODGOVORNOSTI

6.1. OBJEKTIVNA ALI SUBJEKTIVNA ODGOVORNOST

Objektivna odgovornost je slovenski civilnopravni zakonodaji določena kot izjema in velja v primerih, kadar pride do škode zaradi neke nevane dejavnosti, odgovoren pa je tisti, ki se z njo ukvarja oziroma njen imetnik. To pride v poštev, kadar gre za veliko in nepredvidljivo nevarnost škode, ki se ji ni mogoče izogniti tudi, če se pri opravljanju dejavnosti ali uporabi stvari uporabi vsa dolţna skrbnost. V primeru kalij (ali propofol) pa ni bilo govora o klasični objektivni odgovornosti, kot jo pozna npr. Obligacijski zakonik, temveč o morebitni objektivni odgovornosti nosilca neke funkcije ali poloţaja. V primeru ugotavljanja odgovornosti nosilca neke funkcije ali poloţaja je potrebno najprej poudariti, da gre za posebno obliko odgovornosti

23, ki se uveljavi kot krivdna ali objektivna

odgovornost, pogosto pa se oba elementa prepletata. O krivdni odgovornosti nosilca neke funkcije ali poloţaja lahko govorimo, kadar med njegovim ravnanjem (storitvijo, opustitvijo ali dopustitvijo) in škodo, ki izvira iz tega ravnanja, obstaja neka neposredna vzročna zveza, hkrati pa se je nosilec te funkcije ali poloţaja zavedal vsaj moţnosti nastanka škodljive posledice in jo hkrati ţelel, dopuščal, menil, da ne more nastati ali pa je vanjo enostavno privolil (nosilcu je torej mogoče očitati krivdo v obliki naklepa ali malomarnosti). Objektivno pa je nosilec take funkcije odgovoren ne glede na svojo krivdo, zgolj zaradi dejstva, da v hierarhiji funkcij in odgovornosti zaseda neko delovno mesto, poloţaj ali funkcijo, in s tem odgovarja za vsako dejanje, ki ga stori, opusti ali dopusti katerikoli njegov podrejeni sodelavec. V širšem smislu je pod tovrstno objektivno odgovornost mogoče šteti vsako ravnanje, ki sodi v delovno področje OE, ki jo tak nosilec neposredno ali posredno vodi. Večja kot je moč ali vpliv nosilca take funkcije, večja je lahko njegova odgovornost zaradi oziroma po funkciji. Takšne odgovornosti slovenska zakonodaja sicer ne predvideva, pozna pa jo tako teorija kot tudi praksa pri nas in v tujini. Poleg klasične razrešitve s poloţaja ali funkcije se lahko manifestira tudi z odstopom oziroma ponujenim odstopom osebi, ki je sicer pristojna za njeno imenovanje ali razrešitev. Objektivna odgovornost je v določenih večjih in zapletenejših sistemih nujna, saj zaradi celovitosti in širše vpetosti delovanja funkcije ali poloţaja pogosto ni mogoče ali pa je vsaj izjemno teţko in časovno neracionalno ugotoviti vse elemente subjektivne odgovornosti. Iz tega razloga je treba imeti transparentno in nedvoumno določene pristojnosti in odgovornosti posameznih nosilcev funkcij v celotni hierarhiji sistema (za vsak vsebinsko zaokroţen podsistem). Taki negotovosti, ki je posledica objektivne politične odgovornosti oziroma odgovornosti po funkciji, pritiče vezanost funkcije na mandat, izbiro po posebnem izbirnem postopku, na drugi strani pa določene ugodnosti, ki izhajajo iz naslova prejemkov ali drugih bonitet ali prestiţa, vezanega na to funkcijo. Zagotovo je nosilec funkcije odgovoren za vse, kar sodi v njegovo sfero, vendar pa je stopnja odgovornosti različna, če se škodni dogodek zgodi v neposredni ali pa zelo oddaljeni sferi njegovega delovanja oziroma moţnosti vplivanja. Procesne predpostavke za uveljavitev objektivne politične oziroma funkcijske odgovornosti so navedene v splošnih in individualnih pravnih aktih, ki urejajo posamezno področje delovanja nosilca te odgovornosti (npr. odlok, statut, pravilniki, PZ, pooblastila), materialni pogoji pa so največkrat predmet presoje vsakokratnih dogajanj. Pri konkretni presoji obstoja objektivne politične odgovornosti dr. Cerar predlaga ugotovitev obstoja naslednjih predpostavk:

kakšna je teţa dejanja sama po sebi,

kakšna je teţa dejanja od upoštevanju preteklega dela (mandata) tako nosilca posamezne funkcije kot tudi sistema kot takega,

ali je dejanje povzročilo škodo in kako velika je,

kolikšna je oddaljenost dejanja z vidika institucionalne sfere nosilca te funkcije (tj. moţnost vplivanja nosilca funkcije),

pri čemer se vse to presoja v luči javnega mnenja o posamezni zadevi.

23

Analiza je smiselno povzeta po Cerar, M.: Objektivna politična odgovornost ministra, str. 1069-1075.

199

Poleg nepredvidljivosti poloţaja velja izpostaviti tudi nemoţnost biti prepričan o pravilnosti ravnanja vseh podrejenih sodelavcev v nekem sistemu oziroma podsistemu. Nosilec take funkcije namreč ne more vplivati na dejansko ravnanje sodelavcev (gledano oţje) ali celo ravnanje v drugih sistemih ali podsistemih, ki so s tem povezani (gledano širše). Nosilec pomembnejših oziroma vidnejših funkcij je tako zaradi vloge, ki jo ima, izpostavljen tudi zaradi dejanj, na katera dejansko in vedno nima neposrednega vpliva, so pa v njegovi sferi. Zaradi navedenih razlogov je taka oseba posledično prisiljena k iskanju stalnih izboljšav, optimiziranju in racionalizaciji procesov dela v lastni organizaciji, dvigu kakovosti storitev in nenazadnje varnosti opravljanja dejavnosti. Navedeno od nje zahteva tako preventivno ravnanje kot sprotno sprejemanje korektivnih in drugih ukrepov. Kot ţe izpostavljeno zgoraj se objektivna in krivdna odgovornost v tem kontekstu medseboj močno prepletata, pogosto se celo zgodi, da objektivni element v primerih, ko gre za izjemno hude nepravilnosti ali pa se kaţe v veliki in resni škodljivi posledici, prevlada. Ker v takih primerih lahko hitro pride do zlorab, je treba zagotoviti ustrezne varovalke, zlasti v smislu obrazloţitve zatrjevane odgovornosti in preverjanja vseh okoliščin zadeve ter analiziranja vseh relevantnih dejstev (ne)posredno vpletenih vanjo. O skrajnosti v smislu nepredvidljivosti obsega objektivne odgovornosti zagotovo lahko govorimo pri funkcijah v najvišjih vejah (zlasti izvršilne) veje oblasti, ko ni določenih niti minimalnih meril oziroma razlogov, ki lahko pripeljejo do vzpostavitve take odgovornosti in so vedno vpete v neko trenutno druţbeno realnost. Z niţanjem te odgovornosti se predvidljivost seveda povečuje, a pogosto nikoli ne privede do povsem jasnih meril. Poudariti velja, da je objektivna politična odgovornost, kot je navedena v tem poglavju, primerna v sistemih, kjer ne obstajajo drugi mehanizmi za preprečevanje nastajanja večjih nepravilnosti, ki jih napravijo nosilci oblasti v okviru oţje ali širše sfere svojega delovanja. Navedeno seveda ne zadrţuje kateregakoli nosilca funkcije ali poloţaja, da skladno z lastnim vrednostnim občutkom prevzemanja odgovornosti oziroma zavestjo o moralni vrednosti svojega ravnanja ali neravnanja v konkretni zadevi (ali seveda ravnanja tretje osebe, ki deluje ali je delovala v njegovi bliţnji ali oddaljeni institucionalni sferi), zavzame objektivno odgovornost in s svojega poloţaja ali funkcije odstopi.

Glede na navedeno Komisija za IUN zaključuje z ugotovitvijo, da v UKC, čeravno je to ena izmed največjih pravnih oseb javnega prava v RS in ima nadvse kompleksno hierarhično strukturo ter razvejano organiziranost, ni nobene potrebe po uveljavljanju t.i. objektivne politične odgovornosti oziroma odgovornosti po funkciji, saj ima tako v zunanji regulativi (npr. Zakon o zavodih) kot tudi v svojih internih predpisih in individualnih pravnih aktih (npr. Odlok, Statut, Pravilnik OPPO, PZ) predvidenih zadosti mehanizmov, prek katerih se lahko odkriva in preprečuje izvajanje nepravilnosti (tako sistemskih kot tudi posamičnih) s strani vseh zaposlenih; tako neposrednih izvajalcev zdravstvenih storitev (tj. zdravstvenih delavcev) kot tudi nosilcev posameznih poloţajev (tj. vidnejših predstavnikov UKC kot so direktorji, predstojniki itd.). Komisija za IUN se je ob relevantnih sklopih tega poročila opredeljevala do posameznih nepravilnosti, vendar poudarja, da ni pristojna ugotavljati in izrekati se glede morebitne odgovornosti generalnega ali strokovnega direktorja UKC, saj je to v pristojnosti Sveta zavoda UKC, ugotavljanje odgovornosti ostalih zaposlenih, ki zasedajo vodstvena (mandatna) delovna mesta, pa je ob upoštevanju internih splošnih aktov (zlasti Odloka, Statuta in Pravilnika OPPO) in njihovih PZ v rokah generalnega direktorja UKC kot delodajalca. Tudi sicer ugotavljanje konkretne odgovornosti posameznikov presega okvir tega upravnega nadzora. Ob tem komisija še poudarja, da je jasna in nedvoumna določitev organizacije, nalog, pooblastil in pristojnosti zaposlenih bistvenega pomena tako za predvidljivost njihovega ravnanja kot tudi morebitno ugotavljanje odgovornosti.

200

6.2. NAZNANITEV KAZNIVEGA DEJANJA

Iz Pobude za suspenz delavca zaradi suma na ravnanje v nasprotju s pravili, ki veljajo v Sloveniji glede postopkov pri umirajočem pacientu ter pobude za izreden strokovni nadzor na NK v zvezi s tem primerom z dne 22. 12. 2014 ter e-pošte z dne 8. 1. 2015, ki jo je strokovni direktor NK posredoval sodelavkam in sodelavcem NK, izhaja, da je strokovni direktor NK 22. 12. 2014 pred odhodom iz NK dobil groţnje po telefonu, zato je celotno zadevo še istega popoldneva prijavil policiji. Nadalje je iz dopisa Ukrepanje v primerih sumljivih smrti z dne 15. 2. 2015, ki ga je član KME UKC posredoval predsedniku KME UKC, obrazloţeno, da primeri obravnave sumljivih smrti zaradi kaznivega dejanja zdravstvenih delavcev nedvomno sodijo v pristojnost KME UKC, ki o teh primerih lahko izda svoje mnenje. Omenjeni član je pojasnil, da mora ovadbo podati odgovorna oseba po predhodni skrbni preučitvi strokovnosti in zakonitosti ravnanja zdravstvenega delavca, pri čemer ji ustrezno strokovno podporo pri odločanju nudijo posvetovalni organi in sluţbe izvajalca zdravstvenih storitev (tj. Komisija za zagotavljanje kakovosti in ISN, Sluţba za kakovost, Odbor za kakovost, pododbori za kakovost, KSV). Dodatno je pojasnil, da je bivšemu vodji OINT na konzultativnem pogovoru 22. 12. 2014 zaradi okoliščin, ki so utemeljevale sum storitve kaznivega dejanja, svetoval, da o tem nemudoma seznani odgovorno osebo NK. Na ta način naj bi bilo zagotovljeno, da se je lahko aktiviral predvideni nadzorni mehanizem za take primere in ki je dejansko privedel do naznanitve kaznivega dejanja. Zaključil je, da je dolţnost KME UKC glede podaje ovadbe le subsidiarna, če odgovorne osebe UKC (ki jih je sicer dolţan obveščati in upoštevati njihova navodila glede na interne akte UKC) ne ravnajo v skladu s svojimi pooblastili. UKC je javni zavod in kot tak samostojna pravna oseba, ustanovljena za opravljanje javne sluţbe na področju zdravstva. Čeprav je bil morda namen določbe 145. člena ZKP

24, da kot

subjekte, ki so dolţni naznaniti kaznivo dejanje, ki se preganja po uradni dolţnosti, zajame celotni javni sektor, je potrebno določbo, ki je jasna, najprej razlagati po jezikovni razlagi in tako ugotoviti, da UKC ni ne drţavni organ ne organizacija z javnim pooblastilom, zato ga določba ne zavezuje k naznanitvi kaznivega dejanja. K naznanitvi pa je npr. zavezan MZ, pristojna zbornica ali zdruţenje z javnim pooblastilom. V skladu s 146. členom ZKP pa lahko kaznivo dejanje, za katero se storilec preganja po uradni dolţnosti, seveda naznani vsakdo. ZPacP v tretjem odstavku 45. člena pa na drugi strani izrecno določa, da mora zdravnik naznaniti sum storitve kaznivega dejanja zoper ţivljenje in telo (tj. uboj, umor, uboj na mah, povzročitev smrti iz malomarnosti, detomor, napeljevanje k samomoru in pomoč pri samomoru, nedovoljen poseg v nosečnost, lahka telesna poškodba, huda telesna poškodba, posebno huda telesna poškodba, povzročitev nevarnosti, zapustitev slabotne osebe, opustitev pomoči, …), kaznivega dejanja zoper spolno nedotakljivost ter kaznivega dejanja zoper zakonsko zvezo, druţino in mladino, pri katerih je bil kot oškodovanec udeleţen otrok. Morebitna opustitev ovadbe kaznivega dejanja ali storilca se lahko tretira kot kaznivo dejanje

25.

Zdravnik, ki zazna, da v predmetni situaciji obstaja sum znakov kaznivega dejanja, navedenega v 45. členu ZPacP, je dolţan naznaniti kaznivo dejanje, s čimer se dosega namen določbe, tj. zaščiti ţrtev kaznivega dejanja.

Naznanitev kaznivega dejanja bi torej lahko podala odgovorna oseba UKC, ki ga predstavlja, zdravniki pa morajo ravnati po določilih ZPacP.

24

145. člen ZKP-1: (1) Vsi drţavni organi in organizacije z javnimi pooblastili so dolţni naznaniti kazniva dejanja, za

katera se storilec preganja po uradni dolţnosti, če so o njih obveščeni, ali če kako drugače zvedo zanje. (2) Obenem z ovadbo morajo organi in organizacije iz prejšnjega odstavka navesti dokaze, za katere vedo, in poskrbeti, da se ohranijo sledovi kaznivega dejanja in predmeti, na katerih ali s katerimi je bilo kaznivo dejanje storjeno, ter druga dokazila. 25

Kazenski zakonik v 281. členu določa, kdaj se opustitev ovadbe kaznivega dejanja ali storilca šteje kot kaznivo

dejanje in kakšna kazen je zagroţena za tako opustitev. Prav tako predstavlja kaznivo dejanje morebitna preprečitev dokazovanja (285. člen Kazenskega zakonika), do česar bi lahko prišlo v primeru preprečevanja ali oteţevanja dokazovanja, skrivanje, uničenje ali poškodovanje tuje listine ipd.

201

V nadaljevanju sledi kronološki prikaz zaznavanja obstoja znakov kaznivega dejanja zoper ţivljenje in telo s strani zdravnikov, pri čemer je do morebitnega kaznivega dejanja prišlo 16. 12. 2014 okoli 13. ure:

specializantka OINT (razgovor z lečečim zdravnikom),

zdravnica OINT, mentorica (razgovor s specializantko, nato še z lečečim zdravnikom),

zdravnica OINT (razgovor z mentorico specializantke, nato še z lečečim zdravnikom),

takratni vodja OINT (razgovor z mentorico specializantke, specializantko, nato še z lečečim zdravnikom),

zdravnica OINT (razgovor z lečečim zdravnikom),

zdravnik, predsednik KME UKC (razgovor z lečečim zdravnikom in kasneje vodjo OINT),

strokovni direktor NK (razgovor z vodjo OINT, nato z lečečim zdravnikom). Glede na to, da je strokovni direktor NK dogodek nemudoma prijavil policiji, nadaljnja kronologija seznanitve z dogodkom in ugotavljanje morebitne dolţnosti naznanitve po 45. členu ZPacP s strani ostalih zdravnikov ni relevantna. Zgoraj navedeni zdravniki so v primeru kalij zaznali oziroma bi morali zaznati obstoj kaznivega dejanja, pri čemer je do naznanitve kaznivega dejanja prišlo šele s strani slednjega – ostali so torej ravnali v nasprotju s tretjim odstavkom 45. člena ZPacP. Ali je bil (primarni) razlog za naznanitev kaznivega dejanja groţnja po telefonu ali prijaviteljevo zavedanje dolţnosti po 45. členu ZPacP, ni znano, vendar za potrebe tega upravnega nadzora tudi ni relevantno.

Komisija za IUN glede vprašanja odgovornosti predlaga, da UKC: 1. izvaja postopke ugotavljanja odgovornosti zaposlenih, na način kot to predvideva

veljavna zakonodaja in interni splošni akti zavoda, 2. zdravnike UKC seznani z obveznostjo glede naznanitve kaznivega dejanja po 45.

členu ZPacP, 3. sprejme interni splošni akt, ki bi uredil ravnanje vseh zaposlenih v primerih, kadar

obstaja sum storitve kaznivega dejanja s strani zdravstvenega delavca oziroma zaposlenega, pri čemer upošteva tudi načela kakovostne in varne zdravstvene obravnave z vidika nekaznovalne politike in anonimnega poročanja v primerih opozorilnih nevarnih dogodkov,

4. zagotovi, da vsi zaposleni poznajo procesne in druge obveznosti iz akta iz prejšnje točke in poskrbi za njegovo izvajanje v praksi.

202

203

7. PRILOGA

- Zapisnik, št. 0600-18/2015/87 z dne 18. 6. 2015 s prilogami