Perkembangan sel kanker

Perkembangan sel yang tidak normal pada epitel serviks dapat berkembang menjadi prakanker yang disebut juga sebagai Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN).

Tahapan perkembangan sel-sel abnormal hingga menjadi kanker serviks adalah sebagai berikut :

a. Cervical Intraepithalial Neoplasia I (CIN I) atau Low Grade Squamous Intraepithalial Lesions (LSILs). Dalam tahap ini terjadi perubahan yaitu sel yang terinfeksi HPV onkogenik akan membuat partikel-partikel virus baru.

b. Cervical Intraepithalial Neoplasia II (CIN II) atau High Grade Squamuos Intraepithalial Lesions HSILs). Dalam tahap ini, sel-sel semakin menunjukkan gejala abnormal prakanker.

c. Cervical Intraepithalial Neoplasia III (CIN III). Dalam tahap ini, lapisan permukaan serviks dipenuhi dengan sel-sel abnormal dan semakin abnormal.

d. Infeksi persisten dengan HPV onkogenik dapat berkembang menjadi atau menunjukkan kehadiran lesi prakanker, seperti CIN I, CIN II, CIN III, dan Carcinoma in situ (CIS).

e. Kanker serviks yang semakin invasive yang berkembang dari CIN III (Wijaya, 2010).

Manifestasi klinis Keputihan atau keluar cairan encer dari vagina. Getah yang keluyar dari vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan.

Perdarahan setelah senggama (post coital bleeding) yang kemudian berlanjut menjadi perdarahan yang abnormal.

Timbulnya perdarahan setelah masa menopause.

Pada fase invasif dapat keluar cairan berwarna kekuning-kuningan, berbau dan dapat bercampur dengan darah.

Timbul gejala-gejala anemia bila terjadi perdarahan kronis.

Timbul nyeri panggul (pelvis) atau di perut bagian bawah bila ada radang panggul. Bila nyeri terjadi di dareah pinggang ke bawah, kemungkinan terjadi hidronefrosis. Selain itu, bisa juga timbul nyeri di tempat-tempat lainnya.

Pada stadium lanjut, badan menjadi kurus kering karena kurang gizi, edema kaki, timbul iritasi kandung kencing dan poros usus besar bagian bawah (rectum), terbentuknya fistel vesikovaginal atau rektovaginal, atau timbul gejala-gejala akibat metastasis jauh (Andrijono, 2010).Pencegahan

Skrining awal

Skrining dilakukan sejak seorang wanita telah melakukan hubungan seksual (vaginal intercourse) selama kurang lebih tiga tahun dan umumnya tidak kurang dari 21 tahun saat pemeriksaan. Hal ini didasarkan pada karsinoma serviks berasal lebih banyak dari lesi prekursornya yang berhubungan dengan infeksi HPV onkogenik dari hubungan seksual yang akan berkembang lesinya setelah 3-5 tahun setelah paparan pertama dan biasanya sangat jarang pada wanita di bawah usia 19 tahun.

Pemeriksaan DNA HPV

Dimasukkan pada skrining bersama-sama dengan Paps smear untuk wanita dengan usia di atas 30 tahun. Penelitian dalam skala besar mendapatkan bahwa Pap smear negatif disertai DNA HPV yang negatif mengindikasikan tidak akan ada CIN 3 sebanyak hampir 100%. Kombinasi pemeriksaan ini dianjurkan untuk wanita dengan umur diatas 30 tahun karena prevalensi infeksi HPV menurun sejalan dengan waktu. Vaksin HPV

Sebuah studi menyatakan bahwa kombinasi vaksinasi HPV dan screening dapat memberikan manfaat yang besar dalam pencegahan penyakit ini. Vaksin HPV dapat berguna dan cost effective untuk mengurangi kejadian kanker serviks dan kondisi pra-kanker, khususnya pada kasus yang ringan. Vaksin HPV yang terdiri dari 2 jenis ini dapat melindungi tubuh dalam melawan kanker yang disebabkan oleh HPV 6 dan 11, juga HPV 16 dan 18. Manfaat tersebut telah diuji pada uji klinis tahap III dan harus dapat diwujudkan dalam waktu dekat. Keyakinan hasil uji klinis tahap III ini menunjukkan bahwa vaksin-vaksin tersebut dapat membantu menangkal infeksi HPV dari tipe-tipe diatas dan mencegah lesi pra-kanker pada wanita yang belum terinfeksi HPV sebelumnya (Depkes RI, 2005).

Penggunaan kondom

Para ahli sebenarnya sudah lama meyakininya, tetapi kini mereka punya bukti pendukung bahwa kondom benar-benar mengurangi risiko penularan virus penyebab kutil kelamin (genital warts) dan banyak kasus kanker leher rahim. Hasil pengkajian atas 82 orang yang dipublikasikan di New England Journal of Medicine memperlihatkan bahwa wanita yang mengaku pasangannya selalu menggunakan kondom saat berhubungan seksual kemungkinan 70 persen lebih kecil terkena infeksi human papillomavirus (HPV) disbanding wanita yang pasangannya sangat jarang (tak sampai 5 persen dari seluruh jumlah hubungan seks) menggunakan kondom.

Sirkumsisi pada pria

Sebuah studi menunjukkan bahwa sirkumsisi pada pria berhubungan dengan penurunan resiko infeksi HPV pada penis dan pada kasus seorang pria dengan riwayat multiple sexual partners, terjadi penurunan resiko kanker serviks pada pasangan wanita mereka yang sekarang (Castellsague dkk, 2002).

Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder adalah upaya yang dilakukan untuk menentukan kasus-kasus dini sehingga kemungkinan penyembuhan dapat ditingkatkan, termasuk deteksi dini dan pengobatan. Deteksi dini kanker serviks dapat memperoleh keuntungan yaitu, memperbaiki prognosis pada sebagian penderita sehingga terhindar dari kematian akibat kanker, tidak diperlukan pengobatan radikal untuk mencapai kesembuhan, adanya perasaan tentram bagi mereka yang menunjukkan hasil negatif dan penghematan biaya karena pengobatan yang relatif mahal.

c. Pencegahan Tertier Pengobatan untuk mencegah komplikasi klinik dan kematian awal dengan cara :

1. Operasi sederhana dilakukan pada stadium awal (stadium 0 hingga 1A), dan pada stadium 1B sampai 2B dilakukan histrektomi, seluruh Rahim diangkat berikut sepertiga vagina.

2. Pengobatan dengan cara radiasi atau penyinaran dengan sinar x dilakukan pada stadium 2B keatas (stadium lanjut).

3. Pengobatan dengan cara kemoterapi karena radiasi sudah tidak memungkinkan lagi.

Deteksi diniAda beberapa metode untuk deteksi dini terhadap infeksi HPV (Human Pappiloma Virus) dan kanker serviks seperti berikut:

1. IVA (Inspeksi Visual dengan Asam asetat)

Metode pemeriksaan dengan mengoles serviks atau leher rahim dengan asam asetat, kemudian diamati apakah ada kelainan seperti area berwarna putih. Jika tidak ada perubahan warna, maka dapat dianggap tidak ada infeksi pada serviks.

2. Pap Smear Papsmear adalah suatu metode dimana dilakukan pengambilan sel dari mulut rahim kemudian diperiksa dibawah mikroskop. Metode test Pap smear yang umum yaitu dokter menggunakan pengerik atau sikat untuk mengambil sedikit sampel sel-sel serviks atau leher rahim. Kemudian sel-sel tersebut akan di analisa di laboratorium. Tes itu dapat menyingkap apakah ada infeksi, radang atau sel-sel abnormal.3. Thin prep Metode Thin prep lebih akurat dibanding Pap smear. Jika Pap smear hanya mengambil sebagian dari sel-sel di servik atau leher rahim, maka Thin prep akan memeriksa seluruh bagian serviks atau leher rahim, tentu hasilnya akan lebih akurat dan tepat.

4. Kolposkopi Jika semua hasil test pada metode sebelumnya menunjukkan adanya infeksi atau kejanggalan, prosedur kolposkopi akan dilakukan dengan menggunakan alat yang dilengkapi lensa pembesar untuk mengamati bagian yang terinfeksi. Tujuannya untuk menentukan apakah ada lesi atau jaringan yang tidak normal pada serviks atau leher rahim. Jika ada yang tidak normal, biopsi(pengambilan sejumlah kecil jaringan dari tubuh) dapat dilakukan. Kolposkopi dapat berperan sebagai alat deteksi awal, namun ketersediaan alat ini tidak mudah, karena mahal maka alat ini lebih sering digunakan sebagai prosedur pemeriksaan lanjut dari hasil test Pap abnormal5. Vikogravi Pemeriksaan kelainan di portio dengan membuat foto pembesaran portio setelah dipulas dengan asam asetat 3-5 % yang dapat dilakukan oleh bidan hasil foto dikirim ke ahli kandungan.

6. Papnet (komputerisasi)

Pada dasarnya pemeriksaan papnet berdasarkan pemeriksaan slide tes pap, bedanya untuk mengidentifikasi sel abnormal dilakukan secara komputerisasi. Slide hasil pap yang mengandung abnormal dievaluasi ulang oleh ahli patologi/sitologi. Menurut WHO Program skrining (deteksi dini) dilakukan :

1. Minimal 1x pada usia 35-40 tahun

2. Kalau fasilitas memungkinkan lakukan tiap 10 tahun pada usia 35-55 tahun.

3. Kalau fasilitas tersedia lebih, lakukan tiap 5 tahun pada usia 35-55 tahun. Yang ideal dan optimal dilakukan tiap 3 tahun pada wanita usia 25-60 tahun

Penatalaksanaan1. Pembedahan Pada karsinoma in situ (kanker yang terbatas pada lapisan serviks paling luar), seluruh kanker sering kali dapat diangkat dengan bantuan pisau bedah ataupun melalui LEEP (loop electrosurgical excision procedure) atau konisasi. Dengan pengobatan tersebut, penderita masih bisa memiliki anak. Karena kanker bisa kembali kambuh, dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan ulang dan Pap smear setiap 3 bulan selama 1 tahun pertama dan selanjutnya setiap 6 bulan. Jika penderita tidak memiliki rencana untuk hamil lagi, dianjurkan untuk menjalani histerektomi. Pembedahan merupakan salah satu terapi yang bersifat kuratif maupun paliatif. Kuratif adalah tindakan yang langsung menghilangkan penyebabnya sehingga manifestasi klinik yang ditimbulkan dapat dihilangkan. Sedangkan tindakan paliatif adalah tindakan yang berarti memperbaiki keadaan penderita. Histerektomi adalah suatu tindakan pembedahan yang bertujuan untuk mengangkat uterus dan serviks (total) ataupun salah satunya (subtotal). Biasanya dilakukan pada stadium klinik IA sampai IIA (klasifikasi FIGO). Umur pasien sebaiknya sebelum menopause, atau bila keadaan umum baik, dapat juga pada pasien yang berumur kurang dari 65 tahun. Pasien juga harus bebas dari penyakit umum (resiko tinggi) seperti penyakit jantung, ginjal dan hepar.

2. Terapi penyinaran (radioterapi)

Terapi radiasi bertujuan untuk merusak sel tumor pada serviks serta mematikan parametrial dan nodus limpa pada pelvik. Kanker serviks stadium II B, III, IV sebaiknya diobati dengan radiasi. Metoda radioterapi disesuaikan dengan tujuannya yaitu tujuan pengobatan kuratif atau paliatif. Pengobatan kuratif ialah mematikan sel kanker serta sel yang telah menjalar ke sekitarnya atau bermetastasis ke kelenjar getah bening panggul, dengan tetap mempertahankan sebanyak mungkin kebutuhan jaringan sehat di sekitar seperti rektum, vesika urinaria, usus halus, ureter. Radioterapi dengan dosis kuratif hanya akan diberikan pada stadium I sampai III B. Apabila sel kanker sudah keluar ke rongga panggul, maka radioterapi hanya bersifat paliatif yang diberikan secara selektif pada stadium IV A. Terapi penyinaran efektif untuk mengobati kanker invasif yang masih terbatas pada daerah panggul. Pada radioterapi digunakan sinar berenergi tinggi untuk merusak sel-sel kanker dan menghentikan pertumbuhannya. Ada dua jenis radioterapi yaitu radiasi eksternal yaitu sinar berasal dari sebuah mesin besar dan penderita tidak perlu dirawat di rumah sakit, penyinaran biasanya dilakukan sebanyak 5 hari/minggu selama 5-6 minggu. Keduannya adalah melalui radiasi internal yaitu zat radioaktif terdapat di dalam sebuah kapsul dimasukkan langsung ke dalam serviks. Kapsul ini dibiarkan selama 1-3 hari dan selama itu penderita dirawat di rumah sakit. Pengobatan ini bisa diulang beberapa kali selama 1-2 minggu. Efek samping dari terapi penyinaran adalah iritasi rektum dan vagina, kerusakan kandung kemih dan rektum dan ovarium berhenti berfungsi

3. Kemoterapi Kemoterapi adalah penatalaksanaan kanker dengan pemberian obat melalui infus, tablet, atau intramuskuler. Obat kemoterapi digunakan utamanya untuk membunuh sel kanker dan menghambat perkembangannya. Tujuan pengobatan kemoterapi tegantung pada jenis kanker dan fasenya saat didiag nosis. Beberapa kanker mempunyai penyembuhan yang dapat diperkirakan atau dapat sembuh dengan pengobatan kemoterapi. Dalam hal lain, pengobatan mungkin hanya diberikan untuk mencegah kanker yang kambuh, ini disebut pengobatan adjuvant. Dalam beberapa kasus, kemoterapi diberikan untuk mengontrol penyakit dalam periode waktu yang lama walaupun tidak mungkin sembuh. Jika kanker menyebar luas dan dalam fase akhir, kemoterapi digunakan sebagai paliatif untuk memberikan kualitas hidup yang lebih baik. Kemoterapi secara kombinasi telah digunakan untuk penyakit metastase karena terapi dengan agen-agen dosis tunggal belum memberikan keuntungan yang memuaskan. Contoh obat yang digunakan pada kasus kanker serviks antara lain CAP (Cyclophopamide Adrem ycin Platamin), PVB (Platamin Veble Bleomycin) dan lain lain (Prayetni, 1997).

Prognosis

1. Stadium 0 100 % penderita dalam stadium ini akan sembuh.

2. Stadium 1 Kanker serviks stadium I sering dibagi menjadi IA dan IB. Dari semua wanita yang terdiagnosis pada stadium IA memiliki 5-years survival rate sebesar 95%. Untuk stadium IB 5-years survival rate sebesar 70 sampai 90%. Ini tidak termasuk wanita dengan kanker pada limfonodi mereka.

3. Stadium 2 Kanker serviks stadium 2 dibagi menjadi 2, 2A dan 2B. Dari semua wanita yang terdiagnosis pada stadium 2A memiliki 5-years survival rate sebesar 70-90%. Untuk stadium 2B 5-years survival rate sebesar 60 sampai 65%.

4. Stadium 3 Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 30-50%.

5. Stadium 4 Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 20-30%. 6. Stadium 5 Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 5-10%.