21
DIAGNOSA HARI, TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI Pola napas tidak efektif Kamis, 25 Desember 2014 Pukul 13.00 Pukul 14.30 Pukul 16.00 Pukul 20.30 Memonitor status respiratori dan status oksigenasi pasien Memonitor RR, ritme dan kedalaman napas Memonitor adanya suara bising pada paru Monitor aliran oksigenasi Kelola humidifier Memonitor status respiratori dan status oksigenasi pasien Memposisikan pasien semifowler untuk menurunkan sesak Monitor aliran oksigenasi Monitor efektiftas penggunaan oksigen S: Pasien mengungkapkan nafas semakin sesak jika tidak memakai selang oksigen O: Pasien terlihat sesak, pasien terlihat menggunakan otot bantu nafas dalam bernafas, pasien terpasang oksigen 3 lpm nasal kanul TD : 110/70 mmHg, N : 110 x/menit, RR : 40x/ menit, T : 36,8 0 C, A : Respiratory status : Pola nafas tidak efektif indikato r awal target Hasil Respirat ory rate Kedalama n inspiras i Kepatena n jalan napas Saturasi oksigen Retraksi 1 2 2 2 2 2 3 4 4 4 4 4 1 2 2 2 2 2

Catatan Perkembangan Kanker Ovari Bugen 1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

atatan Perkem

Citation preview

Page 1: Catatan Perkembangan Kanker Ovari Bugen 1

DIAGNOSA HARI, TANGGAL

IMPLEMENTASI EVALUASI

Pola napas tidak efektif

Kamis, 25 Desember 2014Pukul 13.00

Pukul 14.30

Pukul 16.00

Pukul 20.30

Memonitor status respiratori dan status oksigenasi pasienMemonitor RR, ritme dan kedalaman napasMemonitor adanya suara bising pada paru

Monitor aliran oksigenasiKelola humidifier

Memonitor status respiratori dan status oksigenasi pasienMemposisikan pasien semifowler untuk menurunkan sesak

Monitor aliran oksigenasiMonitor efektiftas penggunaan oksigen

S: Pasien mengungkapkan nafas semakin sesak jika tidak memakai selang oksigen

O: Pasien terlihat sesak, pasien terlihat menggunakan otot bantu nafas dalam bernafas, pasien terpasang oksigen 3 lpm nasal kanulTD : 110/70 mmHg, N : 110 x/menit, RR : 40x/ menit, T : 36,8 0 C, A : Respiratory status : Pola nafas tidak efektifindikator awal target HasilRespiratory rateKedalaman inspirasiKepatenan jalan napasSaturasi oksigenRetraksi dinding dadaBatukSomnolenAdanya napas tambahan

1

2

2

2

2

2

2

3

4

4

4

4

4

4

1

2

2

2

2

2

4

P : Kelola terapi oksigenasiMonitor status respirasi dan status oksigenasi

DIAGNOSA HARI,TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

Page 2: Catatan Perkembangan Kanker Ovari Bugen 1

Pola napas tidak efektif

Jum’at, 26 Desember 2014

Pukul 07.00

Pukul 10.00

Pukul 14.00

Pukul 16.00

Pukul 18.00

Pukul 20.00

Memonitor status respiratori dan status oksigenasi pasienMemposisikan pasien semifowler

Memonitor RR, ritme dan kedalaman napasMemonitor adanya suara bising pada paru

Memonitor aliran oksigenasiEvaluasi efektiftas penggunaan oksigenKelola humidifier

Memonitor status respirasi dan oksigenasi pasien

Memonitor aliran oksigenasiMengelola humidifier

Evaluasi efektiftas penggunaan oksigen

S: Pasien mengungkapkan nafas masih agak sesakO : KU sedang, Compos Mentis, terpasang oksigen

3 lpm nasal kanulTD : 120/80 mmHg, N : 60 x/menit, RR : 30x/ menit, T : 36,4 0 C, saturasi oksigen 99%, vesikuler paru kiri menurun

A : Respieratory statusindikator awal target HasilRespiratory rateKedalaman inspirasiKepatenan jalan napasSaturasi oksigenRetraksi dinding dadaBatukSomnolenAdanya napas tambahan

1

2

2

2

2

2

2

3

4

4

4

4

4

4

2

3

3

3

3

3

4

Masalah teratasi sebagianP : Kelola terapi oksigenasi

Monitor status respirasi dan status oksigenasi pasien

DIAGNOSA HARI,TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

Page 3: Catatan Perkembangan Kanker Ovari Bugen 1

Pola Nafas Tidak Efektif

Sabtu, 27 Desember 2014

Pukul 07.00

Pukul 10.00

Pukul 14.00

Pukul 16.00

Pukul 18.00

Pukul 21.00

Memonitor status respiratori dan status oksigenasi pasienMemposisikan pasien semi fowler

Mengganti oksigenasi pasien dari nasal kanul menjadi NRMMemonitor RR, ritme dan kedalaman napas

Memonitor aliran oksigenasiKelola humidifier

Memonitor status respirasi dan oksigenasi pasien

Memonitor aliran oksigenasi

Evaluasi status respirasi dan oksigenasi pasien

S: Pasien mengungkapkan sesek membaikO : KU sedang, Compos Mentis, terpasang oksigen

8 lpm NRMTD : 110/75 mmHg, N : 96 x/menit, RR : 28 x/menit, T : 36 0 C, saturasi oksigen 99%,

A :indikator awal target HasilRespiratory rateKedalaman inspirasiKepatenan jalan napasSaturasi oksigenRetraksi dinding dadaBatukSomnolenAdanya napas tambahan

1

2

2

2

2

2

2

3

4

4

4

4

4

4

3

4

4

4

4

4

4

Masalah teratasi P : Kelola terapi oksigenasi

Monitor status respirasi dan status oksigenasi pasien

DIAGNOSA HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

Page 4: Catatan Perkembangan Kanker Ovari Bugen 1

Resiko Infeksi b/d penyakit kronis

Kamis, 25 Desember 2014

13.00

13.20

13.30

14.00

Mencuci tangan sebelum/sesudah kontak dengan klien dan lingkungan perawatan

Menanyakan adakah alergi makanan, alergi obat

Memastikan iv line dalam kondisi baikObservasi tanda infeksi

Menyarankan pasien untuk istirahat

Evaluasi hasil keperawatan

S: keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada laergi makanan ataupun alergi obat tapi sekarag susah makan karena sesak, pasien mengatakan ya akan istirahatO: kondisi iv line bagus , terpasang sejak tgl 22 -12-14, terpasang NaCl 0,9 % di tangan kiri, S: 36 0 CA: Infection Severityindikator awal target CapaianDemamPhlebitisNyeriMalaiseAdanya kemerahan

55412

55534

55412

A: Status Nutrisiindikator awal target CapaianIntake cairanIntake makananIntake nutrisi

3

2

2

5

4

5

3

2

2

Kesimpulan : masalah belum teratasi

P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor diet pasien

14.30 Mencuci tangan sebelum/sesudah kontak dengan klien dan lingkungan perawatan

S: keluarga pasien mengatakan pasien belum mau makan karena masih sesak, minum hanya ¼ gelas

Page 5: Catatan Perkembangan Kanker Ovari Bugen 1

15.00

16.00

21.00

Observasi tanda –tanda infeksi

Monitor intake nutrisiMemasukkan obat antibiotik

Evaluasi hasil implementasi

O: kondisi iv line bagus , terpasang sejak tgl 22 -12-14, terpasang NaCl 0,9 % di tangan kiri, S: 36, 2 0 C. Cefotaxim 2 gram ivA: Infection Severityindikator awal target CapaianDemamPhlebitisNyeriMalaiseAdanya kemerahan

55412

55534

55412

A: Status Nutrisiindikator awal target CapaianIntake cairanIntake makananIntake nutrisi

3

2

2

5

4

5

3

2

2

Kesimpulan : masalah belum teratasi

P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor diet pasien

Kamis , 25 Desember 201422.00

23.00

Menyarankan untuk istirahat

Memasukkan obat antibiotik

S: keluarga pasien mengatakan pasien makan makanan dari rumah sakit tapi dikit udah sesak, habis 2 sendokO: kondisi iv line macet, diperbaiki tidak bisa, di up infus. S: 36,4 0 C, cefotaxim 2 gram iv + A: Infection Severity

Page 6: Catatan Perkembangan Kanker Ovari Bugen 1

Jumat, 26 Desember 201406.00

06.30

07.00

Monitor iv lineMonitor tanda infeski

Monitor intake nutrisi

Evalusi hasil implementasi

indikator awal target CapaianDemamPhlebitisNyeriMalaiseAdanya kemerahan

55412

55534

55412

A: Status Nutrisiindikator awal target CapaianIntake cairanIntake makananIntake nutrisi

3

2

2

5

4

5

3

3

2

Kesimpulan : masalah belum teratasi

P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor diet pasien

Jumat, 26 Desember 2014

08.00

Mencuci tangan sebelum/sesudah kontak dengan klien dan lingkungan perawatanMenggunakan APD sesuai pedoman

Melakukan Bed making

Monitor tanda dan gejala infeksi

S: keluarga pasien mengatakan paham dengan kondisi pasien, sudah dilakukan motifasi keluarga O: iv line terapasang, NaCl 0,9% di tangan kiri juga beda lokasi, obat cefotaxim 2 gram iv +A: Infection Severityindikator awal target CapaianDemam 5 5 5

Page 7: Catatan Perkembangan Kanker Ovari Bugen 1

09.00

11.00

14.00

Memasukkan obat antibiotik

Mengganti tusukan iv line

Mengedukasi keluarga untuk memotivasi pasien untuk makan

Menyarankan untuk makan makanan dari rumah sakit

Evaluasi hasil implementasi

PhlebitisNyeriMalaiseAdanya kemerahan

5412

5534

5422

A: Status Nutrisiindikator awal target CapaianIntake cairanIntake makananIntake nutrisi

3

2

2

5

4

5

3

2

2

Kesimpulan : masalah belum teratasi

P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor diet pasien

15.00

16.00

20.00

21.00

Mencuci tangan sebelum/sesudah kontak dengan klien dan lingkungan perawatanMonitor intake nutrisi

Observasi tanda infeksi

Memberikan obat antibiotik

Mengambil darah

Evaluasi hasil implementasi

S: keluarga pasien mengatakan paham dengan kondisi pasien, sudah dilakukan motifasi keluarga O: iv line terapasang, NaCl 0,9% di tangan kiri juga beda lokasi, obat cefotaxim 2 gram iv +, darah sudah dintar ke lab, tunggu hasilA: Infection Severityindikator awal target CapaianDemamPhlebitisNyeri

554

555

554

Page 8: Catatan Perkembangan Kanker Ovari Bugen 1

MalaiseAdanya kemerahan

12

34

22

A: Status Nutrisiindikator awal target CapaianIntake cairanIntake makananIntake nutrisi

3

2

2

5

4

5

3

2

3

Kesimpulan : masalah belum teratasi

P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor diet pasien

22.00

23.00

Sabtu, 27-12-1406.00

07.00

Menyarankan untuk segera istirahat

Memasukkan obat antibiotik

Obseravsi intake nutrisiMonitor tanda infeksi

Evaluasi hasil implementasi

S: keluarga pasien mengatakan hari ini pasien tidak mau makan karena masih sesag O: iv line terapasang, NaCl 0,9% di tangan kiri juga beda lokasi, cek hasil darah ada yang tertinggal ndak , cefotakim 2 A iv + A: Infection Severityindikator awal target CapaianDemamPhlebitisNyeriMalaiseAdanya kemerahan

55412

55534

55422

A: Status Nutrisi

Page 9: Catatan Perkembangan Kanker Ovari Bugen 1

indikator awal target CapaianIntake cairanIntake makananIntake nutrisi

3

2

2

5

4

5

3

2

3

Kesimpulan : masalah belum teratasi

P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor diet pasien

08.00

12.00

14.00

Mencuci tangan sebelum/sesudah kontak dengan klien dan lingkungan perawatanMenggunakan APD sesuai pedoman

Melakukan bed makingMonitor tanda infeksiMemasukkan obat antibiotik

Observasi intake nutrisi

Evaluasi hasil implementasi

S: keluarga pasien mengtakan lingkungan pasien nyaman, O: iv line terapasang, NaCl 0,9% di tangan kiri juga beda lokasi, obat cefotaxim 2 gram iv +, makan makanan 3 sendokA: Infection Severityindikator Awal target CapaianDemamPhlebitisNyeriMalaiseAdanya kemerahan

55412

55534

55422

A: Status Nutrisiindikator Awal target CapaianIntake cairanIntake makanan

3

2

5

4

3

2

Page 10: Catatan Perkembangan Kanker Ovari Bugen 1

Intake nutrisi

2 5 3

Kesimpulan : masalah belum teratasi

P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor diet pasien

15.00

16.00

20.00

21.00

Observasi tanda infeksi bekas luka pungsi

Memasukkan obat antibiotik

Ajarkan keluarga mengenali tanda infeksi dan segera lapor

Evaluasi hasil implementasi

S: keluarga pasien mengatakan paham dengan apa yang telah dijarkanO: iv line terapasang, NaCl 0,9% di tangan kiri juga beda lokasi, obat cefotaxim 1 gram iv +, S: 36,80 CA: Infection Severityindikator awal target CapaianDemamPhlebitisNyeriMalaiseAdanya kemerahan

55412

55534

55422

A: Status Nutrisiindikator awal target CapaianIntake cairanIntake makananIntake nutrisi

3

2

2

5

4

5

3

2

3

Kesimpulan : masalah belum teratasi

Page 11: Catatan Perkembangan Kanker Ovari Bugen 1

P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor diet pasien

22.00

23.00

Minggu, 28-12-1406.00

07.00

Menyarankan pasien untuk istirahat yang cukup

Memasukkan obat antibiotik

Obsevasi nutrisi yang dimakan pagiObservasi keluhan nyeri

Evaluasi hasil implementasi

S: pasien mengatakan paham dengan dia harus segera tidurO: iv line terapasang, NaCl 0,9% di tangan kiri juga beda lokasi, cefotaxim 2 gram iv +A: Infection Severityindikator awal Target CapaianDemamPhlebitisNyeriMalaiseAdanya kemerahan

55412

55534

55422

A: Status Nutrisiindikator awal target CapaianIntake cairanIntake makananIntake nutrisi

3

2

2

5

4

5

4

2

3

Kesimpulan : masalah belum teratasi

P: lanjutkan observasi tanda infeksi, monitor diet pasien

Diagnosa Hari, tanggal/jam Implementasi Evaluasi

Kelebihan Kamis, 25 Desember 2014 S : -

Page 12: Catatan Perkembangan Kanker Ovari Bugen 1

volume cairan

Jam 12.00

Jam 17.00

Jam 21.00

Melakukan cek tanda vital

Mengecek infus IV

Mengecek adanya edema

perifer

Mengecek Balance cairan

Mengevaluasi tindakan

keperawatan

O: Tanda vital :

TD : 160/100 mmHg RR : 30x/menit

N : 88x/menit S : 36,6 °C

Adanya edema

- -

+ +

Cairan infus NaCl 0,9 16 tpm

Balance cairan CM – CK = 720 – 180

= +540 cc

A: Fluid Balance

Indikator awal target Pencapaian

Tekanan darah

Balance cairan/24 jam

Hematocrit

Edema

Asites

4

3

3

1

1

5

5

5

3

3

4

3

3

1

1

Kelebihan volume cairan belum teratasi

P: Monitor balance cairan

Page 13: Catatan Perkembangan Kanker Ovari Bugen 1

Kelebihan

volume cairan

Jumat, 26 Desember 2014

Jam 08.00

Jam 09.00

Jam 11.00

Jam 17.00

Jam 21.00

Melakukan cek tanda vital

Mengecek infus IV

Mengecek adanya edema

perifer

Mengecek asites

Mengecek balance cairan

Menganjurkan klien untuk

tidak terlalu banyak minum

untuk mengurangi edema

Mengecek Balance cairan

Mengecek nilai hematokrit

Mengevaluasi tindakan

keperawatan

S : -

O: Tanda vital :

TD : 130/70 mmHg RR : 26 x/menit

N : 86x/menit S : 36,5 °C

Lingkar perut = 76 cm (asites)

Adanya edema (ekstremitas bawah + , kanan kiri)

Cairan infus NaCl 0,9 16 tpm

BC (11.00 wib) = CM – CK = 2250 – 1800 = +450 cc

BC (17.00 wib) = CM – CK = 640 – 300 = +340 cc

Nilai hematokrit : 26,2% (rendah)

Klien & keluarga mengerti informasi yang diberikan.

A: Fluid Balance

Indikator awal target Pencapaian

Tekanan darah

Balance cairan/24 jam

Hematocrit

Edema

Asites

4

3

3

1

1

5

5

5

3

3

5

3

4

1

1

Kelebihan volume cairan teratasi sebagian

P: Monitor balance cairan, Monitor edema dan asites

Page 14: Catatan Perkembangan Kanker Ovari Bugen 1

Kelebihan

volume cairan

Sabtu, 27 Desember 2014

Jam 08.00

Jam 09.00

Jam 11.00

Jam 17.00

Jam 21.00

Melakukan cek tanda vital

Mengecek infus IV

Mengecek adanya edema

perifer

Mengecek asites

Mengecek balance cairan

Mengecek Balance cairan

Mengecek hasil pungsi cairan

pleura

Mengevaluasi tindakan

keperawatan

S : -

O : Tanda vital :

TD : 120/80 mmHg RR : 26 x/menit

N : 78 x/menit S : 36,5 °C

Lingkar perut = 76 cm (asites)

Adanya edema

- -

+ +

Cairan infus NaCl 0,9 16 tpm

BC (11.00 wib) = CM – CK = 2150 – 1450 = +700 cc

BC (17.00 wib) = CM – CK = 700 – 487,5 = +467,5 cc

Klien telah dilakukan pungsi cairan pleura = 750cc

A: Fluid Balance : Masalah Teratasi Sebagian

Indikator awal target Pencapaian

Tekanan darah

Balance cairan/24 jam

Hematocrit

Edema

Asites

4

3

3

1

1

5

5

5

3

3

5

3

4

3

1

P: Monitor balance cairan

Page 15: Catatan Perkembangan Kanker Ovari Bugen 1