PERDARAHAN SALURAN CERNA

Oleh: MUTIARA SUNDASARI1420221122

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTARST dr. Soedjono Tingkat II Magelang

2015

Pembimbing :Letkol (CKM) dr. Noerjanto, SpPD

Ligamentum Treitz

PERDARAHAN SALURAN CERNA

PERDARAHAN SALURAN CERNA

BAGIAN ATAS

PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH

Hemathemesis Hematokezia

Melena

Perbedaan perdarahan SCBA dan SCBB

Perdarahan SCBA Perdarahan SCBB

Manifestasi klinik pada umumnya

Hematemesis dan atau melena

Hematokezia

Aspirasi nasogatrik Berdarah Jernih

Rasio (BUN/kreatinin) Meningkat > 35 < 35

Auskultasi Usus hiperaktif Normal

Etiologi SCBA

PENYEBAB PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung & duodenum, keganasan

Penyakit darah: leukemia, purpura trombositopenia,

Penyakit sistemik lainnya: uremia

Pemakaian obat yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol

Kelainan esophagus: varises, esophagitis, keganasan

1. Varises esofagus- biasa ditemukan pada penderita sirosis hati- hematemesis : timbul mendadak dan masif, tanpa didahului rasa nyeri di epigastrium- melena : darah kehitaman dan tidak membeku karena sudah tercampur asam lambung- hematemesis muncul diikuti dengan melena

2. Karsinoma esofagus- KU : melena- KT : disfagia, badan mengurus, anemia- sedikit keluhan hematemesis dan tidak masif

3. Sindrom Mallory Wales

- muntah muntah hebat yang dapat mengakibatkan ruptur mukosa dan submukosa dari daerah esofagus dan kardia lambung- hematemesis tidak masif yang didahului dgn muntah hebat dan rasa nyeri di epigastrium

4. esofagogastritis korosiva

- muntah darah setelah minum air keras (asam sitrat dan HCl) yang bersifat korosif untuk mukosa mulut esofagus dan lambung- KT : nyeri dan rasa panas seperti terbakar di mulut, dada, dan epigastrium

5. Esofagitis dan tukak esofagus

- bersifat intermiten atau kronis dan biasanya ringan- jarang mengakibatkan perdarahan, lebih sering menimbulkan melena daripada hematemesis

1. Gastritis erosiva hemoragika• Etiologi : obat obatan yang dapat menimbulkan iritasi pada mukosa

lambung atau obat obatan yang merangsang terbentuknya tukak (ulcerogenik drugs) eg: aspirin, golongan salisilat, kortikosteroid, butazolidin, reserpin, alkohol

• Hematemesis : tidak masif, rasa nyeri pedih di ulu hati

2. Tukak lambung- KU : sebelum hematemesis dan melena, mengeluh nyeri, pedih di ulu hati selama berbulan bulan atau bertahun tahun- setelah hematemesis nyeri berkurang- hematemesis tidak masif kemudian diikuti dgn melena

3. Karsinoma lambung- KU : rasa pedih, nyeri di ulu hati, merasa cepat kenyang, badan lemah- jarang mengalami hematemesis, lebih sering melena

1. Tukak duodenum- KU : hematemesis dan melena atau melena saja- sebelum timbul perdarahan mengeluh nyeri dan

pedih di bagian perut kanan atas, biasa terjadi tengah malam

2. Karsinoma papila veterii - merupakan penyebaran dari karsinoma di

ampula, menyebabkan penyumpatan pada salurah empedu dan pankreas

- perdarahan tersembunyi (ocullt bleeding) sehingga jarang menimbulkan hematemesis

diagnosis

Anamnesa :- timbul mendadak dan banyak? atau sedikit dan terus menerus- didahului rasa nyeri atau tidak- minum obat obatan yang menimbulkan rasa nyeri yg diikuti muntah darah- curiga varises esofagus : hepatitis? minum alkohol? atau penyakit hati kronis lain- apakah didahului muntah yang hebat

Pemeriksaan fisik- keadaan umun, tensi, nadi ; apakah sudah menimbulkan tanda tanda syok- tanda tanda anemia- nyeri tekan epigastrium atau apakah terdapat massa

Pemeriksaan lab- pemeriksaan darah : Hb, Ht, eritrosis, leukosit- curiga varises esofagus : uji faal hati

Pemeriksaan Penunjang

Endoskopi• gold standard. • dapat dilakukan dalam kurun waktu 12 - 24

jam setelah pasien masuk dan keadaan hemodinamik stabil

• dapat ditentukan lokasi perdarahan dan penyebab perdarahannya.

Klasifikasi aktivitas perdarahan tukak peptic menurut Forest :

Forrest Ia : Tukak dengan perdarahan aktif dari arteri

Forrest Ib : Tukak dengan perdarahan aktif berupa oozing

Forrest II : Perdarahan berhenti dan masih terdapat sisa-sisa perdarahan

Forrest III : Perdarahan berhenti tanpa sisa perdarahan

Gambaran endoskopi pada pasien gastric ulcer akibat penggunaan NSAIDs dan test

H.Pylori negatif

duodenal ulcer dengan test H.Pylori positif tetapi tidak ada riwayat penggunaan NSAIDs

esophageal varices

Derajat Ringan – Sedang - Berat

Penatalaksana

Resusitasi1. jumlah perdarahan

― < 500 cc : tidak menimbulkan gangguan sistemik― 500 – 1000 cc : ― Pasang infuse dextran atau Ringer laktat atau NaCl 0,9%― > 1000 cc (Hb < 8% atau Ht < 30%, serta disertai tanda tanda

syok) :―Percepat tetesan infus dan siapkan tranfusi darah

2. tekanan darah― < 90 mmH percepat tetesan infus

* Berikan oksigen melalui kanul*

Bilas Lambung

Pasang nastrogastic tube

Lakukan kuras lambung memakai air suhu kamar 1500 cc setiap 2, 4, dan 6 jam tergantun dari perdarahan

Bila warna kurasan menjadi merah muda jernis (perdarahan berhenti) lakukan endoskopi dan selanjutnya berikan terapi sesuai perdarahan

Penatalaksanaan umum

Infus / tranfusi darah

Psikoterapi : penderita menjadi gelisah

Istirahat mutlak : dianjurkan sekurang kurangnya selama 3 hari setelah perdarahan berhenti (umumnya selama 2

minggu)

Diet : dianjurkan berpuasa sekurang kurangnya selama 24 jam setelah perdarahan berhenti. Selama waktu tersebut diberikan es

batu. Setelah 24 – 48 jam dapat diberikan makanan cair

Obat obatan (vitamin K, preparat besi)

Penatalaksanaan khusus

Pengobatan terhadap pecahnya varises esofagus

Vasopresin- Selama 24 jam diberikan 0,2

unit/cc/menit dimasukkan dalam cairan dextrose 5% selama 16 jam

- Mempunyai efek kontraksi otot poloh seluruh sistem vaskuler, sehingga terjadi penurunan aliran darah

- Pilihan lain : Somatostatin

Pembedahan

Untuk mencegahperdarahan berulang

Perdarahan non varises

Diberikan campuran susu dan aqua calcis 50 – 100 cc/jam

intragastrka

Obat golongan cimetidin (tagamen, ulsikur, ulcume),

parenteral tiap 8 jam 200 mg intravena selama 3 hari

Atau ranitidin (zantac, rantin, zanitidin) parenteral 50 mg tiap

8 jam selama 3 hari

Bila berdarahan berhenti : diberikan peroral 4 x 200

mg atau 2 x 400 mg

Antasid diberikan bila perdarahan sudah berhenti

Mengurangi nyeri diberikan obat golongan anti kolinergik

Bila setelah 72 jam pedarahan tidak berhenti > indikasi untuk melakukan

pembedahan

Antagonis reseptor-H2Golongan ini mengurangi sekresi asam yang dirangsang oleh

histamin seperti juga gastrin dan agent2 cholinomimetik Antagonis kompetitif reseptor H2 pada sel parietal

menekan sekresi asam basal dan sekresi asam akibat makanan yg dose-dependent

Sangat efektif untuk mengurangi sekresi asam lambung pada malam hari

• Potensi bervariasi : potensi simetidin 1x, potensi ranitidine & nizatidin 4-10x, famotidin 20-50x.

• menghambat 60-70% dari total 24 jam sekresi asam lambung

• Terutama efektif sbg penghambat nokturnal (histamin terutama berperan) 90%, pada stimulasi oleh makanan) 60-70%

SIMETIDINMenghambat

ikatan dihidrotestostr

on dgn reseptor

androgen, menghambat metabolisme

estradiol, kadar prolaktin

>>>>

Pd jangka panjang/dosis tinggi ginekomastia atau impoten pd pria dan galaktore pada wanita (spesifik simetidin)

Mucosal Protective Agents• Sucralfate• Sukralfat terdiri dari octasulfate of sucrose dan

Al(OH)3• Dalam air atau larutan asam membentuk pasta

selektif mengikat ulkus atau jaringan nekrotik slm 6 jam

• Hampir tidak diabsorbsi sistemik

Mekanisme Kerja • Muatan (-) sucrose sulfat + muatan (+) protein di

ulkus barier fisik yg mencegah kerusakan lanjutan• Efek sitoprotektif tambahan : menstimulasi

prostaglandin mukosa dan bikarbonat, dan memperbaiki mukosa melalui epithelial growth factor dan fibroblast growth factor

anamnesa

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

tindakan

Syok (+)

Tranfusi / Puasa Kuras lambung

Air kurasan Merah keruh Merah jernih

Puasa

Syok (-)

endoskopi

Varises esofagus Non varises esofagus

Infus vasopresin 48 jam

Perdarahan terus Perdarahan berhenti

Operasi / konservatif

Tube selama 48 jam

Gastritis hemoragik

Tukak peptik

lain

Susu + aqua calcis

Susu + aqua calcis

Perdarahan (-)

Perdarahan (+)

konservatif operasi

Perdarahan saluran cerna bawah atau Lower gastrointestinal bleeding (LGIB)

• Definisi = perdarahan yang terjadi baru saja, yang berasal dari distal ligamen Treitz, yang menghasilkan ketidakstabilan tanda vital, dengan tanda-tanda anemia dengan atau tanpa perlu untuk transfusi darah

Insiden : • Sekitar 20-33% dari episode perdarahan saluran cerna. • LGIB < UGIB • Sekitar 20-27 kasus per 100,000 / thn, populasi pada

negara-negara barat.

Etiologi SCBB

Sumber perdarahan :• > 95% sampai 97% kasus kolon• 3 sampai 5% sisanya berasal dari usus halus

Gejala : • Mulai dari hematochezia ringan sampai

perdarahan masif yag disertai shock.

GEJALA

Hematoskezia adalah: darah segar yang keluar lewat anus/rektum.

Maroon stool: darah yang berwarna merah hati (kadang bercampur dengan melena).

Melena adalah buang air besar atau feses yang berwarna hitam seperti kopi (bubuk kopi) atau seperti ter (aspal), berbau busuk.

Management of LGIB

Management of Severe Hematochezia

TERIMA KASIH