Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

Embed Size (px)

Text of Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    1/31

    BAB I

    PENDAHULUAN

       Anti-Mullerian hormone (AMH)  adalah hormon yang dikenal mampu

    menghambat perkembangan duktus Mullerian pada embrio pria, dan juga telah terbukti

    dapat menjadi marker yang sangat baik dalam menilai cadangan ovarium pada wanita.1

    AMH disekresikan oleh sel-sel granulosa dari usia kehamilan 3 minggu dan

    menghambat ambilan !olikel primordial pada !ase rekrutmen awal sehingga mencegah

    deplesi !olikel primordial AMH termasuk salah satu regulator !olikulogenesis yang

    secara tidak langsung menggambarkan jumlah !olikel antral dan dapat memberikan

    gambaran tentang cadangan ovarium." #erum AMH menurun saat terjadi peningkatan

    usia pada wanita, yaitu di atas "$ tahun.3AMH termasuk dalam kelompok transforming 

     growth factor -% &'()- %* yang terdiri dari lebih dari 3$ struktur peptida, termasuk 

    aktivin, inhibins, bone morphogenic proteinsi (BMPs)  dan !aktor-!aktor di!erensiasi

     pertumbuhan. #ebagian besarnya terlibat dalam !ungsi reprodukti! pada kedua jenis

    kelamin .Hormon ini merupakan glikoprotein disul!ida homodimer, dengan berat

    molekul 1+ kA.+,$

    ewasa ini peranan AMH pada perkembangan !olikel ovarium dan cadangan!olikular telah banyak diminati secara klinis dan pemeriksaan AMH telah diman!aatkan

     pada beberapa aplikasi klinis yang berbeda, seperti memprediksikan respon ovarium

    terhadap terapi !ertilisasi in vitro &in vitro !ertiliation &/0)**. ada beberapa penelitian,

    AMH telah terbukti sebagai marker yang baik dalam menilai cadangan ovarium. 2adar 

    serum levelnya menurun dengan usia dan juga sangat berkaitan dengan jumlah !olikel

    antral dan !olikel primordial . 

    4adangan ovarium adalah pengukuran jumlah dan kualitas sel telur yang tersisa didalam ovarium wanita5dan juga kemampuan ovarium untuk merespon stimulasi dari

    )#H yang diinjeksikan. 4adangan ovaroum pasien menentukan prognostik dari terapi

    !ertilisasi dan pilihan-pilihan terapi yang dipilih. 2adar AMH dalam darah dianggap

    dapat menggambarkan ukuran dari suplai sel telur yang tersedia atau cadangan ovarium.

    engan peningkatan usia, ukuran mikroskopik dari !olikel yang tersisa pun berkurang.

    6anita dengan jumlah !olikel kecil yang banyak contonya mereka dengan penyakit

    ovarium polikistik , memiliki nilai hormon AMH yang tinggi dan wanita yang memiliki

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    2/31

    sisa !olikel yang sedikit dan mereka yang hampir mendekati menopause memiliki kadar 

    level AMH yang rendah. 7,8,1,11  #ejumlah penelitian telah menganjurkan penggunaan

    AMH pada teknologi reprodukti! buatan sebagai uji noninvasi! untuk memperkirakan

    hitung !olikel antrum. 1",13 AMH saat ini diusulkan sebagai uji hormonal pada penelitian

    in!ertilitas pada wanita dan dalam mendiagnosa 49# & polycystic ovary syndrome).1+,1$

    #eperti kita ketahui bahwa peran utama AMH pada wanita yaitu berperan pada

    !olikulogenesis, sehingga pengukuran AMH pada wanita berusia di atas 3 tahun dan

    khususnya wanita yang berusia di atas 3$ tahun dapat digunakan sebagai skrining untuk 

    menilai status !ertilitas. 6anita yang menginginkan anak juga dapat dibantu dengan

    menggunakan pemeriksaan ini sehingga dapat melakukan perencanaan keluarga

    mereka. 1 :eberapa penelitian bahkan telah menunjukkan bahwa AMH merupakan penanda respon ovarium, jumlah embrio, hasil akhir teknologi bantuan reproduksi yang

    lebih unggul daripada !aktor lain seperti penghitungan !olikel antral, inhibin, estradiol

    atau )#H.

    :erdasarkan hal tersebut, makalah ini dibuat untuk membahas mengenai peranan

    anti m;llerian hormon terkait dengan !ertilisasi pada wanita. #erta mengetahui lebih

     jauh mengenai kaitan antara pengaturan !olikulogenesis oleh AMH pada saat mulai

    diproduksi oleh seseorang wanita,dan mekanisme hubungan antara AMH dan penyakit- penyakit terkait !ertilitas pada wanita.

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    3/31

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    4/31

    terdeteksi dalah darah pada anak perempuan usia muda hingga sampai mendekati masa

     pubertas, seperti yang diperlihatkan pada (ambar ". 9leh sebab itu selama masa anak-

    anak AMH sirkulasi merupakan dimor!ik secara seksual karena di dapatkan pada anak 

    laki-laki bukan anak perempuan. imor!isme seksual ini dalam produksi AMH

    menunjukkan bahwa #inyal AMH mengatur sebuah proses yang dibutuhkan oleh laki-

    laki usia muda namun tidak untuk wanita usia muda. "3

    (ambar ". 2adar AMH pada pria dan wanita

    2adar AM( di dalam darah sangat tinggi selama balita dan masa kanak-kanak pada pria&biru* dan menurun selama masa pubertas. #ebaliknya, pada wanita, ungu, AMH

    sirkulasi tidak terdeteksi selama balita dan masa anak anak awal. 2adar AMH kemudia

    meningkat pada wanita saat pubertas dan mencapai puncaknya pada wanita saat mereka

     berusia sekitar "$ tahun sebelum akhirnya pelahan turun dan tidak terdeteksi saat

    menopause. ata di ambil dari sumber da!tar pustaka "+-".

    #elama pubertas, AMH menurun pada pria dan meningkat pada wanita sehinggakadar AMH dapat dibandingkan pada pria dan wanita pre menopause &(ambar "* yang

    menunjukkan bahwa AMH mungkin memiliki !ungsi yang serupa pada pria usia muda

    dan wanita. 2adar AMH telah terbukti stabil selama proses siklus ovarium pada wanita

    meskipun terdapat beberapa variasi pada hormone-hormon ovarium yang lain seperti

    estradiol, luteini&ing hormone,  follicle-stimulating hormone  dan inhibin selama

     perbedaan !ase pada siklus ovarium seperti yang ditunjukkan pada (ambar 3. #tabilitas

    ini kemungkinan berkaitan dengan waktu paruh AMH yang panjang dalam darah yang

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    5/31

    mana hampir mencapai "7 jam pada manusia dan diperkirakan mencapai " hari pada

    spesies lain .","7 #tabilitas yang tinggi dari AMH sirkulasi menunjukkan bahwa AMH

    dapat mengatur sebuah proses yang membutuhkan yang lama. "3

    (ambar 3. 2adar AMH tidak berubah sepanjang siklus ovarium pada wanita.

    2adar @stradiol, inhinin :, inhibin A, >H dan )#H secara keseluruhan berubah

     pada !ase-!ase yang berbeda dalam siklus ovarium pada wanita. amun, kadar AMH

    masih konstan. "3

    2.% Sin&al "an 'e#etor AMH

    AMH merupakan bagian dari kelompok transforming growth factor-beta &'()-

    %*, yaitu kelompok hormon protein dan !aktor-!aktor pertumbuhan yang menggunakan

     bentuk khusus dalam pemberian sinyal. ada '()-%, ligan &misalnya AMH* berikatan

    dengan reseptor tipe // &yaitu AMH2",A>23, atau A>2*.

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    6/31

    (ambar + Balur #inyal kelompok '()-:2esimpulan dari interaksi antar anggota kelompok '()-:. >igan ekstraselular 

    &ovals* merekrut baik reseptor tipe // &segitiga hijau* dan reseptor tipe / &segitiga

     biru* pada membran.

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    7/31

     jawaban mengenai !ungsi AMH , namun sulit untuk memperoleh in!ormasi mengenai

     jalur pemberian sinyal AMH dengan hanya mempelajari reseptor tpe / karena interaksi

    yang kompleks antara reseptor tipe / dengan angota !amili '()-: lainnya &(ambar 3*.

    AMH, adalah ligan yang hanya dikenal oleh reseptor tipe //, AMH

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    8/31

    menyokong kehamilan, selain itu e!ek biologis secara garis besar melampaui dari sistem

    reproduksi itu sendiri. +3

    9nset berkurangnya !ertililitas dan menopause ditentukan oleh kuantitas dan

    kualitas kumpulan !olikel primordial.++

      ada wanita dan hewan pengerat, kumpulan!olikel primordial telah terbentuk sebelum lahir. #elama masa awal janin 1-" sel

     primordial germinal bermigrasi dalri allantois menuju daerah gonadal dan menetap di

    ovarium. #el germinal ini membelah diri hingga jumlah maksimum yaitu sekitar

    sampai juta oosit tercapai pada sekitar " minggu usia gestasi. #elanjutnya, saat

    lapisan tungga dari sel pregranulosa mengelilingi masing-masing oosit, pembentukan

    !olikel primordial di mulai. 9osit yang tidak dikelilingi oleh sel-sel granulose akan

    hilang, kemungkinan melalui apoptosis, +3

    menyebabkan menurunya jumlah oosit secaradramatis dengan hanya tinggal satu juta !olikel primordial saat lahir.&++*  ada saat

    menarke, hanya 3. !olikel yang tersisa dan selama masa reprodukti!, deplesi

    !olikel terhadi secara bi-eksponensial dengan peningkatan yang tajam setelah usia 3$

    tahun+$,+  ada usia rata-rata $-$1 tahun, saat kumpulan !olikel primordial habis,

    menopause pun terjadi. +,+7 &(ambar 3*

    (ambar $.

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    9/31

    engambilan awal &initial recruitment) diregulasi melalui penurunan pengaruh

    inhibitor dan =atau peningkatan !aktor-!aktor penstimulasi yang menyebabkan inisiasi

    !olikel pertumbuhan. 2arena  follicle stimulating hormone  &)#H* tidak menstimulasi

     pengambilan &perekrutan* pada penelitian-penelitian in vitro,+8-$1  dan reseptor 

    gonadotropin cenderung tidak memiliki peranan dalam proses ini, +3,$"-$+  #ehingga,

     pengambilan awal &initial recruitment! * secara umum diregulasi oleh !aktor-!aktor 

    intraovarian. )aktor-!aktor intraovarian ini juga meregulasi perkembangan melalui

    tahapan tahapan berikut terhadap perkembangan !olikel dan mereka menggunakan e!ek 

    mereka melalui komuniskasi dua arah antara jenis-jenis sel !olikel yang berbeda? oosit

     pada lapisan paling dalam, dikelilingi oleh sel-sel granulose dan lapisan luar oleh sel-sel

    teka .$$,$ 

    (ambar . #truktur !olikel ovarium$$,$

    2elompok '()-% , adalah kelompok !aktor pertumbuhan dan di!erensiasi

    terbesar, secara luas di distribusikan ke seluruh tubuh dan terlibat dalam sejumlah

     proses !isiologis. 2elompok ini dapat dibagi ke dalam beberapa kelompok termasuk 

    '()- %s, bone morphogenetic proteins &:Ms*,  growth and differentiation factors

    &()s*, aktivins=inhibins dan beberapa kelompok tambahan seperti anti-Mllerian

    hormone &AMH*$,$,$7 AMH adalah salah satu kelompok '()-% yang terlibat dalam

     pengambilan awal &initial recruitment). Awalnya, AMH diidenti!ikasi karena

     peranannya dalam di!erensiasi seks pria. AMH di ekspresikan di dalam sel-sel sertoli pada testis janin dan menginduksi regresi duktus M;llerian. $8, #elama di!erensiasi seks

    wanita AMH tidak diekspresikan di dalam ovarium, namun dari beberapa hari setelah

    kelahiran AMH terdeteksi pada sel granulose pada ovarium tikus1," ada tikus, ekspresi

    AMH di awali pada sel-sel granulose !olikel-!olikel primer, palin tinggi pada sel-sel

    granulose dari preantral dan !olikel-!olikel antral kecil dan secara bertahap menghilang

     pada tahap perkembangan !olikel selanjutnya 3&(ambar *.

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    10/31

    (ambar . 'ahapan perkembangan !olikel termasuk pola ekspresi AMH dan!ungsinya dalam !olikulogenesis3

    (ambar 7. Model cara kerja AMH pada ovarium. #etiap tahapan perkembangan

    dari !olikulogenesis digambarkan. AMH dihasilkan oleh sel kecil yang sedang tumbuh&primer dan preanral* pada ovarium pasca kelahiran dan memiliki dua lokasi aksi. AMH

    menghambat pengambilan !olikel awal &initial follicle recruitment) dan menghambat

     %"h-dependent growth dan seleksi !olikel-!olikel pre antral dan !olikel antral kecil. 71

    #ebagai tambahan, reseptor AMH

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    11/31

    menunjukkan bahwa AMH dapat mengatur langkah yang penting dalam perkembangan

    !olikel ini. >agipula, penelitian-penelitian pada kelompok kami pada tikus dengan

    AMH-de!icient &AMH29* menunjukkan bahwa AMH menghambat pengambilan awal

    &initial recruitment). Meskipun tikus AMH29 ini adalah !ertile, ovarium mereka

    mengalami deplesi lebih awal dari !olikel-!olikel primordial mereka dibandingkan tikus

    kontrol, karena ovarium dari tikus yang dewasa dan berumur megandum !olikel

     primordial yang lebih sedikit. Buga, !olikel pre antral dan !olikel antral kecil ditemukan

     pada tikus AMH29 pre pubertas dan tikus AMH29 dewasa. 9leh sebab itu, penutunan

     jumlah !olikel primordial disebabkan oleh peningkatan ambilan !olikel primordial,

    meunjukkan jika AMH tidak ada, maka !olikel primordial direkrut lebih cepat.

    &(ambar *3Hipotesis bahwa AMH meregulasi pengambilan awal &initial recruitment)  juga

    diuji pada penelitian in vitro, yang mana ovarium neonatus tikus di kultur dengan ada

    atau tidak adanya AMH. AMH menyebabkan penurunan sebesar +-$F dalam jumlah

     pertumbuhan !olikel setelah " dan + hari kultur, menunjukkan bahwa AMH

    menghambat pengambilan awal dari !olikel G!olikel &initial recruitment). " /nihibisi ini

    kemungkinan merupakan hasil dari e!ek parakrin AMH terhadap sel-sel pre granulose

    yang mengelilingi oosit pada !olikel primordial. #ehigga, reseptor AMH tipe dua

    muncul pada ovarium tikus yang berusia dua hari. " ada wanita, AMH memiliki pola

    ekspresi yang serupa seperti pada tikus, dengan paparan pertama terjadi pada !olikel

     primer, dan menjadi lebih kuat pada !olikel preanral dan !olikel antral kecil & + mm*

    dan secara bertahap menghilang pada !olikel antral yang lebih besar &+-7 mm*.$ aparan

    spesi!ik ini pada !olikel yang sedang berkembang dikaitkan dengan kadar serum AMH,

    karena kadar ini berkorelasi kuat dengan jumlah !olikel antral yang terdeteksi melalui

    usg transvagina., #eperti yang telah di diskusikan di atas, aspek kuantitati! dari

     penuaan ovarian dicerminkan oleh penurunan ukuran !olikel primordial. #ehingga,

     jumlah !olikel yang tumbuh juga menurun dengan penuaan. 9leh sebab itu, kadar 

    serumAMH kemungkinan tidak hanya menggambarkan perkembangan kumpulan

    !olikel namun juga, secara tidak langsung kumpulan !olikel primordial. 9leh sebab itu,

    2adar AMH menurun seiring bertambahnya usia dan tidak terdeteksi pada wanita pasca

    menopause.,7menjadikan AMH sebagai marker yang ideal untuk penuaan ovariaum

    &ovarian aging)

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    12/31

    #ebelum onset pubertas, !olikel yang berkembang akan mengalami atresia.

    #etelah pubertas, !olikel yang sedang berkembang akan diselamatkan oleh )#H, yang

    mana dibutuhkan untuk perkembangan setelah tahapan antral dini. #ebagai hasil dari

     peningkatan kadar )#H selama masa perimenstruasi, kumpulan dari !olikel G!olkel

    antral akan dipilih untuk tetap tumbuh, proses ini disebut dengan istilah perekrutan

    siklik &cyclic recruitment). i antara kumpulan !olikel yang terpilih, hanya satu !olikel

    yang akan berkembang menjadi dimunan dan berovulasi &(ambar $*. Meskipun alasan

    mengapa !olikel berubah menjadi !olikel dominan masih belum jelas, !olikel ini bisa

     jadi lebih sensiti! terhadap )#H dibandingan !olikel antral yang lainnya.+3 2arena )#H

    menstimulasi proli!erasi sel granulose dan pembentukan antrum, !olikel ini akan

    tumbuh lebih cepat dibandingkan yang lainnya. :agaimanapun, )#H juga menstimulasiekspresi reseptor luteini&ing hormone &>H* produksi inhibin :  dan menginduksi

    aktivitas aromatase pada sel-sel granulosa, yang akan mengubah sel teka yang awalnya

    merupakan subsrat androstenedione menjadi estradiol. +3 9leh sebab itu, yang paling

    sensiti! terhadap )#H misalnya !olikel dominan, akan mempredouksi kadar inhibin :

    dan estradiol yang paling tinggi. 2arena inhibin : dan estradiol keduannya menekan

     produksi )#H di pituitary, pembentukan !olikel dominan secara tidak langsung

    menyebabkan penurunan kadar )#H serum. #ehingga, !olikel-!olikel pertumbuhan yangtersisa akan kehilangan stimulasi )#H yang adekuat yang dibutuhkan untuk bertahan

    hidup dan kemudia menjadi atresia.+3 eningkatan kadar estradiol akan menginduksi

     pelonjakan >H oleh pituitary, menyebabkan ovulasi pada !olikel-!olikel dominan yang

    tersisa.erkembangan !olikel dari primer hingga ke tahapan antral awal adalah )#H-

    responsi!, sedangkan perkembahan setelah tahapan antral adalah )#H-dependen.+3 

    (ambar 8. @kspresi AMH pada ovarium tikus. &A* AMH diekspresikan pada sel

    !olikel granulose primer &*, preantral &A* dan Antra kecil &A2* . &:* @kspresi AMH

    menghilang pada pada antral &A* dan pada !olikel yang mengalami atresia &At*[email protected]

    terakhir menghilang pada sel-sel granulose yang mengeliling oosit. @kspresi AMH

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    13/31

    dideteksi menggunakan antibodi monoclonal yang mengenali AMH tikus dan manusia.71

    erkembangan !olikel-!olikel ovarium tidak hanya diregulasi oleh )#H saja,

    !aktor-!aktor intraovarium juga berperan dalam menentukan ambah )#H individu darimasing-masing !olikel dalam cyclic recruitment #ama halnya dengan !aktor-!aktor yang

    yang terlibat dalam initial recruitment , !aktor-!aktor ini memberikan e!eknya melalui

    komunikasi autokrin dan parakrin di dalam ovarium. AMH merupakan salah satu !aktor 

     penting untuk meningkatkan sensitivitas !olikel terhadap )#H. Meskipun serum

    konstrasi )#H rendah, ovarium pada tikus AMH29 dewasa mengandung lebih banyak 

    !olikel dibandingkan tikus kontrol. "  Hal ini menunjukkan bahwa AMH dapat

    menghambat pertumbuhan !olikel yang diinduksi oleh )#H.+3

      AMH tidak lagi diekspresikan selama tahapan akhir )#H-dependent tehadap pertumbuhan !olike.

    &(ambar 7*, sebagai tambahan ekspresi AMH menghilang saat !olikel mengalami

    atresia. 71

    2.-   Anti Mllerian Hormon (AMH$ #e*a+ai in"i!ator enaan rero"!#i anita

    Menopause dide!inisikan sebagai berhentinya menstruasi alami lebih dari satu

    tahun dan merupakan marker penting terhadap perubaha reprodukti! pada wanita.

    2ondisi ini merujuk kepada hilangnya !ertilitas yang permanen. erubahan dasar di

    amati dengan deplesi oosit pada ovaroum dan perubahan ini terjadi di atas kisaran usia&+ sampai tahun*8. eriode ini merupakan transisi dinamis yang berkaitan dengan

     perubahan klinis dan endokrin. #istem klasi!ikasi dari #'

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    14/31

    sebagai marker cadangan ovarium, karena diproduksi hanya dari obaroum,m dan

    kadarnya secara konstan berkurang seiring penambahan usia .$,. #elain itu, AMH tidak 

    terdeteksi pada wanita setelah menopause spontan atau menopause yang disebabkan

    oleh pembedahan. :anyak penelitian yang melaporkan bahwa kadar AMH merupakan

     prediktor yang menjanjikan untuk terjadinya transisi menopause atau menopause. 7,8

    Aspek kuantitati! terhadap penuaan ovarium dicerminkan oleh berkurangnya

    ukuran kumpulan !olikel primordial. engukuran langsung dari kumpulan !olikel

     primordial tidak mungkin dilakukan, amun, jumlah !olikel-!olikel primordial secara

    tidak langsung dire!leksikan oleh jumlah !olikel yang sedang tumbuh .79leh sebab itu,

    !aktor primer yang disekresikan oleh !olikel pertumbuhan akan mere!leksikan ukuran

    dari kumpulan !olikel primordial.. 2arena AMH diekspresikan oleh !olikel-!olikel yangsedang tumbuh dan dapat dideteksi di dalam serum, hormone ini menjadi suatu hal yang

    menjanjikan untuk pemeriksaan cadangan ovarium. 71,7"

    ada !ase ovulatori wanita usia muda, pengukuran hormone !ase !olikular awal

    dengan interval 3 tahun mengungkapkan bahwa kadar serum AMH menurun secara

    signi!ikan sementara kadar serum )#H dan inhibin : dan sejumlah !olikel antral tidak 

     berubah selama interval ini. 73#trati!ikasi usia mengungkapkan bahwa kedua serum baik 

    kadar AMH dan jumlah !olikel antral menurun seiring usia. Jang paling penting,

    terdapat hubungan yang kuat antara kadar serum AMH dengan A)4. 2orelasi positi! ini

    kemudia dikon!irmasi oleh )anchin et al &"3b*7+  yang menunjukkan terdapat

    hubungan yang kuat antara kadar serum AMH dan hitung !olikel dibandingkan dengan

    AMH dan kadar serum inhibin :, )#H dan @" pada siklus hari ketiga. Hasil dari

     penelitian de vet et al,73 juga menyatakan bahaw perubahan pada kadar serum AMH

    terjadi secara relati! pada tahapan awal dari peristiwa yang berkaitan dengan penuaan

    ovarium. eningkatan kadar serum )#H yang substansial tidak ditemukan sampai siklus

    telah menjadi tidak teratur .7$  9leh sebab itu, marker yang telah menunjukkan perubahan yang signi!ikan saat siklus masih normal lebih baik dalam mengindenti!ikasi

    wanita dengan penurunan !ertilitas. #elain itu, pada penelitian oleh 0an

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    15/31

    ata ini secara kuat menyatakan bahwa kadar serum AMH dapat digunakan sebagai

    marker untuk menilai penuaan ovarium. 2egunaan kadar serum AMH dalam

     pengukuran cadangan ovarium dewasa ini ditunjukkan pada pengukuran yang dilakukan

     pada wanita usia muda setelah terapi kanker. 73

    2./ Anti Mllerian Hormon (AMH$ #e*a+ai re"i!#i !on#e#i

    /n!ertilitas mewakili sejumlah kelainan yang pengaruh sosioekonomik dan klinik.

    4adangan ovarium dan penilaian lainnya untuk mengawali kehamilan adalah elemenen

     penting dalam penatalaksanaan diagnostik. :iomarker tradisional seperti )#H &)ollicle

     stimulating hormone*, A)4 &antral follicle count *, @"&estradiol* dan inhibin : di

    anggap sebagai indikator kuantitati! terhadap penurunan jumlah oosit. 7,77 :iomarker 

    ini terkadang tidak dapat memprediksi outcome kehamilan secara adekuat. 'erdapat

    kebutuhan akan pemeriksaan klinis yang relevan dan biomarker yang sesuai, yang mana

    menyediakan penilaian kualitati! dari oosit, angka !ertilisasi dan laju kehamilan secara

    klinis. ewasa ini, AMH telah dievaluasi sebagai marker klinis terbaru yang berpotensi

    menilai cadangan ovarium dan outcome kehamilan. amun demikian saat ini belum

    diketahui apakah kadar serum AMH jugan mencerminkan kualitas oosit dan

    keberhasilan dalam kehamilan untuk melahirkan anak hidup. enelitian saat ini telah

    menunjukkan bahwa AMH dapat memprediksi cadangan ovarium dan kesuksesan terapi

    /0) &in vitro !ertiliation*.7

    2adar hormon AMH serum pada wanita lebih rendah dibandingkan laki-laki di

    sepanjang usia hidup. #alah satu keuntungan potensial menggunakan tes AMH sebagai

     penanda cadangan ovarioum, adalah bahwa hormon AMH tampaknya tidak 

    terpemngaruh oleh siklus menstruasi sehingga kadarnya senantiasa stabil. #ementara di

    sisi lain, )#H, harus diukur pada hari " atau 3 hari dari siklus menstruasi atau pada hari

    1 jika sedang menjalani program 44'. Hal lain yang mendukung menggunakan kadar 

    hormon AMH sebagai penanda cadangan ovarium adalah bahwa kadar hoprmon AMHakan menurun seiring dengan usia. :eberapa penelitian pada !ertilisasi in vitro &/0)*

     pasien telah menunjukkan kadar hormon AMH dijumpai lebih rendah pada wanita yang

    tidak menunjukkan respons setelah pemberian obat pemacu kesuburan. #uatu korelasi

    ditemukan antara jumlahovum yang direkrut dan kadar AMH. ara wanita dengan kadar 

    AMH yang rendah cenderung untuk mendapatkan ovum lebih sedikit selama proses

    invitro !ertlisasi &/0)* daripada wanita dengan kadar AMH tinggi. Angka kehamilan

     juga lebih rendah pada kelompok wanita dengan kadar AMH yang rendah.78

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    16/31

    /nterpretasi dari kadar hormon AMH juga sebenarnya bervariasi. Angka kadar 

    yang dianggap KnormalK, sebenanrnya masih belum jelas dan masih belum disepakati

    oleh para ahli. Buga, saat ini berbagai tes komersial yang berbeda ternyhata juga

    memberikan hasil yang berbeda. Imumnya, kadar antara 1-3 ng = ml dianggap normal,

    ,-,8 ng = ml menjadi rendah-normal, ,3-, ng = ml menjadi rendah dan kurang dari

    ,3 menjadi sangat rendah. 2adar AMH di atas 3, ng = ml dianggap tinggi dan ini

    mungkin terkait dengan sindroma 49#. Akan tetapi, dalam hal interpretasi klinis,

     banyak variasi lain yang harus dipertimbangkan.78

    2.0 AMH # ormon lainn&a #e*a+ai re"i!tor !on#e#i

    #ejumlah penelitian telah melaporkan bahwa kadar serum basal AMH atau inhibin

    : adalah prediktor yang baik dari respon ovarium pada pasien yang menjalanihiperstimulasi ovarium dan /0). :eberapa laporan juga menunjukkan bahwa kadar 

    serum basal AMH adalah penanda respon ovarium yang lebih representati! 

    dibandingkan kadar !olikel stimulating hormone &)#H* basal, inhibin :, atau estradiol.

     amun, ada beberapa laporan yang menunjukkan signi!ikansi klinis pemeriksaan AMH

    dan atau kadar inhibin : yang diukur pada !ase !olikuler akhir selama hiperstimulasi

    ovarium. kadar AMH serum dan !olikel pada saat rekruitmen oosit berkorelasi positi! 

    dengan jumlah !olikel matang dan oosit yang diambil. 8

    #ebuah laporan terbaru menunjukkan bahwa kadar serum AMH pada saat

     pemberian human chorionic gonadotropin &H4(* juga berkorelasi secara signi!ikan

    dengan jumlah !olikel matang, jumlah oosit yang

    diambil dan kadar estradiol serum. #elain itu, kadar AMH berkorelasi secara signi!ikan

    dengan jumlah embrio -cell yang lebih besar dan dengan nilai mor!ologi embrio yang

    lebih baik. 8

    2adar serum inhibin : pada saat hari terjadinya ovulasi dan kadar dalam cairan

    !olikuler pada saat pengambilan oosit yang sangat berkorelasi dengan jumlah oosit yangdiambil. 2adar inhibin : serum dan cairan !olikel di ovum juga berkorelasi positi! 

    dengan jumlah oosit yang dikumpulkan dan prediksi kehamilan klinis. 2arena AMH

    disekresi terutama dalam !olikel preantral dan di awal !olikel antral kecil, kadar AMH

    yang beredar akan berkurang saaat !olikel mengalami maturasi dalam siklus menstruasi

    normal, dan penurunan lebih lanjut dalam siklus setelah pengobatan )#H. amun ,

     bagaimanapun juga, dalam keadaan hiperstimulasi ovarium dan siklus invitro !ertilisasi,

    rekrutmen lanjutan dari !olikel antral tambahan selama !ase stimulasi akan

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    17/31

    mengahsilkan kadar AMH yang lebih tinggi kadar dan dengan demikian, keadaan ini

    mungkin berhubungan dengan jumlah !olikel yang matang dan jumlah oosit yang

    diambil. :erbeda dengan AMH, inhibin : naik dari !ase !olikuler awal untuk mencapai

     puncaknya selama !ase pertengahan !olikuler, tetapi terus meningkat selama

    hiperstimulasi ovarium. Hal ini menunjukkan bahwa inhibin : disekresikan oleh

    kelompok !olikel antral yang berkembang. 4adangan persediaan !olikel di akhir !ase

    !olikular menaglami berbagai perkembangan !olikel selama masa papapran dengan

    hiperstimulasi ovarium. 9leh karena itu, kadar AMH dan inhibin : pada akihr masa

    !olikular dapat mere!leksikan cadangan ovarium secara umum. 8

     amun demikain, kadar AMH !olikuler terbukti 3 kali lebih tinggi pada !olikel

    yang berukuran kecil &L 1" mm* dibandinjgkan pada !olikel yang berukuran besar &1mm*, dan kadar AMH serum sangat amat berhubungan dengan dengan jumlah !olikel.

    'emuan ini menyatakan bahwa kadar AMH serum dapat mere!leksikan persediaann

    cadangan !oilkel antral lebih jauh dan kami menduga bahwa kadar hormon AMH serum

     pada hari terjadinya ovulasi dapat berhubungan dengan jumlah oosit immatur yang

    diperoleh. Mislanya kadar hormon )#H, dapat bervariasi dari hari ke hari sepanjang

    siklus menstruasi dan mungkin dapat dipengaruhi oleh hormon yang lain. #eornag

     pasien denga peningkatan kadar estrogen misalnya, dapat saja memiliki kadar hromon

    )#H yang rendah, namun data ini mungkin tiodak akurat. #atu satu nya maslaah yang

    mungkin timbul dalam penggunaan AMH adalah harganya. emeriksaan AMH

    membutuhkan biaya yang cukup mahal jika dibandingkan dengan pemeriksaan hormon

    lain yang senada. )akta inilah yang membuat penggunaan AMH belum cukup banyak 

    diterima sebagai salah satu pemeriksaan rutin. Akan tetapi seiring dengan kemajuan

     bidan biokimia modern, kita masih bisa berharap bahwa pertimbangan biaya akan

    seimbang dengan man!aat yang diperoleh.8

    2.3 Anti Mllerian Hormon (AMH$ #e*a+ai re"i!#i Sin"roma oarim oli!i#ti! 

    (P45S$

     Polycystic +vary "yndrome &49#* merupakan sekumpulan keadaan atau gejala

    yang kompleks, dan sering terjadi pada wanita usia muda atau usia produkti!. #ekitar $-

    1 F wanita usia produkti! diperkirakan mengalami 49#, bahkan sekitar "F remaja

     putri berusia 1$ tahun pun diperkirakan mengalami sindroma ini. 49# dide!inisikan

    sebagai keadaan yang ditandai dengan gangguan metabolik, anovulasi kronik dan

    hiperandrogenisme.81

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    18/31

    #indroma berarti sekumpulan keadaan atau gejala, pada 49# dapat dibagi

    menjadi 3 penyebab kelainan baik dari !aktor luar ovarium dan !aktor dalam ovarium

    seperti diperlihatkan gambar 1$, yaitu kelainan klinis, endokrin &hormonal* dan

    metabolik. 2elainan klinis yang muncul adalah siklus menstruasi tidak teratur, jerawat,

    hirsutisme &pertumbuhan rambut abnormal*, alopesia &kebotakan* dan in!ertilitas,

    sedangkan kelainan endokrin yang dialami meliputi peningkatan kadar hormon

    androgen atau testosteron, >H & ,uteini&ing Hormone*, estradiol dan prolaktin dan aspek 

    metabolik yang terjadi yaitu resistensi insulin, ditandai dengan obesitas &kegemukan*,

    kadar lipid yang abnormal, dan meningkatnya risiko gangguan toleransi glukosa serta

    iabetes Melitus.81

    #etiap ovarium, mengandung sejumlah besar !olikel yaitu kantung-kantung berisi sel telur atau ovum, setiap wanita memiliki satu siklus tertentu dimana )#H

    & %ollicle "timulating Hormone* akan merangsang pematangan !olikel dan selanjutnya

    >H merangsang pecahnya !olikel sehingga sel telur dilepaskan ke tuba !alopi dan siap

    dibuahi. roses pemecahan !olikel dan pelepasan ovum tersebut dinamakan proses

    ovulasi dan pada waktu yang sama, estrogen &hormon dari !olikel* menyebabkan

    endometrium &dinding rahim* menebal untuk mempersiapkan jika ovum dibuahi

    &!ertilisasi*, kemudian jika !ertilisasi tidak terjadi endometrium akan meluruh danmenyebabkan menstruasi.  ada kasus 49# seorang wanita mengalami pematangan

    !olikel tetapi ovulasinya gagal, sehingga ovum tidak dilepaskan dari ovarium, dan

    akhirnya membentuk kista. ada awal pubertas, periode menstruasi mungkin berjalan

    normal, namun semakin lama akan semakin jarang, atau bahkan berhenti sama sekali

     pada perkembangannya kedua ovarium pun terisi dengan kista-kista kecil sehingga

    disebut polycystic ovary.81

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    19/31

     (ambar 1. Hubungan perkembangan !olikel pada 49# dengan hormon AMH, )#H,dan @".83

    alam jangka panjang, terhentinya ovulasi mengakibatkan in!ertilitas serta

    kegagalan ovulasi menyebabkan tidak ada !olikel dominan yang menghasilkan estrogen,

    namun meningkatkan penghasilan !olikel primordial dan !olikel antral kecil, sehingga

    memicu dihasilkannya banyak !olikel pre ovulasi. #eperti pada skema gambar 1 di atas

     pembentukan !olikel sampai tahap preovulasi menyebabkan hormone AMH meningkat

    diikuti dengan meningkatnya hormon androgen atau testosteron &hormon seks pria* oleh

    @".81

    Anovulasi pada 49# karena terjadi peningkatan rangsangan pada sel teka

    ovarium. #el teka memproduksi androgen &testosteron dan androstenedion*, sehinggahormon androgen meningkat, kemudian disisi lain )#H yang dihasilkan relative lebih

    sedikit, maka pematangan !olikel terhambat sehingga sel granulose tidak mampu

    mengaromatisasi androgen menjadi estrogen. 'erhambatnya reaksi aromatisasi ini

    menyebabkan kadar estrogen menurun dan terjadilah anovulasi.  #elain kelainan

    @ndokrin, beberapa peneliti menyatakan bahwa resistensi insulin merupakan penyebab

    utama 49#. /nsulin adalah hormon yang disekresikan oleh kelenjar pankreas yang

     ber!ungsi mengolah dan memindahkan nutrisi dari sirkulasi &peredaran darah* ke dalam jaringan. ada resistensi insulin, kadar insulin di dalam darah tinggi tetapi aktivitas atau

    kerjanya menurun. eningkatan kadar insulin ini, dapat merangsang peningkatan

     produksi hormon androgen oleh ovarium dan dapat menimbulkan gejala klinis seperti

    hirsutisme dan jerawat.81

    49# dapat didiagnosa setelah eksklusi dari penyakit lain yang menyerupai dan

    dijumpainya dua dari tiga keadaan &1* oligo atau anovulasi, &"* 'anda klinis dan =atau

     biokimiawi dari hiperandrogenisme, atau &3* 9varium olikistik. 2onsensus yangdihasilkan dari kon!erensi di

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    20/31

     penyakit. ada sindroma ovarium polikistik, AMH kadarnya pada pasien-pasien 49#

    terjadi peningkatan jumlahnya " sampai 3 kali lipat pada 49 jika dibandingkan

    dengan ovarium normal &gambar 17*.8"

    (ambar 11. 2adar AMH pada wanita normal dan 49#8"

     AMH merupakan suatu biomarker yang akurat mencerminkan jumlah !olikel

    antral awal di ovarium dan mempunyai potensi diagnostic yang cepat dan akurat,

    dibandingkan dengan pemeriksaan jumlah !olikel antral secara I#(, lebih hemat waktu,

    dan dapat dilakukan sekaligus dengan pemeriksaan darah lainnya yang diperlukan untuk 

    menegakkan diagnosa 49#, serta akan sangat membantu pada keadaan dimana data

    ultrasonogra!i yang akurat tidak dapat diperoleh.8"

    2.6  Be*eraa eran AMH "alam enan"a "ia+no#a en&a!it

    A. Polimor,i#me "ari AMH "an AMH'II +en #e*a+ai en&e*a* in,ertilita#

    (en AMH dan reseptor AMH yaitu AMH

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    21/31

    signi!ikan meningkat pada wanita in!ertil dibandingkan dengan kontrol. Meskipun

    adanya pengaruh polimor!isme dari AMH dan AMH

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    22/31

     

    (ambar 1". erbandingan kadar AMH pada perkembangan usia pria &A*, serta perbandingan tingkat ekspresi gen dan hormon dalam di!erensiasi seks pria.87,88

    (ambar 13. 2riteria AMH level dalam penentuan jumlah cadangan !olikel1

    2adar serum AMH pada literature biasanya menggunakan satuan unit massa

    &ng=ml atau Og=l*, namun berdasarkankan praktik laboratorium yang baik, lebih akurat

    adalah penggunaan unit #./ pmol=l*. !aktor konversi secara berutan adalah

    Dpmol=lEP,1+ Dng=mlE. ada (ambar 1+ di bawah median dan standar deviasi dari kadar 

    !isiologis untuk wanita pada usia !ertile dan pria dan anak laki-laki sebagaimana

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    23/31

    dilaporkan dalam literature. ari sekian banyak laporan kami menunjukkan ekstrak dari

    datadari perwakilan beberapa tinjauan dari tahun "+-"8&>aven et al."+, )reour et

    al.", 2nau!! et al."8, >a Marca et al."8*. ada tinjauan baru-baru ini >a Marca

    et al. &"8* mensurvei kadar AMH pada pasien 49# yang diambil dari delapan

     penulis yang dipublikasikan sejak tahun "" sampai ". ata pada tabel satu adalah

    median dari nilai-nilai ini. 11,1",13,1

    'abel 1. 2adar !isiologis AMH &dalam ng=ml* pada wanita dan pria berdasarkan usia

    dan wanita dengan 49#

    #eperti yang disebutkan sebelumnya, akdar AMH pada wanita sehat terus menurun

    dengan bertambahnya usia dan mencapai nilai yang tidak terukur setelah menopause.

     ilai AMH tinggi pada wanita dengan 49# dan , dengan kata lain sangat rendah pada

    wanita dengan gagal ovarium. #ejak akhir tahun delapan puluhan, kits imunologis telah

    tersedia untuk menentukan AMH dalam cairan tubuh &serum, plasma dan juga cairan

    !olikular*. Mereka biasanya menerapkan sistem sandwich dengan dua antibodi spesi!ik 

    terhadap AMH? yang pertama berikatan dengan !ase solid &paling sering contohnya pada

    dinding tuba atau titration wells) dan yang kedua di label dengan biotin,m yang mana

    enim dengan label streptavidin berikatan &biasanya horse-radish  peroksida*. #etelah

    substrat di tambahkan &konjugasi khromogenik yang mana menyediakan produk yang

    diwarnai setelah pembelahan oleh enim* absorbsinya kemudian diukur. /nsersi sistem

    streptavidin-biotin meningkatkan spesi!isitas dan sensitivitas dari metode, dengan total

     jumlah sekitar 1 ng=ml. 1

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    24/31

    BAB III

    KESIMPULAN

     Anti-Mullerian hormone (AMH)  adalah hormon yang dikenal mampu

    menghambat perkembangan duktus Mullerian pada embrio pria, dan juga telah terbukti

    dapat menjadi marker yang sangat baik dalam menilai cadangan ovarium pada wanita.

    AMH dapat di deteksi pada wanita sejak masa perinatal sampai menopause. 2adar 

    hormone dalam darah, berbanding terbalik dengan yang ditemukan pada pria, dengan

     jumlah yang lebih rendah. ewasa ini peranan AMH pada perkembangan !olikel

    ovarium dan cadangan !olikular telah banyak diminati secara klinis dan pemeriksaan

    AMH telah diman!aatkan pada beberapa aplikasi klinis yang berbeda, sepertimemprediksikan respon ovarium terhadap terapi !ertilisasi in vitro &in vitro !ertiliation

    &/0)*. ada beberapa penelitian, AMH telah terbukti sebagai marker yang baik dalam

    menilai cadangan ovarium. 2adar serum levelnya menurun dengan usia dan juga sangat

     berkaitan dengan jumlah !olikel antral dan !olikel primordial. 2adar AMH dalam

    serum manusia dapat diukur dengan pemeriksaan serologi @>/#A. engukuran AMH

    dalam serum memiliki aplikasi diagnostik pada pasien dengan gangguan perkembangan

    seks, sebagai biomarker &penanda* !ungsi testis sebelum masa pubertas pada anak laki-laki dan cadangan !olikel pada wanita.

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    25/31

    DA8TA' PUSTAKA

    1. >a Marca A, :roekmans )B, 0olpe A, )auser :4, Macklon #. Anti- Mullerian

    hormone &AMH*? what do we still need to knowQ Hum, #Rrensen 2, Main 2M, :oas M, 4leemann >, et al.#erum levels o! anti-Mullerian hormone as a marker o! ovarian !unction in 8"healthy !emales !rom birth to adulthood and in 1" 'urner syndrome patients. B4lin @ndocrinol Metab "1C8$?$3e1.

    +. /tman 4, Mendis #, :arakat :, >oveland >2. All in the !amily? '() % !amilyaction in testes development. , Mol :6, Hendriks S :roekmans )B &"8* 'he role o! antim;llerian hormone in prediction o! outcome a!ter /0)? comparison with theantral !ollicle count. )ertil #teril 81&3*? $G1+.

    . de 0et A, >aven B#, de Bong )H, 'hemmen A S )auser :4 &""*Antim;llerian hormone serum levels? a putative marker !or ovarian aging. )ertil#teril &"*? 3$G 3".

    7. :arnhart 2, 9shero!! B. )ollicle stimulating hormone as a predictor o! !ertility.4urr 9pin 9bstet (ynecol 1887C 1? ""-3".

    8. 4how (@, 4riniti Aa Marca A, #tabile (, Artenisio A4, 0olpe A. #erum Antimullerian hormonethroughout the human menstrual cycle. Hum

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    26/31

    1. 0isser, B.A., et al., Anti-Mullerian hormone1 a new marker for ovarian function, :elville 4. 4omponents o! anti-Mullerianhormone signalling pathways in gonads. Mol 4ell @ndocrinol"3C "11? 8-1+.

    "".

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    27/31

    3$. 4atlin, @.A., et al.,  Mullerian inhibiting substance inhibits branching morphogenesis and induces apoptosis in fetal rat lung @ndocrinology, 188.1%3&"*? p. 8-.

    3. #egev, .>., et al.,  Mullerian inhibiting substance inhibits breast cancer cell 

     growth through an 3% kappa B-mediated pathway B. :iol. 4hem., ".20-&3*? p. "731-"738.

    3. ., et al.,  Mullerian-inhibiting substance regulates 3%-kappa B signaling in the prostate in vitro and in vivo roc. atl. Acad. #ci. I. #. A.,"". 66&1*? p. "38-++.

    38. :arbie, '.I., et al., Mullerian !nhibiting "ubstance inhibits cervical cancer cell  growth via a pathway involving p4=5 and p457 roc. atl. Acad. #ci. I. #. A.,"3. 199&"*? p. 1$1-1$.

    +. Bost A. roblems o! !etal endocrinology? the gonadal and hypophysealhormones.

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    28/31

    $3. 9W#haughnessy B, Mc>elland , Mc:ride M6 188

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    29/31

    . #oules Mooman 46, #che!!er (B, de Bong)H, et al. Anti-mullerian hormone is a promising predictor !or the occurrence o! the menopausal transition. Menopause "+C11?1-.

    8. 'ehrani )ooman 46 S te0elde @< 1888 Antral !ollicle counts by transvaginal ultrasonography are related

    to age in women with proven natural !ertility. )ertility and #terility " 7+$G7$1.71. urlinger A>>, 0isser BA S 'hemmen A ""a , ougas /, onahoe 2, 4ate , @pstein B, epinsky aughlin ' 188 An immunoassay to detect human mullerian inhibitingsubstance in males and !emales during normal development. Bournal o! [email protected] and Metabolism 1G"".

    73. e 0et A, >aven B#, de Bong )H, 'hemmen A S )auser :4 ""Antimullerian hormone serum levels? a putative marker !or ovarian aging.)ertility and #terility 3$G3".

    7+. )anchin oan H, >oua!i , Achour-)rydman , )rydman < S

    'aieb B "$b ynamics o! serum anti-Mullerian hormone levels during the

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    30/31

    luteal phase o! controlled ovarian hyperstimulation. Human >, 'hemmen A. Antimullerian hormoneand its role in ovarian !unction. Mol 4ell @ndocrinol "3C "11? 7$-8.

    81. :roekmans )B, 0isser BA, >aven B#@, :roer #>, 'hemmen A, )auser :4.Anti- Mullerian hormone and ovarian dys!unction. 'rends @ndocrinol Metab"7C 8? 3+-.

    8". iltonen ', Morin-apumen >, 2oivumen echner @, 'ews (.

    :asal level o! antimullerian hormone is associated with oocyte Tuality instimulated cycles. Hum a Marca A, #tabile (, Artenisio A4, 0olpe A. #erum Antimullerian hormonethroughout the human menstrual cycle. Hum

  • 8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)

    31/31

    199. MM, onahoe 2, Hasegawa ', #ilverman :, 4rist (:, :est #, et al.

    Mullerian inhibiting substance in humans? normal levels !rom in!ancy to

    adulthood. B 4lin @ndocrinol Metab 188C 71? $1-.

    11. >[email protected] B#, MI>@/Y #, :A4H-(9H9I 2, @/# M,

    :A/#A? comparison and relevance in assistedreproduction technology &A