PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………….…………...……………………………………… L / P

Umur : ………………………… tahun

Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

Telepon : ………………………………… HP …..………………………………………………….

Bukti diri / KTP : ……………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

P ENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan kedokteran berupa **………...…………………….……….……………….

Terhadap diri saya sendiri* / istri* / suami* / anak* / orang tua saya*, yaitu

Nama : ……………………………………………...…………………………….…………… L / P

Umur : ………………………… tahun

Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

Bukti diri / KTP : ……………………………………………………………………………………………….

Kelas : ………………………… kamar ...…..………………………………………………….

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan kedokteran tersebut diatas, serta risiko

yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya

mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan

tanpa paksaan.

Jakarta, …………..…..…………. Jam ..……………..

Saks i - saks i

** Isi dengan tindakan kedokteran yang akan dilakukan

* Lingkari yang benar

(……………….…………….....) Tanda tangan dan nama dokter

(…………….…………….....) Tanda tangan dan nama jelas

(………………....…………….....) Tanda tangan dan nama perawat

Perawat Dokter yang memberikan

penjelasan

Yang memberikan

persetujuan

(………………....…………….....) Tanda tangan dan nama jelas

Saksi dari pihak pasien