26
PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE POST PARTUM Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………... Tempat Praktek : …………………………………………………………………... Tanggal Praktek : …………………………………………………………………... Data Demografi Nama Klien : …………………………… Nama suami : ……………………… Umur Klien : …………………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………….. Status Perkawinan : …………………………………………………………………….. Agama : …………………………………………………………………….. Suku : …………………………………………………………………….. Pendidikan : …………………………………………………………………….. Pekerjaan : …………………………………………………………………….. Diagnosa Medik : …………………………………………………………………….. Tgl. Masuk RS : …………………………………………………………………….. No. RM : …………………………………………………………………….. Tgl . Pengkajian : …………………………………………………………………….. Keluhan Utama Saat Ini ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. Riwayat Penyakit Dahulu ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….

Pengkajian Post Partum

Embed Size (px)

DESCRIPTION

pengkajian

Citation preview

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITASPERIODE POST PARTUM

Nama Mahasiswa: ...Tempat Praktek: ...Tanggal Praktek : ...

Data DemografiNama Klien: Nama suami : Umur Klien: ..Alamat: ..Status Perkawinan: ..Agama: ..Suku: ..Pendidikan: ..Pekerjaan : ..Diagnosa Medik: ..Tgl. Masuk RS: ..No. RM: ..Tgl . Pengkajian : ..

Keluhan Utama Saat Ini...

Riwayat Penyakit Dahulu .............Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat IniLamanya persalinan: ...Posisi fetus: ...Tipe kelahiran: ...Penggunaan analgesik/ anastesi: ...Masalah selama persalinan: ......

Data Bayi Saat IniKeadaan Umum bayi baru lahirBerat badan: .Panjang badan: .Lingkar kepala: .Lingkar dada: .Lingkar perut: .Lingkar lengan atas: .

APGAR SKORNoTgl/JamKarakteristik yang dinilai012

Denyut jantung

Pernafasan

Refleks

Tonus otot

Warna kulit

Total Menit 1 : ..Menit 5 : ..Kesimpulan : ....

Keadaan Psikologis Ibu....

Riwayat Penyakit Keluarga.....Genogram:............................Riwayat Ginekologi.............

Riwayat ObstetriNo.Jenis KelaminCara lahirTempat persalinan dan penolongBB lahirKomplikasi selama proses persalinanKeadaan saat iniUmur

..................................................

Review of System dan Pemeriksaan FisikPenampilan Umum: ..BB: ......TB: ..TTV: TD = ..HR = ... RR = ..T = ...

Kulit dan KukuPigmentasi: ..............Vaskularisasi kulit: ..............Kelembaban kulit: ..............Warna kulit: ..............Turgor: ..............Kuku: ..............

Kepala dan LeherRambut dan kepala: ..............Kelenjar tiroid: ..............Kaku kuduk: ..............JVP: ..............Gigi: ..............Peradangan tonsil: ..............Mukosa bibir: ..............Kebersihan mulut: ..............

Mata Sclera: ..............Konjunctiva: ..............Palpebrae: ..............Alat bantu penglihatan : .............

Telinga Kebersihan: ..............................Keutuhan membrane timpani: ...............Struktur luar telinga: ..............................Cairan dari telinga: ..............................Rasa penuh di telinga: ...........................Tinnitus: ..............................Penggunaan alat bantu dengar: ..............

Mulut, Hidung, dan TenggorokanMulut: .....Tenggorokan: .....Hidung: .....Thorax dan Paru-ParuInspeksi: ....Palpasi: ....Perkusi: ....Auskultasi: ....

Payudara Inspeksi1) Vena kongesti: ...2) Hiperpigmentasi pada areola mamae dan putting : 3) Peningkatan ukuran: ... .Palpasi 1) Nodular: .....Sensitif bila disentuh: ....

Jantung Inspeksi: ....Palpasi: ....Perkusi: ....Auskultasi: ....

Abdomen Inspeksi: ....Palpasi: ....Perkusi: ....Auskultasi: ....

Genetalia Inspeksi1) Distribusi rambut di genetalia: ..2) Warna kulit: ..3) Bekas luka episoitomi: ..4) Perianal laserasi untuk multipara: ..Palpasi: ......

Anus dan RektumLesi: ................Warna: ................Discharge: ................Hemoroid: ................Vaskularisasi PeriferWarna: .Kemerahan: .Edema: .Capillary refill: .

Musculoskeletal .....................

Riwayat KesehatanNutrisiPola makan frekuensi, jenis dan jumlah : ............Perubahan pola selama hamil: ............Alergi makanan: ............Minuman jumlah dan jenis: ............Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi: ..............

EliminasiBAK: ...............................BAB: ............................... Aktivitas dan latihan: ............................... Aktivitas selama hamil: ............................... Keluhan dalam beraktivitas: ...............................

Istirahat dan TidurPola istirahat dan tidur: ............................... Faktor yang mendukung: ............................... Faktor yang mengganggu: ............................... Keluhan yang berhubungan dengan istirahat dan tidur : .....................

SeksualitasPola berhubungan seksual selama hamil: ...Komunikasi antar pasangan: ...Masalah yang dihadapi pasangan selama hamil : ....Keluhan klien: ...

Persepsi dan kognitifStatus mental: ...Sensasi:1) Pendengaran: ..............2) Berbicara: ..............3) Penciuman: ..............4) Perabaan: ..............5) Kejang: ..............6) Nyeri : ..............

Persepi Diri dan Konsep DiriMotivasi terhadap kehamilan: ..............................Efek kehamilan terhadap body image: ..............................Orang paling dekat: ..............................Tujuan dari kehamilan: ..............................

Profil KeluargaPendukung keluarga: ....Jumlah anak: ..Tipe rumah dan komunitas: ....Pekerjaan: ..Tingkat pendidikan : ..Tingkat sosial ekonomi: ..Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana.........

Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik LainnyaTanggal dan jenis pemeriksaanHasil pemeriksaan dan nilai normalInterpretasi

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Terapi Medis yang DiberikanTanggalJenis terapiRute terapiDosisIndikasi terapi

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Analisa DataDataKemungkinan PenyebabMasalah

....................................................................................

Diagnosa Keperawatan

1. ......2. ......3. ......4. ......Rencana, Implementasi, EvaluasiTanggal / JamDiagnosa KeperawatanTujuanIntervensiImplementasiEvaluasi

............................................................................................................................................................

Rencana Pendidikan KesehatanNo.AreaRencana Tindakan

1.Kerja

..........

2.Istirahat

..........

3.Latihan

..........

4.Hgyiene

..........

5.Koitus

..........

6.Kontrasepsi

............

7.Follow-Up

..........

8.Lain-lain

......