A. PENGKAJIAN1. Identitas Pasien

Nama : Ny E

Umur : 46tahun

Tanggal Lahir : 11 Desember1961

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : Perguruan Tinggi

Suku Bangsa : Jawa

Tanggal Masuk : 10 September 2008

Waktu : 20.40 WIB

Rujukan : Poli RSUD Arifin Acmad Pekanbaru

Penanggung jawab : Pasien menggunakan ASKESKIN

No MR : 59 33 36

Diagnosa Medik : DM

2. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluhkan nyeri didaerah leher, klien menhatakan

nyerinya berdenyut-denyut, klien mengatakan kepala terasa pusing, klien

mengatakan susah untuk bergerak badan terasa lemah.

3. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

Pasien sebelum ada riwayat menderita penyakit diabetes mellitus

dan penyakit hipertensi. Sebelumya klien belum pernah dirawat hanya

dibawa ke dokter spesialis untuk mengontrol penyakitnya

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Didalam kelurga klien ada yang menderita penyakit diabetes

mellitus yaitu abang kandung klien dan yang menderita penyakit

hipertensi yaitu abang klien dan adiknya.

5. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda vital

TD : 150/90MmHg

N : 102x/i

Suhu : 37,70C

RR : 24x/i

Tinggi badan :

a. Kepala

Rambut

Rambut klien pendek sebahu warna hitam keadaan rambut bersih

tidak rontok dan tidak gatal

Mata

Mata klien tidak ikterik, tidak memakai kontak lens dan kaca mata,

tidak ada mengalami ganguan penglihatan

Hidung

Hidung klien tidak ada mengalami gangguan/kelainan

Mulut

Mulut klien kering, berbau pendarahan tidak ada dan tidak ada

mengalami gangguan pengecapan.

Gigi

Klien tidak memakai gigi palsu,ada karies dan gigi tampak kotor.

Telinga

Telinga klien kadang-kadang terasa berdengung tidak ada

pendarahan dan infeksi.

b. Leher

Leher klien mengalami kekakuan ada massa, abses dan luka panjang 8

cm dan lebar 3 cm.

c. Dada

Inspeksi : terdapat massa pada dada bagian atas

Palpasi : ada massa

Perkusi : bunyi pekak IC 1,2 3 dan resonan 4-8

Auskultasi : bunyi napas broncho vesikular

d. Tangan

Tangan klien utuh tidak ada lecet, tidak sianosis, clubbing finjer

normal

e. Abdomen

Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi

Palpasi : tidak ada massa

Perkusi : tidaka ada kelaianan

Auskultasi : bising usus 10 x/ i

f. Genetalia

Tidak terkaji

g. Kaki

Kaki tidak ada fraktur, ada udema, tidak ada luka dan infeksi

h. Punggung

Punggung klien nomal tidak ada kelainan.

6. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Pasien seorang guru bantu dan aktivitas waktu luang membuat kue kalau

ada yang pesan. Saat ini pasien mengeluh nyeri pada leher.

TD : 150/90 mmHg

N : 102x/i

Suhu: 37,70C

RR : 24x/i

Status mental compos mentis, postur simetris, tidak ada terjadi

deformitas.

Kekuatan otot 555 555

555 555

7. PSIKOLOGIS

Klien sudah menikah. Keluarga selalu mendukung dan memotivasi klien

untuk tetap sabar. Klien dapat berkomunikasi dengan baik, bicara jelas dan

dapat dimengerti. Interaksi dengan keluarga baik .Klien sekarang

memikirkan ingin cepat sembuh biar cepat

8. NUTRISI, CAIRAN DAN ELIMINASI

Diit yang didapat MC (Makanan Cair) 3 x/hari, habis 1 porsi setiap kali

makan.. Klien minum 1500 cc/hari. Turgor kulit baik membran mukosa

lembab.

BAB 1 x/hari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan dan tidak ada

menggunakan laksatif. BAK 3-4 x/hari, warna urin kuning jernih, tidak

ada menggunakan diuretik. Bsing usus terdengar aktif pada keempat

kuadran abdomen (10 x/menit).

9. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

11-09-2008 Hb : 11,5 gr %

Leukosit :18.100/mm3

BSR : 85/m

Urine

Protein : (-) Neg

Reduksi : (+2) Pos 2

Billirubine : (-) Neg

Urobilinogen : Normal

Kejernihan :Jernih

Warna : Kuning

Berat jenis : 1,0 – 2,0

Nitrat : (-) Neg

Keton : (+3) Pos 3

Sedimen

Eritrosit : 9 – 10

Leukosit : 2 – 3

Eph cell : 5 – 6/IPB

Cylinder : 0/ LPK

Kristal : 0/LPB

16 -09- 2008 GDS : 355 gr%

17- 09 - 2008-09 GDS 296 gr%

10. MEDIKASI /OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN SAAT INI

Infus : NaCl 0,9% 20 tts/i

Inj : Cefotaxime inj 2x/gr

Inj : Ranitidin 2x1

Inj : Actrapid 2x1

Analisa data

No Data Masalah1 DS:

- Klien mengatakan nyeri pada didaerah leher klien.

- Klien mengatakan nyerinya berdenyut-denyut.

- Skala nyeri sedang (5)

DO:- Klien tampak

meringis kesakitan.- Klien tampak gelisah- Klien tampak

memegang area nyeri.- TTV

TD: 150/90 MmHgN : 102x/iS : 37,70CRR: 24x/i

Gangguan rasa nyaman nyeri

2 DS:- Klien megatakan

lukanya kotor- Klien mengatakan

lukanya ada pus

DO:- Luka klien tampak

kotor - Luka klien ada pus.- Panjang luka 8 cm,

lebar 3 cm.- Luka ada

debridemen.

Infeksi