Penggunaan Antibiotika Penggunaan Antibiotika secara Rasionalsecara Rasional

Djoko Widodo, Hindra Irawan SatariDjoko Widodo, Hindra Irawan Satari

Indonesian Society of Infection Control / INASICIndonesian Society of Infection Control / INASICPerhimpunan Pengendalian Infeksi Indonesia / Perhimpunan Pengendalian Infeksi Indonesia /

PERDALINPERDALIN

Interaksi dalam Interaksi dalam Penggunaan AntibiotikaPenggunaan Antibiotika

Pejamu

Patogen

Antibiotika

Bagaimana cara memilih Bagaimana cara memilih antibiotika?antibiotika?

Pasien

Tipe Infeksi

Mikroorganisme

FarmakokinetikFarmakodinamik

usiaimunitas

riwayat antibiotika

Resistensi lokal

Epidemiologi

Pertimbangan dalam Penggunaan Pertimbangan dalam Penggunaan AntibiotikaAntibiotika

• Apakah memang diperlukan Apakah memang diperlukan antimikrobial?antimikrobial?

• Bagaimana cara memilih agen Bagaimana cara memilih agen antimikrobial yang tepat?antimikrobial yang tepat?

• Indikasi penggunaan antimikrobial Indikasi penggunaan antimikrobial tersebut?tersebut?

Profilaksis, terapi empiris, terapi definitif/Profilaksis, terapi empiris, terapi definitif/directeddirected

• Terapi oral atau parenteral?Terapi oral atau parenteral?

Prinsip Umum Penggunaan Prinsip Umum Penggunaan AntimikrobialAntimikrobial

• Panduan mikrobiologiPanduan mikrobiologi• Indikasi Indikasi evidence basedevidence based• Spektrum yang tersempitSpektrum yang tersempit• Dosis yang tepatDosis yang tepat• Durasi seminimum mungkinDurasi seminimum mungkin• Usahakan monoterapi kecuali Usahakan monoterapi kecuali

dalam kondisi khususdalam kondisi khusus

Kegagalan dalam Terapi Kegagalan dalam Terapi AntimikrobialAntimikrobial

KEGAGALAN SEMU (FALSE FAILURES)KEGAGALAN SEMU (FALSE FAILURES) Kesalahan dalam diagnosis awalKesalahan dalam diagnosis awal Penyakit yang melatarbelakangi tidak terpengaruh Penyakit yang melatarbelakangi tidak terpengaruh oleh antibiotikaoleh antibiotika Kecerobohan Kecerobohan (unjustified impatience)(unjustified impatience) Inaktivasi antibiotika sebelum atau selama Inaktivasi antibiotika sebelum atau selama penggunaannyapenggunaannya

KEGAGALAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PASIENKEGAGALAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PASIEN Tidak ada/kurangnya kepatuhan/Tidak ada/kurangnya kepatuhan/compliancecompliance Bioavailabilitas antibiotika yang inadekuat (contoh: Bioavailabilitas antibiotika yang inadekuat (contoh: administrasi oral: muntah, diare; administrasi administrasi oral: muntah, diare; administrasi parenteral administration: tidak adanya perfusi yang parenteral administration: tidak adanya perfusi yang tepat, dll) tepat, dll) Pejamu yang imunokompromasiPejamu yang imunokompromasi

Tulkens, P. M. ; OCS on Resistance and the Use and Misuse af Tulkens, P. M. ; OCS on Resistance and the Use and Misuse af

Antimicrobial Therapy ; June 2000Antimicrobial Therapy ; June 2000

Kegagalan Terapi AntimikrobialKegagalan Terapi Antimikrobial

KEGAGALAN FARMAKOLOGIKKEGAGALAN FARMAKOLOGIK Kurangnya jumlah obatKurangnya jumlah obat Kurangnya penetrasi obat ke dalam lokasi infeksiKurangnya penetrasi obat ke dalam lokasi infeksi Kurangnya pertimbangan farmakodinamik dalam menyusun Kurangnya pertimbangan farmakodinamik dalam menyusun jadwal pemberian obat jadwal pemberian obat Kurangnya efek bakterisidalKurangnya efek bakterisidal Antagonisme antara berbagai antibiotika yang digunakanAntagonisme antara berbagai antibiotika yang digunakan Kurangnya aktivitas in situ karena kondisi lokalKurangnya aktivitas in situ karena kondisi lokal Tidak adanya drainase yang tepatTidak adanya drainase yang tepat

KEGAGALAN TERKAIT PATOGEN INFEKSIUSKEGAGALAN TERKAIT PATOGEN INFEKSIUS Kesalahan mengidentifikasi patogenKesalahan mengidentifikasi patogen Terjadinya resistensi saat dalam terapi Terjadinya resistensi saat dalam terapi Efek inokulumEfek inokulum Resistensi bakterialResistensi bakterial

Tulkens, P. M. ; OCS on Resistance and the Use and Misuse af Tulkens, P. M. ; OCS on Resistance and the Use and Misuse af Antimicrobial Antimicrobial Therapy ; June 2000Therapy ; June 2000

Kesalahan yang Umum Terjadi Kesalahan yang Umum Terjadi dalam Peresepan Antibiotikadalam Peresepan Antibiotika

• Terapi terhadap kolonisasiTerapi terhadap kolonisasi• Terapi empirik yang suboptimalTerapi empirik yang suboptimal• Tidak tepatnya kombinasi terapiTidak tepatnya kombinasi terapi• Kesalahan dosis dan durasiKesalahan dosis dan durasi• Kesalahan dalam mengatasi Kesalahan dalam mengatasi

kegagalan penggunaan antibiotikakegagalan penggunaan antibiotika

Resistensi Antimikrobial: Kunci Strategi Pencegahan

Optimalisasi penggunaan

PencegahanTransmisi

PencegahanInfeksi

Diagnosis yang efektif dan Terapi

PathogenPatogen yang resisten

antimikrobial

Resistensi Antimikrobial

Penggunaan antimikrobial

Infeksi

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings

Patogen yang rentan

AntibiotikaAntibiotika

• Jenis antibiotikaJenis antibiotika• Mekanisme aksiMekanisme aksi• FarmakologiFarmakologi

FarmakokinetikFarmakokinetik

FarmakodinamikFarmakodinamik

Klasifikasi Obat Klasifikasi Obat AntimikrobialAntimikrobial

Bakterisidal• Beta-laktam Penisilin Sefalosporin• Karbapenem• Monobaktam• Glikopeptida• Oksazolidinon• Aminoglikosida• Fluorokuinolon

Bacteriostatik

• Tetrasiklin• Makrolid• Lincosamid• Kloramfenikol• Nitrofurantoin• Sulfametoksazol

Trimetoprim

Mekanisme Antibiotika Mekanisme Antibiotika dalam dalam

Membunuh/Menghambat Membunuh/Menghambat MikroorganismeMikroorganisme

• Inhibisi atau Inhibisi atau disrupsi pertumbuhan dinding seldisrupsi pertumbuhan dinding sel

• Inhibisi Inhibisi sintesis proteinsintesis protein

• Interferensi dengan proses Interferensi dengan proses sintesis DNA atau RNAsintesis DNA atau RNA

• Inhibisi Inhibisi fungsi membranfungsi membran

Inhibisi sintesis dinding sel

FOM (Fosfomisin)

Cefems sefalosporin sefamisins

Penisilin penisilin-G ampisilin kloksasilin, dll.

Inhibisi sintesis asam nukleat

Inhibisi sintesis DNA Kuinolon

Inhibisi sintesis RNA rifampisin

Inhibisi sintesis protein

Aminoglikosida kanamisin dibekacin amikasin streptomicin

Makrolid eritromisin midecamisin, dll

TetrasiklinKloramfenikol

Inhibisi membran sitoplasmaPolipeptida polimiksin B, dll

KLASIFIKASI AGEN KEMOTERAPEUTIK BERDASARKAN MEKANISME AKSINYA

Pertimbangan Saat Akan Memilih Agen Antibakterial

Mikrobiologi Mekanisme aksi Spektrum antibakterial

ObatFarmakokinetik

Absorbsi Distribusi Metabolisme Ekskresi Dosis regimen yangoptimal

Konsentrasi di lokasi infeksi

Patogen MIC

Farmakodinamik Waktu vs. konsentrasi dependent killing Aktivitas bakterisidal vs bakterostatik Penetrasi jaringan Persistensu efek antibakterial

HASIL Efektivitas klinis Eradikasi bakteri Kepatuhan dengan dosis Tolerabilitas Kecepatan pemulihan Pencegahan resistensi

(Scaglione, 2002)

Faktor dalam Memilih Faktor dalam Memilih AntimikrobialAntimikrobial

• SpektrumSpektrum• Penetrasi ke jaringanPenetrasi ke jaringan• Resistensi antimikrobialResistensi antimikrobial• Profil keamanan Profil keamanan (Safety (Safety

profile)profile)• HargaHarga

Spektrum AntimikrobialSpektrum Antimikrobial

• Jangkauan mikroorganisme yang Jangkauan mikroorganisme yang umumnya efektif dengan antibiotika umumnya efektif dengan antibiotika tersebut tersebut

• Berdasarkan data suseptibilitas lokalBerdasarkan data suseptibilitas lokal• Dasar terapi antimikrobial empirisDasar terapi antimikrobial empiris

Prinsip Terapi AntimikrobialPrinsip Terapi Antimikrobial

• Toksisitas selektif Toksisitas selektif adalah adalah kemampuan untuk kemampuan untuk mengeliminasi mengeliminasi atau menghambat atau menghambat pertumbuhan pertumbuhan mikroorganisme tanpa melukai sel mikroorganisme tanpa melukai sel pejamupejamu

• Kemampuan mencapai lokasi infeksi Kemampuan mencapai lokasi infeksi dalam konsentrasi inhibisi dalam konsentrasi inhibisi

• Penetrasi dan terikat ke targetPenetrasi dan terikat ke target

Faktor yang mempengaruhi Faktor yang mempengaruhi penetrasi mikrobial ke penetrasi mikrobial ke

jaringanjaringan• Sifat antibiotika itu sendiriSifat antibiotika itu sendiri solubilitas lipid, ukuran molekular.solubilitas lipid, ukuran molekular.• JaringanJaringan terpenuhinya persediaan darahterpenuhinya persediaan darah ada/tidaknyanya inflamasi ada/tidaknyanya inflamasi

(akut/kronik).(akut/kronik).• Infeksi intraselularInfeksi intraselular, , abses, abses,

penanaman material prostetik.penanaman material prostetik.

Kombinasi AntimikrobialKombinasi Antimikrobial• Untuk membatasi spektrum terapi Untuk membatasi spektrum terapi

empiris pada infeksi yang diduga empiris pada infeksi yang diduga mixed infectionmixed infection

(febrile neutropenia, infeksi (febrile neutropenia, infeksi intraabdominal)intraabdominal)

• Untuk mendapatkan efek bakterisidal Untuk mendapatkan efek bakterisidal (sinergi)(sinergi)

(infeksi Enterococcal)(infeksi Enterococcal)• Untuk mencegah meluasnya resistensi Untuk mencegah meluasnya resistensi

mikroorganisme mikroorganisme (Terapi tuberculosis)(Terapi tuberculosis)

Resistensi AntimikrobialResistensi Antimikrobial

• Natural atau didapatNatural atau didapat• Relatif atau absolutRelatif atau absolut• Komunitas atau Komunitas atau hospitalhospital• Karakteristik resistensi antibiotikaKarakteristik resistensi antibiotika - terhadap agen spesifik- terhadap agen spesifik - tidak berhubungan dengan volume - tidak berhubungan dengan volume

atau durasi penggunaan atau durasi penggunaan - potensial resistensi rendah atau - potensial resistensi rendah atau

tinggitinggi

Resistensi AntimikrobialResistensi Antimikrobial

Infeksi Komunitas:Pneumonia Strep. pneumoniae Penisilin resistanDisenteri Shigella dysenteriae multiresistanTifoid Salmonella typhi multiresistanGonorrhoea Neisseria gonorrhoeae Pen & Tetra resistanTuberkulosis Mycobacterium tuberculosis MDR-TB

Infeksi Nosokomial:Staph. aureus Meth (& vanc) resistanEnterococcus spp. Vancomisin resistanKlebsiella; Pseudomonas multiresistan

Faktor yang Mempengaruhi Faktor yang Mempengaruhi Biaya AntimikrobialBiaya Antimikrobial

• Pengalihan dini dari sediaan iv ke oral Pengalihan dini dari sediaan iv ke oral • Penggunaan antibiotika dengan waktu Penggunaan antibiotika dengan waktu

paruh yang lamaparuh yang lama• Pemilihan monoterapi atau kombinasiPemilihan monoterapi atau kombinasi• Efek samping antibiotikaEfek samping antibiotika• Kegagalan antibiotika akibat resistensi Kegagalan antibiotika akibat resistensi

mikroorganismemikroorganisme

Parameter Aktivitas Antimikrobial

• Potensi : MIC (minimal inhibitory concentration) MBC (minimal bactericidal concentration)• Jangka waktu aktivitasKecepatan eliminasi dan efek pada peningkatan konsentrasiEfek Persisten efek pasca antibiotika

peningkatan leukosit pasca antibiotika

Hubungan Farmakokinetik/Farmakodinamik:

Surrogate Markers

Kon

sen

tras

i (m

g/L

)

Waktu (jam)

AUC = Area under the concentration vs. time curve (area di bawah kurva)

Cmax = Peak serum concentration Konsentrasi maksimum di serum

MIC = Minimal inhibitory concentration (konsentrasi inhibisi minimum)

Cmin

T> MIC

Jones, 2003

Parameter Farmakokinetik dan Farmakodinamik dalam Parameter Farmakokinetik dan Farmakodinamik dalam Korelasinya dengan Efektivitas AntibakterialKorelasinya dengan Efektivitas Antibakterial

ParameterParameter ObatObat

Peak/MIC/RatioPeak/MIC/Ratio Aminoglikosida danAminoglikosida danFluorokuinolonFluorokuinolon

24-hour AUC/MIC/Ratio24-hour AUC/MIC/Ratio Aminoglikosida, Aminoglikosida, Fluorokuinolon, Fluorokuinolon,

AUICAUIC Azithromisin, Tetrasiklin, Azithromisin, Tetrasiklin, Vancomisin, dan Quinupristin/Vancomisin, dan Quinupristin/

Dalfopristin, TeicoplaninDalfopristin, Teicoplanin

Time above the MICTime above the MIC Penisilin, sefalosporin, Penisilin, sefalosporin, serbapenem, aztreonam, serbapenem, aztreonam, makrolid, dan makrolid, dan

klindamisinklindamisin

MIC = MIC = Minimum Inhibitory ConcentrationMinimum Inhibitory ConcentrationAUC = AUC = Area Under the Concentration-vs.-time curveArea Under the Concentration-vs.-time curveAUIC = AUIC = Area Under the Inhibition CurveArea Under the Inhibition Curve

Craig, Craig,

Clin.Infect.Dis. 1998, 26Clin.Infect.Dis. 1998, 26

Antibiotika Antibiotika time dependent time dependent dan dan concentration dependentconcentration dependent

A.A. Concentration dependentConcentration dependentPeningkatan kemampuan bakterisidal Peningkatan kemampuan bakterisidal berkorelasi dengan peningkatan berkorelasi dengan peningkatan konsentrasi obat konsentrasi obat e.g. e.g. Aminoglikosida, kuinolonAminoglikosida, kuinolon

B.B. Time dependentTime dependentEliminasi bakteri hanya sedikit kaitannya Eliminasi bakteri hanya sedikit kaitannya dengan konsentrasi, selama kadar dengan konsentrasi, selama kadar antibiotika di lokasi infeksi antibiotika di lokasi infeksi di atas di atas MICMIC

e.g. e.g. beta-laktam, vankomisinbeta-laktam, vankomisin

A. CONCENTRATION DEPENDENT KILLING ANTIBIOTICS

Aminoglikosida,

Fluorokuinolon,

Metronidazol

Amfoterin B

Cmax / MIC (10 – 12)

aktivitas bakterisidal yang optimal mencegah pertumbuhan bakteri dalam 24 jam.

B. B. TIME DEPENDENT KILLING TIME DEPENDENT KILLING ANTIBIOTICSANTIBIOTICS

Beta-Laktam, Glikopeptida, Beta-Laktam, Glikopeptida, Makrolid, Klindamisin, Makrolid, Klindamisin, Oksazolidinedion.Oksazolidinedion.

Kecepatan & batas eliminasi konstan, apabilaKecepatan & batas eliminasi konstan, apabila Konsentrasi Konsentrasi MIC MIC Durasi konsentrasi obat Durasi konsentrasi obat MIC untuk patogen pada MIC untuk patogen pada

lokasi infeksi, selama mungkin selama lokasi infeksi, selama mungkin selama dosis dosis interval.interval.

Manfaat Klinis dariManfaat Klinis dariTime Dependent Killing AntibioticsTime Dependent Killing Antibiotics

Memperpanjang waktu KONSENTRASI Memperpanjang waktu KONSENTRASI MIC MIC untuk meningkatkan aktivitas bakterisidal.untuk meningkatkan aktivitas bakterisidal.

1. Infus kontinu beta-laktam 1. Infus kontinu beta-laktam dengan waktu paruh dengan waktu paruh yang pendekyang pendek

Ceftazidim, CefuroksimCeftazidim, CefuroksimPiperasilin – tazobaktamPiperasilin – tazobaktam

2. Menggunakan beta-laktam dengan waktu paruh yang lebih panjang, ct: ceftriakson

Rute utama eliminasi antibiotikaRute utama eliminasi antibiotika

HepatobillierHepatobillier

KloramfenikolKloramfenikolSefoperazonSefoperazonDoksisiklinDoksisiklinMakrolidMakrolidKlindamisinKlindamisinMetronidasolMetronidasolMoxifloksasinMoxifloksasinRifampisinRifampisinINH/PirazinamidINH/PirazinamidNafsilinNafsilinItrakonazolItrakonazolKetokonazolKetokonazolVorikonazolVorikonazol

RenalRenal

Sebagian besar beta-laktamSebagian besar beta-laktamTetrasiklinTetrasiklinAminoglikosidaAminoglikosidaTMP-SMXTMP-SMXMonobaktam Monobaktam ValasiklovirValasiklovirAsiklovirAsiklovirFlusitosinFlusitosinKarbapenamKarbapenamPolimiksinPolimiksinSiprofloksasinSiprofloksasinOfloksasinOfloksasinLevofloksasinLevofloksasinGatifloksasinGatifloksasinVankomisinVankomisinFlukonazolFlukonazol

Strategi Dosis dalam Strategi Dosis dalam Insufisiensi Hepatik/RenalInsufisiensi Hepatik/Renal

• Insufisiensi HepatikInsufisiensi HepatikPenurunan eliminasi antibiotika hingga 50% pada Penurunan eliminasi antibiotika hingga 50% pada penyakit liver yang parah. Atau gunakan antibiotika penyakit liver yang parah. Atau gunakan antibiotika yang dieliminasi melalui rute renal dengan dosis biasayang dieliminasi melalui rute renal dengan dosis biasa..

• Insufisiensi RenalInsufisiensi Renal

Jika kreatinin klirens 40-60 ml/min, terjadi penurunan Jika kreatinin klirens 40-60 ml/min, terjadi penurunan dosis antibiotika yang dieliminasi hingga 50%dosis antibiotika yang dieliminasi hingga 50%

Jika klirens kreatinin 10-40 ml/min, terjadi penurunan Jika klirens kreatinin 10-40 ml/min, terjadi penurunan dosis antibiotika yang dieliminasi hingga 50% dan dosis antibiotika yang dieliminasi hingga 50% dan disarankan menggandakan interval pemberian dosisdisarankan menggandakan interval pemberian dosis

Alternatif : gunakan antibiotika yang diinaktivasi melalui Alternatif : gunakan antibiotika yang diinaktivasi melalui rute hepatikrute hepatik

MikrobiologiMikrobiologi

• Penyebab mikrobialPenyebab mikrobial• Pola kerentanannyaPola kerentanannya• Resistensi patogenResistensi patogen• Spektrum antimikrobialSpektrum antimikrobial

Mikrobiologi PeritonitisMikrobiologi Peritonitis Mikrobiologi PeritonitisMikrobiologi Peritonitis Primer

(Monomikrobial)Sekunder

(Polimikrobial)Tersier

(Polimikrobial)

E. coliKlebsiella spp.

Streptococcus spp.Enterococcus spp.

Dan basil gram-negatif lainnya

B. fragilis grupE. coli

Clostridium spp.Klebsiella spp.

Streptococcus spp.Enterococcus spp.Pseudomonas spp.

EnterococciPseudomonasS. epidermidis

Candida

Laroche M, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998;17:542-550.

Barie PS. J Chemother. 1999;11:464-477.

Infeksi kulit dan jaringan lunak Patogen utama*

Urutan pering

kat

Amerika Serikat

Perancis Jerman Italia Spanyol

1Enterococcus

(24.9%)S. aureus

(29.2)S.aureus

(18.8)S. aureus

(24.2)Enterococcus

(18.1)

2S. aureus

(23.7)CoNS(13.5)

Enterococcus(16)

Enterococcus(19.7)

S. aureus(17)

3CoNS (11.1)

Enterococcus(10.3)

E.coli(14.5)

P. aeruginosa (16.1)

CoNS (13.1)

4E. coli (8.8)

E. coli (9.9)

CoNS(11.8)

CoNS(12.6)

E.coli(12.7)

5P. aeruginosa

(8.7)P. aeruginosa

(8.9)P. aeruginosa

(5.3)E.coli(7.8)

P. aeruginosa (8.4)

* TSN (The Surveillance Network) study in 2001

Jones ME, et al. Int J Antimicrob Agents. 2003;22:406.

Infeksi Kaki Diabetik:Infeksi Kaki Diabetik:MikrobiologiMikrobiologi

• Patogen predominanPatogen predominan Kokus gram positif aerob Kokus gram positif aerob Staph. aureusStaph. aureus

dan dan ββ hemolitikus streptokokus hemolitikus streptokokus (khusunya GBS)(khusunya GBS)

• Luka kronikLuka kronik Flora kompleks: Enterobacteriaceae, Flora kompleks: Enterobacteriaceae,

enterokokus, anaerob obligat, enterokokus, anaerob obligat, Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa

• Patogen resistanPatogen resistan: MRSA, VRE: MRSA, VRELipsky BA, et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885-910.

PejamuPejamu• RentanRentan (usia lanjut, kehamilan)(usia lanjut, kehamilan)• ImunokompromaisImunokompromais (kemoterapi kanker, imunosupresi, (kemoterapi kanker, imunosupresi,

transplantasi organ, HIV)transplantasi organ, HIV)• Co-morbidCo-morbid (diabetes melitus, (diabetes melitus, chronic kidney chronic kidney

diseasesdiseases/dialisis, gagal jantung /dialisis, gagal jantung kongestif, kongestif, cerebrovascular diseasescerebrovascular diseases))

• Disfungsi organ Disfungsi organ (disfungsi renal/liver)(disfungsi renal/liver)

Panduan praktis untuk Panduan praktis untuk pemilihan antibiotikapemilihan antibiotika

• ProfilaksisProfilaksis• Terapi empirisTerapi empiris• Terapi definitifTerapi definitif

Profilaksis AntimikrobialProfilaksis Antimikrobial• Kemoprofilaksis efektifKemoprofilaksis efektif Profilaksis pasca pajananProfilaksis pasca pajanan (meningitis, viral influenza, infeksi Gonokokal, (meningitis, viral influenza, infeksi Gonokokal,

sifilis, shigelosis, tuberkulosis, malaria)sifilis, shigelosis, tuberkulosis, malaria) Profilaksis operasiProfilaksis operasi ImunokompromaisImunokompromais• Kemoprofilaksis inkonklusifKemoprofilaksis inkonklusif Post streptococcal glomerulonephritisPost streptococcal glomerulonephritis Infeksi Infeksi ClostridiumClostridium Endokarditis infektifEndokarditis infektif PPOKPPOK Fibrosis kistikFibrosis kistik Pasca splenektomiPasca splenektomi• Kemoprofilaksis inefektifKemoprofilaksis inefektif Pencegahan pneumonia bakterial pada infeksi Pencegahan pneumonia bakterial pada infeksi

virusvirus

Strategi untuk Terapi EmpirisStrategi untuk Terapi Empiris PasienPasien

Rawat jalanRawat jalan Rawat inapRawat inap

Kondisi stabilKondisi stabil Parah/Risiko tinggi Parah/Risiko tinggi

EskalasiEskalasi DeeskalasiDeeskalasi

Pemilihan antibiotika berdasarkan:Pemilihan antibiotika berdasarkan: pola kerentanan dan resistensi pola kerentanan dan resistensi status imun, komorbiditas dan disfungsi organstatus imun, komorbiditas dan disfungsi organ

Monoterapi antibiotika atau kombinasinyaMonoterapi antibiotika atau kombinasinya

Pohan HT, 2005

Pendekatan de-escalasi untuk penggunaan Pendekatan de-escalasi untuk penggunaan antimikrobialantimikrobial

Suspek infeksi Suspek infeksi hospital acquired hospital acquired yang parah yang parah

Ambil sediaan mikrobial untuk kultur Ambil sediaan mikrobial untuk kultur

dan dan pewarnaan pewarnaan

Mulai terapi empiris dengan kombinasi Mulai terapi empiris dengan kombinasi agen-agen dengan taget patogen yang paling agen-agen dengan taget patogen yang paling

umum berdasarkan data lokalumum berdasarkan data lokal

Ikuti parameter klinisIkuti parameter klinis: suhu, : suhu, leukosit, Rontgen, leukosit, Rontgen,

PaO2/FiO2, funsi organ hemodinamikPaO2/FiO2, funsi organ hemodinamik

De-escalasi antibakterial berdasarkan De-escalasi antibakterial berdasarkan hasil data mikrobiologi klinishasil data mikrobiologi klinis

Cari superinfeksiCari superinfeksiPembentukan absesPembentukan abses Tidak Perbaikan gejala klinis yang Tidak Perbaikan gejala klinis yang Demam bukan akibat infeksiDemam bukan akibat infeksi bermakna dalam 24-48 jam bermakna dalam 24-48 jam

YaYa

Hentikan antibakterial setelah 7-14 hari perjalanan Hentikan antibakterial setelah 7-14 hari perjalanan penyakit, berdasarkan kondisi infeksi dan respons penyakit, berdasarkan kondisi infeksi dan respons klinis pasienklinis pasien

Kollef, Drugs 2003;63 (20): 2157

“Lubang” dalam Spektra Agem Antimikrobial

Aminoglikosida :

(stafilokokus); (enterokokus); anaerobe; organisme dengan enzim AG-modifying

-laktam/-laktamase inhibitor :

MRSA; E.faecium; organisme dengan RTI ESBL; kromosomal -laktamase

Karbapenem :

MRSA; E.faecium; basil gram negatif penghasil karbapenemase (Klebsiella, Ps.aeruginosa, Acinetobacter, dll)

Extended-spectrum sefalosporins :

MRSA; enterokokus; ESBL-producing Enterobacteriaceae: Ps. Aeruginosa, Acinetobacter, Xanthomonas (Stenotrophomonas) Burkholderia

“Lubang” dalam Spektra Agen Antimikrobial (lanjutan)

Fluorokuinolon :

MRSA; enterokokus (VRE); FQ-R Enterobacteriaceae; nonfermentors

Daptomisin :

Basil gram-negatif; (patogen respirator)

Glikopeptida (vankomisin, teikoplanin) :

Basil gram-negatif; VRE; VRSA; GISA

Linezolid :

Basil gram-negatif

Quinupristin/dalfopristin :

E. faecalis ; Basil gram-negatif

Terapi Empiris Antimikrobial dalam Community Acquired Pneumonia

• Patogen yang lazim: S pneumoniae, H influenzae Patogen atipikal Aspergillus, PCP (pada imunokompromais)• Antimikrobial empirik: Kuinolones : Levo, Gati, Moxifloksasin Sefalosporin generasi 3 Makrolid : Azitro, Klaritromisin Doksisiklin Antifungal : Itraconazol, Voriconazol Amfotericin B

Cunha, 2005

Panduan Terapi untuk Panduan Terapi untuk Pasien Rawat Pasien Rawat Inap Inap dengan dengan Community Acquired Community Acquired

PneumoniaPneumonia CDCCDC• Rawat inap, non-ICURawat inap, non-ICU

IV cefuroxime, ceftriaxone, IV cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime atau ampicillin-cefotaxime atau ampicillin-sulbactam DAN makrolid sulbactam DAN makrolid (erythromycin, (erythromycin, clarithromycin, azithromycin)clarithromycin, azithromycin)

• ICUICU IV ceftriaxone atau IV ceftriaxone atau

cefotaxime DAN iv makrolid cefotaxime DAN iv makrolid (erythromycin, azithromycin)(erythromycin, azithromycin)

IV ceftriaxone atau IV ceftriaxone atau cefotaxime DAN cefotaxime DAN antipneumococcal antipneumococcal fluorokuinolon (ct, grepa- fluorokuinolon (ct, grepa- levo-, sparfloxacin)levo-, sparfloxacin)

Monoterapi fluorokuinolonMonoterapi fluorokuinolon

IDSA• Non ICU Ceftriaxone/cefotaxime

DAN makrolid ATAU -Lactam/-lactamase inhibitor

DAN makrolid ATAU

Fluorokuinolon tunggal• ICU Ceftriaxone, cefotaxime atau -lactam/-lactamase inhibitor

DAN makrolid atau fluorokuinolon

Heffelfinger JD, et al. Arch Intern Med. 2000;160:1399-1408Bartlett JG, et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382.

Panduan Terapi untuk Panduan Terapi untuk Pasien Rawat Pasien Rawat Inap Inap dengan dengan Community Acquired Community Acquired

PneumoniaPneumonia

Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-1754.

Non-ICU ICUCeftriaxone IV, cefotaxime, ampicillin/sulbactam atau ampicillin dosis tinggi PLUS oral atau IV makrolidatau doksisklin

ATAU Antipneumococcal fluorokuinolon IV

Untuk psien dengan risiko lebih ringan:Azitromisin IV tunggal

Jika alergi makrolid atau intoleransi: doksisklin dan beta-laktamlactam

ATAU Monoterapi dengan antipneumococcal fluorokuinolon

Untuk pasien risiko rendah pseudomonal : Ceftriaxone IV atau cefotaxime DANMakrolid IV atau fluorokuinolon

Risiko tinggi pseudomonal :Antipseudomonal -laktam DANantipseudomonal fluorokuinolon IV

ATAUAntipseudomonal -laktam DAN aminoglicosid IV DANmakrolid IV atau nonpseudomonal fluorokuinolon IV

ATS

Terapi Antimikrobial Empiris pada Infeksi Abdominal

• Kolesistitis: Florokuinolon, Piperasilin, Sefazolin+Ampi• Kolangitis : Karbapenem, Piperasilin, Sefoperazon• Pankreatitis : Karbapenem, Piperasilin, Ampi/sulbaktam• Peritonitis : Seftizoxime, Sefoxitin Florokuinolon, Ampi/sulbaktam Karbapenem, piperasilin/tazobaktam + Klindamisin/metronidazol

Cunha, 2005

TATALAKSANA PASIEN DENGAN TATALAKSANA PASIEN DENGAN IAI (IAI (Intra-abdominal InfectionsIntra-abdominal Infections))

IDSAIDSA SISSISIAI ringan-IAI ringan-

sedangsedangIAI beratIAI berat IAIIAI

Pasien Pasien

risiko tinggirisiko tinggi

Mon

o-te

rap

iM

on

o-te

rap

i

Amp/sulbactamAmp/sulbactam

Ticar/clavTicar/clav

Pip/tazoPip/tazo Amp/Amp/

sulbactamsulbactam

Ticar/clavTicar/clav

Pip/tazoPip/tazo

Cefotetan Cefotetan

CefoxitinCefoxitin

Pip/tazoPip/tazo

ErtapenemErtapenem ImipenemImipenem

MeropenemMeropenem

ErtapenemErtapenem

ImipenemImipenem

MeropenemMeropenem

ImipenemImipenem

MeropenemMeropenem

Solomkin JS, et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005.Mazuski JE, et al. Surg Infect. 2002;3:161-173.

TATALAKSANA PASIEN DENGAN IAITATALAKSANA PASIEN DENGAN IAI

IDSAIDSA SISSISIAI ringan-IAI ringan-

sedangsedang IAI beratIAI berat IAIIAI Pasien Pasien risiko tinggirisiko tinggi

Tera

pi

Tera

pi

Kom

bin

asi

Kom

bin

asi

Cefazolin atau Cefazolin atau cefuroximecefuroxime

++MetronidazolMetronidazol

33rdrd/4/4thth GC GCoror

aztreonam*aztreonam*++

MetronidazolMetronidazol

33rdrd/4/4thth GC GC atauatauCefuroxime Cefuroxime

atauatauaztreonam*aztreonam*

++Anti-anaerobAnti-anaerob

33rdrd/4/4thth GC GC++

Anti-anaerobAnti-anaerob

KuinolonKuinolon++

MetronidazolMetronidazol

CiprofloxacinCiprofloxacin++

metronidazolmetronidazol

AGAG++

Anti-anaerobAnti-anaerob

AG atau ciproAG atau cipro++

Anti-anaerobAnti-anaerob*Bila menggunakan aztreonam, pertimbangkan penambahan proteksi terhadap gram-positif dan juga terhadap bakteri anaerobe.

Solomkin JS, et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005.

Mazuski JE, et al. Surg Infect. 2002;3:161-173.

Terapi Antimikrobial Empiris dalamInfeksi Traktus Genitourinarius

• Pielonefritis : Florokuinolon Sefalosporin generasi 3 Aminoglikosida Karbapenem

Cunha, 2005

Infeksi Kaki Diabetik:Infeksi Kaki Diabetik:Terapi yang DisarankanTerapi yang Disarankan

Infeksi SedangInfeksi Sedang Amox/clav, amp/sulbactamAmox/clav, amp/sulbactam Cefoxitin, ceftriaxone, cefuroximeCefoxitin, ceftriaxone, cefuroxime Ticar/clav, piperacillin/tazobactamTicar/clav, piperacillin/tazobactam Ertapenem, imipenem/cilastatinErtapenem, imipenem/cilastatin TMP/SMXTMP/SMX Levofloxacin atau cipro + metronidazolLevofloxacin atau cipro + metronidazol Vancomycin + ceftazidime Vancomycin + ceftazidime

(+metronidazol)(+metronidazol) Linezolid, daptomycinLinezolid, daptomycinLipsky BA, et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885-910.

Infeksi Kaki Diabetik:Infeksi Kaki Diabetik:Terapi yang DisarankanTerapi yang Disarankan

• Infeksi BeratInfeksi Berat Piperacillin/tazobactamPiperacillin/tazobactam Imipenem/cilastatinImipenem/cilastatin Levofloxacin atau cipro + metronidazolLevofloxacin atau cipro + metronidazol Vancomycin + ceftazidime Vancomycin + ceftazidime

(+metronidazol)(+metronidazol)

Lipsky BA, et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885-910.

Terapi DefinitifTerapi Definitif

• Berdasarkan hasil mikrobiologiBerdasarkan hasil mikrobiologi• Pemeriksaan mikrobiologiPemeriksaan mikrobiologi

Pengumpulan sampelPengumpulan sampel

Transportasi sampelTransportasi sampel

Analisa laboratoriumAnalisa laboratorium

InterpretasiInterpretasi• Evalusi penggunana antibiotika Evalusi penggunana antibiotika

empirisempiris