(Farm 5) Ppra Dan Penggunaan Antibiotik Rasional - Prof. Armen 16 September 2014

7/25/2019 (Farm 5) Ppra Dan Penggunaan Antibiotik Rasional - Prof. Armen 16 September 2014

1/55

PPRA dan PenggunaanAntibiotika Rasional.

Armen MuchtarDepartemen Farmakologi Klinik

RSUPNCMDepartemen Farmakologi!"erapeutikFKU#


2/55

Cultural and Economic Factors that MisshapeAntibiotic Use: The Nonpharmacologic Basis ofTherapeutics

Since the da$n o% therapeutics& the prescribingo% medications b' doctors and their use b'patients has been marked b' substantial(ariabilit' in both rationalit' and e)ecti(eness.Drug use historicall' has re*ected the highestprinciples o% science as $ell as strikingl'irrational beha(ior. "his heterogeneit' has beenparticularl' (i(id in the case o% antibiotics.

+Ann #ntern Med ,--- /001 /,23/045


3/55

Masalah 6bat#nappropriate1 o(er3prescribing use& mis3prescribing use& under3prescribing use& andabuse.78pensi(e impo(erishment catastrophice8penditure.9arm%ul1 se(ere %atal ad(erse drug e(ents.78cessi(e1 me3too drugs& cop' drugs.Doubt%ul1 marginal e:cac'& placebo e)ect.

Latar belakang masalah obat: komoditi promosi dan

komersialisasi


4/55

Farmakoterapeutik1 Seleksi 6batPada 6rang Sakit! ke" steps to a rational therapeutic decision

making:

/5 Making accurate diagnosis.,5 Understanding the pathoph'siolog' o% the

disease.05 Re(ie$ing the menu o% pharmacotherapeuticoptions.

;5 Selecting patient3speci


5/55


6/55

6psi Penggunaan AB BerdasarkanDiagnosis.

#bser$asi 1 %okus in%eksi tak ?elas& diagnosisbelum terarah& se'ogian'a tak gunakan AB .%ro&laksis 1 gunakan AB& tak ada in%eksi& adaancaman in%eksi.Empiris 1 gunakan AB spektrum lebar& ada%okus in%eksi dan ge?ala 'ang mengancam ?i$a.Pre-emptive 1 gunakan AB& ada ge?alapatognomonik 'ang mengarahkan diagnosis kekuman tertentu.Defnitive 1 gunakan AB berspektrum sempit'ang sensiti% berdasarkan hasil kultur3resistensi dari %okus in%eksi.


7/55


8/55

9asil Diagnostik Bakteriologik1Penentu Kerasionalan Penggunaan AB

Ada ; kemungkinan hasil pemeriksaanbakteriologik1 /5 false-negative 1 bakteri pen'ebab tak

ketemu&%okus in%eksi ada.

,5 false-positive 1 ditemukan kuman& bukanpen'ebab pada %okus in%eksi.

05 true-negative 1 kuman tak ditemukan di

%okusin%eksi& in%eksi non3bakteri. 05 true-positive 1 ditemukan kuman pen'ebab

in%eksi di %okus in%eksi.


9/55

Peningkatan Ketepatan DiagnostikBakteriologik

Sasarann'a adalah untuk singkirkan hasilpemeriksaan 'ang false-negative/positive .False-negative sering ter?adi bila diambil spesimensesudah AB empirik dimulai. Pastikan pengambilan

spesimen sebelum memulai AB empirik.False-positive ter?adi bila 'ang terambil kolonikuman bukan dari %okus in%eksi& atau spesimentercemar se$aktu pengiriman dan prosespemeriksaan di laboratorium.

Untuk tingkatkan ketepatan diagnostikbakteriologik& taati pedoman tatacarapengambilan& pengiriman& pemeriksaan& danpelaporan diagnostik bakteriologik.


10/55

Pengambilan dan Pengiriman Bahan

Diagnostik BakteriologikMan%aat pemeriksaan sangat ditentukan olehk$alitas bahan.

Perlu ada pedoman tertulis tatacarapengambilan bahan& 'ang selaludiperbaharui& dan tersedia di bangsal.Pengambilan bahan harus didasarkan pada

adan'a tanda klinis in%eksi 'g ?elas. Bahandiambil dari sumber in%eksi.Bahan harus segera di3inokulasi3kan kedalam media biakan& di sisi penderita.


11/55

Pengambilan dan Pengiriman Bahan

Diagnostik BakteriologikPerlu ada sistem kendali mutu 'gdisepakati bersama& dilengkapi dgn kriteriabahan 'g memenuhi dan tak memenuhis'arat utk diperiksa.Dokter bangsal harusmenga$asi mengambil sendiri bahan dansegera mengirim ke lab.engkapi bahan dgn in%ormasi klinis 'ang

ga'ut& agar tercapai k$alitas pelaporan 'gbaik.

Perlu ada catatan di status tentang carapengambilan bahan dan ?am pengiriman.


12/55

Pemeriksaan Bahan dan Pelaporan

9asilBahan harus segera diperiksa di lab danhasil segera dikirim ke bangsal. ampenerimaan dan pemeriksaan bahan perludicatat.Proses pemeriksaan harus mematuhi goodlaboratory practices.

aporan hasil pemeriksaan harusditandatangani dokter lab& disertaikomentar interpretasi tertulis.9asil pemeriksaan harus segera dapat

digunakan oleh dokter bangsal utkpengambilan keputusan.


13/55


14/55


15/55


16/55


17/55

Kegunaan Pe$arnaan ram padaPneumonia

"ingkatkan sensiti


18/55

'etepatan (iagnosis %e)arnaan

*ram pada %neumonia 'omunitasSpesimen sputum din'atakan (alid bila pdpe$arnaan ram ditemukan ,4 lekosit PMN danG/- sel epitel sHuamosa& pd pembesaran /--kali.Morphot'pe kuman dgn pe$arnaan ram 24Esesuai dengan morphot'pe kuman setelah kultur&IE din'atakan sebagai *ora normal setelah

kultur.Kuman 'g dapat dikenali morphot'pe3n'a pdpe$arnaan ram adalah1 S pneumonia& S aureus&S p'ogenes& S agalactiae& 7 coli& Serratia sp& 9

in*uenJae& N meningitidis.


19/55

Cacat Baku Mutu "atalaksanaPneumonia Komunitas

Baku mutu tatalaksana pneumonia di AStetapkan $aktu kurang dari ; ?am dosispertama AB harus diberikan pada

penderita pneumonia 'ang diru?uk ke # D.Dibuktikan& baku mutu ini dorongpenggunaan AB empirik pada penderitanon3 pneumonia. "ahun ,--I& #DSA A"S rekomendasikanpemberian AB dimulai setelah diagnosisetiologik tegak di # D.


20/55

Cacat Baku Mutu "atalaksanaPneumonia Komunitas

"he C9A di AS perlonggar window time Litu men?adi = ?am.Sebelumn'a& tahun / I& The edicare

!ational Pneumonia Pro"ect tetapkanwindow time L itu 2 ?am& hingga cukup$aktu untuk tegakkan diagnosis

presumptive .

Peneliti Belanda an?urkan prioritas padatindakan 'ang sudah evidence-based & 'aituatasi dehidrasi s'ok dan beri oksigen&daripada buru3buru berikan AB.


21/55

Cacat "erapi 7mpirik "erapi empirik perlukan chain of reasoning sbb1 /5kompilasi data klinik ,5 pemeriksaan diagnostik%okus in%eksi 05 identi


22/55

Kekeliruan Penggunaan AB& DariSudut Pandang Diagnosis

Beri AB& padahal belum perlu& karena %okusin%eksi tak ?elas& ge?ala tak mengancam&atau diagnosis belum terarah.Beri AB pro


23/55


24/55

%arameter Farmakokinetik+Farmakodinamik

/. "ime3dependent killing(s

Concentration3dependent killing


25/55


26/55

Untuk AB 'ang time-dependent $illers L&parameter PK PD 'ang digunakan untukoptimalisasi dosis adalah lama $aktu kadar AB diatas M#C +" M#C5 sedangkan untuk AB 'ang

concentration-dependent $illers L& digunakanparameter rasio antara kadar puncak M#C+Cma8 M#C5& atau luas area di atas M#C selama ,;

?am +AUC ,; M#C5.AB 'ang concentration-dependent $illers L adalahAB 'g perlihatkan post-antibiotic e%ect L& 'aituaminoglikosida& kinolon& dan metronidaJole.Belakangan ini sedang di?a?aki penggunaan&mutant prevention concentration L +MPC5 sebagai

pengganti M#C untuk penentuan parameter PK PD.


27/55


28/55

Selected Antimicrobials Classi


29/55

Figure 1. Relationship between different measures of drug exposure and the microbiological effect observed in a mouse model of pneumonia.Murine Klebsiella pneumoniae pneumonia was treated with different doses and schedules of ceftazidime. AUC24, area under the 24-h concentrationtimecurve; Cmax, maximum concentration. Data are from [9].


30/55


31/55


32/55


33/55

Untuk memperpan?ang " M#C& dian?urkanagar AB 'ang time-dependent $illers Ldiberikan dengan syringe pump dalam $aktu03 ; ?am + e'tended infusion 5. Bahkan untukpiperacillin& ce%tadiJime& dan (ancom'cindian?urkan pemberian perin%us berlan?utselama ,; ?am& karena dalam larutan airkedua antibiotika ini tetap stabil& tak terurai&suhu kamar G,;C.


34/55


35/55


,.Minimal #nhibition Concentration(s

Mutant Pre(ention Concentration


36/55


37/55


38/55


39/55


40/55


0.9idro


41/55


42/55

#nstabilitas FarmakokinetikPada sepsis berat dan s'ok septik& (olumedistribusi obat +@d5 naik lebih dari =-E.Peningkatan itu ter?adi karena capillarylea$age L dan resusitasi cairan.

Dosis AB perlu disesuaikan ke atas& agarkadar AB di %okus in%eksi tetap tinggi& sesuaidengan target. Misaln'a& dosis a$al amikacinperlu dinaikkan men?adi ,4 mg kgBB.#nstabilitas %armakokinetik dapat pula ter?adioleh %aktor pengobatan danpemburukan perbaikan pen'akit& 'angberpengaruh pada distribusi dan eliminasi AB.


43/55

#nstabilitas FarmakokinetikUntuk memelihara kadar terapi AB& perludilakukan pen'esuaian dosis AB berdasarkan hasilpemantauan kadar AB dan klirens kreatininharian.

Pen'esuaian dosis pada instabilitas%armakokinetik berlaku untuk AB 'ang hidro


44/55

Terapi Antibiotik %ada%enderita 3ekarat

Penderita sekarat sering mengalami in%eksiberulang& terutama dalam $aktu ,3; minggusebelum a?al.Penggunaan AB pada keadaan ini lebih bersi%at

paliati%& karena pen'akit utama sudah tidaktersembuhkan lagi.Dikuatirkan penggunaan AB pada penderitasekarat& han'a menambah beban bia'a danmempermudah kolonisasi dan in%eksi kuman

resisten.Perlu dipertimbangkan secara cermat apakahmasih ada man%aat AB. Bila tak berman%aat&sebaikn'a pengobatan diarahkan ke terapi paliati%.


45/55

Audit K$antitati% "erapi Antibiotika

di RSUPN3CM "ingkat konsumsi AB& uni uli ,--2 adalah14.I DDD /-- patient da's.RS Belanda +,--/51 4;.I DDD /--

patient da's RS Denmark +,--/51 ;;.2 33&&33

RS Prancis +,--/51 I;./ 33&&33

Dept. #PD +,-/-51 /I- 33&& 33


46/55

Audit K$alitati% "erapi AntibiotikaApakah data dalam rekam medik cukup untukdapat melakukan audit e(aluasi .Apa tanda ge?ala pemeriksaan klinis 'angpastikan adan'a in%eksi . Apakah ada indikasipemberian AB1 ada tidak

belum

Apakah pilihan AB memadai dilihat darikeman?uran& keamanan& bia'a dan spektrum .


47/55

Audit K$alitati% "erapi Antibiotika

Apakah lama pemberian AB memadai1singkat& pan?ang& atau cukup

Apakah pemberiann'a benar1 dosis& inter(al&dan ruteApakah $aktu pemberiann'a tepat 1 terlaludini& terlambat& atau tepat


48/55


49/55


50/55

Masalah %enggunaan

Antibiotika Q Ketaktepatan diagnosis

Pilihan 'ang tak rasional Dosis dan regimen tak memadai Treatment futility

Q Audit AB %enghematan AB

%engendalian 4esistensi AB5


51/55


52/55

"e rimaKasih


53/55


54/55

C(C6s 71 3teps to %re$entAntimicrobial 4esistance in

8ospitali9ed Adults Pre(ent in%ection /. @accinate

,. et the catheter out Diagnose and treat in%ection e)ecti(el' 0. "arget the pathogen ;. Access the e8perts

Use antimicrobials $isel' 4. Practice antimicrobial control =. Use local data


55/55

I. "reat in%ection& not contamination. 2. "reat in%ection& not coloniJation. . Kno$ $hen to sa' noL to (ancom'cin. /-. Stop treatment $hen in%ection is cured

or unlikel'. Pre(ent transmission //. #solate the pathogen /,. Break the chain o% contagion.

Documents

(Farm 5) Ppra Dan Penggunaan Antibiotik Rasional - Prof. Armen 16 September 2014