PENGGUNAAN ANTIBIOTIK YANG RASIONAL PADA KEHAMILAN DAN LAKTASIAMAR MARUF

Subbagian Fetomaternal Bagian OBGIN FK Unhas Makassar

Pendahuluan Antibiotik merupakan senjata utama dalam membasmi kuman dan penggunaannya ditujukan sesuai indikasi yang pasti.Infeksi mikroorganisme pada kehamilan maupun pascapersalinan/laktasi butuh perhatian khusus karena dapat memberi efek merugikan baik pada kesehatan ibu maupun kesejahteraan janin atau bayi baru lahir bahkan menyebabkan kematianSemua antibiotik dapat melalui plasenta, sehingga dapat mempengaruhi janin.

PendahuluanPenyebab infeksi selama masa kehamilan dan pascapersalinan/laktasi adalah kombinasi pelbagai mikroorganisme, termasuk kokkus jenis aerob dan anaerob. Biasanya pemberian antibiotik dimulai berdasarkan pengamatan klinis pasien tersebut. Jika tidak didapatkan respons klinik maka Perlu pemeriksaan kultur cairan vagina/uterus, pus, urin atau kultur darah (septikemia)Hendaknya dipilih dari pelbagai jenis antibiotika, yang aman bagi ibu hamil dan sedikit atau tidak menyebabkan kelainan pada janin.Kadang-kadang dibutuhkan antibiotika spektrum luas

Pendahuluan Infeksi saluran kemih paling sering ditemukan pada kehamilan sedang bakteriuri asimptomatik (7%) Diperkirakan 33% dapat pielonefritis Ibu hamil dapat menderita pnemonia, penyakit menular seksual, dan penyakit infeksi lainnya dan dapat berlangsung sampai masa nifasSemua antibiotik dapat melalui plasenta, sehingga dapat mempengaruhi janin.Hanya terdapat sedikit bukti penelitian mengenai keamanan dan kemanjuran antibiotik pada kehamilan

Pendahuluan Beberapa antibiotika relatif aman seperti sulfa, nitrofurantoin dan kloramfenikol , indikasikontra pada trimester akhir kehamilan.Penisilin, sefalosporin, INH dan etambutol, relatif aman digunakan pada kehamilan.Aminoglycosides, azithromycin, clindamycin, vancomycin, metronidazol, trimetroprim, rifampicin, dan pyrazinamide, obat dengan data terbatas, hati-hati Pada masa laktasi, tetrasiklin, metronidazol, nitrofurantoin dan quinolon kontraindikasi

Istilah terapi antibiotik: Reber 1976 pada World Congress on Antiseptic di Limburg/Lahn Jerman

Indikasi pengunaan antibiotik : Pengobatan profilaksis Pengobatan empirikal Pengobatan definitif

Batasan Terapi profilaksis:Antibiotik yang digunakan sebelum terjadinya atau timbulnya gejala-gejala infeksi.Antibiotik digunakan sebelum mikroorganisme penyebab teridentifikasi. Identifikasi diperoleh melalui pemeriksaan apus, langsung atau biakan. Pencegahan di sini, juga mengandung unsur terapetik (pengobatan yang dijalankan belum bersifat definitif, tetapi untuk mencegah terjadinya komplikasi yang lebih berat (septikemia atau syok septik)

Batasan Terapi empirikal: ditujukan hanya pada situasi kasus-kasus kritis di mana waktu tidak cukup untuk mengidentifikasi dan mengisolasi kuman dan terdapat dugaan yang kuat adanya infeksi kuman (seperti syok septik/sindroma septik, immunocompromised patients with severe systemic infection ) Terapi definitif : pemberian antibiotik rasional, ditujukan langsung terhadap jenis mikroorganisme tertentu yang diidentifikasikan melalui pemeriksaan apus, langsung atau biakan.

Mekanisme kerja antibiotikMerubah struktur dan fungsi dinding sel bakteriMerintangi replikasi genetikMelemahkan sintesis proteinMembatasi fungsi membran selMencegah sintesa asam folat

Beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan sebelum penulisan resep antibiotikBagian tubuh yang terkena infeksiTipe infeksiBeratnya infeksiIsolasi dan sensitivitasSumber infeksiHost: umur, status imunitas, kehamilan dan laktasi, adanya kondisi seperti kegagalan organ, adanya penyakit seperti epilepsi.Obat sendiri seperti : hipersensitivitas, reaksi yang kurang menyenangkan/merugikan, adanya interaksi, cara pemberian obat dan harganya.

Menurut jenis antibiotik yang diberikanAntibiotik tunggal pada kondisi yang sesuai dan tetap, dianggap cukup efektif untuk mengendalikan dan menghilangkan mikroorganisme penyebab infeksi, bila belum diketahui jenis dan tingkat resistensi, umumnya digunakan antibiotik tunggal dengan spektrum luas.Antibiotik kombinasi, digunakan apabila mikroorganisme penyebab infeksi belum diketahui, sedangkan kondisi penderita menunjukkan perlunya tindakan penyelamatan dengan segera.

Contoh antibiotik tunggal Golongan Penisilin (Penisilin G, Metilpenisilin, Ampisilin, Amoksisilin, Piperasilin). dosis terapetik terbukti aman Golongan Sefalosporin (Sefadroksil, Seftriakson, Sefasolin, Selfizoksime) terbukti aman Golongan Aminoglikosida (Amikasin, Tobramisin, Dibekasin, Gentamisin, Netilmisin) konsentrasi dalam sirkulasi janin mencapai 30-60% dari kadar dalam darah ibu. Lesi saraf VII akibat streptomisin dan kanamisin > tinggi pada gentamisin/tobramisin. Menyebabkan tuli dan gangguan ginjal. Golongan Kloramfenikol (Kloramfenikol, Tiamfenikol) sindroma Grey, kolaps kardiovaskuler, hipotermi dan sianotik.

Contoh antibiotik tunggalGolongan Makrolida (Spiramisin, Claritromisin, Roxithromycin, eritromisin) relatif amanGolongan Kinolon (Pefloxacin, Ofloxacin, Ciprofloxacin, Norfloxacin) pertimbangkan untung/ruginyaGolongan Tetrasiklin (Tetrasiklin, Oksitetrasiklin, Doksisiklin)konsentrasi pada janin mencapai 50% dari konsentrasi ibu. Dalam dosis tinggi berulang , bersifat hepatotoksik. Pewarnaan gigi janin dan gangguan pertumbuhan tulang Golongan Klindamisin ( Dalacin, Lincomycin) relatif aman Golongan Metronidazol pertimbangkan untung/ruginya

Contoh antibiotik kombinasi yang sering digunakanPenisilin, gentamisin dan metronidazol merupakan antibiotik yang efektif secara tunggal dan mempunyai efek aditif apabila digunakan secara kombinasi untuk mengobati sepsis atau infeksi berat, yang disebabkan infeksi yang masuk melalui jalan lahir atau pelvikKloramfenikol, sangat efektif bila dikombinasi dengan penisilin/ampisilinKombinasi amoksisilin oral 500 mg/8 jam + metronidazol oral 3x 500 mg/hari

Contoh antibiotik kombinasi untuk pasien gawat darurat dengan skala pilihanSeftriakson 250-500 mg dosis tunggal atau Siprofloksasin 3x 500 mg atau Spektinomisin 2 gr dosis tunggalSeftriakson 1g (IV) dosis tunggal + Metronidazol 2x1 g (IV)Siprofloksasin 3x500 mg (oral)+ Metronidazol 2x1 g (IV)Ampisillin 3x1g ( IV) + Gentamisin 2x 80 mg (IV) + Klindamisin 3x 600 mg (IV)

Keuntungan terapi antibiotika kombinasiPemakaian segeraMengobati infeksi gandaMencegah resistensiSinergisme misalnya: Karbanisillin + gentamisin, Penisilin + gentamisin + klindamisinKarbanisillin + tobramisinPenisilin +streptomisinSefalosporin + gentamisin

Kerugian terapi antibiotika kombinasi Antagonisme misalnya : Penisilin + klortetrasiklin Amokisilin +kloramfenikol + streptomisin Penisilin + eritromisin Sembuh semu Toksisitas obat meningkat Suprainfeksi Menambah biaya pengobatan

Perhatian Begitu antibiotik IV dimulai harus dilanjutkan hingga pasien bebas demam (Paling sedikit 24-48 jam). Bila terapi antibiotika tidak menampakkan perbaikan dalam 48 jam pertama, segera ganti dengan antibiotik lain atau gabung dengan antibiotik yang dianggap lebih efektif.Bila pemulihan berlangsung, terapi antibiotik IV dapat dilanjutkan dengan pemberian antibiotik oral untuk 10-14 hari , hati-hati reaksi alergi

Situasi tertentuGagal ginjal:Kontraindikasi absolut tetrasiklinKontraindikasi relatif aminoglikosid, sefalosporin, fluroquinolon dan sulfaRelatif aman penisilin, makrolid, vankomisin, metronidazol, isoniazid, etambutol dan rifampisinHindari pemakaian antibiotika kombinasi seperti sefalosporin dan aminoglikosid nefrotoksis

Gagal hati:Kontraindikasi relatif kloramfenikol, eritromisin estolat, fluroquinolon, pyrazinamide, rifampisin, INH dan metronidazol.Aman digunakan penisilin, sefalosporin, etambutol, aminoglikosid.

Antibiotik dan KehamilanMenurut Evidence Based Medicine(EBM) GuidelinesKomentar umum: Pilih antibiotik yang amanKarena perubahan fisiologi kehamilan, konsentrasi penisilin dan sefalosporin di dalam plasma dan adanya infeksi kadarnya tetap rendah dari normal dan ekskresinya dipercepat: Ingat untuk menaikkan dosis obat-bat tersebut 1,5-2 kali selama kehamilan tetapi tidak untuk eritromisin.Konsentrasi dalam urin tidak berubah selama kehamilanInfeksi bakteri yang tidak diobati adalah suatu risiko baik pada janin maupun ibu: persalinan preterm, pertumbuhan janin terhambat, kematian janin intrauterin, syok septik.Menurunnya tonus ureter selama kehamilan mempengaruhi/ meningkatkan kejadian pielonefritis. Heilddl,A. Antibiotic and pregnancy,EBM Guideline,21.05.2000. Article IDevd03568 2003 Duodecim Medical Publications Ltd

Antibiotik yang aman selama kehamilan1.Aman dibuktikan secara praktek-klinis dan tes Fenoksimetilpenisilin dan bensilpenisilin, ampisilin, amoksilsilin dalam grup penisilin. Eritromisin Methanamine hippurate Nitrofurantoin2. Mungkin aman: tidak merugikan janin dibuktikan secara praktek- klinis dan percobaan binatang. Sefalosporin, pivmecillinam ( tidak boleh diulangi selama kehamilan karena obat ini menurunkan konsentrasi carnitine serum ), amoksisilin-asam klavulinak, imipenem/cilastatin, piperacillin, doxacillin, aztreonam. Heilddl,A. Antibiotic and pregnancy,EBM Guideline,21.05.2000. Article IDevd03568 2003 Duodecim Medical Publications Ltd

Antibiotik yang aman selama kehamilan Clindamycin Obat anti jamur topikal3. Mungkin aman: tidak merugikan janin dibuktikan secara praktek-klinis tapi merugikan secara tes binatang Trimethoprim, metroniadzole, tinidazole (dapat digunakan sesudah kehamilan 16 minggu dan selama laktasi). Obat malaria: hydroxychloroquine, chloroquine (dapat digunakan sesudah 16 minggu kehamilan dan selama laktasi) Sulphonamide tidak direkomendasikan pada kehamilan lanjut Acyclovir (dapat digunakan pada kehamilan lanjut) Heilddl,A. Antibiotic and pregnancy,EBM Guideline,21.05.2000. Article IDevd03568 2003 Duodecim Medical Publications Ltd

Antibiotik yang aman dalam kehamilan4. Merugikan baik dalam penggunaan praktek-klinik maupun percobaan binatang: tidak dianjurkan Tetrasiklin, doksisiklin ( dapat digunakan pada kehamilan lebih muda tidak pada kehamilan lebih dari 16 minggu karena dapat menimbulkan defek pada gigi dan tulang) Aminoglycosides (menyebabkan kerusakan saraf pendengaran) Obat tuberkulosis : streptomisin ( pada kehamilan, rifampin dan isoniazid digunakan bersama-sama pyrazinamide atau ethambutol). Walaupun obat-obat tersebut belum terbukti aman, tapi TBC dinyatakan punya suatu risiko lebih besar bagi ibu dan janin daripada pengobatan. Heilddl,A. Antibiotic and pregnancy,EBM Guideline,21.05.2000. Article IDevd03568 2003 Duodecim Medical Publications Ltd

Antibiotik yang aman dalam kehamilanKloramfenikol (menyebabkan grey syndrome pada bayi bayi prematur)Vancomycin (menyebabkan kerusakan pada saraf pendengaran dan ginjal).Clinoxacin, fluoroquinolones ( menyebabkan arthropathia) Obat-obat antiviral ( kecuali acyclovir digunakan pada kehamilan lanjut)

Heilddl,A. Antibiotic and pregnancy,EBM Guideline,21.05.2000. Article IDevd03568 2003 Duodecim Medical Publications Ltd

Antiobiotik yang aman dalam kehamilan5.Tidak ada pengalaman mengenai efek dalam kehamilan : tidak dapat direkomendasi. - Obat antifungal untuk pemakaian sistemik - Fusidic acid - Pyrazinamide

Heilddl,A. Antibiotic and pregnancy,EBM Guideline,21.05.2000. Article IDevd03568 2003 Duodecim Medical Publications Ltd

The US FDA: 5 categories in which drugs are placed with regard to their potential effects on the developing fetusCategory A: Controlled studies in pregnant women fail to demonstrate a risk to the fetus in the first trimester with no evidence of risk in later trimesters. The possibility of harm appears remote.Category B: Presumed safety based on animal studies, with no controlled studies on pregnant women, or animal studies have shown an adverse effect that was not comfirmed in controlled studies in women in the first trimester and tgere is no evidence of risk in later trimester.Category C: Studies in women and animals are not available or studies in animals have revealed adverse effects on the fetus and there are no controlled studie in women. Drugs should be given only if the potential risk may be justified if there are no other alternative.

The US FDA: 5 categories in which drugs are placed with regard to their potential effects on the developing fetusCategory D: There is positive evidence of human fetal risk (unsafe), however in some cases such as a life-threatening illness the potential risk may be justified if there arre no other alternativesCategory X: Highly unsafe; risk of use outweighs any potential benefit. Drugs in this category are contraindicated in women who are or may become pregnant

Using 5 categories estabished by FDA All Penicillins Category B (side effect allergic reaction, diarrhea) Cephalosporins Category B (most believe to be save for use during pergnancy) Macrolides: Erythromycin, Azithromycin (Zithromax) Category B Erithromisin is consiered to be safe for use during pregnancy. It does not readily cross the placenta. This is a disadvantage in the treatment of infection in which the fetus should also be treated. Biaxin Category C (appears to have adversely affected pregnancy outcome in some animal studies, but it has no known detrimental effects on human pregnancies. Klein.net.Antibiotic use during pregnacy in A laypersons Guide to Health and Disease, Copyright 2001PharmCredits.com

Using 5 categories estabished by FDASulfonamides Category B (should not be given during the last trimester of pregnancy or during nursing Jaundice in the newborn). Trimethoprim interferes with folate metabolism, at least in bacteria birth defect in humans. Sice inadequqte folate intake is associated with birth defect in humans, trimethroprim and bactrim probably avoided during pregnancy Bactrim (sulphamethoxazole+sulfonamide+ trimethprim) using in urinary tract and respiratory tract infections. Trimethoprim and Bactrim Category CAminoglycosides: (side effect: kidney and hearing injury) Gentamycin Category C (may be used when the benefits outweigh the risk of its use) Streptomycin Category D (should not be given during pregnancy unless it is absolutely necessary) Klein.net.Antibiotic use during pregnacy in A laypersons Guide to Health and Disease, Copyright 2001PharmCredits.com

Using 5 categories estabished by FDA Tetracyclines: Category D Tetracyclines cross the placenta, if they are given after 5th month of pregnancy, also cause more serious like birth abnormalitis and liver damage in pregnant womenFloroquinolones Category C Should be avoided during pregnancy and breastfeeding because of concerns about possible detrimental effects on cartilage and joint development in the developing fetus and infants. Nitrofurantoin (Macrobid, Macrodantin) Category B Nitrofurantoin mainly use for urinary tract infections during pregnancy.It has not been shown harmful effects on the human fetus Nor has it caused adverse effects on the fetus in animal studies.Klein.net.Antibiotic use during pregnacy in A laypersons Guide to Health and Disease, Copyright 2001PharmCredits.com

Using 5 categories estabished by FDAHowever drugs safety in pregnant women has not been established.Avoid in glucose-6 phosphate deficiency ,particularly in the 3rd trimesterVancomycin Category C commonly used in Staph infectionand toxin strains of bacteria Clostridium Difficile, typically administered intravenously , since its oral absorption is poorClindamycin (Cleocin) Category B (it is not known to cause fetal harm).Spectinomycin is related to aminoglycosides antibiotics Category B It can be an effective alternative for treatment of gonorrhea infection in pregnant women who are allergic to penicillin and cephalosporin drugs. Klein.net.Antibiotic use during pregnacy in A laypersons Guide to Health and Disease, Copyright 2001PharmCredits.com

Using 5 categories estabished by FDAMetronidazole (Flagyl) Category B . Metronidazole is used to treat trichomonas vaginalis infection, which can be cause of significant vaginal irritation.It has not been demonstrated to be harmful to human fetuses. Metronidazole does cause cancer in rodent studies. However, this effect has not been demonstrated in other animal models. The drug should not be prescribed during the first trimester of pregnancy, and should be used if clearly neededKlein.net.Antibiotic use during pregnacy in A laypersons Guide to Health and Disease, Copyright 2001PharmCredits.com

Using 5 categories estabished by FDAAntituberculosis Drugs. INH Category C Recommendations for the initial treatment of TBC in pregnant women. Isoniazid(INH) and rifampin or ethambutol should be added if resistance to INH. Neither has its use been demonstrated to cause birth defect in animal studies, although the drug may cause embryo death in rats and rabbits and can cause lung cancer in specific strains of mice. When INH using in pregnancy, pyridoxine (vitamin B6) should be concurrently taken.Rifampin Category C Causes birth defect in rodents, Its effect on the human fetus ,either alone or in combination with antituberculosis drugs , is unknown. Klein.net.Antibiotic use during pregnacy in A laypersons Guide to Health and Disease, Copyright 2001PharmCredits.com

Using 5 categories estabished by FDAEthambutol is not known to produce adverse effects on the human fetus, although data is limited, and the drugs effects when it is used in combination with other tuberculosis drugs is not known.Streptomycin, another antituberculosis agent, should not be used during pregnancy, since it can cause adverse fetal effects. Other antituberculosis drugs should be avoided because their effects on fetus have not been adequately evaluated Klein.net.Antibiotic use during pregnacy in A laypersons Guide to Health and Disease, Copyright 2001PharmCredits.com

Kesimpulan Untungnya secara umum sebagian besar antibiotik relatif aman bila digunakan selama kehamilan dan laktasi, walaupun data mengenai efek sebagian besar obat antibiotik pada perkembangan janin masih amat terbatas, sehingga perlu kehati-hatian.Pemeliharaan kesehatan maternal adalah kunci bagi peningkatan kemungkinan keberhasilan kehamilan yang sehat. Tetapi antibiotika seperti pada obat-obatan lainnya, hanya dapat dipakai atas dasar rekomendasi dokter dan hanya atas indikasi yang jelas.

Rujukan Kakkilaya BS. Rationale Use of Antibiotics. rationalmedicine org 2002-2005 last Modified:Sep. 9,2002Saifuddin AB, Adriaansz G, Wiknjosatro GH, Waspodo D. Terapi Antibiotka: Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. JNPKKR-POGI dan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo,Jakarta 2000,594-601.Heilddl,A. Antibiotic and pregnancy,EBM Guideline,21.05.2000. Article IDevd03568 2003 Duodecim Medical Publications LtdKlein.net.Antibiotic use during pregnacy in A laypersons Guide to Health and Disease, Copyright 2001PharmCredits.comThinkhamrop J, Hofmeyr CJ, Adetoro O, Lumbignon P. Prophylactic antibiotic administration in pregnancy to prevent infectious morbidity

Rujukan And mortality (Abstract).(Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons,LtdVillarJ, Lydon-Rochelle MT, Glmezouglu AM. Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic bacteruria during pregnancy (Abstract) (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Willey & Sons, Ltd.Brocklehurst P.Antibiotic for gonorroea in pregnancy.(Abstract) (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons,LtdGlmezouglu AM. Interventions for trichomonasis in pregnancy.(Abstract) (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons,Ltd

Rujukan Raynes- Greenow CH, Roberts Cl, Bell JC, Peat B, Gilbert GL. Antibiotic for ureaplasma in the vagina in pregnancy .(Abstract) (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons,Ltd.Beale M.Rational Antibiotic Use in Primary Care Practice. Fille;//A:\Rational%20Antibiotic%20Use.htm 2000 July 26