PENDAHULUAN• Makula: penglihatan

fokus / detail membaca, menyetir.

• CSCR / ICSC / CSR– Idiopatik– Laki – laki (10 / 100.000)– Ras Asia dan Hispanik– Usia produktif (20 – 55)– Stres dan steroid

Kanski JJ. Clinical Ophtalmology: A Systematic Approach. 7th ed; Philadelphia: Saunders Elsevier. 2011.Theng K, Roy H. Central Serous Chorioretionopathy. Available from: emedicine.medscape.com/article/1227025-overview#showall. Accessed March 26, 19.00 WIB.

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS• Pasien baru • Poli Vitreoretina (A7): Senin, 25/3/13, 15:20 WIB

– Nama : Tn. UJ– No. RM : 375-65-60– Usia : 31 tahun– Agama : Islam – Alamat : Lampung– Pekerjaan : Buruh– Pembayaran : ASKES

• Keluhan Utama– Mata tidak merah dengan penglihatan kedua

mata buram perlahan sejak 1 tahun lalu.

• Riwayat Penyakit Sekarang– Penglihatan kabur / tidak jelas saat membaca– Garis lurus terlihat bengkok (metamorfopsia +)– Bayangan hitam / skotoma (–)– Dalam 2 s/d 3 tahun terakhir mengonsumsi

Dexamethasone dan Omeprazole, terakhir 2 bulan lalu.

– Banyak hal yang dipikirkan / dicemaskan.– Suka menyendiri / curiga (-)

• Riwayat trauma (-)• Riwayat mata nyeri, jalan menabrak, sering terjatuh,

penglihatan lubang kunci (-)• Penglihatan berkabut, konsumsi alkohol,

penglihatan membaik pada siang atau malam hari, paparan sinar matahari berlebihan pada mata (-)

• Pemakaian kacamata atau penglihatan membaik dengan kacamata (-)

• Sensasi benda melayang di mata, rasa terfoto dengan lampu blits kamera (-)

• Riwayat Penyakit Dahulu– Hipertensi, DM, asma, alergi, penyakit jantung,

penyakit paru, penyakit mata (-).

• Riwayat Penyakit Keluarga– Hipertensi, DM, asma, alergi, penyakit jantung,

penyakit paru, penyakit mata (-).

• Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan, Kebiasaan– Buruh pabrik di Lampung– Kebiasaan merokok 1 batang sehari– Pembiayaan kesehatan dengan ASKES.

PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan Umum : Tampak sakit ringan.• Kesadaran : Compos mentis.• Tanda Vital

– Tekanan darah : 105/81 mmHg.– Frekuensi nadi : 76 x/menit reguler.– Frekuensi napas : 18 x/ menit reguler.– Suhu : Afebris.

• Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.

Mata Kanan Pemeriksaan Mata KiriKedudukan bola mata: ortoforia

6/30, pinhole tidak maju Visus 6/ 30, pinhole tidak maju

15,7 TIO 19,4

Pergerakan Bola Mata

Tenang: edema (-), spasme (-) Palpebra Tenang: edema (-), spasme (-)

Tenang: injeksi konjungtiva (-),

injeksi silier (-)Konjungtiva

Tenang: injeksi konjungtiva (-),

injeksi silier (-)

Jernih Kornea Jernih

Dalam Bilik mata depan Dalam

Kripta iris (+)

Bulat, sentral, middilatasi e..c.

midriatikum

Iris/ pupil

Kripta iris (+)

Bulat, sentral, middilatasi e..c.

midriatikum

Jernih Lensa Jernih

Mata Kanan Pemeriksaan Mata Kiri

Jernih Badan kaca Jernih

Papil bulat, batas tegas, CDR 0,3-

0,4; aa/vv = 2/3

Refleks Makula menurun,

ditemukan edema makula

Funduskopi

Papil bulat, batas tegas, CDR 0,3-

0,4; aa/vv = 2/3

Reflek Makula menurun, ditemukan

edema makula

Foto Fundus

OCT – OD & OS

• Daftar Masalah– Central Serous Retinopathy ODS.

• Penatalaksanaan– Rencana diagnosis

• Tes Amsler grid• Fluorescens Angiography

– Rencana tatalaksana• Edukasi untuk menghindari stres.• Terminasi terapi Dexamethasone.• Fotokoagulasi laser

Prognosis• OD

– Ad vitam : bonam.– Ad functionam : dubia ad bonam.– Ad sanactionam : dubia ad malam.

• OS– Ad vitam : bonam.– Ad functionam : dubia ad bonam.– Ad sanactionam : dubia ad malam.

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi dan Histologi• 2,5 mm lateral dari

bintik buta makula• Pigmen RPE lebih

banyak• Pigmen kuning (lutein &

Zeaxanhtin)• Pusat: Fovea sentralis• Sirkulasi:

– Arteri retina sentralis– Khoriokapiler

Jusuf AA. Diktat Kuliah; Tinjauan Histologi Bola Mata, Alat Keseimbangan dan Pendengaran. Bagian Histologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; Jakarta: 2012.Artini W, Hutauruk JA, Yudisianil. Pemeriksaan Dasar Mata. Edisi pertama. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2011.

Makula dan Fovea

www.aashiwadeyecare.com.

Fisiologi• Fungsi makula

– Penglihatan detail dan terfokus

– Diskriminasi warna• Sawar darah retina

– Sawar darah luar• Fenestrasi pada khoriokapiler• Taut ketat pada RPE

– Sawar darah dalam• Taut ketat retina dan endotel

kapiler

Jusuf AA. Diktat Kuliah; Tinjauan Histologi Bola Mata, Alat Keseimbangan dan Pendengaran. Bagian Histologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; Jakarta: 2012.Kanski JJ. Clinical Ophtalmology: A Systematic Approach. 7th ed; Philadelphia: Saunders Elsevier. 2011.

Central Serous Retinopathy• Definisi:

– Elevasi s/d ablasi retina sensoris pada makula akibat cairan serosa

• Patofisiologi: idiopatik– Gangguan pompa ionik dari RPE– Vaskulopati kebocoran khoriokapiler

• Faktor risiko:– Usia, ras, jenis kelamin– Stres, kepribadian tipe A– Hipertensi, OSA, steroid, lupus, kehamilan

Kanski JJ. Clinical Ophtalmology: A Systematic Approach. 7th ed; Philadelphia: Saunders Elsevier. 2011.Theng K, Roy H. Central Serous Chorioretionopathy. Available from: emedicine.medscape.com/article/1227025-overview#showall. Accessed March 26, 19.00 WIB.Shah SP, Desai CK, Desai MK, Dikshit Rk. Steroid-induced Central Serous Retionpathy. Indian J Pharmacol. 2011 Sep-Oct; 43(5): 607-8.

Patogenesis

Kanski JJ. Clinical Ophtalmology: A Systematic Approach. 7th ed; Philadelphia: Saunders Elsevier. 2011.Theng K, Roy H. Central Serous Chorioretionopathy. Available from: emedicine.medscape.com/article/1227025-overview#showall. Accessed March 26, 19.00 WIB.Shah SP, Desai CK, Desai MK, Dikshit Rk. Steroid-induced Central Serous Retionpathy. Indian J Pharmacol. 2011 Sep-Oct; 43(5): 607-8 Agarwal A. Fundus Fluorescein and Indocyanine Green Angiography. Thorofare: SLACK Inc; 2008.

Tahap 1: akut, asimtomatik.

Tahap 2: subakut, asimtomatik /

gejala minimal.

Tahap 3: kronik, defek lapang pandang dan

penurunan visus.

Tahap 4: inaktif.

Tahap 5: komplikasi

dekompensasi RPE.

Tahap 6: komplikasi

neovaskularisasi subretinal.

Klasifikasi

Agarwal A. Fundus Fluorescein and Indocyanine Green Angiography. Thorofare: SLACK Inc; 2008.

•Tipikal: 1 s/d 2 area kebocoran.•Atipikal: kebocoran multipel.

Tipe•Tipe 1: ruang subretinal (94%).•Tipe 2: ruang bawah RPE (3%).•Tipe 3: campuran.

Edema

Temuan KlinisAnamnesis

• Metamorfopsia.• Defek lapang pandang

sentral.• Diskromatopsia.• Skotoma.

Pemeriksaan Fisik

• Visus 6/9 – 6/30, dapat terkoreksi lensa konveks

• Funduskopi:• Elevasi retina pars

sensoris pada makula• Cairan subretinal• Refleks makula

melemah atau tidak ada• Status oftalmologis lain

dalam batas normalKanski JJ. Clinical Ophtalmology: A Systematic Approach. 7th ed; Philadelphia: Saunders Elsevier. 2011.Theng K, Roy H. Central Serous Chorioretionopathy. Available from: emedicine.medscape.com/article/1227025-overview#showall. Accessed March 26, 19.00 WIB.Agarwal A. Fundus Fluorescein and Indocyanine Green Angiography. Thorofare: SLACK Inc; 2008.

Temuan Funduskopi

Kanski JJ. Clinical Ophtalmology: A Systematic Approach. 7th ed; Philadelphia: Saunders Elsevier. 2011.

Pemeriksaan Penunjang• Tes Amsler grid

– Evaluasi fungsi makula.

– Metamorfopsia, kelabu, kabur, skotoma.

• OCT– Elevasi pars

neurosensoris retina– Ablasi / defisit RPE.

Artini W, Hutauruk JA, Yudisianil. Pemeriksaan Dasar Mata. Edisi pertama. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2011. Kanski JJ. Clinical Ophtalmology: A Systematic Approach. 7th ed; Philadelphia: Saunders Elsevier. 2011.

Pemeriksaan Penunjang• Fluorescein

Angiography (FA)– Ink blot– Smokestack

• Indo Cyanine Green Angiography (ICGA)– Fase arterial normal– Fase awal

hipoflouresensi– Fase tengah dan akhir

hiperfloresensiKanski JJ. Clinical Ophtalmology: A Systematic Approach. 7th ed; Philadelphia: Saunders Elsevier. 2011.Agarwal A. Fundus Fluorescein and Indocyanine Green Angiography. Thorofare: SLACK Inc; 2008.

Tatalaksana• Observasi selama 3 – 6 bulan resolusi• Modifikasi faktor risiko:

– Penggunaan steroid– Menghindari stres

• Tatalaksana medikamentosa hanya bila terdapat neovaskularisasi: bevicizumab.

Kanski JJ. Clinical Ophtalmology: A Systematic Approach. 7th ed; Philadelphia: Saunders Elsevier. 2011.Theng K, Roy H. Central Serous Chorioretionopathy. Available from: emedicine.medscape.com/article/1227025-overview#showall. Accessed March 26, 19.00 WIB.Khurana AK. Comprehensive ophthalmology. 4th ed. New Delhi: New Age International; 2007.

Tatalaksana• Fotokoagulasi laser:

– Persistensi CSR lebih dari 4 bulan.– Munculnya rekurensi.– Defek lapang pandang pada mata yang awalnya

sehat.– Permintaan pasien karena tuntutan pekerjaan.

• Photo Dynamic Therapy (PDT)– Kasus CSR kronik.– Percepatan resporpsi cairan.– Risiko iskemia makula.

Kanski JJ. Clinical Ophtalmology: A Systematic Approach. 7th ed; Philadelphia: Saunders Elsevier. 2011.Theng K, Roy H. Central Serous Chorioretionopathy. Available from: emedicine.medscape.com/article/1227025-overview#showall. Accessed March 26, 19.00 WIB.Khurana AK. Comprehensive ophthalmology. 4th ed. New Delhi: New Age International; 2007.

Prognosis• Resolusi spontan

– 3 s/d 6 bulan– Perbaikan visus pada 80% pasien

• Rekurensi– 50% kasus

• Kasus kronik– Minoritas pasien– Pasien dengan usia tua

Kanski JJ. Clinical Ophtalmology: A Systematic Approach. 7th ed; Philadelphia: Saunders Elsevier. 2011.

PEMBAHASAN

Anamnesis dan PF• Keluhan utama: Mata tenang visus turun

perlahan sejak 1 tahun SMRS.• Diagnosis banding:

– Katarak.– Glaukoma kronik.– Kelainan refraksi.– Degenerasi makula.– CSR.

• Keluhan penglihatan kabur saat membaca kegiatan yang butuh fokus / detail

• Metamorfopsia kelainan makula• Dicari tanda kelainan makula lain:

– Skotoma (-) belum sampai tahap lanjut meskipun berlangsung kronik.

– Diskromatopsia (-) masih tersedia sel kerucut dalam jumlah cukup.

• Katarak, disingkirkan karena:– Penglihatan berkabut, riwayat konsumsi alkohol,

penglihatan membaik pada malam hari, paparan sinar matahari berlebih (-)

– Hipertensi, diabetes melitus, dan riwayat penyakit mata pada keluarga (-)

– Lensa jernih• Glaukoma, disingkirkan karena:

– Mata terasa nyeri, defek lapang pandang perifer yang menyebabkannya menabrak saat berjalan, terjatuh, maupun kesulitan saat naik tangga (-)

– TIO normal

• Retinopati, disingkirkan karena:– Riwayat hipertensi / DM (-)– Retina pada funduskopi normal

• Kelainan refraksi, disingkirkan karena:– Riwayat kacamata / penglihatan membaik

dengan kacamata (-)– Visus tidak maju dengan pinhole

• Degenerasi makula, disingkirkan karena:– Usia 31 tahun– Paparan sinar matahari berlebih (-)– Drusen pada funduskopi (-)

Data Tambahan Anamnesis dan PF• CSR:

– Riwayat konsumsi steroid jangka panjang kadar cAMP naik gangguan pompa ionik RPE.

– Stres psikis ketidakseimbangan kortisol dan epinefrin mengganggu autoregulasi sirkulasi koroid.

– Faktor risiko lain (OSA, kepribadian tipe A, penyakit lain) tidak ditemukan.

– Funduskopi: elevasi dan edema makula.– Kecurigaan ablasi fotopsia / floater (-), gambaran funduskopi

tidak ditemukan.– > 4 bulan Tahap 3 (kronik).

• Pemeriksaan Penunjang:– Foto fundus = funduskopi– OCT:

• Edema dan elevasi akibat cairan serosa subretinal (tipe 1)

• Belum terdapat komplikasi.• Rencana diagnosis:

– Amsler Grid• Menentukan lokasi metamorfopsia• Deteksi kelainan lain.

– FA• Melihat lokasi dan tipe kebocoran.

• Rencana Tatalaksana:– Kronik (1 tahun) indikasi fotokoagulasi– Stres dan steroid faktor risiko modifikasi

• Prognosis ODS:– Ad vitam: tidak mengancam nyawa bonam.– Ad fungsionam: visus belum begitu rendah

dubia ad bonam risiko komplikasi fotokoagulasi.

– Ad sanactionam: rekurensi tinggi dubia ad malam.

Pertanyaan

• Wahyu– Perjalanan penyakit CSR ada beberapa

tahap. Berapa lama tiap tahap berjalan dari penglihatan yang baik hingga menjadi tahap lanjut?• 4-6 bulan tahap 1• Tahap 3 sudah > 4-6 bulan hingga tahunan• Komplikasi tahap 5-6, dapat mencapai 5-10

tahun

Pertanyaan• Kegagalan pompa RPE untuk

mengembalikan cairan ke dalam lapisan koroid, tapi mengapa banyak terjadi di makula padahal RPE-nya tebal di makula?– Mekanisme belum sepenuhnya dipahami– ICSC idiopatik– Kenaikan kadar cAMP terfokus pada makula,

tapi belum dipahami– Kebocoran kapiler terjadi pada semua tempat,

tapi diperberat oleh pompa ionik, terutama di makula

Pertanyaan

• Reiva– Visus pada CSCR dapat dikoreksi dengan

lensa. Apakah ada penyakit lain yang memiliki tanda-tanda seperti ini untuk membantu menyingkirkan diagnosis banding lain?• Perbaikan dengan pinhole dan lensa sferis dapat

bervariasi• Kecurigaan kelainan organik diperoleh terutama

melalui anamnesis dan funduskopi makula

Pertanyaan

• Reiva– Penggunaan metroteksat dan rifampisin untuk

memperbaiki komplikasi, hanya clinical trial dan belum ada hubungan bermakna

Feedback

• Perdefinisi:– CSR penumpukan cairan di subretinal

space– Pada pasien ini, penumpukan cairan terjadi

pada intraretinal (bandingkan hasil OCT pasien dengan tinjauan pustaka)

– Gambaran funduskopi ada ‘halo’, sesuai gambaran CSR

Feedback

• CSR mata tenang visus turun perlahan atau mendadak ?– Contoh perlahan katarak– Contoh mendadak perdarahan vitreus

• Apa perbedaan perlahan dan mendadak?– Mendadak ditanya: penglihatan kabur, sejak

___ hari yang lalu. Pasien tahu persis kapan mulainya !

– Perlahan tidak jelas kapan mulainya

Feedback

• Terutama bagi orang yang memperhatikan, onset kejadian penurunan visus akan diketahui. CSR termasuk mendadak karena pasien tahu persis kapan mulainya, termasuk optic neuropathy.

• Bukan karena lama berarti “perlahan”, tapi bagaimana pasien tahu/tidak dengan pasti onsetnya

Feedback

• Tugas: – tanyakan pada konsulen subspesialis retina,

apakah kasus ini CSR atau bukan. Karena lebih ke arah CME (Cystoid macular edema), karena ada cairan intraretinal yang nyata

– Apakah bisa terjadi progresi dari CSR ke CME, dengan faktor risiko: steroid

• Rod and cones color vision, maka pada pasien ini tidak akan bagus

Feedback

• Amsler grid untuk meyakinkan pemeriksa apakah metamorphosia yang dikeluhkan pasien benar-benar tergambar ada. Yang lebih sederhana: batang Maddock (?), suatu lensa merah dengan garis-garis vertikal/horizontal (tergantung posisi), kemudian disinari dengan senter bisa white atau red Maddock.

• Ada metamoropsia, ketebalan garis tidak akan sama, ada distorsi

Feedback

• Kegunaan: – meyakinkan pemeriksa– Yang terlihat hitam bukan bintik buka tapi titik

fiksasi (cahaya jatuh ke fovea), kemudian diperintahkan untuk menggambarkan apakah ada kelainan penglihatan di sekitar titik fiksasi• Sensasi subjektif pasien dengan amsler grid atau

Maddock lebih spesifik daripada hasil fundus di makula, jika ada rencanakan OCT

Feedback

• FFA– Untuk mengetahui ada tidaknya kebocoran– Panduan untuk fotokoagulasi– Jika tidak perlu fotokoagulasi, tidak perlu FFA– Indikasi fotokoagulasi dari FFA

Papilomakular bundle tidak boleh dilaser

Yang panah hijau boleh laser