PENATALAKSANAAN OBESITASPADA ANAK

Dr. Azizah Retno K., Sp.A.

PENDAHULUAN

• Obesitas mulai menjadi masalah kesehatan diseluruh duniaWHO: epidemi global obesitasmerupakan problem kesehatan yang harus segeraditangani

• Di Indonesia (kota-kota besar), dengan adanyaperubahan gaya hidup (westernisasi dansedentary)perubahan pola makan / konsumsimasyarakat pola makan tinggi kalori, tinggi lemak dankolesterol, (siap saji / fast food )meningkatkan risikoobesitas.

• Prevalensi obesitas meningkat dari tahun ke tahun, dinegara maju maupun negara sedang berkembang.

• Berdasarkan SUSENAS, prevalensi obesitas (>120% medianbaku WHO/NCHS) pada balita mengalami peningkatanbaik di perkotaan maupun pedesaan.

• Perkotaan:tahun 1989 : 4,6% laki-laki dan 5,9% perempuantahun 1992 : 6,3% laki-laki dan 8% perempuan

• Pedesaan:tahun 1989 : 2,3% laki-laki dan 3,8% perempuan, tahun1992 : 3,9% laki-laki dan 4,7% perempuan

Profil lipid darah pada anak obesitas menyerupaiprofil lipid pada penyakit kardiovaskuler dan anakyang obesitas mempunyai risiko hipertensi lebih besar.

StrokeStrokeGangguanpernapasanGangguanpernapasan

JantungJantung

Penyakit kantungempeduPenyakit kantungempedu

Gangguan hormonalGangguan hormonal

KardiovaskularKardiovaskular

DiabetesDiabetes

OsteoarthritisOsteoarthritis

KankerKanker

Hyperuricaemia dan goutHyperuricaemia dan gout

Definisi dan Kriteria Obesitas• Obesitas didefinisikan sebagai suatu kelainan atau

penyakit yang ditandai dengan penimbunan jaringanlemak tubuh secara berlebihan.

• Untuk menentukan obesitas diperlukan kriteriayang berdasarkan pengukuran antropometri dan ataupemeriksaan laboratorik, pada umumnya digunakan:a. Pengukuran berat badan (BB) yang dibandingkandengan standar dan disebut obesitas bila BB > 120% BBstandar.b. Pengukuran berat badan dibandingkan tinggibadan (BB/TB). Dikatakan obesitas bila BB/TB >persentile ke 95 atau > 120% atau Z-score ≥ + 3 SD.

c. Pengukuran lemak subkutan dengan mengukurskinfold thickness (tebal lipatan kulit/TLK). Sebagaiindikator obesitas bila TLK Triceps > persentil ke 85.d. Pengukuran lemak secara laboratorik, misalnyadensitometri, hidrometri dsb. yang tidak digunakanpada anak karena sulit dan tidak praktis. DXA adalahmetode yang paling akurat, tetapi tidak praktis untukdi lapangan.e. Indeks Massa Tubuh (IMT), > persentil ke 95sebagai indikator obesitas.

Klasifikasi dan RisikoPenyakit Penyerta (WHO)

Klasifikasi dan RisikoPenyakit Penyerta (WHO)

BMI(kg/m2)

Risiko PenyakitPenyerta

Underweight < 18.5 rendah

Normal 18.5 – 24.9 rata-rata

Overweight 25.0 – 29.9 meningkat

Obese I 30.0 – 34.9 sedang

Obese II 35.0 – 39.9 parah

Obese III 40 sangat parah

Faktor-faktor Penyebab Obesitas:• Berdasarkan hukum termodinamik, obesitas

disebabkan adanya keseimbangan energi positif,sebagai akibat ketidak seimbangan antara asupanenergi dengan keluaran energi, sehingga terjadikelebihan energi yang disimpan dalam bentukjaringan lemak.

• Sebagian besar gangguan keseimbangan energi inidisebabkan oleh faktor eksogen/nutrisional (obesitasprimer) sedang faktor endogen (obesitas sekunder)akibat kelainan hormonal, sindrom atau defekgenetik hanya sekitar 10%.

Penyebab obesitas belum diketahui secara pasti. Obesitas adalah suatu penyakit multifaktorial

interaksi faktor genetik dan lingkungan, antara lainaktifitas, gaya hidup, sosial ekonomi dan nutrisionalyaitu perilaku makan dan pemberian makanan padatterlalu dini pada bayi.

FAKTOR GENETIK• Parental fatness merupakan faktor genetik yang

berperanan besar. Bila kedua orang tua obesitas,80% anaknya menjadi obesitas; bila salah satuorang tua obesitas, kejadian obesitas menjadi 40%dan bila kedua orang tua tidak obesitas, prevalensimenjadi 14%.

• Hipotesis Barkerperubahan lingkungannutrisi intrauterin sebabkan gangguanperkembangan organ-organ tubuh terutamakerentanan terhadap pemrograman janindi kemudian hari bersama-sama dgnpengaruh diet dan stress lingkunganmerupakan predisposisi timbulnyaberbagai penyakit di kemudian hari.

• Mekanisme kerentanan genetik terhadapobesitas melalui efek pada restingmetabolic rate, thermogenesis nonexercise, kecepatan oksidasi lipid dankontrol nafsu makan yang jelek.

• Dengan demikian kerentanan terhadapobesitas ditentukan secara genetik sedanglingkungan menentukan ekspresi fenotipe.

Faktor lingkungan.1. Aktifitas fisik.

Aktifitas fisik merupakan komponen utama darienergy expenditure, yaitu sekitar 20-50% dari totalenergy expenditure. Penelitian di negara majumendapatkan hubungan antara aktifitas fisik yangrendah dengan kejadian obesitas. Individu denganaktivitas fisik yang rendah mempunyai risikopeningkatan berat badan sebesar 5 kg. Penelitiandi Jepang menunjukkan risiko obesitas yang rendah(OR:0,48) pada kelompok yang mempunyaikebiasaan olah raga,

Penelitian di Amerika menunjukkanpenurunan BB dengan jogging (OR: 0,57),aerobik (OR: 0,59), tetapi untuk olah ragatim dan tenis tidak menunjukkanpenurunan BB yang signifikan.

Penelitian terhadap anak Amerika dengantingkat sosial ekonomi yang samamenunjukkan bahwa mereka yang nontonTV 5 jam perhari mempunyai risiko obesitassebesar 5,3 kali lebih besar dibandingmereka yang nonton TV 2 jam setiapharinya.

2. Faktor nutrisionalPeranan faktor nutrisi dimulai sejak dalam

kandungan di mana jumlah lemak tubuhdan pertumbuhan bayi dipengaruhi beratbadan ibu.Kenaikan BB dan lemak anak dipengaruhi

oleh : waktu pertama kali mendapatmakanan padat, asupan tinggi kalori dariKH dan lemak serta kebiasaanmengkonsumsi makanan yg mengandungenergi tinggi.

Penelitian di Amerika dan Finlandiamenunjukkan bahwa kelompok denganasupan tinggi lemak mempunyai risikopeningkatan BB lebih besar dibandingkelompok dengan asupan rendah lemakdengan OR 1.7.Penelitian lain menunjukkan peningkatan

konsumsi daging akan meningkatkanrisiko obesitas sebesar 1,46 kali.

Keadaan ini disebabkan karena makananberlemak mempunyai energy density lebihbesar dan lebih tidak mengenyangkan sertamempunyai efek termogenesis yang lebihkecil dibandingkan makanan yang banyakmengandung protein dan KH.Makanan berlemak juga mempunyai rasa

lezat sehingga akan meningkatkan seleramakan yang akhirnya terjadi konsumsi yangberlebihan.

Kapasitas penyimpanan makronutrienmenentukan keseimbangan energi. Protein: kapasitas penyimpanan sebagai protein

tubuh jumlah terbatas dan metabolisme asamamino diregulasi dengan ketat intake protein >>akan di oksidasi KH kapasitas penyimpanan dlm bentuk

glikogen dlm jumlah kecil. Kelebihan energi KH± 60-80% disimpan dalam btk lemak tubuh Lemak mempunyai kapasitas penyimpanan yang

tidak terbatas. Kelebihan lemak tidak diiringipeningkatan oksidasi lemak96% lemakdisimpan dalam jaringan lemak.

3. Faktor sosial ekonomi. Perubahan pengetahuan, sikap, perilaku dan gaya

hidup, pola makan, serta peningkatan pendapatanmempengaruhi pemilihan jenis dan jumlahmakanan yang dikonsumsi. Adanya perubahan gaya hidup yang menjurus

pada penurunan aktifitas fisik, seperti: kesekolah dengan naik kendaraan dan kurangnyaaktifitas bermain dengan teman serta lingkunganrumah yang tidak memungkinkan anak-anakbermain diluar rumah

Anak lebih senang bermain komputer / games,nonton TV atau video dibanding melakukan aktifitasfisik. Selain itu juga ketersediaan dan harga dari junk

food yang mudah terjangkau akan berisikomenimbulkan obesitas.

Dampak Obesitas pada anak1. Faktor Risiko Penyakit KardiovaskulerFaktor Risiko ini meliputi peningkatan:

kadar insulin, trigliserida, LDL-kolesteroldan tekanan darah sistolik sertapenurunan kadar HDL-kolesterol. Risikopenyakit Kardiovaskuler di usia dewasa padaanak obesitas sebesar 1,7 - 2,6. IMT mempunyai hubungan yang kuat (r =

0,5) dengan kadar insulin.

Anak dengan IMT > persentile ke 99, 40%diantaranya mempunyai kadar insulintinggi, 15% mempunyai kadar HDL-kolesterol yang rendah dan 33% dengankadar trigliserida tinggi.Anak obesitas cenderung mengalami

peningkatan tekanan darah dan denyutjantung, sekitar 20-30% menderitahipertensi.

2. Diabetes Mellitus tipe-2Diabetes mellitus tipe-2 jarang ditemukan

pada anak obesitas. Prevalensi penurunanglukosa tolerant test pada anak obesitasadalah 25% sedang diabetes mellitustipe-2 hanya 4%.

• Hampir semua anak obesitas dengandiabetes mellitus tipe-2 mempunyai IMT >+ 3SD atau > persentile ke 99.

3. Obstruktive Sleep ApneaSering dijumpai pada anak obesitas dengan

kejadian 1/100 dengan gejala mengorok.Penyebabnya adalah penebalan jaringan

lemak di daerah dinding dada dan perutyang mengganggu pergerakan dindingdada dan diafragma, sehingga terjadipenurunan volume dan perubahan polaventilasi paru serta meningkatkan bebankerja otot pernafasan.

Pada saat tidur penurunan tonus ototdinding dada disertai penurunan saturasioksigen dan peningkatan kadar CO2,serta penurunan tonus otot yangmengatur pergerakan lidah jatuh kearahdinding belakang faring obstruksisaluran nafas intermiten tidur gelisahkeesokan harinya anak cenderungmengantuk dan hipoventilasi. Gejala iniberkurang seiring dengan penurunan beratbadan.

4. Gangguan ortopedikPada anak obesitas cenderung berisiko

mengalami gangguan ortopedik yangdisebabkan kelebihan berat badan, yaitutergelincirnya epifisis kaput femoris yangmenimbulkan gejala nyeri panggul ataulutut dan terbatasnya gerakan panggul.

5. Pseudotumor serebriPseudotumor serebri akibat peningkatan

ringan tekanan intrakranial pada obesitasdisebabkan oleh gangguan jantung dan

paru-2 yang menyebabkan peningkatankadar CO2 dan memberikan gejala sakitkepala, papil edema, diplopia, kehilanganlapangan pandang perifer dan iritabilitas.

Tatalaksana Obesitas Pada Anak Mengingat penyebab obesitas bersifat multifaktor,

maka penatalaksanaan obesitas seharusnyadilaksanakan secara multidisiplin dengan mengikutsertakan keluarga dalam proses terapi obesitas. Prinsip dari tatalaksana obesitas adalah

mengurangi asupan energi serta meningkatkankeluaran energi, dengan cara pengaturan diet,peningkatan aktifitas fisik, dan mengubah /modifikasi pola hidup.

1. Menetapkan target penurunan BB.Penurunan berat badan ditetapkan berdasarkan:- umur anak, yaitu usia 2 - 7 tahun dan diatas 7 th- derajat obesitas- dan ada tidaknya komplikasi.Anak obesitas tanpa komplikasi usia < 7 tahun,dianjurkan cukup dengan mempertahankan BB.Anak obesitas dengan komplikasi pada anak usiadibawah 7 tahun dan obesitas pada usia diatas 7tahun dianjurkan untuk menurunkan BB.Target penurunan berat badan sebesar 2,5 - 5 kg ataudengan kecepatan 0,5 - 2 kg per bulan.

2. Pengaturan diet Prinsip pengaturan diet pada anak obesitas adalah

diet seimbang sesuai dengan RDA, hal ini karenaanak masih mengalami pertumbuhan danperkembangan. Intervensi diet harus disesuaikan dengan usia

anak, derajat obesitas dan ada tidaknya penyakitpenyerta. Pada obesitas sedang dan tanpa penyakit penyerta,

diberikan diet seimbang rendah kalori denganpengurangan asupan kalori sebesar 30%.

Sedang pada obesitas berat (IMT > 97 persentile)dan yang disertai penyakit penyerta, diberikan dietdgn kalori sangat rendah (very low calorie diet ).

Dalam pengaturan diet ini perlu diperhatikantentang menurunkan BB dengan tetapmempertahankan pertumbuhan normal. Diet seimbang dengan komposisi karbohidrat 50-

60%, lemak 20-30% dengan lemak jenuh < 10%dan protein 15-20% energi total serta kolesterol <300 mg per hari.

Diet tinggi serat, dianjurkan pada anakusia > 2 tahun dengan penghitungandosis menggunakan rumus: (umur dalamtahun + 5) gram per hari.

Secara garis besar buah-buahan, sayuran, kacang-kacangan merupakan sumber serat yang baik: Alpukat 10g serat / 1 buah sedang Buah berry 8 g serat / 1 cangkir Apel, pear, pepaya, pisang dan jeruk masing-masing 5

gram serat/buah Sayuran brokoli 5,1 g serat/cangkir rebus kacang hitam dan kacang merah sumber serat terbaik.

(15 g serat / porsi 1 cangkir) Kacang-2an lain (mete,almond) juga tinggi serat Kacang hijau 8.8 g serat/cangkir kacang kedelai 11 g /cangkir.

3. Pengaturan aktifitas fisik Peningkatan aktifitas fisik mempunyai pengaruh

terhadap laju metabolisme. Latihan fisik yang diberikandisesuaikan dengan tingkat perkembangan motorik,kemampuan fisik dan umurnya. Aktifitas fisik untukanak usia 6-12 tahun lebih tepat yang menggunakanketrampilan otot, seperti bersepeda, berenang, menaridan senam. Dianjurkan untuk melakukan aktifitas fisikselama 20-30 menit per hari.

Jenis kegiatan dan jumlah kalori yangdibutuhkan: Jalan kaki 3 km/jam 150 kalori per jam Jalan kaki 6 km/jam 300 kalori per jam Joging 8 km/jam 480 kalori per jam Lari 12 km/jam 600 kalori per jam Tenis tunggal 360 kalori per jam Tenis ganda 240 kalori per jam Golf 180 kalori per jam Berenang 350 kalori per jam Bersepeda 660 kalori per jam

4. Mengubah pola hidup/perilaku Untuk perubahan perilaku ini diperlukan peran serta

orang tua sebagai komponen intervensi, dengancara:

· Pengawasan sendiri terhadap: BB, asupan makanandan aktifitas fisik serta mencatat perkembangannya.

· Mengontrol rangsangan untuk makan. Orang tuadiharapkan dapat menyingkirkan rangsangan disekitaranak yang dapat memicu keinginan untuk makan.

· Mengubah perilaku makan, dengan mengontrolporsi dan jenis makanan yang dikonsumsi danmengurangi makanan camilan.

. Memberikan penghargaan dan hukuman.· Pengendalian diri, dengan menghindari

makanan berkalori tinggi yang pada umumnyalezat dan memilih makanan berkalori rendah. 5. Peran serta orang tua, anggota keluarga, teman

dan guru.Orang tua menyediakan diet yang seimbang,rendah kalori dan sesuai petunjuk ahli gizi.Anggota keluarga, guru dan teman ikutberpartisipasi dalam program diet, mengubahperilaku makan dan aktifitas yang mendukungprogram diet.

6. Terapi intensifTerapi intensif diterapkan pada anakdengan obesitas berat dan yang disertaikomplikasi yang tidak memberikan responpada terapi konvensional, terdiri dari dietberkalori sangat rendah (very low caloriediet), farmakoterapi dan terapi bedah.

Terapi diet dengan kalori sangat rendahbila berat badan > 140% BB Ideal atau IMT >97 persentile, dengan asupan kalori hanya600-800 kkal per hari dan protein hewani1,5 - 2,5 gram/kg BB Ideal, dengansuplementasi vitamin dan mineral sertaminum > 1,5 L per hari. Terapi ini hanyadiberikan selama 12 hari denganpengawasan dokter.

Farmakoterapi dikelompokkan menjadi 3,yaitu: mempengaruhi asupan energidengan menekan nafsu makan (sibutramin;kontraindikasi untuk usia <18 th dan >65th ); mempengaruhi penyimpanan energidengan menghambat absorbsi zat-zat gizi(orlistat, leptin, octreotide & metformin);meningkatkan penggunaan energi.

• Farmakoterapi belum direkomendasikanuntuk terapi obesitas pada anak, karenaefek jangka panjang yang masih belumjelas.

Leptin berasal dari kata Yunani “leptos”, yang berartikurus. Leptin adalah protein hormon yang berperanmengatur berat badan, metabolisme dan fungsireproduksi. Leptin terutama dibentuk dari adiposa,jumlah yang lebih kecil juga disekresikan oleh sel-seldi dalam epitel lambung dan plasenta. Setelah dilepas oleh jaringan adiposa, sinyal leptin

akan menuju ke otak untuk memberikan informasitentang status simpanan energi tubuh. Kadar leptinlebih tinggi pada perempuan dibandingkan pria.Sekresi leptin juga distimulasi oleh insulin– hormonyang dilepas ke dalam aliran darah sesaat setelahmengasup makanan.

Adalah resistensi leptin, yang sering terjadi padaorang dengan obesitas. Di mana dalam kondisi ini,tubuh tidak lagi peka dan mengenali leptin yangberedar sehingga tidak tahu lagi kapan harus berhentimakan. Otak akan mengganggapnya sebagai kondisikelaparan, dan menyuruh terus makan. Kondisi inilahyang makin memperparah orang dengan obesitas.

Terapi bedah di indikasikan bila beratbadan > 200% BB Ideal.

• Prinsip terapi adalah mengurangi asupanmakanan atau memperlambatpengosongan lambung dengan cara gastricbanding, dan mengurangi absorbsi makanandengan cara membuat gastric bypass darilambung ke bagian akhir usus halus.

• Sampai saat ini belum banyak penelitiantentang manfaat dan bahaya terapi ini padaanak.

Sumber: OBESITAS PADA ANAK Siti Nurul Hidayati, Rudi Irawan, Boerhan Hidayat Divisi Nutrisi dan Penyakit Metabolik Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair / RS.dr.Soetomo Surabaya