Embed Size (px)
Citation preview
11
Penatalaksanaan Nyeri KankerPenatalaksanaan Nyeri KankerPenatalaksanaan Nyeri KankerPenatalaksanaan Nyeri Kanker
Aidi Nasrul
Internal Medicine Department,Faculty Of Medicine, AndalasUniversity/ Dr. M. Djamil HospitalPadang 2007
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
22
PendahuluanPendahuluan
Nyeri kanker
masa tumor : menginvasi, merusak jar. sekitarnya,dan infiltrasi saraf, modalitas terapi atau diagnosis
Insiden
WHO : estimate 10 jt pts cancer / yr, 70 % dengan pain dan30 % mati dengan nyeri
Indonesia : kanker 100 orang / 100.000 penduduk.200.000 pts / tahun.1/3 klinis nyeri & 70% nyeri sampir akhir hidupnya.
Saat ini, dunia, ± 3,5 juta penderita kanker dgn nyeridgn/tanpa memperoleh pengelolaan nyeri
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
33
Nyeri kanker :
Penilaian (assessment) yang tepat, evaluasikontinu, Pengobatannya lama dan perlukerjasama tim. perawatan paliatif,90 % dapat diatasi dengan obat-obatan
Assesment :etiologi, mekanisme timbulnyanyeri, jenis nyeri, dan intensitasnyeri
pedoman dlm penatalaksanaan nyeri
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
44
Modalitas terapi :farmakologis ataupun nonfarmakologis, disampingperawatan paliatif seperti gizi atau diet, psikologis,sosial dan agama
WHO membuat pedoman mengatasiWHO membuat pedoman mengatasinyeri kanker (step ladder)nyeri kanker (step ladder)
Petugas kesehatan (dokter, perawat, dan tenagarehabilitasi medis) yang sudah dilatih melaksanakan
pelayanan paliatif
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
55
Kegagalan mengatasi nyeri pada kanker :Kekurangpedulian petugas kesehatanD/ kurang tepat,pemahaman (-) dlm penggunaan obat penghilang nyeri.
Disamping kesalahan persepsi dalam menggunakan morfinuntuk nyeri kanker.Pertama, tidak adekuat (tidak by the clock tetapi PRN)Kedua, dosis (-) krn khawatir penekanan pusat nafas,Ketiga, takut menggunakan dalam jangka waktu lamakrn khawatir terhadap efek adiksi (ketagihan),
Untuk itu perlu pengertian dan pemahaman yang lebih untukmenatalaksana nyeri karena kanker ini !
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
66
RSUP M. DjamilRSUP M. DjamilLayanan paliatifLayanan paliatifTenaga terlatihTenaga terlatihDiperlukan kerjasama timDiperlukan kerjasama tim(bagian onkologi, anestesiologi, syaraf dan bedah(bagian onkologi, anestesiologi, syaraf dan bedahsyaraf serta keperawatan)syaraf serta keperawatan)
Penatalaksanaan nyeri pada pasien kanker secaraPenatalaksanaan nyeri pada pasien kanker secaraterpaduterpadu
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
77
ETIOETIO--PATOGENESISPATOGENESIS
The International Association for the Study of Pain” (IASP)1979. oleh Mersley, :oleh Mersley, :“Pain is the unpleasant sensory and emotionalexperience, associated with actual or potensial tissuedamage or described in term of such damage”
2 hal penting,2 hal penting,PPertama, 2 komponen yakni komponen inderawi dan, 2 komponen yakni komponen inderawi dankomponen emosionalkomponen emosionalKedua, akibat kerusakan jaringan, akibat kerusakan jaringan (pain with injury ornociception), atau tanpa adanya kerusakan jaringanatau tanpa adanya kerusakan jaringan(pain without injury or nociception).
.
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
88
Nyeri timbul karena proses inflamasi(peripheral sensitization) dan (central sensitization)
sensitifitas saraf
plastisitas susunan saraf(plasticity of the nervous system)
adaptive pain.maladaptive pain
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
99
Mekanisme Nyeri= elektro fisiologik (nociception)
Ada empat proses nosisepsi, yakni:1. Transduksi (transduction)
= suatu rangsang nyeri (noxious stimuli) diubah jadisuatu aktifitas listrik di nerve endings
2. Proses Transmisi (transmission)= perambatan rangsang melalui n. sensoris
3. Proses Modulasi (modulation)= interaksi antara sistem analgesik endogen dgn asupannyeri yg masuk ke kornu posterior.Analgesik endogen : endorfin, serotonin, dannoradrenalin yg menekan asupan nyeri di kornu post.
4. Persepsi (perception),= hasil akhir, suatu perasaan subjektif yang dikenalsebagai persepsi nyeri.
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
1010
Jaras Nyeri
2 tipe serabut saraf aferen nosiseptik ( A dan C)sbg transduksi dan transmisi stimulus menuju SSP.
Badan sel dari neuron pada radik dorsalis MS,akson neuron : menuju perifer sensitif terhadap stimulasi noxiusdan cabang lain menuju SSP, akan bersinap dengan neuron SSPdi kornu dorsalis MS.Kornu dorsalis MS membawa informasi sensoris ke otak.
Terdapat 3 neuron pada kornu dorsalis yaitu :Neuron proyeksi = membawa signal aferen ke pusatNeurotransmiter eksitasi = glutamat dan aspartatNeurotransmiter inhibitor = somatostatin, GABA, Adenosin, alfa2 adrenergik, taurin dan endocanabinoid
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
1111
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
1212
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
1313
Secara umum, dalam klinik dikenal tiga jenis nyeri, yakni:Secara umum, dalam klinik dikenal tiga jenis nyeri, yakni:
1. Nyeri Akut= adalah respon fisiologik normal thd= adalah respon fisiologik normal thd kimia, panas ataukimia, panas ataumekanik. diakibatkan adanya kerusakan jaringan & hilangmekanik. diakibatkan adanya kerusakan jaringan & hilangseirama dengan proses penyembuhanseirama dengan proses penyembuhan
2. Nyeri KronikThe International Association for Study of Pain (IASP) “painthat persists beyond normal tissue healing time, which isassumed to be three months”, chronic non malignant pain.Nyeri kronik sulit diD/, tidak berfungsi biologis,Nyeri kronik sulit diD/, tidak berfungsi biologis,penyebabnya tidak jelas, dan bersifat multidimensipenyebabnya tidak jelas, dan bersifat multidimensi
3. Nyeri Kanker= nyeri kanker akibat kerusakan jaringan, diperberat olehfaktor psikologis, sosial budaya dan spiritual (biopsikososio-kulturo-spiritual) = NYERI TOTAL.
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
1414
ETIOLOGI DAN MEKANISME NYERI KANKER
Etiologi/kausatif nyeri kanker ( komplek dan multifaktorial)
Invasi tumor secara langsung (75-80 % pasien)= progresi tumor, penekanan / distensi kapsul organ
kerusakan jar. sekitar / infiltrasi sarafInflamasi somatik / jar. visceralmetastase ke tulang
Modalitas terapiProsedur diagnostikPenyebab yg tdk ada hub. langsungdgn kanker (3-5 %) seperti konstipasispasme otot, Ulkus dekubitus,Retensi urin, DVT atauArtritis penyerta.
Momorial Sloan-KetteringCancer center
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
1515
Table 1. Kategori utama nyeri kanker berdasarkan etiologi (31)
Penekanan tumor
Nyeri somatik Aktivasi nosiceptor di jaringan kulit dan jaringan lebihdalam, ex. Metastase tulang ok invasi osseous
Nyeri visceral Injuri persarafan simpatis organEx. Obstruksi intestinal ok inflamasi
Nyerineuropatik
Proses somatosensori ok injuri system sarafex. Kompresi medulla spinalis, brakial pleksopati
Prosedur terapi
Pemeriksaaninvasive
BAJH, pem radiology atau kedokteran nuklir dengankontras, pungsi vena, pungsi lumbal ataupun spinal tap
Biopsi, insisi,dan eksisi
Tulang dan sumsum tulang, kelenjer limfe dan kulit
Efek samping atau toksisitas
KemoterapiRadiasi
Nyeri pada mulut akut ok mukosistisNeuropati perifer, Neuralgia, Mielopati,Brakial pleksopati, Lumbal pleksopatyKulit terbakar
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
1616
Sindroma nyeri kankerNyeri tulang : ok invasi tumor pada tulang atauNyeri tulang : ok invasi tumor pada tulang atau
karena metastasekarena metastaseNyeri punggung : ok metastase pada tulangNyeri punggung : ok metastase pada tulangSakit kepala dan nyeri pada wajah ; 60 % ok tumorSakit kepala dan nyeri pada wajah ; 60 % ok tumorotak dan 35 % karena metastase ke otak.otak dan 35 % karena metastase ke otak.Nyeri abdomen dan pelvisNyeri abdomen dan pelvisMukositisMukositisNyeri paska bedahNyeri paska bedah
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
1717
PENILAIAN NYERI KANKER
Penilaian atas nyeri (Assessment):Lokasi nyeriIntensitas nyeriKualitas nyeri (neuropathic, visceral, somatic)Tanda berhubunganFaktor memberatkan / meringankan nyeriEmosional pasien danRespon kognitif pasien thdp T/ sebelumnya
Sulitnya mengukur nyeri karena :Tingkat subjektifitas tinggiKetidaktepatan yang dikemukakan pasien,Belum ada alat pengukur nyeri scr biokimia /neurofisiologi kuantitatif
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
1818
No pain Mild Moderate Severe Worst possible
Pengukuran nyeri secara kategorikalPengukuran 1 dimensi (verbal rating scale)
Tidak ada nyeriNyeri ringan = nyeri yg umumnya bersifat siklik & tidakmengganggu aktifitas harian.Nyeri sedang = nyeri episodik, masa eksaserbasi, dapatditolerir & butuh analgetik, rasa nyeri bila aktifitasNyeri hebat = nyeri dalam setiap aktifitas harian &.respon (-) / minimal dgn analgetik sederhana.
Likert Pain Scale
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
1919
Pengukuran nyeri secara numerik= Numerical Rating Scale (NRS)
: pasien diminta utk memberikan angka 0: pasien diminta utk memberikan angka 0 -- 10.10.Nol = ada nyeriNol = ada nyeri10 = nyeri yang hebat dan tidak tertahankan10 = nyeri yang hebat dan tidak tertahankan
Pasien diminta memberikan tanda silang pada intensitasPasien diminta memberikan tanda silang pada intensitasnyeri yang dirasakan.nyeri yang dirasakan.
00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
2020
Visual Analogue Scale (VAS)Steven KK, WisconsinSteven KK, Wisconsin
< 4 = nyeri ringan4-7 = nyeri sedang
> 7 = nyeri hebat..
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
2121
Skala pengukuran nyeri pada anak-anak(faces scale).= Intensitas nyeri digambarkan oleh karikatur wajah= Intensitas nyeri digambarkan oleh karikatur wajah
dengan berbagai bentuk mulut,dengan berbagai bentuk mulut,gradasi emosional ( gembiragradasi emosional ( gembira -- kesedihan )kesedihan )
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
2222
Pengukuran nyeri secara Multi-dimensional
McGill Pain Questionairediterangkan :diterangkan :== Sensorik : 1) temporal, 2) spatial, 3) punctata pressure,
4) incisive pressure, 5) constrictiv pressure,6) traction pressure, 7) thermal, 8) brightness,9) dullness, 10) miscellaneous.
= Afektif : 11) tension, 12) autonomic, 13) fear14) punishment, 15) miscellaneous16) evaluasi kualitas nyeri.
= Campuran : 17) radiation, 18) restriction, 19) coid,20) agoni.
Kerugian dari MPQ ini adalah tidak bisa dilakukan sendiridan butuh waktu lebih kurang 20 menit.
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
2323
Edmonton Classification System for Cancer Pain (ECS-CP)
= indikator prognostic managemen nyeri kanker, dgn prinsip system TNM.
A= Mekanisme nyeri : A1. visceral pain; A2. tulang & jar. lunak; A3. nyerineuropatik; A4. campuran; A5. tak jelas
B= Nyeri insidental : B1. bukan insidental; B2. nyeri insidental
C= Pemakaian Narkotik sebelumnya : C1. disetarakan < 60 mg morfinpo/hari; C2. 60-300 mg morfin po/hari; C3. > 300 mg morfin oral/hari
D= Fungsi kognitif : D1. normal; D2. fungsi kognitif terganggu
E= Distres psikologis : E1. (-) distres psikologis; E2. dgn distres psikologis
F= Toleransi : F1. peningkatan < 5% dari dosis awal/hari; F2. peningkatan> 5 % dosis awal/hari.
G= Riwayat sebelumnya : G1. (-) riwayat alkohol / adiksi obat; G2. (+)riwayat alkohol / adiksi obat
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
2424
Stage 1 : Prognosis baik= A1= A1--B1B1--C1, A1C1, A1--B1B1--C1C1--D1D1--E1E1--F1F1--G1, A2G1, A2--B1B1--C2C2
Stage 2 : Prognosis sedang (pasien tidak temasuk stage 1(pasien tidak temasuk stage 1atau 3 )atau 3 )= A4 atau A5 (bukan stage 3), C3 (bukan stage 3),= A4 atau A5 (bukan stage 3), C3 (bukan stage 3),
D2 ( bukan stage 3)D2 ( bukan stage 3)Stage 3 : Prognosis jelek
A3 (sembarang BA3 (sembarang B--CC--DD--EE--FF--G), B2 (sembarang AG), B2 (sembarang A--CC--DD--EE--FF--G), E2 (sembarang AG), E2 (sembarang A--BB--CC--DD-- FF--G), F2 (sembarang AG), F2 (sembarang A--BB--CC--DD--EE--G), G2 (sembarang AG), G2 (sembarang A--BB--CC--DD--EE--F)F)
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
2525
Bentuk lain pengukuran nyeri multi dimensional ::
Patien outcome qustionaire= mengukur beratnya nyeri, intervensi, kepuasan thdpkontrol nyeri & beberapa aspek dlm th/
Descriptor differential scale (Grace 1980)= mengukur komponen sensorik & afektif nyeri dgn skalaratio;
Integrated pain score= mengukur intensitas & durasi nyeri
Pain perception profileWest Haven-Yale multidimenstional pain inventoryBrief pain inventoryUnmet analgesic needs questionaireDan lain-lain
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
2626
PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN
PRINSIP PENATALAKSANAANLangkah pertama : penilaian nyeri secaraLangkah pertama : penilaian nyeri secaramenyeluruh.menyeluruh.
Analgetik diberikan, menunggu hasil pem. atau konsultasiAnalgetik diberikan, menunggu hasil pem. atau konsultasidokter ahli. Ok Analgetik (dokter ahli. Ok Analgetik (--) mengganggu proses d/.) mengganggu proses d/.
Pertimbangkan :Pertimbangkan :pembedahan, radioterapi, hormon atau kemoterapi,pembedahan, radioterapi, hormon atau kemoterapi,karena cara terbaik untuk mengatasi nyeri akibat kankerkarena cara terbaik untuk mengatasi nyeri akibat kankeradalah mengangkat atau menghilangkan kankeradalah mengangkat atau menghilangkan kanker
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
2727
TERAPI NON-FARMAKOLOGI
Pendekatan psikologis= gangguan kognitif & kepribadian (behavioral).
seperti : ketakutan akan mati, ketergantungan dan pusingakan nyerinya.
Pada suatu studi 215 pts d/ kanker, 47 % dgn depresi,ansietas, atau keduanya, disamping nyeri.Penelitian lain depresi 42 persen diantara 62 pasiendengan kanker lanjut (27).
Psikoterapi= perhatian & dukungan keluarga,
kerabat & bacaan /buku-buku.Konsultasi dengan psikologibanyak berdoa dan pendekatan religius
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
2828
1. MODALITAS FISIK
Teknik dipilih secara empiris, modalitas yang berbedadicoba sampai ditemukan salah satu cara yang efektif
a. Cold (dingin )= hantaran saraf, spasme otot, peradangan & udem.
b. Heat ( pemanasan )= aliran darah & kekakuan pada sendi.superficial heating : memperbaiki aliran darah & relaksasiotot dan ligament sampai kedalaman 0,5 cm.Deep heating (diathermy) : 3-5 cm
c. Latihan (Exercise)= mencegah kekakuan sendi & spasme otot,Pijat, fibrasi mekanis dan reposisi
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
2929
d. TENS dan Akupungtur= teknik perangsangan saraf periferTENS serat beta u/ menutup gerbang masuknya sinyalnyeri pada serat C dan A.Akupungtur dengan mekanisme gerbang, atau denganmengaktivasi sistem modulator opioidergik, serotonergik,atau noradrenergik.
e. Ablasi Radiofrekuensi= u/ nyeri metastase tulang yg refrakter dgn modalitas t/lainnya.
dgn merusak jar. saraf pada lesi.sering diterapkan pada hepatomaSatu studi 43 pasien, nyeri metastase osteolitik (skor nyeri 4) dari tumor solid, ukuran lesi antara 1 - 18 cm.
40 dari 43 pts (95 %) nyeri signifikan klinis, dengan rata-rata skor dari 7.9 jadi 4.5 & 1.4 pada minggu ke 4 & 24
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
3030
2. TERAPI RADIASI
Radiation therapy (RT)= menunjang t/ farmakologi, paliatif nyeri ok metatasetulang, ok kompresi saraf / metastase jar. lunak lain.Efektifitas : 80-90 % & respon komplit 50 - 60 %
Canadian radiation oncologists, American radiationoncologists, Dutch multicenter trial, British trial, RadiationTherapy Oncology Group (RTOG). Tak ada perbedaanantara single dan fraksi terbagi
Radiofarmasi= Bone-targeting radioisotope, Strontium-89 (89Sr) &samarium-153 (153Sm)Cochrane Database systematic review, 325 pts,dimana tidak ada perbedaan 89Sr atau 153Sm..
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
3131
3. BEDAH PALIATIFmeliputi (27) :
Stabilisasi # patologis,Blok reseksi tumor & struktur sekitar90 % pasien tumor obstruksi usus : Reseksi tumor, ostomyplacement, & gastrointestinal bypassKanker pankreas : reseksi tumor, bypass bilier & dekompresiEnteropati radiasi kronis, proksimal jejunostomi, ileostomi,atau colostomi.Fokal area nekrosis radiasi : reseksi atau bypass.Spinal dekompresi dan stabilisasi : (-) nyeri & mencegahancaman paralise
4. PROSEDUR NEUROSURGICAL
a. Infus Opioid Intraventricularb. Kordotomic. Dorsal rizotomi
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
3232
TERAPI FARMAKOLOGI
Mayoritas nyeri pada pasien dengan kanker lanjutdisebabkan oleh kanker itu sendiri ( 79 %).disamping Penjalaran Visceral, metastase tulang, invasijar. lunak & penekanan / infiltrasi nervus/plexus
Prinsip umum terapiTerapi nyeri biasanya paling baik diikuti dengan terapiantitumor. Radiasi, kemoterapi, dan bedah paliatif untukdebulking atau mengecilkan tumor.
WHO merekomendasikan 3 langkah pendekatan t/farmakologis nyeri kanker.
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
3333
Step 1 untuk Nyeri Ringan : Obat-obat nyeri Non-opioid1. Analgetik : seperti acetaminophen.2. NSAID : seperti aspirin dan ibuprofen3. Adjuvants: anti depresan, antikonvulsan, antimuntah, & obatantiansietas
Step 2 untuk Nyeri Sedang : Opioid lemah + obat nyeri lainnyaBila step 1 nyeri tidak / (-)Narkotik lemah & kombinasi dgn obat step 1.Narkotik lemah seperti Codeine, Darvon atau Darvocet,Empracet, dan Wygesic.
Step 3 untuk nyeri berat : Opioid kuat + obat nyeri lainnyaobat digunakan pada nyeri berat.Suatu opioid kuat (short-acting / long-acting)Morphine, Dilaudid, Numorphan dan Methadone adalah contohopiod kuat dengan efek 3 - 4 jam.
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
3434Source: WHO. Cancer Pain Relief. Second Edition. With a guide to opioid availability, Geneva: WHO, 1996:Gambar 2 : Tangga Nyeri (step ladder WHO)
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
3535
Prinsip metode WHO
1. Evaluasi & T/ nyeri kanker yang terbaik adalah dengankerjasama tim.
2. Langkah pertama= mengumpulkan riwayat penyakit dan pemeriksaanpasien secara hati-hati, untuk membedakan nyeri,etiologi dan mekanisme
3. Terapi dimulai dgn penjelasan & kombinasi pendekatanfisik & psikologi, dengan penatalaksanaan drug & non-drug.
4. Obat tunggal yang adekuat, pemberian yang benar, dosisyang tepat pada interval pemberian yang tepat.
7. "Melalui mulut": pemberian analgetik melalui oral
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
3636
8. "Sesuai jam": untuk nyeri persisten, tidak kapan perlu.
9. "Bertahap":Tanpa nyeri hebat : non-opioid & penyesuaian dosisBila non-opioid tidak begitu adekuat: kombinasiBila tidak adekuat : diganti opioid kuat
10. "Individual": morfin oral (5 mg - > 1000 mg)
11. Terapi adjuvant harus sesuai indikasi.
12. Nyeri neuropatik : antidepresan trisiklik atauantikonvulsan
13. "Perhatikan secara detail": monitor respon pasienterhadap terapi,
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
3737
TERAPI NON-OPIOID
NSAID & asetaminofen : rutin, sebgai step 1
NSAID efektifitasnya pada nyeri tulang.: mengurangi dosis opioid dan memperpanjangkemungkinan toleransi opioid
Suatu metaanalisis: tidak jelas efikasi NSAID yg lebih superior: tidak jelas kombinasi NSAID - Opioid yang efikasinyalebih superior
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
3838
Tabel 2 : Pilihan NSAID
Generic nameHalf life(hour)
Starting dose foradult (mg)
Maximum dailydose (mg/day)
AcetaminophenAspirinIbuprofenDiflunisalEtodolacFenoprofenKetoprofenKetorolacMefenamic acidNaproxen sodiumMg. trisalicylat
3-43-43-48-12
72-32-34-72
1-38-12
650 q4h650 q4h
400-600 q6h500 q12h
200-400 q6-8h300-600 q6h25-60 q6-8h
10 q4-6h/30 q6h (im)250 q6h
275 q6-8h1000-1500 tid
600060004200150020003200200
40, 120 (im)100010004000
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
3939
Efek samping NSAID
1. Menghambat agregasi platelet:kecuali choline magnesium trisalicylate dan selectiveCOX-2 inhibitor.
2. Gastrointestinal : dispepsia dan ulkus lambung.
3. Nefrotoksisitas :vasokonstriksi yang menimbulkan insufisiensi renal,nefritis intertisial akut, dan predisposisi ATN
4. Asetaminofen : hepatotoksik, tu pasien alkoholik.
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
4040
TERAPI OPIOID
Steps 2 & 3 WHO: pemberian opioid untuk nyeri sedang sampai beratdengan atau tanpa analgetik adjuvant
Opioids diindikasikan: karena reliabilitasnya, keamanannya, dan banyakpilihan cara pemberiannya dan dapat dititrasi.
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
4141
Table 3 : Anagesik Opioid
Generic nameStarting dose for adults > 50 kg
Oral(mg)
Parenteral(mg)
Half-life(hrs)
Duration(hrs)
Moderate to severe pain
MorphinMorfin (MST)HydromorphoneLevorphanolMeperidinemethadone
3090-120
64-
20
10-
1.52
10010
2-3-
2-312-152-3
15-190
3-4123-46-82-44-8
Mild to moderate pain
CodeineOxycodonePropoxyphenetramadol
2003050
50-100
130---
2-32-32-35
2-42-42-43-7
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
4242
Pemilihan Opoid
Opioid dipilih : cara pemberian dan lamannya aksi.opioid ringan untuk nyeri sedang atau opioid kuat untuk
nyeri beratFactor-faktor pemilihan opioid :
penilaian intensitas nyeri, farmakokinetik & formulasiopioid, respon t/ dgn opioid sebelumnya dan adakahpenyakit penyerta.
Pemilihan preparat pertama : adalah yang mempunyai nyeriepisodik & dapat diprediksi : half-life pendek dan prn,nyeri menetap : sustained-release (morphine oral danoxycodone [OxyContin®] dan fentanyl trandermal
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
4343
Cara pemberian
1. Oral : direkomendasikan melalui mulut2. Rektal : sama efektifnya dengan oral
3. Transdermal : analgetik kerja singkat, sebagaitambahan bila nyeri hebat (fentanyl)
4. Transnasal : butorphanol, efek psikomimetik (disforiadan halusinasi)
5. Subkutan : penggantian dari iv sebagai meintenen atauuntuk menghindari toksisitas bila iv dosis tinggi.
6. Intravena : onset cepat & kerja singkat7. Intramuskular : jarang dianjurkan8. Intraspinal
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
4444
Tramadol
Tramadol agonis reseptor mu-opioid selektif & jugamenghambat reuptake serotonin dan norepinefrinsaraf.
Telah digunakan di eropa sejak 1970an.
Tablet 50 mgKombinasi (37.5 mg tramadol + 325 mg acetaminofen)
Dosis efektif 50-100 mg, tidak boleh > 400 mg,ok menyebabkan seizure yang lama.
Tidak menyebabkan depresi pernafasan atau konstipasi
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
4545
Efikasi tramadol :
studi double-blind, random: perbandingan tramadol & morfin pada 20 pasien nyerikanker. selama 40 hari, tingkat nyeri yang sama dapatdicapai pada kedua obat.
Namun banyak pasien dan perawat lebih menyukai morfin,meskipun konstipasi & mual lebih ringan & ES < dgntramadol.
Studi lain membandingkan tramadol dan buprenorfin 131pasien nyeri sedang. selama 6 bulan. Efikasi toleransi &kualitas hidup lebih baik dgn tramadol.
Kesimpulan, karena harga dan potensial seizure dengandosis tinggi, tramadol hanya pada nyeri ringan - sedang.
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
4646
MorfinMorfin merupakan golongan fenatran bersama kodeinyang berasal dari ekstrak papaver somniferum
: meninggikan ambang rangsang nyeri
Reseptor opoioid yang terdapat di SSP, meliputi :µ : seperti euphoria, depresi nafas, miosis dan motilitas
saluran cernak : anagesik, sedasi, depresi nafas yang tidak sekuat
reseptor µ: selektif thdp enkefalin, efek depresi nafas yang kuat: sangat selektif terhadap betaendorfin: efek psikomimetik
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
4747
Pedoman terapi morfin (WHO)112233
44
55
66
77
Dosis pemula yang lazim u/ eliksir morfin adalah 10 mg.Dosis (-) hingga 5 mg pada (65 sampai 80 tahun)Dosis (-) hingga 2,5 mg pada (> 80 tahun) & penderita yang disertaidengan kelainan saluran pernafasan kronis.Frekuensi : sctiap 4 jam. Pada orang tua (setiap 6 - 8 jam), ataugangguan fungsi ginjal & sirosis.
Frekuensi dosis untuk gangguan fungsi ginjal dan hati tergantung padadurasi analgetik.
Hasil pengobatan : 24 jam, sebclum dosis.Waktu lebih panjang pada orang tua, gangguan fungsi ginjal atau sirosis.
Cara meningkatkan dosis :100% untuk dosis kurang dari 20 mg50% untuk dosis 20 hingga 100 mg33% untuk dosis lebih dari 100 mg
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
4848
66
77
88
99
1010
1111
ke tab. morfin lepas lambat (dosis setiap 12 jam = ½ dosis eliksirharian total.
Eliksir morfin harus tersedia u/ mengontrol serangan nyeri : dosis'penyelamat' = 20% dosis harian total. jika perlu hingga 50 mg/5 ml.
Jika serangan nyeri terjadi berulang kali, dosis tablet dinaikkan,tanpa menambah frckuensi pemberian.
Prinsip pcnggunaan supositoria morfin sama seperti eliksir morfin.
Prinsip pemberian morfin parenteral sama seperti eliksir morfinkecuali : Dosis analgetik adalah 50% dosis oral ekuivalen.Pemberian subkutan lebih baik dibanding dengan intramuskuler.
Tidak ada batas atas dosis morfin; dosis analgetik adalah dosisberapapun yang dapat menghilangkan nyeri.
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
4949
Penting sekali :penilaian atas nyeri kanker : etiologi, mekanisme nyeri,
jenis nyeri, dan intensitas nyeri
pedoman penatalaksanaan nyeri.
Modalitas t/ untuk /(-) nyeri kanker
Nonfarmakologis / farmakologis,perawatan paliatif seperti gizi atau dietpsikologis, sosial dan agama
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
5050
Adiksi dan Toleransi
Adiksi morfin menyangkut fenomena berikut ;1. habituasi : psikis emosional penderita ketagihan
akan morfin2. ketergantungan fisik
= karena faal dan biokimia tubuh tidak berfungsi lagitanpa morfin
3. toleransi= terhadap efek depresi, tetapi tidak timbul terhadapefek eksitasi, miosis dan efek pada usus.
Addiction liability atau daya untuk menimbulkan adiksiberbeda-beda untuk masing-masing obat.
terbesar : heroin sebab heroin menimbulkan euphoriayang kuat
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
5151
Managemen efek samping dan toksisitas opioid
Mual dan muntah
Konstipasi
Sedasi
Tanda-tandaneurologismioklonushiperalgesia/alodinia, halusiansi,deliriumnightmare, dll)
Anti mimetikprokinetik ( metokolpramid atau/domperidon 5-20 mg tab 2-3 x sehari).
Laktulosa 15-30 ml
Pertimbangkan u/ ganti obat atau dosisNilai semua obat yang bisa menimbulkan sedasiPertimbangkan u/pemberian steroidPsikostimulan-metilfenidat 2,5-5 mg oral
Pertimbangkan ganti obat / dosisMioklonus : clonazepam 0,5-1 mg po 2-3 x/hari atau
naikkan sampai 5-10 mg/kg Bb/hariNightmare : clonazepam 0,5-1 mg, atau haloperidol
2,5-5 mg poHalusinasi : haloperidol 1-5 mg kpDelirium : haloperidol 2,5-5 mg kp atau midazolam
2-5 mg sc, sampai 30 mg/hari
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
5252
Methadone and levorphanol
waktu paruh panjang (22 & 16 jam)waktu paruh panjang (22 & 16 jam)sebagai preparat sustainedsebagai preparat sustained--releasereleasediserap dengan mudah di ususdiserap dengan mudah di usus
Suatu penelitian :Suatu penelitian :Methadone menghambat reseptor NMethadone menghambat reseptor N--methyl dmethyl d--aspartateaspartate(NMDA) di radik dorsalis medulla spinalis,(NMDA) di radik dorsalis medulla spinalis,efektif untuk nyeri neuropatik & mencegah toleransiefektif untuk nyeri neuropatik & mencegah toleransiopioid.opioid.
..
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
5353
Meperidine (Demerol)
Obat ini berbahaya karena metabolit aktif, normeperidinok akumulasi pd disfungsi ginjal atau pemakainan lamadosis tinggi.Normeperidine, masa paruh yang panjang & menyebabkanperangsangan (CNS) excitability.
Oksikodonopium semisintetis, bentuk supositoria 30 mg.opium semisintetis, bentuk supositoria 30 mg.Dosis lazim 30 mg setiap 8 jam ekuivalen dengan 20 mgDosis lazim 30 mg setiap 8 jam ekuivalen dengan 20 mgmorfin oral setiap 4 jam.morfin oral setiap 4 jam.
Dekstromoramidopium kerja cepat, diberikan per oral.opium kerja cepat, diberikan per oral.Obat ini bermanfaat u/ penderita yang mengalami nauseaObat ini bermanfaat u/ penderita yang mengalami nauseaberat akibat morfin.berat akibat morfin.
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
5454
ANALGETIK ADJUVAN
1. KortikosteroidTabel 4. Penggunaan dcksametason pada nyeri kanker(dalam 24 jam)
Tumor otak 8–16 mgTekanan radiks saraf 8–12 mgKompresi medula spinalis 8–12 mgNyeri akibat regangan kapsul hati 6 mgUntuk mengurangi tekananObstruksi trakea atau bronkus utama 6–12 mgObstruksi vena kava superior 6–12 mgObstruksi esophagus 6–12 mgLimfedema 6– 8 mgParalisis atau disfagia akibat tumor otak 8–16 mgLain-lain 2 mg
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
5555
2. Antidepresan TrisiklikAmitriptilin 10-25 mg 4 x sehariNortriptilin 10-25 mg 4 x sehari
3. Anti epilepsigabapentin 100-300 mg 4x seharicarbamazepin 100-200 mg 2 x seharivalproat 250 mg 2-3 x sehari
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
5656
Perkembangan Kedokteran Mutakhir
Pemetaan gen yang dimotori olehPemetaan gen yang dimotori oleh human genome projecthuman genome project: memetakan & mengetahui fungsi gen yg menyandi: memetakan & mengetahui fungsi gen yg menyandisemua sistem yg terlibat dalam jalur persepsi nyerisemua sistem yg terlibat dalam jalur persepsi nyeri
membuka cakrawala baru ( pengelolaan nyeri,membuka cakrawala baru ( pengelolaan nyeri,pencegahan & prediksi ).pencegahan & prediksi ).
T/ dapat lebih rasional, terarah & spesifik sampai padaT/ dapat lebih rasional, terarah & spesifik sampai padatingkat molekulertingkat molekuler
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
5757
Penilaian nyeri komplit dan perencanaan terapi, meliputi :Nilai semua penyebab nyeri (nyeri total)Bedakan lokasi nyeri, intensitas nyeri dan gejala lainnyaRiwayat lengkap dan pemeriksaan fisikMencatat semua analgetik yang digunakan sebelumnya dan respon masing-masingnya.
Opioid lemah (nyeri sedang –berat) : ganti dgn opoid kuatOpioid kuat, pindah step 2
Discomfort(0-1)
Dalam terapiopioid
Intensitasnyeri
Mild pain(2-3)
Moderate pain(4-6)
Severe pain(7-10)
Regimen non-opioid
Bila nyeri tak stabil,mulai dgn opioidlemah
Bila nyeri tak stabilmulai dgn opioid kuat
Bila tidakrespon
Regimen opioid lemahDengan laksansia profilak danantiemetik bila dibutuhkan
Bila tidakrespon
Regimen opioid kuatDengan laksansia profilak dan antiemetik bila
dibutuhkan
Step 2
Guiedline Praktis Managemen Nyeri Kanker Nova Scotia 2005 (step 1)
YN
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
5858
Regimen opioid kuatMorfin 5 mg atau 2,5 mg Sc/iv. Tiap 4 jam, dan 2,5 mg oral atau 1,25 mg sc/iv. Tiap jam kp sbgi tambahan atauHydromorphone 1 mg po atau 0,5 mg sc /iv tiap 4 jam dan 0,5 mg po atau 0,25 mg sc/iv tiap 1 jam kp sebagai tambahan atau
Oxycodone 5 mg po tiap 4 jam dan 2,5 mg tiap 1 jam kp sebagai tambahan atauAcetaminophen 325 mg & oxycodon 5 mg (percocef) 1-2 tab tiap 4 jam dan tidak melebihi 12 tablet/hari.Dengan laksansia profilak dan antiemetik bila perluMencatat semua analgetik yang digunakan sebelumnya dan respon masing-masingnya.
Respon
Maintenen opioidLanjutkan analgetik atauGanti dgn opioid slow release oralHitung dosis 24 jam termasuk dosis (+), Dibagi 2Berikan dosis ini sebagai slow release opioidPenambahan dosis 10 % dari dosis total 24 jam,diberikan tiap jam kp atau
Ganti dengan fentanil transdermalLanjutkan laksansia profilak dan antiemetik bila perlu
Intensitasnyeri
Mild pain(2-3)
Moderatepain (4-6)
Severe pain(7-10)
Titrasi dosis opioidHitung dosis 24 jam , bagi 6 utk pemberian tiap 4 jamUntuk nyeri ringanNaikan dosis 10 %Peningkatan dosis setiap 48-72 jam
Untuk nyeri sedangNaikan dosis 10-25 %Peningkatan dosis tiap 24 jam
Untuk nyeri beratNaikan dosis 25-50 mgPeningkatan dosis tiap 12 jam
Keadaan akut (breakthough)10 % dari dosis 24 jam, diberikan tiap jam kp
Penilaian nyeri ulang dibutuhkan lebih sering : baik oleh dokter maupunoleh dokter
respon
Lanjuttitrasi
Opioidtoksik atau
ES
Step 3
Y
Y
N
N
N
Y
YN
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
5959
Opioid rotationAdalah penggantian opioid dengan opioid lainnya, dipertimbangkan bila ada atau diprediksi toksik
Pilih satu opioid alternativeHitung dosis analgesia yang sama dengan opioid yang baru (konversi)Mulai dengan dosis yang sama bila nyeri belum teratasi dengan opioid sebelumnya dan kurangi dosis
25-50 % bila nyeri sudah teratasi dengan opioid sebelumnyaTitrasi dosis seperti step 2
Penambahan adjuvanAdjuvant dipertimbangkan untuk menambah efek analgetik opioid atau mendapatkan analgesia dengamekanisme yang berbeda. Agen adjuvant dipertimbangkan untuk metastase tulang, nyeri neuropatik,nyeri distensi atau kompresi jaringan.
Pengurangan dosis opioidPengurangn dosis dipertimbangkan setelah dilakukan rotasi opioid bila diperkirakan bahwa opioidtoksik terjadi dengan dosis penuh dan nyeri sudah terkontrol dengan dosis lebih rendah.
Pengurangan dosis dengan hati-hati untuk mengeliminasi toksik opioidPengurangan dosis termasuk dengan menambahkan terapi adjuvant
Merobah cara pemberianKadang-kadang merobah cara pemberian mengurangi toksik ata efek samping, pertimbangkan bilaada gangguan dalam penyerapan.Pemilihan cara pemberian :Per oral ( direkomendasikan pilihan pertama). Per rectal atau parenteral (sc atau iv ) transmukosal(sublingual, buccal, nasal) atau transdermal
Step 3Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
6060
Nyeri keganasan tulang/metastase
Acetaminophen 325-650 mg po tiap 4 jam, max 4 g/hari dan/atauNSAID ; Ibuprofen 200-800 mg (3 x sehari)
Naproxen 250-500 mg 2 x sehariDiclofenak 25-50 mg 2 x sehari atau 75 mg singleCelecoxib 100-200 mg 2 x sehariPenambahan sitoprotektif ( misoprostol ) dan/atau
KortikosteroidDexametasone 4 mg high dose po, ditambahkan pada Asetaminofen atau NSAID, atau pengganti NSAID.Rencanakan utk waktu terbatas, dan tapering off bila stop. dan/atauBiphosfonatPamidronate 60-90 mg iv atau Zoledronic acid 4-8 mg iv tiap 3-4 minggu dan/atau Non farmakologi
Nyeri NeuropatikTRsiklik antidepresan
Amitriptilin 10-25 mgNortriptilin 10-25 mg atau desipramin 25 mg dan/atau
Obat antiepilepsiGabapentin 100-300 mg100-200 mgValproat 250 mg sampai 3 x sehari dan/atau
Kortikosteroid dan/atauKetamin 5-10 mg per oral dan/atauNon farmakologiPertimbangkan untuk radioterapi, bedah dekompresi, TENS, blok saraf
Nyeri incidental (nyeri bila bergerak)
Sufentanil 25-50 mcq sublingual/bukal, fentanil 50 mcq transdermal terutama untuk bergerak
Terapi adjuvanClick h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
6161
KesimpulanKesimpulan
1. Perlunya assessment terhadap nyeri kanker secaramenyeluruh (komplit) u th/
2. Penggunaan morfin sebagai obat yang ampuh dalammengelola nyeri kanker.
3. Pengelolaan nyeri ( tindakan paliatif ) untukmeningkatkan kualitas hidup penderita kanker,pedoman terapi step ladder WHO
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
6262
SaranSaran
1. Sebagai pusat pendidikan spesialis penyakit dalamidealnya memiliki pusat pengelolaan nyeri kronik yangbersifat multidisiplin (multidisciplinary pain center)
2. Yang selain mengelola nyeri kronik, juga melakukanaktifitas penelitian mengenai nyeri.
3. Tidak perlu ada ketakutan untuk penggunaan morfinsebagai golden drug utk mengurangi nyeri kanker.
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
6363
THANK YOUTHANK YOUClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
6464
Click h
ere to
buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.comClic
k here
to buy
ABB
YY PDF Transformer 2.0
www.ABBYY.com
