PEDİATRİK OKULER TRAVMALAR

Dr. Sabahattin SülProf.Dr. G.Gürelik

2009

Genel Epidemiyoloji

Travma terminolojisi

Pediatrik travmalı hastaya yaklaşım

Komplikasyonlar

Korunma

Epidemiyoloji

Göz yaralanmaları çocuklardaki tüm yaralanmaların % 8- 14’ü

Hastaneye başvuru insidansı (100.000 de) ABD de 13.2, İsveç te 15.2,

Singapur da 12.6 ve İskoçya da 8.1 oranındadır.

Okuler travmaların % 27-48 ini açık glob yaralanmaları oluşturur

Unilateral körlüğün en önemli sebebi (% 40 a vara oranda)

Ortalama yaş genelde 6-10

Erkek/ kız : 2-6/1

Yenidoğanlar ve 3 yaş altındaki bebekler

Kardeş tırnağı, iğne veya makas ucu

3- 6 yaş arası çocuklar sıklıkla oyun sırasında

Oyuncakların keskin köşeleri, bıçak, makas, cam şişeler

Okul çağında ise oyun ve spor yaralanmaları

Kalem, ok, havalı tüfek, taş, darp

Kırsal yaralanmalarda ağaç-dal parçacıkları,toprakla kontamine cisimler, hayvan boynuz ve kuyruğu veya

hastane atığı iğneler

Gelişmiş ülkelerde künt travma en sık neden ( % 65)

Az gelişmiş ülkelerde açık göz yaralanma insidansı

artmaktadır

Gelişmiş ülkelerde evde ve spor esnasında

(USEIR % 39 , Mac Ewen ve ark. %51, Sarı ve ark.%58.7)

Gelişmekte olan ülkelerde sokak ve açık alanlarda

(Shoja ve ark. %41.6, Soylu ve ark.%57.8)

Oküler travmada ortak bir terminoloji oluşturma

Hasarın niteliğini açıklamak

Standartlaşmış bir terminoloji

Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT)

Kontuzyon: Objenin çarpma enerjisinin direk yayılması/ şokuyla

hasar oluşması (koroidal rüptür)

Globun şeklinin değişmesi (açı resesyonu)

Lameller laserasyon:

Göz duvarında tam kat olmayan yaralanma

Laserasyon Penetrasyon

Giriş yeri mevcut

Birden fazla giriş yeri varsa herbiri birden fazla cisimle olmalı

Perforasyon

Giriş ve çıkış yeri +

Aynı cisimle

Göz içi Yabancı Cisim

RÜPTÜR Künt bir objenin yol açtığı tam kat göz duvarı yaralanması

Yaralanma içten dışa doğru

IOP ve göz duvarı zayıf olduğu bir yerden yırtılır

(Limbus/Kas insersiyosu/ekvator)

PROGNOZ Oküler travma ciddiyetini ve sonuç görme keskinliğini tahmin etmek için pek çok

parametre kullanılmıştır

Kullanılan parametreler bazı çalışmalarda anlamlı çıkarken bazılarında anatomik ve fonksiyonel başarı açısından anlamlı bulunmamıştır

Yaş

Yaralanma mekanizması (Künt- Penetran)

Yaralanmaya neden olan cisim(Havali tüfek)

Yaranın yeri ve uzunluğu (>10 mm)

Yaralanma cerrahi arası süre

Başlangıç görme keskiliği

Relatif afferent pupil defekti

Kırmızı refle yokluğu

Eşlik eden hasar(Katarakt-R.dekolmanı-Vitreus hemorajisi)

İntraokuler yabancı cisim

Endoftalmi

2002 de USEIR kullanılarak 2500 göz

yaralanması sonucunda bir travma skoru

oluşturulmuştur

6 aylık takipten sonra tahmini görme keskinliğini hesaplamak için

A satırındaki değerden B-F satırları arasında belirlenen değerler çıkartılarak ilk ham değer bulunur

Elde edilen ham değer toplamı 1–5 arası sınıflandırılmış olan OTS kategorileri ile eşleştirilir

ve tahmini görme keskinliği yüzde olarak elde edilir

% 77 oranında sonuç görme keskinliği tahmini

Çocuklarda;

Yaş Deprivasyon ambliyopisi

Gupta ve ark. (2007) 6 yaş % 56 0.5 6 yaş % 100 0.5

Baxter ve ark 8 yaşın altında KL ve kapama tedavisine rağmen çocukların % 55 inde 0.3

PVR

Pediatrik Travmalı Hastaya Yaklaşım

Hastada hayatı tehdit eden riskler var mı?

Hastanın genel durumu ameliyatı kaldırabilir mi?

Optimal zaman?

Yaralanma şekli Oyun, spor, kavga

Künt cisim? keskin cisim?

Cisim nereye gelmiş

Göze mi?

Kemiğe mi?

Travma zamanı

Kaza mekanı Toprak, enfeksiyon

Muayene

İnspeksiyon

GK:Her iki gözden ayrı ayrı ve tashihli

Snellen/E eşeli/Tercihli bakışP/ güçlü bir ışık kaynağı ile diğer göz sıkı şekilde kapatılarakhastayı yönlendirmeden, birkaç hekim ile tekrar

- Görme keskinliği parmak sayma veya ışık hissi bile olsamutlaka kaydedilmelidir

- Başlanıç görme keskinliği en önemli prognostik faktörlerden

•Laserasyon

•Ekimoz-Subkonj hemoraji

•Periorbital-kapak ödemi

•Ptozis

•Enoftalmus-Exoftalmus

PUPİL: RAPD ? Optik sinir defekti ?

Ciddi retinal hasar ?

Görme alanı: Konfrontasyon testi

Renkli görme

Kırmızı refle ?

IOP ?Açık glob yaralanmalarında

BİOMİKROSKOPİ

Kapak

Konjonktiva

Kornea

Ön kamara

-Kemozis-Subkonj hemoraji-Subkonj.Pigmentasyon

-Epitel defekti-Yabancı cisim-Laserasyon Seidel testi(- olması penetrasyonu ekarte ettirmez

-DAR

-lensin öne dislokasyonu

-sızdıran korneoskleral yara

-suprakoroidal hemoraji

-açı kapanması

-DERİN-Lensin posterior dislokasyonu-iridodiyaliz

-skleral rüptür

Ön kamarada lens partiikülleri? Vitreus?

İris

Stromal defekt (Penetrasyon ?)

İridodiyaliz

Travmatik midriazis

İridodenezis

Prolapsus/Nekroz

Lens

Pozisyon(Dislokasyon)

Stabilite (Fakodenezis)

Fokal/Diffüz opasite

Kapsül bütünlüğü

Yabancı cisim

Arka Segment

Vitreus hemorajisi

Retinal hemoraji Lokal Yc ? Perforasyon ?

Yırtık / R.dekolmanı / İnkarserasyon

Koroid rüptürü / Koroid dekolmanı

Yabancı cisim Kapsül ?

Optik sinir

Görüntüleme Mecrubi olmayan ve tx’yi geciktirecek testler yapılmamalı

Tanısal, medikolegal

CT: İdeal Glob bütünlüğü (Joseph %73 / %95)

Yabancı cisim Metalik +

0.7 mm ve skleraya yakın ?

Odun/plastik

Dev yırtık TRD+RRD

Lens dislokasyonu

AVD+VİT HEM Metalik Yc

Kissing koroid

Çocuklarda;

-Anamnez ?

-Kooperasyon,iletişim ve muayene güçlüğü

Cerrahi gerektiren açık glob yaralanması + ise- Topikal medikasyondan kaçınılır

- Sedasyon ve ağrı kontrolüÖzelllikle çocukların gözlerini sıkmasından kaçınılmalı

- Metal eye shield

- Tetanoz aşısı

- Profilaktik AB

- Ebeveynlere çok iyimser olmadan gözün durumu hakkında bilgi

- Ayrıntılı onam formu

- GAA Primer onarım

} GAAM

4 yaş K, sol göze 6 saat önce tel gelmiş, izole korneal kesi

Topikal Metal eye shieldTetanoz aşısıEndoftalmi profilaksisi

Intraven Vanko-Seft.Postop periokuler V-STopikal AB

Massachusetts Eye and Ear Inf

Hızlı primer sütürasyon

IOP

USG

CT:Glob ?YC ?

PS mümkün olduğunca erken;

Endoftalmi : 8 -12 saat

Ekspulsif hemoraji

Göz içi doku prolapsusu

Kornea epitel migrasyonu

İnflamasyon

Narang 24 saGupta 36 saEssex 12 sa

(önce 17/33, sonra 22/35)

Yapılacak sütürasyonda dikkat edilmesi gerekenler;

korneanın sızdırmaz şekilde kapatılması

kornea konturlarının doğal ve astigmatik olmayan rekonstruksyonunun sağlanması

normal anatomik ilişkilerin yeniden sağlanması

görme aksının mümkün olduğunca açılmasıdır

Derin ön kamara (gerekirse Viskoelastik)

Bazen ön kamara oluşturma için geçici sütür

% 90Endoftalmi

Tam katEtkili kapamaÖdem daha erken açılır

Yara kenarından eşit uzaklıktaYara kenarına dik10/0 nylon sütürTek sütürasyon

Periferden geniş geçiş

Santralden küçük geçiş

Korneoskleral kesi

3 2

Postop erken dönemden itibaren;

Uygun refraksiyon ve yoğun antiambliyojenik tdv

Binokularite ve kayma açısından düzenli takip

Korneal astigmatizma Sert KL

Postop ort 4-8 hafta sonra sütür alınması

Postop

USG: ASD

Mümkün olduğunca repozisyon

Eksizyon + Ciddi masere

Depigmente

Pürülan debris

24 sa fazla prolabeEnfeksiyon riski

İnkarsere : Viskoelastik (ÖK derinleştirilerek)Spatülle repozisyonKarbakol/AchEpinefrin(1/10000) Santral korneada ise

Skar görme aksını tam olarak kapatıyorsa

Laserasyon majör distorsiyona neden oluyorsa

Stulting % 70Patel % 100Dana % 84

1yıl sonunda saydam greft

42 aylık takipte % 50 hastada 0.1

Sadece ön segment hasarı olanlarda 2 yılda % 85 surveyVitreoretinal hasarı olanlarda 2 yılda % 27 survey

Yüksek astigmat ve Sert KL kullanamayanG: 4mps 5 y E

Rehabilitasyon ?

Keratoplasti ?

Travmatik katarakt

Çocukluk çağı kataraktlarının % 29

Travmaların % 27-65 inde

11 yaş, sol göze cam parçası gelmiş

1 gün sonra ağrı ve görmede azalma

Seidel (-)ÖK da + 1 hücre ve flareÖn kapsül rüptürüÖK da korteks parçaları +TO P ile normalRetina yatışık, Yc CT: Yc izlenmedi

Yaklaşım ?

Ön kapsül rüptürü+ ÖK da lens parçaları +

Yoğun inflamasyonIOP

PS İle birlikte A-İ ile lensektomi

+

İOL ?

Çocuklarda

10 yaş3 gün önce sol göze taşG: EHLens tamamen ÖK daGlob laserasyonu USG: ASD

Yaklaşım?

Total lens ekstraksiyonu+Ön vitrektomi

İOL ?

7 yaş ESol göze top gelmişG: EH TO:PNTravmatik katarakt +USG: Arka kapsül rüptürü +

Retina yatışık

Yaklaşım ?

Ön vitrektomi + Arka kapsulotomi + Lensektomi

İOL ?

Vitreus arka kapsule sıkı yapışık

Limbal

PPL

Zamanlama

AGY ile gelen hastalarda önce PS ort. 3-4 hafta sonra katarakt cerrahisi+İOL

(Global değerlendirme/Uygun biyometri)

Chuang ve Lai Sekonder İOL İmplantasyonu

Andreoli

İOL stabilitesiUygun postop Ref

İnflamasyon

Endoftalmi

Anwar ve Moisseiev PS+Katarakt cerr+IOL % 95 hastada 20/60

(Ambliyopi açısından)

IOL / KL

IOL

GK % 89 0.2

Binokularite + %89

KL

GK % 76 0.2

Binokularite + % 30

Greenwald ve ark. 1998

Erken dönemde Fibrinöz Üveit (%19-51)

Topikal KS

Heparin surfaced PMMA

Geç dönemde PCO %17-100

Square edged Acrylic IOL

Cerrahi kapsulektomi / YAG

Skleral Fiksasyon

Yeterli arka kapsül desteği

Artisan

7-8/0 Vicryl sütürLimbal uçtan başlanır ve sızdırmaz şekildeGlob stabilizasyonu ve prolapsusu engellemek için yara kapatıldıkça eksplorasyon (Zippering)Olabildiğince sütür ile kapatma (posterior uzanım) Orbital tamponad

Asistans: - Kas ekartasyonu

- Prolabe dokuya müdahale

Skleral Laserasyon

hdGFyYW

Uveal doku mümkün olduğunca repoze edilmeli

Eksizyon Aşırı kanama

Vitreus olabildiğince yara yerinden eksize edilmeli

PVR

9 yaş E, sol göze demir parçasıG: EH TO: P ile hipotonYaygın subkonj hemorajiPupil çekintiliÖK derinVitreus hemorajisi

Okkult skleral rüptür ?

Cerrahi eksplorasyon

CT: Glob bütünlüğü ? (Joseph ve ark. %73 / %95)Yabancı cisim ?

PS ile veya ilk 72 saat ?

•Erken rehabiltasyon

•Ambliyopi •İnflamasyon

•PVR

VRC ?

Vitreus hemorajisi + Yc Retina yatışık

Okluzyon ambliyopisiOrt: 3-4 hafta sonra

De Juan 1994

6 hafta içinde 8-9 D Anizometropik miyopi

Neden 7-14 gün sonra ?

Kornea ödemi açılması

IOP yara yerinden sızıntı/persistan hipotoni

Uveal efuzyon hemoraji kontrolü

Koroid dekolmanı?(likefaksiyon 6-25 gün)

Yetersiz AVD

Kapsamlı değerlendirme (USG) (RD? YC?)

2. Cerrahi şartlar optimize

Vitreus Hemorajisi + RD

Yara yerindeki vitreus inkarserasyonuVitreus traksiyonu

PPV

Çocuklarda vitreus sıkı yapışıkVitreus ayrılması yetersiz olabilir

Problem

Profilaktik Skleral Buckle ?

Yetersiz arka hyaloid ayrılması verezidü vitreus traksiyonuna bağlısonradan gelişebilecek RD riskini

Periferik retinal yırtıkları tamponlayarakvitreus base kontraksiyonuyla açılmalarınıengellemek

Kullanımı tartışmalı

Ek refraksiyon kusuruEkstraokuler kas imbalansı

Brinton: %13 SB+ % 23 SB- RD

Hutton ve Fuller: % 8 SB+ % 27 SB- RD

Hermsen: % 42 SB+ % 27 SB- RD

Stone: PS+SB+ % 26 RD, PS+ SB- %53 RD

Yaklaşım ?

İndirekt lazer fotokoagulasyon

Künt travma sonrası en sık alt temporalde

Diyaliz + RD Ø

RD olmayan periferik yrıtıklarda Yırtığın etrafında 2-3 sıra olacak şekilde Profilaktik lazer fotokoagulasyon +

KRIOTERAPİ ?

10 y E3 ay önce sağ göze top gelmiş2 haftadır sağ gözde görmede azalmaG: ½ mpsF: AT de diyaliz+ geniş büllöz RD+

Cerrahi ?

Skleral Buckle+ Eksternal drenaj ?

PPV ± SB ?

Travmatik RD

Pediatrik grupta retina dekolmanının % 44- 65 i

Okuler travma sonrasında %10-77

Dializ-YırtıkVitreus traksiyonuPVR

Amaç

Bütün yırtıkların bulunup kapatılması

Vitreus traksiyonunun geriletilmesi

Skleral Buckle Künt travmada? Ersanlı (2006) SB + %26

SB - % 16 nüks RDİyi vitreus base temizliği yeterli Çocuklarda ?

Dev yırtıkRetinal inkarserasyon Perflorokarbon PVR

Çocuklarda ve kompleks RD

Silikon yağı

Retinotomi-Retinektomi İnkarserasyon / PVR

Posttravmatik RD cerrahisi sonrası anatomik başarı % 25-48

Sarrazin 2004 AGY % 46 KGY % 65Wang 2007 % 36 Sheard 2007 KGY ve komplike olmayan RD (Klasik) % 70

AGY ve komplike olan RD (PPV) % 46

PVR

Travmatik RD sonrası PVR % 10-64 arasındaWang ve ark. PVR % 64

Cerrahi başarısızlığın yarısının nedeni

En yüksek insidans Perforan yaralanmalarda % 42KGY larında % 10

En önemli RF Vitreus hemorajisiPerforasyonPersistan IO inflamasyonPosterior lokalizasyonlu yaraRDArka kapsül rüptürüIOYC

IV steroidLMW Heparin5-fluorourasil

PKC inhibitörüDaunorubicinRetinoik asitTaxol

Görme Keskinliği

Moisseeiev (1998) % 0Rodriguez (1991) %20 oranında 0.02 e üzeri

Wang (2007) %35, Sheard (2007) SB grubu %88, vitrektomi grubu % 42, Jandeck(2000) %69Sarrazin (2004) %23 oranında 0.1 ve üzeri

küçük yaş ve ambliyopidüşük başlangıç görme keskinliği Makula off RDPVRVitreus hemorajisiUzamış travma cerrahi arası süre

Zayıf görsel prognoz

%4-5 oranında

Vitreusun aniden yerinden ayrılması

Veya daha sık olarak geç dönemde makuler kist ve kist rüptürü

Güncel yaklaşım postreior hyaloidin ayrılması, ILMP ve gaz tamponad

En önemli adım arka hyaloidin tamamen ayrılması

Barreu (1997) % 75-%50, Watchlin (2003) % 100-%100, Wu (2006) %92-% 92

Plazmin assisted

Travmatik Makuler Hol

6 yaş E, sol göze demir parçasıG: EH TO: HipotonT de subkonjonktival hemoraji

CT: Metalik Yc

Primer sütürasyon +Intravitreal AB ?VRC +Yc Ekst ?

Io Yabancı Cisim

Endoftalmi insidansı %5-13

Organik Yc, Kirli Yc, Kırsal kesim (Boldt ve ark. %30)

Endoftalmi riski IO Vanko-Seft

Endoftalmi klinik +

Metallozis (Bakır) Hızlı Yc ekstraksiyonu

Endoftalmi riski / toksik Yc Ertelenebilir

Erken PPV+IV/IO Vanko-FortumYc ekstraksiyonu

Mittra R 1999

Açık glob yaralanmalarında % 18- 40 en az 1 tane

%65 i vitreus, %19 u intra veya subretinal % 23 ü ön kamara ve

lens yerleşimli

CTAGY da ilk tanısal yöntem0.7 mm ye kadar Yc tanınabilirMetalik +++ / Taş-cam +Odun ve plastik

Yc teşhisi ve lokalizasyonu için en iyi tanı yöntemi

Direkt vizualizasyon

USG

Tecrübeli hekim ve iyi bir USG CT den üstün olabilir

0.5 mmden küçük Yc ler saptanabilir

Yeterli görüntüleme ve kontrollu cerrahi PPV

İntraokuler Magnet Forceps

Düşük başlangıç görme keskinliği

Küçük yaş

RAPD

Endoftalmi

RD

Havalı silahla yaralanmalarda

Prognoz zayıf

Sternberg ve ark 22 gözün 19 una enukleasyonFarr ve ark %41 inde final görme keskinliği 5/200 ve

10 y K, sol göze 5 gün önce dal

2 gün önce ağrı, görmede azalma

G: P+ ÖK da hipopion

USG: Yoğun Kondansasyon

Yaklaşım ?

Iv tap+ Intravitreal AB ?

Sistemik AB+PPV+Intravitreal AB ?

Yaklaşım

Sistemik vankomisin+ seftazidim+

PPV/Kültür+

Intravitreal Vankomisin-Seftazidim+

Yc ekstraksiyonu

(Peyman G)

Intravitreal Vankomisin (1mg/0.1 cc)Intravitreal Seftazidim (2.25mg/0.1cc)

Saba ve ark.(2006) PPV + Intravitreal AB % 18 Persepsiyon kaybıSadece Intravitreal AB % 45 Persepsiyon kaybı

Pediatrik endoftalmilerin en sık sebebi travma (%44)

Pediatrik gruptaki insidansı %2.8- 29

Çocuklarda erişkinlerden farklı olarak en sık etken M.O

Streptokokkal % 26-56

Stafilokok %12-22Bacillus %13

Artmış risk

Prognoz

Gecikmiş primer sütürasyonKırsal yaralanma (Boldt %46 B.cereus)Lens hasarıIOYC

M.O virulansıYaralanmanın ciddiyetiEndoftalmi tedavi arası süreTedavi modalitesiEşlik eden RD

Profilaksi

Tüm AGY

Kırsal yaralanma/ Kirli veya organik YC

Intravenöz Vankomisin-SeftazidimPostop periokuler V-STopikal AB

Intravitreal V-S

Massachusetts Eye and Ear Inf

Ariyasu ve arkReynolds ve arkSoheilian ve ark

Andreoli ve ark. Oral moxifloxacin

8 y, ESol göze top gelmişG: 0.7 TO:18ÖS: Grade 1 HifemaRetina yatışık

Baş elevasyonuHospitalizasyonMetal eye shieldTopikal Steroid 4*1+Topikal ACASiklopleji 2*1Timolol 2*1 + Alphagan 2*1Takip Rehemoraji – IOP

Yaklaşım

Hifema

% 70 i pediatrik grupta

% 29-52 fırlatılan cisim- spor

Sekonder hemoraji – IOP - Korneal boyanma % 3-38

Açı resesyonu PAS

Temel amaç sekonder hemorajiyi engellemek

Ayaktan/Yatarak

Tekrar kanama riski

Grade

Başlangıçtaki IOP (>30mmHg)

Baş elevasyonuAktivasyon Eye shieldAğrı kontrolu NSAID

SikloplejikTopikal steroid % 2.6 (Albiani ve ark.) ayrıca İritis için Topikal/Sistemik AntifibrinolitikPıhtı lizisini engeler %1.6 (Albiani ve ark)Topikal Antiglokom (24mmHg başlangıç bloker gerekirse diğer AG

35 mmHG Mannitol)

Cerrahi Tedavi

İOB 5 gün >50 mmHg İOB 7 gün >35 mmHgİOB 5 gün >25 mmHg, Gr 3-4 hifema>9 gün koagüle hemorajiMikroskobik kornea boyanması

Parasentez-ÖK’nın yıkanması

Koagüle hifemanın extraksiyonu

Vitrektör

Tırnak,oyuncak, küçük ycAğrı-fotofobi-sulanmaTopikal AB(Pomad) + Sikloplejik+/- sıkı kapama

Topikal anesteziPamuk uçla / İğne ucuTopikal AB (Pomad)+Sikloplejik+/- sıkı kapama

Gazi Göz

240 hasta

Ort. Yaş: 9

56 kapalı (%23.4), 184 açık göz (%76.6) yaralanması

AGY:K: 110 (%59.7)S: 40 (%22.7)KS: 29 (%15.7)

RD: 117 (%48.7)

Anatomik başarı: 70/117 (%59.8)

0.05 FGK: 20 /117: (%17)

PVR: 67 /117 (%57.2)

11 hastada Fitizis bulbi

Katarakt Cerr+İOL: 18, Sek.İOL:4, Afak:3

11 hastada 0.4 (İOL)

IOL: 22 hasta

30 hastada IOYC+

15 RD+, 6 Endoftalmi+

0.1 11 hasta

Sadece Yc ekst yapılan 9 hasta +

8 hastada 0.3

Sadece korneal yaralanma 24 hasta

FGK 0.1 13 hasta

Gazi Göz: Pr.Süt + 7/11 hastada 0.1

22 hastada endoftalmi (%11)

8 hastada RD+

6 hastada Yc +

4 hastada FGK 0.1

6 hastaya evisserasyon

Korunma

Okuler travmaların % 90 ı önlenebilir

Spor yaralanmaları sık Koruyucu gözlük

Yaralanmaların yarısı evde gelişmekte

Ebeveyn ve çocuk eğitimi

Tehlikeli cisimler ortamdan uzaklaştırılmalı

Okuler travmaKimyasal Acil İrrigasyon+

Açık

Acil Primer Sütürasyon + Sist AB

GIYC +

Risk

IO AB + Erken cerr.

VR Trav

7-14 gün sonra

Katarakt

Kapsül rüptürü+

PS ile kombineLensektomi

Uveal prolapsus

Repozisyon +Eksizyon -

Endoftalmi

Erken PPV+

IO AB

+

?Eksplorasyon

+

CTGlob?Yc?