SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 309

MAKSİLLOFASİALTRAVMALAR

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 310

MAKSİLLOFASİAL TRAVMALAR

NAZAL TRAVMANazal fraktür, en sık görülen yüz kırığı çeşididir, çünkü burun konumu itibariyle dışarıdangelecek olan darbelere çok müsaittir. Kırık, kıkırdak ve kemik kısımda olabilir. Erişkinlerdekıkırdaktaki sertleşme nedeniyle daha sıktır, çocuklarda daha esnek olan kıkırdaklar nedeniylekırılma daha az görülür.Tanıda fizik muayene radyolojiden daha değerlidir. Burun kırığı en kolay palpasyonla teşhisedilir. Burun darbenin geliş yönüne göre farklı şekil alabilir. Genellikle inspeksiyon ve palpasyonile tanı konur. Palpasyonda burun sırtında burun köküne doğru krepitasyon alınır. Ayrıca burunseptumu muayene edilmelidir. Yardımcı radyolojik tetkik yumuşak doku dansitesinde çekilecekyan kafa grafisidir, ancak grafiler eski kırıklarıdagösterebileceği için palpasyon kadar güvenilir değildir.Ayrıca adli durumlarda lateral nazal grafi gerekebilir.Hafif orta olgularda muayene esnasında özellikle lateraleyönlenen fraktürlere ilk 10 gün içinde düzeltme(redüksiyon) yapılabilir. Ödem gelişmeden en kısa süreiçinde (ilk birkaç saat) düzeltilmesi daha kolaydır. Dahasonra gelişecek ödem bu işlemi güçleştirir. Ödemoluşursa şişliğin inmesi 4-5 gün sürer. Bu durumdaödemin geçmesi beklendikten sonra redüksiyon yapılır.Daha sonraki günlerde iyileşme başladığı için hemdüzeltme güçleşir hem de ağrı problemi vardır. Bunlardaçok iyi bir lokal anestezi gerekir. Oysa ki akut dönemde(ilk birkaç saatte) kırığın ağrısından bazen basit biranestezi ile redüksiyon mümkündür. Geç gelen olgulara (10. günden sonra) kırık hatlarıkaynayacağı için redüksiyon değil rinoplasti teknikleri ile tekrar kırılıp düzeltilmesi önerilir.Ayrıca şiddetli travma nedeniyle burundaki hasarın basit bir redüksiyon ile düzeltilmesininmümkün olmadığı olgularda ameliyathanede genel anestezi altında müdahale uygun olacaktır.Burun kırıkları, gelişen şekil bozukluğu ile kendilerini belli etmelerine rağmen epistaksis eşlikedebilir. Kanamaya daha öncelikli müdahale edilmelidir. Ayrıca septal kıkırdak ve perikondriumarasında kanama sonrası gelişen septal hematomlar gözden kaçırılmamalıdır. Hematom kıkırdakbeslenmesini bozacağı için kıkırdak nekrozu ve sonucunda septum perforasyonu ve deformitegörülür. Septal hematom enfekte olursa septal apse gelişir. Genellikle Staphyococcus aureus

Nazal travma

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 311

etkendir. Hematom veya apse insizyon yapılarak direne edilir, tekrar toplanmasını önlemekamacıyla burun içine tampon yerleştirilir. Antibiyotik verilmelidir.MANDİBULA KIRIKLARIBurun kırığından sonra yüz kemiklerinde en fazla fraktür mandibulada görülür. Çenedeoklüzyon bozukluğu, dişlerde oynama, çiğneme sırasında ağrı, ağzın yeterli açılamaması vekemik deformitesi mandibula kırığını düşündürür. En sık kondil ve angulus mandibula kırığıgelişir. Tanıda panoramik mandibula grafisi ve BT yardımcıdır. Basit mandibula kırıklarındadental arch-bar ile intermaksiller fiksasyon yapılır. Komplike kırıklarda 7-10 gün icinde açıkredüksiyon ve plaklama gerekir.ZİGOMA VE ORBİTA TABAN KIRIKLARIZigoma kırıklarında infra-orbital kenarda kırık hattı, yukarı bakışta diplopi, şakakta çöküklük,periorbital ekimoz ve göz küresinin aşağı yer değiştirmesi gibi bulgular ortaya çıkar. Orbitanınalt kenarı, özellikle yumruk benzeri travmalara açıktır. Travma sonucu bu kenar, orbita tabanıile birlikte kırılabilir. Bu kırıklara ‘’blow-out fraktürü’’ denir. Bu hastalarda inferior rektusadalesinin sıkışması sonucu çift görme (diplopi) ve göz hareketlerinde kısıtlanma görülür.Kırılan tabandan maksiller sinüs içine sarkan orbital yağ dokusu ve inferior oblik kasın, cerrahigirişimle yerine getirilmesi gerekir. Aksi halde enoftalmi ve şaşılık gibi sekeller kalıcı olur.Tedavide gecikilmeden (1 hafta içinde) açık redüksiyon gerekir. Ancak orbita etkilenmemişsetedavi gerektirmez.MAKSİLLA KIRIKLARIMaksilla kırıkları için LeFort sınıflandırması kullanılır.LeFort I Kırığı: Transvers kırık da denilen bu patoloji alveol arkının transvers doğrultudakırılmasıdır. Sert damağı kapsar.LeFort II Kırığı: Piramidal kırık olarak da adlandırılan bu maksilla kırıklarında kırık hattı burunkökünden başlayarak, piramit biçiminde maksiller alveoler arka uzanır.LeFort III Kırığı: Kraniyofasiyal ayrılma da denilen bu kırık tipinde maksilla kraniumdan totalolarak ayrılmıştır. Patognomonik olarak her iki göz etrafında gözlük biçiminde ekimoz vardır.Palpasyonda kesici dişler tutularak ileri-geri hareket ettirildiğinde maksilla total olarakhareketlidir. Buna çekmece belirtisi denir. LeFort II ve III’te otore, rinore, intrakranialkomplikasyonlar sıktır.Muayene sırasında üst çene dişlerden tutularak oynatılmaya çalışılır. Fraktür varsa maksillamobil, damak ve yüzün 1/3 orta kısmı hareketlidir. Direk grafiler ve BT tanıda yardımcıdır.Tedavide açık redüksiyon ve plaklama ile kemiklerin tespiti sağlanır.

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 312

MAKSİLLOFASİAL TRAVMALARDA

KOMPLİKASYONLAR VE TEDAVİLERİKırık dışında epistaksis ve BOS fistülü (otore veya rinore) gibi komplikasyonlara da oldukça sıkrastlanır. Kırığa yaklaşımdan yukarda bahsedildi, epistaksise yaklaşım ilgili bölümde anlatıldı.BOS otoresi temporal kemik travmaları kısmında anlatıldı. Aşağıda BOS rinoresine yaklaşımanlatılacaktır. Ancak unutulmamalıdır ki, tüm travma hastalarında genel kural olduğu gibimaksillofasiyal travmalarda da öncelikle hava yolu ve sirkülasyon sağlanmalıdır.BOS FİSTÜLÜ (RİNORE) YAPAN SEBEBLER

TABLO: RİNORE YAPAN SEBEBLER

Travmatik sebebler (%80-90) Nontravmatik sebebler (%10-20)

Non-cerrahi travmalar

Cerrahi travmalar

Hipofiz cerrahisi (en sık cerrahisebeb) akustik nörinom cerrahisi ESC (ESC’de %1-2 oranındagörülür)

KİBAS (yüksek basınçlı)

Kafaiçi tümör obstruksiyonuna bağlı Hidrosefali Benign intrakranial hipertansiyon(psodotumor serebri)

Normal intrakranial basınçlı

Kafa kaidesi neoplazmasına bağlı kemikerozyonu (NF ca, sinonazal tm) Kafa kaidesi erimesi yapan enfeksiyonlar(mukosel, kafa tabanı kemikleriosteomyeliti) Konjenital anomaliler, defektler(meningoensefalosel,.) Menenjit

BOS RİNORESİNDE TANI

FM BULGULARI

Baş öne eğilerek akıntı gözlenir. Berraktır. Allerjik ve vazomotor rinitteki akıntının aksineburun çekmekle geri gelmez. İntrakranyal basıncı artıran öksürük, valsalva manevrası gibihareketler sıvı akışını artırır.

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 313

Filtre kağıdı yada emici bir kağıt (peçete) üzerine damlatıldığında çift halka (veya haloişareti) gözlenir, çünkü BOS’un viskozitesi daha düşüktür, kandan daha hızlı ilerler ve dışhaleyi oluşturur. Ayrıca mendil üzerinde sertlik bırakmadan kuruması BOS olduğunaişarettir. Anterior rinoskopi veya endoskopik nazal muayene – mukozada parlama, aktif akıntıgözlenmesi FM bulguları ön bilgi verir, kesin tanı konamaz, biokimyasal ve radyolojik tetkikler iletanının kesinleştirilmesi gerekir.BİOKİMYASAL İNCELEME

Biokimyasal inceleme (BOS’ta glikoz yüksek, protein düşüktür, ancak spesifik değildir çünkügözyaşında da glikoz var) B2-transferrin (En sık kullanılan yöntem. Bu madde sadece perilenf, vitröz sıvı ve BOS’tavar). Negatif çıkarsa tanıyı ekarte etmez. Beta trace proteinin daha spesifik olduğuna yönelik çalışmalar var.RADYOLOJİK İNCELEMEB2-transferrin pozitifliği ile beraber radyolojik olarak (yüksek çözünürlüklü BT; HRCT) BOSrinoresinin gösterilmesi tanı ve kaçak yerinin tesbitinde onemlidir. HRCT, sadece kemiktekidefekti gösterir, aktif fistülü göstermez. Aktif olup olmadığını anlamak için sisternografi yadadaha sık olarak kullanılan intratekal florosein gerekir. HRCT: B2-transferrin pozitifliği ile beraber HRCT ile kemikteki defektin gösterilmesi tanıiçin yeterlidir. HRCT aktif fistülü gösteremez. Bu nedenle intratekal florosein ile beraberyapılınca fistül yerini de gösterir. BT sisternografi: HRCT yetersiz olursa endikedir. Fistül aktif iken uygulanır. Metrizamidyerine daha az yan etkiye sahip kontrast maddeler (iopamidol..) kullanılmaktadır. İnvaziv,külfetli bir işlemdir. Üstelik radyasyona maruz kalır. Radyonüklid sisternografi: BT sisternografi gibidir ancak teknesyum 99 kullanılır.Güvenilirliği daha düşüktür. İntratekal florosein: İntraoperatif olarak fistül odağının gösterilmesinde esas tetkiktir. LPden alınan BOS florosein ile karıştırılarak geri verilir ve 30 dakika sonra endoskopla yeşilrenkte görülür.

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 314

BOS RİNORESİNDE TEDAVİTravmatik BOS fistüllerinin çoğu konservatif tedaviyle düzelir. Rinorelerin %85'i, otorelerin isetamama yakını bir hafta içinde kendiliğinden kesilir. Menenjit riski nedeniyle 1-2 hafta içindedüzelmeyen olgulara cerrahi yapılır. Travmanın ilk haftasında akut olarak başlamış olanlar dahaiyi cevap verir ancak bazen, aylar veya yıllar sonrada gecikmiş olarak başlayanlar, RT görmüşolgular, silah yaralanmalarına bağlıolan travmalarda konservatiftedaviyle düzelme daha zordur,sıklıkla cerrahi gerekir.İntraoperatif olarak gelişen BOSfistülleri hemen tamir edilmelidir.Cerrahiden birkaç gün sonrabaşlamışsa acil eksplorasyonagerek yoktur, konservatif tedaviöncelikle uygulanır. Konservatiftedavi 1-2 hafta sürdürülür,düzelme-gerileme yoksa menenjitriski nedeniyle cerrahi onarımyapılmalıdır.İntraoperatif olarak gelişen BOSfistülleri ya direk görünür yadayıkama belirtisi (washout sign)görülebilir. Yıkama belirtisi(washout sign) etmoid tavandangelen bir sıvının kan birikiminitemizlediğinin görülmesidir veBOS fistülü için patognomiktir.KONSERVATİF TEDAVİ

Yatak istirahati, baş elevasyonu, zorlayıcı fiziksel hareketlerin kısıtlanması BOS basıncını artıran aktivitelerin önlenmesi (antitusif, laksatif ilaçlarla öksürüğü,hapşuruğu, kabızlığı önlemek, sümkürmeyi valsalvayı yasaklamak) Menenjitin önlenmesi amacıyla geniş spektrumlu antibiyotik profilaksisi BOS basıncı yüksek olgularda (nontravmatik yüksek basınçlı) LP ile basınç düşürülür

CERRAHİ SIRASINDA BOS FİSTÜLÜNE

YAKLAŞIM

Küçük defektler serbest greftler ile onarılır.Mukoza grefti (alt konka veya septumdanalınır) veya fasiya grefti (temporal kas veyafasiya lata) kullanılır. 1 cm den büyükdefektlerde kemik veya kıkırdak greftkullanılmalıdır. Fistül bölgesi fibrin glue-tisseldoku yapıştırıcıları ile kapatılır. Tamponkonur. Çok baskı yapmamalıdır, aksi haldemenenjit riski olabilir. Postoperatif istirahat veantibiyotik gerekir. BOS fistül yerinde ensefalosel varsa beyindokusu geri itilerek yerine konmaya çalışılmaz.Hernie olan kısım bipolar koterle iyi birhemostaz sağlanarak rezeke edilir. Bu sıradaintrakranial hemoraji yönünden uyanıkolunmalıdır. Düz bir yüzey sağlanır. LPyapılarak BOS alınır, basınç düşürülerekdekompresyon sağlanır, beyin dokusu küçülür.Bu sırada açıklık kemik yada kıkırdak fasia ilekapatılır.

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 315

CERRAHİ TEDAVİ

Transnazal endoskopik

yaklaşım: Günümüzde ensık kullanılan yöntemdir. %90 başarı oranı ve düşükmorbidite vardır. Ekstrakranial yaklaşım:Endoskopik yaklaşımbaşarılı olmazsa endikedir.Eksternal etmoidektomi,frontoetmoidektomi yapılır. İntrakranial yaklaşım:Başka bir sebeblenöroşirurjikal yaklaşımyapılıyorsa, multipl fistüllervarsa, yada yukardakiyaklaşımlar başarısızolmuşsa gerekir. Morbiditeyüksektir.KAYNAKLAR1. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı,2013.2. Karcı B. Günhan Ö. Endoskopik sinüs cerrahisi. İzmir 1999.3. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004.4. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,2007.

ESC’DE BOS FİSTÜLÜAnterior etmoidden sfenoide kadar herhangi birnoktada kafa tabanı zedelenebilir. Kafa tabanınındaha aşağı indiği posteriorda risk artar. Foveaetmoidaliste özellikle medialde (anterior etmoidalarterin önünde veya çevresinde, kribriform platebölgesi) daha dikkatli olunmalıdır. Kafa tabanına ensık kribriform plate bölgesinden girilerek BOSfistülü oluşur. Çünkü bu bölge lateral foveaetmoidalise ve diğer kafa tabanı kemiklerinekıyasla 10 kez daha incedir. Üstelik bu bölgede durakemiğe daha sıkı yapışıktır. Travma sonrası durakolay zedelenir. Sık zedelenmenin bir diğernedenide kribriform plate seviyesi bazen foveaetmoidalise (etmoid çatı) göre daha aşağıdaolabilir. Bu durum preop radyolojik olarak (koronalBT’de) dikkatle değerlendirilmelidir.